tromboembolia pulmonar aguda

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Juan Carlos Hernández Santos. Medicina Interna. ISSSTEP.

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  • 1. TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA GUIAS EUROPEAS SOBRE DIAGNOSTICO Y MANEJO. 2008. Dr. Juan Carlos Hernndez Santos. Hospital de Especialidades del ISSSTEP. Servicio de Medicina Interna.

2. TEPA

  • Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (mbolo) desde alguna parte del territorio venoso.
  • Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

3. TEPA

  • Aunque el origen del mbolo puede ser una trombosis venosa de localizacin diversa, en la mayora de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a menudo asintomtica.
  • Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

4. TEPA

  • La trombosis de la vena subclavia axilar se ha hecho ms frecuente debido al uso creciente de catteres IV subclavios permanentes, marcapasos y desfibriladores cardacos implantables.
  • El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana
  • Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

5. TEPA

  • La tromboembolia pulmonar (TEP) no puede entenderse como una enfermedad independiente de la TVP, sino como una complicacin de la misma. Por esta razn, actualmente se prefiere emplear el trminoenfermedad tromboemblica venosa(ETV) para resaltar que se trata de manifestaciones de la misma enfermedad.
  • Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

6. TEPA

  • Aunque la incidencia exacta de embolismo pulmonar es incierta se estima que ocurren alrededor de 600000 episodios cada ao en los Estados Unidos.
  • Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

7.

  • 50% de los pacientes que tiene TVP tiene TEP asintomtica.
  • 70% de los pacientes con TEP tiene TVP sintomtica.
  • La probabilidad de muerte tras TEPA va del 7 al 11%.
  • El riesgo es 3 veces mas alto despues de un evento de TEP.

8.

  • En 20% de los pacientes con TEP no es posible identificar causas desencadenante (idioptico).
  • La edad media para TEPA es de 62 aos.

Registro de Tromboembolismo pulmonar Corporativo Internacional (ICOPER) 9.

  • Quienes reciben tromboprofilaxis adecuada?... Se estima que del 39.5% al 58.% de pacientes con riesgo trombo embolico.
  • La TEP es mucho mas comn en pacientes postoperados de TVP sintomtica no anticoagulados.

10. 11. TEPA

  • La respuesta hemodinmica al TEP est determinada por el tamao del mbolo, el status cardiolgico previo del paciente y las adaptaciones neurohumorales.
  • Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

12. TEPA

  • Se acepta que las repercusiones hemodinamicas se presentan cuando mas del 30 al 50% de lecho vascular se encuentra ocluido

13. TEPA

  • Adems de la obstruccin el TEPA genera vasoconstriccin de la arteria pulmonar e hipoxemia, con un incremento en la resistencia vascular de la arteria pulmonar y obstruccin del VD.
  • Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

14. FISIOPATOLOGIA

  • La oclusin aguda de la circulacin arterial pulmonar produce:
  • - Aumento delespacio muerto (alteracin de V/Q).
  • - Aumento de resistencia vas respiratorias ( broncoconstriccin).
  • -Hipoxemia.
  • - Hiperventilacin.
  • - Aumento resistencia vascular pulmonar.
  • - Sobrecargay falla del ventrculo derecho.

www.reeme.arizona.edu 15. Falla Cardiaca DerechaObstruccin vascular Postcarga Agrandamiento de VD FALLA DERECHA Desviacin del septum Restriccin pericrdica Afectacin del VI Gasto cardaco Isquemia VD www.reeme.arizona.edu 16. Inestabilidad hemodinmica secundaria.

  • Generalmente despus de 24 a 48 horas por dos razones
    • mbolos recurrentes.
    • Deterioro de la funcin del VD.

Aumento del Consumo de O2. Reduccin del gradiente de perfusin coronaria del VD. 17. Inestabilidad hemodinmica secundaria.

  • A consecuencia de la disfuncin del VI, disminuye GC que condiciona SATO2

18. Gravedad de TEP.

  • Se establece por el riesgo de muerte a 30 das.
  • Ya no se usan los terminos masivo, submasivo. Etc que causaban confusion.

19. Gravedad de TEPA. 20. Gravedad de TEPA. 21. 22. TEPA

  • La tasa de mortalidad asociada con embolismo pulmonar excede el 15% en los 3 primeros meses despus del diagnstico.
  • Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

23.

  • 5% de los pacientes presentan Shock
  • 50% de los pacientes presentan dao miocardico por DVD.

24. TEPA

  • El diagnstico de TEPA es confuso porque la presentacin clnica puede ser atpica o estar enmascarada por otra enfermedad coexistente.
  • Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

25. TEPA

  • Presentacin clnica
  • TEPA:
    • Disnea sbita o empeoramiento de disnea preexistente (82%)
    • Dolor pleurtico (49%)
    • Tos (20%)
    • Sincope (14%)
    • Hemoptisis (7%)
  • ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9

26.

  • La variedad de sntomas se puede agrupar en 3 Sndromes :
  • 1) Sndrome de infarto pulmonar.
  • 2) Sndrome de Disnea aislada.
  • 3) Sndrome de Colapso circulatorio.

27. TEPA

  • La muerte sbita es la manifestacin clnica inicial en aproximadamente el 25% de los pacientes con embolismo pulmonar.
  • Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

28. TEPA

  • TVP:
    • Dolor en MI
    • Edema en MI
  • ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9

29. TEPA

  • EXAMEN FSICO
  • TEPA
    • Inespecfico
  • TVP
    • Edema de MI
    • Venas superficiales visibles (no varicosas)
    • Dolor en trayecto venoso

30. TEPA

  • FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO
  • Edad mayor de 40 aos
  • Historia de TVP previo
  • Ciruga que requiera mas de 30 minutos de anestesia
  • Prolongada inmovilizacin
  • ACV
  • Tabaquismo

31. TEPA

  • Insuficiencia cardaca congestiva
  • Cncer
  • Fractura de pelvis, fmur o tibia
  • Obesidad
  • Embarazo o puerperio
  • Terapia estrognica (incluye ACO)
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Hiperhomocisteinemia

32. TEPA

  • Trombofilia gentica o adquirida:
  • Deficiencia de antitrombina III
  • Deficiencia de Prot C
  • Deficiencia de Prot S
  • Mutacion de la protrombina G20210A
  • Factor V de Leiden
  • Anticuerpos anticardiolipina
  • Anticoagulante lpico
  • Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

33. TEPA

  • Las trombofilias heredadas deben ser sospechadas en pacientes con TEV a edades tempranas, AHF de TEV, TEV idioptica o recurrente, o abortos espontneos recurrentes.
  • Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

34. TEPA

  • Recientemente infecciones agudas comoIVUhan sido asociadas con riesgo incrementado de TEV en la comunidad. Adems lainmovilizacin prolongada , losviajes en avinresultan en la activacin de la coagulacin y aumentan el riesgo de TEV.
  • Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

35. Evaluacin de la probabilidad clnica.

  • El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica de TEPA permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia:
  • B aja prob.clnica (prev.menor al 10%)
  • Prob.clnica intermedia (Prev.aprox 30%)
  • Alta prob.clnica (Prev del 70% o mayor)
  • Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of s