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    TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONAR

    Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.Emergencia y UVI Hospital G Lanatta Huacho Per

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    TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONAR

    CONCEPTOEs el enclavamiento de trombos en una o varias arterias pulmonares, y que provienen de sitios extrapulmonares donde se formaron y se fragmentaron, migrando por la circulacin venosa hasta los pulmones, obstruyendo la circulacin pulmonar y que condicionan cambios isqumicos, hemodinmicos, funcionales pulmonares hasta la muerte sbita.

    En Fraser RS, Par JA Diagnstico de las Enfermedades del trax, Buenos Aires, Ed. Mdica Panamericana 2002;1751-1808

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    Trombosis venosaOcurre cuando un

    cogulo o trombo sanguneo se forma en las venas, generalmente de las piernas ste puede desprenderse y viajar a travs del torrente sanguneo (mbolo) y bloquear arterias en los pulmones, causando dao permanente o incluso la muerte.

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    Localizacin Anatomopatolgica del Trombo

    Monpurgo M and Schmid C. Chest 1995;107:18s-20s.

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    TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONAR

    EPIDEMIOLOGIA1. En EE. UU.causa 600,000 casos no fatales y 300,000 muertes / ao.2. En Mxico la prevalencia exacta es desconocida, se estima en 139 / 100,000 Habs y 70% son fatales.3. La mortalidad hospitalaria es de 5-23% y no a variado con los aos.4. La incidencia vara de acuerdo al factor de riesgo y a la prueba diagnstica utilizada.5. La incidencia aumenta con la edad.6. El diagnstico premorten es solo en alrededor del 20%

    Lobato Mendizbal E, Majluf Cruz A. Rev Invest Clin 2000;52:529-45. Selby R, Geerts W. Sem Resp Crit Care Med 2000;21(6):493-502. Wood KE. Chest 2002;121(3):877-905.

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    PATOGENESIS

    TRIADA DEVIRCHOW

    Estasis Hipercoa-gulabilidad

    Dao paredvascular

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    Estasis venosoReposo en cama

    prolongadoAnestesia generalLa hipotensinLa posicin intraoperatoria

    El flujo de la sangre venosa antergrado depende de los msculos de la pantorrilla, por lo tanto, cuanto mas prolongado sea el periodo de estasis, mayor es la probabilidad de desarrollar trombosis profunda.

    La deshidrataciLa deshidratacinn

    Episodios de hipovolemiaEpisodios de hipovolemia

    Largos viajes sentado (SLargos viajes sentado (Sndrome ndrome del viajero)del viajero)

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    Dao endotelial

    El traumatismo de una vena puede provocar dao endotelial, con la consiguiente agregacin de plaquetas y fibrina y la formacin de un cogulo.

    La actividad fibrinoltica con el dao endotelial.La lesin puede deberse a:

    Traumatismos Manipulacin de la vena Golpe Puncin mal realizada Uso de irritantes endoteliales Entre otras.

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    HipercoagulabilidadPuede estar dada por: Factores hereditarios

    Factores adquiridos

    Alteracin en la cascada de la coagulacin

    Neoplasias malignas (pac. En quimioterapia activa)

    DeshidrataciDeshidratacin n

    Uso de ACOUso de ACO

    TabacoTabaco

    SupresiSupresin brusca de anticoagulantesn brusca de anticoagulantes

    Anemia Anemia

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    Una vez que hay dao endotelial y un estado de hipercoagulabilidad, con estasis, la TVP se produce en un 90% en las piernas.

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    Alteraciones pulmonares y del intercambio gaseoso

    V/Q = 1

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    x

    PERDIDA DEL SURFACTANTEINFARTO

    HEMORRAGIAS

    ATELECTASIAS

    V/Q < 1 V/Q > 1

    HIPOXEMIA ESPACIO MUERTO

    SHUNTPaCO2 PaCO2

    Quimio-reflejosAumento de la Ventilacin min

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    TROMBOEMBOLIA PULMONAR

    TROMBOEMBOLIA PULMONAR

    ETIOLOGIA* Trombosis venosa profunda de miembros Inf. en 90%* Ms comn en venas poplteas, femorales e iliacas.* Trombosis de venas abdominales y plvicas en 5-7 %* Asociacin de defectos plaquetrios y del sistema

    procoagulante anticoagulante.* Embolos spticos, grasos y areos en 1-3%

    Lobato Mendizabal E, Majluf Cruz A. Rev Invest Clin 2000;52:529-45 Muth CM, ShankES. New Engl J Med 2002;342(17):476-82

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    TROMBOEMBOLIA PULMONAR

    TROMBOEMBOLIA PULMONAR

    FACTORES DE RIESGO PRIMARIOS* Deficiencia hereditaria de antitrombina III (0%)* Deficiencia del cofactor II de la heparina.* Defic. del complejo trombomodulina- Protena C * Deficiencia de Proteina S (2%)* Deficiencia del factor V de Leiden.* Resistencia a la Proteina C activada (39%)* Hiperhomocisteinemia.* Alteraciones del plasminogeno.

    Ruz Argelles GJ Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 1997;10:69-71. Lobato Mendizabal E, Majluf Cruz A. Rev Invest Clin 2000;52:529-45

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    TROMBOEMBOLIA PULMONAR

    TROMBOEMBOLIA PULMONAR

    FACTORES DE RIESGO SECUNDARIOS* Inmovilizacin prolongada. * Sexo femenino. * Grupo sanguneo A* Neoplasias. * Catteres venosos centrales. * Ciruga abdominal, urolgica y plvica reciente* Uso de Estrgenos y Anticonceptivos Hormonales.* Fracturas plvicas, cadera y de extrem. inferiores

    Lobato Mendizabal E, Majluf Cruz A. Rev Invest Clin 2000;52:529-45. Selby R, Geerts W. Sem Resp Crit Care Med 2000;21(6):493-502.

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    TROMBOEMBOLIA PULMONAR

    TROMBOEMBOLIA PULMONAR

    FACTORES DE RIESGO SECUNDARIOS* Edad Avanzada.* Embarazo y Puerperio.* Obesidad.* Anestesia General.* Trombosis previa.* Enfermedades: DM, AVC, IAM, LES, SAAF, ICCV,

    sndrome nefrtico,vasculitis y dislipidemias.* Diversos: quemaduras, spsis.y deshidratacin

    Lobato Mendizabal E, Majluf Cruz A. Rev Invest Clin 2000;52:529-45. Selby R, Geerts W. Sem Resp Crit Care Med 2000;21(6):493-502.

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    TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONARCLASIFICACION CLINICA

    * TEP Masiva* TEP Submasiva * TEP No Resuelta* Microembolismo Repetitivo

    En Sandoval- Zarate J, Et al. PAC Cardio Soc Mex Card 2000;1:20-26. En Wagenvoort CA. Chest 1995;107:10s-17s.

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    TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONARCUADRO CLINICO

    Stein PD, Hull RD. Progr Card Dis 1994;37:1-38. PIOPED Study. Chest 1991;100:598-603.

    SINTOMAS TOTAL SUBMASIVO MASIVO

    Disnea 84% 78% 86%

    Dolor Pleuritico 74% 85% 67%

    Ansiedad 63% 50% 70%

    Dolor No Pleur. 17% 13% 18

    Sncope 13% 4% 17%

    Tos 50% 55% 48%

    Diaforesis 36% 20% 44%

    Hemoptisis 28% 35% 23%

    Palpitaciones 10% 3% 13%

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    MANIFESTACIONES EXTRA PULMONARES

    Sintomatologa de Trombosis venosa el signo fsico habitual es la presencia de edema unilateral en cualquier extremidad, puede ser leve o intenso.Dolor Calor localDilatacin de venas superficialesCianosis, eritema

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    25% de TVP no tratados se extienden a venas del sistema ileo-femoral.

    Del 10% al 40% de TVP proximales, pueden progresar a embolia pulmonar.

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    TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONARPRESENTACION CLINICA

    * Sndrome de Colapso Circulatorio:-Sncope.-Choque Cardiogenico.

    * Sndrome de Infarto Pulmonar:-Hemoptisis y dolor pleuritico.-Dolor pleuritico.

    * TEP No Complicada:-Disnea.-Dolor No Pleuritico.-TVP + Taquipnea.

    Stein PD, Hull RD. Progr Card Dis 1994;37:1-38.PIOPED Study. Chest 1991;100:598-603.

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    TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONAREXAMENES BIOQUIMICOS

    * Aumento de la DHL y CPK sricos.* Aumento del Dmero D por ELISA (> 500 g/L)* Plaquetopenia > 15,000/mm3

    * Lquido pleural serohemtico en el 70%.

    * Muy tiles en TEP establecida como factores pronsticos.

    Goodman PC. Sem Resp Crit Care Med 2000;21(6);503-10. Pistoleri M, Miniati M. Eur Resp J 2002;19:28s-39s. Burkill GJC, Et al. Clin Radiol 2002;57:41-46.

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    USO CLUSO CLNICO DEL DIMERO DNICO DEL DIMERO D

    DDmeros D son productos de degradacimeros D son productos de degradacin del resultado de n del resultado de fibrina por accifibrina por accin plasmina.n plasmina.

    Niveles altos de dNiveles altos de dmero D se encuentran en condiciones mero D se encuentran en condiciones que resultan de la activacique resultan de la activacin del sistema fibrinoln del sistema fibrinoltico. tico.

    La conversiLa conversin de fibrinn de fibringeno en fibrina resulta en cambios geno en fibrina resulta en cambios estructurales que exponen varios determinantes antigestructurales que exponen varios determinantes antignicos nicos nuevos. nuevos.

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    DIMERO D EN TVP/EMBOLIA DIMERO D EN TVP/EMBOLIA PULMONARPULMONAR

    Aproximadamente 70% de los pacientes con sospecha Aproximadamente 70% de los pacientes con sospecha de TEP no tienen diagnde TEP no tienen diagnstico por gamagrafstico por gamagrafa. a.

    Pacientes con Scan V/Q no diagnPacientes con Scan V/Q no diagnstico y baja stico y baja probabilidad clprobabilidad clnica debe realizarse dnica debe realizarse dmero D, mero D,

    Valor menor de 500 ng/dl en el test de ELISA excluye Valor menor de