tromboembolia pulmonar lobitoferoz13

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  • 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR PEDRO ANTONIO MAYMA MARTINEZ MEDICINA INTENSIVA HASS

2.

  • Es la obstruccin de una o varias ramas de la arteria pulmonar, producida por trombos procedentes generalmente del sistema venoso profundo de los miembros inferiores (95%), que ocasiona una interrupcin aguda del flujo sanguneo a la zona pulmonar correspondiente.

3. INCIDENCIA DE TEP ( USA ) Emergency Medicine Clinics of North America Volume 21 Number 2 May 2003

  • 3Causademuerte
  • 600,000casosxao
  • 30 %Dx.Pre morten
  • Muertes: 50,000a100,00
  • Sin Tx : 18.4 %
  • Con Tx. Apropiado:2.5 %

4.

  • TRAUMA LOCALHIPERCOAGULABILIDADESTASIS
  • TROMBO
  • EMBOLO
  • ARTERIAS PULMONARES
  • M.INF PROX Y PELVIS62-80%
  • M.INF DISTALES15-25%
  • OTROS5 - 7%
  • TVP Y TEP REV IBEROAMER TROMB HEMOSTASIA 2001

5. TRIADADE VIRCHOW Estasis Venosa Flujo sanguneo disminudo Componentes Sanguneos Pared de los vasos Hiper- coagulabilidad Injuria 6. FACTORES DE RIESGO Circulation July 11, 2006 7. 8. 9. ESTRATIFICACION DE RIESGO 10. SCORE DE PREDICCIN CLNICA DE WELLS PARA TEP Variable No points Clinical signs and symptoms of deep venous thrombosis 3.0 An alternative diagnosis deemed less likely than pulmonary 3.0 embolism Heart rate >100 beats/min 1.5 Immobilization or surgery in the previous 4 wk 1.5 Previous deep venous thrombosis or pulmonary embolism 1.5 Hemoptysis 1.0 Cancer (receiving treatment, treated in the past 6 mo, 1.0 or palliative care) Clinical probability Low < 2.0 Moderate 2.06.0 Hight > 6.0 Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416-20 . 11. SCORE DE PREDICCIN CLNICA DE WICKY PARA TEP 12. SCORE DE PREDICCIN CLNICA DE GENEVA PARA TEP 13.

  • SOSPECHA CLINICA
  • USO DE SISTEMAS DE PUNTUACION CLINICA
  • GASES ARTERIALES
  • EKG
  • RX TORAX
  • BIOMARCADORES
  • ECOCARDIOGRAFIA
  • GAMAGRAFIA V/P
  • TAC
  • ANGIOGRAFIA PULMONAR

16/01/11 14.

  • PaO 2 disminuida, normal en EP menor 14 %
  • PaCO 2 normal o disminuida.
  • AaPO 2 > 20 mmHg mayor sensibilidad
  • VOLUMETRIC CAPNOGRAPHY AS A SCREENING EN TEP CHEST MARCH 2004

16/01/11 GASES ARTERIALES 15.

  • RITMO: Taquicardia sinusal ,FA , flutter, taquicardia atrial , contracciones prematuras atriales.
  • CAMBIOS NO ESPECIFICOS EN ST Y ONDA T: Inversin de al onda T cara anterior (V1-V4).Alteracin del segmento ST y onda T(-)
  • DESVIACION DEL EJE: Hacia la derecha, bloqueo rama derecha nuevo.
  • ELECTROCARDIOGRAPHIC MANIFESTATIONS OF PULMONARY EMBOLISM AMERICAN JOURNAL EMERGENCY MEDICINE 2001

16/01/11 16. 17. 18. 16/01/11 CHEST RADIOGRAPHS IN ACUTE PULMONARYEMBOLISM CHEST JULY 2000 46% 37% 23% 12% 23% 23% 71% 54% 30% 21% 26% 14% Atelectasia Derrame pleural Diafragma elevado Oligoemia Art. pulmonar prominente Cardiomegalia TEP- TEP+ RX trax 19. 20. 21.

  • Hilio pulmonar prominente con disminucin de los vasos pulmonares perifricos

22. 23. 24.

  • DIMERO D
  • Altamente sensible pero no especfico
  • Aumentado en embolismo
  • Falsos positivos
  • Limitacin de uso
  • Sensibilidad variable (80-100%)
  • Ayuda en pacientes de baja probabilidad

25.

  • TROPONINAS T - I
  • PPTIDO NATRIURTICO TIPO B
  • PRO PPTIDO NATRIURTICO TIPO B
  • tiles para estratificar el riesgo de TEP
  • Se elevan en pacientes con FC, como consecuencia de la sobrecarga ventricular.
  • Alto valor predictivo negativo de una determinacin normal (97 % a 99%)

26. 27. 16/01/11 Presentacin clnica N (%) Mortalidad Embolia pulmonar masiva: 47 (22%)21%Shock o paro cardiaco 28 (13%)32% Hipotensin sin shock 19 (9%)5% Embolia pulmonar no masiva: 162 (78%)2,4%Con disfuncin VD en ECO (submasiva) 65 (31%)6%Sin disfuncin VD en ECO 97 (47%)0% 28.

  • Utilidad mas importante enseveridad de EP
  • Util para presencia de disfuncin VD, HTP, abombamiento del septum IV hacia VI
  • Presencia de trombo en cavidades derechas (angiografa innecesaria)
  • 40% tienen alteraciones en el VD
  • No colapso de VC en inspiracin.
  • Respuesta a terapia
  • Diagnstico diferencial
  • PULMONARY EMBOLISM CHEST 2002

16/01/11 29. 30.

  • M.INF PROX Y PELVIS62-80%
  • M.INF DISTALES15-25%
  • Eco Doppler de MMII: Alta probabilidad pre test, factores de riesgo y signos y sintomas de TVP

16/01/11 31.

  • Sensibilidad de 98% y especificidad de 10%.
  • El Scan Pulmonar no detecta el trombo, sino la consecuencia

16/01/11 32. Alta Probabilidad Defecto de perfusin grande omltiples segmentarios con scan de Ventilacin normal: >85% hayTEP RX trax es necesaria para mejor interpretacin del Scan Pulmonar 33. 34.

  • Mas rpida, Menos compleja, y Menos dependiente del operador
  • Mejor acuerdo interobservador en la interpretacin
  • Visualiza parnquima y grandes vasos
  • Detecta dilatacin VD
  • Sensibilidad y Espicificidad: 90%
  • Limitacin para visualizar vasos subsegmentarios

16/01/11 35. 36. 37. 38. 39.

  • GOLD ESTNDAR
  • TECNICA INVASIVA
  • MUERTE Y COMPLICACIONES ASOCIADAS0,5 Y 1%
  • INDICACIONES:
    • CLINICA ALTA Y CON OTROS ESTUDIOS NO SE CONCLUYE
    • RIESGO DE ANTICOAGULAR ES ALTO

16/01/11 40.

  • Contraindicaciones:
  • Embarazo
  • Sangrado significativo
  • Trombos en cavidades derechas

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.

  • Heparina sdica
  • Se recomienda administrar en perfusin continua.
  • Inicio con bolo EV. de (5.000-10.000 U.I)
  • La infusin continua a 15-25 UI/Kg de peso y hora, sin sobrepasar la dosis de 1,600 UI/Hr.
  • Monitorizar el Valor del TPT
  • La duracin del tratamiento es de 5-10 das pasando luego a anticoagulantes orales durante 3-6 meses

50.

    • Heparina de BPM
    • No requieren control de TPT
    • Provocan menos hemorragias
    • La relacin dosis respuesta es ms predecible.
    • Se debe retirar durante la administracin de rt-PA
    • Enoxoparina 1 mg/Kg, SC cada 12 horas, 7 10 das
    • Nadroparina < 50 Kg, 0.4 ml c/12 h, incrementar 0.1 ml c/10 Kg.

51.

  • WARFARINA
  • Dosis 5 mg / da
  • Iniciar al 5 da de tto con Heparina, luego continuar por 3 6 meses
  • Para que la anticoagulacin sea optima el INR debe estar entre 2-3

52. 53.

  • Indicado en casos de TEPmasivo o submasivohemodinamicamente inestable
  • Debe realizarse en las primeras 24 hrs
  • Disolucin del cogulo con ms rapidez que con heparina
  • La mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia es mayor y el coste econmico ms elevado.

54.

  • FAC ACTIVADOR DEL PLASMINGENO ( rt-PA)
  • 100mg en bolo en 2 horas con un bolo inicial de 10 mg y 90 mg en 2 horas.
  • La fibrinolisis no reduce el ndice del TEP recurrente ni de la mortalidad a los 90 dias.

55.

  • Indicaciones:
  • Hipotensin pese a tto mdico por >1 hora
  • Arresto cardiaco en curso (74% mortalidad) intermitente (42%)
  • Tcnica:
  • Embolectoma por catter
  • Embolectoma quirrgica
  • Fragmentacin x catter o por dispositivos rotacionales

TROMBOLISIS FARMACOMECANICA 56.

    • Insuficiencia de anticoagulacin
    • Incapacidad para anticoagular
    • Incapacidad para tolerar un evento emblico subsecuente (Profilaxis)
    • Contraindicaciones de anticoagulacin: Sangrado gastrointestinal agudo.
    • Post op. de craneotoma
    • Pancitopenia o trombocitopenia

57.