Tratamentul medicamentos in gangrena pulparaDupa tratamentul mecanic si hidroterapia endodontica care a indepartat magma pulpara si dentina alterata endocanaliculara se impunetratamentul medicamentospentruindepartarea germenilor microbienidin canaliculele dentinare sia produsilorrezultati dindegradarea metabolismelorglucidic, lipidic si proteiccare pot constitui mediu favorabil dezvoltarii microbiene.Intrucat pana in etapa actuala nu s-a gasit nici o metoda desterilizare idealascopului propus, inalegerea substantelor medicamentoasetrebuie sa tinem cont deurmatoarele criterii :a.)-forma anatomo clinica a gangrenei ( umeda sau uscata)b.)-prezentasau nu a complicatilor parodontalec.)-varsta pacientului si reactivitatea sa.Orice medicamenttrebuie sa aiba actiune bactericida si sa nu lezeze pe cat posibil tesuturile vii din regiunea apicala.In acest scop se pot folosi urmatoarelegrupe de medicamente:- antisepticele- antibioticele si chimioterapicele- antiinflamatoarele nespecifice- enzimele- hidroxidul de calciu- mijloacele fizice asociate cu antisepticele.Sterilizarea canalelor radicularese poate face prindoua procedee:-chimice,prin medicamentatie endodontica aplicata topic-fizico-chimice,prin diatermie, ionoforeza, insuflatii de medicamente in stare gazoasa.1. Sterilizare canalelor prin metode chimiceSterilizarea canalelorvizeazanu atat canalul principal radicular accesibil tratamentului mecanico-antiseptic, catzonele canalelor laterale, secundare, a celor cumalformatii anatomice,acanaliculelor dentinare, care ne fiind debridate de materialul organic, constituie sursa remanenta deinfectie.La aceasta, in contextul clinic dat, se adauga si o serie defactori care predispun la infectie,sauimpiedica sterilizareacanalelor si procesul devindecare periapicala,precum:-resturi tisulare necrozate restante tratamentului mecanico-antiseptic-microtraumatismele ocluzale, care impun slefuiri selective pe perioada tratamentului endodontic-spatiile vide din canale, care impiedica contactul direct al sterilizantului cu tesuturile pentru a-si exercita actiunea-secretia din canale-corpii straini din canale.Medicatia ideala folosita in sterilizarea canalelor radiculare infectate, dupaGrossman, ar trebui sa aibaurmatoarele calitati:-efect rapid bactericid si fungicid-actiune antibacteriana indelungata-stabilitate chimica la pastrarea in solutii-usurinta in aplicarea endodontica-sa nu coloreze dintele sau mucoasa gingivala-difuzibilitatea sa fie accentuata-pastrarea proprietatilor in contact cu sange, secretii, detritusuri organice, etc.-histo-bio-compatibilitate fata de tesuturile periapicale-stimularea proceselor de vindecare-sa nu influenteze calitatile materialelor de obturatie aplicate ulterior.Substantele medicamentoasepentru sterilizarea chimica a canalelor radiculare se 555j95f potutilizain endodontie, astfel:-simultan cu tratamentul biomecanic-ca pansament cuactiune antimicrobianaintre sedintele de lucru-incorporate in materialele de obturatie de canal.1.1. Antisepticele sau dezinfectanteleAntisepticeleca substante cu actiune antimicrobiana nespecifica, prin efect toxic manifest atat asupra microorganismelor cat si asupra tesuturilor vii ale organismului gazda, produc denaturarea proteinelor prin reactii diverse de oxidare, precipitare si coagulare.Fiind foarte numeroase se potsistematiza astfel :1.Dupastarea fizicain momentul introducerii in canal pot fi :a.)-solutii: Walkhoff, Chlumsky,Cresophene, Rockle's, Gangrenotrat, Neoabiotinb.)-paste: pasta iodofomata Walkhoft, Gysy,cu mercasept, Asphalinc.)-gazoase: ozond.)-solide: conuri de Ag , pulbere de aluminiu.2.Dupamodul de actiunepot fi :a.)-coagulante: formol, fenol, crezolb.)-oxidante : ozonul, clorul din cloramine, oxigenul din H2O2,iodulc.)-precipitante : nitratul de Agd.)-astringente : acidul tricloraceticCele mai folosite astazi sunt :1.Antiseptice pe baza de fenolFenolul-este un antiseptic puternic cu proprietati coagulante, caustice, atat asupra proteinelor din germenii microbieni cat si a acelora din tesuturile vii.Se foloseste sub forma derivatilor fenolici sau in asociere cu alte substante care sa mentina capacitatea bactericida si sareduca causticitatea.Exemple:a).-Solutia Walkhoff-contine monoclorfenol + camfor + mentol, are un spectru bacteriostatic larg si antimicotic, nu este inactivat de sange, ser, substante proteice, usor iritant prin toxicitatea sa.Indicatii:-in pulpopatii, ca pansament oclusiv dupa extirparea vitala in pulpitele purulente partiale si totale, in pulpitele cronice si dupa inundarea accidentala a campului operator cu saliva,-in gangrenapulparase foloseste ca: pansament oclusiv sau semiocluziv (pentru sterilizarea canalului),-in spalaturipentru protectia paradontiului apical inainte de trepanarea apexului,-dupa aplicarea unor paste cu antibioticece nu contin in compozitia lor un antifungic,-spalaturi dinte-fistulain paradontitele cronice fistulizate.b).-Solutia Chlumsky: contine fenol + camfor + alcool.Fenolul camforat are proprietati antibacteriene si este mai putin toxic, datorita mecanismului de eliberare lenta a fenolului din solutie.Toxicitatea sa tisulara este mai redusa decat la paramonoclorfenol, tricrezolformalina, cresalina, sau solutia iodo-iodurata 2%.Indicatii:-in paradontitele apicale cronice cu secretie persistenta,-in pericoronaritele congestivepe filamente de vata sub capisonul mucos inflamat,-in abcesul parodontal marginalpe filamente de vata introduse in punga parodontala pentru drenajul continutului acestora.c).-Alte produse pe baza de fenolsunt:-solutia Cresophene, care contine pramonoclorfenol, dexametazona, timol, avand actiune bactericida polivalenta, cu difuzibilitate mare in canaliculele dentinare, neiritanta, compatibila cu antibioticele in tratamentele mixte-pasta Cresopat, folosita in parodontita apicala cronica cu secretie persistenta.2.Antiseptice pe baza de formolAu proprietati de coagulare a proteinelor, ceea ce determina folosirea ca si conservant al pieseloranatomice,inmedicinalegalasiinstomatologiepentru caformolulintrunestesi altecalitati precum:-are grad mare de difuziune in canalul radicular si canaliculele dentare-in combinatie cu amoniacul din magma pulpara rezulta urotropina care este un antiseptic puternic-disociaza grasimile-inactiveazaproteinelesi acidul sulfhidric rezultat din descompunerea proteinelor.Exemple:a). - Formolulin asociatie cutricrezolulcasolutie de tricrezolformalina 1/1, 1/2, 1/4,se foloseste in :-gangrena pulparaca tratament endocanalicular dupa pastele cu antibiotice care nu contin antifungice,-parodontitele apicale cronice cu secretii persistente,-extirparea devitalapentru premumefierea bontului pulpar apical,-pulpotomia devitala.Cu aceleasi indicatii se folosesc si :b). - Solutiile:Rockle's 4, 8, essentiale, care contin ca elemente principale: formaldehida, fenol, gaiacol, dexametozona.c). - Pastele:-N2Medical(care contine paraformaldehida, oxid de zinc si de titan, sulfat de bariu, hidroxid de calciu),-Trio-pasta Gysy(pentru amputatiile devitale inalte, care contine: formaldehida, fenol, oxizi metalici, sulfat de bariu, caolin) si-Asphalim I si II(care contin: trioximetilen, timol, camfor, oxid de zinc, cocaina).d). - Tratamentul Spad care rezolva gangrena pulpara prin obturatia de canal in aceeasi sedinta cu tratamentul biomecanic utilizando pasta de canal de compozitie complexa: pulbere + un amestec extemporaneu a 2lichidede baza.Mecanismul de prizaal pastei are la baza reactia chimica dintrerezorcinasiformolcu formare debachelita.3.Antiseptice pe baza de iodAcesteasunt:a). - Iodoformul:- puternic oxidant sub forma de pulbere galbena cu miros caracteristic, atunci cand este introdus pe canale si incalzit (cu spatula sau prin diatermie) pune inlibertateiodulcare produce sterilizarea.b). Paste,- precumpasta iodoformata Walkhoff,care pote fi ca produs:-preparataextemporaneu (sol. Walkhoff + ZnO + iodoform), sau-produs tipizat (iodoform, clorfenol, timol, oxid de zinc,stearat de zinc, glicerina).Ea se poatefolosi pentru:- combaterea secretiei endocanalare ( prin aplicare pentru 20 de zile)- obturarea canalelor radiculare la dintii temporari.c). - Solutia iodo-iodurata 2%- care, asociataionofrezeise disociaza electrolitic si elibereazaionii de iodsterilizand canalul radicular si canaliculele dentinare.Aceasta, dintre toate antisepticele endodontice,are cel mai redus efect toxic si iritant,dar coloreaza dintele.4.Antiseptice pe baza de compusi cloratiAcestea sunt:a). - Clorul- ca oxidant puternic, nu poate fi folosit ca atare deoarece este iritant al cailor respiratorii.Compusii de clorsunt insacei maiputernici dezinfectantidin cadrul halogenilor, dar au si o actiunedestul de iritantaasupra tesuturilor moi.b). - Cloraminele B sunt amine clorurate, cu proprietatiantibacteriene,mai putin toxice siiritantepentru tesuturile periapicale, cuefect redus de dizolvarea resturilor tisulare.Sub forma de tablete, pulbere, sau solutii: 3%opentruspalaturi,sau saturate pentrudiatermie, trebuie preparate zilnic caci isi pierd eficacitatea.Se descompun inhipoclorit de Nacareelibereaza O si Clproducand sterilizarea canalelor si indepartarea doar mecanica a resturilor putride.c). - Hipocloritul de Na-in solutii de 2,5 3% se foloseste frecvent in spalaturi endodontice din cadrul tratamentului mecanic modern de canal, fiind cel mai putin iritant antiseptic endodontic.d). - Clorhexidina datorita efectului eiantibacterian si antimicotic, s-a utilizat si in tratamentele endodontice.5.Substante oxidanteAceteasunt:a). - Ozonul- folosit datorita degajariioxigenului nativcare este:-puternic bactericid,-stimulant al cicatrizarii,-inhibant al florei anaerobe,-accelerator al arderilor metabolice si circulatiei.Starea gazoasa ii permite sa difuzeze perfect in canaliculele dentinare.Necesita aparatura speciala, iar insuflarea lui cu presiune mare prin canula endocanalara dincolo de apex, poate da emfizem cutanat.b). - Apa oxigenata- H2O2solutie 6 %, se foloseste caspalaturi,mai ales alternative cucloramina.Catratament medicamentosin gangrena pulpara se mai pot folosiurmatoarele:-solutia mercasept 1%o-solutia de cloretan + un peroxid, care pune in libertate oxigenul si derivatii de clor-neoabiotinul care contine derivatii fenolici, hexacloretan, clorofom,cu un puternic efect activ oxidant.Indicatiile antisepticelorin gangrena pulpara sunt:-spalaturi endocanaliculare-protectie inainte de trepanarea apexului ( in gangrena complicata)-pansamente ocluzive pentru sterilizarea canalelor-spalaturi dinte fistula ( in gangrena complicata)-completarea tratamentului cu antibiotice sub forma de paste care nu contin si antifungice-asocierea la agentii fizici ( diatermie, ionoforeza)-pansament oclusiv dupa diatermie si ionoforeza-permeabilizarea canalelor curbe sau cu obstacole ( mai ales antisepticele cu formol).Schema de tratamentcu antisepticevizeaza respectarea riguroasa aurmatoarelor etape:Sedinta 1a.)- masurarea accesului si deschiderea camerei pulpareb.)- spalaturi in camera pulparac.)- reperarea orificiilor canalelor radiculared.)- controlul permeabilitatii canalului si evidarea luie.)- spalaturi endocanalicularef.)- tratamentul mecanic in prima jumatate a radacinii, insotit de spalaturig.)- se lasa dintele deschisSedinta 2a.)- spalaturib.)- tratament mecanic + spalaturi pana in 1/3 apicalac.)- masurarea lungimii canalului dinteluid.)- izolare, uscare, tratament medicamentos sub pansament semi-ocluziv sau ocluziv.Sedinta 3a.)- izolare, indepartare a obturatiei provizorii, inspectarea meselor ( filamentelor) care trebuie sa fie uscate, ne colorate, ne mirositoare, integre.b.)- toaleta canalelor + obturatie de canal.Daca mesele nu corespund serepeta tratamentul antiseptic(de obicei se schimba antisepticul) pana la obtinerea unei stari perfecte a canalului in vederea aplicarii obturatiei de canal.Antisepticele si solutiile de irigatS-a demonstrat carolulsolutiilor de irigare a canalelor radiculare este:-deeliminare mecanicaprin antrenarea detritusurilor din canal,-dedezinfectie,care diminua numarul de germeni ai spatiului endodontic.Principalelesolutii de spalaturi endodontice cu indicatii terapeuticesunt cele stipulate in Tabelul 7,Tabel 7. Principalele solutii de spalaturi endodontice (CHERLEA)

Substantele chimice ajutatoare in detectarea, permeabilizarea silubrifierea canalelor radicularePentru realizarea acestui deziderat, exista in practica uzuala mai multe posibilitati, precum:1.Detectareacanalelor si a dentinei alteratese poate realiza prin utilizarea uneisubstante asa numitaCanal Blue,care contine uncolorant albastruin solutie apoasa depropylen glycol.Tehnica.Se aplica cu o pipeta de unica folosinta pe podeaua camerei pulpare unde se lasa 10 secunde sa actioneze, dupa care se spala cu apa si se usuca.Intrarea in canaleva ramane marcata ca puncte albastre, ce se datoresc aderariiCanal Bluede dentina alterata, fata de care manifesta o deosebita afinitate, fapt ce explica utilizarea acestei substante ca sidetector.Literatura de specialitatemoderna, actualanu mai citeaza acizii si bazelepentru permeabilizarea sicateterismulcanalelor radiculare, probabil din cauzariscului toxicsi de producere a unoraccidenteprin folosirea lor necorespunzatoare.2.In canalele cu pulpoliti sau calcificarise recomandaEDTA-ul(acidul etilen-diamino-tetraacetic), care la un pH de 7,3 produce prin chelare indepartarea sarurilor minerale din zona obstructiva, dupa care ramane numai matricea organica ce poate fi razuita usor cu ace pila sau burghiu de tip Kerr sau Hedstroem.Capacitatea sa de spalare si curatare lasa insa de dorit.Preparatepe baza de EDTA cu rol si delubrifiantsunt:-Septizol-Gly-Oxid-Largal-Glyde File Prep sub forma de gel.Fiindca nicihipocloritul de sodiu, nici EDTAsingure nu au eficienta maxima asupra detritusurilor organice si anorganice, unii autori propunutilizarea secventiala a ambelorsolutii, pentru ca astfel:-creste actiunea antibacteriana prin hipoclorit,-creste permeabilitatea dentinara prin EDTA,-se reducetensiuneade suprafata,-se favorizeaza contactul medicamentelor cu peretii canalelor.Antisepticele si pansamentele temporareObiectivullor fiind dezinfectia canalelor radiculare, ele trebuie sa fieantibacterienesiantienzimaticepentru a actiona asupra:-metabolismului bacteriilor,-produselor rezultate din acest metabolism,-mediului nutritional local care poate fi modificat.Concluzii asupra antisepticelor:1.Criteriile unui antiseptic bunsunt:-eficacitate,-sa nu contravina actiunii farmacologice a altor medicamente necesare fazelor tratamentului-sa fie usor neutralizabil in caz de nevoie,-sa fie capabil sa se inscrie intr-un protocoloperator precis, in functie de patologia intalnita.2.Alaturi de solutiile de spalaturi,antisepticele se pot folosi si capansamente temporareintre sedintele de tratament medicamentos.3.Tratamentul cu antisepticeeste considerat ca untratament adjuvantimportant al tratamentului endodontic in gangrena, intrucat rolul de baza ramane tot tratamentului mecanic.1.2. Chimioterapicele si antibioticelein tratamentul gangrenei pulpareAcestea se folosesc instomatologiedin 1930 datorita actiunii lorbiologiceprin distrugerea germenilor microbieni in vivo'fara sa provoace fenomene iritativela nivelul tesuturilor parodontale, precum antisepticele.A. Sulfamidele (sulfonamidele)Sunt substantebacteriostatice(inhiba cresterea si inmultirea microorganismelor), iar in concentratii mari pot fi bactericide.Spectrul antimicrobianlarg cuprinde:-majoritatea bacteriilor gram-pozitive,-multe gram-negative,-actinomicete,-fungii.Inducdisfunctii metabolice, care fac cabacteriilesa fie mai usor distruse de mecanismele defensive naturale ale organismului gazda.Pot determina fenomenul derezistenta de tip incrucisat.Fiind inactivate de prezenta materiei organice degradate si de secretiile purulente, suntiritante localeprin alcalinitatea lor crescuta si pot da ocoloratie galbuiedintelui, ca in cazul sulfatiazolului.Dezavantajeleutilizarii lor topice sunt:-mare risc de sensibilizare-eficacitate slaba, nefiind mai active ca dezinfectantele uzuale-iritante locale.Cele mai folositein gangrenele pulpare sunt:-Marfanilul,-Badionalul,-Marbadalul.In tratamentul abceselor paradontale, a alveolitelor prostextractionale, acestea seasociazade obiceiantibioticelor(s-a demonstrat experimental pe cobai).Alte sulfonamidecu actiune locala sunt:-sulfacetamida 10-30%,-sulfadiazina argentica 1%,-mafenidul 5-l0%, cel din urma fiind activ pe anaerobi si pe unele bacterii rezistente la sulfamide.Metronidazoluleste un chimioterapic folosit mai ales impotriva florei microbiene anaerobe endocanalare si in prevenirea infectiilor parodontiului apical, prin actiunea dubladezinfectantasibiochimicamanifestata mai ales incolectiile purulente.Denumire comerciala GRINAZOLE.Nu da reactii secundare alergice sau fenomene de obisnuinta.B.AntibioticeleSunt substante cuactiuneantimicrobianaspecifica:-bacteriostaticaprecum:eritromicina, tetraciclina, cloramfenicolul-bactericidaprecum:penicilina, bacitracina, cefalosporinele.Bacteriostaticele,blocand procesul de multiplicare al bacteriilor, sunt eficiente ininfectiile dedebut:pulpite, deschideri accidentale de camera pulpara, de data recenta si sunt contraindicate la cei varstnici, in boli cronice, tratamente cu citostatice, corticoterapie si radioterapie.Bactericidele,producand distrugerea directa a bacteriilor sunt indicate in parodontitele apicale acute exudative, ca tratament general iar in gangrena simpla si parodontitele apicale, ca pansament endodontic local.In tratamentul endodontic degangrenasunt preferateantibioticele bactericidecare insa sunt toxice in administrarea pe cale generala, dar sunt bine tolerate tisular inadministrare locala.Avand o capacitate alergizanta redusa, se recomanda antibioticele, cum ar fibacitracinaasociata cuneomicinasaupolimixina B.Asocierile de antibioticesunt recomandate in gangrena datorita caracterului mixt al infectieisi a rezistentei microbiene care poate apare.Avantajelefolosirii lor in gangrena sunt:-bine tolerate de tesuturilr cavitatii orale-reduc pericolul suprainfectiilor sau acutizarii-vindecarea tesuturilor periapicale se face mai repede ( in gangrena complicata)-prin combinarea lor se obtin efecte sinergice-economisesc timp prin scurtarea numarului sedintelor-au difuziune mare in zona periapicala dar nu si in canaliculele dentinare.Riscuri-pot apare reactii de sensibilizare sau chiar de rezistenta.In tratamentele endocanaliculare se folosesc sub forma desolutii( pentru spalaturi ) sau sub forma depaste, tinand cont de urmatoareleprincipii:1.-momentul interventiei pentru eficacitate maxima antibioticele se folosesc in perioadele de multiplicare a germenilor microbieni sau in perioada imediat urmatoare unei acutizari.2.-conditiile locale de difuzibilitate- antibioticul trebuie sa vina incontact directcu agentul microbian, ceea ce nu se poate realiza in canalele impermeabile sau cu obstacole pe canal.3.-calitatea sistemului imunologic- la persoanele cu hipersensibilitate la antibiotice sunt total contraindicate.Alegerea antibioticului se face in functie de sensibilitatea germenului microbian la antibiotice.In practica curentastomatologica fiind greu de realizat, se folosescasocieri de antibioticecare sa cuprinda unspectru antimicrobian cat mai larg.1.PenicilineleSunt bactericidesuprimand formarea peretelui bacterianprin mecanism enzimatic.Pot aveaspectrul ingust( penicilina G)saularg( ampicilina, amoxicilina).Cele mai folosite sunt:Penicilina G- estebacteriostatica, activa pe:-coci gram pozitivi si negativi,-bacili gram pozitivi,-spirochete,-leptospire,-streptococi aerobi si anaerobi.Este inactivata depH-ul acid.Poate dareactii alergicesiintolerantalocala.2.Ampicilina si amoxicilinaSunt recomandatein practica terapeutica endodonticapentru ca:-sunt active fata de unii bacili gram negativi precum: Escherichia Coli, Proteus.-difuzeaza bine in tesuturi, nefiind inactivate de pH-ul acid.-pot da reactii alergice mai usoare ca Penicilina G.3.AugmentinulEsteoasociatie deamoxicilinasiacid clavulaniccare are o activitate cu spectru larg.4.CefalosporineleCalitatilelor principale sunt:-bactericide bune,-mai active decat penicilinele,-au generatii multiple.In tratamentul gangrenei se folosesc cu discernamant doarca pansamente endodonticedatorita fenomenului derezistenta bacterianape care il produc.5.MacrolideleEritromicina este:-bacteriostatica,-activa pe microorganismele gram + inclusiv pe stafilococii penicilino-rezistenti,-cu difuzibilitate buna in tesuturi, chiar si la pH acid.Rareori da reactii secundare adverse.6.AminoglicozideleStreptomicina, neomicina, kanamicina si gentamicina- sunt antibiotice cu structura chimica asemanatoare, fiindbactericideactive, atat in faza de multiplicare, cat si in cea de repaus a microorganismelor.Auspectru larg, actionand asupra:-cocilor gram-pozitivi si gram negativi,-bacililor gram-negativi,-Escherichia coli,-Enterobacter,-Proteus,-Pseudomonas,-sunt inactive la Bacteroide si Fusobacterium din gangrena pulpara.Se indicaasociereacu bactericidele precum: penicilinele, cefalosporinele, sau cu bacteriostaticile precum: streptomicina cu tetraciclina.Streptomicina- ca pansament endodontic, asociata cu penicilina si bacitracina (Grossman), astazi se foloseste doar in infectii grave cu rezistenta la alte antibiotice.Neomicina -indicata numai local, datorita toxicitatii ei mari.Kanamicina- utilizata mai ales in infectiile grave cu bacterii gram-negative.Gentamicina -este cel mai utilizat antibiotic din aceasta grupa datorita eficientei crescute si toxicitatii reduse.Actiunea sa este potentata de mediile alcaline.Se poate asocia cu penicilinele sau cefalosporinele.7.Antibioticele polipeptidicePolimixina B- antibiotic bactericid pe majoritatea bacililor gram-negativi, lacare dupa fixarea pe membranele celulare le maresc permeabilitatea, fapt ce le permite asocierea cu corticoizii, dar numai in doze mici.Asocierea cu aminoglicozidele nu se recomanda caci potenteaza efectele toxice.Local, nu da reactii alergice, decat foarte rar.Bacitracina este bactericid care blocheaza activitatea de membrana la majoritatea bacteriilor gram-negative, actinomicete, fusospirili. Se indica in aplicatii locale singura sau cu neomicina (Nebacetin). Rezistenta insa, se instaleaza repede.Tetraciclinele - tetraciclina, doxiciclina -sunt antibiotice cu spectru larg, bacteriostatice, asupra:-cocilor,-bacililor gram pozitivi si gram negativi,-actinomicetelor,-leptospirelor,-prin inhibarea sintezei deproteinebacteriene.Rezistenta se instaleaza lent.Prin chelare se depun in oase si dinti, fiind inactivate de ionii de Ca, Mg, Fe si Al.Nu se asociaza cu penicilinele.CloramfenicolulEste unbacteriostatic cu spectru larg, stabil la un pH cuprins intre 2 9.Difuzeaza bine in tesuturi, actionand asupra microorganismelor gram pozitive si gram negative si a majoritatii anaerobilor, prin inhibarea sintezei proteinelor bacteriene.Rezistenta se instaleaza relativ greu.Pastele complexe cu antibiotice folosite in gangrenele simple si complicateAcestea trebuie sa indeplineasca urmatoareleconditii:1.-sa contina o asociatie de antibiotice care sa acopere un spectru optim antibacterian cat mai larg2.-sa fie in concentratie mare pentru asigurarea efectului antibacterian3.-sa se asocieze cu un fungicid si cu un antiinflamator nespecific pentru prevenirea unor reactii dureroase in caz de depasire a apexului4.-sa se asocieze si cu enzimele, care vor asigura contactul intern al antibioticului cu germenii microbieni5.-sa fie folosite in termenul de garantie.Conceperea pastelortrebuie sa tina cont de:a.)-necesitatea de a contine o asociere de antibioticebactericide sau bacteriostatice cuactiune sinergica sau aditiva.Exemple:penicilina, cloramfenicolul, aureomicina, neomicina, bacitracina, framicetina, vibramicina, zinaceful.b.)-necesitatea de a avea cantitati mai mari de antibioticpentru a actiona eficient pe unitatea de pasta introdusa in canal, astfel incat sadetermine:1.)-prevenirea neutralizarii in contact cu eventualele substante organice din canal2.)-cresterea difuzibilitatii in canalul radicular si in canaliculele dentinare3.)-prevenirea producerii fenomenului de rezistenta microbiana.c.)-lipsa proprietatilor antifungicela antibiotice necesitaasocierea la pastasi a unor substanteantimicoticeprecum:-caprilatul de Na, glicoli,-acid propilenic, 8oxichinoleina,sau a unor antibiotice care au si actiune antifungica, precum:-Nistatin,-Micostatin,-Niin.Lipsa antifungiculuidintr-o pasta necesita aplicarea unuipansament oclusiv temporarcu solutie de:Walkhoff, Rockles, tricrezolformalina, pentru 48 de ore, in vederea asigurarii unei sterilizari complete a canalului.d.)-necesitatea de asociere a pastelor cu un antiinflamator nespecificdin grupulcorticoizilor.Aceasta se bazeaza pe inhibarea hialuronidazei (care are rolul de a depolimeriza mansonul mucopolizaharidic al capilarelor), fapt ce impiedica plasmexodia si diapedeza leucocitara.Se stopeaza astfel reactia inflamatorie acuta in cazul depasirii apexului.Se impiedica si formarea tesutului de granulatie.Exemple de corticoizi:-acetatul de hidrocortizon,-acetatul de prednison,-prednison,-triamcinolon,-dexametazona (care este de 20 de ori mai puternica decat hidrocortizonul).e.)-enzimele asociate pastelorcu antibiotice usureaza contactul dintre germenii microbieni si antibiotic, prin indepartareasuportului deproteinedegradate in care acestia se afla.Exemple de enzime:-tripsina,-a-chemotripsina,-cisteinat de papaina,care solubilizeaza proteinele degradate din magma pulpara asigurand difuzibilitatea antibioticului si indirect potentarea actiunii lui.f.)-excipientii folositiasigura difuzibilitatea antibioticului in canalul radicular si in canaliculele dentinare, precum si posibilitatea indepartarii pastei de canal.Exemple de excipientihidrosolubili sunt:-metilsilicona,-carboximetilceluloza,-pentaetilen glicol, etc.g.)-utilizarea in limiteletermenului de garantie: 10-l4 zile pentru preparatele magistrale.h.)-pastrareain conditii corespunzatoare de +4oC.Cele mai cunoscute paste complexepe baza de antibiotice, corticoizi, enzimesunt:1.Pasta Grossman(PBCS-ul)- care contine: penicilina, bacitracina, streptomicina, caprilat desodiu, metil-silicona.2.Pasta Ledermix care contine: demeclociclina, triamcinolon, ZnO, Ca(OH)2,dioxid de siliciu.3.Pasta Valerian Popescu care contine: streptomicina, marfanil, benzoat de Na , ulei vegetal.4.Pasta Clinicii de Odontologie Bucuresti care contine: eritromicina, cloramfenicol, hidrocortizon.5.Pulpomixina care contine: polimixina B, framicetina, dexametazona si evita fenomenul de rezistenta, alergiile,sindromul dureros al parodontitelor apicale acute hiperemice.6.Dontisolonul- care contine: antibiotice + corticoizi + enzime proteolitice, este bine tolerat de tesuturile periapicale, cu difuzibilitate mare, prevenind reactiile inflamatorii si sindromul dureros.Scurteaza durata globala a tratamentului endodontic.Se aplica endocanalicular pentru 24-48 h in gangrena simpla si complicata si in caz de insuccese dupa 3 aplicatii consecutive se recurge la alt procedeu terapeutic.Nu se foloseste inmicozebucale, leziuni TBC ale mucoasei, varicela, reactii post-vaccinale si mai ales in parodontitele apicale cronice fistulizate.Toate pastelecu antibiotice au caavantaje :1.-reduc timpul global de tratament prin reducerea numarului de sedinte2.-asigura o buna sterilizare3.-sunt bine tolerate de tesuturile parodontale apicale.Tehnica de aplicare a pastelorconsta in:Sedinta 1Respecta urmatoriitimpi:a.)-izolarea dintelui, uscarea cavitatii coronare si a camerei pulpare cu aerb.)-toaleta canalelor cu mese sterile imbibate cu H2O2si alcool, dupa care uscare cu mese sterilec.)-introducerea pastei pe canal cu acul Lentulo pana in apropierea apexului si umplerea canalului in intregimed.)-in camera pulpara se aplica 1-2 bulete sterile, buleta de situatie in cavitatea coronara si materialul de obturatie provizorie cu etanseitate perfectae.)-mentinereatimp de 48 de ore a pastei, timp in care antibioticul are actiunea maxima.Sedinta 2Respecta urmatoriitimpi:a.)-izolarea dintelui si indepartarea obturatiei provizorii, apoi a pastei din canal cu ajutorul unui ac tir nerv, iar urmele acesteia se sterg cu mese sterile imbibate in apa oxigenata.b.)-uscarea canalului cu mese sterilec.)-in functie de situatia clinica se poate face :-obturatie de canal in extirparea vitala, necroza si gangrena pulpara simpla-completarea sterilizarii canalului prin aplicarea unui pansament oclusiv cu antiseptic solutie:Walkhoff, Rockles sau tricrezolformalina, cand pasta nu contine antifungic-repetarea pastei cu antibiotic pentru inca 48 ore, atunci cand durerile nu cedeaza, mai ales in cazul gangrenei complicate.1.3. Corticoizii (antiinflamatoare nespecifice)Glucocorticoizii- au actiune antiinflamatoare nespecifica prin inhibarea proceselor inflamatorii exudative, necrotice sau proliferative.Se folosesc in tratamentele de canal din gangrena (simpla sau complicata) in asocieri cu antibioticele, antisepticele sau enzimele.Fixandu-se pe nucleul celular al polimorfonuclearelor neutrofile si macrofage induc in acestea sinteza unor proteine antiflogistice specifice ( macrocortina, lipomodulina ) care blocheaza elaborarea unor mediatori chimici importanti ai inflamatiei.In fazele de debutale inflamatiei pot produce:-inhibarea permeabilizarii capilarelor declansata de histamina si kinine-reducerea edemului-inhibarea diapedezei si fagocitozei.In fazele tardiveale inflamatiei pot produce:-intarzierea regenerarii tisulare si cicatrizarea prin reducerea numarului de fibroblasti-incetinirea sintezei colagenului-inhibarea procesului de sulfatare de la nivelul substantei fundamentale.Glucocorticoizii intervin si inmecanismele imune, prin:-efect imunodepresiv, de inhibare a elaborarii de catre limfocitele T a celulelor L2 si a limfokinelor (factorul de permeabilizare a capilarelor, factorul de activare a macrofagelor, factorul chemotactic )-producere de distructie chiar, a limfocitelor prin perturbari metabolice ireversibile.Drept consecinta se diminua proliferarea limfocitelor T si intensitatea procesului inflamator generat de reactia antigen-anticorp.Asocierea corticoizilorcu antibioticele si antisepticele mentonate, esteobligatoriein tratamentele endocanaliculare pentru a preveni diseminarea bacteriana in parodontiul apical.Cei mai cunoscuti sunt:a)-Hidrocortizonul sihidrocortizonulacetat -au eficacitate mica si de durata scurta,timpul de injumatatire biologic fiind de 8-l2 ore.b)-Prednisonul -este de 5 ori mai activ decat hidrocortizonul, timp de injumatatire de 12 36 ore, fiind inactiv in preparatele locale, se administreaza numai pe cale generala.c)-Prednisolonul si metilprednisolonul -sunt foarte active biologic, se pot administra local sau pe cale generala.d)-Triamcinolonul -nu are retentie hidrosalina ca celelalte, se foloseste local sau in infiltratii.e)-Dexametazona si -metazona -au durata lunga de actiune,timpul lor de injumatatire este de36-54 ore, de 25 de ori mai active decat hidrocortizonul si fara retentie hidrosalina. Se foloseste endodontic foarte bine.1.4. EnzimeleSe folosesc mai ales inasociatiecu antibioticele si corticoizii.In stomatologie s-au folosit mai ales:-celevegetaleprecum:papaina, chimopapaina-celeanimaleprecum:tripsina, chimotripsina, hialuronidaza, lizozimul-celebacterieneprecum:streptochinaza, streptodornaza.Avantajeleterapieiendocanalicularecu enzimeconstau in:1.-degradarea si lichefierea detritusurilor necrotice din zonele inaccesibile ale canalelorradiculare, deltei apicale si canaliculelor dentinare2.-fluidificarea secretiilor3.-facilitarea difuziunii antisepticelor, antibioticelor, chimioterapicelor si cortizonicelor in canalele secundare, delta apicala si canaliculele dentinare4.-inhibarea microflorei endodontice, a toxinelor acesteia5.-asigurarea hemostazei tisulare la nivelul parodontiului apical prin combaterea acidozei6.-combaterea edemului inflamator la nivelul parodontiului apical7.-diminuarea durerii in parodontitele apicale acute8.-favorizarea regenerarii tisulare si a cicatrizarii9.-scurtarea tratamentului medicamentos10.-lipsa fenomenelor de rezistenta microbiana, a reactiilor alergice secundare.1.5. Hidroxidul de calciuModul de actiune -se explica prin:-pH-ul alcalin de11-l2, datorita ionilor de OH-solubilitatea in apa este foarte redusa, fapt pentru care eliberarea ionilor de OH se face treptat, lent, pe masura ce Ca (OH)2ia contact cu umorile tisulare.Proprietati :1.-este puternicbactericidS-a demonstrat stiintific ca, in 1-6 minute poate distruge 99,9% din bacteriile cu care vine in contact in vitro.Este neutralizat de dioxidul de carbon din aer sau din catabolismul tisular cu care formeaza carbonatul de calciu, care este inert.Prin difuziunea ionilor deOH in canaliculele dentinare si in spatiul periodontal, produce sterilizarea acestora.2.-are actiuneantitoxicaasupra toxinelor bacteriene si tisulare din canale3.-dizolva detritusurile organicenecrozate care ar putea fi folosite de catre microbi ca medii de cultura4.-opreste secretiile persistenteprin efectele sale, precum:-bactericid,-de reparare,-calcifiere,-prin contractia capilalelor pe care o produce,-prin formarea unei bariere fibroase sau a unui dop apical si blocarea mecanica consecutiva.5.-patroneaza procesul de vindecareperiapicala prin alcalinitatea crescuta a pH-ului6.-se resoarbe usorin caz de depasire a apexului7.-are efecthemostaticprin Ca++care sunt factori ai coagularii8.-induce formarea detesut calcifiat, prin mineralizarea chiar si a tesuturilor in care acest proces nu are loc in mod normal.Formarea barierei calcificatea fost identificata dupa utilizarea hidroxidului de Cain:-coafajul pulpar direct,-extirparea vitala la nivelul bontului pulpar,-gangrena pulpara la nivelul zonei de contact cu parodontiul apical.S-a demonstratstiintificca aceasta bariera calcificata, s-a format cu aportul Ca++proveniti din circulatia sanguina si nu din componenta hidroxidului de Ca aplicat.Se considera ca rolul principal il auionii de OHcare prin alcalinitatea lor deosebitapot sa :-neutralizeze acidul lactic provenit din activitatea osteoclastelor,-activeze fosfatazele alcaline, care la randul lor elibereaza din sange grupari fosfat anorganice ce precipita sub forma de fosfati de calciu.Studii in vivo intreprinse deSjgrenau demonstrat ca un pansament endodontic cu Ca(OH)2aplicat timp de 7 zile asigura completa sterilizare a canalelor radiculare.In endodontia modernaCa(OH)2este considerat ca unantiseptic de depozit.Indicatiilelui de utilizaresunt in:-coafajul pulpar direct si indirect-amputatia vitala-tratamentul medicamentos al canalelor radiculare de scurta sau lunga durata-apexifiere mai ales la dintii permanenti ai copiilor pentru continuarea formarii radacinilor-rezorbtia radiculara interna si externa-fracturi orizontale radiculare-perforatii radiculare-obturatia definitiva de canal.Prin plasarea unui medicament cuCa(OH)2in canalul radicularse obtine:a.)-obturarea fizica a canaluluib.)-inhibarea sau distrugerea microorganismelor din toate zonele inaccesibile tratamentului mecanic, prin difuzia la nivelul canaliculelor dentinare.Tehnicile de utilizaresunt diferite in functie de durata tratamentului:1.In tratamentul de scurta durata -folosit in extirparea vitala, sau in gangrena simpla - Ca(OH)2se aplica in canal pentru48-72 de ore.Tehnica- este urmatoarea :-izolarea dintelui-toaleta canalelor cu apaoxigenata si alcool-uscarea cu mese sterile uscate sau conuri de hartie-aplicarea pastei cu Ca(OH)2cu ace lentullo + buleta de vata sterila in camera pulpara + cavidur etans aplicat-in sedinta urmatoare se face obturatia de canal.2.In tratamentul de lunga durata utilizat in parodontite apicale cronice cu leziuni mari apicale precum:-granulom chististic,-granulom conjunctiv,-sau cu secretii persistente pe canal,pastacuCa(OH)2se mentine2-3 saptamani, repetandu-se de2-3 ori la nevoie, dupa care se face obturatia de canal.Se impune:-dispensarizarea,-controalele clinico-radiologice repetate din 6 in 6 luni.Mod de prezentare al hidroxidului de calciu inreprezentare schematica-ciment;-pasta;-pulbere +lichid (pH = 12 , consistenta smantanoasa)

DycalPulpodentCa(OH)2xilinaReoganSulfat de Baapa distilataHypocalNu fac priza pe canalTehnica de aplicare in canaleEstediferitain functie demetoda aleasa.Astfel:a.)-folosirea acelor Lentullo.b.)-pistonarea pastei cu ace Kerr tip pila.c.)-introducerea cu o seringa micrometrica cu ac fara bizon ( Hypocal, Pulpodent, Calcipulp)d.)-seringa pentru carpule cu ac fara bizon (Reogan).e.)-obturatie prin tehnica Messing Gum (portamalgam tip seringa prevazut cu un ac foarte fin, care se introduce pana in treimea apicala a canalului si prin pistonare se umple canalul de la apex catre portiunea coronara).f.)-depunerea pastei in camera pulpara si pistonarea pastei in canale cu fuloare de tip plugger.Precautii :a.)-obturatia coronaraprovizorietrebuie aplicata folosind materiale tip Cavit pentru 7-l0 zile sau cimenturi cu ionomeri de sticla, sau amalgam pentru mai multe luni.b.)-evitarea eugenatului de Znca obturatieprovizoriesau de canal, pentru ca Ca(OH)2se intareste brusc in contact cu el, devenind greu de indepartat, mai ales de pe canal,periclitand ulterior obtinerea unei obturatii de canal corecte, omogene.2. Sterilizarea canalelor radiculare prin procedee fizico-chimice2.1.Diatermia cu unde mediiEsteo metoda fizioterapicaintrodusa de Novel in 1922, folosind efectul caloric dezvoltat de curentii de inalta frecventa 1.106 3.106cicli/sec. si o lungime de unda de 150-300 m, efect care este direct proportional cu intensitatea curentului pana la 200 mA si timpul sau de aplicare.Consecintelecliniceale diatermiei cu unde medii variaza de la o usoara incalzire locala a dintelui, pana la necroza prin combustie.Indicatiile diatermieiSunt mai ales in tratamentulgangrenei simple si complicatepentru ca potproduce:A.Dezinfectia canalelor care se datoreaza efectului ei antiseptic si de termocoagulare asupra microorganismelor.Ridicarea temperaturii locale, determina un efectul hiperemiant pasager care amelioreaza troficitatea parodontiului apical siinfluenteaza vindecarea.Se folosesteintensitatea de 40-60 mA,care nu supraincalzeste dintele si nu are nici efect bactericid puternic, dar care daca se combina cu instilarea endocanalara a antisepticelor precum:-cloramina,-hipocloritul de Na-iodoformul,determina o crestere a efectului antibacterian de 20 de ori.Se foloseste in urmatoarelemomente ale tratamentul endodontic, dupa cum urmeaza:-inaintea tratamentului biomecanic in treimea apicala a canalului-inaintea cateterizarii istmului-ca procedeu dezinfectant inaintea primului pansament endodontic oclusiv cu antiseptice-ca procedeu suplimentar de dezinfectie intre sedintele de pansament endodontic oclusiv cu antiseptice, de maxim 2-3 ori, la interval de 3-4 zile.B.Fulguratia transapicala carese utilizeaza ca alternativa terapeuticasugeratade Ebbers in paradontitele apicale cronice cu secretii moderate,rebelela tratamentul conventional.Ea foloseste curentii diatermici deintensitati mari 160-l80mA, pentrusistarea temporaraa secretiilor acestor afectiuni, printermocoagulare,dand posibilitateaobturarii imediate a canalului endodontic.Tehnica diatermiei1.-pentru dezinfectia canalelor se face :-izolarea dintelui,-toaleta canalului,-uscarea,-instilarea antisepticului pe canale ( cloramina sau un amestec de cloroform si glicerina ),-introducerea pe canal cat mai aproape de apex a unui ac Kerr sau Miller pentru ca, in diatermie curentii se proa numai transversal fata de electrod,-reglarea intensitatii curentului la 40-60 mA,-contactarea acului de pe canal cu electrodul activ al aparatului astfel: contact 20 sec.+ pauza 10 secunde, dupa care 3-4 aplicatii de 10 secunde contact + 10 secunde pauza, pentru evitarea supraincalzirii tisulare locale,-cand apar dureri se intrerupe procedura,-apoi urmeaza indepartarea acului din canal,-uscarea canalului si pansament endodontic oclusiv cu antiseptice.In sedinta urmatoare, in functie de evolutia clinica se repeta procedura, sau se efectueaza obturatia de canal.2.-pentru fulguratia transapicalase face:-izolarea dintelui,-indepartarea pansamentului oclusiv,-introducerea pe canal a acului Kerr sau Miller, care sadepaseasca apexul radiologic,dar fara sa patrunda in tesutul osossanatosdin jur,-reglarea intensitatii curentului la 160 180 mA,-contactarea acului de pe canal cu electrodul activ al aparatului timp de o fractiune de secunda,-indepartarea acului de pe canal,-toaleta canalului si uscarea lui,-obturatia de canal.Valoarea metodeirezulta din posibilitatea de utilizare si in alte situatii clinice precum:-mai ales in endodontie pentru necesitatile de insensibilizare a pulpei dentare prin electrocoagularea pulpei dentare,-albirea dintilor devitali,-combaterea hiperesteziei dentinare,-termocauterizarea polipilor gingivali.Intratamentul gangreneis-aredusfolosirea ei dupa aparitia Ca(OH)2si a pastelor endocanaliculare cu compozitie complexa.2.2. Insuflatiile de medicamente in stare gazoasaGazelesunt superioare solutiilor si pastelor datorita puterii mari dedifuziunein profunzimea canalelor radiculare, deltei apicale si canaliculelor dentinare, care insa trebuie sa fie foartebine uscate si curate.2.2.1. OzonoterapiaAceasta se bazeaza pe efectelebactericide,antitoxicesicicatrizante ale ozonului, avand caindicatii,posibilitatile de utilizare in :-gangrena simpla, inaintea primului pansament ocluziv sau a repetarii pansamentului numarul 1 cu antiseptic-parodontitele apicale acute exudative, dupa drenajul endodontic, ca adjuvant-parodontitele apicale cronice, inaintea aplicarii primului pansament oclusiv sau a repetarii pansamentului cu antiseptic-parodontitele apicale cronice fistulizate, prin insuflarea si pe traiectul fistulos.Tehnicain ozonoterapie cuprinde urmatoriitimpi:-izolarea dintelui-toaleta canalului-uscarea canalului-insuflare cu ozon timp de 1 minut, la un debit de 50 cm3/minut si o concentratie de ozon de 1-3%, daca se foloseste o canula cu dublu circuit identica cu cea pentru spalarea cu aspiratie, dintele fiind inchis ermetic cu un dop de cauciuc moale, nevulcanizat-cand nu se poate impiedica refularea ozonului se fac insuflatii scurte, intermitente de 10 secunde cuac obisnuit de seringa si in apnee inspiratorie de catre pacient, pentru ca ozonul este foarte iritant pentru caile respiratorii-aplicarea unui pansament oclusiv cu antiseptice-se poate repeta la 24-48 ore.2.2.2. CloroterapiaAceasta se bazeaza pe efectul antiseptic alionului de clor, indicata mai ales intratamentul parodontitelorapicale cronice chistice.Tehnica -consta in:-insuflarea clorului 1-2 cm3in portiuneacervicalaa canalelor-inchiderea rapida a camerei pulpare pentru a-l mentine pe canale intre 2 sedinte de tratament-obturatia de canal dupa 2-3 sedinte repetate de cloroterapie.2.2.3. Insuflarea de aldehida formicaTehnicaAceasta se efectueaza dupa cum urmeaza:-folosind un amestec de aer cu 7,2 volume % aldehida formica insuflat pe canal printr-o canula cu dublu circuit-timp de 20-30 secunde, secondat imediat de,-aplicarea unui pansament antiseptic cu formol, provizoriu, oclusiv.In functie deevolutia clinica, serepeta insuflatiadupa 48 de ore, urmata de pansamentul oclusiv imediat cu antiseptic pe baza de formol,sause obtureaza canalul definitiv.2.2.4. Insuflarea cu vapori de iodAceasta este folosita in parodontitele apicale cronice si mai ales in granulomulactinomicotic.Necesita insa, o aparatura sofisticata.2.3. IonoforezaDefinitieEste procedeulfizioterapicbazat peelectroliza,care dirijeaza ionii cu efect bactericid din solutiile de antiseptice plasate in camera pulpara si in canalele radiculare, spre zonele mai greu accesibile in spatiul endodontic si apical.Polaritateaelectrodului activ introdus pe canal si ionilor antiseptici alesi trebuie sa fie identici pentru ca prin fenomenul de respingere a sarcinii electrice de acelasi fel sa-si poata exercita actiunea lor bactericida cat mai in profunzimea tesuturilor.Cantitatea de ionidirijata in campul electric este direct proportionala cu cantitatea de electricitatefolosita = 20-30 mA/minute pe sedinta ( dupa Gafar, Sitea, Andreescu).Ea este expresia inmultirii intensitatii curentului cu timpul de expunere, intrucat pragul de tolerabilitate dureroasa la om este in jur de 3-4 mA.Pentru atingerea cantitatii de electricitate necesare efectului terapeutic dorit, trebuie marit timpul de actiune.Severineanu recomanda odoza totala de 100-l50 mA / minute pentru fiecare canal.Solutiilece se pot folosi sunt:-clorura de Na(serul fiziologic pentru ionii de Cl),-hidroxidul de Na sau K pentru ionii de OH,-solutie iodo-iodurata de Na (Lugol),-clorura de Zn sau de Na,-sulfatul de Zn sau de Cu.Clasificare:1.-dupapolaritatea ionilorcu actiune terapeutica, ionoforeza poate fi:a.)-catodica in care electrodul activ este catodulb.)-anodica in care electrodul activ este anodul2.-dupaantisepticulfolosit ionoforezacatodicapoate fi:a.)-variantaclasica(cea mai intrebuintata) care foloseste solutiileiodo-iodurateb.)-varianta ulterioara,moderna care folosindhidroxidul de Na sau Kreduce de 5 ori timpul de lucru, datorita ionilor OH cu efectul lor:-bacteriostatic,-de sterilizare a canalelor ne cateterizabile,-de saponificare a grasimilor,-de deshidratare si solubilizare a proteinelor.Ionoforeza anodica, preconizatade Sturridge si Grossmansi folosita mai ales inAmerica,utilizeaza solutiaiodo-iodurata de Zncare actioneaza atat prin efectul oligodinamic al ionilor de Zn, cat si prin eliberarea de iod. (ILIESCU)Indicatiileionoforezei sunt:-in gangrena simpla si parodontitele apicale cronice-in tratamentul medicamentos esuat prin alte metode-situatii de existenta a unor canale partial cateterizabile-dinti cu valoare protetica, rebeli la alte metode terapeutice.Contraindicatiileionoforezei vizeaza:-existenta unor corpi straini imposibil de indepartat-cai false radiculare-perforatii ale podelei camerei pulpare care deturneaza dirijarea ionilor antiseptici-canale cu secretii abundente, in care tratamentul cu hidroxid de Ca este superior-dupa pansamente arsenicale inainte de a se declansa o parodontita apicala acuta-in toate parodontitele apicale acute, pentru a nu extinde procesul inflamator.Tehnicaare catimpi operatori:-indepartarea obturatiilor de amalgam, incrustatiilor metalice care vin in contact cu gingia-deschiderea larga a camerei pulpare-tratamentul biomecanic pana la nivelul la care este permis accesul-izolarea dintelui-toaleta canalului si uscarea lui-aplicarea solutiei electrolitice in camera pulpara cu o pipeta capilarasi instilarea sa in canale cu ace Kerrsau Miller-aplicarea in mana pacientului a electrodului pasiv infasurat intr-o compresa bine umezita cu solutie de clorura de sodiu-aplicarea electrodului activ (acul Kerr, sau Miller) in canal pana la limita de inaintare sau pana in treimea apicala a canalelor permeabile pana la apex-fixarea potentiometrului aparatului la 0-inchiderea circuitului electric din comutator-cresterea progresiva a intensitatii curentului pana la aparitia senzatiei dureroase, moment in care se va reduce putin pentru disparitia durerii, citindu-se valoarea intensitatii in mA. Aceasta este in gangrena partiala de 0,1-0,5 mA, iar in parodontitele apicale cronice de 2 - 4mA-stabilirea duratei tratamentului prin impartirea cifrei de 20-30 mA/minute la valoarea intensitatii citite-cronometrarea tratamentului-reducerea treptata a intensitatii la 0 odata cu expirarea timpului de tratament-decuplarea aparatului-indepartarea electrozilor ( cel activ din canal si cel pasiv din mana pacientului)-uscarea canalului-aplicarea unui pansament endodontic oclusiv cu solutia antiseptica folosita.Dupa 48-72 de ore, in functie de evolutia clinica, se repeta ionoforeza sau se efectueaza direct obturatia de canal.Precautii:1.-indepartarea spumei electrolitice cu bulete de vata sterile pentru evitarea scurtcircuitarii prin atingereagingie de catre ea.2.-reimprospatarea periodica a solutiei electrolitice.3.-executarea separata pentru fiecare canal la pluriradiculari.4.-intreruperea ionoforezei cand se reimprospateaza solutia electrolitica.Este un procedeu complementar care necesita timp indelungat ca numar si durata a sedintelor de lucru, precum si o buna cunoastere a tehnicii.2.4. LaserulIntrodus in 1988 in stomatologie, poate fi folosit in endodontie pentru finisarea tratamentului mecanic prin indepartarea detritusului dentinar remanent si pentru potentarea actiunii antiseptice a solutiei dehipoclorit de Na.Datorita posibilitatii de reducere a diametrului sau la 0,2 mm, laserul in chirurgia endodontica ajutatoare poate fi folosit:-la sterilizarea canalelor si a suprafetelor radiculare prin efect termic fara a leza dentina subiacenta-pentru distrugerea cu precizie a tesuturilor tinta-la indepartarea fara sangerare a leziunilor granulomatoase-la coagularea vaselor sanguine prin sigilarea lor.Exista mai multetipuride lasere:-laser cu CO2,-laser Nd:YAG,-Diode laserul,-laserul cu Argon.2.5. RentgenterapiaSe indica mai ales in tratamentulgangrenei complicatein :a.)-parodontitele apicale acuteseroase,rebele la alte tratamente, dupa drenaj, pentru ca razele X pot determina rezorbtia rapida a exudatului si calmarea durerii.In formele purulente delimiteaza si grabeste colectarea purulenta.b.)-parodontitele apicale acuteconsecutiveobturatiei de canal cu depasire,formele rebele la mijloacele terapeutice uzuale.