PIODERMITE

Piodermitele sunt infectii ale pielii cu bacterii piogene. Cel mai frecvent sunt implicati

stafilococii si streptococii patogeni, dar pot interveni foarte rar si bacilii coli, piocianic,

difteromorfi,etc.

Precizam ca pe suprafata tegumentului exista permanent o populatie microbiana comensala,

formata din stafilococus epidermidis, micrococi, corynebacterium, brevibacterium si

propionibacterium, care formeaza o biocenoza cu rol important in apararea antiinfectioasa locala.

Pe de alta parte se descrie si o populare microbiana temporara cu bacterii patogene la persoane

sanatoase, instalata de regula dupa o piodermita prealabila vindecata. Astfel la circa 60% din

oameni sunt temporar prezenti stafilococi patogeni in cavitatea nazala, pe scalp, in zonele

inghinala si perianala iar la circa 20% constant prezenti in fosele nazale.

In cele ce urmeaza vom prezenta piodermitele produse de stafilococii aurei hemolitici

(stafilodermii ) si streptococii β-hemolitici de grup A ( streptodermii ) deoarece acestia sunt

agentii etiologici cel mai frecvent intalniti in practica.

Stafilococul aureu hemolitic este un coc Gram-pozitiv, aerob, necapsulat, patogenitatea sa fiind

data de o serie de factori : coagulaza, hemolizina, leucocidina, enterotoxine, etc. Deoarece

stafilococii sunt extrem de heterogeni din punct de vedere al antigenelor de suprafata, clasificarea

lor cea mai utilizata este dupa tipul fagic, in piodermite fiind implicate mai frecvent 6 tipuri

fagice, dintre care cele mai virulente sunt tipurile 80/81, D77 si 71.

Streptococii β-hemolitici sunt coci Gram-pozitivi, aerobi, necapsulati, a caror patogenitate este

data de factori precum : proteina M si complexe mucopolizaharidice de perete, lipoproteine de

membrana cu actiune antifagocitara, streptolizinele O si S, streptokinaza, hialuronidaza, etc. In

plus fata de stafilococi prezinta un tropism particular pentru caile limfatice dermice.

Desi vor fi prezentate separat ca si stafilodermii si streptodermii, diferentierea este doar relativa.

In multe cazuri ( impetigouri, intertrigouri, ectime, cheilite, perionixis ) aspectul clinic al bolii

este acelasi si numai examenul bacteriologic poate evidentia care din cele doua bacterii este

agentul etiologic.

1

Stafilodermii

Stafilodermiile vor fi clasificate dupa structurile anatomice tegumentare afectate, in ordinea

descrescanda a frecventei.

Stafilodermii foliculare

Foliculitele acute superficiale constau in aparitia unei reactii inflamatorii stafilococice localizata

strict superficial la suprafata tegumentului, in jurul cate unui orificiu folicular.

Clinic boala se manifesta printr-o pustula centrata de un fir de par cu un halou eritematos in jur.

Eruptia cutanata poate fi reprezentata de o singura asemenea pustula, cateva sau cateva zeci ori

sute, dar nu afecteaza starea generala si se vindeca fara cicatrici. Topografic, se localizeaza

preferential pe scalp la copii, zona barbii si mustatii postpubertar la barbati, partile paroase ale

membrelor si fesele la adulti de ambele sexe, eventual in jurul unor plagi infectate. Diagnosticul

diferential se face cu pustulele din foliculitele tricofitice ( sicozisul tricofitic ), din acneea

vulgara, acneea rozacee, acneea de ulei, acneea clorica si acneea cortizonica.

Foliculite acute profunde sunt doua : orgeletul si vestibulita narinara. Firele de par din

vestibulul narinar si ale pleoapelor sunt in mod fiziologic cele mai groase fire de par ale oricarui

om si ca atare poseda cel mai larg orificiu folicular. Acest lucru permite ca infectia stafilococica

initial perifoliculara sa se extinda rapid in tot sacul folicular, devenind profunda. In ambele cazuri

manifestarea clinica consta in aparitia unui nodul inflamator de mici dimensiuni ( cativa mm )

intens eritematos si foarte dureros ( de fapt, semnele celsiene clasice : rubor, calor, tumor et dolor

), de regula unic, pe una din pleoape sau in vestibulul narinar si care se ulcereaza prin expulsia

continutului purulent in urmatoarele cateva zile, vindecandu-se prin cicatrice. Nu afecteaza starea

generala.

Sicozisul stafilococic este o foliculita profunda cronica. In acest caz infectia stafilococica prinde

de la inceput un numar mare de foliculi pilari ( zeci sau sute ) grupati pe o unica arie cutanata

( de regula zona barbii sau mustatii la barbati adulti) sau zona scalpului la copii, situatie in care

poarta numele de Kerion Celsi si prezinta un aspect clinic pseudo - tumoral.

2

Patogenetic, sicozisul incepe tot ca o foliculita acuta superficiala dar, fiind vorba de suse

stafilococice mai intens patogene, infectia nu se vindeca spontan, ci se extinde in decurs de

cateva saptamani de la orificiul folicular in profunzime la aproximativ jumatatea sacului

folicular, unde realizeaza o a doua colectie purulenta ( de unde expresia de "abces in buton de

camasa" folosita in cazul sicozisului stafilococic ).

Clinic se observa o formatiune pseudo - tumorala ( expresie a edemului inflamator masiv ) de

ordinul centimetrilor, eritematosa si dureroasa, acoperita de cruste purulente care aglutineaza

firele de par, cu evolutie cronica de luni sau ani de zile si tendinta la extensie lenta.

Adenopatia loco-regionala reactiva apare de regula si uneori apar si subfebrilitati. In unele cazuri

infectia stafilococica se extinde la tot sacul folicular, inclusiv bulbul folicular care este distrus,

situatie in care vindecarea are loc cu alopecie definitiva a ariei afectate. Aceasta forma particulara

de sicozis a fost numita sicozis lupoid. Diagnosticul diferential se face cu sicozisul tricofitic

( examinarile micologice si bacteriologice sunt esentiale, aspectul clinic in cele doua forme de

sicozis fiind identic ), cu granulomul piogen si cu tumori benigne sau maligne cutanate infectate

bacterian. In sicozisul stafilococic se impune asocierea tratamentului antibioterapic general cu cel

local si epilarea mecanica cu pensa a tuturor firelor de par afectate.

Stafilodermii perifoliculare

Furunculul

Furunculul si variantele sale clinice sunt stafilodermii perifoliculare deoarece infectia

stafilococica, realizata de suse microbiene mai intens patogene, reuseste sa depaseasca bariera

reprezentata de sacul folicular si disemineaza in dermul din jur, eventual pana in tesutul adipos

subcutanat, producand necroza si o importanta colectie purulenta.

Clinic se constata aparitia unui nodul inflamator cu toate semnele celsiene prezente, cu o

pustuleta in varf. In cateva zile nodulul devine fluctuent iar varful sau se necrozeaza, devenind un

"dop" galbui numit burbion.In urmatoarele cateva zile burbionul se elimina spontan, urmat de

eliminarea continutului necrotico - purulent si constituirea unei ulceratii, durerea si celelalte

3

semne inflamatorii cedeaza si se vindeca de regula printr-o cicatrice vicioasa, care deformeaza

planul tegumentar.

Furunculul apare mai frecvent ca eruptie unica, la adulti tineri, barbati, pe teritorii bogate in

foliculi pilo - sebacei si supuse frictiunii ( brate, coapse, fese, ano - genital ). Odata dezvoltat un

furuncul, va recidiva de regula, persoana in cauza ramanand purtatoare temporara de stafilococi

patogeni.

Starea de furunculoza este definita prin prezenta unor furunculi multipli si cronic recidivanti pe

un teren imunodeprimat ( diabet zaharat, alcoolism, neoplazii, SIDA, imunodeficiente innascute.

Furunculul antracoid ( carbunculul ) este o varianta clinica in care se dezvolta concomitent un

grup de furunculi, de regula la barbati in regiunea cefei, confluati intr-o unica masa pseudo -

tumorala de mari dimensiuni cu semne celsiene marcate, inclusiv stare febrila si adenopatie loco -

regionala satelita. Deoarece burbioanele si eliminarea continutului furuncullilor au loc aproape

concomitent, apare aspectul de "scurgere in stropitoare" descris in mod clasic.Vindecarea

naturala se face prin cicatrici cheloidiene.

Ca si complicatii ale furunculului antracoid pot sa apara periostita si osteomielita vertebrelor

coloanei cervicale sau septicemii cu punct de plecare cutanat.

Prezenta unui furuncul sau carbuncul impune, pe langa antibioterapia generala si locala,

interventie chirurgicala obligatorie, momentul propice fiind constituirea fluctuentei si / sau

burbionului, cu incizie larga si drenaj prin mese a colectiei purulente.In acest fel se reduce rata

recidivelor si se asigura vindecarea printr-o cicatrice normala.

Stafilococia maligna a fetei ( furunculul malign al fetei ) consta in dezvoltarea unui furuncul

banal si unic, localizat insa pe buza superioara.Tesutul celular subcutanat fiind deosebit de lax la

nivelul buzei, edemul inflamator din jurul furunculului este masiv si il mascheaza, ceea ce face ca

din punct de vedere clinic sa se observe doar un edem al buzei si eventual o pustuleta la

suprafata. Furunculul se poate palpa ca un nodul fluctuent in grosimea edemului buzei.

Denumirea de .malign. provine de la posibila complicatie redutabila a acestui furuncul : deoarece

sangele venos de la nivelul buzei superioare se dreneaza direct spre sinusurile venoase de la baza

4

encefalului, apare posibilitatea ca in urma unei traumatizari a furunculului infectia stafilococica

sa disemineze la acest nivel, producand tromboza septica de sinus cavernos, complicatie care

conduce la deces in 90% din cazuri.

Instalarea unei tromboze septice de sinus cavernos este anuntata de urmatoarele semne clinice :

cefalee extrema, febra inalta ( 40 – 42 grade C ), chemozis conjunctival, diplopie, coma. Din

aceste motive stafilococia maligna a fetei este o boala cu internare obligatorie iar tratamentul este

strict conservativ, prin antibioterapie generala si local comprese antiinflamatorii cu solutii

dezinfectante, interventia chirurgicala sau autotraumatizarea furunculului avand o contraindicatie

absoluta.

Diagnosticul diferential in toate formele de furunculi se face cu chiste cutanate suprainfectate,

hidrosadenita si antrax cutanat, gomele sifilitice sau tuberculoase.

Stafilodermii ale glandelor sudoripare

Hidrosadenita

Prin hidrosadenita se intelege infectia stafilococica a unei glande sudoripare apocrine. Clinic,

aspectul si evolutia formei acute sunt identice cu cele ale unui furuncul. Boala apare numai dupa

pubertate, adica din momentul intrarii in activitate a acestui tip de glanda sudoripara. Topografic

se localizeaza pe ariile cutanate ce prezinta glande apocrine, respectiv axilele ( 90% ) si zona

perigenitala.Sexul feminin este afectat predominant. In lipsa tratamentului chirurgical si

antibioterapic general si local, boala se cronicizeaza de regula, conducand la deformari

monstruoase ale axilei afectate.In timp, afectiunea poate deveni bilaterala.

Abcesele multiple ale sugarilor

Afectiunea este rara si apare la nou - nascuti, pana la un an de viata, in general malnutriti sau cu

igiena precara. Se caracterizeazea prin multiple nodozitati eritemato - violacei localizate pe fata,

scalp, gat, torace si fese, care evolueaza spre ulceratii si cicatrici atrofice, fara afectarea starii

generale, decat in cazul evolutiei spre o septicemie stafilococica cu punct de plecare cutanat. Spre

deosebire de furuncul si hidrosadenita, nodozitatile inflamatorii nu dezvolta burbioane.

Tratamentul implica asocierea antibioterapiei generale si locale cu rezolvarea chirurgicala a

5

colectiilor purulente.

Stafilodermii periungheale

Perionixis

Este o infectie a repliului ungheal intalnita mai des la femei, datorita manichiurii si menajului.

Clinic, aspectul este identic in perionixisul de cauza stafilococica, streptococica si cel candidozic.

In toate aceste cazuri repliul ungheal devine edematiat, eritematos, desprins de pe lama ungheala,

dureros la palpare si uneori apare o picatura purulenta la presiune intre repliu si unghie. Initial

leziune unica si acuta, netratat, perionixisul afecteaza mai multe degete si se cronicizeaza.

Mainile sunt implicate mult mai frecvent, dar poate apare si la picioare. Pentru tratamentul

etiologic sunt necesare examinari bacteriologice si micologice. Tratamentul local de electie

consta in aplicarea unui dezinfectant general, cum este produsul Betadine unguent, iodul continut

avand efect atat antibacterian cat si anticandidozic.

In cazurile cronice se constata aparitia unor deformari ungheale variate prin afectarea radacinii

unghiilor in procesul infectios (onixisul propriu - zis).

Diagnosticul diferential se face cu onicomicoze si onicodistrofiile din psoriazis si eczemele

localizate la degete.

Stafilodermii ale pielii glabre

Prin pielea glabra se intelege pielea relativ lipsita de fire de par, fiind prezent cel mult parul de tip

vellus. Termenii generici pentru orice infectii ale pielii glabre, indiferent de etiologia lor, sunt

impetigo pentru zonele extensorii si respectiv intertrigo pentru zonele flexorii, corespunzand

marilor pliuri cutanate (retroauricular, axilar, submamar, inghinal, interfesier).

Impetigourile si intertrigourile stafilococice au un aspect clinic dificil de distins de cele de alta

etiologie. Practic, in toate aceste situatii se constata aparitia brusca a unei eruptii buloase cu

continut purulent pe un fond eritematos difuz delimitat, urmata de spargerea spontana a bulelor

cu formare de zone erozive si de cruste purulente, iar in cazul unui intertrigo, de regula, si de

6

aparitia unei fisuri dureroase pe fondul pliului afectat.

Granulomul piogen ( botriomicomul ) este o forma particulara de infectie stafilocica care se

manifesta clinic ca o tumora de cauza inflamatorie, formata din tesut de granulatie. Pentru

formarea unui granulom piogen este necesara nidarea stafilococilor direct in derm, printr-o

solutie de continuitate reprezentata de un traumatism minor (intepatura, frictiune). De acea, desi

poate apare oriunde pe tegument sau mucoase, granulomul piogen se dezvolta de electie pe

degetele mainilor, buze si varful limbii.

Tumoreta se constituie rapid, in decurs de 2 - 4 saptamani, dupa care persista cronic, indefinit.

Are forma hemisferica, este eritematoasa, usor sangeranda la lovire, uneori acoperita de mici

cruste purulente. Pune problema diagnosticului diferential cu keratoacantomul, carcinoamele

bazo- si spinocelulare si melanomul malign acrom.Tratamentul este exclusiv chirurgical, prin

excizia tumorii si cauterizarea bazei sale.

Sindromul SSS (staphiloccocal scalded skin syndrome), numit si sindrom Lyell este o boala

specifica copilului mic, de la nastere pana la circa 4 ani si reprezinta una din marile urgente

dermatologice. Agentul patogen este o susa particulara de stafilococ aureu de tip fagic II, grup

71, producator al unei toxine epidermolitice responsabila de manifestarile clinice grave. Pornind

de la un impetigo aparent banal se dezvolta rapid bule imense si flasce pe toata suprafata

corporala, insotite de eritrodermizarea tegumentului si, prin decaparea spontana a bulelor, de o

descuamatie in lambouri generalizata.Copilul devine febril si intra rapid in soc hipovolemic prin

pierdere transcutanata de apa si electroliti. Necesita internare intr-o sectie de terapie intensiva,

antibioterapie generala si reechilibrare hidroelectrolitica.

Celulita erizipelatoida stafilococica se manifesta ca un placard eritematos si edematos difuz

delimitat, de regula pe gambe, insotit de stare subfebrila .Este o infectie a plexului limfatic

dermic pentru a carei constituire este obligatorie prezenta unei porti de intrare (plagi sau ulcere

cronice ale gambei, fisuri interdigitale de cauza micotica, diverse traumatisme,etc) Necesita

antibioterapie generala si comprese antiinflamatorii local si pune problema diferentierii de un

erizipel produs de streptococi patogeni.

7

Streptodermii

Streptodermiile vor fi prezentate dupa o clasificare pe criterii cronologice, deoarece manifestarile

clinice la copii difera de cele ale adultilor.

Streptodermii ale copilului

In toate aceste boli infectia streptococica se localizeaza superficial, la nivelul stratului cornos al

epidermului.

Pemfigusul epidemic al nou-nascutului se manifesta clinic sub forma unei eruptii buloase cu

continut sero - citrin inconjurata de un halou eritematos care apare localizata pe torace si

membre, respectand palmele si plantele. Fiind usor contagioasa, pot fi intalnite mini-epidemii in

sectiile de neo-natalogie ale spitalelor. Pune problema diagnosticului diferential cu pemfigusul

sifilitic al nou-nascutului, manifestat tot ca o eruptie buloasa, dar strict localizata numai palmo-

plantar. Fiind o manifestare a sifilisului congenital, serologia sangelui recoltat din cordonul

ombilical este pozitiva.

Impetigoul contagios Tilbury - Fox este o streptodermie care afecteaza copii intre 2 si 10 ani,

apare de regula sub forma unor mini - epidemii de colectivitate (crese, gradinite, scoli) si se

manifesta initial peribucal sub forma unor pete eritematoase difuze acoperite de cruste melicerice

( galbene si translucide ) relativ specifice. Propriu-zis crustele sunt precedate de o eruptie buloasa

pasagera care de regula nu se mai observa. Boala se extinde pe fata si spre gat si toracele

superior.

Impetigoul vulgar streptococic are un aspect clinic analog cu cel stafilococic si evolueaza cu

cruste uneori melicerice, alteori purulente.

Intertrigoul streptococic al copilului se localizeaza preferential retroauricular si se deosebeste de

cel stafilococic doar prin prezenta de regula a unor cruste melicerice.

Streptococia scuamoasa a scalpului este o infectie streptococica a scalpului manifestata prin

aparitia unor arii cu depozite scuamoase fie uscate, fie scuamo - crustoase ( exudative ) pe scalp.

La copii ridica problema diagnosticuliui diferential cu micozele tondante, cu favusul in special,

8

cu sicozisul stafilococic sau tricofitic si cu psoriazisul infantil al scalpului.

Pitiriazisul alb al fetei apare de regula intre 10 - 14 ani si se manifesta sub forma uneia sau a

catorva pete albe, rotunde si acoperite cu scuame fine, furfuracee, pe fata.

In prezent nu mai este considerata o infectie streptococica directa a tegumentului, ci o eczematida

streptococica, secundara unor focare cronice de infectie ale copilului, prezente in sfera ORL

( adenoidite, amigdalite,faringite, sinuzite sau otite cronice ), motiv pentru care se trateaza cu

dermatocorticoizi si se rezolva focarul generator pentru a stopa recidivele.

Streptodermii ale adultului

Perionixisul streptococic are acelasi tablou clinic ca si cel stafilococic. De altfel, toate cele trei

afectiuni de mai sus pot fi si de cauza stafilococica sau candidozica, cu tablou clinic analog.Din

acest motiv se indica tratamentul local cu un dezinfectant polivalent cum este Betadine unguent

sau solutie.

Ectima streptococica se localizeaza electiv la nivelul gambelor.Apare ca o leziune unica, o crusta

net purulenta ( precedata de o bula pasagera, rar observabila ) inconjurata de un halou eritematos

larg.Diagnosticul se stabileste dupa indepartarea mecanica a crustei, pentru ectima fiind

caracteristica prezenta unei ulceratii superficiale si perfect rotunde sub crusta. Etiologia poate fi

si stafilococica, in care caz ulceratia prezinta un fond necrotic si purulent si, de regula, leziunile

ulcerative sunt multiple.

Limfangita streptococica si Erizipelul sunt infectii streptococice ale plexului limfatic dermic.

Streptococii patogeni au o afinitate particulara pentru reteaua limfatica, dar infectia acesteia se

produce numai cu conditia preexistentei unei porti de intrare pe tegument, care sa permita accesul

direct la caile limfatice ( porti de intrare reprezentate de fisuri, de regula interdigitale, la picioare,

consecutive unei epidermofitii sau alte microtraumatisme ).

Limfangita streptococica se manifesta printr-un cordon eritematos, dur si dureros, dispus pe fata

dorsala a piciorului si insotit de stare subfebrila.

Erizipelul se manifesta printr-un placard intens eritematos si lucios, bine delimitat si dureros, cu

9

tendinta la extensie rapida de la o zi la alta.Boala este intotdeauna insotita de febra inalta ( 38 –

40 grade C ) cu debut prin frison solemn si adenopatie reactiva. Localizarea topografica

caracteristica este la nivelul gambei sau la nivelul fetei ( perinazal sau auricular).Are o marcata

tendinta la recidive ulterioare chiar si dupa un tratament corect administrat. Ca forme clinice

complicate de erizipel amintim erizipelul bulos ( aparitia catorva bule cu lichid sero - citrin pe

suprafata placardului tipic ) si erizipelul gangrenos ( constituirea unor zone de necroza galbuie in

grosimea placardului tipic, care se vor elimina spontan producand ulceratii profunde cu vindecare

lenta, prin cicatrici vicioase ).

Tratamentul piodermitelor

Tratamentul general este indicat in formele febrile de boala. In cazul stafilodermiilor este

preferabila administrarea unei asociatii de doua antibiotice de spectru larg, de regula o

cefalosporina si un aminoglicozid.In cazul streptodermiilor este suficienta penicilina per os sau,

specific pentru limfangita si erizipel, intramuscular ori intravenos.

Tratamentul local include comprese umede antiinflamatorii cu solutii apoase antiseptice ( azotat

de argint 1 : 1000, cloramina 1 : 1000, acid boric 3% ) si topice cu antibiotice de uz local.

Topicele uzuale contin negamicina si bacitracina, kanamicina, gentamicina, eritromicina. Pentru

toate se indica de regula doua aplicatii pe zi.La acestea se adauga interventiile chirurgicale in

cazurile specificate in text.

Tetanosul

Tetanosul este o intoxicatie acuta a sistemului nervos central produsa de toxina bacilului sporulat

gram-pozitiv anaerob Clostridium tetani; este o boala infectocontagioasa tratata in cadrul

serviciilor de boli infectioase, rolul chirurgului fiind acela de a preveni producerea infectiei (in

cazul plagilor cu risc tetanigen), iar odata infectia aparuta, de a trata poarta de intrare. 

Etiopatogenie   

Bacilul tetanic este un germene teluric (e gasit cel mai frecvent sub forma de spori in pamant,

mai ales in zonele fertilizate cu balegar); poate exista si in intestinul gros si chiar subtire al

oamenilor si animalelor, de unde este eliminat odata cu materiile fecale; aceasta explica posibilul

tetanos postoperator; posibila aparitie la bolnavi ce au suferit in urma cu multi ani rani de razboi,

10

inmagazinand in cicatrice spori de bacil tetanic, cu eliberarea acestora in cursul interventiilor

chirurgicale recente si trecere in forma vegetativa.  

Conditii favorizante 

O serie de situatii favorizeaza dezvoltarea acestui germene: plagi (anfractuoase, delabrante,

muscate, contaminate cu pamant), intepaturi, arsuri, degeraturi, fracturi deschise, avorturi septice

(instrumente nesterilizate - tetanos postabortum), catgut insuficient sterilizat (tetanos chirurgical;

posibil si tetanos neonatolium, in cazul contaminarii bontului ombilical); la care se adauga

prezenta tarelor organice sau a starilor de imunodeficienta. 

Bacilul ramane cantonat la poarta de intrare unde se multiplica si elibereaza neurotoxine care

ajung in circulatie; acestea difuzeaza electiv de-a lungul trunchiurilor nervoase si se fixeaza pe

placa neuromusculara si pe receptorii neuronilor din centrii nervosi producand initial

hiporeflectivitatea nervilor periferici si apoi hiperexcitabilitatea maduvei si a trunchiului

cerebral. Odata fixata pe celula nervoasa, toxina nu mai poate fi inlaturata. 

Clinic - etape evolutive: 

        - Debut (dupa 3-20 zile de incubatie): apare durere surda, senzatie de arsura, sensibilitate la

frig si parestezii la nivelul unei plagi aparent vindecate sau pe cale de vindecare (plaga

necicatrizata devine uscata, cu oprire a granularii), urmate de fibrilatii musculare si chiar

contracturi ale grupurilor musculare perilezionale (fenomene usor atenuate la unii indivizi in

cazul existentei unei profilaxii antitetanice insuficiente); 

        - Perioada de stare propriu-zisa se caracterizeaza prin: disfagie, iritabilitate, urmate rapid

de hiperreflexivitate si aparitiea contracturilor musculare indolore ce pot produce rupturi

musculare sau chiar fracturi osoase si sunt insotite de pierdere ponderala marcata prin consum

mare de energie si imposibilitatea alimentatiei (contractura muschilor maseteri si pterigoidieni

produce trismusul; contractura musculaturii fetei produce faciesul sardonic cu imobilitate, spran-

cene ridicate, risus sardonicus; contracturile generalizate produc atitudini particulare cunoscute

sub numele de emprostotonus, opistotonus, ortotonus sau pleurostotonus); constienta bolnavului

ramane prezenta, dar spasme ale glotei sau ale muschilor respiratori pot duce la crize de asfixie

prin apnee si deces; exceptand leucocitoza, datele paraclinice sunt neconcludente. 

Tratament

Tratamentul poate fi de doua tipuri:

  - profilactic, urmareste 2 directii:

            - tratament chirurgical corect al plagilor potential tetanigene;

11

            - asigurarea imunizarii antitetanice a populatiei;

   - curativ: toaleta corespunzatoare si lasare deschisa a plagii la care se adauga imunizarea

activa si/sau pasiva (in functie de starea de imunitate prezenta stabilita printr-o anamneza rigu-

roasa), antibioticoterapie (penicilina G in doze mari timp de 7-10 zile), reechilibrare

hidroelectrolitica si metabolica. La toate acestea se adauga izolarea bolnavului la pat in camere

ferite de orice agenti excitanti, cu administrare de sedative, relaxante musculare, eventual

oxigenoterapie hiperbara. 

Mortalitatea declarata in cazul acestei boli este de 40% pe plan mondial, afectand cu precadere

tinerii si varstnicii. Evolutia este cu atat mai grava cu cat plagile contaminate sunt situate la cap,

fata sau gat. In cazul supravietuirii, vindecarea este completa.

Gangrena gazoasa (Miozita clostridiana)

Definitie  - Infectie difuza necrozanta deosebit de grava a tesutului muscular, cu extensie rapida

favorizata de prezenta tesuturilor devitalizate, produsa de germeni anaerobi gram pozitivi

(clostridii) patrunsi in organism prin plagi contaminate cu pamant sau fecale. 

 Etiopatogenie  

Agentul etiologic incriminat apartine genului Clostridium (germeni anaerobi G+ sporulati si

toxigeni numiti si germeni telurici deoarece sunt localizati cel mai frecvent in pamant, unde

ajung din fecalele diferitelor animale) 

Originea bolii este cel mai adesea exogena, mai ales traumatica, dar posibil si endogena

(postoperator), factorii favorizanti fiind astfel reprezentati de: 

        - plagi contuze, delabrante, anfractuoase, cu zdrobiri de mase musculare (razboaie,

accidente rutiere, calamitati naturale) cu distructii mari tisulare (inclusiv vasculare) si hipoxie

locala consecutiva (ateroscleroza, ischemia preexistenta accentueaza hipoxia), multiplicare a

germenilor la poarta de intrare cu producere de toxine raspunzatoare de efectele dezastruoase ale

bolii; prezenta corpilor straini (fragmente telurice, vestimentare, proiectile, schije, etc.) impiedica

aseptizarea corecta a mediului si favorizeaza conditiile de anaerobioza 

        - alte posibile porti de intrare: plagi intepate (posibil si injectii), fracturi deschise, arsuri,

degeraturi, etc. 

        - in cazul originii endogene se enumera: infectii anale sau perianale drenate tardiv, cancer

ulcerat – necrozat, avort septic, interventii pe organe sau cavitati cu continut septic (apendice,

12

colon, rect, vagin, colecist, etc.), investigari urologice (cateterizare uretrala, cistoscopie, etc.) 

        - conditii favorizante generale: tare organice (diabet, cancer, anemie, etc.), terapii

imunosupresoare (cortizon, citostatice, etc.) sau cu aminoglicozide (streptomicina, gentamicina,

kanamicina) ce pot selecta tulpini cu virulenta crescuta, etc. 

        La nivelul portii de intrare se produce multiplicare rapida a germenilor cu eliberare de gaze

si producere de toxine ce sunt eliberate in circulatie - responsabile de necroza tisulara cu extensie

a infectiei si de afectarea pluriviscerala cu soc toxico-septic.

Morfopatologie  

Plaga are urmatoarele caracteristici: 

        - este tumefiata (edem masiv, difuz, cu extensie rapida), inconjurata de piele violacee, cu

flictene hemoragice 

        - marginile plagii sunt necrozate impreuna cu tesutul celulo-adipos, fascia, aponevroza,

muschii si formatiunile anatomice din regiunea afectata

        - din plaga se scurge serozitate maronie fetida 

        - muschiul prezinta aspect flasc, brun-verzui, necontractil, cu absenta sangerarii 

        - din interstitii se scurge un lichid maroniu ce contine leucocite si gaze cu miros fetid 

        - se asociaza leziuni tisulare si viscerale la distanta (pulmonare, hepatice, splenice, renale,

suprarenale, etc.) ca expresie a socului toxico-septic. 

Clinic - etape evolutive  

Debut brusc (dupa o perioada de incubatie de 6 ore – 5 zile de la producerea plagii cu risc), cu

afectare initiala a starii generale (tahicardie, agitatie, insomnie, hipotensiune arteriala); local apar

dureri vii ce cresc rapid in intensitate, infiltrare a plagii (senzatie de „pansament strans” la

nivelul unei plagi bandajate), edem al pielii fara semne de inflamatie acuta (piele lucioasa,

palida, ce devine rapid brun-rosiatica), cu aparitia unei secretii serosanghinolente fetide lipsite de

celularitate (nu se gaseste puroi); la palpare se constata impastarea zonei cu crepitatii fine ce

depasesc marginile leziunii (senzatie de strangere in mana a zapezii intr-o zi cu ger) 

Perioada de stare propriu-zisa este dominata de alterarea starii generale datorata toxinelor

neurotoxice, hemolizante si fugii lichidiene in zona de edem (febra mare, frisoane puternice,

tahicardie, hipotensiune arteriala pana la colaps, neliniste, anorexie, voma); facies pamantiu,

buze cianotice, ochi incercanati. In stadii avansate exista oligurie, hematurie, icter, obnubilare;

local se accentueaza edemul (evolutie circumferentiala si longitudinala), apar flictene, din plaga

13

se scurge lichid maroniu fetid si gaze (deschiderea plagii gaseste gaze sub presiune), masele

musculare cu aspect de „carne de peste” herniaza in plaga (prin necroza fasciilor si

aponevrozelor); la distanta de leziune membrul afectat este ischemic, palid. 

Diagnostic diferential  

Diagnosticul diferential se face cu: infectii produse de peptococi sau peptostreptococi (fasceita

necrozanta, gangrena bacteriana progresiva), flegmon gazos, infectii aerobe cu coliformi

gazogeni, etc. 

In cazul unei evolutii grave intalnim o extensie rapida a infectiei pe calea interstitiilor spre

trunchi, mediastin, retroperitoneu, etc.; alterare progresiva a starii generale, cu colaps, oligurie si

soc toxico-septic. 

Mortalitate: 100% in absenta tratamentului, 40% in formele tratate. 

Complicatii  

Complicatiile pot fi: 

        - loco-regionale: distructii tisulare intinse si metastaze septice ce impun amputatii 

        - soc toxico-septic, tulburari comportamentale si ale starii de constienta, MSOF, deces. 

Tratament  

Tratament profilactic: tratarea corecta a plagilor cu risc tetanigen (debridari largi, extirpare a

corpilor straini, excizia tesuturilor devitalizate cu regularizarea marginilor, lavaj cu apa

oxigenata si alte antiseptice, lasare deschisa a plagii sub pansament steril, etc.), evitarea

contaminarii plagilor operatorii cu anaerobi 

Tratament curativ - dupa aparitia gangrenei gazoase, principalul scop consta in prevenirea fuzarii

necrozei si contracararea substantelor toxice responsabile de socul toxico-septic: 

        - chirurgical (urgent si corect, sub anestezie generala): 

       1. excizie completa a tesuturilor necrozate pana in tesut sanatos (necrectomii, fasciotomii);

muschiul trebuie sa ramana rosu, sangerand si contractil (adesea sunt necesare sacrificii

vasculare si nervoase ce conduc in final la amputatii de membre – amputatia de necesitate

impune lasarea deschisa a bontului); explorare atenta a posibilelor traiecte de fuzare, debridare

atenta cu eliminare a corpilor straini, toaleta cu H 2O 2 si alte antiseptice 

        2. in cazul plagilor postoperatorii se impune desfacerea suturilor, cu prelevare de secretii

din plaga pentru frotiu si culturi, largire a inciziei si efectuare de con-traincizii pentru a permite

scurgerea secretiilor, eliminarea sfacelurilor, aerisirea plagii si impiedicarea difuziunii infectiei si

excizie „fara mila” pana in tesut sanatos sangerand, lavaj cu apa oxigenata si cloramina la care se

14

adauga asigurare de drenaj multiplu pentru evacuarea secretiilor si spalaturi postoperatorii cu

solutii elibera-toare de oxigen (in situatii deosebite, dupa excizia tesuturilor parietale necrotice

poate fi necesara realizarea contentiei viscerale cu plase monofilament pana la vindecare si

grefare ulterioara) 

        3. dupa obtinerea vindecarii (stingerea procesului infectios) este necesara adesea o chirurgie

reparatorie eventual seriata pentru acoperirea defectelor tegumentare (extirparea tesuturilor

necrozate lasa in urma musculatura descoperita, etc.) sau protezare 

        - medical: antibioticoterapie in perfuzie (trebuie inceputa inainte de primul gest chirurgical

cu penicilina G 20 milioane/zi, gentamicina 240 mg/zi sau kanamicina 1 g/zi, metronidazol 3-4

g/zi; alternative: cefalosporine de generatia III-IV, cloramfenicol) la care se adauga reechilibrare

sustinuta volemica, hidroelectrolitica si metabolica (exista singerari mari, anemie secundara prin

hemoliza data de toxinele microbiene, plasmexodie cu pierdere masiva de plasma, elemente

figurate, proteine si electroliti, hiperforeza intensa), terapie suportiva a viscerelor vitale (plaman,

cord, rinichi, ficat), oxigenoterapie hiperbara (plasare in camera hiperbara la 3 atm in 7 sedinte a

90 minute intinse pe 2-3 zile cu pauze de cel putin 4 ore intre ele), seroterapie antigangrenoasa

polivalenta (60-100 ml I.M., eventual repatat la 24 ore - neutralizare a toxinelor circulante, nu si

a celor fixate pe tesuturi; posibile infiltratii perilezionale), tratament simptomatic (analgetice,

antipiretice, vitamine, sedative, etc.).

15