tratamentul intoxicatiilor

TRTRATAMENTUL ATAMENTUL INTOXICAŢIILORINTOXICAŢIILOR

PRINCIPII ALE TRATAMENTULUIPRINCIPII ALE TRATAMENTULUI

Cunoaşterea proprietăţilor Cunoaşterea proprietăţilor farmacologice, toxicologice şi farmacologice, toxicologice şi farmacocinetice ale substanţelor farmacocinetice ale substanţelor implicateimplicate

Prevenirea absorbţiei substanţei toxicePrevenirea absorbţiei substanţei toxice Favorizarea eliminării substanţei deja Favorizarea eliminării substanţei deja

absorbiteabsorbite Administrarea de antidoturiAdministrarea de antidoturi Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic

PREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICEPREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICE : :1. DILUAREA1. DILUAREA

ApaApa: : – 1-2 căni pentru copii1-2 căni pentru copii– 2-3 căni pentru adulţi2-3 căni pentru adulţi– Se adminsitrează doar cantitatea ce Se adminsitrează doar cantitatea ce

poate fi înghiţităpoate fi înghiţită– Pentru preparatele solide poate iniţia Pentru preparatele solide poate iniţia

dizolvareadizolvarea– Nu se indică pentru pacienţii inconştienţiNu se indică pentru pacienţii inconştienţi

LapteleLaptele::– are şi acţiune emolientăare şi acţiune emolientă– Întârzie efectul eÎntârzie efectul emeticmetic al siropului de al siropului de

ipecaipeca

PREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICEPREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICE : :2. PROVOCAREA EMEZEI2. PROVOCAREA EMEZEI

ContraindicatăContraindicată în: în:– A) intoxicaţii cu: A) intoxicaţii cu:

Substanţe convulsivanteSubstanţe convulsivante HidrocarburiHidrocarburi Acizi sau baze tariAcizi sau baze tari

– B) la pacienţi:B) la pacienţi: Inconştienţi sau comatoşiInconştienţi sau comatoşi Care nu au reflexul de vomăCare nu au reflexul de vomă Cu boli cardiovasculare grave, emfizem sau vase Cu boli cardiovasculare grave, emfizem sau vase

sanguine slabesanguine slabe Sub 6 luniSub 6 luni La care este necesară administrarea rapidă a La care este necesară administrarea rapidă a

unor antidoturi pe cale orală (ex. NAC)unor antidoturi pe cale orală (ex. NAC) Cu sarcină avansatăCu sarcină avansată Cu criză hipertensivă sau hipertensiune Cu criză hipertensivă sau hipertensiune

intracranianăintracraniană


Sirop de ipeca:Sirop de ipeca:– Doze administrate: 5-10 ml (6-12 luni)Doze administrate: 5-10 ml (6-12 luni)→ 30 ml → 30 ml – Efect vomitiv în 20-30 minEfect vomitiv în 20-30 min– Efecte adverse: vomă, diaree, letargie, febrăEfecte adverse: vomă, diaree, letargie, febră

Apomorfina:Apomorfina:– Efect vomitivEfect vomitiv în 3-5 minîn 3-5 min– Poate fi administrat o dată cu C activatPoate fi administrat o dată cu C activat– Se administrează parenteralSe administrează parenteral– Efecte secundare: deprimare SNC, Efecte secundare: deprimare SNC,

hipotensiunehipotensiune– NU se administrează concomitent cu NU se administrează concomitent cu

deprimante SNCdeprimante SNC


Soluţie de săpun:Soluţie de săpun:– Efect în mai puţin de 10 minEfect în mai puţin de 10 min– Indicată pentru producerea rapidă a Indicată pentru producerea rapidă a

emezei când siropul de ipeca nu este emezei când siropul de ipeca nu este disponibildisponibil

Stimularea mecanică a lueteiStimularea mecanică a luetei Alte emetice: Alte emetice: soluţie NaClsoluţie NaCl

PREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICEPREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICE : :3. SPĂLĂTURA GASTRICĂ3. SPĂLĂTURA GASTRICĂ

= Spălarea stomacului cu diferite = Spălarea stomacului cu diferite soluţii:apă, NaHCOsoluţii:apă, NaHCO33, NaCl, săruri de , NaCl, săruri de Ca, acid tanic, KMnOCa, acid tanic, KMnO44

Pacienţii comatoşi – intubaţiPacienţii comatoşi – intubaţi IndicaţiiIndicaţii::

– În orice intoxicaţie acută în care este În orice intoxicaţie acută în care este indicată epurarea gastrică şi emeza cu indicată epurarea gastrică şi emeza cu ipeca este contraindicatăipeca este contraindicată

– Preferată la pacienţii ce au pierdut Preferată la pacienţii ce au pierdut efectul de vomă şi care sunt intubaţi efectul de vomă şi care sunt intubaţi pentru protecţia căilor respiratoriipentru protecţia căilor respiratorii

PREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICEPREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICE : :3. SPĂLĂTURA GASTRICĂ3. SPĂLĂTURA GASTRICĂ

Contraindicaţii:Contraindicaţii:– Substanţe corosiveSubstanţe corosive– Distilate de petrolDistilate de petrol– ConvulsiiConvulsii– Corpi străini mari sau obiecte ascuţiteCorpi străini mari sau obiecte ascuţite– Imposibilitatea de a proteja căile Imposibilitatea de a proteja căile

respiratoriirespiratorii– Când se consideră că medicamentul nu Când se consideră că medicamentul nu

mai este disponibil în stomacmai este disponibil în stomac

PREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICEPREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICE : :4. ADMINISTRARE DE SUBSTANŢE 4. ADMINISTRARE DE SUBSTANŢE

ADSORBANTEADSORBANTE Cărbunele activat:Cărbunele activat:

– Suprafaţa între 1000-3500 mSuprafaţa între 1000-3500 m22/kg/kg– Administrare orală, ca suspensie apoasăAdministrare orală, ca suspensie apoasă– Doze:Doze:

50-100 g – adulţi50-100 g – adulţi 15-20 g - copii15-20 g - copii

– Doza optimă – 10:1 cărbune faţă de medicamentDoza optimă – 10:1 cărbune faţă de medicament– Doze multiple de cărbune activat:Doze multiple de cărbune activat:

Întrerup ciclul enterohepaticÎntrerup ciclul enterohepatic Adsorb medicamentul secretat prin membrană în lumenul Adsorb medicamentul secretat prin membrană în lumenul

gastricgastric Scad adsorbţia în curs a medicamentului ingeratScad adsorbţia în curs a medicamentului ingerat

– Eficienţă maximă în primele 30 min de la Eficienţă maximă în primele 30 min de la ingerarea STingerarea ST

PREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICEPREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICE : :5. ADMINISTRAREA DE LAXATIVE5. ADMINISTRAREA DE LAXATIVE

= accelerarea tranzitului ST pentru a = accelerarea tranzitului ST pentru a împiedica absorbţiei fracţiunii din lumenul împiedica absorbţiei fracţiunii din lumenul intestinalintestinal

Contraindicaţii:Contraindicaţii:– Intoxicaţii cu substanţe corosiveIntoxicaţii cu substanţe corosive– Pacienţi cu tulburări hidroelectroliticePacienţi cu tulburări hidroelectrolitice– Persoane cu funcţie renală compromisă Persoane cu funcţie renală compromisă

(laxative cu Mg)(laxative cu Mg) Utilizate: Utilizate:

– Sulfat, citrat de MgSulfat, citrat de Mg– Sulfat de Na 10%Sulfat de Na 10%– Sorbitol: 1-1,5 g/kgSorbitol: 1-1,5 g/kg

PREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICEPREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICE : :6. IRIGAREA ÎNTREGULUI INTESTIN6. IRIGAREA ÎNTREGULUI INTESTIN

UtilizateUtilizate::– Sulfat de NaSulfat de Na– Sol polietilenglicolSol polietilenglicol

EficienţăEficienţă: salicilaţi, Li, ampicilină, : salicilaţi, Li, ampicilină, cocaină la bodcocaină la bodyy-packers-packers

AdministrareAdministrare: oral sau tub nazo-: oral sau tub nazo-gastricgastric

Doze:Doze:– 2 l/h adulţi2 l/h adulţi– 500 ml/h copii500 ml/h copii

PREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICEPREVENIREA ABSORBŢIEI SUBSTANŢEI TOXICE : :

7. ADMINISTRARE DE EMOLIENTE7. ADMINISTRARE DE EMOLIENTE– Intoxicaţii cu substanţe Intoxicaţii cu substanţe iritanteiritante– Lapte, albuş de ouLapte, albuş de ou

8. DECONTAMINARE TOPICĂ8. DECONTAMINARE TOPICĂ– Piele:Piele:

Îndepărtarea hainelorÎndepărtarea hainelor Spălare cu apă şi săpun (subst. Liposolubile)Spălare cu apă şi săpun (subst. Liposolubile) Nu se aplică unguente, creme, bandaj oclusivNu se aplică unguente, creme, bandaj oclusiv

– Ochi:Ochi: Spălare abundentă cu apă călduţă (15-20 min)Spălare abundentă cu apă călduţă (15-20 min) Îndepărtarea lentilelor de contactÎndepărtarea lentilelor de contact Examen oftalmologic obligatoriuExamen oftalmologic obligatoriu

ACCELERAREA ELIMINĂRII SUBSTANŢELOR DEJA ACCELERAREA ELIMINĂRII SUBSTANŢELOR DEJA ABSORBITEABSORBITE : DIUREZA FORŢATĂ : DIUREZA FORŢATĂ

= Creşterea clearance-ului renal al = Creşterea clearance-ului renal al substanţei prin creşterea producerii substanţei prin creşterea producerii de urină (12 l/24 h) de urină (12 l/24 h) eliminarea eliminarea crescută de 2-10 oricrescută de 2-10 ori

Furosemid, manitolFurosemid, manitol Indicaţii:Indicaţii: o mare parte din ST sau o mare parte din ST sau

metaboliţi se elimină pe cale renalămetaboliţi se elimină pe cale renală Complicaţii:Complicaţii: edem pulmonar şi edem pulmonar şi

cerebralcerebral

ACCELERAREA ELIMINĂRII SUBSTANŢELOR DEJA ACCELERAREA ELIMINĂRII SUBSTANŢELOR DEJA ABSORBITEABSORBITE : MODIFICAREA pH-ului URINAR : MODIFICAREA pH-ului URINAR

= favorizarea ionizării ST şi diminuarea = favorizarea ionizării ST şi diminuarea reabsorbţiei tubulare cu creşterea eliminăriireabsorbţiei tubulare cu creşterea eliminării

Diureza alcalină:Diureza alcalină:– Creşterea eliminării acizilor slabiCreşterea eliminării acizilor slabi

– Administrarea i.v. de NaHCOAdministrarea i.v. de NaHCO33, 1-2 mEq/kg la 3-4 , 1-2 mEq/kg la 3-4 oreore

Diureza acidă:Diureza acidă:– Creşterea eliminării bazelor slabeCreşterea eliminării bazelor slabe

– Administrarea sistemică de NHAdministrarea sistemică de NH44ClCl

– Abandonată – complicaţii acidoza metabolică Abandonată – complicaţii acidoza metabolică sistemicăsistemică

ACCELERAREA ELIMINĂRII SUBSTANŢELOR DEJA ACCELERAREA ELIMINĂRII SUBSTANŢELOR DEJA ABSORBITEABSORBITE : EPURAREA EXTRARENALĂ : EPURAREA EXTRARENALĂ

Tehnici disponibileTehnici disponibile::– Dializa peritonealăDializa peritoneală– HemodializaHemodializa– HemoperfuziaHemoperfuzia– ExsanguinotransfuziaExsanguinotransfuzia

Aspecte farmacocinetice ce favorizează Aspecte farmacocinetice ce favorizează îndepărtarea extracorporalăîndepărtarea extracorporală::– Volum mic de distribuţieVolum mic de distribuţie– Fază de eliminare prelungităFază de eliminare prelungită– Model farmacocinetic Model farmacocinetic

monocompartimentatmonocompartimentat

EPURAREA EXTRARENALĂEPURAREA EXTRARENALĂ: DIALIZA : DIALIZA PERITONEALĂPERITONEALĂ

= Spălarea cavităţii peritoneale cu o soluţie = Spălarea cavităţii peritoneale cu o soluţie de dializă sterilă, călduţă, membrana de dializă sterilă, călduţă, membrana peritoneală servind drept membrană peritoneală servind drept membrană semipermeabilăsemipermeabilă

Se poate influenţa eliminarea prin adăugarea Se poate influenţa eliminarea prin adăugarea în lichidul de dializă a albuminei (subst. în lichidul de dializă a albuminei (subst. puternic legate de proteine) sau a uleiului de puternic legate de proteine) sau a uleiului de arahide (subst. liposolubile)arahide (subst. liposolubile)

Indicaţii: pacienţi cu IRA, probleme de Indicaţii: pacienţi cu IRA, probleme de asigurare a accesului venosasigurare a accesului venos

Viteza redusă de eliminare – compensată prin Viteza redusă de eliminare – compensată prin posibilitatea de practicare timp de 24 hposibilitatea de practicare timp de 24 h

EPURAREA EXTRARENALĂEPURAREA EXTRARENALĂ: HEMODIALIZA: HEMODIALIZA

Membrana de dializă = membrană Membrana de dializă = membrană artificială de celofanartificială de celofan

Factori care favorizează hemodializa:Factori care favorizează hemodializa:– Greutate moleculară Greutate moleculară << 500 Da 500 Da– HidrosolubilitateHidrosolubilitate– Legare redusă de proteinele plasmaticeLegare redusă de proteinele plasmatice

EPURAREA EXTRARENALĂEPURAREA EXTRARENALĂ: : HEMOPERFUZIAHEMOPERFUZIA

Sângele este trecut printr-un cartuş ce Sângele este trecut printr-un cartuş ce conţine particule adsorbanteconţine particule adsorbante

Factori ce favorizează hemoperfuzia:Factori ce favorizează hemoperfuzia:– Adsorbţia pe cărbunele activatAdsorbţia pe cărbunele activat– Afinitatea de legare a medicamentului de Afinitatea de legare a medicamentului de

proteinele plasmatice faţă de cărbunele activatproteinele plasmatice faţă de cărbunele activat Semnificativ mai eficientă decât dializa Semnificativ mai eficientă decât dializa

peritoneală şi hemodializa pentru peritoneală şi hemodializa pentru îndepărtarea ST liposolubile sau puternic îndepărtarea ST liposolubile sau puternic legate de proteinelegate de proteine

EPURAREA EXTRARENALĂEPURAREA EXTRARENALĂ: : EX-SANGUINOTRANSFUZIAEX-SANGUINOTRANSFUZIA

= sustragerea unui volum de sânge şi = sustragerea unui volum de sânge şi înlocuirea lui concomitentă cu un înlocuirea lui concomitentă cu un volum de sânge echivalentvolum de sânge echivalent

IndicaţiiIndicaţii::– Intoxicaţii cu veninuri, toxici naturaliIntoxicaţii cu veninuri, toxici naturali– Intoxicaţii cu ST methemoglobinizanteIntoxicaţii cu ST methemoglobinizante– Intoxicaţii cu ST puternic legate de Intoxicaţii cu ST puternic legate de

proteinele plasmaticeproteinele plasmatice

EPURAREA EXTRARENALĂEPURAREA EXTRARENALĂ: : PLASMAFEREZAPLASMAFEREZA

Se sustrage un volum de sânge şi se Se sustrage un volum de sânge şi se înlocuieşte cu componentele celulare înlocuieşte cu componentele celulare ale intoxicatului, resuspendate în ale intoxicatului, resuspendate în soluţii de coloizi, albumine sau soluţii de coloizi, albumine sau plasmă proaspătă îngheţatăplasmă proaspătă îngheţată

UTILIZAREA ANTIDOTURILORUTILIZAREA ANTIDOTURILOR: :

ANTIDOT = ANTIDOT = substanţă capabilă să substanţă capabilă să inactiveze o substanţă toxică sau să îi inactiveze o substanţă toxică sau să îi antagonizeze efecteleantagonizeze efectele

Condiţii:Condiţii:– Să nu fie toxic (nici metaboliţii)Să nu fie toxic (nici metaboliţii)– Combinaţia rezultată în urma Combinaţia rezultată în urma

interacţiunii cu ST să nu fie toxicăinteracţiunii cu ST să nu fie toxică– Să se elimine uşor din organismSă se elimine uşor din organism

CLASIFICAREA ANTIDOTURILORCLASIFICAREA ANTIDOTURILOR: ANTIDOTURI CE : ANTIDOTURI CE ACŢIONEAZĂ PRIN MECANISM CHIMICACŢIONEAZĂ PRIN MECANISM CHIMIC

1) Acţiune directă asupra ST1) Acţiune directă asupra ST– Agenţi chelatanţiAgenţi chelatanţi– EDTA dicobalticEDTA dicobaltic– anticorpianticorpi

2) Detoxifiere enzimatică2) Detoxifiere enzimatică– Cosubstrat (tiosulfat de Na în intoxicaţii cu Cosubstrat (tiosulfat de Na în intoxicaţii cu

cianuri)cianuri)– Enzime exogene (rodanaza, acetilcolinesteraza)Enzime exogene (rodanaza, acetilcolinesteraza)

Dezavantaj: proteine exogene Dezavantaj: proteine exogene → reacţii alergice→ reacţii alergice

– Prevenirea formării metabolitului toxic: etanol, Prevenirea formării metabolitului toxic: etanol, 4-metil pirazol4-metil pirazol

CLASIFICAREA ANTIDOTURILORCLASIFICAREA ANTIDOTURILOR: ANTIDOTURI CE : ANTIDOTURI CE ACŢIONEAZĂ PRIN MECANISM CHIMICACŢIONEAZĂ PRIN MECANISM CHIMIC

3) Antidoturi care conduc la formarea 3) Antidoturi care conduc la formarea unei substanţe cu acţiune unei substanţe cu acţiune detoxifiantă:detoxifiantă:– Substanţe methemoglobinizante (ex. nitriţi) în Substanţe methemoglobinizante (ex. nitriţi) în

intoxicaţii cu cianuri sau Hintoxicaţii cu cianuri sau H22SS

4) Antidoturi ce reacţionează cu 4) Antidoturi ce reacţionează cu complexul enzimă-substanţă toxicăcomplexul enzimă-substanţă toxică– Oxime (insecticide organofosforice)Oxime (insecticide organofosforice)

5) Antidoturi care reacţionează cu un 5) Antidoturi care reacţionează cu un metabolit toxicmetabolit toxic– N-acetilciN-acetilcissteina (intoxicaţii cu paracetamol)teina (intoxicaţii cu paracetamol)

CLASIFICAREA ANTIDOTURILORCLASIFICAREA ANTIDOTURILOR::

II. ANTIDOTURI FARMACOLOGICEII. ANTIDOTURI FARMACOLOGICE– 1) 1) Antagonism la nivelul receptorilorAntagonism la nivelul receptorilor

Naloxona (opiacee)Naloxona (opiacee) Flumazenil (benzodiazepine)Flumazenil (benzodiazepine) Prenalterol (Prenalterol (ββ-blocante)-blocante)

– 2) 2) Antagonism la nivelul altor moleculeAntagonism la nivelul altor molecule Oxigen (CO)Oxigen (CO)

III. ANTAGONISM FUNCŢIONALIII. ANTAGONISM FUNCŢIONAL– DiazepamDiazepam (anticonvulsivant)(anticonvulsivant)– Perfuzii cu fluidePerfuzii cu fluide (hipotensiune)(hipotensiune)

AGENŢI CHELATANŢIAGENŢI CHELATANŢI

Utilizaţi în intoxicaţii cu metaleUtilizaţi în intoxicaţii cu metale Efectul benefic datorat:Efectul benefic datorat:

– Formării unui complex mai puţin toxic decât Formării unui complex mai puţin toxic decât metalul libermetalul liber

– Mobilizării metalului de la locul de acţiuneMobilizării metalului de la locul de acţiune– Favorizării eliminăriiFavorizării eliminării

Antidotul trebuie să aibă acţiune Antidotul trebuie să aibă acţiune chelatantă maximă pentru ST şi minimă chelatantă maximă pentru ST şi minimă pentru compuşi normali ai organismluipentru compuşi normali ai organismlui

Se folosesc pentru ionii metalici cu care Se folosesc pentru ionii metalici cu care formează complecşi: stabili, solubili, formează complecşi: stabili, solubili, netoxicinetoxici

AGENŢI CHELATANŢI: AGENŢI CHELATANŢI: Chelatanţi cu grupări tiolChelatanţi cu grupări tiol

CH2

CH

CH2

OH

SH

SH

Dimercaptopropanol (BAL)

COONa

CH SH

CH SH

COONa

Dimercaptosuccinat de Na

CH2 SO3Na

CH SH

CH2 SH

Dimercaptopropan sulfonat de Na

CH3

CH SH

CO

NH

CH2

COOH

Mercaptopropionil glicina

HS

H2N

CCH3

CH3

CH

COOH

D-Penicilamina (Cuprenil)

AGENŢI CHELATANŢI: AGENŢI CHELATANŢI: Alţi chelatanţiAlţi chelatanţi

Acid etilendiaminotetraacetic = EDTA = Acid etilendiaminotetraacetic = EDTA = KelatonKelaton

EDTA disodic = ComplexonEDTA disodic = Complexon III III EDTA sare de Ca şi Na = versenat de CaEDTA sare de Ca şi Na = versenat de Ca Complexon IV = diaminociclohexan Complexon IV = diaminociclohexan

tetraacetat de Natetraacetat de Na Desferal = deferioxaminaDesferal = deferioxamina Deferiprona Deferiprona

tratamentul intoxicatiilor

Documents