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INDICE

Etiología de la isquemia cerebral aguda ____________________________________ 3

Estenosis arterial intracraneal____________________________________________ 4

Reseña histórica ______________________________________________________ 4 Epidemiología ________________________________________________________ 5 Factores de riesgo _____________________________________________________ 7

Etiología y Patogenia __________________________________________________ 9 Manifestaciones clínicas _______________________________________________ 11

Evolución y Pronóstico ________________________________________________ 13 Tratamiento _________________________________________________________ 15

Doppler transcraneal en patología cerebrovascular _________________________ 16

Diagnóstico y seguimiento de estenosis u oclusiones arteriales intracraneales _____ 19 Monitorización de la situación vascular durante la fase hiperaguda del __________ 21

ictus isquémico y en pacientes que reciben tratamiento trombolítico cerebral _____ 21 Determinación de la reserva hemodinámica cerebral y la circulación ____________ 24 colateral en pacientes con estenosis u oclusiones cervicales ___________________ 24

Detección de microembolismos cerebrales ________________________________ 27 Determinación de la existencia de una comunicación circulatoria_______________ 36

derecha- izquierda (CDI) _______________________________________________ 36 Diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo arterial secundario a ______________ 36 hemorragia subaracnoidea _____________________________________________ 36

Monitorización de arterias cerebrales durante manipulaciones _________________ 38 endovasculares sobre arterias cervicales o intervenciones cardíacas _____________ 38

Complemento diagnóstico de muerte encefálica. ____________________________ 39 Otras aplicaciones ____________________________________________________ 40

Otras técnicas incruentas de diagnóstico de estenosis arterial _________________ 41

HIPÓTESIS ____________________________________________________________ 44

OBJETIVOS DEL ESTUDIO ______________________________________________ 44

Etapa I ______________________________________________________________ 45

Etapa II _____________________________________________________________ 46

Etapa III ____________________________________________________________ 46

MATERIAL Y METODO _________________________________________________ 47

Etapa I ______________________________________________________________ 47

Diseño _____________________________________________________________ 47 Población y muestra __________________________________________________ 47 Variables del estudio__________________________________________________ 48

Análisis estadístico ___________________________________________________ 53

2

Etapa II _____________________________________________________________ 54

Diseño _____________________________________________________________ 54 Población y muestra __________________________________________________ 54

Variables del estudio__________________________________________________ 55 Análisis Estadístico___________________________________________________ 65

Etapa III ____________________________________________________________ 66

Diseño _____________________________________________________________ 67 Población y muestra __________________________________________________ 67

Variables del estudio__________________________________________________ 67 Análisis Estadístico___________________________________________________ 73

RESULTADOS _________________________________________________________ 74

Etapa I ______________________________________________________________ 74

Etapa II _____________________________________________________________ 78

Descripción del grupo total de pacientes __________________________________ 78 Descripción del grupo de pacientes con EAI _______________________________ 83 Comparación entre el grupo de pacientes con EAI y el resto del grupo___________ 88

Identificación de factores asociados de manera independiente a la existencia de estenosis arterial intracraneal en los pacientes con isquemia cerebral aguda_______ 94

Etapa III ___________________________________________________________ 100

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS _____________________________________ 107

Comentarios al método________________________________________________ 107

Características del grupo de pacientes con isquemia cerebral aguda __________ 108

Prevalencia de la estenosis arterial intracraneal en la población con isquemia

cerebral aguda_______________________________________________________ 110

Factores asociados de manera independiente a la existencia de EAI en los pacientes

con isquemia cerebral aguda ___________________________________________ 112

Presencia de MES y evolución de las estenosis de ACM _____________________ 117

REFERENCIAS _______________________________________________________ 122

ANEXO: LISTADO DE VARIABLES DEL BADISEN ________________________ 144

3

INTRODUCCIÓN

Etiología de la isquemia cerebral aguda

La isquemia cerebral aguda, también llamada ictus isquémico, es un proceso

etiopatogénicamente diverso, que mayoritariamente obedece a un mecanismo

embólico de origen cardiaco o aterotrombótico, a la oclusión de una arteria

perforante cerebral por lipohialinosis, o a una causa hemodinámica 1. Además, en

un 30% de las ocasiones la etiología de la isquemia es diferente o permanece

indeterminada 2. La aterosclerosis es una enfermedad sistémica del árbol arterial

que consiste en la inflamación y degeneración de la pared del vaso debido a la

formación de placas de ateroma. Sobre estas zonas lesionadas de la pared existe

especial facilidad para la producción de trombos, proceso que se denomina

aterotrombosis. La aterotrombosis condiciona isquemia arterial in situ y a

distancia, en este último caso por la fragmentación y desprendimiento de

partículas lipídicas desde la placa de ateroma o debido a la formación de

agregados fibrinoplaquetares en esta zona estenótica que pueden alcanzar

cualquier tejido distal. Por uno u otro mecanismo se considera a la aterotrombosis

responsable de la mayor parte de los eventos isquémicos en la circulación de las

extremidades inferiores, coronaria y cerebral 3. Aunque en el caso del corazón y

las extremidades la ateromatosis asienta casi siempre directamente sobre los

vasos de estos territorios, en la raza blanca se acepta que las arterias cervicales

(carótidas o vertebrales) son más susceptibles que las intracraneales a la

formación de placas de ateroma. Por este motivo en esta raza se considera que la

4

isquemia cerebral aterotrombótica en la mayoría de las ocasiones es debida a un

fenómeno embólico antes que de trombosis in situ. Sin embargo este

conocimiento descansa sobre escasos estudios anatomo-patológicos o clínicos y

existe poca literatura médica específica sobre la estenosis arterial intracraneal

(EAI) en la raza blanca.

Estenosis arterial intracraneal

Reseña histórica

Aunque en la actualidad la isquemia cerebral es considerada una enfermedad

fundamentalmente embólica, no siempre ha sido así. Durante años la mayoría de

los infartos cerebrales se atribuyeron a trombosis arteriales in situ y no fue hasta la

década de los 50 del pasado siglo cuando merced a determinadas observaciones

histopatológicas pudo demostrarse que la enfermedad de la pared arterial era rara

en los vasos intracraneales. En 1951, Fisher revisó los resultados de 200

autopsias de pacientes con enfermedad cerebro vascular sin encontrar un solo

caso de oclusión trombótica de la arteria cerebral media 4. En pacientes que

habían sufrido un infarto cerebral en territorio dependiente de la ACM, Lhermitte y

col. 5 sólo hallaron arteriosclerosis intracraneal en 2 de 94 casos. Veinte años

después de sus primeras publicaciones Fisher describía de nuevo la rareza de las

trombosis cerebrales de origen arteriosclerótico, encontrándolas sólo en el 7% de

sus pacientes que habían sufrido ictus mayores de ACM 6. A partir de estas y otras

5

observaciones anatomo-patológicas se postuló que la mayor parte de las

oclusiones arteriales intracraneales que se observaban en las arteriografías de

pacientes con isquemia cerebral respondían en realidad a fenómenos embólicos y

no de trombosis in situ y que la ateromatosis intracraneal era una situación

excepcional 7. Sin embargo, estudios arteriográficos realizados a principios de la

década de los 80 demostraron que las estenosis intracraneales eran más

habituales que las extracraneales en las razas oriental y afro-americana y desde

entonces varios trabajos han constatado estas diferencias raciales en la

distribución de la ateromatosis cerebral 8-10.

Epidemiología

El estudio más extenso sobre la epidemiología de la estenosis arterial intracraneal

(EAI) fue el publicado por Hass y col. en 1968 11. Estos autores practicaron

arteriografía de troncos supra-aórticos a 3.788 pacientes, la mayoría de raza

blanca (84%), detectando lesiones estenóticas intracraneales en el 7,6% de

arterias cerebrales medias (ACM), 6.4% de arterias cerebrales anteriores, 7.7% de

arterias basilares, 8.7% de arterias vertebrales y 5.2% de arterias cerebrales

posteriores. Además, en más del 13% de las arterias carótidas intracraneales

existían también zonas de estenosis. Sólo en 6% de los pacientes las lesiones

estenóticas se encontraban en localización exclusivamente intracraneal. Este

trabajo, que tenía como principal virtud el gran número de pacientes estudiados,

presentaba sin embargo algunas limitaciones, siendo la fundamental el sesgo de

6

selección ocasionado por la necesidad de utilizar una técnica invasiva como es la

arteriografía. De hecho, su objetivo principal era la localización de lesiones

arteriales accesibles a la cirugía, lo que hace suponer que muy probablemente los

pacientes con situación clínica catastrófica tras el ictus o aquellos con otra causa

obvia no ateromatosa de infarto cerebral no fueron estudiados. Tampoco se

especificaba el tiempo exacto de realización de la arteriografía tras la isquemia

cerebral, algo que probablemente condiciona en gran medida la detección o no de

estenosis intracraneales. Previo a la publicación de este trabajo, varios estudios

anatomo-patológicos y algunos angiográficos que incluían muy pocos enfermos 12-

14 habían expuesto la baja frecuencia de la ateromatosis intracraneal frente a la

extracraneal en los pacientes con isquemia cerebral aguda. Tras la publicación del

Joint Study no aparecieron en la literatura nuevos trabajos patológicos o

angiográficos que aportaran un número de pacientes comparable, sino sólo

algunos que incluyeron series cortas de pacientes 15-17, y que se centraban más en

las características clínicas específicas de estos que en su epidemiología. La

explicación más probable para la falta de estudios sobre la epidemiología de las

EAI no fue con seguridad la falta de interés científico sino la dependencia para el

diagnóstico de la arteriografía convencional. Esta exploración complementaria no

está exenta de complicaciones mayores y por tanto no es utilizada de forma

sistemática en los pacientes con infarto cerebral. La aparición de técnicas neuro-

vasculares incruentas ha permitido mejorar el conocimiento sobre la epidemiología

de la EAI y sobre su historia natural. Los primeros estudios realizados mediante

estas exploraciones parecen confirmar los resultados publicados por Hass y col. al

menos en la raza blanca. Así, los investigadores del Northern Manhattan Stroke

7

Study comunicaron un 7.5% (33/438) de EAI entre su población con ictus 18 y más

recientemente Thijs y Albers 19 publicaron una frecuencia de EAI del 4% (54/1344)

entre los pacientes con ictus o AIT recogidos retrospectivamente en el Stanford

Stroke Center. En estos 2 trabajos se uti lizaron como pruebas diagnósticas de la

EAI tanto la arteriografía convencional como los nuevos tests no cruentos,

fundamentalmente el Doppler transcraneal (DTC). La proliferación de estas

pruebas ha permitido además comprobar como en la población oriental la

frecuencia de las EAI es muy superior, de entre 15-46%, incluso entre población

sin historia previa de ictus 20-23. En los pacientes de raza negra se ha encontrado

también una prevalencia mayor de la enfermedad estenótica intracraneal 24. Si se

hace referencia exclusiva a la ACM,-la más accesible a las nuevas pruebas neuro-

vasculares-, las cifras de los estudios clínicos iniciales, basados en la arteriografía,

eran muy dispares, pues las series variaban entre el 2-58%. Como ya se ha

expuesto, en el Joint Study se encontraron lesiones en ACM en el 7.6% de los

pacientes. Recientemente, un trabajo español ha comunicado una frecuencia de

estenosis de ACM del 5% si se consideran sólo las estenosis sintomáticas 25.

Factores de riesgo

La mayoría de los estudios sobre EAI describen la presencia de un alto riesgo

vascular en estos pacientes, en los que es habitual la concurrencia de varios

factores de riesgo modificables (hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo,

hipercolesterolemia) o antecedentes de cardiopatía isquémica o enfermedad

arterial periférica sintomática 26,27. Aunque hay trabajos que no lo confirman 28, la

8

diabetes mellitus aparece en varias series como el factor de riesgo modificable

más fuertemente asociado con la presencia específica de EAI tanto en raza blanca

como en orientales 29. Además, en algunos trabajos se caracteriza a los pacientes

con EAI como enfermos de edad media menos avanzada que la de la población

global de ictus 30 y una constante en estos estudios es la comprobación de la

distinta prevalencia de las estenosis intracraneales entre las diferentes razas

humanas. Se ha podido observar que tanto la población negra como la oriental

tienen mayor frecuencia de lesiones estenóticas intracraneales que los

caucasianos 31-33, pero no parece tan claro que esta diferencia pueda explicarse

por distinta exposición a los factores de riesgo vascular modificables que

condicionan la ateromatosis. Aunque existe algún trabajo discrepante 18, la

mayoría de los estudios 31-37 no encontraron diferencias significativas entre la

presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia o

cardiopatía isquémica entre los distintos grupos étnicos aun cuando convivieran en

el mismo país. Es muy probable entonces que existan diferencias raciales en la

aparición de la estenosis arterial intracraneal que no se relacionen con diferencias

en la presencia de factores de riesgo ateromatoso. Este hecho provoca de

inmediato el razonamiento de que o bien la ateromatosis intracraneal está sujeta a

condicionantes genéticos muy importantes o bien que la EAI incluye una

proporción significativa de estenosis de etiología no aterotrombótica y por tanto no

influenciable por los factores de riesgo de ésta.

9

Etiología y Patogenia

Cuando se diagnostican estenosis arteriales intracraneales, hasta la fecha casi

siempre por arteriografía, no es posible determinar si nos encontramos ante una

auténtica estenosis ateromatosa o por el contrario se trata de un embolismo

cerebral parcialmente recanalizado, una arteriopatía no ateroma tosa u otra

etiología aún más infrecuente 38. Aunque muchos autores 39 asumen que la EAI en

su conjunto es una enfermedad ateromatosa, similar al resto de la enfermedad

cardiovascular, este extremo no está en absoluto demostrado. El motivo

fundamental de este desconocimiento reside en 2 hechos fundamentales: el

primero, la propia dificultad para hacer el diagnóstico, hasta hace poco tiempo

dependiente de la arteriografía; el segundo, la escasez de estudios

histopatológicos debido a la baja mortalidad intrahospitalaria del ictus y la falta de

muestras quirúrgicas en esta zona. Además, los pocos estudios patológicos

realizados en la raza blanca no ofrecen argumentos que apoyen el origen

ateromatoso de todas las EAI. Además de las publicaciones clásicas, como las ya

comentadas de Lhermitte y Fisher 4,5, más recientemente Lammie y col. 40

estudiaban histopatológicamente 11 oclusiones de la carótida interna intracraneal,

sin hallar en ningún caso lesión mural importante de la arteria o trombos adheridos

a la pared. Tampoco pudieron encontrar hemorragia, ulceración, inflamación o

depósito lipídico en la pared del vaso. Por el contrario, Ogata y col. 41, en un

análisis histopatológico detallado de las causas de oclusión arterial intracraneal en

8 pacientes de raza oriental hallaron en todos los casos lesión mural que

provocaba estenosis del vaso en el punto de localización del trombo, aunque sólo

10

en 3 de las 8 arterias existía ruptura o complicación de placa. Parece difícil por

tanto afirmar sin más reflexión que la EAI es una enfermedad de etiología

aterotrombótica en todos los pacientes y en todas las razas.

En cualquier caso la fisiopatología de la isquemia cerebral producida por la EAI

puede atribuirse a varios mecanismos patogénicos potenciales. Una de las

posibilidades es el embolismo arteria-arteria: cualquiera que fuera la etiología de la

estenosis arterial, en la región estenosada se formarían agregados fibrino-

plaquetares por complicación de la placa estenosante o simplemente una

activación local de la cascada de la coagulación motivada por factores

hemorreológicos y moleculares 42 que formaría trombos in situ sobre la zona

estenótica: estos agregados podrían progresar hasta alcanzar territorios distales

donde embolizarían causando la isquemia. En general este mecanismo isquémico,

el embolismo arterio-arterial, es el aceptado para explicar las lesiones cerebrales

cuando la placa de ateroma se sitúa sobre una arteria extracraneal. Sin embargo

en la circulación intracraneal hay que hacer otras consideraciones adicionales: en

primer lugar la que deriva del hecho de que las arterias cerebrales presentan

numerosas ramas perforantes en su trayecto proximal. Aunque conceptualmente

pueda admitirse que un émbolo llegue a alcanzar alguna de estas arteriolas, es

difícil suponer que esto ocurra con frecuencia dado el pequeño tamaño y la salida

perpendicular al sentido del flujo sanguíneo de la mayoría de las arterias

perforantes. Por este motivo se considera mucho más plausible que la arteria

perforante resulte afectada por oclusión de su ostium de salida cuando una placa

ateromatosa de la pared de la arteria madre se complica y crece de manera

longitudinal. Sin embargo, no existen evidencias basadas en estudios

11

histopatológicos que permitan afirmar estas suposiciones. Las pruebas de

neuroimagen demuestran, no obstante, que con independencia del mecanismo

patogénico, las arterias perforantes se encuentran afectadas en porcentajes muy

elevados en los pacientes con estenosis de ACM o arteria basilar 39,43. Otro

mecanismo aceptado en la isquemia cerebral es el de lesión por baja presión de

perfusión local: en el cerebro existen algunas áreas de irrigación comprometida,

las que se sitúan fronterizas al territorio de las grandes arterias piales o en la

profundidad de la sustancia blanca cerebral, muy alejadas del inicio del trayecto

arterial. En estas zonas se admite que una gran estenosis de la arteria aferente

principal puede crear isquemia por disminución de flujo, y de hecho este es el

mecanismo que ha sido propuesto para explicar las lesiones cerebrales de

algunos pacientes con EAI 16,17,44. Por último, el mecanismo trombótico in situ, por

complicación local de una placa de ateroma intracraneal o por cualquier otra

etiología podría provocar isquemia cerebral de una manera similar a como ocurre

en la circulación coronaria.

Manifestaciones clínicas

No existe literatura específica relevante acerca de los síndromes clínicos de las

estenosis arteriales intracraneales. La más extensa hace referencia a la estenosis

de ACM, la arteria más estudiada. En estos casos la mayoría de las descripciones,

aunque constituidas por series de pocos enfermos, muestran una presentación

clínica poco agresiva; cinco de los 9 casos comunicados por Lascelles y

12

Burroughs 13, 8 de los 13 de la serie de Feldmeyer 16 y todos los de la serie de

Becker y col 45 se comportaron como ictus menores. Asimismo sólo tres de los 17

enfermos descritos por Hinton et al. y 6 de los 11 de la serie de Allcock

mantuvieron déficits neurológicos reseñables (14,44). En el trabajo más extenso

publicado sobre estenosis de ACM, los investigadores del Grupo de Estudio del

“Bypass” extra-intracraneal 39 describen la alta frecuencia de presentación de los

pacientes como AIT (67% en las estenosis más comprometidas) e incluso como

AIT recurrentes (hasta 8 episodios de media en los pacientes con estenosis

críticas). En el trabajo de Arenillas y col. 25 la mitad de todos los pacientes (20/40)

debutaron con clínica transitoria y de estos 10 (50%) como AITs repetidos.

En cuanto a la sintomatología concreta, no se describe un patrón característico de

la isquemia cerebral en las estenosis intracraneales. Como era de esperar, en

cada caso la clínica dependerá de la arteria afectada y el modo de producirse la

isquemia. Los primeros trabajos referidos a la clínica de las EAI hacían especial

referencia a la presencia de signos de afectación cortical en estos pacientes, e

incluso se llegó a afirmar en referencia a la estenosis de la ACM que la falta de

estos signos hacía muy improbable el hallazgo de estenosis en los pacientes 46.

Sin embargo, otros trabajos han llamado la atención sobre el alto porcentaje de

pacientes con EAI que debutan con infartos subcorticales puros y sintomatología

exclusivamente lacunar 22,47,48. El EC/IC Bypass Study Group encontró que el 15%

de todos los ictus del territorio hemisférico en pacientes con estenosis de ACM

cursaban como un síndrome motor puro y en el 30% de todos los pacientes la

lesión isquémica se limitaba al territorio lenticulo-estriado 39, sin afectar por tanto al

13

territorio cortical. También Lyrer y col. describen sintomatología lacunar en el 45%

de su serie de 22 pacientes, siendo la mayoría de las veces síndromes motores

puros 48. Probablemente la situación de la estenosis, proximal o distal a la salida

de las ramas perforantes y la afectación o no del ostium de estas arteriolas en la

arteria madre resulte definitivo para la clínica final de las EAI.

Evolución y Pronóstico

La historia natural de las estenosis arteriales intracraneales no es bien conocida.

Como ya se ha expuesto con anterioridad en este desconocimiento tiene un papel

preeminente la dificultad para acceder a los vasos intracraneales tanto para el

diagnóstico de EAI como para el seguimiento de la evolución de la lesión arterial.

Hasta el advenimiento y difusión de las pruebas neuro-vasculares no invasivas

sólo existían algunas comunicaciones aisladas 49,50 que referían un mal pronóstico

en estos pacientes. Akins et al. 51 identificaron de manera retrospectiva en

arteriografías seriadas -en su mayoría realizadas por sospecha de enfermedad

carotídea- 45 EAI en 21 pacientes, observando que sólo 40% permanecían

estables (20 % de ellas regresaban y 40% progresaban), aunque no se detallaban

los tiempos de repetición de la arteriografía. Este “dinamismo” de las EAI contrasta

con el carácter más estable de las estenosis ateromatosas extracraneales y ha

sido corroborado por los estudios ultrasonográficos intracraneales 25,52,53.

Asimismo se ha publicado que las EAI progresivas tienen peor pronóstico por su

mayor tasa de recurrencias 25,53. Además, el fracaso de la medicación

14

antitrombótica para prevenir el primer evento parece condicionar una mayor

facilidad para las recurrencias posteriores 54. Pero estos hallazgos son fruto de la

observación de serie cortas de enfermos en estudios monocéntricos. En la

actualidad, y a la espera de que se publiquen los resultados de estudios en curso,

como WASID o AVASIS 55,56, sólo se dispone de un trabajo prospectivo

multicéntrico 57 que evalúe el riesgo de recurrencia en los pacientes con estenosis

intracraneales. El resto de los publicados son retrospectivos o limitados a un solo

centro y proporcionan cifras muy variables. Las comunicaciones iniciales, con

tamaños muestrales prácticamente testimoniales, reflejaron bajas tasas de

recurrencia, de entre 1-5% paciente-año 16,44, que sin embargo fueron

cuestionadas por los resultados obtenidos por Cornston y col 50 en un grupo de 21

pacientes en los que retrospectivamente comprobaron una tasa de recurrencia del

43% (9/21). También de manera retrospectiva, el Grupo de Estudio del By-pass

Extra-Intracraneal cuantificó el riesgo anual de isquemia cerebral en estenosis de

ACM en un 11.6% y de ictus en un 5.8%. Estudios prospectivos más extensos, la

mayoría basados en la ultrasonografía DTC, sugieren una tasa anual de

recurrencia de entre 3-15% en los pacientes caucasianos con EAI 25,58, con cifras

superiores (17-36%) en la población oriental 27,53. Recientemente se ha publicado

un estudio retrospectivo que muestra una tasa de recurrencias muy elevada (52%,

15/29) cuando el primer evento había ocurrido en pacientes que ya estaban

recibiendo medicación antitrombótica 54.

15

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con EAI sigue siendo controvertido. Se ha sugerido

que la anticoagulación oral podría ser superior a la antiagregación para prevenir

nuevos eventos isquémicos cerebrales, pero los datos se obtuvieron de un estudio

retrospectivo 55: en 1995, el Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease

Study Group publicó una tasa de recurrencia de 10.4% paciente-año en 63

enfermos tratados con AAS y 3.6% en los 88 pacientes que habían recibido

warfarina. Por otra parte, la cirugía de by-pass extra-intracraneal, ensayada en

pacientes con estenosis de alto grado del sifón o de la ACM, no resultó superior al

tratamiento médico 57. También se ha utilizado la angioplastia arterial percutánea

intracraneal, pero hasta la fecha en contadas ocasiones por lo que se dispone de

poca información sistematizada 58. Aunque las serie iniciales, retrospectivas,

comunicaron resultados prometedores 59,60, las descripciones de algunos

pacientes aislados 61,62 y sobre todo la comunicación de un ensayo prospectivo

multicéntrico 63 hacen pensar que en el momento actual existe una tasa de

complicaciones inaceptablemente alta, al menos para que esta terapia pueda ser

recomendada a todos los pacientes sin necesidad de hacer otras consideraciones

64,65. Por tanto, en el momento actual no existe información suficiente para

determinar con certeza cual es el mejor tratamiento para las EAI. No hay datos

sólidos que permitan asegurar la superioridad de los fármacos anticoagulantes

sobre los antiagregantes, ni si alguno de éstos últimos es más efectivo que el

resto. Tampoco hay ninguna certeza sobre la seguridad y eficacia de la

angioplastia de las arterias intracraneales ni sobre el potencial beneficio de los

16

stents. Esta incertidumbre terapéutica ha llevado a algunos expertos a recomendar

evitar en todos los casos los tratamientos intervencionistas 66. Pero sin duda que a

la hora de discutir el mejor tratamiento posible para una estenosis intracraneal el

primer paso deseable sería estar seguros del origen de la misma. Como ya se ha

mencionado, se postula la superioridad de los anticoagulantes sobre los

antiagregantes en la prevención del ictus recurrente en enfermos con EAI y este

es un dato sorprendente si se asume que las EAI son mayoritariamente de origen

ateromatoso ya que estudios prospectivos y amplios diseñados para comparar la

eficacia en prevención secundaria de la medicación anticoagulante frente a la

antiagregante en el ictus no cardioembólico (por tanto mayoritariamente

aterotrombótico) no han logrado encontrar diferencias 67. Quizá sea inteligente

especular entonces con la posibilidad de que el efecto beneficioso de los fármacos

anticoagulantes orales en las EAI, de demostrarse, pueda responder más a su

acción sobre estenosis embólicas que sobre las ateromatosas.

Doppler transcraneal en patología cerebrovascular

La ultrasonografía Doppler transcraneal (DTC) fue introducida en medicina en

1982, hace poco más de dos décadas. Se trata de una exploración sencilla y sin

riesgos para el paciente que proporciona información sobre la circulación

intracraneal determinando la velocidad y dirección del flujo sanguíneo cerebral.

Esta exploración esta basada en la teoría física del efecto Doppler, que relaciona

la velocidad de los objetos móviles con la frecuencia de las ondas mecánicas que

17

interaccionan con ellos. La teoría fue formulada por el físico austriaco Christian

Doppler en 1842, pero no fue puesta al servicio de la medicina hasta 1960, en

Osaka, Japón, cuando Satomura y Kaneko describieron su aplicación práctica en

el diagnóstico de la patología circulatoria extracraneal 68. Estos autores diseñaron

transductores que emitían ultrasonidos de alta frecuencia (hasta 20 MHz) y que

tras “rebotar” contra las partículas móviles de la sangre, fundamentalmente los

hematíes, podían ser recogidos por otros transductores y transformados en una

señal catódica. Mediante la ecuación matemática formulada por Christian Doppler

es posible deducir la velocidad y dirección del fluido, ya que la fórmula física

relaciona el cambio de frecuencia del eco emitido con el movimiento de la partícula

con la que interacciona: al acercarse ésta al receptor se observa un incremento en

la frecuencia percibida y al alejarse, un decremento. Cuanto mayor es la velocidad

de la partícula mayor es la variación de la frecuencia del ultrasonido. Durante más

de 20 años la barrera física del cráneo fue un poderoso límite para la utilización

del efecto Doppler en la circulación craneal, ya que las longitudes de onda de los

ultrasonidos producidos por los transductores, cristales piezoeléctricos, no

parecían tener suficiente energía como para penetrar el hueso. Durante ese

tiempo se perfeccionó la técnica hasta conseguir que un único transductor fuera

capaz de emitir el pulso ultrasónico y recoger el resultado de la interacción con el

fluido en movimiento. Fue con una ligera modificación de unos de estos aparatos

con lo que el Dr. Rune Aaslid, del departamento de Neurocirugía de Berna, Suiza,

consiguió obtener la señal correspondiente a las arterias intracraneales 69. En

palabras del propio autor, la aplicación de los ultrasonidos a la circulación

intracraneal se había demorado hasta entonces más por la existencia de una

18

barrera psicológica que debido a un obstáculo físico o técnico real. Efectivamente,

Aaslid demostró que no era necesario nada más que una sonda capaz de generar

ultrasonidos a una frecuencia baja, de 2 MHz, para acceder a las arterias

cerebrales si se utilizaban las ventanas anatómicas craneales oportunas. Estas

sondas llevaban ya años siendo aplicadas para realizar estudios cardíacos, y

desde 1982 se utilizan también en ultrasonografía transcraneal. El Doppler

transcraneal es por tanto una técnica reciente pero esto no ha evitado que desde

su introducción en la práctica clínica sus aplicaciones y por tanto su importancia

haya ido creciendo en el estudio de la patología cerebrovascular. En la actualidad

la Sociedad Americana de Neuroimagen considera que la ultrasonografía

transcraneal es una prueba de utilidad amplia, aplicable a las siguientes patologías

70:

1.- Diagnóstico y seguimiento de estenosis u oclusiones arteriales intracraneales

2.- Monitorización de la situación vascular durante la fase hiperaguda del ictus

isquémico y en pacientes que van a recibir tratamiento trombolítico cerebral

3.- Determinación de la reserva hemodinámica cerebral y la circulación colateral

en pacientes con estenosis u oclusiones cervicales

4.- Detección de microembolismos cerebrales

5.- Determinación de la existencia de una comunicación circulatoria derecha-

izquierda

6.- Diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo arterial secundario a hemorragia

subaracnoidea

7.- Monitorización de arterias cerebrales durante manipulaciones endovasculares

sobre arterias cervicales o intervenciones cardíacas.

19

8.- Complemento diagnóstico de muerte encefálica.

9.- Otras aplicaciones en las que existen mayores limitaciones son: diagnóstico de

MAV; diagnóstico de trombosis venosa cerebral; estudio de pacientes con

migraña.

Diagnóstico y seguimiento de estenosis u oclusiones arteriales intracraneales

El DTC permite identificar estenosis arteriales intracraneales aunque sólo ofrece

alta sensibilidad diagnóstica cuando la estenosis es superior al 50%. En la

circulación anterior, fundamentalmente en la ACM, los estudios de correlación

frente a la arteriografía convencional muestran una sensibilidad de 80-90%, una

especificidad 90-95% un valor predictivo positivo de 85% y un valor predictivo

negativo de 98% 70. En la circulación posterior existen mayores limitaciones,

fundamentalmente derivadas por la mayor variabilidad anatómica, aceptándose

cifras cercanas al 80% en la sensibilidad del diagnóstico de EAI 70. La Sociedad

Americana de Neuroimagen establece con un nivel de confianza B (basado en

evidencia clase II) que el DTC es una prueba complementaria válida para el

diagnóstico de EAI. Sin embargo, en el diagnóstico de la estenosis arterial

intracraneal por DTC se han utilizado estrategias distintas según los autores. La

más habitual es considerar estenótica una arteria en la que se detecta un aumento

de velocidad en un punto circunscrito de la misma. Pero no existen en la literatura

valores universalmente aceptados como punto de corte para el diagnóstico de

estenosis arterial intracraneal. En algunos trabajos se utiliza la cifra de 80 cm/s

20

mientras que en otros se considera 120 cm/s como valor límite por encima del cual

hay que considerar que la arteria está estenosada. Sin embargo, es probable que

no sea válido uti lizar valores homogéneos para todos los grupos poblacionales, ya

que el sexo y la edad influyen decisivamente sobre la velocidad de flujo arterial 71-

73, y por ello no existe un patrón velocimétrico único que pueda ser utilizado para

todos los pacientes. Además, cada arteria presenta una velocidad de flujo propia,

que puede estar a su vez influenciada por situaciones patológicas o variantes

anatómicas, por lo que tampoco parece correcto utilizar una única velocidad como

punto de corte de estenosis para los diferentes vasos intracraneales 74. Estas

consideraciones han llevado a algunos autores a dar más valor a la asimetría

interhemisférica en el diagnóstico de EAI 18,48. Así, velocidades de flujo arterial

superiores al 20% o a 30 cm/s en relación con la arteria contralateral reflejarían

muy probablemente EAI en el vaso acelerado. Lógicamente, esta estrategia no

puede ser utilizada en el caso de la arteria basilar, pero también podría resultar

influenciada por variaciones anatómicas interhemisféricas, que permitieran un

ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos más favorable en un hemisferio que

en el contralateral. Por ello otros expertos exigen además que el vaso estenótico

muestre alteraciones de flujo típicas, fundamentalmente la pérdida del patrón

laminar, que se reflejan como turbulencias y covibraciones no armónicas en el

efecto Doppler 75.

En cualquier caso, la mayoría de los autores utilizan el DTC como prueba

de discriminación para el diagnóstico de EAI, que posteriormente comprueban

mediante otras pruebas angiográficas, sea o no la arteriografía convencional. No

obstante, en los últimos trabajos se ha aceptado el DTC como test diagnóstico

21

único de EAI 19,21,22,27,48,76, y sobre todo como prueba única en el seguimiento de la

evolución de la estenosis, ya que se trata de una prueba rápida, segura y

económica en la evaluación de las arterias intracraneales y por lo tanto muy

accesible para realizar estudios de monitorización y seguimiento.

Monitorización de la situación vascular durante la fase hiperaguda del

ictus isquémico y en pacientes que reciben tratamiento trombolítico cerebral

El DTC puede ser utilizado para localizar oclusiones arteriales intracraneales 77, lo

que proporciona al clínico una aproximación diagnóstica vascular rápida, fiable y

no invasiva en el paciente con ictus isquémico agudo. Por este motivo se ha

convertido en herramienta imprescindible en los enfermos que están siendo

evaluados ante la posibilidad de administrar tratamientos trombolíticos, en los que

el factor tiempo es fundamental. Además, esta exploración, dada su inocuidad y

accesibilidad es la más apropiada para realizar estudios de monitorización que

permitan observar la potencial recanalización de la arteria, tanto en los casos

tratados como en los sometidos a los mecanismos trombolíticos endógenos.

Algunos estudios han permitido determinar que el DTC presenta una sensibilidad y

especificidad superiores al 90% comparado con la arteriografía convencional en el

diagnóstico de la recanalización de la ACM, que es el vaso más frecuentemente

afectado en el ictus isquémico territorial 78. En el resto de las arterias, el DTC

presenta también una especificidad muy alta, superior al 90%, lo que permite

asegurar que una exploración Doppler normal es altamente sugestiva de que no

22

habrá alteraciones en la angiografía. En el caso de la ACM, la experiencia

acumulada en monitorizaciones DTC de esta arteria en la fase aguda del ictus

isquémico ha permitido incluso desarrollar una clasificación de patrón

ultrasonográfico de oclusión/recanalización que ha sido validada frente a

arteriografía 79. Esta clasificación, denominada TIBI (del inglés “Trombolysis In

Brain Ischemia”) divide el patrón DTC de la ACM en 6 grados (figura 1):

Grado 0: flujo ausente.

Grado I: flujo mínimo.-se detectan picos sistólicos de duración variable, pero no

existe flujo diastólico en todos los ciclos cardíacos.

Grado II: flujo amortiguado con pendiente sistólica disminuída; el índice de

pulsatilidad debe ser menor a 1,2; por lo general la velocidad media está

disminuida.

Grado III: flujo disminuido; existe un patrón de aceleración sistólica y de velocidad

diastólica final normales, pero la velocidad media de la arteria está disminuida al

menos 30% sobre el valor normal.

Grado IV: flujo acelerado; hay un aumento de la VM por encima de 80 cm/s (se

acepta también si existen signos de flujo turbulento aunque la VM no alcance 80

cm/s) y la velocidad de flujo es superior a la arteria contralateral >30%.

Grado V: flujo normal: no existen alteraciones de la onda ni diferencias en la VM

apreciables con respecto a la arteria contralateral.

23

Figura 1. Clasificación TIBI

Numerosos estudios han demostrado que los hallazgos DTC en la fase aguda del

ictus isquémico (en las primeras horas) ayudan a predecir el pronóstico, de

manera que si el estudio DTC es normal es probable que el enfermo tenga un

pronóstico favorable. La escala TIBI basal se correlaciona con la gravedad del

ictus al ingreso, su posibilidad de recuperación y con la mortalidad, pero además

también predice la mejoría clínica cuando se repite a las 48 horas. Por este motivo

muchos autores postulan que el estudio DTC en fase aguda tiene no sólo

importancia diagnóstica sino también pronóstica y que su realización puede

TIBI 0

TIBI 1

TIBI 2

TIBI 3

TIBI 4

TIBI 5

24

permitir seleccionar pacientes de alto riesgo en los que encontrarían justificación

intervenciones más agresivas desde el inicio.

Determinación de la reserva hemodinámica cerebral y la circulación

colateral en pacientes con estenosis u oclusiones cervicales

El tejido cerebral es el más evolucionado del organismo humano. Su

especialización e importancia han determinado la existencia de un mecanismo de

control propio en el aporte de sangre, que pretende conseguir que la perfusión

cerebral no se vea afectada por variaciones de la presión arterial sistémica. Este

mecanismo de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) se denomina

Reactividad Vasomotora Cerebral (RVC) y, en esencia, logra su función

aumentando el volumen de sangre mediante vasodilatación del lecho arteriolar

cerebral si la presión sistémica baja, o mediante el mecanismo contrario

(constricción arteriolar) si la presión sistémica se eleva en exceso. Existen

diversos medios de medir la RVC. Todos ellos precisan un estímulo provocador y

una técnica capaz de detectar la variación del FSC que provoca el estímulo. La

capacidad del cerebro sano de aumentar el flujo sanguíneo gracias a la reactividad

vasomotora cerebral es lo que se conoce como reserva hemodinámica cerebral

(RHC). El SPECT, el Aclaramiento de Xenón-133 o el PET son algunas técnicas

capaces de determinar la RHC (80-82). El Doppler transcraneal (DTC) también

puede hacerlo (83) Aunque esta exploración no mida flujos sino velocidades de

flujo en los grandes vasos intracraneales, la mayoría de las veces la arteria

25

utilizada para medir la RHC mediante DTC es la cerebral media, y existen distintos

trabajos que demuestran que el diámetro de esta arteria permanece prácticamente

invariable durante las fases pre y post estímulo, por lo que velocidad de flujo y flujo

mantienen en esta arteria una relación proporcional y la velocimetría DTC se

convierte entonces en una herramienta válida para evaluar las variaciones del

FSC (84). De hecho, los estudios de medición de RHC que han comparado los

resultados obtenidos utilizando DTC frente a otras técnicas que sí pueden medir

FSC de modo directo, como el Xenón o PET, han demostrado una buena

correlación (85,86). Además de su validez, el DTC presenta algunas ventajas que

lo convierten en la herramienta ideal para la determinación de la RHC: por un lado,

se trata de un método no radiactivo, rápido, económico y realizable por el propio

clínico, y en segundo lugar, es capaz de presentar una secuencia completa en el

tiempo de la variación del flujo, mientras que las demás técnicas de manera

obligada deben limitarse a obtener una imagen basal de ese flujo y otra en el

momento que se considere de máxima dilatación arteriolar. Y este momento es

variable para cada individuo y para cada patología. Dicho de otro modo, mientras

que el DTC permite obtener una secuencia completa de la RHC mediante la

monitorización continua de la velocidad de flujo en las arterias craneales, y por

tanto permite determinar sin error el máximo valor de ésta, el resto de las técnicas

tienen que limitarse a lograr simples fotografías obtenidas en un instante

determinado, y por tanto pueden obtener una información parcial y a veces

equivocada.

Cuando se determina la RHC mediante DTC los estímulos provocadores más

utilizados son: la administración intravenosa de acetazolamida, la inhalación de

26

una mezcla de gas rica en CO2 (carbógeno) y la apnea voluntaria (87). En el

organismo sano, los tres estímulos provocan dilatación del lecho arteriolar

cerebral, y probablemente también los tres ejercen esta acción por el mismo

mecanismo molecular (creación de acidosis extracelular), provocando aumento de

las velocidades de flujo en la ACM, que pueden ser cuantificadas mediante DTC.

Existen en la literatura diversos trabajos que establecen los valores de normalidad

de la RHC para cada una de estas pruebas. En los pacientes con patología

vascular cerebral, la capacidad de determinar el estado de la RHC proporciona

una información muy importante sobre todo en aquellos casos en los que exista

patología esteno-oclusiva carotídea grave, donde en cualquiera de los escenarios

posibles la RHC tiene una importancia decisiva. En pacientes sintomáticos, el

conocimiento del estado de la RHC en ambos hemisferios puede ayudar a decidir

no ya la opción quirúrgica -definitivamente indicada en la mayor parte de los

enfermos 88 -sino los tiempos de la misma e incluso la técnica más adecuada (por

ejemplo, la necesidad de colocar shunt transitorio intraoperatorio). Además, la

presencia de RHC disminuida se asocia con un aumento del riesgo de ictus

durante los 6 meses posteriores y se ha demostrado que la RHC mejora tras la

endarterectomía. En pacientes con estenosis asintomáticas, donde las pautas

intervencionistas aún no parecen claramente establecidas, podría ayudar a

delimitar un subgrupo de enfermos de mayor riesgo 89,90, y por tanto candidatos a

terapias más agresivas, o a la elección del mejor tratamiento médico (por ejemplo,

abandonando los fármacos hipotensores en caso de baja RHC). Por último,

incluso en pacientes con oclusión carotídea, la presencia de una RHC exhausta

podría plantear el posible beneficio de un by-pass extra-intracraneal (91). Aunque

27

es en el campo de la patología carotídea donde más se ha utilizado la RHC, en los

últimos años su valor como “marcador” de la fisiopatología de la isquemia cerebral

ha ampliado sus aplicaciones potenciales. Así, en el caso del ictus en fase aguda,

la determinación de la RHC permite desde el principio orientar el origen más

probable del evento 92 y predecir el riesgo de progresión del déficit neurológico 93.

En el estudio de los pacientes con demencia, posibilita un diagnóstico más preciso

del origen microangiopático de ésta 94, ayuda a comprender mejor la patogenia de

la leucoaraiosis 95, e incluso ha permitido constatar y cuantificar el efecto deletéreo

sobre la circulación cerebral de niveles altos de colesterol o glicemia y del propio

envejecimiento 96-98.

Detección de microembolismos cerebrales

La distinta impedancia acústica del material embólico con respecto a los hematíes

de la sangre provoca diferencias apreciables en la intensidad de la señal Doppler

recibida. Estas diferencias permiten identificar el paso por las arterias

intracraneales de material ajeno a la composición habitual de la sangre cuando se

esta realizando un estudio DTC. Aunque las microembolias ultrasonográficas se

describieron con anterioridad en territorios vasculares extracraneales, este

fenómeno adquiere mayor trascendencia en el territorio sanguíneo craneal puesto

que la mayoría de los pacientes con enfermedad isquémica cerebral presentan en

realidad un embolismo arterial.

28

Antecedentes históricos

En 1965 99, Austen and Howry demostraron que era posible la detección

mediante Doppler de microburbujas de aire introducidas experimentalmente en un

circuito artificial. Posteriormente, Spencer et al. 100 las identificaron en el trayecto

extracorpóreo de una máquina de bypass cardiopulmonar. Estos autores ya

describieron el sonido característico (“chirps and snaps”) que las señales

producían, y que fue reproducido por otros investigadores cuando se sonorizaban

circuitos artificiales donde se habían introducido burbujas de hidrógeno,

microesferas de plástico o agitados de suero salino o sangre. Mediante estos

experimentos in vitro, pudo demostrarse que todos los microémbolos mayores de

200 microm producían una señal Doppler de alta intensidad y breve duración, con

independencia de su composición sólida o gaseosa, y que por tanto no era posible

determinar la naturaleza del émbolo pero sí su existencia, con una sensibilidad y

especificidad muy altas. En 1968, Gillis et al. 101 utilizaron los ultrasonidos para

demostrar la presencia de émbolos gaseosos en el lecho venoso de animales de

experimentación sometidos a descompresión atmosférica, mientras que Kelly y

col. 102 describieron la detección de señales en vena femoral de perros con

fractura de tibia o fémur ipsilateral, pero no contralateral, proponiendo que eran

debidas a embolias de partículas de grasa procedentes de la médula ósea. En

humanos, Spencer et al. 103 monitorizaron mediante Doppler las arterias carótidas

de tres pacientes sometidos a cirugía cardiopulmonar extracorpórea demostrando

la existencia de señales de alta intensidad que debían corresponder a

microembolias (“microembolic signals”, MES). En 1987 Padayachee et al. 104

utilizaron por primera vez el Doppler transcraneal para detectar MES, y lo hicieron

29

monitorizando la arteria cerebral media de pacientes sometidos a endarterectomía

carotídea. Estos mismos autores detectaron también MES en ACM de pacientes

sometidos a cirugía cardiopulmonar extracorpórea, que interpretaron como

turbulencias de flujo o microburbujas de aire introducidas en el torrente sanguíneo

en el momento de inserción del shunt. Con posterioridad este extremo se vio

confirmado por la disminución en la detección de MES si se colocaban filtros

intravasculares de poros micrométricos. En cualquier caso, la presencia de estas

señales Doppler no parecía relacionarse con ningún deterioro clínico de los

pacientes. Spencer y col. 105 estudiaron también MES asociadas a la

endarterectomía carotídea, y establecieron diferencias entre las señales debidas a

microembolias de aire y aquellas que corresponderían a elementos formes, que

ellos asociaron con la presencia de trombos intraluminares plaquetarios o con la

existencia de placas carotídeas ulceradas. Estos autores remarcaron nuevamente

la ausencia de manifestaciones clínicas en los pacientes en que eran detectadas,

pero relacionaron su persistencia durante horas con el riesgo de sufrir un infarto

cerebral. Se apuntó entonces por primera vez la importancia que esta nueva

técnica tendría en el estudio de los mecanismos fisiopatológicos del ictus

isquémico, así como su posible utilidad en la monitorización de terapéuticas

médicas y quirúrgicas en pacientes con factores de riesgo de enfermedad

isqúemica cerebral.

Sin embargo, en estudios clínicos era extremadamente difícil probar el origen de

las señales detectadas mediante ultrasonidos, así como determinar si las señales

se debían no solo a partículas de aire sino también a la existencia de partículas de

material sólido, como se proponía. En un intento de responder a esta pregunta se

30

desarrollaron modelos animales que podrían utilizarse en la detección de embolias

arteriales compuestas de materiales que están frecuentemente implicados en el

embolismo cerebral. La arteria utilizada fue la aorta de conejo 106, que es de un

diámetro similar a la arteria cerebral media en el hombre. Los materiales

embólicos inyectados en la aorta de conejo estaban constituidos por coágulos de

sangre total, plaquetas, material ateromatoso, grasa o aire. El examen

ultrasonográfico se realizó de forma continua durante el estudio, utili zando un

equipo de Doppler transcraneal provisto de una sonda de 2 MHz. Se midió la

intensidad del espectro Doppler mediante una escala de color dividida en 15

secciones, con 3dB de diferencia entre cada segmento. Fueron claramente

detectados todos los émbolos introducidos en el torrente sanguíneo ya que

provocaron una señal de al menos 15 dB sobre la de fondo del espectro Doppler

normal. Un análisis más detallado de las señales mostró una correlación positiva

entre la intensidad máxima de la señal Doppler causada por la embolia y el

tamaño de la misma, hecho que fue comprobado para cada tipo de material

embólico estudiado. En este y otros experimentos similares realizados en

animales, se detectaron todas las partículas introducidas como émbolos, incluidas

las más pequeñas que se consiguió aislar, que eran de tan sólo 0,24 mm. Además

se comprobó que todas provocaban señales de alta intensidad, duración inferior a

0.1 segundos pero proporcional al tamaño de cada partícula, unidireccionales (la

señal aparece sólo a un lado del eje horizontal del espectro lo que prueba que es

un partícula en movimiento) y de una intensidad que depende del tamaño del

material embólico para cada tipo de material, aunque las partículas gaseosas

parecían crear una mayor intensidad de señal. Todas las MES producían un

31

sonido característico (“chirps”), y determinadas señales podían causar un artefacto

que provocaba el ensanchamiento del espectro Doppler.

Más recientemente se ha logrado diseñar aparatos capaces de discriminar las

MES de origen gaseoso de los elementos sólidos 107.

Técnica

Como se ha explicado, la rápida experimentación desarrollada en los últimos años

parece haber demostrado claramente que émbolos formados por microtrombos,

agregados plaquetares, pequeñas placas de ateroma o grasa pueden ser

detectados mediante el DTC porque provocan señales de alta intensidad, corta

duración y sonido característico. Aunque artefactos creados por el movimiento de

las sondas o por interferencias eléctricas también puedan crear señales de alta

intensidad, corta duración, y sonido agudo, los émbolos son unidireccionales y

están en movimiento (por lo que se detectan en tiempos distintos a dos

profundidades diferentes de la misma arteria), mientras los artefactos aparecen a

ambos lados del espectro y se sonorizan simultáneamente a varias profundidades.

Basándose en estas diferencias, se han desarrollado programas informáticos que

permiten la distinción automática entre émbolo y artefacto, y que han sido

incorporados a los aparatos más avanzados de DTC, que deben tener la

capacidad de sonorizar varias profundidades a la vez con cada sonda. Estos

programas graban todas las señales de alta intensidad que se detectan a

diferentes tiempos (con retraso) en cada puerto de la sonda, y permiten además

ampliar y desdoblar el espectro de la señal en su análisis “off-line” posterior. El

procedimiento de detección de MES es más sencillo con esta nueva tecnología y

32

consiste básicamente en sonorizar la arteria intracraneal que se está estudiando,

normalmente la ACM, a dos profundidades, y mantener la sonorización el tiempo

suficiente para poder captar émbolos. Se acepta como tiempo razonable de

monitorización un mínimo de 30 minutos, por lo que los aparatos actuales vienen

provistos de arcos o cascos para la sujeción de las sondas a la calota craneal.

Dado que el Comité de Consenso 108 estableció como criterio necesario para

identificar MES la presencia de un sonido característico (“clicking”) es necesaria la

presencia del observador durante la monitorización para constatar el click y es

conveniente la grabación en vídeo del registro para poder comprobar

posteriormente el sonido. Cuando se realiza detección de MES en ACM, se sitúa

la sonda a una profundidad de insonación de entre 56-44 mm preferiblemente

utilizando sondas capaces de realizar detección a dos profundidades

simultáneamente. Se utiliza un volumen de insonación de 5 -10 mm, y una

distancia entre las dos profundidades de 7-10 mm. Para evitar la sobreposición de

los dos volúmenes nunca se utiliza una distancia inferior al volumen insonado. El

registro es grabado simultáneamente en magnetoscopio para confirmación

posterior de los criterios acústicos de microembolias por otro observador no

presente durante la realización de la monitorización. Se realiza además un análisis

informático off-line en el que el aparato muestra una ampliación de cada

microembolia, incluida en el espectro Doppler y a las dos profundidades, para

observar la intensidad sobre el fondo y el retraso entre cada profundidad (figura 2).

Las MES se producen generalmente al final de la fase sistólica del flujo (figura 3),

y la mayoría de los registros detectan las señales microembólicas de manera

aleatoria pero homogénea a lo largo de la monitorización, es decir, con una

33

frecuencia que varía desde una a varios cientos a la hora, pero sin concentrarse

en una parte del registro cuando se trata de muchas señales. Sin embargo se ha

descrito también la presencia de salvas de microembolias109. Cabe señalar por

último que las MES pueden recogerse uni o bilateralmente dependiendo de la

presumible fuente embólica: por ejemplo, una prótesis valvular cardíaca

provocaría MES bilaterales, en tanto que una estenosis carotídea lo haría sólo en

la ACM homolateral.

Figura 2. Se muestra una señal de alta intensidad (26 dB, esquina inferior izquierda)

sobre la señal de fondo. La MES aparece en los dos puertos a 42 y 50 mm de

profundidad. A la derecha del gráfico hay un desdoblamiento en escala de tiempo

de cada señal, y se ha medido el retraso que presenta el émbolo a las diferentes

profundidades, en este caso 8,5 milisegundos.

34

Figura 3. Registro Doppler de flujo en ACM según la transformación de Fourier

En este ejemplo la imagen presenta codificación en color de la intensidad.

Puede apreciarse una señal de mayor intensidad que la del fondo del

espectro, producida por una microembolia.

Aplicación clínica

Se ha publicado detección de MES cerebrales en pacientes con estenosis

carotídea, prótesis valvulares cardíacas, fibrilación auricular y otras enfermedades

cardioembólicas, ictus agudo y durante la realización de endarterectomía o

angioplastia carotídea y cirugía extracorpórea 110-115. Existe sin embargo una

experiencia muy limitada en detección de MES en pacientes con EAI,

fundamentalmente derivada de la baja frecuencia de este tipo de patología y de

las dificultades técnicas que supone insonar la arteria en su trayecto

postestenótico 116-118.

35

Significacion de las MES

En el momento actual, el significado clínico de las MES permanece incierto. Hasta

la fecha, todas las señales detectadas han sido clínicamente silentes, aunque se

ha publicado un caso de detección de múltiples MES coincidiendo con compresión

carotídea y aparición de hemiparesia contralateral 119. Sin embargo, pese a cursar

asintomáticamente, la detección de microembolias puede tener muchas

aplicaciones prácticas, que probablemente habrá que individualizar para cada

grupo nosológico. Es casi seguro que su detección carezca de significado en el

caso de los recambios valvulares; se postula que las MES obtenidas en este

contexto son microburbujas gaseosas formadas por cavitación en la superficie

valvular, sin ningún riesgo embólico. En el otro extremo, se situaría la enfermedad

carotídea en donde su valor clínico parece mayor: MES son más frecuentes en el

caso de carótidas sintomáticas o si existen placas ulceradas, desaparecen o se

reducen tras la endarterectomía y a veces cesan con el tratamiento antitrombótico.

En el caso de la EAI, la detección de MES postestenótica pero no prestenótica

permitiría identificar a la propia estenosis intracraneal como fuente embolígena.

36

Determinación de la existencia de una comunicación circulatoria

derecha-izquierda (CDI)

La presencia de embolismos paradójicos, capaces de alcanzar la circulación

arterial cerebral desde el sistema venoso a través de una comunicación

circulatoria anómala intracardíaca o pulmonar es una causa reconocida de ictus en

adultos jóvenes. La más frecuente de estas anomalías es la persistencia de

foramen oval permeable en el tabique inter-auricular 120. La detección de CDI

mediante DTC se realiza inyectando en vena un contraste sonográfico incapaz de

atravesar el filtro capilar pulmonar, el más frecuentemente uti lizado es una

composición de 9 ml de suero salino isotónico estéril y 1 ml de aire mezclados

hasta provocar una suspensión homogénea de microburbujas 121. La detección

mediante DTC del paso de este contraste por una arteria intracraneal se considera

prueba de la presencia de una CDI. Cuando se compara esta técnica con la

ecocardiografía con contraste para detectar comunicaciones intracardíacas, la

sensibilidad del DTC alcanza valores entre 70-100%, con una especificidad del

95%. La realización de una maniobra de Valsalva durante la técnica mejora estos

resultados 122.

Diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo arterial secundario a

hemorragia subaracnoidea

El vasoespasmo de las arterias cerebrales puede ocurrir en diversos procesos

patológicos del sistema nervioso central, ocasionando isquemia cerebral. El

37

escenario clínico en el que sucede con más frecuencia es en los días posteriores a

una hemorragia subaracnoidea espontánea 123. La angiografía convencional es la

prueba habitual que permite diagnosticar el vasoespasmo, apreciando reducción

del calibre de una o varias de las arterias del polígono de Willis, generalmente en

los primeros 14 días tras el sangrado. Sin embargo, esta es una prueba no exenta

de morbilidad y por tanto no es posible realizarla sistemáticamente en los

pacientes durante ese lapso de tiempo. Además, sólo la mitad de los enfermos

que muestran vasoespasmo arteriográfico tienen también manifestaciones clínicas

de isquemia. Por este motivo el DTC ha adquirido gran importancia como prueba

de monitorización diaria en los pacientes que han sufrido una HSA. Los estudios

realizados por comparación con la angiografía convencional han hallado

sensibilidades del 70-90% y especificidades superiores al 90% en el diagnóstico

de vasoespasmo en la ACM y del 80% en territorio vertebro-basilar, al tiempo que

han puesto de manifiesto la falta de sensibilidad adecuada de esta prueba para

medir el vasoespasmo en las arterias cerebrales anteriores 124. Además, los

estudios de monitorización han probado que el hallazgo de velocidades medias

superiores a los 200 cm/s en las arterias del polígono predicen la presencia de

vasoespasmo clínicamente elocuente en los siguientes días 125. En la actualidad la

mayoría de las Guías Clínicas de las sociedades científicas recomiendan la

realización de DTC diario en los pacientes con HSA para predecir la presencia de

vasoepasmo (recomendación grado B) 70.

38

Monitorización de arterias cerebrales durante manipulaciones

endovasculares sobre arterias cervicales o intervenciones cardíacas

La isquemia cerebral es una complicación posible de la endarterectomía carotídea,

la angioplastia cervical o la cirugía cardiaca. El DTC ha sido utilizado con

frecuencia para intentar prevenir esta complicación. Las variaciones en la

velocidad de las arterias cerebrales medidas por DTC son un buen indicador de la

existencia o no de bajo flujo cerebral durante cualquier cirugía. Además, el DTC

permite detectar el paso de microembolias por la circulación encefálica lo que es

una complicación reconocida de los procedimientos de shunt circulatorio cardio-

vascular. En el caso de la endarterectomía, se ha relacionado la caída de

velocidad en la ACM ipsilateral por debajo del 15% o la detección de

microembolias con la tasa de ictus peri-operatorios 126,127. Por último, la aparición

de MES durante la disección quirúrgica de la pared arterial se correlaciona

bastante bien con el riesgo de deterioro cognitivo tras la endarterectomía y el

número de microembolismos durante la fase postoperatoria precoz predice el

desarrollo de ictus posterior 128. Consideraciones similares, basadas asimismo en

series prospectivas caso-control pueden hacerse con respecto a la cirugía de by-

pass coronario. Los estudios indican que tanto la caída de la velocidad de la ACM

monitorizada durante el clampaje aórtico como la aparición de señales MES

condicionan mayor posibilidad de deterioro neurológico posterior 129. La

monitorización DTC puede ser aplicada para prevenir al máximo estas

circunstancias.

39

Complemento diagnóstico de muerte encefálica.

La muerte encefálica se define como el cese irreversible de las funciones de todas

las estructuras intracraneales, hemisféricas o troncoencefálicas 130. Esta situación

equivale legal y biológicamente a la muerte del individuo, y por tanto es

imprescindible que haya seguridad en su diagnóstico. En la práctica clínica puede

definirse la muerte encefálica exclusivamente mediante la realización de una

exploración neurológica completa y rigurosa que resulte compatible. Sin embargo,

existen algunas situaciones que impiden que se pueda realizar una exploración

neurológica completa o que invalidan los hallazgos de ésta. En estas

circunstancias especiales es obligatorio desde el punto de vista legal apoyar el

diagnóstico de muerte encefálica mediante la realización de pruebas

instrumentales que lo confirmen. En nuestro país, como en la mayoría de los de

nuestro entorno, el DTC está validado como test de apoyo diagnóstico a la ME por

su capacidad para detectar el paro circulatorio cerebral 131. El aumento de la

presión intracraneal comporta a partir de un determinado umbral disminución de la

presión de perfusión cerebral y finalmente, el cese de toda circulación intracraneal.

Mediante DTC es posible seguir la evolución de este proceso: en primer lugar se

produce aumento de los índices de pulsatilidad, posteriormente disminución hasta

hacerse cero del flujo diastólico, lo que comporta entrada de sangre al cerebro

exclusivamente en sístole; aparece luego un flujo oscilante, mínimo flujo residual

sólo en sístole (espigas sistólicas) y finalmente cese de todo flujo. En la actualidad

se considera que la aparición de flujo oscilante (positivo en sístole, negativo en

40

diástole) espigas sistólicas o flujo cero en el estudio DTC denota la existencia de

paro circulatorio cerebral y se correlaciona de manera completa con el cese de

llenado arterial intracraneal en las arteriografías convencionales 132. En España la

ley exige que esta situación se mantenga al menos 30 minutos para poder servir

de apoyo complementario al diagnóstico clínico de ME 131.

Otras aplicaciones

El DTC se ha utilizado por algunos autores para estudiar el flujo sanguíneo

cerebral durante las crisis de migraña, pero son estudios muy escasos y de

muchas limitaciones 70. La mayoría de los autores encontraron caídas de

velocidad en las arterias hemisféricas del lado afecto durante las crisis cefaleicas,

lo que apoyaría un mecanismo vasodilatador como génesis de las mismas.

En cuadros de trombosis venosa cerebral afectando al sistema superficial algunos

autores han descrito aumento de flujo en las venas basales, como prueba de

colateralidad 70.

En las grandes malformaciones arteriovenosas el DTC puede en ocasiones

detectar el flujo acelerado de los vasos afrentes, así como su carácter anómalo

por su baja resistividad y la pérdida de vasorreactividad a este nivel 70.

41

Otras técnicas incruentas de diagnóstico de estenosis arterial

Durante años la angiografía por cateterismo fue la única herramienta al alcance

del neurólogo. Las dificultades técnicas, las complicaciones potenciales y también

la necesidad de evaluar cada día un número mayor de pacientes estimularon la

búsqueda de métodos diagnósticos alternativos. En la actualidad se dispone de

angiografía por resonancia magnética (ARM), angiografía por tomografía

computerizada (ATC) y ultrasonografía Doppler transcraneal (DTC) (Figura 4).

Como ya se ha explicado, el DTC fue introducido por Aaslid en 1982. La ATC está

basada en el desarrollo de la tecnología espiral durante la década de los 90, que

permitió obtener mediante el uso de un soporte tomográfico en continua rotación,

adquisiciones de volumen importantes en un corto espacio de tiempo. La ATC

utiliza la inyección de contraste iodado para obtener varios cortes anatómicos casi

simultáneos que comprendan todo el espacio vascular que se pretende estudiar.

Las imágenes resultantes son procesadas de manera multi-planar en los tres ejes

del espacio para obtener el dibujo del árbol vascular requerido. Esta técnica

permite visualizar el flujo arterial incluso en regiones donde este es turbulento.

Además los breves tiempos necesarios para la adquisición de las imágenes

minimizan la posibilidad de artefactos de movimiento. Por este motivo la ATC es

una técnica adecuada para visualizar la anatomía vascular de las arterias del

polígono de Willis, donde existen flujos de dirección variable y si hay estenosis,

turbulentos 133.

42

La ARM puede uti lizar diversas técnicas para obtener la imagen del flujo

sanguíneo en los vasos. A diferencia de la arteriografía convencional y de la ATC,

con la ARM no siempre es preciso uti lizar contrastes. Existen tres técnicas

capaces de obtener imágenes ARM: TOF (“time of flight”), PC (“phase contrast”) y

RG (“realzada con gadolinio”). La técnica TOF aprovecha que la sangre en

movimiento tiene un distinto grado de excitación que el tejido estático. La PC

utiliza el desfase de los protones en movimiento con respecto a los estáticos al

aplicar un gradiente de campo magnético. Este desfase depende de la velocidad

de la sangre. La ARM realzada con gadolinio aprovecha la capacidad de esta

sustancia introducida en la circulación venosa para acortar el T1, lo que provoca el

contraste de la sangre con los tejidos circundantes. La Técnica TOF no es

particularmente sensible a los flujos bajos y por tanto puede falsamente mostrar

como una oclusión el trayecto arterial distal a una zona de estenosis crítica.

Además las turbulencias de flujo provocan tanto en la técnica TOF como en la PC

la posible sobrestimación de una estenosis 134.

Aunque todas las exploraciones incruentas de la circulación intracraneal

pueden presentar limitaciones a la hora de establecer con precisión el grado de

estenosis u oclusión de una arteria cerebral, también la propia arteriografía

convencional (AC) ha merecido críticas a la hora de juzgar su capacidad para

evaluar posibles estenosis en el territorio distal de la ICA y su bifurcación en ACM

y ACA 135. En cualquier caso, algunos estudios comparativos establecen unas

sensibilidades y especificidades altas para ARM, ATC y DTC en comparación con

la AC 136-138, que rozan el 100% cuando se dispone de más de una de estas

pruebas a la vez y se estudia la arteria cerebral media 135.

43

Figura 4. Tres ejemplos de diagnóstico de estenosis de ACM mediante pruebas

no invasivas. De izquierda a derecha, ATC, ARM y DTC.

44

HIPÓTESIS

Las estenosis arteriales intracraneales son poco frecuentes en

pacientes de raza blanca con isquemia cerebral aguda.

La presencia de estenosis arteriales intracraneales en la raza blanca

se asocia a la existencia de un riesgo vascular muy alto.

Una proporción de las estenosis intracraneales en los pacientes con

isquemia cerebral aguda son de origen embólico

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El objetivo principal de este estudio es determinar la prevalencia de

estenosis arterial intracraneal entre los pacientes con isquemia cerebral

aguda en nuestro medio.

Los objetivos secundarios son:

- Caracterizar epidemiologicamente a la población que habiendo sufrido

isquemia cerebral tiene estenosis arterial intracraneal

- Identificar posibles factores asociados de manera independiente a la

existencia de EAI en los enfermos con isquemia cerebral

45

- Determinar el potencial embolígeno de las estenosis halladas en la arteria

cerebral media mediante la búsqueda de señales Doppler de alta intensidad

en el trayecto postestenótico.

- Comprobar la evolución de las estenosis de ACM 90 días después del

ictus y correlacionar esta evolución con la presencia de microembolias post-

estenóticas en la fase aguda.

Para conseguir estos objetivos se diseñó un plan de trabajo que incluía tres

etapas:

Etapa I

1.- Determinación de los valores de normalidad del estudio DTC en nuestro

laboratorio y en nuestra población. Para conseguirlo se estudiará mediante DTC

una muestra suficiente (>100 individuos) de voluntarios sanos que permita

establecer el rango de normalidad de la velocidad sanguínea a través de la ACM y

el resto de las arterias intracraneales. Si se confirma la distribución normal de

estos parámetros en la muestra, se considerará arbitrariamente que velocidades

por encima del percentil 99, en ausencia de estados hiperdinámicos, definen flujo

a través de una arteria estenótica.

46

Etapa II

2.- Evaluación mediante DTC, de manera prospectiva, de un grupo de pacientes

con isquemia cerebral aguda (<24 horas de evolución). Se elaborará una base de

datos que recoja para cada enfermo la presencia de factores de riesgo

aterotrombótico y la coexistencia de otras posibles causas potenciales de

isquemia cerebral. Para este fin se utiliza la base de datos de ictus de la Sociedad

Española de Neurología (BADISEN). La determinación previa de los valores de

normalidad del flujo nos permitirá identificar aquellos pacientes con estenosis

arteriales intracraneales.

Etapa III

3.- Determinación del origen potencial y evolución de las estenosis de ACM

mediante la monitorización por DTC en fase aguda y tres meses después de la

isquemia.

47

MATERIAL Y METODO

Etapa I

Diseño

Se diseñó un estudio transversal para definir los valores de normalidad del estudio

DTC en nuestro laboratorio y en nuestra población.

Población y muestra

La población fue obtenida entre personal sanitario y familiares de pacientes

ingresados en el Hospital Josep Trueta de Girona. El reclutamiento de los

controles se hizo mediante consentimiento informado y todas las exploraciones se

llevaron a cabo en el laboratorio de ultrasonografía del Servicio de Neurología. Se

utilizó un aparato DWL MultiDop X4 provisto de sondas de 2 y 4 MHz con sistema

de sonorización multiprofundidad y codificación de velocidades mediante escala

de colores. Se consideró que una muestra de más de 100 controles era suficiente

para ser representativa de la población estudiada (caucasianos con residencia en

España). Como criterios de inclusión se exigió únicamente ser mayor de 18 años y

firmar el consentimiento informado. Como criterios de exclusión se consideraron:

48

existencia de enfermedad hematológica o cerebro-vascular previa, situación de

insuficiencia cardíaca o hallazgo de alteraciones hemodinámicamente

significativas en el estudio de las arterias cervicales. Además, en algunas

personas existe una hiperostosis de uno o de los dos huesos temporales que

impide la obtención de una señal ultrasonográfica aceptable. En este trabajo,

cuando no fue posible identificar al menos una arteria hemisférica intracraneal

debido a hiperostosis de ambos huesos temporales, el sujeto era excluído del

estudio.

Variables del estudio

Se recogieron como variables del estudio la edad, sexo y los valores de velocidad

media en las 9 arterias intracraneales: dos cerebrales medias (ACM); dos

cerebrales anteriores (ACA), dos cerebrales posteriores (ACP), dos vertebrales

(AV) y una arteria basilar (AB).

Todas las exploraciones se llevaron a cabo en el laboratorio de ultrasonografía del

Servicio de Neurología del Hospital Josep Trueta de Girona. Se utilizó un aparato

DWL MultiDop X4 provisto de sondas de 2 y 4 MHz con sistema de sonorización

multiprofundidad y codificación de velocidades mediante escala de colores.

En primer lugar se realizó en todos los controles una exploración cervical

con sonda de 4 MHz. Se consideró que una velocidad máxima sistólica carotídea

superior a 6 KHz en el estudio cervical era sugerente de estenosis mayor del 50%

de esta arteria y puesto que este rango de estenosis es hemodinámicamente

49

significativo y puede motivar alteraciones del flujo intracraneal por mecanismos de

suplencia vascular, estos controles no fueron considerados para el trabajo. En los

sujetos que no presentaban alteraciones de flujo cervical se sonorizaron de

manera sistemática las 9 grandes arterias intracraneales, recogiendo para cada

una de ellas los valores de velocidad sistólica máxima (VSM), velocidad diastólica

final (VDF) y velocidad media (VM). Este último parámetro es proporcionado

automáticamente por el aparato tras el análisis de al menos 5 latidos cardíacos o

se obtiene mediante un cálculo sencillo a partir de los valores de VSM y VDF. El

índice de pulsati lidad de Gosling (IP), un parámetro adimensional que refleja

indirectamente el grado de resistencia al flujo, también es calculado por el sistema.

En la figura 5 se representan las fórmulas que permiten obtener tanto la VM como

el IP. En ultrasonografía DTC, al contrario que en los estudios Doppler de otras

localizaciones, donde es más utilizada la VSM, se considera a la VM como el

parámetro que mejor evalúa la situación hemodinámica.

Para la sonorización de las arterias cerebrales media, anterior y posterior

se utilizó la ventana transtemporal, mientras que para la detección de las arterias

vertebrales y la basilar se utilizó la ventana suboccipital. En la Figura 6 se

esquematiza la localización de estas ventanas sonográficas. En todos los casos se

comenzó el estudio situando la sonda sobre el hueso temporal (área “T” en la

figura 6), dirigida en ángulo recto sobre la superficie y a una profundidad múltiple

simultánea entre 40 y 60 mm, hasta encontrar una señal de flujo dirigido contra la

sonda, que es la correspondiente a la ACM. Sistemáticamente se grabó la señal a

la profundidad de 50 mm. Posteriormente se anguló la sonda levemente hacia

delante aumentando la profundidad de insonación a intervalos de 1 mm hasta

50

encontrar una señal de flujo dirigido contra la sonda, correspondiente a la ACA.

Esta arteria suele hallarse a profundidad entre 58 y 70 mm, y se procuró grabar la

señal obtenida a 65 mm de profundidad. Desplazando levemente la sonda en

posición postero-superior se alcanza la ventana temporal posterior (marcada como

“P” en la figura 6) que fue la uti lizada para detectar la ACP. Se utilizó esta

localización porque existen menos posibilidades de confusión con las ramas

posteriores silvianas y porque la detección de la ACP en este punto es muy

constante a la profundidad de 54-60 mm. Se procuró grabar la arteria a 58 mm de

profundidad, bien en su trayecto precomunal (con el flujo dirigido hacia la sonda) o

en el postcomunal (con el flujo alejándose de la sonda). Para la sonorización de

las arterias del sistema vertebrobasilar se colocó la sonda en la ventana

suboccipital, situada por debajo de la prominencia del hueso occipital (como se

muestra en la figura 6, donde el agujero magno permite la difusión de los

ultrasonidos. En esta situación, si se dirige el transductor hacia la raíz nasal y se

selecciona una profundidad entre 74 y 100 mm es posible obtener la señal

producida por el flujo en la arteria basilar. Angulando ligeramente la sonda hacia la

derecha o hacia la izquierda y variando la profundidad de insonación hasta los 40-

72 mm de profundidad se obtiene la señal correspondiente a las arterias

vertebrales. A través de la ventana suboccipital el flujo obtenido siempre se aleja

de la sonda cuando corresponde a una de estas 3 arterias. Se sistematizó la

grabación de la AB a la profundidad de 80 mm y la de las AV a 56 mm. En la figura

7 se representa esquemáticamente el polígono de Willis y los espectros Doppler

correspondientes a cada una de las arterias con la dirección del flujo y las

profundidades de insonación típicas.

51

Figura 5. Cálculo de velocidad media (VM) e índice de pulsatilidad (IP)

de Gosling en un trazado Doppler transcraneal típico.

VSM

VDF

VM= (2. VDF) + VSM

3

IP (Gosling) = VSM - VDF

VM

Figura 6. Localización de las ventanas sonográficas utilizadas en este trabajo.

Las áreas sombreadas (T, P, B) representan, respectivamente, las ventanas

temporal, temporal posterior y suboccipital

T

P

B

52

Figura 7. Representación esquemática de los trazados DTC característicos de las arterias del polígono de Willis.

53

Análisis estadístico

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS

versión 8.0 para windows. Los valores obtenidos de VM para cada arteria se

compararon por sexos, por lateralidad hemisférica (derecha, izquierda) y por

estratos de edad con la intención de identificar diferencias significativas con

respecto a estas variables. La comparación entre medias se llevó a cabo mediante

la “t de Student”, y se utilizó el análisis de varianzas (ANOVA) para establecer el

grado de asociación entre variables cuantitativas y cualitativas policotómicas,

utilizando como contraste post-hoc de comparaciones múltiples el test de

Bonferroni. Se consideró para todos los estadísticos como nivel de significación

p<0,05. Por último se realizó un agrupamiento de los valores de VM en las arterias

54

bihemisféricas en un sólo valor total para cada arteria en cada individuo mediante

la realización de una media aritmética. En aquellos casos en los que sólo existían

datos sobre una lateralidad se utilizó este valor como el total para esa arteria. Se

comprobó la distribución normal de las velocidades en las 9 arterias estudiadas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov, y se calculó el percentil 99 para la VM

de cada arteria, considerando este valor como el indicado para poder determinar

la existencia de estenosis arterial en la etapa II del trabajo.

Etapa II

Diseño

Se diseñó un estudio transversal para caracterizar aquellos pacientes que siendo

ingresados por isquemia cerebral aguda tienen estenosis arterial intracraneal.

Población y muestra

Población accesible: la que se sirve como centro de referencia del Hospital Josep

Trueta. Este hospital es el de referencia para un área sanitaria de

aproximadamente 500.000 habitantes y en su Servicio de Neurología se ingresan

de media 250 ictus isquémicos cada año.

Muestra: Casos incidentes recogidos durante un periodo de 18 meses.

55

Criterios de inclusión: pacientes ingresados consecutivamente en el Departamento

de Neurología del Hospital Josep Trueta de Girona por isquemia cerebral aguda

(ictus o AIT).

Se excluyeron del estudio los pacientes que acudieron al hospital más tarde de las

primeras 24 horas tras el inicio de los síntomas.

Definimos ictus isquémico como todo episodio de déficit neurológico focal de

instauración brusca y duración superior a 24 horas para el que no existe otra

causa que la vascular y en el que las exploraciones de neuroimagen descartan la

presencia de sangrado cerebral. Cuando la duración del episodio es inferior a 24

horas se cataloga como AIT, con independencia de la aparición o no de área de

infarto en la neuroimagen cerebral.

Variables del estudio

El estudio de los pacientes consistió en la realización de una anamnesis y

exploración neuro-vascular completa que permitía cumplimentar en todos los

casos el cuaderno de recogida de datos del Banco de Datos de Ictus de la

Sociedad Española de Neurología (BADISEN) (Listado de variables en el Anexo).

Brevemente, el protocolo diagnostico que se cumplimentó incluía las siguientes

variables:

o Historia médica, incluyendo existencia de factores de riesgo vascular,

antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular y

tratamientos antitrombóticos previos al ictus

56

o Exploración física y neurológica, con determinación de la escala canadiense

o Clasificación clínica del ictus según el método de Oxfordshire

o Determinaciones analíticas básicas: hemograma, bioquímica sérica y

coagulación

o Electrocardiograma de 12 derivaciones

o TC craneal sin contraste obtenido en las primeras 24 horas tras el ictus

o TC craneal o RM cerebral posterior, obtenido en los primeros 7 días de

ingreso, sólo si se consideraba necesario según criterio clínico.

o Doppler y/o Eco-Doppler color (Dúplex) de troncos supra-aórticos

o Estudio Doppler transcraneal, según protocolo que se detalla

posteriormente.

o Eco-cardiografía en casos seleccionados

o Estudio angiográfico por ATC, ARM (utilizando realce con gadolinio) o AC si

se detectaba alguna estenosis arterial intracraneal por DTC, o en casos

seleccionados. En los pacientes con EAI se realizó siempre en los primeros

7 días tras el ictus.

o Monitorización DTC para detección de microembolias en los pacientes con

estenosis de ACM, según protocolo que se detalla posteriormente, o en

casos seleccionados.

Factores de riesgo vascular considerados en el estudio:

Hipertensión arterial (HTA): Definida como la existencia de

cifras superiores a 160 de sistólica o 90 de diastólica en al

57

menos 3 determinaciones previas, o por el uso de fármacos

anti-hipertensivos en el momento del ictus

Tabaquismo (TAB): Definido como consumo regular de más

de 10 cigarrillos/día en la actualidad o en los 3 años

precedentes.

Diabetes mellitus (DM): Se consideró como tal si el paciente o

su familia detallaban este diagnóstico previo durante la

anamnesis o si el paciente recibía fármacos hipo-

glucemiantes en el momento del evento isquémico.

Hipercolesterolemia (HCOL): Definida por la presencia de

cifras altas de colesterol en sangre (>240 mg/dl de colesterol

total) en el momento del ingreso

Antecedentes de cardiopatía isquémica: Definida por la

recogida de estos antecedentes durante la anamnesis. No se

consideraron alteraciones electrocardiográficas aisladas.

Antecedentes de claudicación intermitente: Definida por la

recogida de este antecedente durante la anamnesis del

paciente.

Antecedentes de enfermedad cerebrovascular: Si se disponía

de estos datos en la historia médica previa del paciente. No se

consideraron las alteraciones de neuroimagen si no existía el

antecedente clínico recogido en la anamnesis.

Riesgo vascular acumulado: Definimos arbitrariamente este

riesgo como presente cuando en el paciente se recogían más

58

de dos de los factores de riesgo detallados anteriormente. En

la definición de este riesgo no se tuvo en cuenta el

antecedente de enfermedad cerebrovascular.

Riesgo vascular modificable: Número de factores de riesgo

vascular modificable, de los 4 recogidos por el BADISEN

(HTA, DM, TAB, HCOL) presentes en el mismo paciente.

Entre las escalas neurológicas específicas para mensurar el déficit en el ictus

la mas difundida en nuestro medio es la Escala Neurológica Canadiense. Esta

escala gradúa el déficit neurológico desde 1,5 (déficit máximo) a 10 (sin déficit),

evaluando las funciones mentales, que desdobla en nivel de conciencia

(alerta, 3 o no alerta 1,5), orientación (orientado,1 o desorientado o no

valorable, 0) y lenguaje (normal,1 déficit de expresión 0,5 y déficit de

comprensión, 0) y la función motora que desdobla en cara (0,5 normal, 0

alteración motora facial), brazo proximal, brazo distal y pierna (en cada uno de

estos 3 territorios la escala puntúa como: 1,5 normal, 1 déficit moderado, 0,5

déficit significativo, 0 déficit total). Además si hay déficit de lenguaje de

comprensión sólo se valora la función motora de extremidades en brazo total y

pierna y se desdobla en “todo o nada” (1,5 normal o 0 cualquier tipo de déficit

motor).

El método del “Oxfordshire Community Stroke Project” proporciona una

clasificación topográfica para la isquemia cerebral aguda que se basa sólo en

datos clínicos. Esta clasificación tiene el valor de que se correlaciona muy bien

59

con la fisiopatología del ictus y su historia natural 139 y es muy senci lla y rápida

de establecer. Clasifica el ictus isquémico en 4 grupos:

“TACI” “total anterior circulation infarction” cuando el déficit neurológico

cumple los siguientes 3 criterios:

1- Existe disfunción cortical (fundamentalmente trastorno del lenguaje,

las praxias o visual-espacial)

2- Existe déficit motor y/o sensitivo en al menos 2 de las 3 áreas

corporales (cara, brazo, pierna)

3- Hay hemianopsia homónima

“LACI” “lacunar infarction” cuando no hay disfunción cortical y el déficit

neurológico se ajusta a alguno de los 5 síndromes lacunares clásicos:

hemi-síndrome motor puro, hemi-síndrome sensitivo puro, hemi-

síndrome sensitivo-motor, disartria mano torpe o ataxia hemiparética.

Además se admite hemicorea o hemibalismo súbito. El déficit motor o

sensitivo debe afectar al menos a 2 de las 3 áreas corporales

(consideradas como tales facial, braquial y crural).

“PACI” (“parcial anterior circulation infarction”), cuando el déficit

neurológico cumple al menos uno de los siguientes 3 criterios:

1- sólo existe disfunción cortical,

2- Hay déficit motor o sensitivo más restringido que el clasificado como

LACI

60

3- se cumplen sólo 2 de los 3 criterios de TACI

“POCI” “posterior circulation infarction” cuando el déficit neurológico

cumple alguno de los siguientes:

1- déficit alterno de tronco

2- déficit motor o sensitivo bilateral

3- patología oculomotora

4- disfunción cerebelosa aislada

5- hemianopsia homónima aislada.

En todos los pacientes se realizó una clasificación fisiopatológica y etiológica del

ictus de acuerdo con los criterios definidos en la Base de datos de ictus de la SEN,

que incluye 4 categorías fisiopatológicas:

Embólica: Toda isquemia cerebral producida en un territorio arterial que es

distal a una estenosis 50 % (diagnosticada mediante Doppler, Dúplex o

arteriografía) o si se identifica una fuente cardioembólica mayor en el

paciente (según los criterios del NINCDS Stroke Data Bank 140).

Hemodinámica: toda isquemia producida en un territorio cerebral de riesgo

hemodinámico (fronterizo cortical o fronterizo subcortical 141) cuando

además se identifica una estenosis ipsilateral 90 % (diagnosticada

mediante Doppler o arteriografía)

61

Trombótica: toda isquemia cerebral producida en un territorio arterial si se

diagnostica una oclusión in situ de la arteria o si el infarto es de etiología

lacunar

Indeterminada: No puede establecerse la fisiopatología de la isquemia.

y cinco grupos etiológicos de ictus isquémicos:

Aterotrombóticos: Son infartos de etiología aterotrombótica los derivados

de lesión primaria ateromatosa de la pared arterial. Esta etiología puede

producir isquemia arterial por mecanismo embólico (a distancia), trombótico

(in situ) o hemodinámico (por baja presión de perfusión).

Cardioembólicos: Si se identifica una fuente cardioembólica mayor.

Lacunares: Se acepta la hipótesis lacunar de la etiología distinta de la

oclusión de las arterias perforantes cerebrales (lipohialinosis o

microateromatosis de arteria perforante). Para considerar un ictus como de

etiología lacunar es preciso que exista un síndrome clínico lacunar y que no

se identifique lesión alguna en la neuroimagen o una lesión de diámetro

máximo 1,5 cm situada en territorio de arterias perforantes. Además, no

deben existir fuentes potenciales de embolismo.

Indeterminados: En la clasificación BADISEN se considera etiología

indeterminada aquella que no es clasificable en alguno de los apartados

anteriores o si existe más de una causa fisiopatológica potencial.

Otras causas poco frecuentes

62

Además de las variables clínicas del estudio, recogidas en el BADISEN, se realizó

un estudio DTC detallado siguiendo el método descrito en la Etapa I para los

controles sanos. Sin embargo, en el caso de los pacientes se realizaron algunas

variaciones dirigidas principalmente a la mejor detección de estenosis

segmentarias.

Protocolo Doppler Transcraneal (etapa II)

En todos los pacientes se realizó un DTC diagnóstico en las primeras 24

horas tras el ingreso, uti lizando una máquina DWL Multidop X4. El estudio se inició

siempre sobre el hemisferio sintomático y si la ventana acústica era lo

suficientemente buena se utilizaban volúmenes de insonación de sólo 5 mm. En

localización temporal, el estudio se iniciaba entre 50 y 55 mm de profundidad,

hasta encontrar una señal de flujo dirigido contra la sonda, que es la

correspondiente a la ACM. Desde esta localización y tal y como se describe en la

etapa I se buscaba la señal correspondiente a las arterias ACA y ACP

ipsilaterales. En los pacientes, además, desde la bifurcación ACA-ACM (en el

punto de obtención de doble señal) se angulaba ligeramente la sonda en dirección

caudal para obtener una señal de sonido diferente y velocidad inferior a la de la

ACM aunque dirigida en la dirección de ésta, es decir hacia la sonda: esta señal

corresponde a la carótida interna terminal y es el único punto del sifón carotídeo

que insonamos en este trabajo. Para considerarlo estenótico elegimos

arbitrariamente el mismo punto de corte de VM que para la ACA. Volviendo a la

bifurcación ACM-ACA sistemáticamente se profundizaba aún más hasta obtener la

63

señal de la ACA contralateral, una arteria cuya dirección de flujo es de nuevo

hacia la sonda. Con posterioridad se reducía la profundidad de insonación con

intervalos de 1 mm procurando recoger el flujo arterial en ACM en todo su trayecto

proximal (M1) y hasta más allá de la bifurcación de la ACM (M2) si la calidad de la

ventana acústica lo permitía. Angulando la sonda hacia terri torio posterior desde la

ventana temporal se detecta la ACP. Esta arteria tiene dos trayectos claramente

diferenciados: el P1 o precomunal (antes de la salida de la arteria comunicante

posterior, ACoP), dirigido hacia la sonda (de atrás hacia delante), de longitud

reducida y el postcomunal (después de la salida de la ACoP) o P2, mucho más

extenso y que puede seguirse en la ventana transtemporal desde una profundidad

inicial de aproximadamente 55 mm hasta al menos 70 mm de distancia. Para la

sonorización de las arterias del sistema vertebrobasilar, tal y como se hizo en el

estudio de los controles sanos, situamos la sonda en la ventana suboccipital,

situada por debajo de la prominencia del hueso occipital, dirigiendo el transductor

hacia la raíz nasal y seleccionando una profundidad entre 74 y 90 mm, donde se

obtiene la señal de la arteria basilar, cuyo flujo se dirige en dirección rostral,

alejándose por tanto del transductor. Una vez detectado el flujo basilar se

investigaba todo el trayecto arterial accesible desde la unión vertebral hasta la

bifurcación basilar en ambas ACP. La sistemática habitual utilizada era el

seguimiento de la arteria a intervalos de 1 mm y con volúmenes de insonación de

5-10 mm, lo que permitía obtener flujo bidireccional tanto en la unión vertebral –

aproximadamente a 65-80 mm de profundidad en la ventana occipital- como en la

bifurcación basilar, generalmente entre 95-105 mm de profundidad. Desde la unión

vertebro-basilar y reduciendo la profundidad de insonación hasta los 40-45 mm de

64

profundidad se obtenía la señal correspondiente a las arterias vertebrales. La

diferencia entre la arteria derecha y la izquierda se obtenía angulando ligeramente

la sonda hacia uno u otro lado. La detección y diferenciación de las arterias

vertebrales intracraneales es especialmente problemática con Doppler ciego

habida cuenta de la alta variabilidad anatómica que tienen estos trayectos

arteriales. En los casos de ictus hemisférico en los que la existencia de una mala

ventana ósea temporal impedía detectar la señal de la ACM se utilizó siempre un

eco-contraste de galactosa (SHU 508 A).

Diagnóstico de EAI

Mediante DTC consideramos que una arteria era esténotica si se encontraba una

aceleración de flujo segmentaria (en el caso de la ACM, P2 o AB) que superara el

percenti l 99 de los valores de normalidad de VM obtenidos para nuestra población

y definidos en la Etapa I. Exigíamos además que existieran alteraciones de señal

consideradas típicas de la pérdida del patrón de flujo laminar. No se consideró

necesario que existiera asimetría con respecto a la arteria contralateral.

Las estenosis intracraneales fueron clasificadas como sintomáticas o

asintomáticas. Se catalogó como sintomática toda estenosis situada en la arteria

responsable de la perfusión de la zona cerebral infartada. Se utilizaron las láminas

de Damasio142 para definir los territorios arteriales. Si las pruebas de neuroimagen

no mostraban área de lesión se consideró sintomática a la estenosis sólo si los

65

síntomas podían ser claramente atribuidos a isquemia del territorio cerebral que

dependía de la arteria estenosada.

Se buscó confirmación mediante una exploración arteriográfica (arteriografía

convencional, ATC o ARM) en los casos en los que el DTC detectaba EAI. Si

además era la ACM la arteria estenosada se realizaba un estudio de

monitorización Doppler encaminado a detectar posibles microembolias y se

repetía el estudio basal y con monitorización de MES tres meses después (Etapa

III).

Análisis Estadístico

Para todas las pruebas realizadas se consideró un nivel de significación p<0.05

( =5%).

Análisis Descriptivo

Para conocer el comportamiento individual de cada variable, las categóricas se

describieron mediante tablas de frecuencias. Las variables numéricas mediante la

media y la desviación estándar.

66

Análisis Comparativo

Bivariante

Se procedió al análisis bivariado de las distintas variables independientes con la

variable dependiente “existencia de EAI”. La comparación entre medias se llevó a

cabo mediante la “t de Student”. La relación entre variables cualitativas se valoró

mediante la Ji al cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. La fuerza de

la asociación entre dos variables cualitativas se realizó mediante el cálculo del

cociente de odds y su estimación poblacional a través del intervalo de confianza

del 95% (IC95%). Se utilizó el análisis de varianzas (ANOVA) para establecer el

grado de asociación entre variables cuantitativas y cualitativas policotómicas.

Multivariante

Se evaluó mediante un análisis de regresión logística la presencia de factores

independientes asociados a la existencia de EAI. Para ello se introdujeron en el

análisis todas las variables que de modo bivariado se relacionaban de manera

significativa con la existencia de EAI o con un valor de p menor o igual a 0,2.

Asimismo fueron incluidas en el modelo todas las variables que fueron

consideradas clínicamente relevantes.

Etapa III

67

Diseño

Estudio de cohortes realizado en aquellos enfermos en los que se había detectado

una estenosis de la ACM en la etapa II del trabajo con un seguimiento a 90 días.

Población y muestra

Criterios de inclusión: pacientes con estenosis de ACM detectadas durante la

etapa II del estudio. Como criterios de inclusión para la monitorización de MES se

exigió la existencia de una ventana sonográfica transtemporal suficientemente

buena como para la realización de esta determinación. Se consideró criterio de

exclusión la necesidad de utilizar eco-contraste de galactosa para la correcta

identificación de las arterias cerebrales medias.

Variables del estudio

o Presencia/Ausencia de MES en estudio basal y tres meses después

o Localización de estas señales (pre y postestenóticas o sólo postestenosis)

al ingreso y tres meses después.

o Velocidad media máxima encontrada en ACM en el estudio basal y en el de

seguimiento. En función de estos resultados, y como se explica con

posterioridad, se consideró la estenosis como regresiva, estable o

progresiva

68

o Coexistencia de fuentes embólicas potenciales extracraneales

Protocolo de Monitorización Doppler Transcraneal

Se realizó durante el periodo del estudio en todos los pacientes con estenosis de

la ACM durante las primeras 72 horas tras el ictus. Se uti lizó un equipo Multi DOP

X4, TCD 8 de DWL. Este aparato dispone de un programa específico de detección

de microembolias que le permite individualizar señales de intensidad superior al

flujo de la sangre para su grabación en disco duro y análisis posterior. Nuestro

protocolo de monitorización para detección de microembolias consiste en la

sonorización bilateral y simultanea de ambas arterias cerebrales medias a través

de la ventana temporal utilizando dos sondas de 2 MHz de un diámetro de 1’7 cm.

Estas sondas son capaces de monitorizar el flujo sanguíneo simultáneamente a

dos profundidades (que llamamos puertos), de manera que es posible insonar la

ACM en dos trayectos diferentes si como es la norma la arteria sigue un curso

rectilíneo. Habitualmente se coloca uno de los puertos de la sonda en el trayecto

más proximal de la ACM (M1), lo que se corresponde con una profundidad de

insonación de entre 55-60 mm, y el otro puerto sobre el trayecto más distal posible

de la ACM, todavía en la M1, generalmente entre 44-50 mm de profundidad. Para

evitar sobreposición de un puerto sobre el otro se utiliza un volumen de insonación

de la sonda de sólo de 5 mm. El resto de los detalles técnicos de la monitorización

se exponen en la Tabla 1. Las MES se identifican por su apariencia visual típica

sobre el espectro Doppler (figura 3), duración breve, unidireccionalidad y sonido

69

característico. Es importante resaltar que nuestro protocolo exige para considerar

una señal como posible microembolia que la misma supere en al menos 9 dB a la

señal de fondo. El documento elaborado108 por el “Comité de Consenso sobre

detección de microémbolos” sólo exigía una diferencia de 3 dB, pero nuestra

experiencia es que se optimiza la técnica utilizando 9 dB; de esta manera se

aumenta la especificidad de la detección aun a costa de disminuir su sensibilidad,

pero obviando uno de los problemas observados en estudios previos y que limitan

la concordancia entre observadores a la hora de definir MES: la interpretación de

artefactos como émbolos. Recientemente se ha demostrado que el uso de un

umbral de 9 dB permite una concordancia inter-centros del 95%, mientras que es

de sólo el 67% si se uti lizan 3 dB como umbral de MES 143. El registro es grabado

simultáneamente en magnetoscopio para confirmación posterior de los criterios

acústicos de microembolias por otro observador no presente durante la realización

de la monitorización. Se realiza además un análisis informático off-line en el que el

aparato muestra una ampliación de cada microembolia, incluida en el espectro

Doppler y a las dos profundidades, para observar la intensidad sobre el fondo y el

retraso habitual entre cada profundidad (figura 2). Las MES se producen

generalmente al final de la fase sistólica del flujo, y la mayoría de los registros

detectan las señales microembólicas de manera aleatoria pero homogénea a lo

largo de la monitorización, es decir, con una frecuencia que varía desde una a

varios cientos a la hora, pero sin concentrarse en una parte del registro cuando se

trata de muchas señales. La monitorización se prolonga durante al menos 30

minutos en todos los casos. Por este motivo se utiliza un dispositivo de fijación de

las sondas sobre ambas ventanas temporales (manufacturado por DWL), que

70

consiste en un arco metálico ligero que se sujeta mediante anclajes en los meatos

auditivos y sobre el puente de la nariz. El arco es ajustable en longitud y en ángulo

para obtener en cada caso la mejor señal del flujo en ACM.

El descrito previamente es el protocolo general de nuestro Laboratorio de

Ultrasonografía para la detección de MES. Sin embargo para la realización de este

trabajo fue necesario practicar algunas modificaciones: la primera referida a la

situación de los puertos de la sonda en la ACM estenótica: la única referencia para

situar los mismos fue la propia estenosis arterial; se procuró en todos los casos

situar el puerto proximal antes de la estenosis y el puerto distal lo más lejos

posible de la misma sin perder la detección sobre la ACM. El objetivo de esta

técnica es obtener señal del flujo pre y postestenótica para poder determinar el

origen de las microembolias. Si la fuente de las mismas se sitúa antes de la

estenosis de la ACM la señal será obtenida en los 2 puertos con el retraso

característico, pero si es la propia estenosis el origen de las MES estas sólo serán

detectadas en el puerto distal (figura 6). Para conseguir esta detección pre y post

estenótica fue necesario disminuir al máximo el volumen de insonación ya que en

muchas ocasiones la distancia entre los 2 puertos era muy reducida, inferior a 8

mm. (Tabla 1). En aquellos casos en los que la ventana sonográfica no era óptima

o la estenosis se situaba muy distal en la ACM no fue posible realizar la

monitorización pre y post-estenosis.

Figura 6. Monitorización con dos puertos de una estenosis de ACM. Las flechas

señalan la localización de cada puerto. Se identifica una MES de aparición

exclusivamente post-estenótica

71

Tabla 1 Metodología diagnóstica en la detección de MES

Preparación del paciente

El paciente se encontrará en reposo en decúbito supino

Sonorización bilateral de la ACM a dos profundidades diferentes;

en la ACM estenótica se hará una detección pre o

intra-estenótica y otra distal, post-estenótica

Tiempo de monitorización de al menos 30 minutos, con

el investigador presente

Parámetros técnicos de la monitorización

72

Longitud de la muestra sonorizada: menor o igual a 5 mm

Distancia entre las dos profundidades: al menos 6 mm

Filtro: 100 Hz

Resolución (fast Fourrier transformation): 128 puntos

Identificación de las señales como MES

Sonido característico, reconocido por el investigador

Aspecto típico del artefacto en el espectro: unidireccional,

de alta intensidad y distribuido aleatoriamente en el ciclo cardíaco

Duración: entre 100 y 300 milisegundos

Intensidad de la señal respecto a la del fondo: superior a 9 dB

Seguimiento DTC

Se realizó un estudio DTC de seguimiento en todos los pacientes con estenosis de

la ACM 3 meses después del ictus, que incluía nuevo estudio de monitorización

para detección de MES en todos los pacientes en los que ya se había realizado

previamente. Se consideró que había habido evolución de la EAI solo si se

detectaba un cambio en la VM máxima de la arteria de al menos el 30% con

respecto al detectado 3 meses antes. Para determinar la VM máxima se

realizaban 3 determinaciones con una diferencia de al menos 30 latidos cardíacos

y se consideraba sólo el valor superior. Si la VM detectada era superior al 30% del

73

valor previo, la estenosis se consideraba progresiva, si era inferior al 30%,

regresiva. Se eligió este punto de corte para evitar confusiones provocadas por

las variaciones en la medición de la VM que pueden ser observadas incluso en

sujetos sanos en las determinaciones realizadas en días diferentes 144. No se

consideró necesario repetir el estudio angiográfico a los 3 meses.

Análisis Estadístico

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS

versión 8.0 para windows. Para todas las pruebas realizadas se consideró un nivel

de significación p<0.05 ( =5%).

Análisis Descriptivo

Se describieron las variables cualitativas mediante tablas de frecuencias y las

cuantitativas mediante la media y la desviación estándar.

Análisis Comparativo

Bivariante

Se procedió al análisis bivariado de las distintas variables independientes

consideradas relevantes por el investigador con las variables dependientes

74

“presencia de MES” y “evolución de la estenosis”. La comparación entre medias se

llevó a cabo mediante la “t de Student”. La relación entre variables cualitativas se

valoró mediante la Ji al cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. Para

medir el grado de exposición de los distintos factores de riesgo vascular con la

aparición de EAI se utilizó la ji-cuadrado de tendencias.

RESULTADOS

Etapa I

Fueron elegibles para el estudio por haber aceptado participar en él, 118

controles. En 3 de ellos (2,5%) se obtuvieron en la prueba Doppler cervical

velocidades >6 KHz, por lo que estos controles fueron excluidos. De los 115

restantes, existían 9 (7,8%) en los que no fue posible sonorizar al menos una

arteria en el estudio transtemporal, por lo que fueron asimismo excluidos. El

tamaño final de la muestra estudiada en la Etapa I fue por tanto de 106 pacientes,

75

compuesta por 52 varones y 54 mujeres, con una edad media de 56 años y un

rango de 21-87 años.

Los valores de velocidad media para cada una de las arterias se expresan

para la población total del estudio en la Tabla 2. Se presentan como media

desviación estándar (DE) y también en forma de percentil 99.

Tabla 2. Valores de VM expresados para toda la serie

ACM

N=106

ACA

n=98

ACP

n=95

AV

n=86

AB

n=84

VM Media DE 54 15 43 12 34 9 29 10 37 12

Percentil 99 89 69 62 55 66

ACM: Arteria cerebral media; ACA: arteria cerebral anterior; ACP: arteria cerebral posterior; AV: arteria vertebral;

AB: arteria basilar. VM: velocidad media (en cm/s);

Aunque se recogieron velocidades medias mayores en las arterias de lateralidad

izquierda, las diferencias eran pequeñas y estadísticamente no significativas (t-

test, Tabla 3).

Tabla 3. Valores de VM (media DE) expresados para toda

la serie según lateralidad hemisférica

ACM

ACA

ACP

AV

VM

Izquierda

55 16

n=100

45 14

n=85

34 11

n=84

29 11

n=84

Derecha 53 17

n=105

42 14

n=89

34 11

n=90

29 11

n=82

p 0,22 0,15 0,9 0,9

ACM: Arteria cerebral media; ACA: arteria cerebral anterior; ACP: arteria

cerebral posterior; AV: arteria vertebral. VM: velocidad media (en cm/s).

76

Por el contrario al comparar los valores obtenidos para cada sexo se pudo

comprobar la existencia de velocidades medias significativamente mayores en las

mujeres (t test, tabla 4)

Tabla 4. Valores de VM (media DE) expresados para toda la serie según el sexo

ACM

ACA

ACP

AV

AB

VM

Mujeres 57 16

n=54

47 11

n=47

36 10

n=45

32 11

n=42

41 12

n=42

Hombres 50 13

n=52

40 13

n=51

32 8

n=50

26 7

n=44

33 12

n=42

P 0,018 0,005 0,049 0,002 0,003

ACM: Arteria cerebral media; ACA: arteria cerebral anterior; ACP: arteria cerebral posterior;

AV: arteria vertebral; AB: arteria basilar. VM: velocidad media (en cm/s);

El análisis bivariante edad/velocidades medias demostró diferencias significativas.

La distribución de las velocidades por edad permitió establecer 3 grupos: 21-49,

50-69 y mayores de 69 años, en los que existían diferencias significativas para

todas las arterias en las velocidades medias (ANOVA, Tabla 5).

Tabla 5. Valores de VM expresados para toda la serie según grupos de edad

VM 21 - 49 años 50 - 69 años > 69 años p

n n = 37 n = 36 n= 33

ACM

Media DE

64 14

52 12

43 11

<0,01

P 99 90 83 72

N (n=35) (n=33) (n=30)

77

ACA

Media DE

50 10

42 13

37 10 <0,01

P 99 67 69 66

N n=35 n=32 n=28

ACP

Media DE

38 9

32 10

31 9

<0,01

P 99 61 61 59

N n=33 n=24 n=29

AV

Media DE

35 9

28 9

23 7

<0,01

P 99 56 55 44

N n=35 n=22 n=27

AB

Media DE

44 10

38 12

27 10

<0,01

P 99 60 66 53

ACM: Arteria cerebral media; ACA: arteria cerebral anterior; ACP: arteria cerebral posterior; P99: percentil 99; AV: arteria vertebral; AB: arteria basilar. VM: velocidad media (en cm/s).

Se encontraron diferencias significativas en las VM en la comparación por sexos y

por grupos de edad. Estas diferencias se mantuvieron en las 9 arterias estudiadas.

Para determinar si el efecto del sexo y la edad sobre las velocidades medias eran

independientes entre sí, realizamos un análisis de la covarianza (ANCOVA),

donde la covarianza era la variable edad y el factor a estudiar el sexo. Con este

análisis demostramos que no existían diferencias significativas para las

velocidades según el sexo. Por este motivo, tras la finalización de la Etapa I

concluimos que en nuestra población velocidades medias en ACM superiores a

90 cm/s en pacientes menores de 50 años, 83 cm/s en pacientes entre 50 y 69

78

años y 73 cm/s en mayores de 69 años, eran anormales y por tanto sugerentes

de estenosis en ausencia de estado hiperdinámico. En la AB se consideraron

marcadores de estenosis arterial intracraneal VM superiores a 66 cm/s para

menores de 70 años y superiores a 53 para mayores de 69 años. En AV se

consideraron representativas de estenosis arterial intracraneal VM superiores a

56 cm/s para menores de 70 años y superiores a 44 para mayores de 69

años. En ACP y ACA las diferencias entre los percentiles 99 no eran importantes

entre los distintos grupos de edad por lo que para simplificar decidimos escoger

como valores definitivos los superiores, lo que mejoraría la especificidad de la

prueba a la hora de diagnosticar correctamente la estenosis arterial. Por tanto,

concluimos que velocidades medias superiores a 69 cm/s en ACA y 61 cm/s en

ACP eran anormales y por tanto sugerentes de estenosis arterial en ausencia de

estado hiperdinamico.

Etapa II

Descripción del grupo total de pacientes

Se estudiaron 389 pacientes consecutivamente ingresados durante 18 meses en

nuestro departamento con el diagnóstico de isquemia cerebral (244 hombres y 146

mujeres, con una edad media de 68,4 11,4 años y edades comprendidas entre

los 28 y 91 años). Todos los pacientes eran de raza blanca (caucasianos).

79

En la Tabla 6 se muestran los datos epidemiológicos y el perfi l de riesgo vascular

del grupo completo de pacientes.

Tabla 6. Características epidemiológicas del grupo total de pacientes

Sexo varón (%) 244 (62.7)

Edad media DS, años 68,4 11,4

Hipertensión arterial (%) 214 (55)

Diabetes mellitus (%) 107 (27,5)

Tabaquismo (%) 172 (44,2)

Hipercolesterolemia (%) 94 (24,2)

Ictus o AIT previo 88 (22,6)

Cardiopatía isquémica (%) 51 (13,1)

Claudicación intermitente (%) 39 (10)

Riesgo vascular acumulado (%) 122 (31,4)

Parámetros biológicos al ingreso

Se recogieron las cifras de TA sistólica, diastólica, hematocrito, temperatura y

glucemia de los pacientes a su llegada al hospital. Estos valores se exponen en la

Tabla 7.

Tabla 7. Parámetros biológicos al ingreso (n= 389)

TA sistólica 163,4 29,3

TA diastólica 88,9 16,2

Hematocrito 42,2 18,6

Temperatura (ºC) 36,2 0,5

80

Glucemia 138,9 60,1

Manifestaciones clínicas

En 100 de los pacientes estudiados la clínica neurológica se mantuvo menos de

24 horas, siendo por tanto clasificados como AIT. Este número de pacientes

supone el 25,8% del total.

La clasificación OCSP de los síntomas (LACI, PACI, POCI, TACI) se expone en la

Tabla 8.

Tabla 8. Modo de presentación de la clínica

según la clasificación OCSP (n= 389)

PACI 35,5 %

TACI 14,7 %

LACI 31,3 %

POCI 18,4 %

En cuanto al modo de instauración de los síntomas, el BADISEN recoge cinco

posibilidades: brusca, progresiva, fluctuante, en forma de AIT de repetición o

desconocida (cuando la clínica se presentaba durante el sueño o no existían

testigos y el enfermo no podía relatar la clínica). La tabla 9 muestra la distribución

de estos modos de presentación en el grupo total.

Tabla 9. Modo de instauración de la isquemia (n= 389)

Brusco 61,6 %

Progresivo 8,2 %

Fluctuante 7,2 %

81

AIT recurrentes 5,7 %

Desconocido 17,3 %

La gravedad de presentación de la clínica, medida por escala canadiense,

arrojaba una puntuación media de 7,7. Si se excluían del análisis los pacientes

con clínica transitoria, el resultado era de 7,2

Neuroimagen

En todos los casos se realizó una TC o RM cerebral; sólo se dispuso de esta

última exploración en 71 pacientes (18,2%). Se consideró que existía lesión

responsable de la clínica en 221 pacientes (57%). En el resto no se identificó

lesión causal, bien por no existir realmente, por ser de tamaño o situación no

accesible a la resolución de la TC craneal o por no haberse identificado en la

neuroimagen inicial y no existir control posterior (éste se realizaba o no según

criterio clínico). De hecho, el 45% de los pacientes sólo recibió una TC, hecha en

las primeras 24 horas tras el evento. En los pacientes en los que se identificó

lesión cerebral sintomática un 44,8% de las veces la isquemia afectaba a corteza

cerebral y en el resto era exclusivamente subcortical o cerebelosa. La lesión se

situaba en situación izquierda en el 47% de las ocasiones, era derecha en el 48%

y bilateral en el 5%. En 149 (38,3%) había infartos antiguos y en 52 (13,4%) algún

grado de leucoaraiosis.

Existencia de ateromatosis carotídea y en otros troncos supra-aórticos

Todos los enfermos de este estudio fueron investigados mediante Duplex y/o

82

Doppler en el territorio carotídeo. En 55 (14%) pacientes se detectó una estenosis

significativa (>50%) en el eje carotídeo (carótida común o interna) ipsilateral al

area de la isquemia. En 17 (4.5%) había estenosis contralateral, en 62 (15,9%)

contralateral o ipsilateral, y había 10 (2,6%) pacientes con estenosis significativa

bilateral (Tabla 10). Diez enfermos (2,6%) tenían estenosis significativas en otros

troncos supra-aórticos (subclavias, vertebrales extracraneales o carótidas

externas)

Tabla 10. Estenosis carotídea en el grupo total

IPSILATERAL 55 (14,1%)

CONTRALATERAL 17 (4,5%)

IPSIL. O CONTRAL. 62 (15,9%)

BILATERAL 10 (2,6%)

OTROS TSA 10 (2,6%)

Etiología y fisiopatología

En el grupo completo de pacientes con ictus, (n=289, ya que el BADISEN no

clasifica fisiopatológicamente los AIT), la distribución fisiopatológica y etiológica

del evento fue la que muestran las Tablas 11 y 12.

Tabla 11. Fisiopatología del ictus

Isquémico en la serie total (n= 289)

TROMBOSIS 20 %

EMBOLISMO 44 %

HEMODINAMICO 6 %

INDETERMINADO 30 %

83

Tabla 12. Etiología en la serie total (n= 389)

ATEROMATOSIS 17,5%

CARDIOEMBOLISMO 28 %

LACUNAR 19 %

OTRAS 2,5 %

INDETERMINADO 33 %

Descripción del grupo de pacientes con EAI

En 36 pacientes con el diagnóstico de isquemia cerebral aguda (9,25%) se

identificó al menos una arteria intracraneal estenosada. En estos enfermos la

distribución por sexos y edad fue: 22 hombres y 14 mujeres, con edad media de

65,6 11,6 años y edades comprendidas entre los 40 y 84 años.

El diagnóstico fue hecho en todos los pacientes mediante DTC y se confirmó en la

mayoría de los casos (en 32 pacientes) mediante una exploración angiográfica

adicional. En la tabla se presentan los datos relativos a las arterias afectadas, la

clínica que presentaban los pacientes, la prueba angiográfica que se realizó y si la

estenosis era sintomática. Se identificaron 52 arterias estenóticas en 36 pacientes,

distribuidas de la siguiente manera: 33 ACM (63,5%), 4 Basilares (7,7%), 4 ACP

(7,7%), 4 ACA (7,7%), 4 vertebrales (7,7%), y 3 carótidas internas terminales

(sifón carotídeo, 5,7%). Diez de los pacientes (27,7%) tenían más de una arteria

84

intracraneal estenosada. En la mayoría de los pacientes se consideró a una arteria

estenótica responsable de la clínica del enfermo (26 de los 36 pacientes, 72%)

aunque se detectaron en total 26 arterias estenóticas silentes. La prueba más

utilizada para la confirmación de las lesiones arteriales fue la angiografía por TC

(15 pacientes), frente a la angiografía por RM (13 pacientes) y la angiografía

convencional (4 pacientes). En 4 pacientes no fue posible realizar estudio

angiográfico en los primeros 7 días tras el ictus. Sin embargo los cuatro habían

sido diagnosticados de estenosis de ACM, arteria para la que la especificidad

diagnóstica del DTC es muy alta 145. En 2 casos (pacientes 12 y 26) la prueba

angiográfica no visualizó la estenosis arterial. En ambos casos, por tratarse de

ACM se repitió la exploración DTC 3 meses después. En el paciente nº 26 la

nueva exploración ultrasonográfica fue normal, lo que permite especular con la

posibilidad de que se produjera una repermeabilización precoz de la arteria en el

periodo de tiempo transcurrido entre la realización del DTC y la ARM (en este

paciente transcurrieron 5 días). En el paciente nº 12 la velocidad de flujo por la

ACM se mantenía en rango de estenosis 3 meses después, por lo que hay que

considerarlo como un ejemplo de discordancia entre la ultrasonografía y, en este

caso, la ATC. En el paciente 18 la arteriografía permitió diagnosticar además de la

estenosis de arteria basilar ya observada por DTC, una estenosis de arteria

vertebral izquierda en su trayecto distal. En este enfermo probablemente una

única lesión provocaba estenosis en las dos arterias, en la unión vertebro-basilar.

Los pacientes con EAI debutaron mayoritariamente como ictus. De los 100

pacientes que en el grupo total presentaron AIT, sólo 7 tenían EAI. Sin embargo,

85

en 2 de ellos la estenosis no se consideró causante de la clínica transitoria. De

esta manera 21 pacientes con EAI debutaron con un ictus debido a lesión

potencial en el territorio de una arteria estenosada, 5 lo hicieron como AIT y en 10

la clínica, transitoria o ictal, no respondía al territorio de ninguna arteria estenótica.

En la Tabla 13 se muestran las características epidemiológicas, ultrasonográficas,

arteriográficas y clínicas básicas de los pacientes con EAI.

Tabla 13. Características clínicas, angiográficas y de DTC de los pacientes con EAI

Paciente Edad / sexo Arteria VM(cm/s) Otras EAI Grupo Clínica Angiografía

1 40 / Varón ACM 200 NO Ictus LACI A-RM

2 68 / Mujer ACM 148 NO Ictus LACI A-TC

3 82 / Mujer ACM 202 NO Ictus TACI A-TC

4 60 / Mujer ACM 183 NO Ictus PACI A-RM

5 70 / Varón ACM 233 NO Ictus PACI NO

6 73 / Varón ACM 134 NO Ictus TACI A-RM

7 70 / Mujer ACM 243 ACA Ictus LACI A-TC

8 70 / Varón ACM 108 NO Ictus TACI A-TC

9 84 / Varón ACM 184 NO Ictus PACI A-TC

10 40 / Mujer ACM 208 NO Ictus PACI A-RM

11 69 / Mujer ACM 110 NO Ictus TACI NO

12 75 / Mujer ACM 153 NO Ictus LACI A-TC

86

13 72 / Mujer ACM 224 SIFON Ictus LACI A-TC

14 76 / Mujer ACM 112 ACM/ACP Ictus LACI A-RM

15 67 / Varón ACM 124 ACM/ACP Ictus LACI A-TC

16 55 / Varón ACM 117 NO Ictus PACI A-TC

17 75 / Varón ACM 226 NO Ictus PACI A-TC

18 43 / Varón Basilar 200 Vertebral Ictus POCI ARTERIOG.

19 67 / Mujer Basilar 80 ACM/ACP Ictus LACI A-TC

20 72 / Mujer Basilar 66 Vertebral Ictus POCI ARTERIOG.

21 68 / Varón SIFON 200 NO Ictus PACI A-RM

22 78 / Varón ACM 186 NO AIT PACI A-TC

23 62 / Varón ACM 189 NO AIT LACI A-TC

24 64 / Varón ACM 109 NO AIT PACI A-RM

25 51 / Varón ACM 195 NO AIT PACI ARTERIOG.

26 61 / Varón ACM 91 NO AIT LACI A-RM

27 71 / Mujer ACM 100 NO Asintom

.

LACI NO

28 52 / Varón ACM 123 ACA Asintom

.

LACI A-RM

29 46 / Varón ACM 200 NO Asintom

.

LACI ARTERIOG.

30 69 / Varón ACM 191 ACA Asintom

.

LACI A-TC

31 58 / Varón ACM 120 NO Asintom

.

LACI NO

32 72 / Mujer ACM 109 NO Asintom

.

POCI A-RM

33 65 / Mujer Basilar 105 Vertebr/ACA Asintom

.

LACI A-RM

34 73 / Varón Vertebral 60 NO Asintom

.

POCI A-RM

35 78 / Varón ACP 166 ACM Asintom TACI A-TC

36 69 / Varón SIFON 119 ACM Asintom

.

POCI A-RM

Diez de los pacientes tenían más de una EAI. La comparación entre los dos

grupos de pacientes con EAI (con o sin estenosis múltiples) con respecto a sexo,

edad y factores de riesgo vascular (HTA, DM, TAB, HCOL, antecedentes de

cardiopatía isquémica, ictus o claudicación intermitente y presencia de riesgo

vascular acumulado o existencia de isquemia subcortical) no demostró diferencias

entre ellos (t-test o chi-cuadrado, p= NS en todos los casos, Tabla 14).

En 26 de los 36 pacientes se consideró a la EAI sintomática. Efectuamos también

87

un estudio comparativo entre el grupo de pacientes con EAI sintomáticas (n=26) y

el de EAI asintomáticas (n=10) en cuanto a las variables epidemiológicas y

clínicas más relevantes, sin hallar diferencias entre ellos (t-test o chi-cuadrado, p=

NS en todos los casos, Tabla 15).

Debido a la homogeneidad en todas las variables entre los subgrupos “pacientes

con EAI múltiple” o “pacientes con EAI única“ y también entre los grupos

“pacientes con EAI sintomáticas” y “pacientes con EAI no sintomáticas”, no

consideramos oportuno realizar un análisis comparativo diferencial específico para

cada subgrupo con respecto al de los pacientes que no presentaban EAI.

Tabla 14. Epidemiología y datos clínicos más relevantes; comparación entre los

grupos con EAI única y múltiple.

Pacientes con

EAI única

(n= 26)

Pacientes con EAI

múltiple

(n= 10)

P

Sexo varón (%) 17 (65.5) 5 (50%) 0,5

Edad media DS, años 64,5 12,4 68,5 7,1 0,3

Hipertensión arterial (%) 19 (73) 6 (60) 0,4

Diabetes mellitus (%) 8 (31) 5 (50) 0,4

Tabaquismo (%) 12 (46) 4 (40) 1

Hipercolesterolemia (%) 10 (38,5) 4 (40) 1

Ictus o AIT previo (%) 5 (19) 4 (40) 0,2

88

Cardiopatía isquémica (%) 3 (11,5) 1 (10) 1

Claudicación intermitente (%) 4 (15) 2 (20) 0,5

Riesgo vascular acumulado (%) 13 (50) 5 (50) 1

Existe lesión subcortical (%) 9 (35) 8 (80) 0,06

AIT 5 (20) 2 (20) 1

LACI 8 (31) 6 (60) 0,1

Tabla 15. Epidemiología y datos clínicos más relevantes; comparación entre los

grupos con EAI sintomática y asintomática.

Pacientes con

EAI sintomática

(n= 26)

Pacientes con

EAI asintomática

(n= 10)

P

Sexo varón (%) 15 (57,7) 7 (70%) 0,7

Edad media DS, años 66,4 12,0 65,3 10,1 0,8

Hipertensión arterial (%) 18 (69) 7 (70) 1

Diabetes mellitus (%) 8 (35) 5 (50) 0,4

Tabaquismo (%) 12 (46) 4 (40) 1

Hipercolesterolemia (%) 10 (37) 4 (40) 1

Ictus o AIT previo (%) 5 (19) 4 (40) 0,2

Cardiopatía isquémica (%) 4 (15) 0 0,5

Claudicación intermitente (%) 4 (15) 2 (20) 1

Riesgo vascular acumulado (%) 12 (48) 6 (60) 0,7

Presentación como LACI (%) 10 (37) 6 (60) 0,3

Presencia de lesión cortical (%) 7 (27) 0 0,1

Existencia fuente embólica (%) 9 (35) 3 (30) 0,7

Comparación entre el grupo de pacientes con EAI y el resto del grupo

Epidemiología y perfil de riesgo vascular

La comparación entre ambos grupos, en lo que respecta a las características

89

epidemiológicas y de riesgo vascular, se expone en la Tabla 16.

Tabla 16. Características epidemiológicas. Comparación entre grupos.

Pacientes con

isquemia y EAI

(n= 36)

Pacientes con

isquemia sin EAI

(n= 353)

p

OR

IC95%

Sexo varón (%) 22 (61.1) 222 (62.9) 0,7

Edad media DS 65,6 11,6 68,7 11,4 0,13

Hipertensión arterial (%) 25 (69,4) 189 (54,6) 0,11

Diabetes mellitus (%) 13 (36,1) 94 (26,8) 0,24

Tabaquismo (%) 16 (44,4) 152 (43,8) 1

Hipercolesterolemia (%) 14 (38,9) 80 (22,7) 0,04 2,2 1,1-4,4

ECV o A. Fugaz previa 9 (25) 86 (24,4) 1

Cardiopatía isquémica (%) 4 (11,1) 47 (13,3) 1

Claudicación intermitente (%) 6 (16,7) 33 (9,3) 0,23

Riesgo vascular acumulado (%) 18 (50) 104 (29,5) 0,01 2,4 1,2-4,8

Riesgo vascular modificable (%)

Ningún factor de riesgo

Uno

Dos

Tres

Cuatro

3 (8,3)

10 (27,8)

11 (30,6)

12 (33,3)

0

55 (15,6)

135 (38,2)

114 (32,3)

40 (11,3)

9 (2,5)

0,05

Media de factores de riesgo 1,89 1,47 0,01

Como se aprecia, las diferencias entre grupos alcanzaron significación estad ística

en cuanto a la presencia de hipercolesterolemia y de riesgo vascular acumulado

(presencia de más de 2 factores de riesgo vascular en el mismo paciente), y

tenían una p de 0,05 con respecto al riesgo vascular modificable.

90

La figura 8 expresa de modo gráfico las diferencias entre grupos en cuanto a la

presencia acumulada de los diferentes factores de riesgo vascular (modificables o

de antecedentes de arteriopatía en territorio no craneal).

Figura 8. Número de factores de riesgo vascular presentes por paciente

Para medir si la exposición progresiva a los distintos factores de riesgo vascular

modificable tenía una mejor asociación con la existencia de EAI, realizamos una ji-

cuadrado de tendencias. Este análisis demostró significación en la expresión

ascendente del riesgo vascular entre los dos grupos (isquemia con EAI, isquemia

sin EAI), con una OR de 5,5 e IC95% 1,3-26,4 cuando eran tres el número de

factores de riesgo presentes (tabla 17)

Tabla 17. Análisis de tendencias (ji-cuadrado de tendencias) en cuanto a

presencia de factores de riesgo vascular modificable entre los dos grupos.

Número de factores de riesgo N % EAI OR 95% IC p

0

1 5

3 0

Nº de factores de riesgo vascular

45

%

40

31

3

19

2 0-1 4

Pacientes sin EAI

5

31

18

36

8

14

3

Pacientes con EAI

91

Ninguno

58

5,2

1

0,01

Uno 145 6,9 1,4 0,3-6,5

Dos 125 8,8 1,8 0,4-8,4

Tres 52 23,1 5,5 1,3-26,4

Cuatro 9 0 *

*no se puede calcular por falta de pacientes

Parámetros biológicos al ingreso

No aparecieron diferencias significativas entre los grupos con respecto a los

valores de TA, hematocrito o temperatura, pero sí en los de glucemia al ingreso

(Tabla 18).

Tabla 18. Parámetros biológicos al ingreso. Comparación entre grupos.

Pacientes con

isquemia y EAI

(n= 36)

Pacientes con

isquemia sin EAI

(n= 353)

p

TA sistólica, mmHg 169,4 33,4 162,8 28,9 0,2

TA diastólica, mmHg 89,9 18,2 88,8 16,1 0,7

Hematocrito, % 41,4 4,1 42,3 19,5 0,3

Temperatura, ºC 36,3 0,5 36,2 0,5 0,8

Glucemia, mg/dL 136,6 58,1 161,8 74,6 0,02

Manifestaciones clínicas y Neuroimagen

92

Las diferencias entre grupos en cuanto a las manifestaciones clínica y de

neuroimagen de los pacientes se exponen en la Tabla 19. Como puede apreciarse

no existían diferencias significativas entre los grupos. Sin embargo, en los

pacientes con EAI había una tendencia hacia la mayor frecuencia de la

presentación como síndromes lacunares (LACI) y modo de instauración de la

clínica “atípica”, es decir en forma progresiva, fluctuante o de AIT de repetición.

Por este motivo se decidió hacer dicotómicas a estas variables, transformando la

clasificación OCSP en “LACI” y “no LACI” y el modo de presentación de la clínica

en “atípico” y “brusco o desconocido”; las diferencias tampoco alcanzaron

significación estadística en este nuevo análisis.

Tabla 19. Características clínicas y de neuroimagen de la serie.

Comparación entre grupos.

Pacientes con

isquemia y EAI

(n= 36)

Pacientes con

isquemia sin EAI

(n= 353)

p

Duración de los síntomas (%)

.................ictus

.................AIT

22 (61.1) 222 (62.9) 0,5

Clasificación OCSP (%)

................PACI

................TACI

................LACI

................POCI

10 (27,8)

5 (13,9)

16 (44,4)

5 (13,9)

127 (36)

52 (14,7)

105 (29,7)

67(18,9%)

0,3

Modo de instauración (%) 0,2

93

................Brusco

................Progresivo

................Fluctuante

................AIT repetidos

................Desconocido

(50)

(11)

(14)

(8)

(17)

(62,9)

(7,9)

(6,5)

(5,4)

(17,3)

Instauración atípica (%) 18 (50) 131 (37,1) 0,15

Clínica lacunar (LACI) (%) 16 (44,4) 105 (29,7) 0,09

Existe lesión en TC/RM (%) 24 (68,6) 197 (55,8) 0,15

Infarto subcortical (%) 17 (70,8) 105 (53,3) 0,13

Lesiones antiguas (%) 14 (39) 135 (38) 1

Leucoaraiosis (%) 5 (13,9) 47 (13,3) 1

Estenosis carotídea ipsi (%) 8 (22,2) 47 (13,3) 0,2

Estenosis carotídea contral (%) 2 (5,6) 15 (4,2) 0,7

Estenosis carotídea (%) 9 (25) 53 (15) 0,15

Etiología y fisiopatología

En el grupo de EAI el porcentaje de los eventos considerados atero-trombóticos se

eleva considerablemente, pero hay que tener en cuenta que el BADISEN para

clasificar el ictus en esta categoría sólo exige la existencia de una estenosis mayor

del 50% en el vaso aferente a la zona de la isquemia sin que haya otra causa

evidente para la estenosis 146; por tanto, los enfermos sintomáticos con EAI

siempre serán clasificados como atero-trombótico salvo si coexiste otra causa

posible para el ictus ya que entonces se catalogan de indeterminados. En el grupo

de enfermos con EAI no se identificó ninguna causa infrecuente de ictus

(disección, arteritis, coagulopatía, malformación congénita, etc). Los resultados

comparativos entre los 2 grupos con respecto a la fisiopatología y etiología del

evento isquémico se muestran en las Tablas 20 y 21.

94

Tabla 20 . Fisiopatología de la isquemia. Comparación entre grupos.

ICTUS

Fisiopatología

Grupo

Total

(n=289 )

Pacientes con

ictus y EAI

(n= 29)

Pacientes con

ictus sin EAI

(n= 260)

p

TROMBOSIS

20 %

8 %

21 % 0,03

EMBOLISMO 44 % 48 % 43,5 %

HEMODINAMICO 6 % 17 % 4,5 %

INDETERMINADO 30 % 17 % 31 %

Tabla 21. Etiología de la isquemia. Comparación entre grupos.

ICTUS

Etiología

Grupo

Total

(n=289 )

Pacientes con

ictus y EAI

(n= 29)

Pacientes con

ictus sin EAI

(n= 260)

p

ATEROMATOSIS

17,5%

65,5 %

12 % <0,01

CARDIOEMBOLISMO 28 % 7 % 30,5 %

LACUNAR 19 % 10,5 % 19,5 %

OTRAS 2,5 % 0 % 3 %

INDETERMINADO 33 % 17 % 35 %

Identificación de factores asociados de manera independiente a la existencia de

estenosis arterial intracraneal en los pacientes con isquemia cerebral aguda

El análisis bivariante identificó como factores relacionados de forma significativa

(p<0,05) con la presencia de EAI en los pacientes con isquemia cerebral aguda a

la existencia de hipercolesterolemia en el momento del ictus y la presencia de un

riesgo vascular acumulado alto (concurrencia de más de dos factores de riesgo

95

vascular en el mismo paciente). Además, la hipertensión arterial, la presentación

atípica de la clínica, la presencia de un síndrome lacunar, la identificación de

estenosis carotídea relevante o de una lesión en la neuroimagen cerebral, así

como el que esta lesión fuera subcortical, se asociaban a la existencia de EAI con

una p<0,2. Se realizaron dos modelos de regresión logística: uno incluyendo la

hipercolesterolemia y la hipertensión arterial (modelo 1) y, otro que incluyera el

riesgo vascular acumulado alto (modelo 2), ya que se consideró incorrecto

introducirlos en el mismo análisis puesto que la variable “riesgo acumulado alto” es

resultado de la suma de otras, incluyendo la hipercolesterolemia y la hipertensión

arterial (información redundante). En los dos modelos se introdujeron también,

además de los factores asociados mencionados con anterioridad, la edad y el

sexo por criterio del investigador. No se incluyó en el modelo la variable

“hiperglucemia al ingreso” por considerarse un reactante en fase aguda sin

relación razonable con la existencia o no de EAI previa.

En el modelo 1 el análisis de regresión identificó la presentación como un

síndrome lacunar (LACI) como el único factor independientemente asociado a la

presencia de EAI (p=0,02, OR 2,7 IC95% 1,12-6,56).

En el modelo 2, se mantenía la presentación como un síndrome lacunar

como factor asociado (p=0,04, OR 2,5 IC95% 1,0-6,48), pero además aparecía

también el riesgo acumulado vascular (p=0,03, OR 2,8 IC95% 1,1-7,2), Sin

embargo, al ser esta una variable sumatoria de la presencia de 6 antecedentes de

riesgo vascular, decidimos hacer un nuevo análisis desdoblándola en 2 variables

categóricas: presencia de factores de riesgo vascular modificables -hipertensión

arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia (HCOL) y tabaquismo

96

(TAB)- y antecedentes de arteriopatía en otros territorios (cardiopatía isquémica,

claudicación intermitente). En este nuevo análisis (modelo 2a) desaparece el

efecto de la variable LACI, no tiene efecto los antecedentes de arteriopatía y

persiste el riesgo vascular modificable cuando coexisten 3 de los 4 factores . Con

la intención de poder conocer que combinación de 3 factores modificables era la

de mayor riesgo, estudiamos las diferentes frecuencias de cada uno de ellos en

los pacientes que tenían uno, dos o tres factores de riesgo simultáneamente. En

este análisis observamos que el tabaquismo era de todos los factores modificables

aquel que menos se incrementaba en los pacientes que tenían entre 2 y 3 factores

de riesgo (figura 9). Por este motivo decidimos realizar un nuevo análisis de

regresión logística (modelo 3) con la variable categórica de riesgo vascular

modificable excluyendo el tabaquismo. En este nuevo análisis persiste el efecto

del riesgo vascular modificable cuando coexisten 2 de los 3 factores. Se hicieron 3

modelos de regresión diferentes incluyendo en cada uno una nueva variable que

fuera categórica definida entre la existencia de 0,1 o 2 factores de riesgo de las 3

posibles combinaciones: HTA-DM, HTA-HCOL, HCOL-DM (modelos 3a, 3b y 3c).

Estos análisis comprobaron que eran estas 2 últimas combinaciones (es decir, la

asociación de HCOL con cualquiera de las otras dos) las que se relacionaron de

manera independiente con la aparición de EAI.

Figura 9. Se detalla la presencia de cada uno de los 4 factores de riesgo

vascular modificable en los pacientes que acumulan uno, dos o tres de ellos

Hipertensión

Tabaquismo

Diabetes

Hipercolesterolemia

97

Modelo 1

Factor n OR 95% IC p

Presentación de la clínica como LACI 119 2,7 1,12-6,56 0,02

Modelo 2

Factor n OR 95% IC p

Presentación de la clínica como LACI 119 2,5 1,00-6,12 0,04

Riesgo vascular acumulado 122 2,84 1,10-7,28 0,03

0

25

50

Número de factores de riesgo vascular modificable presentes en un mismo paciente

75

%

51

3 2 1

3

100

31

10 8

69

61

42

28

92

73

60

73

98

Modelo 2a

Factor n OR 95% IC p

Riesgo vascular modificable; número de

factores presentes en el paciente

.............................................ninguno

............................................un factor

......................................dos factores

.....................................tres factores

.................................cuatro factores

58

145

125

52

9

1

1,4

1,8

4,8

*

0,4-5,5

0,5-7,1

1,17-19,3

0,01

0,65

0,40

0,01

*no computable por falta de casos en el grupo EAI

Modelo 3

Factor n OR 95% IC p

Riesgo vascular dependiente de

HTA-DM-HCOL;

Factores presentes en el paciente

.............................................ninguno

............................................un factor

......................................dos factores

.....................................tres factores

101

176

86

23

1

1,5

4,0

2,9

0,5-4,4

1,4-11,6

0,6-13,1

0,02

0,43

<0,01

0,17

Modelo 3a

Factor n OR 95% IC p

99

Riesgo vascular dependiente de HTA-DM

Factores presentes en el paciente

.............................................ninguno

............................................un factor

......................................dos factores

127

194

65

0,27

Modelo 3b

Factor n OR 95% IC p

Riesgo vascular dependiente de DM-HCOL

Factores presentes en el paciente

.............................................ninguno

............................................un factor

......................................dos factores

218

140

30

1

2,0

2,9

0,96-4,2

0,97-8,8

0,07

0,06

0,05

Modelo 3c

Factor N OR 95% IC p

Riesgo vascular dependiente de HTA-HCOL

Factores presentes en el paciente

.............................................ninguno

............................................un factor

......................................dos factores

136

190

60

1

2,0

3,7

0,8-5,0

1,3-10,2

0,04

0,11

0,01

Por tanto al terminar la Etapa II del trabajo concluimos:

100

o Que la frecuencia de la EAI en la población con isquemia cerebral aguda es

del 9,25%.

o Que sólo en el 6,7% de los enfermos puede considerarse a la EAI como

relacionada con la clínica isquémica.

o Que en un 28 % de los pacientes la EAI afecta a más de una arteria

o Que el modo de presentación de la clínica como síndrome lacunar se

asocia a la existencia de EAI en los enfermos, con un cociente de odds de

2,7 y un IC95% de 1,12-6,56

o Que la concurrencia en un paciente con isquemia cerebral de tres factores

de riesgo vascular modificable se asocia a la existencia de EAI, con un

cociente de odds de 4,8 y un IC95% de 1,17-19,3.

o Que la asociación en un paciente de dos de estos tres factores de riesgo:

HTA, DM, HCOL se relaciona a la existencia de EAI, con un cociente de

odds de 4,0 y un IC95% de 1,4-11,6.

o Que con independencia de otras circunstancias, la asociación en un

paciente con isquemia cerebral de hipercolesterolemia e hipertensión

arterial se asocia a la existencia de EAI, con un cociente de odds de 3,7 y

un IC95% de 1,3-10,2.

Etapa III

101

En la tabla 22 se presentan los datos más relevantes de las ACM estenóticas

detectadas en la etapa II.

Se monitorizaron 24 de las 33 ACM estenóticas que habían sido detectadas

(16 de las 22 sintomáticas y 8 de las 11 asintomáticas). En 9 arterias no pudo

realizarse el estudio de monitorización por mala calidad de la ventana sonográfica

(7 casos) o por falta de colaboración del paciente (2 casos). En 5 de las 24 arterias

monitorizadas (21%) se detectaron MES en la fase aguda; en todos los casos las

señales microembólicas aparecieron en el puerto distal y siempre se trató de

arterias potencialmente sintomáticas. Por tanto, se detectaron MES en el 31% de

las arterias sintomáticas que se monitorizaron (5 de 16). No se detectaron MES

en arterias asintomáticas en la fase aguda, ni tampoco en los estudios de

monitorización realizados a los 3 meses, tanto en arterias sintomáticas como en

asintomáticas. Todos los estudios de monitorización fueron realizados en las

primeras 72 horas tras el ictus y por tanto en la mayoría de los pacientes no se

había iniciado el tratamiento anti-trombótico o se había hecho muy recientemente

cuando se realizó la detección de MES en la fase aguda. Por el contrario en el

momento de la monitorización 3 meses después, todos los enfermos llevaban ya

semanas recibiendo fármacos antitrombóticos, lo que seguramente haya podido

influir sobre la ausencia de MES en esta fase.

Se pudo realizar estudio de control a 28 de las 33 ACM estenóticas (fue

imposible contactar con 2 pacientes y 3 habían fallecido antes del día 90). Cinco

de las 28 arterias estenóticas (17,9%) tuvieron un curso regresivo de la estenosis

y en cuatro de ellas (14,3%), además, la estenosis había desaparecido por

102

completo a los 3 meses (“estenosis evanescentes”). Todas las arterias cuyas

estenosis mostraron un comportamiento regresivo se encontraban en el grupo de

las sintomáticas y en tres de las cuatro (75%) estenosis evanescentes se

detectaron MES en la fase aguda.

En 9 de los 33 casos de ACM estenóticas existía una fuente embolígena potencial

situada proximal a la estenosis (3 pertenecientes a pacientes con fibrilación

auricular, 6 con estenosis carotídeas ipsilaterales mayores del 50%) pero en

ningún enfermo se detectó paso de microembolias en el puerto que se situaba por

delante de la estenosis.

La media de las VM en la fase aguda fue de 154 47 cm/s frente a los 125

55 encontrados a los 90 días.

103

Tabla 22. Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con

estenosis de ACM. Detalles de la monitorización y evolución de las estenosis

Pac.* Edad / sexo Grupo VM(cm/s) MES VM 3 mes MES 3 mes Evolución Fuente

1 40 / Varón SINT 200 NO 239 NO Estable NO

2 68 / Mujer SINT 148 NO 139 NO Estable NO

3 82 / Mujer SINT 202 NR NO DESC NO

4 60 / Mujer SINT 183 NO 157 NO Estable NO

5 70 / Varón SINT 233 SI 33 NO Regresiva FA

6 73 / Varón SINT 134 NR NO DESC Carotida

7 70 / Mujer SINT 243 SI 42 NO Regresiva NO

8 70 / Varón SINT 108 SI DESC NO DESC FA

9 84 / Varón SINT 184 NO NO DESC Carotida

10 40 / Mujer SINT 208 NO 253 NO Estable NO

11 69 / Mujer SINT 110 NR 50 NO Regresiva FA

12 75 / Mujer SINT 153 NR 112 NO Estable NO

13 72 / Mujer SINT 224 NO 178 NO Estable Carotida

14 76 / Mujer SINT 112 NO 84 NO Estable NO

15 67 / Varón SINT 124 NO 126 NO Estable NO

16 55 / Varón SINT 117 NO 121 NO Estable NO

17 75 / Varón SINT 226 SI 183 NO Estable NO

22 78 / Varón SINT 186 NO 152 NO Estable NO

23 62 / Varón SINT 189 NR 137 NO Estable NO

24 64 / Varón SINT 109 NR 89 NO Estable NO

25 51 / Varón SINT 195 NO 140 NO Regresiva Carotida

26 61 / Varón SINT 91 SI 53 NO Regresiva NO

14 76 / Mujer ASINT 95 NO 90 NO Estable NO

15 67 / Varón ASINT 115 NO 135 NO Estable NO

19 67 / Mujer ASINT 102 NO 113 NO Estable NO

27 71 / Mujer ASINT 100 NR 101 NO Estable NO

28 52 / Varón ASINT 123 NO DESC NO DESC NO

29 46 / Varón ASINT 200 NO 177 NO Estable NO

30 69 / Varón ASINT 191 NO 160 NO Estable Carotida

31 58 / Varón ASINT 120 NO 127 NO Estable NO

32 72 / Mujer ASINT 109 NR 105 NO Estable NO

35 78 / Varón ASINT 120 NR 122 NO Estable NO

36 69 / Varón ASINT 141 NO 132 NO Estable Carotida

* se mantiene el número de la tabla 13; VM: velocidad media; NR: no realizada

SINT: estenosis de ACM sintomáticas; ASINT: estenosis de ACM asintomáticas. pacientes con estenosis bilateral de la ACM; exitus; DESC: desconocida.

FA: fibrilación auricular; Carótida: estenosis carotídea ipsilateral superior al 50%

104

Para evaluar su posible relación con la presencia de MES en ACM se realizó un

análisis bivariado con las variables cualitativas “fuentes embolígenas”, “presencia

de EAI múltiple”, “presencia de lesión cortical en la neuroimagen”, “presentación

atípica de la clínica”, “presentación de la clínica como síndrome lacunar” y las

cuantitativas “VM en la ACM” y “puntuación de la escala canadiense”. En la Tabla

23 se expresan los resultados de este análisis además de proporcionar los datos

de edad y sexo. No existía relación estadística con ninguna de ellas (p= NS)

Tabla 23. Comparación entre el grupo de estenosis de ACM con MES y sin MES

durante la monitorización en fase aguda.

No detección de MES

(n= 19)

Detección de MES

(n= 5)

P

Sexo varón (%) 12 (63,2) 4 (80) 0,6

Edad media DS 62,9 12,7 69,2 5 0,3

Velocidad media ACM 156 42 180 74 0,3

Puntuación E. Canadiense 8,7 1,04 8,2 1,9 0,3

Existen fuentes embolicas (%) 6 (31,6) 2 (60) 1

Existen otras EAI (%) 8 (42,1) 1 (20) 0,6

Existe lesión cortical (%) n=12 2 (16,6) n=3 2 (66,6) 0,3

Clínica lacunar (LACI) (%) 12 (63,2) 2 (40) 0,6

Instauración atípica (%) 12 (63,2) 2 (40) 0,6

Se realizó además un análisis bivariante para analizar la posible relación de las

variables “HTA” “HCOL” “DM” “presencia de fuentes embolígenas”, “presencia de

105

EAI múltiple”, “presentación de la clínica como síndrome lacunar” y “detección de

MES en la fase aguda” con la evolución estable o regresiva de las EAI (Tabla 24).

Este análisis puso de manifiesto que el antecedente de diabetes se asocia a la

estabilidad de las estenosis de ACM así como que la presencia de MES en fase

aguda se relaciona con la regresión a tres meses de las estenosis (OR 6,3; IC95%

1,5-26,4)

Estenosis

ACM

estables

(n= 23)

Estenosis ACM

regresivas

(n= 5)

p OR IC95%

Sexo varón (%) 12 (52.2) 4 (80) 0,35

Edad media DS 66 11 61,4 8,6 0,72

Hipertensión arterial (%) 15 (65,2) 3 (60) 1

Diabetes mellitus (%) 13 (56,5) 0 0,04 1,5 1,0-2,1

Tabaquismo (%) 9 (39,1) 4 (80) 0,16

Hipercolesterolemia (%) 10 (43,5) 3 (60) 0,6

Riesgo vascular acumulado (%) 12 (52,2) 2 (40) 1

Existen otras EAI (%) 8 (34,8) 1 (20) 1

Existen fuentes embolicas (%) 3 (18) 3 (60) 0,1

Clínica lacunar (LACI) (%) 14 (60) 2 (40) 0,6

Detección de MES fase aguda n=16 1(6,3) 3 (60) 0,03 6,4 1,5-26,4

Por tanto al terminar la Etapa III del trabajo concluimos:

o Que se detectan MES en porcentaje elevado (21%) en la fase aguda de la

isquemia cerebral en enfermos con estenosis de ACM.

106

o Que todas las microembolias se detectan en situación post-estenótica y en

arterias sintomáticas. De hecho, si se hace referencia sólo a ACM

sintomáticas la frecuencia de aparición de MES es del 31%.

o No se detectaron MES en fase crónica.

o Una de cada cinco estenosis de ACM tiene un curso regresivo en el corto

plazo (3 meses) y una de cada siete desaparece por completo en este

periodo de tiempo.

o El antecedente de diabetes se relaciona con la estabilidad de la estenosis.

o La aparición de MES en fase aguda se relaciona con la regresión de la

estenosis de ACM.

107

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Comentarios al método

El principal objetivo de este trabajo era determinar la frecuencia de EAI entre la

población con ictus. Para ello se ha utilizado como prueba de discriminación en

todos los enfermos la ultrasonografía Doppler transcraneal. El DTC presenta

ventajas indudables, incluso frente a la ARM o la ATC, ya que se trata de una

prueba sin riesgo para los pacientes, económica y disponible en todo momento,

pero tiene el inconveniente fundamental de ser una exploración con gran

dependencia del operador. Por este motivo es necesario establecer protocolos de

evaluación y valores de normalidad particulares de cada laboratorio. Además, al

empezar este proyecto de tesis doctoral no existían publicadas en la literatura

médica cifras que pudieran ser utilizadas como referencia para los estudios

realizados en España. Por todo ello definimos en primer lugar los valores de

normalidad del estudio DTC en nuestro laboratorio y sobre nuestra población

accesible para después afrontar el estudio de prevalencia de EAI en la población

con ictus. Los resultados obtenidos en la etapa I arrojan valores de normalidad

similares a los ofrecidos por otras series occidentales 147-149 y permiten constatar la

existencia de mayores velocidades en la población más joven y diferencias

importantes de flujo en las distintas arterias cerebrales. Confirmamos así que no

es metodológicamente correcto, aunque se haya hecho anteriormente, utilizar un

108

único valor de VM como punto de corte para decidir la existencia de estenosis

arteriales en todos los vasos intracraneales. Contando con el DTC como prueba

de discriminación hemos obtenido unos resultados de prevalencia de EAI del

9,25% en los pacientes con isquemia cerebral aguda. Es improbable que esta

frecuencia haya sido sobreestimada en nuestro trabajo dado que el DTC tiene una

tasa de falsos positivos muy baja en los estudios de comparación con la

arteriografía 138,145. Además, se ha postulado que la combinación de DTC más una

técnica arteriográfica limita al máximo la existencia de falsos positivos 135,137. De

hecho, en el presente trabajo hay una correlación muy alta entre los hallazgos

DTC y la angiografía: sólo en 2 casos la estenosis no fue confirmada y en uno de

ellos esto se debió posiblemente a que la EAI detectada por DTC había

desaparecido en el tiempo de la arteriografía, debido a reperfusión precoz del

vaso. Por el contrario, no podemos excluir que nuestro estudio haya infraestimado

la frecuencia real de la EAI en los pacientes: la sensibilidad del DTC no es óptima

en el diagnóstico de estenosis del territorio vértebro-basilar o de la carótida

intracraneal, y no puede detectar las estenosis situadas en el trayecto post-

comunal de la ACA. Además, sólo las arterias con un grado de estenosis

considerable (superior al 50%) presentan alteraciones hemodinámicas que

permitan el diagnóstico ultrasonográfico 70.

Características del grupo de pacientes con isquemia cerebral aguda

109

Los enfermos fueron incluidos de manera prospectiva y tanto sus características

epidemiológicas como etiológicas son muy similares a las descritas en las bases

de datos de ictus hospitalarias publicadas en la literatura. Así, si se compara con

el Stroke Data Bank (SDB) americano 150, se observa que la edad media (68,3

años en la serie americana, 68,4 años en la nuestra) es muy similar, y la

frecuencia de factores de riesgo también: la hipertensión arterial, diabetes mellitus

y los antecedentes de cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular fueron

en el SDB de 65%, 25%, 17% y 25% en los ictus isquémicos, cifras similares a las

encontradas en nuestra serie (55%, 27,5%, 13% y 24,5% respectivamente). La

distribución por sexos difería entre las dos series, siendo el 63% de los pacientes

del presente trabajo varones frente al 47% del SDB. Sin embargo, esta diferencia

más parece una peculiaridad del SDB que de nuestra serie, ya que en la mayoría

de las publicadas siempre es el sexo masculino el predominante. Por ejemplo, en

la de Lausana 151 la distribución por sexos era similar a la nuestra, con una

afectación en varones del 61% del total de la serie. En el Registro de Ictus de

Barcelona 152 el 57,3% eran varones. En esta última base de datos las frecuencias

descritas de factores de riesgo en el grupo isquémico fueron similares a las de la

presente serie, salvo en el caso de la hipercolesterolemia: 55% de HTA, 21% de

DM, 31% de tabaquismo, 5% de hipercolesterolemia, 11% de claudicación

intermitente, frente a 55%, 27,5%, 44%, 24% y 10% respectivamente de nuestra

serie. El registro Barcelona no recoge enfermos con antecedentes de ictus (es un

registro de primer evento) y no aporta cifras específicas sobre cardiopatía

isquémica, por lo que no podemos comparar estos datos con los de nuestros

pacientes. Tanto el SDB como los registros de Lausana y Barcelona hacen

110

referencia sólo a ictus, sin incluir AIT. Sin embargo la distribución AIT/ ictus de

nuestra serie es muy parecida a la descrita en las bases de datos poblacionales,

como el Estudio Framingham 153, donde el 23,3% de todos los pacientes eran AIT

(25,7% en nuestra serie).

En cuanto a la distribución etiológica de los eventos isquémicos, los

resultados ofrecidos por las distintas bases de datos dependen mucho del sistema

de clasificación empleado. El del BADISEN, utilizado en nuestra serie, es

superponible al de la SDB americana. Los datos de este registro para los ictus

isquémicos muestran una proporción de indeterminados del 40%, cardioembólicos

20%, lacunares 26%, ateromatosis 10%, otros 4%, siendo estas cifras parecidas a

las de nuestra serie ( 33%, 28%, 19%, 17,5% y 2,5% respectivamente).

Por tanto podemos concluir que la muestra de pacientes con isquemia cerebral

aguda en la que se realizó la etapa II de este estudio es similar a la descrita en

otras bases de datos, y por ello podemos especular que los resultados obtenidos

en cuanto a prevalencia de EAI en nuestros enfermos puedan también ser válidos

para otras poblaciones.

Prevalencia de la estenosis arterial intracraneal en la población con isquemia

cerebral aguda

El resultado principal de nuestro estudio es constatar la existencia de una

prevalencia de EAI del 9,25% en los pacientes de raza blanca con isquemia

111

cerebral aguda. Antes de la finalización de este trabajo la importancia real de esta

patología era desconocida en la población caucasiana. Hace cinco décadas el

Joint Study 11 estudió mediante arteriografía a 3788 pacientes, y encontró una

prevalencia global de EAI del 34,9%. Pocos años antes, Resch y Baker 154, habían

descrito ateroesclerosis cerebral en el 38% de 3151 autopsias realizadas en

pacientes mayores de 30 años. Pero los resultados de estos extensos trabajos no

pueden considerarse representativos de la población con isquemia cerebral

aguda; el Joint Study estudiaba a enfermos seleccionados por su alto riesgo de

enfermedad ateromatosa extracraneal (de hecho sólo el 6,1% de las lesiones

arteriales eran exclusivamente intracraneales) y el trabajo de Resch y Baker no

detalla el criterio de selección de la muestra y es un estudio histo -patológico donde

la presencia de lesiones en la pared arterial no implica que estas sean relevantes

ni hemodinámicamente significativas. Aunque en los últimos años han aparecido

varias publicaciones referidas a población asiática 22,23,26 no existen en la literatura

estudios prospectivos realizados sobre población no seleccionada que investiguen

la prevalencia de EAI en caucasianos. Desde que se dispone de técnicas

vasculares incruentas algunos trabajos han estimado en un 5-10% la tasa de EAI

en pacientes blancos con isquemia cerebral, pero siempre se ha tratado de series

en las que sólo un porcentaje de los pacientes recibían exploraciones específicas

intracraneales o se trataba de estudios retrospectivos 18,37,155,156. Por tanto, esta

memoria representa la primera descripción prospectiva y no seleccionada de

prevalencia de la EAI en la población blanca con isquemia cerebral aguda hasta la

fecha. Su resultado demuestra que en efecto la estenosis arterial intracraneal es

más infrecuente que la extracraneal en nuestra población. Haciendo referencia

112

sólo a las arterias cervicales, casi un 19% de los enfermos tenían estenosis en

esta localización extracraneal y un 16% del total presentaban estenosis carotídeas

relevantes, siendo la mayoría de estas sintomáticas (en el 14% de todos los

enfermos se diagnosticó estenosis carotídea sintomática). Por el contrario sólo

encontramos 26 pacientes con EAI sintomáticas, un 6,7% del total de la serie. En

la publicada por Wong 22, similar en su metodología aunque mucho menos

extensa que la nuestra, el 33% de los pacientes chinos con ictus tenían EAI pero

sólo el 6% padecían estenosis carotídea extracraneal. Nuestro estudio confirma

por tanto la rareza de la EAI sintomática en los enfermos caucasianos con

isquemia cerebral aguda y además constata las diferencias existentes en la

distribución de la enfermedad arterial cervico-craneal entre las distintas razas.

Factores asociados de manera independiente a la existencia de EAI en los

pacientes con isquemia cerebral aguda

Este trabajo ha identificado al riesgo vascular modificable acumulado y la

presentación de la clínica como un síndrome lacunar como las únicas variables

asociadas de manera independiente a la existencia de EAI en los enfermos con

isquemia cerebral aguda. Aunque se había postulado con anterioridad que la edad

avanzada 26 era un factor determinante a la hora de padecer EAI, o también todo

lo contrario, que los enfermos con EAI eran más jóvenes que la mayoría de los

ictus 18, lo cierto es que en nuestro estudio no hemos hallado diferencias

113

significativas de edad entre uno y otro grupo. Tampoco las encontramos en cuanto

a la frecuencia de diabetes. Muchos trabajos habían señalado a este antecedente

como condicionante del desarrollo de EAI 18,26,157,158. Sin embargo, aunque en

nuestra serie eran más frecuentemente diabéticos los pacientes con estenosis

intracraneales (36,1% frente a 26,8%) estas diferencias no resultaron significativas

ni la diabetes emergió como variable asociada en el análisis multivariante.

Tampoco hallamos diferencias relevantes en el análisis bivariante en cuanto a la

existencia del antecedente de tabaquismo, cardiopatía isquémica, claudicación

intermitente o enfermedad cerebro-vascular. Sí encontramos mayor frecuencia de

hipertensión arterial en el grupo con EAI, aunque las diferencias no alcanzaban

significación estadística en el análisis bivariante, en el multivariante la HTA

aparece como uno de los factores de riesgo modificable que contribuyen al riesgo

acumulado, que sí se asocia de manera independiente con EAI. En cuanto a la

hipercolesterolemia, se llegó a postular que se relacionaba de manera importante

con la ateromatosis extracraneal, particularmente la coronaria, pero no la

intracraneal 17,159, pero nuestro trabajo no permite apoyar este supuesto; de

hecho, la hipercolesterolemia fue el único factor de riesgo vascular asociado de

manera significativa en el análisis bivariante y en el multivariante se mantuvo junto

a la HTA y la DM como factor necesario en la combinación acumulada que se

asociaba de manera independiente a la existencia de EAI. Efectivamente, uno de

los hallazgos principales de este estudio es constatar que los enfermos con

isquemia cerebral aguda que padecen EAI son personas que acumulan un riesgo

vascular muy alto. La media de factores de riesgo modificable presentes en los

pacientes con EAI alcanzaba casi 2 frente a una media de 1,5 en los enfermos con

114

isquemia cerebral sin EAI, y estas diferencias eran significativas. Además, es la

coincidencia en un mismo paciente de tres de estos cuatro factores de riesgo el

hecho que condiciona la mayor posibilidad de encontrar EAI en el enfermo con

ictus (OR 4,8, modelo 2a). Nuestros pacientes con EAI presentan un riesgo

vascular modificable (o lo que es lo mismo un riesgo aterotrombótico) muy

elevado, y sin embargo este mayor riesgo vascular no les ha condicionado mayor

presencia de arteriopatía a otros niveles, ya que no aparecen en ellos con mayor

frecuencia los antecedentes de coronariopatía o claudicación intermitente. Una

posible explicación a este hecho puede encontrarse al observar que el

tabaquismo, considerado un condicionante poderoso de la ateromatosis

extracraneal, no resulta especialmente frecuente entre los pacientes con EAI. Pero

es más sugerente postular que las diferencias se explican por la diferente

susceptibilidad a la lesión vascular de las arterias intracraneales frente a las

extracraneales. Nuestro trabajo permite aventurar dos posibilidades: por un

lado que la pared arterial intracraneal sea más resistente que la extracraneal al

desarrollo de estenosis, siendo necesaria la presencia de varios factores de riesgo

vascular a la vez en el mismo paciente para producir lesiones significativas o bien

que quizá la enfermedad arterial intracraneal tenga en la raza blanca un sustrato

histopatológico diferente a la extracraneal, que es ateromatosa, y por tanto tenga

también condicionantes distintos. De hecho hay evidencias aisladas suficientes

para apoyar cualquiera de estas dos hipótesis: muchos estudios histológicos

realizados en pacientes caucasianos han sido incapaces de encontrar ni siquiera

una oclusión o estenosis intracraneal con las características aterotrombóticas

típicas 4, 5, 40, 160 y existen importantes diferencias raciales en la prevalencia de la

115

EAI pese a la similitud en factores de riesgo aterotrombótico entre las distintas

razas 31-37. Además hay características en la arquitectura y hemodinámica del

árbol arterial intracraneal que lo hacen completamente diferente del resto: las

arterias intracraneales carecen de lámina elástica externa y sus capas íntima y

media son mucho más delgadas que las de las arterias extracraneales 161; por otra

parte, el flujo arterial intracraneal es mucho más homogéneo que el extracraneal

debido a la existencia de distintos mecanismos fisiopatológicos que se encargan

de mantenerlo constante 162. Esta estabilidad hemodinámica podría contribuir a

preservar la indemnidad del endotelio, ya que se cree que las turbulencias de flujo

son un factor determinante en la activación endotelial, primer paso en la

producción de ateromatosis 42.

En resumen, nuestros resultados, que muestran que es la acumulación de

varios factores de riesgo vascular el hecho que más fuertemente se asocia a la

presencia de EAI, y que no existe correlato entre la presencia de EAI con otras

localizaciones de arteriopatía, nos permiten proponer que existen peculiaridades

importantes en la producción de lesión arterial intracraneal en la raza blanca.

Estudios posteriores deberán determinar si esas diferencias se deben a la mayor

resistencia de las arterias intracraneales frente a la ateromatosis o al origen no

aterotrombótico de la degeneración estenótica del árbol vascular intracraneal. Si

actualmente se acepta que la lesión de las pequeñas arterias perforantes

cerebrales tiene una etiología distinta a la ateromatosa, la así llamada

“enfermedad de pequeño vaso cerebral” que sustenta la “hipótesis lacunar”163,

¿podemos postular la existencia de una enfermedad similar en el resto del lecho

vascular intracraneal? De hecho, aunque sin alcanzar diferencias significativas, en

116

los pacientes con EAI de nuestra serie fue más frecuente encontrar infartos

subcorticales en la neuroimagen, y la presentación como un síndrome lacunar fue

el único factor asociado a la presencia de EAI en el Modelo 1 de regresión. Este

hallazgo estaba ya descrito en la literatura 39,47. Sin embargo, sorprende

comprobar de nuevo el porcentaje tan importante de pacientes con EAI que sufren

isquemia cerebral con las características típicas de un infarto lacunar, que en

muchas series 22,48, como también en la nuestra, llega a suponer casi el 50% de

todos los síndromes; en una enfermedad de gran arteria, aunque sea intracraneal,

quizá lo esperable sería encontrar más frecuentemente síndromes territoriales,

producidos por embolismo distal o trastorno hemodinámico ligado a la estenosis.

Hasta ahora se ha pretendido explicar la alta frecuencia de lacunares en las EAI

asumiendo que las pequeñas arterias perforantes responsables de la clínica

lacunar se ocluían en su origen por extensión de una lesión ateromatosa en la

arteria intracraneal madre 164,165 aún en ausencia de enfermedad propia (en

ausencia de enfermedad de pequeño vaso). Sin embargo otra posibilidad sería la

que aquí proponemos, es decir la homogeneidad de la enfermedad arterial

intracraneal en la raza blanca, de pequeño o de gran vaso, y posiblemente con

características diferentes a la aterotrombosis extracraneal. De esta manera más

que una “hipótesis lacunar” habría que considerar una “hipótesis intracraneal” para

la enfermedad degenerativa de las arterias cerebrales.

117

Presencia de MES y evolución de las estenosis de ACM

Como ya se ha explicado en la Introducción de esta Memoria, en la actualidad se

acepta que la isquemia cerebral responde mayoritariamente a un fenómeno

embólico que de enfermedad arterial in situ. Se sabe también que un número muy

considerable de los émbolos que ocluyen las arterias se destruyen precozmente

bajo el efecto de los mecanismos trombolíticos endógenos 8-10 y por este motivo es

de suponer que si se realiza una arteriografía en el infarto cerebral los hallazgos

dependerán de la fase evolutiva del mismo, pudiendo encontrarse según estas

fases una arteria cerebral completamente ocluída, parcialmente estenosada o

definitivamente abierta. Sólo la sistematización y repetición del estudio arterial en

el ictus isquémico evitaría confundir embolismos parcialmente recanalizados con

estenosis arteriales por lesión de la pared. Este problema ha encontrado solución

con la aparición de las técnicas neuro-vasculares no invasivas, sobre todo el DTC,

una exploración rápida, barata y senci lla que facilita la repetición de los estudios.

Además de permitir constatar la evolución de las estenosis, la tecnología basada

en la ultrasonografía transcraneal permite también localizar fuentes embólicas

mediante la detección de MES. La monitorización mediante DTC para detección

de señales microembólicas cerebrales ha sido realizada en pacientes con

estenosis carotídea desde hace varios años. Por este motivo se sabe que su

presencia se asocia fuertemente a ulceración de la placa estenosante y presencia

de trombos intraluminales 166. Además la detección de MES distales a estenosis

carotídeas predice el riesgo de recurrencias isquemicas 167 en pacientes

sintomáticos e incluso en previamente asintomáticos 168. Sin embargo, es escasa

118

la información disponible sobre detección de MES distales a estenosis de arterias

intracraneales. El motivo es la menor frecuencia de las EAI y también la mayor

dificultad técnica existente. La detección de MES en pacientes diagnosticados de

estenosis de carótida se realiza normalmente en la ACM ipsilateral, y en este caso

existe un gran trayecto de esta arteria disponible para la sonorización. Pero si la

estenosada es una arteria intracraneal es mucho más difícil colocar el puerto de

monitorización Doppler más allá del trayecto estenótico.

En la literatura hay muy pocos trabajos publicados en los que se haya

hecho monitorización MES en estenosis de ACM. El primero es el de Navabi y col.

116. Estos investigadores estudiaron a 14 pacientes con estenosis de ACM, la

mayoría diagnosticadas hacía muchos meses. Sólo en 2 de los 14 pacientes

(14,2%), precisamente los únicos en los que se hizo la monitorización en la fase

aguda, se detectaron MES distales a la estenosis. El segundo trabajo publicado es

el de Sliwka y col.117 Estos autores seleccionaron retrospectivamente 58 pacientes

con 78 estenosis de ACM crónicas para realizar la monitorización MES. No

encontraron señales microembólicas en ninguno de ellos, aunque todos tenían

una antigüedad diagnóstica de más de un año y más de la mitad eran estenosis

asintomáticas. Wong y col, 169 en un estudio piloto, sólo pudieron hallar MES en el

15% (3/20) de los pacientes con estenosis de ACM sintomáticas estudiados, pero

no encontraron estas señales en ninguno de los pacientes asintomáticos con

estenosis de ACM que fueron monitorizados. Más recientemente Diehl y col. 76

hallaron una tasas de MES post-estenóticos mucho más elevada, del 75% (9 de

12) en arterias estenóticas estudiadas en la fase aguda (menos de 7 días después

del ictus). En un nuevo trabajo más extenso, Wong y col. 170 monitorizaron 30

119

pacientes con estenosis de ACM sintomática en fase muy reciente (menos de 3

días después de la clínica) y encontraron MES en 10 de ellos (33%) una cifra muy

similar a la encontrada en nuestro trabajo. Por último, Droste y col. 171 estudiaron

33 pacientes con EAI, 18 sintomáticas y 15 asintomáticas. En este trabajo el

retraso desde el diagnóstico de EAI a la monitorización era muy variable, y en

algunos pacientes alcanzaba los 3 años. Los autores sólo hallaron MES en 5

pacientes (15% del total, 27% de las sintomáticas), todos ellos sintomáticos y

estudiados en los primeros 8 días tras el inicio de la clínica.

En nuestro trabajo quisimos añadir más información sobre la posible

naturaleza de las EAI utilizando la monitorización DTC para detección de MES

tanto en fase aguda como tres meses después, a la vez que comprobábamos la

evolución de la estenosis. Sin embargo, la dificultad técnica previamente expuesta

nos obligó a limitar este estudio a las estenosis de ACM, que no obstante, son las

más numerosas en nuestra serie. Los hallazgos de esta última etapa del trabajo

son muy interesantes y permiten confirmar parte de las especulaciones que ya

hemos realizado. Por un lado pudimos confirmar que también, como ocurre con

las estenosis carotídeas, es posible detectar MES distales a la estenosis en el

caso de la ACM, y además, que la tasa de detección es muy parecida a la hallada

para la enfermedad carotídea 115,172. En nuestro trabajo detectamos MES en el

31% de las arterias sintomáticas. Esta cifra es superponible a la encontrada de la

mayoría de los trabajos previos 116,169-171. Comprobamos también, como en la

carótida, que es mucho más probable encontrar MES si la monitorización se hace

en arterias sintomáticas y en la fase aguda. Sin embargo creemos que el

120

significado de las MES que se detectan distalmente a una estenosis intracraneal

es distinto a las halladas más allá de una estenosis carotídea. En este último caso,

se acepta que las MES son expresión de la complicación de una placa de ateroma

con formación in situ de trombos que embolizan distalmente166. En el caso de las

EAI no podemos opinar que su génesis es similar. Por el contrario, pensamos que

las MES halladas en estas circunstancias son fruto de la fragmentación de un

émbolo impactado en la arteria y ya parcialmente recanalizado cuando el DTC ha

diagnosticado la estenosis. Apoya esta suposición el hecho de que la mayoría de

estas ACM están libres de estenosis 90 días después, una evolución impensable

en tan corto espacio de tiempo para una arteria estenosada por una placa de

ateroma. Además, aunque en nuestro estudio el tamaño muestral sólo ha

permitido apuntar esta tendencia, en otros trabajos 171 la velocidad del flujo en la

estenosis se relacionaba directamente con la presencia de MES, lo que

probablemente también apoya la teoría de la fragmentación embólica como fuente

de estas MES. Por último, otro dato a favor del origen mayoritariamente embólico

de las estenosis de ACM con detección distal de MES es el hallazgo de que en la

mitad de todas ellas aparecen lesiones en la RM de difusión sugerentes de

embolización múltiple 170.

En cuanto a la evolución de las estenosis, encontramos que casi una de

cada cinco tiene un curso regresivo y una de cada siete desaparece por completo

en el corto plazo. Esta es una evolución inesperada para una auténtica estenosis

ateromatosa. Además, como ya se ha comentado, la detección de MES en fase

aguda se relaciona de manera significativa en el análisis bivariante con la

121

regresión de la estenosis, lo que apoyaría la teoría de que estas estenosis

responden en realidad a una génesis embólica y se trataría de embolismos o

trombosis in situ parcialmente recanalizados en el momento en el que el DTC y la

arteriografía diagnostican la estenosis. En su trabajo de monitorización MES en

EAI Diehl y col. 76 también encontraron la repetición del estudio DTC en 9 casos,

mostraba en 3 de ellos desaparición de la estenosis, en otros 3 regresión de la

misma y en sólo 3 (33%) mantenimiento o progresión de la estenosis. Es

interesante constatar que estos autores sólo atribuyeron a un 33% de las

estenosis intracraneales que estudiaron la etiología ateromatosa.

122

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159- Kuller L, Reisler DM. An explanation for variations in distribution of stroke and

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161- Moossy J. Morphology, sites and epidemiology of cerebral atherosclerosis.

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162- Mchedlishvili G. Physiological mechanisms controlling cerebral blood flow.

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163- Bamford JM, Warlow CP. Evolution and testing of the lacunar hypothesis.

Stroke 1988; 19:1074-82.

142

164- Bogousslavsky J, Regli F, Maeder P. Intracranial large-artery disease and

lacunar infarction. Cerebrovasc Dis 1991; 1:154-159.

165- Bang OY, Joo SY, Lee PH, Joo US, Lee JH, Joo IS, Huh K. The course of

patients with lacunar infarcts and a parent arterial lesion: similarities to large artery

vs small artery disease. Arch Neurol 2004; 61:514-9

166- Sitzer M, Muller W, Siebler M, Hort W, Kniemeyer HW, Jancke L, Steinmetz H

Plaque ulceration and lumen thrombus are the main sources of cerebral

microemboli in high-grade internal carotid artery stenosis. Stroke 1995; 26:1231-3

167- Valton L, Larrue V, le Traon AP, Massabuau P, Geraud G. Microembolic

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168- Molloy J and Markus HS. Asymptomatic embolization predicts stroke and TIA

risk in patients with carotid artery stenosis. Stroke 1999; 30:1440-3

169- Wong KS, Gao S, Lam WW, Chan YL, Kay R. A pilot study of microembolic

signals in patients with middle cerebral artery stenosis.

J Neuroimaging 2001; 11: 137-40

170- Wong KS, Gao S, Chan YL, Hansberg T, Lam WW, Droste DW, Kay R,

Ringelstein EB. Mechanisms of acute cerebral infarctions in patients with middle

cerebral artery stenosis: a diffusion-weighted imaging and microemboli monitoring

study. Ann Neurol 2002; 52:74-81

171- Droste DW, Junker K, Hansberg T, Dittrich R, Ritter M, Ringelstein EB.

Circulating microemboli in 33 patients with intracranial arterial stenosis.

Cerebrovasc Dis 2002;13: 26-30

143

172- Siebler M, Sitzer M, Rose G, Bendfeldt D, Steinmetz H. Silent cerebral

embolism caused by neurologically symptomatic high-grade carotid stenosis.

Brain 1993; 116:1005-15

144

ANEXO: LISTADO DE VARIABLES DEL BADISEN

DATOS DE IDENTIFICACION

NOMB Nombre del Paciente

PRIMAPEL Primer Apellido

SEGOAPEL Segundo Apellido

AMPLIADO Ampliado

CODIHOSP Código Hospital

NUMEHIST Número Historia Clínica

DOMI Domicilio

CODIPOST Código Postal

POBL Población

TELE Teléfono

DATOS GENERALES

FECHINCL Fecha de ingreso hospitalario

HORAINCL Hora de inclusión

FECHNACI Fecha de Nacimiento

EDAD Edad

SEXO Sexo

ENTOFAMI Entorno familiar

PROCE Procedencia

GRUPESTU Grupo de estudio

145

ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES

Antecedentes familiares

ANTEFAMI Ictus

ANTEFAM1 Otras enfermedades cardiovasculares

ANTEFAM2 Hipertensión arterial

ANTEFAM3 Diabetes

ANTEFAM4 Dislipemia

ANTEFAM5 Desconocidos

CONSALCO Consumo de alcohol

TABA Tabaquismo

CONSDROG Consumo de drogas

HIPERARTE Hipertensión arterial

DIABMELL Diabetes Mellitus

CARD Cardiopatía

CARDARRI Arritmia cardiaca

CARDCARD Cardiopatía isquémica

CARDVALV Valvulopatía

OTRAENF1 Otras enfermedades cardiovasculares

EMBOSIST Embolismo sistémico

CLAUINTE Claudicación intermitente

INSUCARD Insuficiencia cardiaca congestiva

CIRUTSA Cirugía de TSA

146

RADICERV Radioterapia cervical

TROMVENO Trombosis venosas

VASC Vasculitis

OTRAENFE Otras enfermedades

ABOR/ Abortos

ENFEHEMA Enfermedades hematológicas

CUAG Coagulopatías

HEPA Hepatopatía

LUES Lúes

HIV VIH

NEFR Nefropatía

NEOP Neoplasia

ENFENEUR Enfermedades neurológicas

AIT/ AIT

AMAUFUGA/ Amaurosis fugax

INFACERE Infarto cerebral

HEMOCERE Hemorragia cerebral

AVC AVC no especificado

MIGR Migraña

DEME Demencia

EPIL Epilepsia

147

TRATPREV Tratamiento antiagregante previo

OTROS TRATAMIENTOS

TRATPREV1 Anticoagulantes

TRATPREV2 Tratamiento hormonal sustitutivo

TRATPREV3 Simpaticomiméticos

TRATPRE 4 Anticonceptivos orales

TRATPRE5 Desconocido

TRATPRE6 Antagonistas del calcio

TRATPRE7 Otros antiagregantes

TRATPRE8 Hipotensores

D.DATOS SOBRE EL ICTUS ACTUAL

FECHA INIC Fecha de inicio

HORAINCL Hora de inicio

INTEATEN Hora inicio-atención neurológica

DURASINT Duración de los síntomas

FACTDESE Factores desencadenantes

FORMINST Forma de instauración

MOMEINIC Momento de inicio

MANIACOM manifestaciones acompañantes

MANIACO1 Pérdida de conciencia al inicio

MANIACO2 Cefalea

MANIACO3 Naúseas o vómitos

MANIACO4 Crisis epilépticas en las primeras 48 horas

148

MANIACO5 Dolor laterocervical

MANIACO6 Vértigo

CLASIOCS Clasificación del OCSP

INDIBART Indice de Barthel previo

EXPOREAL TC craneal

EXPOREA1 RM craneal

EXPOREA2 Angiografía

EXPOREA3 Dúplex carotídeo

EXPOREA4 Doppler continuo de TSA

EXPOREA5 Doppler Transcraneal

EXPOREA6 Ecocardiografía

INTEICTU Intervalo Ictus-TC o RM definitivo (inicial o de

control)

149

DATOS DEL EXAMEN FÍSICO NEUROLOGICO AL INGRESO

NIVECONC Nivel de conciencia

RESPMOTO Respuestas motoras anormales

ALTEPUPI Alteraciones pupilares

SIGNMENI Signos meníngeos

DEFICIT MOTOR

DEFIMOTO Déficit motor

DEFIMOT1 Intensidad

DEFIMOT2 Distribución

DEFIMOT3 Lateralidad

DEFIMOT4 Tono muscular

DEFICIT SENSITIVO

DEFISENS * No label *

DEFISEN1 Tipo

DEFISEN2 Cualidad

DEFISEN3 Distribución

DEFISEN4 Lateralidad

REFLEJOS OCULOCEFALICOS

REFLOCUL Reflejos oculocefalicos

ALTERACIONES VISUALES

ALTEVISU Alteraciones visuales

ALTERACIONES OCULOMOTORAS SUPRANUCLEARES

ALTEOCUL Alteraciones oculomotoras supranucleares

150

ALEOCULS Alteración de la mirada horizontal

AFECTACION NUCLEAR/INFRANUCLEAR DE PARES CRANEALES

AFECNUCL Afectación nuclear/infranuclear de pares

craneales

AFECNUC1 I

AFECNUC2 III

AFECNUC3 IV

AFECNUC4 V

AFECNUC5 VI

AFECNUC6 VII

AFECNUC7 VIII

AFECNUC8 IX

AFECNUC9 X

AFECNU10 XI

AFECNU11 XII

ALTERACIONES DEL LENGUAJE

ALTELENG Alteraciones del lenguaje

ALTELEN1 Alteración del lenguaje (Sí)

OTRAS ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES SUPERIORES

OTRAALTE Otras alteraciones de funciones superiores

OTRAALT1 Apraxia ideomotriz

OTRAALT2 Apraxia orofacial

OTRAALT3 Apraxia ideatoria

OTRAALT4 Apraxia constructiva

151

OTRAALT5 Agnosia visual

OTRAALT6 Agnosia colores

OTRAALT7 Agnosia auditiva

OTRAALT8 Anosognosia de la hemiplejía

OTRAALT9 Astereognosia

OTRAAL10 Asomatognosia

OTRAAL11 Prosopagnosia

OTRAAL12 Acalculia

OTRAAL13 Desorientación D-I

OTRAAL14 Negligencia espacial

OTRAAL15 Impersistencia motora

OTRAAL16 Amnesia global

OTRAAL17 Amnesia remota

OTRAAL18 Amnesia reciente

OTRAAL19 Desorientación

OTRAS ALTERACIONES NEUROLOGICAS

OTRAAL20 Otras alteraciones neurológicas

OTRAAL21 Síndrome cerebeloso

OTRAAL22 Síndrome vestibular central

OTRAAL23 S. extrapiramidal rígido-acinético

OTRAAL24 S. extrapiramidal discinético

OTRAAL25 Disfagia

OTRAAL26 Síndrome pseudobulbar

ESCALA CANADIENSE AL INGRESO

152

ESCALACA Escala Canadiense al ingreso

EXPLORACION CARDIOVASCULAR Y DATOS DE LABORATORIO

SOPLOS CAROTIDEOS

SOPLCARO Soplos carotídeos

EXAMEN FONDO DE OJO

EXAMFOND Examen fondo de ojo

TAINGRSI TA sistólica al ingreso

TAINGRDI TA diastólica al ingreso

GLUCINGR Glucemia al ingreso

HEMAINGR Hematocrito al ingreso

TEMPAXIL Temperatura al ingreso

RXTORA Rx TóraX

ECG ECG

ECG ANORMAL

ECGFIBRA Fibrilación auricular

ECGOTRAA Otras arritmias

ECGBLOQC Bloqueo de conducción

ECGHIPEV Hipertrofia VI

ECGINSQ Isquemia/necrosis miocárdica

ECOCARDIOGRAMA

ECOCTIPO Ecocardiograma: Tipo

ECOCDILA Dilatación auricular

ECOCHIPE Hipertrofia VI

153

ECOCMIOC Miocardiopatía

ECOCTROM Trombos intracavitarios

ECOCACIN Acinesia ventricular

ECOCANEU Aneurisma ventricular

ECOCSHUN Shunt derecha-izquierda

ECOCTUMO Tumor o vegetaciones

ECOCVALV Valvulopatía mitral

ECOCVAL1 Valvulopatía aórtica

ECOCPROL Prolapsos valvulares

ECOCESTE Estenosis subaórtica

ECOCOTRA Otras anomalías embolígenas

ECOCOTR1 Otras anomalías no embolígenas

OTRAS ALTERACIONES EN T/A Y PRUEBAS DE LABORATORIO:

OTRAAL27 De TA y pruebas de laboratorio

OTRAAL28 Hipertensión arterial

OTRAAL29 Hiperglicemia

OTRAAL30 Hipercolesterolemia

OTRAAL31 Disminución HDL

OTRAAL32 Aumento LDL

OTRAAL33 Poliglobulia

OTRAAL34 Anemia

OTRAAL35 Hiperuricemia

OTRAAL36 Coagulopatías

OTRAAL37 Hipoxemia

154

OTRAAL38 Deshidratación

OTRAAL39 Serología luética positiva

OTRAAL40 Serología borrelia positiva

OTRAAL41 Serología HIV positiva

OTRAAL42 Serología brucella positiva

OTRAAL43 Trombocitosis

OTRAAL44 Homocisteinemia

ICTUS2 * No label *

G. TC O RM CRANEAL

TC < 24:

TC24HORA TC < 24 horas desde el inicio

TC24HOR1 Hipodensidad

TC24HOR2 Efecto de masa

TC24HOR3 Hiperdensidad de ACM

TC24HOR4 Pérdida del contorno insular

TC24HOR5 Borramiento de córtex

TC24HOR6 Borramiento lenticular

TC24HOR7 Borramiento del caudado

TC24HOR8 Borramiento del tálamo

TIPO DE EXAMEN DEFINITIVO (INICIAL O DE CONTROL)

TIPOEXA1 Tipo de examen definitivo (inicial o de control)

HALLAZGOS NO RELACIONADOS CON EL ICTUS ACTUAL

HALLNOAT Atrofia cortical difusa

155

HALLNOA1 Atrofia cortical parcelar

HALLNODI Dilatación ventricular "ex-vacuo"

HALLNOLE Lesiones cerebrovasculares antiguas

HALLNOL1 Lesiones antiguas: Corticales

HALLNOL2 Lesiones antiguas: Lacunares

HALLNOL3 Lesiones antiguas: Tronco/cerebelo

HALLNOL4 Lesiones antiguas: Múltiples

HALLNOL5 Leucoaraiosis

HALLNOL6 Leucoaraiosis: Grado

HALLNOOT Otros

HALLAZGOS RELACIONADOS CON EL ICTUS ACTUAL

HALLRELA Hallazgos relacionados con el ictus actual

OTROS HALLAZGOS RELACIONADOS CON EL ICTUS ACTUAL

OTROHALL Otros hallazgos relacionados con el ictus actual

OTROHAL1 Aneurisma sacular

OTROHAL2 Aneurisma micótico

OTROHAL3 Angioma arteriovenoso

OTROHAL4 Angioma cavernoso

OTROHAL5 Signo del delta vacío

OTROHAL6 Otros signos de trombosis de los senos venosos

OTROHAL7 Efecto de masa

OTROHAL8 Desaparición de cisternas basales

156

OTROHAL9 Contaminación hemorrágica intraventricular

OTROHA10 Contaminación hemorrágica subaracnoidea

OTROHA11 Hidrocefalia, excluida ex-vacuo

LATERALIDAD DE LA LESION ACTUAL

LATELESI Lateralidad de la lesión actual (TC o RM)

TOPOGRAFIA PARENQUIMATOSA

TOPOPARE Topografía parenquimatosa

LOCALIZACION DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL

LOCALESI Localización de la hemorragia cerebral

TOPOGRAFIA VASCULAR EN LA TC/RM (EN INFARTOS CEREBRALES)

TOPOVASC Topografía vascular en la TC/RM (en infartos

cerebrales)

LOCALIZACION DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

LOCAHEMO Localización de la hemorragia subaracnoidea

ULTRASONOGRAFIA

ALTERACIONES DEL DÚPLEX CAROTIDEO

ULTRADUP Dúplex: Carótida homolateral

ULTRADU1 Dúplex: Carótida contralateral

ULTRADU2 Dúplex: Lesiones en otros TSA

ALTERACIONES DEL DOPPLER CONTINUO CAROTIDEO

ULTRADOP estenosis significativa u oclusión homolateral

ULTRADO1 estenosis significativa u oclusión contral

ALTERACIONES DEL DOPPLER TRANSCRANEAL

157

ULTRADO2 estenosis significativa u oclusión hom

ULTRADO3 estenosis significativa u oclusión con

I.ANGIOGRAFIA:

TIPO DE EXAMEN

TIPOEXAM Angiografía: Tipo de examen

TIPO DE LESION

RESUANGI Lesión 1: Tipo de Lesión (Ver códigos en anexo)

RESUANG1 Lesión 1: Localización (Ver códigos en anexo)

RESUANG2 Lesión 1: Lateralidad (Ver códigos en anexo)

RESUANG3 Lesión 2: Tipo de lesión (Ver códigos en anexo)

RESUANG4 Lesión 2: Localización (Ver códigos en anexo)

RESUANG5 Lesión 2: Lateralidad (Ver códigos en anexo)

RESUANG6 Lesión 3: Tipo de lesión (Ver códigos en anexo)

RESUANG7 Lesión 3: Localización (Ver códigos en anexo)

RESUANG 8 Lesión 3: Lateralidad (Ver códigos en anexo)

COMPLICACIONES DE LA ANGIOGRAFIA

COMP Complicaciones

COMPDEFT Déficit neurológico transitorio

COMPDEFP Déficit neurológico permanente

COMPCEFA Cefalea

COMPHEMA Hematoma local

COMPISQU Isquemia distal en extremidad

COMPANGO Angor

158

COMPDISN Disnea

COMPREAC Reacción vasovagal

COMPINSU Insuficiencia renal

COMPIRRI Irritación nervio periférico

COMPEXIT Exitus

J.COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS

COMPINTR Complicaciones intrahospitalarias

COMPINT1 Arritmia cardiaca

COMPINT2 Tipo de arritmia cardiaca

COMPINT3 Paro cardiaco

COMPINT4 Hipotensión

COMPINT5 Infarto de miocardio

COMPINT6 Embolismo sistémico

COMPINT7 Insuficiencia cardiaca congestiva

COMPINT8 Otras complic. Cardiovasculares

COMPINT9 Neumonía por aspiración

COMPIN10 Acúmulo de secreciones bronquiales

COMPIN11 Embolia pulmonar

COMPIN12 Hemorragia gastrointestinal

COMPIN13 Ulcus gástrico

COMPIN14 Reacciones alérgicas

COMPIN15 Sepsis

COMPIN16 Infección urinaria

159

COMPIN17 Escara de decúbito

COMPIN18 Hemorragia sistémica

COMPIN19 Secreción inapropiada de ADH

COMPIN20 Descompensación hiperglicémica

COMPIN21 Otras complicaciones metabólicas

COMPIN22 Fiebre

COMPIN23 Trombosis venosa profunda

COMPIN24 Complicaciones quirúrgicas

COMPIN25 Hemorragia cerebral

COMPIN26 Hematoma subdural

COMPIN27 Hidrocefalia

COMPIN28 Crisis epilépticas

COMPIN29 Tipo de crisis epilépticas

COMPIN30 Herniación cerebral

COMPIN31 Otras complicaciones neurológicas

COMPIN32 Ictus en evolución

COMPIN33 Ictus en evolución: mecanismo

EVOLDIAS Días de hospitalización

CANADIAN Escala Canadiense al alta hospitalaria

BARTHELA Indice de Barthel al alta hospitalaria

RANKINMO Escala de Rankin al alta hospitalaria

DESTALTA Destino al alta

J.1.EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIAS

160

RECURRENCIAS

EVOLRECU Recurrencias

EVOLREC1 Fecha de Recurrencia 1

EVOLREC2 Diagnóstico clínico de Recurrencia 1

EVOLREC3 Fecha de Recurrencia 2

EVOLREC4 Diagnóstico clínico de Recurrencia 2

MUERTA Y DATOS NECROPSICOS

MUERTE

MUERTE Muerte

FECHAMUE Fecha de fallecimiento

CAUSAMUE Causa de la muerte

NECROPSIA

NECROPSI Necropsia

TRATENSA Ensayo clínico (Tratamiento)

TRATQUIR Tratamiento quirúrgico

L.TRATAMIENTO: EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA

FARMACOLOGICO

TRATFARM Tratamiento farmacológico

TRATFAR1 Nimodipina IV

TRATFAR2 Calcioantagonistas orales

TRATFAR3 AAS dosis altas, >300 mg/d

TRATFAR4 AAS dosis bajas, <= 300 mg/d

TRATFAR5 Ticlopidina

161

TRATFAR6 Dipiridamol

TRATFAR7 AAS+Dipiridamol

TRATFAR8 Triflusal

TRATFAR9 Heparinización profiláctica

TRATFA10 Heparinización anticoagulante

TRATFA11 Dicumarínicos

TRATFA12 Fibrinolíticos

TRATFA13 Corticoides

TRATFA14 Manitol o glicerol

TRATFA15 Tratamiento hemorreologico:

TRATFA16 Restricción de carbohidratos

M1.DIAGNOSTICO CLINICO

DISFERCE Diagnóstico Clínico

DISFATAC Ataque isquémico transitorio

DISFICTU Ictus establecido

DISFICT1 Infarto cerebral: Tipo

DISFICT2 Infarto cerebral: Mecanismo

DISFICT3 Infarto cerebral: Categoría clínica

DISFICT4 Infarto cerebral: Distribución vascular

DIAGNOSTICO PATOLOGICO –

PATOLOGI Diagnóstico Patológico