Toksikoloji Vakalar

OLGU # 1OLGU 1

3 yaşında banyoda bulunan oğlan

Banyoda bulunan oğlan çocuğu

Daha öncesinde sağlıklı olan 3 yaşındaki çocuk,

Babası tarafından banyoda ağlarken ve ağzı köpüklü şekilde bulunduktan sonra getirildi.

Solunumu stridor şeklinde idi.

Yerde bir şişe lavabo temizleyici sıvı bulunmuştu. Yaşamsal bulgular:

– A: 37.4ºC; KH: 140; SS: 24/dk; O2SAT: %96; KB: 110/60 mmHg

• Şimdi ne yapıyoruz ?

ABC

• Hava yolu – – Hasta kostik içtikten sonra hırıltılı solunum

yapmaktadır– Kostik epiglot gelişme RİSKİ var -

Endotrakeal Entubasyon ile hava yolunun korunması gereklidir.

Asitler

• Sülfürik asit– Pil asiti, lavabo

temizleyici

• Hidroklorik asit– Yüzme havuzu

temizleyicisi

• Hidroflorik asit– Metal temizleyici, cam

yapışkanı

• KOAGULASYON NEKROZU

• Skar oluşumu hasarın ilerlemesini durdurur

Alkali

• Güçlü– Sodyum hidroksit –

temizleyici tabletler, piller – Potasyum hidroksit –

temizleyiciler , piller– Amonyum hidroksit –

endüstriyel soğutucular, gübre

• Zayıf– Ev için amonyak– amonyum

hidroksit– Çamaşır suyu– sodyum

hipoklorür– Bulaşık deterjanları–

sodyum fosfat

• LİKEFAKSİYON NEKROZU

• Hasar hasarı artırır, yaralar derinleşir

• Skar oluşumu ile nekroz

Tedavi

• Deri ile temas– Temizlik– Yoğun yıkama– Kimyasal yanıklar ısı

yanığı gibi tedavi edilir

• Göze temas – Hemen yıkayın– 20-30 dak– konjonktiva pH 7– Tam göz muayenesi– Oftalmoloji

konsültasyonu

Yutma

Değerlendirme• Hava yolu tıkanıklığı

(belirgin ödem)• gastrointestinal hasar

– Oral yanıklar için ağız– Özofagus

perforasyonu bulguları– Gastrik perforasyon

bulguları

• Endoskopi gerekebilir: – alkali/asit yutan

erişkinler– çocuklar

• Asit yutanlar• Alkali yutan stridorlu

çocuklarda en az 2’si varsa:

– Ağızda 2/3 derece yanık

– Ağızda köpürme– Kusma

Oral Kostik alımı tedavisi

• Havayolu açılır – krikotirotomi gerekebilir ** körleme nazotrakeal entübasyon yapılmaz

• Havayolu, solunum, dolaşım, oksijen, IV

• CVP• CBC• Tip ve uygunluk• ABG ve koagülasyon

çalışmaları

• Göğüs ve karın röntgeni• Ağrı giderimi• Endoskopi• Sulandırma (süt veya su)

(SADECE KATI ALKALI yutulduğunda)

• GI arındırma yöntemleri KULLANMAYINIZ

3 yaşında oğlan çocuk

• Bir haftadır mekanik ventilasyonda

• Tartışmalı steroidler alıyor

• Endoskopide- dairesel ikinci ve üçüncü derece yanıklar

• Özofagus daralmaları – Çoğul özofajeal dilatasyon – Yıllarca beslenme sorunları

OLGU 2

66 Yaşında Erkek

66 Yaşında Erkek

• Bayılmaya benzer bir şikayetle acil servise başvurdu.

• Çok zayıf ve güçsüz hissettiğinden kızını çağırmış.

• Eşi öldüğünden beri kızı onunla oturuyor. Bir süre önce yakındaki bir kasabadan geldi.

• Kızı geldiğinde ev içinde yürürken başı döndü, neredeyse bayılıyordu.

• Vital bulgular: A: 36ºC; KB: 80/40; SS: 16/dk; O2Sat: %94; Kalp Hızı: 34/dk

• Zayıf, kişisel bakım ve hijyen bozuk, diş bakımı zayıf

• Özgeçmiş: Hipertansiyon– Kullandığı ilaçlar: Hidroklorotiyazid, Atenolol

• KVS: bradikardi• SS: temiz• Batın: Barsak sesleri var, Batın yumuşak,

hassasiyet veya rebound yok. • EKG: sinus kökenli bradikardi, QRS 130ms

Beta Bloker

• β adrenerjik reseptördeki katekolamin etkilerini kompetetif antagonize eder

• Kontraktiliteyi ve kalp hızını azaltır

Beta Bloker Toksisitesi

Klinik Göstergeler:• Koma/Nöbet• Hipotansiyon ve bradikardi

– AV düğüm iletisinde bozulma– Sinus bradikardisi, sinus duraklamaları, sinus

arresti– PR/QT uzaması, QRS genişlemesi

• Çocukta hipoglisemi• Deliryum (lipofilik ilaçlarla: ör, propanolol)

Beta Bloker Aşırı Doz Tedavisi

• Destek bakım• Arındırma için:

– Aktif kömür– Tüm barsak yıkaması

• Epinefrin• Sıvı vermek – dikkat!• Atropin

• Glukagon• Kalsiyum klorür• Insulin ve glukoz • Kalp pili• Intraaortik balon

pompa

Glukagon

• Optimal doz henüz belirlenmemiştir– Endojen polipeptik yapıda hormondur– Beta bloker aşırı doz tedavisinde ilk

seçenektir. – Başlangıç dozu 30-60 saniyede gidecek

şekilde 2 - 5 mg – Daha sonra 5 dakikada gidecek şekilde 4 - 10

mg– Infüzyon: “yanıt dozu”/bir saatte

Hastamız

• Acil serviste Glukagon uyguladık.

• EKG bulguları düzeldi, kan basıncı yükseldi

• Taburcu edildi

• Daha sonrasına ilişkin bilgimiz yoktur

OLGU 3

38 yaşında Erkek

38 Yaşında Erkek

• 38 yaşındaki hasta bir Grand Mal nöbet sonrası acile başvurmuştur.

• Konfüzyon, göz yaşarması, ağızdan salya akması, terleme, kusma, altına idrar kaçırma ve diyare bulguları izlenmiştir.

• Vital Bulgular: KB: 114/72; Kalp hızı: 109/dk; SS: 22/dk

• Toksidrom nedir?

Organik fosfor zehirlenmesi

• Kolinerjik toksidrom = Muskarinik– Muskarinik Etkiler =

• DUMBELS

– Nikotinik Etkiler = • kas seyirmeleri, kramplar, zayıflık, paralizi, hipoventilasyon,

diaforez, taşikardi

– MSS Etkileri = • huzursuzluk, koma, konvülzyonlar, anksiyete, ataksi, insomni

Organik fosforlar / Karbamatlar

• Asetilkolinesterazı (ACH-E) inaktive eder • Organik fosfatlar ACH-E ile birleşir ve kalıcı hale

gelir- • Karbamat – kalıcı hale gelmez• Plazma veya eritrositlerde kolinesterazı kontrol

edin- sonuçlar gelmeden öyküye ve bulgulara göre tedaviye başlamak gerekir

Tedavi

• Arındırma• Lavaj• Aktif Kömür• Atropin

– Muskarinik etkileri bloke eder

– Kas felcini geri döndürmez– Erişkin: 1mg IV / 2-3 dak

Ağır zehirlenmede 1000mg’a çıkılabilir –damla olarak

– Çocuk dozu: 0.05mg/kg

• Pralidoksim (2-PAM)– 24 saat içinde verilirse

kolinesterazı tekrar aktive eder

– BULGU VARSA VERİLİR

– Erişkin: 1gm IV /15-30 dak– Çocuk: 20-50 mg/kg IV 15-

30 dak– Yaşam tehlikede ise 2

dak.da verilebilir– Karbamat için kullanılmaz

HASTAMIZ

• 2 saat içinde hipoksiye girdi ve Entübe edildi• Solunumsal dengeyi düzeltmesi için Atropin

verildi• Pralidoksim, başvurudan 16 saat sonra verildi• Hasta haftalarca ventilatöre bağlı kaldı ve

ayrılma sırasında sorunlar yaşandı**geciken Pralidoksim tedavisi nedeniyle kas

güçsüzlüğü uzun sürdü**• İyileştikten 2 ay sonra aynı hasta %50 malatyon içeren

böcek ilacı içmiş olarak yine başvurdu

OLGU 4

42 yaşında Kadın

42 yaşında kadın hasta

• Evde kocası tarafından boş bir ilaç şişesi ile mırıldanır ve konfüze halde bulundu.

• Hasta, ambulans görevlileri ile de koopere değildi. • Vital bulgular: Ateş: 38.1ºC; Kalp hızı:125/dk; KB: 80/40mmHg; SS:14/dk O2Sat: %96 (2L/dk O2 ile)• FM: ajite, konfüze, muköz membranlar kuru, pupiller 5

mm, zayıf yanıtlı – Göğüs: Temiz, – KVS: Taşikardi, – Abdomen: barsak sesleri azalmış, – Deri: Kuru, kızarıklık yok,

• Kan şekeri: 120 mg/dL, • EKG: Sinüs taşikardisi, QRS 138 Nasıl bir toksidrom? Ne zehirlenmesi?

Trisiklik Antidepresanlar

• Antikolinerjik toksidrom– ajitasyon, ağız kuruluğu, dilate pupiller,

sedasyon, deride kuruluk, barsak seslerinde azalma, ateş yükselmesi

• QRS genişlemesi– sodyum kanal blokajı

Trisiklik Antidepresanlar

• Antikolinerjik tedavisi – Tedavi: Destekleyici

• Kinidin benzeri aktivite ile sodyum-potasyum kanal blokajı- Dal Bloğu, QRS genişlemesi – Tedavi: Sodyum bikarbonat

• QT genişlemesi- Torsade De Pointes– Tedavi: Magnezyum, Kalp pili ile uyarı

• Hipotansiyon– Tedavi: IV Sıvı, presör- Norepinefrin

• Nörolojik: Konfüzyon, koma, nöbet– Tedavi: Benzodiazepin

Hastamız

• Endotrakeal entübasyon• Gastrointestinal arındırma

– Lavajda hap parçaları – Aktive kömür

• QRS uzaması için NaHCO3 bolusları– Seri EKGde QRS genişlemesi – NaHCO3 infüzyonuna başlandı (3 amp 1 L %5

dekstroz içinde verildi)

• Hasta psikiyatrik tedavi önerisi ile taburcu edildi.

OLGU 5

39 yaşında İntihar

39 yaşında, intihar girişimi

• 39 yaşında kokain bağımlısı, parasız kalınca intihar girişiminde bulunuyor.

• 30 dak önce iki kutu fare zehri almış.

• Kızkardeşi 112’yi arayıp acile getirmiş. Hasta uyanık, serinkanlı, soruları yanıtlıyor.

• Vital Bulgular: – A: 37ºC, Kalp hızı: 90/dk; SS: 16/dk; O2sat: %98;

KB:130/90 mmHg

• Şimdi ne yapacağız?

Hastanın Genel Durumu

• Genel durum – Hasta uyanık, sorulara yanıt veriyor, vital bulguları

stabil

• Öyküsü– 30 dakika önce olasılıkla ölümcül olabilecek madde

içtiği görülmüş– Gastrik lavaj düşünülüyor

• Fiziksel muayene– Diğer madde tüketimleri dikkate alınmalı, hasta kokain

bağımlısı olduğundan bu bir sempatomimetik toksidrom mudur?

Fare ilaçları

• Talyum• Sodyum

monofloroasetat• Sodyum

floroasetamid• Striknin• Brometalin

• Çinko fosfat• Sarı fosfor• Arsenik• Baryum Karbonat• PNU (Vacor)• Antikoagülanlar

“Supervarfarinler”

• Varfarin ile aynı etki mekanizmasına sahiptir n• 100 kat daha güçlü ve uzun etkilidir • Kazara küçük doz alımlar sıklıkla bulgu vermez • İntihar amaçlı yüksek doz alımlarda uzun süreli,

ciddi ve uzamış koagülapatiler izlenir• Tedavi:

– vitamin K– Taze donmuş plazma

Hastamız

• Fare zehirini aldıktan 30 dak sonra bize ulaştı

• İntihar girişiminde bulunmuştu

• Başka bir şey alıp almadığını söylemedi

• Özgeçmişini ve kullandığı diğer ilaçları bildirmeyi reddetti

Tedavi

• Gastrik Lavaj• Lab sonuçları: Kan sayımı, kan kimyası,

Koagülasyon ölçümü, idrar tahlili, EKG, Ölçümler: APAP, ASA, ETOH

• Başlangıç lab bulguları normaldi• Hasta izleme alındı, koagülasyon ölçümleri

tekrar yapıldı, birebir gözlem altında tutuldu• Vitamin K takviyesi yapıldı• 1 hafta sonra psikiyatrik önerisi ile taburcu

OLGU 6

54 yaşındaki kadın

54 yaşında kadın

• 54 yaşında kadın hasta karın ağrısı nedeniyle acil servise başvurdu.

• Bu sabah Bulantı/Kusma var ancak asıl Karın Ağrısı nedeniyle acile başvurmuş. Solgun ve diyaforetik.

• Önceden, 2 gün önce başlayan ve iyileşmesi için ağrı kesici aldığı diş ağrısında başka bir yakınması yokmuş.

• Vital bulgular: A: 35.4ºC Kalp hızı: 83 SS: 17 KB:129/61

• Fizik muayenede farklı bir bulgu yoktu

• Şimdi ne yapıyoruz?

Şimdi...

• Tam anamnez ve muayene ile hafif Sağ Üst Kadran da ağrı saptandı.

• Üst kolda iki bölgede cilt kuruluğu ve bir dişinde hassasiyet vardı.

• Her 2-4 saatte bir Tylol Hot (yavaş salınımlı) almış. Akşam 2 adet 325 mg ASA da almış.

• Lab: Kan sayımı, Biokimya, KCFT, Koagülasyon profili, TİT, β-HCG, USG (safra taşları), Tylenol düzeyleri

Parasetamol

• Toksik doz– > 7.5 g – erişkinde 24

saat içinde alınırsa toksik etkilidir

– > 150mg/kg – çocukta 24 saat içinde toksik etkilidir

– düzey > 4 saatte 150ug/ml (Nomogram)

• Tedavi:– N-Asetilsistein– Karaciğer nakli

Parasetamol Patofizyoloji

• Parasetamol metabolizması - mikrozomal enzimlarde koagülasyon

• toksisite= sitokrom P450 oksidasyonunu artırır• toksik metabolit: NAPQI• NAPQI, non toksik bileşikler oluşturmak üzere glutatyon

ile birleşir• Glutatyon eksikliği- NAPQI birikir- hepatik parenkimin

tüm katmanlarında nekroz

Parasetamol

• Evre 1 (30 dak- 24 st) - GI semptomları– solgun, diaforetik – bulantı, kusma– İştah kaybı

• Evre 2 (24 - 48 st)- GI semptomları azalır, hepatik ve renal işlev kaybı– abdominal ağrı– LFT artışı – BUN/Cr artışı

• Evre 3 (72-96 st)- Pik LFT, GI bulgular geri gelir– Aşama 1 bulguları– Sarılık – Hepatik yetmezlik – Böbrek yetmezliği

• Evre 4 (4 gün-2 hafta)- İyileşme dönemi – Hepatik yetmezlik – koma– Ölüm

N-Asetilsistein (NAC)

• N-asetilsistein bir glutatyon prekürsörüdür • Devam eden NAPQI metabolizması ile nontoksik

konjugatlar oluşur• Tedaviye başlama nedenlerimiz:

– Şüphe varsa– Parasetamol düzeyi yüksek, AST yüksek ise – Parasetamole bağlı ile ileri karaciğer yetmezliği geliştiyse– Gerekirse IV uygulamanın %3’ü kadar oral uygulama da

yapılabilir

• Gebelik varsa bile aynı doz ile tedavi yapılır• Çocuklarda: 24 saatte >150 mg/kg alındıysa lab

incelemeleri ve NAC tedavisi yapılır

Hastamız

• USG’de safra taşı (-) • Parasetamol düzeyi - 190• Karaciğer enzimleri ve tüm diğer lab tetkikleri

normal • Salisilat düzeyi non toksik • IV-NAC uygulandı• Hastanede kaldığı sürece karaciğer enzimleri

arttı ancak sonra normale döndü. Hasta taburcu edildi ve diş hekimine yönlendirildi.

OLGU # 7OLGU 7

Soğuk Kış

Soğuk Kış

• Soğuk bir kış akşamı baba eve gelir, eşini ve iki çocuğunun başı ağrımaktadır.

• Eve yeni alüminyum pencere takılmış takılmıştır.

• Kaloriferlerde arıza olduğu için Anne mutfakta sobayı yakarak evin hiç olmazsa bir kısmını ısıtmaya çalışmıştır.

Karbon Monoksit

• Tam olmayan yanmanın bir ürünüdür• En sık rastlanan zehirlenme sonucu ölüm

nedenidir – intihar amaçlı kullanımı çok düşüktür• Yangınlarda en sık rastlanan ölüm nedenidir• CO düzeyi < 5 ise normal ve fizyolojik kabul

edilir. • Acil serviste saptanan düzeyler, olay yerindeki

düzeyleri yansıtmayabilir.

Karbon Monoksit Patofizyolojisi

• Farklı yollarsan zehirlenmelere yol açar – Oksijenden 200 kat daha güçlü şekilde

hemoglobine bağlanır• Dokularda hipoksiye yol açar

– Miyoglobine bağlanır.• Atravmatik rabdomiyozis

– Miyokard daha yüksek risk altındadır.

Karbon Monoksit

• Oksimetre sonuçları güvenilir değildir

• AKG sadece eşlik eden asidozu tanımaya yarar

• Gebelik -– Fetal hemoglobin,

CO’e daha yüksek afinite gösterir

– MSS işlev kayıpları fetal sıkıntı izlenir

• Tedavi:– %100 O2-CO yarı

ömrü 30-80 dakikadır• Hiperbarik Oksijen ne

zaman kullanılır: – MSS anomalisi /

bulgusu varsa– Senkop – Gebelik

Aile

• Hepsi %100 oksijen almıştır

• Karboksihemoglobin düzeyleri 10-14 saat içinde (??) düzelir

• En küçük çocuk 24 saatlik oksijen tedavisine alındı.

• Hepsi taburcu edildi.

Kaynaklar • Erickson, TB, Aks SE, Gussow L, et al. Toxicology Update: A Rational Approach

to Managing the Poisoned Patient. Emerg Med Practice 2001;3:8.• Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al. Goldfrank's Toxicologic Emergencies

(7th Edition). McGraw-Hill.• Mahadevan SV, Garmel GM. An Introduction to Clinical Emergency Medicine.

Cambridge University Press 2005:531-543.• Marx JA, Hockberger MD. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical

Practice. Mosby 2002.• Pietrazak, MP, Kuffner EK, Morgan DL, et al. Clinical Policy for the Initial

Approach to Patients Presenting With Acute Toxic Ingestions or Dermal or Inhalational Exposure. Ann Emerg Med 1999;33:735-761.

• Rivers CS, Dorfman T. Preparing for the Written Board Exam in Emergency Medicine. Emergency Medicine Educational Enterprises, Inc. 2003:721-788.

• Tinitnalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th Ed. McGraw Hill 2003.