TIẾP CẬN THỰC HÀNH LÂM SÀNG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO NẤM

TS.BS Cao Xuân ThụcKhoa Hô Hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy

NỘI DUNG

1. Tình hình nhiễm nấm

2. Tầm quan trọng của điều trị sớm

3. Tiếp cận bn có yếu tố nguy cơ VPBV và nhiễm Candida xâm lấn

4. Khuyến cáo điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm

5. Dự phòng nhiễm nấm xâm lấn

1. TÌNH HÌNH NHIỄM NẤM

ĐẠI CƯƠNG

• Nhiễm nấm xâm lấn (Invasive fungal infections - IFIs) đanglà một gánh nặng y tế.

• IFIs vẫn đang gây ra một số lượng đáng kể bệnh tật và tửvong ở những BN có nguy cơ cao, với tỷ lệ tử vong trên 50%ở một số BN (tùy thuộc vào mầm bệnh và bệnh cơ bản).

• Tăng IFIs → tăng đáng kể thời gian nằm viện và chi phí chămsóc sức khoẻ

ĐỊNH NGHĨA

• Nhiễm nấm xâm lấn: hiện diện của nấm (nấm men, nấmmốc hay nấm lưỡng hình) tại các mô sâu của cơ thể đượckhẳng định bằng mô bệnh học, nuôi cấy.

• Nấm có thể gây bệnh ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể (da,niêm mạc, nội tạng, màng não…), thường gặp ở những ngườisuy giảm miễn dịch và gây tử vong với tỷ lệ cao

Giống/ họ Loại / thành viên Giống/ họ Loại / thành viênCandida sp. C. albicans

C. glabrataC. gulltermondiiC. kefyrC. kruseiC. lusitaniaeC. rugosaC. parapsilosisC. TropicalisC. auris

Các nấm menkhác

Zygomycetes

Cryptococcus neoformansTrichosporon sp.Rhodotorula sp.Geotrichum capitatumBlastoschizomyces sp.Malassezia sp.Saccharomyces sp.Absidia sp.Cunninghamella sp.Mucor sp.

Aspergillus sp. A. fumigatusA. nigerA. flavusA. terreus

Dermaticeousmolds

Rhizopus sp.Rhizomucor sp.Alternaria sp.Bipolaris sp.

Các nấm mốchyaline khác

Scedosporium sp.Fusarium sp.Acremonium sp.Paecilomyces sp.Trichoderm sp.Scopulariopsis sp.

Curvularia sp.Cladophialophora sp.Exophiala sp.Phialophora sp.

Phổ của các nấm cơ hội gây bệnh ở người

CÁC NẤM XÂM LẤN

Candida 70–90%

Aspergillus 10–20%

All others ~ 5%

• Nhân viên y tế thường lây truyền nấm hạt men (yeasts) từBN này qua BN khác bằng tay

• Candida spp đã được tìm thấy với tỉ lệ 15 – 54% trên taycủa NVYT phục vụ trong đơn vị ICU

DỊCH TỂ CANDIDA BSI

Wisplinghoff H et al. Nosocomial bloodstream infection in US hospitals. Analysis of 24,179 casesFrom a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004; 39: 309-317.

• Nguyên nhân thường gặp thứ 4 gây nhiễm trùng huyết bệnh viện (BSI),nguyên nhân thứ 3rd of ICU BSI• 8-11% tất cả BSI• Tử vong CAO + tử vong 15-25% đối với candidaemia• Non-albicans ngày càng tăng, đặc biệt ở bn ung thư

Kết quả cấy & phân lập nấm tại BV Chợ RẫyLoại nấm 2008

(n=116)2009(n-197)

2010(n=214)

2012(n=588)

2013-2014 (n=812)

2015(n=1270)

8/2016-4/2017(n=766)

1 Candida albicans 61 114 120 322 453 679 408

2 Candida krusei 22 40 51 94 5 5

3 Candida sp. 12 10 6 73 87 95

4 C. tropicalis 15 11 14 69 206 343 191

5. C. glabrata 20 107 95

6 C. parapsilosis 5 8 54

5 Aspergillus sp. 4 15 15 24 15 24 18

6 Cryptococcus neof.

0 7 7 4 17 6

7 Penicillium sp. 1 1 1 1 3

8 Trichophyton sp. 1 1 1

Nguồn: Trần Thi Thanh Nga – Khoa vi sinh BVCR 2017

PHÂN BỐ VI NẤM BỆNH PHẨM HÔ HẤP

• 2012 – 2013 : 48% (+)

• Candida 93% ( C.albican 60% )

• Aspergillus 5%

• Cryptococcus 2%

• Thuốc kháng nấm: Đa số có đề kháng tăng

• Caspofungin, Amphotericin B: S > 90%

• Tuy nhiên tỉ lệ kháng trung gian Amphotericin B ngày càngtăng

• Tử vong tăng có ý nghĩaĐiều trị trễ = yếu tố nguy cơ tử vongChẩn đoán muộn, điều trị trễ tăng tỉ lệ TV

• Rx có thể khó khănĐiều trị theo kinh nghiệm thường cần thiết

• Rx với thuốc nào & khi nào bắt đầu Rx vẫn là những vấn đềcần đặt ra

• Thuật ngữ IFI: Invasive fungal infectionIFD: Invasive fungal disease

(EORTC /MSG 2008)

NHỮNG THÁCH THỨC CỦA NHIỄM NẤM XÂM LẤN

2. TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐIỀU TRỊ SỚM

Tỉ lệ tử vong do NNXL thay đổi tùy tác nhângây bệnh và bệnh nền của bệnh nhân1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Aspergillusspp

Blastomycesdermatitidis

Candidaspp

Coccidioidesspp

Fusariumspp

Zygomycetes

Mor

talit

y R

ange

, %

32

87

30

49 49

10

40

85

70

87

44

91

1. Cornely OA. Infection. 2008;36:296–313.

Tỉ lệ tử vong do nhiễm Candida xâm lấnthay đổi phụ thuộc chủng Candida1

1. Weinberger M et al. J Hosp Infect. 2005;61:146–154.

n=94n=10

n=13

n=8

n=63

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

% M

orta

lity

OverallN=261

C albicansn=149

C parapsilosisn=43

C tropicalisn=43

C glabratan=26

Ảnh hưởng của NNXL lên tỉ lệ tử vong làđáng kể bất chấp tình trạng bệnh nền1

aP ≤ 0.006.IFI = invasive fungal infection.1. Tong KB et al. Int J Infect Dis. 2009;13:24–36.

aa

aa

aa

05

10152025

Mor

talit

y, %

Patients with IFIMatched patients without IFI

Điều trị muộn thuốc kháng nấm tăng tỉ lệ tử vong

Chậm trễ điều trị NNXL sẽ dẫn đếntăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị1

Kết cụcPoint

Estimate 95% CI P Value

Tăng thêm số ngày nằm viện saukhi được chẩn đoán nhiễmcandida máu (ngày)a

7.7 0.6–13.5 0.015

Tăng thêm chi phí điều trị, $b $13,398 $1,060–$26,736 0.033

APACHE = acute physiology and chronic health evaluation; CBSI = Candida bloodstream infection; CI = confidence interval; LOS = length of stay.1. Zilberberg M et al. BMC Infect Dis. 2010;10:150.

Điều trị NNXL không thích hợp được định nghĩa: chậmkhởi đầu điều trị ≥24 giờ sau khi đã chẩn đoán nhiễm nấmcandida máu hoặc liều thuốc kháng nấm không đủ làm tăng tỉ lệ tử vong,tăng số ngày nằm viện và tăng chi phí điều trị chung

Aspergillosis và Candidiasis ảnh hưởng đến kết cục điều trị1

So sánh với nhóm BN không NNXL (p<0.001)

Aspergillosis Invasive Candidiasis

Chi phí điều trị (Cost, mean difference (SE))

Chi phí tăng thêm$25,128 ($1,720)

Chi phí tăng thêm$45,616($1,859)

Thời gian nằm viện, ngày(SE)

Thời gian tăng thêm8.4 ngày

(0.5)

Thời gian tăng thêm17.2 ngày

(0.6)

Tử vong (tỉ lệ so với BN không NNXL)

Tăng 3.4 lần(17% vs 5%)

Tăng 3.3 lần(20% vs 6%)

aP < 0.001 for all comparisons.IFI, invasive fungal infection; SE, standard error.1. Menzin J et al. Amer J Health-Sys Pharm. 2009;66:1711–1717.

Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):1739—46 Septic Shock Attributed to Candida Infection: Importance of Empiric Therapy and Source ControlMarin Kollef,1 Scott Micek,2 Nicholas Hampton,3 Joshua A. Doherty,3 and Anand Kumar4

'Pulmonary and Critica* Care Division, Washington University School of Medicine, zPharmacy Department, Barnes-Newish Hospital, 3Hospital hformatics Group, BJC Healthcare, St Louis, Missouri; and 'Sections of Critical Care Medicine and Infectious Diseases, University of Manitoba, Winnipeg, Canada

Điều trị kháng nấm trong vòng 24 giờ*Điều trị kháng nấm sớm và thích hợp: làm giảm50% tử vong

Điều trị kháng nấm thích hợp & Kiểm soát nguồn lâyGiảm 50% tử vong

3. TIẾP CẬN BN CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN

Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37

Cư trú trên nhiều vùng cơthể

Phẫu thuật đường tiểu cóhiện diện Candida niệu Tuổi quá già hoặc quá nhỏ

Kháng sinh phổ rộng Chấn thương nặng (ISS>20) Đái tháo đường

Ức chế miễn dịch Dinh dưỡng đường tĩnh mạch Thở máy

Giảm bạch cầu trung tính Lọc thận nhân tạo Ống thông đường tiểu

Bỏng (> 50% diện tích da) APACHE II > 20 Ống thông mạch máu

Tổn thương lớp hàng ràosinh lý của đường tiêu hóa

Ống thông tĩnh mạchtrung tâm

Nằm ICU dài ngày (> 7 ngày)

Đại phẫu vùng bụng Candida niệu > 105 cfu/mL Truyền máu nhiều

YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỘC LẬP NHIỄM CANDIDA BSI

Independent Variable Relative risk Odds ratioPhẫu thuật ổ bụng 7.3Triple lumen CVC 5.4Suy thận cấp 4.2Parenteral nutrition 3.6Multiple antibiotics 12.5Candida elsewhere 10.4ICU > 7 days 9.8

Schelenz S. Management of candidiasis in the intensive care unit. J Antimicrob Chemother 2008; 61 Suppl 1: i31-i34.

Blumberg HM et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS prospective multicenter study. Clin Infect Dis 2001; 33: 177-86.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn một số cơ quanTheo định nghĩa đồng thuận của EORTC/MSG thì tùy theo yếu tố cơ địa, lâm sàngvà mức độ chắc chắn bằng chứng về nấm chia thành 3 mức độ:

Bằngchứng

visinh

Điều trịdự phòng

Điều trịđịnh hướng

Điều trịKinh

nghiệm

Điều trịMục tiêu

. Có yếu tố cơ địa

. Tiêu chuẩn LS

. Có yếu tố cơ địa

. Tiêu chuẩn lâm sàng

. Có một tiêu chuẩn: GM, 1,3-beta Dglucan, hoặc PCR-

Unlikely Possible Probable ProvenKhông Có thể Nhiều khả năng Chắc chắn

Yếu tố nguy cơ

Bằng chứng nấm trongmô bệnh học hoặcnhuộm soi thấy nấm

• Galactomannan – chỉ xác định aspergillus, dương giả với beta-lactam antibiotics, nhạy thấp ở bệnh nhân ghép tạng đặc, không cóngưỡng xác định

CHẨN ĐOÁNCÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHANH:

Marker Sensitivity Specificity1->3-b-D glucan 70% 87.1%

Mannans (antigen + antibody) 80 93

C. Albicans germ tube antibody IFA IgG 84.4 94.7

PCR 90.9 100

Guery BP et al. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients: Part I. Epidemiology and diagnosis. Intensive Care Med 2008 DOI 10.1007/s00134-008-1338-7

Khó khăn trong RxCHẨN ĐOÁN:

• Cấy máu đặc hiệu nhưng trễ. Cấy máu (+) < 50%. Sens 50%, spec 100%

• Khó thực hiện lấy mẫu không tạp nhiễm

• 1-3 Beta D glucan nhạy cảm nhưng không đặc hiệu, có thể dương giả

• Mannan và anti-mannan đặc hiệu cho Candida nhưng kết quả muộn.

Galactomannan đặc hiệu cho Aspergillus và nấm mốc khác, đặc hiệu nhưng

độ nhạy tương đối

• PCR hoặc sinh học phân tử có nhiều hứa hẹn nhưng chưa thường qui

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NÂM CANDIDA XÂM LẤN

Leon C et al. Crit Care Med 2006, 34: 730-737Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:3

CHỈ SỐ KHÚM NẤM COLONIZATION INDEX

THANG ĐIỂM CANDIDACANDIDA SCORE

• Phẫu thuật lúc nhập Hồi sức (1đ)• Dinh dưỡng toàn phần đường TM

(1đ)• Nhiễm trùng huyết nặng (2đ)• Hiện diện khúm Candida ≥ 2 vị trí

(1đ)

QUY TẮC DỰ ĐOÁNPREDICTIVE RULES

Nằm Hồi sức ≥ 4 ngày: nhiễmkhuẩn huyết + CVC + Thở máy +một trong các tiêu chuẩn sau:• Dinh dưỡng toàn phần đường

TM (N1-3)• Viêm tụy (trong vòng 7 ngày)• Ức chế miễn dịch/steroid ( trong

vòng 7 ngày)

BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHÁNG

NẤM THEO KINH

NGHỆM

• Số vùng cơ thế (+) / sốvùng được tầm soát > 0.5

CS ≥ 3 nguy cơ cao nhiễmnấm candida (RR=7.75)

CI ≥ 0.5 hoặc corrected CI ≥ 0.4

“Non culture based Rx”

+

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHChẩn đoán chắc chắn

Nhiễm nấm xâm lấnmáu

- Bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với một quá trình bệnh nhiễm trùng- Cấy máu mọc nấm mốc hoặc nấm men

Nhiễm nấm xâm lấn ở phổi

- Bệnh cảnh lâm sàng, XQ phổi phù hợp với một quá trình bệnh nhiễmtrùng ở phổi.

- Có bằng chứng về nấm trên kết quả mô bệnh học hoặc tế bào học hoặc kếtquả nhuộm soi trực tiếp hoặc nuôi cấy bệnh phẩm tổn thương phổi lấybằng phương pháp vô trùng như chọc hút bằng kim nhỏ hoặc sinh thiếttổn thương phổi dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính(trừ dịch rửa phế quản phế nang).

Nhiễm nấm xâm lấncơ quan khác (xoang, thần kinh trung ương, các tạng khác…):

- Bằng chứng về nấm trên kết quả tế bào học hoặc mô bệnh học hoặc kếtquả nhuộm soi trực tiếp hoặc nuôi cấy bệnh phẩm lấy bằng phương phápvô trùng (chọc dịch não tủy, chọc hút bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết tổnthương các tạng như gan, lách, hạch…) (loại trừ bệnh phẩm dịch hútxoang, nước tiểu).

- Kết hợp với bằng chứng lâm sàng của tổn thương mô liên quan

4. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM

Tại sao cần điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm?

• Tỉ lệ bệnh mới và tử vong cao với nhiễm nấm xâm lấn• Chẩn đoán không đầy đủ

• Những phương pháp dựa trên kết quả cấy• Chỉ có ích với Candida, nhưng có đến >10% âm tính giả• Hầu như chưa bao giờ chẩn đoán được nấm xâm lấn Aspergillus

• Những phương pháp không dựa trên kết quả cấy (GM, PCR)• Vẫn có tỉ lệ âm tính giả cao

• Nhiều trường hợp nhiễm nấm xâm lấn được chẩn đoán quá trễ hoặc chỉ

sau khi autopsy

• Điều trị trễ giảm tỉ lệ thành công rõ

Nguyên tắc điều trị thuốc kháng nấm Trước khi điều trị

• Cấy máu > 2 vị trí khác nhau, nên cấy 3 lọ (hiếu khí/ yếm khí với

resins đặc hiệu, 10 ml máu mỗi lọ).

• Các biomarker và sinh học phân tử có thể giúp ngưng Rx sớm khi (-)

• Những vị trí nghi ngờ nhiễm khuẩn: Lấy mẫu trực tiếp/ phòng mổ

• Các vị trí khuẩn lạc

Chẩn đoán phân biệt:• Kiểm tra nguồn NK khác: khám lâm sàng, hình ảnh học …

• Tầm soát những nguyên nhân gây sốt do VK, virus, nấm khác và

nguyên nhân không do NK …

ĐIỀU TRỊ SỚM VÀ ĐỦ LIỀU

BN nào cần Rx kháng nấm

• Sốt kéo dài trên BN giảm bạch cầu hạt (< 500 /ml ).

• Sốt hoặc NK huyết ở BN phẫu thuật bụng có rò miệng nối hoặc viêm

tụy hoại tử có nguy cơ cao nhiễm nấm candida xâm lấn (>25%)

• NK huyết mới không rõ nguồn trên BN ung thư.

• NK huyết trên BN Rx tại ICU có thông khí cơ học 1,2-4

ĐIỀU TRỊ :

ĐIỀU TRỊ NẤM XÂM LẤN

1. Nhiễm nấm Candida xâm lấn

2. Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn

3. Nhiễm nấm Cryptococcus xâm lấn

4. Viêm phổi do Pneumocystic jiroveci

5. Nhiễm nấm Talaromyces marneffei

NHIỄM NẤM CANDIDAThang điểm nguy cơ nhiễm CandidaLưu ý: Nhiễm nấm Candida phổi (ít gặp)

Dấu hiệu Điểm Đánh giá

Nhiễm khuẩn nặng 2 > 3 điểm:nguy cơ cao,điều trị sớmNuôi dưỡng đường TM toàn bộ 1

Phẫu thuật 1

Phân lập được Candida từ nhiềuvị trí

1

Điều trị ban đầu Điều trị thay thế

Echinocandin:Caspofungin với liều tải 70mg, sau đó duy trì 50mg hàng ngày.

Hoặc Anidulafungin với liều tải 200mg, sau đó duy trì 100mg hàng ngày

Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày

Fluconazole liều tải 800mg (12mg/kg). Sau đó duy trì 400mg (6mg/kg) hàng ngày

Hoặc dẫn xuất lipid của Amphotericin B 3 – 5 mg/kg/ngày

NHIỄM NẤM CANDIDA

Thời gian điều trị 2 tuần. Dừng điều trị nếu không đáp ứng lâm sàng sau 4 – 5 ngày, hoặc không tìm thấy bằng chứng nhiễm nấm Candida.

NHIỄM NẤM CANDIDA MÁUĐối với bệnh nhân không giảm bạch cầu

Điều trị ban đầu Điều trị thay thế

Echinocandin:• Caspofungin: liều tải 70mg, duy

trì 50mg hàng ngày

• Hoặc Anidulafungin với liều tải 200mg, sau đó duy trì 100mg hàng ngày

• Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày

Fluconazole:• BN không có biểu hiện LS và

không nhiễm loại candida kháng fluconazole

• Uống hoặc truyền TM: liều tải 800mg (12mg/kg); duy trì400mg (6mg/kg)/ngày

NHIỄM NẤM CANDIDA MÁU

Thay thế Amphotericin B bằng fluconazole sau 5 – 7 ngày ở BNnhạy với fluconazole, LS ổn định, nuôi cấy nấm âm tính

BN không dung nạp hoặc kháng với các thuốc kháng nấm khác:nhóm dẫn xuất lipid của Amphotericin B (3 – 5 mg/kg/ngày)

BN gợi ý nhiễm Candida kháng azole và echinocandin nên dùngdẫn xuất lipid của Amphotericin B (3 – 5 mg/kg/ngày).

Thời gian điều trị nhiễm nấm Candida máu không có biến chứngdi bệnh rõ: 2 tuần sau khi cấy máu lại tìm nấm âm tính và lâm sàngcải thiện

NHIỄM NẤM CANDIDA MÁUĐối với bệnh nhân giảm bạch cầu

Điều trị ban đầu Điều trị thay thế

Echinocandin:• Caspofungin: liều tải 70mg,

duy trì 50mg hàng ngày

• Hoặc Anidulafungin với liều tải 200mg, sau đó duy trì 100mg hàng ngày

• Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày

• Fluconazole:liều tải 800mg (12mg/kg);duy trì 400mg (6mg/kg)/ngày;BN không có TC và tiền sử chưa dùng azole.

• Hoặc dẫn xuất lipid của Amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày

NHIỄM NẤM CANDIDA MÁU• Điều trị xuống thang: Fluconazole, voriconazole khi lâm sàng ổn định,

cấy máu âm tính

• Nhiễm nấm C. krusei: điều trị bằng echinocandin, dẫn xuất lipid củaamphotericin B hoặc voriconazole

• Thời gian ĐT tối thiểu nhiễm nấm Candida máu không có biến chứng :2 tuần sau khi cấy máu lại tìm nấm âm tính, lâm sàng cải thiện

• Thuốc kích bạch cầu có thể xem xét ở BN nhiễm nấm máu candida

• Khám mắt: nhiễm nấm hắc mạc và thủy tinh thể ngay khi giảm BC

NHIỄM NẤM ASPERGILLUSNhiễm nấm Aspergillus xâm lấn phổi

Khởi đầu điều trị sớm ở BN nghi ngờ nhiễm nấm phổi Aspergillus

Điều trị duy trì tối thiểu 6-12 tuần, hoặc dài hơn phụ thuộc mức độ và thời gian ức chế miễn dịch, cơ quan bị bệnh, và bằng chứng cải thiện bệnh

Không có CCĐ tuyệt đối khi điều trị hóa chất hoặc ghép tế bào gốc tạo máu ở BN nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn

• Lựa chọn ưu tiên: Voriconazole 6mg/kg mỗi 12h truyền TM trong ngày 1, sau đó 4mg/kg truyền TM mỗi 12h trong các ngày tiếp theo

• Lựa chọn thay thế: Amphotericin B liposomal, Isavuconazole

• Lựa chọn khác: Amphotericin B, Caspofungin, Posaconazole, Itraconazole

*Lưu ý: Bình thường hiếm khi phân lập được nấm Aspergillus trong máu.

NHIỄM NẤM ASPERGILLUS

Các biện pháp bổ trợ và miễn dịch

• Giảm liều hoặc loại bỏ hoàn toàn thuốc ức chế miễn dịch nếu có thể

• Ở BN giảm BCTT có thể xem xét dùng các yếu tố kích thích quần

thể đơn dòng bạch cầu

Đánh giá đáp ứng điều trị

• Theo dõi GM huyết thanh ở BN bệnh gan ác tính hoặc ghép tế bào

gốc tạo máu có nền GM tăng cao để đánh giá tiến triển, đáp ứng

điều trị và tiên lượng bệnh

NHIỄM NẤM ASPERGILLUS

5. DỰ PHÒNG NHIỄM NẤM XÂM LẤN

DỰ PHÒNG KHÔNG DÙNG THUỐC

Bệnh nhân ngoại trú: tránh khu vực có nhiều bụi bẩn ô nhiễm, sửdụng dụng cụ bảo hộ

Bệnh nhân nội trú

Nằm phòng cách ly ở những BN nguy cơ cao

Tuân thủ quy tắc vệ sinh bàn tay và mang găng

BN có đường truyền TM trung tâm:

Đặt đường truyền TM ở vùng trên (vùng cổ, chi trên)

Kiểm tra chân catheter và thay băng hàng ngày

Đánh giá hàng ngày để rút sớm đường truyền

ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM

Lựa chọn thuốc điều trị dự phòng phụ thuộc:

Sự sẵn có của KT chẩn đoán cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị sớm

Đánh giá nguy cơ nhiễm nẫm xâm lấn trên từng BN; từng CK như huyết học, ung bướu…

Kinh nghiệm điều trị tại từng cơ sở

Cần tham khảo ý kiến của các chuyên khoa

ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM

Dự phòng nhiễm Aspergillus

Thuốc: Posaconazole, voriconazole

Điều trị dự phòng trong GĐ suy giảm miễn dịch ở các BN đangđiều trị chống thải ghép kéo dài >2 tuần

Sau ghép phổi: ĐT dự phòng bằng voriconazole hoặcitraconazole hoặc chế phẩm AmB dạng khí dung trong 3 – 4tháng sau ghép phổi

ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM

Lựa chọn hàng đầu:

Posaconazole: Uống 300mg x 2 lần/ngày trong ngày đầu tiên, sau đó 300mg/ngày.

Lựa chọn thay thế:

Voriconazole: Uống 200 mg x 2 lần/ngày;

Itraconazole: Uống 200 mg x 2lần/ngày

Micafungin: 50 –100 mg/ngày

Caspofungin: 50 mg/ngày

ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM

Nhiễm Candida: ĐT dự phòng theo kinh nghiệm

Cân nhắc ở BN nặng với các YTNC nhiễm Candida

Không tìm thấy nguyên nhân nào khác gây sốt

Dựa vào đánh giá lâm sàng về các yếu tố nguy cơ

ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM

Lựa chọn ưu tiên:

Echinocandin: caspofungin

Lựa chọn thay thế :

Fluconazole ở các BN chưa được điều trị azole hoặc chưa phát hiện Candida kháng azole trong bệnh phẩm phân lập

AmB có vỏ lipid ở BN không dung nạp với các nhóm thuốc chống nấm khác

ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM

Thời gian khuyến cáo điều trị là 2 tuần ở các bệnh nhân nghinghờ nhiễm Candida nếu có cải thiện.

Ngừng thuốc nếu sau 4 – 5 ngày không có cải thiện và khôngthấy bằng chứng của nhiễm nấm Candida.

Tiếp tục điều trị ít nhất 14 ngày (cân nhắc xuống thangFluconazole uống/TM sau 7 - 10 ngày nếu lâm sàng ổn định,kết quả kháng nấm đồ nhạy Fluconazole)

Lâm sàng nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn(Không đáp ứng kháng sinh phổ rộng)

Đánh giá các yếu tố nguy cơ, nếu BN thỏa mộttrong các tiêu chuẩn

1. Candida score ≥ 3 (1)

2. CI ≥ 0.5(2)

3. Đáp ứng theo Quy tắc dự đoán (3)

Khởi động điều trị với echinocandin (cân nhắcFluconzole nếu bệnh nhân ổn định và dữ liệu tạichỗ cho thấy không đề kháng Fluconazole)

Chờ kết quả cấy máu và XN β-D-Glucan sau 2 – 5 ngày

Không điều trị kháng nấm

Gởi mẫu máu cấy . XN huyết thanh chẩn đoán (β-D-Glucan)

CÓ KHÔNG

Tiếp tục/ khởi động điều trị với echinocandin (cân nhắcFluconzole nếu bệnh nhân ổn định và kết quả kháng nấm đồnhạy Fluconazole hoặc có nhiễm nấm nội nhãn)

Ngưng điều trị (nếu lâm sàng không cảithiện, có yếu tố giải thích sốt) hoặc không khởi động điều trị

DƯƠNG TÍNHhoặc cải thiện lâm sàng ÂM TÍNH

KẾT LUẬN