chẩn đoán và điều trị bệnh parkinson

Chẩn Đoán và Điều Trị Bệnh Chẩn Đoán và Điều Trị Bệnh ParkinsonParkinson

Lê MinhLê Minh

Vài dòng Vài dòng lịch sửlịch sử

Do Do James James ParkinsonParkinson mô tả lần mô tả lần đầu tiên đầu tiên vào năm vào năm 18171817 (An (An Essay on Essay on the the Shaking Shaking Palsy).Palsy).

Vài dòng lịch sửVài dòng lịch sửJean-Martin CharcotJean-Martin Charcot nhận dạng các đặc điểm lâm sàng chính yếu nhận dạng các đặc điểm lâm sàng chính yếu của bệnh, phân biệt sự khác nhau giữa triệu chứng đơ cứng với của bệnh, phân biệt sự khác nhau giữa triệu chứng đơ cứng với triệu chứng cử động chậm (triệu chứng cử động chậm (18881888, tại bệnh viện La Salpêtrière, , tại bệnh viện La Salpêtrière, Paris).Paris).

J-M. Charcot cũng là người đầu tiên sử dụng belladona alkaloid để J-M. Charcot cũng là người đầu tiên sử dụng belladona alkaloid để điều trị triệu chứng bệnh Parkinson.điều trị triệu chứng bệnh Parkinson.

Edouard BrissaudEdouard Brissaud đưa ra giả thuyết về cơ sở giải phẫu học của đưa ra giả thuyết về cơ sở giải phẫu học của bệnh Parkinsonm nằm ở Locus niger (bệnh Parkinsonm nằm ở Locus niger (1893-18941893-1894; bài giảng về các ; bài giảng về các bệnh thần kinh tại Bv La Salpêtrière).bệnh thần kinh tại Bv La Salpêtrière).

Định nghĩa của bệnh ParkinsonĐịnh nghĩa của bệnh Parkinson

Là một Là một bệnh thoái hóa tiệm tiếnbệnh thoái hóa tiệm tiến của hệ của hệ thần kinh trung ươngthần kinh trung ươngCó đặc trưng bệnh học là sự Có đặc trưng bệnh học là sự mất đi các mất đi các nơron dopaminergic của substantia nigra nơron dopaminergic của substantia nigra pars compactapars compactaCó triệu chứng chính gồm có Có triệu chứng chính gồm có run, giảm cử run, giảm cử động, đơ cứngđộng, đơ cứng và và rối loạn phản xạ tư thếrối loạn phản xạ tư thế

Chẩn đoán bệnh ParkinsonChẩn đoán bệnh Parkinson

Cử động chậm (bradykinesia), cử động nghèo Cử động chậm (bradykinesia), cử động nghèo nàn (hypokinesia), mất cử động (akinesia)nàn (hypokinesia), mất cử động (akinesia)

Và ít nhất một trong các triệu chứng sau đây:Và ít nhất một trong các triệu chứng sau đây:

Đơ cứngĐơ cứng

Run lúc nghỉ (4-6 Hz)Run lúc nghỉ (4-6 Hz)

Mất phản xạ tư thếMất phản xạ tư thế

Triệu chứng khác của bệnh Triệu chứng khác của bệnh ParkinsonParkinson

Triệu chứng vận độngTriệu chứng vận động Triệu chứng không thuộc về Triệu chứng không thuộc về vận độngvận động

Đông cứngĐông cứng

Loạn trương lực bàn chân & ngón Loạn trương lực bàn chân & ngón chânchân

Hiện tượng bật-tắt (on-off)Hiện tượng bật-tắt (on-off)

Loạn động & loạn trương lực Loạn động & loạn trương lực muộnmuộn

Trầm cảm (50% bn)Trầm cảm (50% bn)

Ảo thị và ảo thínhẢo thị và ảo thính

Sa sút tâm thầnSa sút tâm thần

Suy thần kinh tự trịSuy thần kinh tự trị

Tăng tiết chất nhờn ở daTăng tiết chất nhờn ở da

Nuốt khóNuốt khó

Tiểu rắtTiểu rắt

Bón Bón

Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt các hội chứng Parkinsoncác hội chứng Parkinson

Bệnh Parkinson nguyên phátBệnh Parkinson nguyên phát:: - xuất hiện lẻ tẻ- xuất hiện lẻ tẻ - có tính gia đình (15%)- có tính gia đình (15%)

Hội chứng parkinson thứ phátHội chứng parkinson thứ phát - do thuốc- do thuốc - do độc chất- do độc chất - do bệnh nhiễm- do bệnh nhiễm - do bệnh chuyển hóa- do bệnh chuyển hóa - do bệnh mạch máu não- do bệnh mạch máu não - do u- do u

Hội chứng Parkinson trong Hội chứng Parkinson trong các bệnh thoái hóa kháccác bệnh thoái hóa khác

- thoái hóa vỏ-hạch đáy- thoái hóa vỏ-hạch đáy - sa sút trí tuệ có thể Lewy- sa sút trí tuệ có thể Lewy - teo nhiều hệ thống (MSA)- teo nhiều hệ thống (MSA) - liệt trên nhân tiệm tiến- liệt trên nhân tiệm tiến - thất điều gai-tiểu não- thất điều gai-tiểu não - bệnh Hallervorden-Spatz- bệnh Hallervorden-Spatz - bệnh Huntington- bệnh Huntington - bệnh hồng cầu gai- bệnh hồng cầu gai - bệnh Wilson- bệnh Wilson - bệnh Lubag- bệnh Lubag

Hội chứng Parkinson-Plus Hội chứng Parkinson-Plus (Parkinsonism-Plus syndrome)(Parkinsonism-Plus syndrome)

Bệnh thể Lewy lan tỏa (diffuse Lewy body Bệnh thể Lewy lan tỏa (diffuse Lewy body disease -disease - DLBDDLBD))

Liệt trên nhân tiệm tiến (progressive Liệt trên nhân tiệm tiến (progressive supranuclear palsy - supranuclear palsy - PSPPSP))

Teo nhiều hệ thống (multiple system atrophy – Teo nhiều hệ thống (multiple system atrophy – MSAMSA))

Thoái hóa vỏ não hạch đáy (corticobasal-Thoái hóa vỏ não hạch đáy (corticobasal-ganglionic degeneration - ganglionic degeneration - CBGDCBGD))

Đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh Đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh ParkinsonParkinson

Triệu chứng không đối xứngTriệu chứng không đối xứng

Đáp ứng ngoạn mục với levodopaĐáp ứng ngoạn mục với levodopa

Không có một số triệu chứng khác nổi bật:Không có một số triệu chứng khác nổi bật:

- sa sút tâm thần- sa sút tâm thần

- ảo giác- ảo giác

- rối loạn thần kinh tự trị- rối loạn thần kinh tự trị

- dấu hiệu tháp- dấu hiệu tháp

Diễn tiến chậmDiễn tiến chậm

Đặc điểm lâm sàng gợi ý của teo Đặc điểm lâm sàng gợi ý của teo nhiều hệ thống (MSA)nhiều hệ thống (MSA)

3 loại MSA (Multiple System Atrophy)3 loại MSA (Multiple System Atrophy)

MSA-PMSA-P (striatonigral degeneration – thoái (striatonigral degeneration – thoái hóa thể vân chất đen)hóa thể vân chất đen)

MSA-CMSA-C (olivopontocerebellar atrophy – teo (olivopontocerebellar atrophy – teo trám cầu tiểu não)trám cầu tiểu não)

MSA-AMSA-A (Shy-Drager syndrome – Hội (Shy-Drager syndrome – Hội chứng Shy-Drager)chứng Shy-Drager)

Đặc điểm lâm sàng gợi ý của teo Đặc điểm lâm sàng gợi ý của teo nhiều hệ thống (MSA)nhiều hệ thống (MSA)

Đặc điểm gợi ý MSAĐặc điểm gợi ý MSA là sự xuất hiện sớm là sự xuất hiện sớm củacủa

Huyết áp thấp tư thếHuyết áp thấp tư thế

Nuốt khóNuốt khó

Tiểu không kiểm soátTiểu không kiểm soát

Đặc điểm lâm sàng gợi ý của bệnh Đặc điểm lâm sàng gợi ý của bệnh thể Lewy lan tỏa (Diffuse Lewy Body thể Lewy lan tỏa (Diffuse Lewy Body

Disease)Disease)

Triệu chứng nổi bật và sớm là:Triệu chứng nổi bật và sớm là:

Sa sút tâm thần Sa sút tâm thần

Ảo giácẢo giác

Sảng dao động, tái phátSảng dao động, tái phát

Đặc điểm lâm sàng gợi ý của liệt Đặc điểm lâm sàng gợi ý của liệt trên nhân tiệm tiếntrên nhân tiệm tiến

Giới hạn của cử động liếc nhìn dọc đứngGiới hạn của cử động liếc nhìn dọc đứng

Rối loạn sớm phản xạ tư thế và thăng Rối loạn sớm phản xạ tư thế và thăng bằngbằng

Đơ cứng trục thân nhiều hơn đơ cứng Đơ cứng trục thân nhiều hơn đơ cứng chân taychân tay

Điều trị bệnh ParkinsonĐiều trị bệnh Parkinson

Điều trị bảo vệ thần kinh (neuroprotection)Điều trị bảo vệ thần kinh (neuroprotection)Điều trị triệu chứng của bệnh ParkinsonĐiều trị triệu chứng của bệnh ParkinsonĐiều trị các biến chứng vận độngĐiều trị các biến chứng vận độngĐiều trị các triệu chứng không phải là triệu Điều trị các triệu chứng không phải là triệu chứng vận độngchứng vận độngĐiều trị phẫu thuậtĐiều trị phẫu thuật

Điều trị bảo vệ thần kinhĐiều trị bảo vệ thần kinh

Coenzyme Q10 (CoQ10)? Coenzyme Q10 (CoQ10)?

Rasagiline? Rasagiline?

Đồng vận dopamine (dopamine agonists)?Đồng vận dopamine (dopamine agonists)?

Levodopa? Levodopa?

Điều trị triệu chứng của bệnh Điều trị triệu chứng của bệnh ParkinsonParkinson

Một số nguyên tắc về điều trịMột số nguyên tắc về điều trịLevodopa (carbidopa/levodopa; Levodopa (carbidopa/levodopa; benserazide/levodopa)benserazide/levodopa)Đồng vận dopamine (dopamine agonists)Đồng vận dopamine (dopamine agonists)Ức chế COMT (COMT inhibitors)Ức chế COMT (COMT inhibitors)AmantadineAmantadineKháng cholinergicKháng cholinergic

Nguyên tắc tiếp cận điều trị triệu Nguyên tắc tiếp cận điều trị triệu chứngchứng

Bắt đầu dùng thuốc khi các triệu chứng gây trở Bắt đầu dùng thuốc khi các triệu chứng gây trở ngại cho sinh hoạt thường ngàyngại cho sinh hoạt thường ngày

Thuốc sử dụng có thể là:Thuốc sử dụng có thể là: - thuốc cung cấp dopamine dưới dạng levodopa - thuốc cung cấp dopamine dưới dạng levodopa

(Madopar, Sinemet);(Madopar, Sinemet); - thuốc đồng vận dopamine hoặc một đồng vận - thuốc đồng vận dopamine hoặc một đồng vận

của dopamine. của dopamine.


Cách thức khởi đầu điều trịCách thức khởi đầu điều trị

Dùng levodopa ngay từ đầuDùng levodopa ngay từ đầu

Dùng dopamine agonist trước tiênDùng dopamine agonist trước tiên

Dùng levodopa Dùng levodopa ± entacapone ± entacapone sau đó mới sau đó mới thêm một dopamine agonist (khi liều thêm một dopamine agonist (khi liều carbidopa/levodopa đã đạt 400 đến 600 carbidopa/levodopa đã đạt 400 đến 600 mgmg


Cách thức khởi đầu điều trịCách thức khởi đầu điều trịKhuynh hướng hiện nay:Khuynh hướng hiện nay:

- - dùng trước tiên một dopamine agonistdùng trước tiên một dopamine agonist (bệnh (bệnh nhân trẻ và không có rối loạn nhận thức)nhân trẻ và không có rối loạn nhận thức)

- - dùng trước tiên carbidopa/levodopa hay dùng trước tiên carbidopa/levodopa hay benserazide/levodopa benserazide/levodopa ± entacapone± entacapone (bệnh nhân (bệnh nhân cao tuổi > 75 hoặc bệnh nhân có rối loạn nhận cao tuổi > 75 hoặc bệnh nhân có rối loạn nhận thức)thức)

- dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả- dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả

LevodopaLevodopa

L-dopa, L-3,4-dihydroxyphenylalanineL-dopa, L-3,4-dihydroxyphenylalanineLà tiền chất của dopamine và là tác nhân dược Là tiền chất của dopamine và là tác nhân dược lý mạnh nhấtlý mạnh nhất Được khử nhóm carboxyl để trở thành Được khử nhóm carboxyl để trở thành dopamine có hoạt tínhdopamine có hoạt tính

- ở máu ngoại biên, dopamine không qua được - ở máu ngoại biên, dopamine không qua được hàng rào máu não nên chỉ có tác dụng ngoại vi hàng rào máu não nên chỉ có tác dụng ngoại vi

- trong mô thần kinh trung ương, dopamine mới - trong mô thần kinh trung ương, dopamine mới cótác dụng điều trịcótác dụng điều trị

Chiến lược về điều trị triệu chứng vận động của bệnh Parkinson. Dùng dopamine agonist Chiến lược về điều trị triệu chứng vận động của bệnh Parkinson. Dùng dopamine agonist cho phần lớn bệnh nhân < 75 tuổi. Đối với bệnh nhân > 75 tuổi, dùng cho phần lớn bệnh nhân < 75 tuổi. Đối với bệnh nhân > 75 tuổi, dùng carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa ± entacapone. Khi có loạn động, có thể dùng thêm amantadine. Khi ± entacapone. Khi có loạn động, có thể dùng thêm amantadine. Khi co biến chứng vận động, dùng các thuốc có tác động ngắn nhiều lần trong ngày và đôi co biến chứng vận động, dùng các thuốc có tác động ngắn nhiều lần trong ngày và đôi khi cần đến phẫu thuật. khi cần đến phẫu thuật. (Walter BL, Vitek JL, 2006)(Walter BL, Vitek JL, 2006)

Levodopa Levodopa

Levodopa đơn độc (Larodopa) không còn được sử dụng Levodopa đơn độc (Larodopa) không còn được sử dụng hiện nay vì kém hiệu lực & nhiều tác dụng phụhiện nay vì kém hiệu lực & nhiều tác dụng phụ

- chỉ có 1% levodopa uống vào còn nguyên vẹn để vào - chỉ có 1% levodopa uống vào còn nguyên vẹn để vào mô thần kinh trung ươngmô thần kinh trung ương

- 99% levodopa được chuyển hóa thành dopamine ở - 99% levodopa được chuyển hóa thành dopamine ở máu ngoại vi (không qua được hàng rào máu não)máu ngoại vi (không qua được hàng rào máu não)

Levodopa + chất ức chế dopa-decarboxylaseLevodopa + chất ức chế dopa-decarboxylase:: - carbidopa/levodopa - carbidopa/levodopa (SINEMET)(SINEMET) - benserazide/levodopa - benserazide/levodopa (MADOPAR)(MADOPAR)

Chuyển hóa của Chuyển hóa của levodopa. levodopa. AD, aldehyde AD, aldehyde dehydrogenadehydrogenase; COMT, se; COMT, cathechol-cathechol-OO--methyltransfemethyltransferase; Drase; DββH, H, dopamine dopamine ββ--hydroxylase; hydroxylase; AAD, AAD, aromatic L-aromatic L-amino acid amino acid decarboxylasdecarboxylase; MAO, e; MAO, monoamine monoamine oxidase.oxidase.

Các phương tiện dược lý giúp gìn giữ L-dopa ở máu ngoại vi và dopamine trong tân vân. Các phương tiện dược lý giúp gìn giữ L-dopa ở máu ngoại vi và dopamine trong tân vân. Các Các chất ức chế catechol-chất ức chế catechol-00-methyltransferase-methyltransferase (COMT) như tolcapone và entacapone (COMT) như tolcapone và entacapone có tác dụng chủ yếu ở máu ngoại vi. Tolcapone có thêm tác dụng trong hệ thần kinh có tác dụng chủ yếu ở máu ngoại vi. Tolcapone có thêm tác dụng trong hệ thần kinh trung ương. Chất trung ương. Chất ức chế MAO-Bức chế MAO-B (selegiline, rasigiline) có tác dụng trong hệ thần kinh (selegiline, rasigiline) có tác dụng trong hệ thần kinh trung ương và làm giảm phản ứng oxid hóa khử amin nhờ đó mà tăng lượng DA trung ương và làm giảm phản ứng oxid hóa khử amin nhờ đó mà tăng lượng DA trong túi nang. AAD, aromatic L-amino acid decarboxylase; DA, dopamine; DOPAC, trong túi nang. AAD, aromatic L-amino acid decarboxylase; DA, dopamine; DOPAC, 3,4-dihyroxyphenylacetic acid; MAO, monoamine oxidase. 3,4-dihyroxyphenylacetic acid; MAO, monoamine oxidase. (Standaert DG, Young AB, (Standaert DG, Young AB, 2006)2006)

Levodopa Levodopa

Hiệu quả rõ rệt trên tất cả các triệu chứng của Hiệu quả rõ rệt trên tất cả các triệu chứng của bệnh Parkinson (run, đơ cứng, giảm cử động)bệnh Parkinson (run, đơ cứng, giảm cử động)

Giới hạn của levodopa liệu pháp:Giới hạn của levodopa liệu pháp: - Hiện tượng - Hiện tượng lịm dầnlịm dần hay mòn dần (wearing of hay mòn dần (wearing of

phenomenon)phenomenon) - Loạn động và hiện tượng - Loạn động và hiện tượng bật tắtbật tắt (on/off (on/off

phenomenon)phenomenon)

Levodopa Levodopa

Biện pháp khắc phục hiện tượng on/off:Biện pháp khắc phục hiện tượng on/off:

- chế phẩm levodopa phóng thích chậm, - chế phẩm levodopa phóng thích chậm, kéo dài (SINEMET CR, MADOPAR HBS);kéo dài (SINEMET CR, MADOPAR HBS);

- chia liều nhỏ uống cách 2 giờ- chia liều nhỏ uống cách 2 giờ

Levodopa Levodopa

Vấn đề tranh luận về levodopaVấn đề tranh luận về levodopa

- sự chuyển hóa dopamine tạo ra gốc tự do gây - sự chuyển hóa dopamine tạo ra gốc tự do gây chết nơron của đường chất đen-tân vân?chết nơron của đường chất đen-tân vân?

- hiện tương wearing off và on/off chỉ xuất hiện ở - hiện tương wearing off và on/off chỉ xuất hiện ở bệnh nhân dùng levodopa vậy thì việc dùng trễ bệnh nhân dùng levodopa vậy thì việc dùng trễ chất này có giúp cho các hiệntượng trên chậm chất này có giúp cho các hiệntượng trên chậm xuất hiện hay không?xuất hiện hay không?

Levodopa Levodopa

Levodopa gây lú lẫn và ảo giácLevodopa gây lú lẫn và ảo giác

Levodopa dùng chung với một ức chế không đặc hiệu Levodopa dùng chung với một ức chế không đặc hiệu của MAO (phenelzine, tranylcypromine) có thể gây ra của MAO (phenelzine, tranylcypromine) có thể gây ra cơn cao huyết áp và tăng thân nhiệt rất nguy hiểmcơn cao huyết áp và tăng thân nhiệt rất nguy hiểm

Sự tạo dopamine ở máu ngoại vi gây:Sự tạo dopamine ở máu ngoại vi gây: - huyết áp thấp tư thế (do kích hoạt các thụ thể dopamine - huyết áp thấp tư thế (do kích hoạt các thụ thể dopamine

mạch máu)mạch máu) - loạn nhịp tim (do tác động trên các thụ thể - loạn nhịp tim (do tác động trên các thụ thể αα adrenergic, adrenergic,

ββ adrenergic) adrenergic)

Đồng vận dopamine (dopamine Đồng vận dopamine (dopamine agonists)agonists)

Dopamine agonists tác động trực tiếp lên các thụ thể Dopamine agonists tác động trực tiếp lên các thụ thể dopaminergic ở tân vân.dopaminergic ở tân vân.

Ưu điểm của dopamine agonistsƯu điểm của dopamine agonists:: - không cần đến tác động enzim do đó không lệ thuộc - không cần đến tác động enzim do đó không lệ thuộc

tình trạng chức năng của nơron chất đen-tân vân.tình trạng chức năng của nơron chất đen-tân vân. - thời gian tác dụng dài hơn (8 giờ-24 giờ) của levodopa - thời gian tác dụng dài hơn (8 giờ-24 giờ) của levodopa

nên có thể có lợi cho việc điều trị các giao động liên nên có thể có lợi cho việc điều trị các giao động liên quan đến liều lượng.quan đến liều lượng.

- có tiềm năng thay đổi diễn tiến bệnh?- có tiềm năng thay đổi diễn tiến bệnh?

Sự phân bố và đặc điểm của các thụ thể dopamine ở hệ thần Sự phân bố và đặc điểm của các thụ thể dopamine ở hệ thần kinh trung ươngkinh trung ương


Dopamine agonistDopamine agonist Tác động trên thụ thểTác động trên thụ thể Chú thíchChú thích

Bromocriptine Bromocriptine D1 & D1 & D2D2

Pergolide Pergolide D1 & D2D1 & D2 Ngưng sử dụng vì gây Ngưng sử dụng vì gây bệnh van tim (3/2007)bệnh van tim (3/2007)

RopinirolRopinirol D2 & D2 & D3D3

Pramipexol Pramipexol D2 & D2 & D3D3

PiribedilPiribedil D2 & D3D2 & D3

Cabergoline Cabergoline D2D2

Apomorphine Apomorphine D2, D3, D2, D3, D4D4, D5, D5 Rất khó sử dụng do Rất khó sử dụng do tác dụng phụtác dụng phụ


Tác dụng phụ:Tác dụng phụ: - buồn nôn và nôn- buồn nôn và nôn - tắng huyết áp, tụt huyết áp- tắng huyết áp, tụt huyết áp - đánh trống ngực- đánh trống ngực - - bệnh van timbệnh van tim - ngủ gà- ngủ gà - lú lẫn- lú lẫn - ảo giác- ảo giác - - ngủ đột ngộtngủ đột ngột - loạn động- loạn động


Hai nghiên cứu lâm sàng lớn có nhóm chứng so Hai nghiên cứu lâm sàng lớn có nhóm chứng so sánh levodopa với sánh levodopa với pramipexole pramipexole (SIFROL, (SIFROL, MIRAPEX) hay MIRAPEX) hay ropirinole ropirinole (REQUIP) trong điều (REQUIP) trong điều trị ban đầu bệnh Parkinson cho thấy nhóm dùng trị ban đầu bệnh Parkinson cho thấy nhóm dùng dopamine agonist :dopamine agonist :

- có - có tỷ lệ thấp đối với biến chứng giao động về tỷ lệ thấp đối với biến chứng giao động về vận độngvận động;;

- có tỷ lệ mắc tác dụng phụ tăng lên, đặc biệt là - có tỷ lệ mắc tác dụng phụ tăng lên, đặc biệt là đối với ngủ gà và ảo giácđối với ngủ gà và ảo giác


Điều trị đầu tiên bằng pramipexole có liên quan với một sự giảm Điều trị đầu tiên bằng pramipexole có liên quan với một sự giảm đáng kể nguy cơ phát triển loạn độngđáng kể nguy cơ phát triển loạn động (24.5% so với 54.0%, hazard (24.5% so với 54.0%, hazard ratio 0.37, p < 0.0001) và wearing off (47.0% vs. 62.7%, hazard ratio ratio 0.37, p < 0.0001) và wearing off (47.0% vs. 62.7%, hazard ratio 0.68, p = 0.02), tuy nhiên không có khác biệt giữa hai nhóm về ảnh 0.68, p = 0.02), tuy nhiên không có khác biệt giữa hai nhóm về ảnh hưởng làm mất .hưởng làm mất .

Điều trị khởi đầu bằng levodopa cóa ảnh hưởng giảm đáng kể nguy Điều trị khởi đầu bằng levodopa cóa ảnh hưởng giảm đáng kể nguy cơ bị hiện tượng đông cứng (25.3% so với 37.1%, hazard ratio cơ bị hiện tượng đông cứng (25.3% so với 37.1%, hazard ratio 1.70, p = 0.01).1.70, p = 0.01).

Trung bình tổng của UPDRS được cải thiện tốt hơn đối với Trung bình tổng của UPDRS được cải thiện tốt hơn đối với levodopa dung trong điều trị ban đầu (2.0 ± 15.4 so với -3.2 ± 17.3 levodopa dung trong điều trị ban đầu (2.0 ± 15.4 so với -3.2 ± 17.3 points, p = 0.003)points, p = 0.003)


Điều trị ban đầu bằng pramipexol có liên quan với nguy Điều trị ban đầu bằng pramipexol có liên quan với nguy cơ gây ngủ gà nhiều hơn là điều trị bắng levodopa (36% cơ gây ngủ gà nhiều hơn là điều trị bắng levodopa (36% so với 21%, p = 0.005) và phù (42% so với 15%, p so với 21%, p = 0.005) và phù (42% so với 15%, p 0.001).0.001).

Và không có sự khác biệt về chất lượng sống. Và không có sự khác biệt về chất lượng sống. The Parkinson Study Group, 2004. Pramipexole vs. The Parkinson Study Group, 2004. Pramipexole vs.

levodopa as initial treatment for Parkinson disease. Arch levodopa as initial treatment for Parkinson disease. Arch Neurol 61:1044-53 Neurol 61:1044-53


Tác dụng chống trầm cảm của PramipexoleTác dụng chống trầm cảm của Pramipexole

- Pramipexole có tác dụng cải thiện các triệu - Pramipexole có tác dụng cải thiện các triệu chứng trầm cảm tương đương với Sertraline. chứng trầm cảm tương đương với Sertraline.

- tác động chống trầm cảm của pramipexolelà - tác động chống trầm cảm của pramipexolelà hoàn toàn độc lập đối với tác dụng chống triệu hoàn toàn độc lập đối với tác dụng chống triệu chứng Parkinson của thuốc. chứng Parkinson của thuốc.


Apomorphine (APOKYN)Apomorphine (APOKYN)

- dùng tiêm dưới da để “cấp cứu” các - dùng tiêm dưới da để “cấp cứu” các trường hợp bị off trường hợp bị off

- gây nôn mửa nhiều, tụt huyết áp nặng - gây nôn mửa nhiều, tụt huyết áp nặng nề, hôn mê (khi dùng cùng ondansetron), nề, hôn mê (khi dùng cùng ondansetron), Q-T kéo dài, nghiện, ảo giác, hành vi bất Q-T kéo dài, nghiện, ảo giác, hành vi bất thường, loạn độngthường, loạn động

Ức chế Catechol-0-Ức chế Catechol-0-Methyltransferase (COMT)Methyltransferase (COMT)

COMT và MAO đều xúc tác các phản ứng COMT và MAO đều xúc tác các phản ứng giáng hóa levodopa và dopamine.giáng hóa levodopa và dopamine.

COMT làm bất hoạtCOMT làm bất hoạt:: - - Levodopa Levodopa (tạo ra chất 3-(tạo ra chất 3-OO-methyl -methyl

DOPA)DOPA) - - dopamine dopamine (tạo ra chất 3-(tạo ra chất 3-

methoxytyramine)methoxytyramine)


Tác động dược lý chính của thuốc ức chế Tác động dược lý chính của thuốc ức chế COMT là COMT là chẹn chuyển hóa levodopa chẹn chuyển hóa levodopa thành 3-thành 3-OO-methyl DOPA ở máu ngoại vi-methyl DOPA ở máu ngoại vi qua đó làm tăng thời gian bán hủy của qua đó làm tăng thời gian bán hủy của levodopa và tăng tỷ lệ levodopa đi vào hệ levodopa và tăng tỷ lệ levodopa đi vào hệ thần kinh trung ương.thần kinh trung ương.


Hai chế phẩm: Hai chế phẩm: tolcaponetolcapone (TASMAR), (TASMAR), entacapone entacapone (COMTAN); levodopa/carbidopa + (COMTAN); levodopa/carbidopa + entacapone (STALEVO)entacapone (STALEVO)

Giảm hiện tượng “wearing off”Giảm hiện tượng “wearing off” ở bệnh nhân ở bệnh nhân đang sử dụng levodopa.đang sử dụng levodopa.

Tolcapone có tác dụng kéo dài hơn entacapone Tolcapone có tác dụng kéo dài hơn entacapone và có thêm tác dụng tại hệ thần kinh trung ương.và có thêm tác dụng tại hệ thần kinh trung ương.


Tác dụng phụ của ức chế COMT:Tác dụng phụ của ức chế COMT:

- buồn nôn- buồn nôn

- huyết áp thấp tư thế- huyết áp thấp tư thế

- mộng lúc thức, lú lẫn, ảo giác- mộng lúc thức, lú lẫn, ảo giác

- tăng men gan, - tăng men gan, suy gan cấpsuy gan cấp (tolcapone) (tolcapone)

Ức chế MAO-B có chọn lọcỨc chế MAO-B có chọn lọc

Selegiline (ELDEPRYL)Selegiline (ELDEPRYL)

Rasagiline (AZILATEC)Rasagiline (AZILATEC)

Selegiline Selegiline

Là một monoamine oxidase-B (MAO-B) inhibitor, tương Là một monoamine oxidase-B (MAO-B) inhibitor, tương tự như một thuốc mới đưa ra sử dụng gần đây là tự như một thuốc mới đưa ra sử dụng gần đây là rasagiline (Azilect).rasagiline (Azilect).

ức chế MAO-B rất chọn lọc và không đảo ngược.ức chế MAO-B rất chọn lọc và không đảo ngược.

Tác dụng bảo vệ thần kinhTác dụng bảo vệ thần kinh - còn tranh cãi?- còn tranh cãi? - có tác dụng làm chậm sự phát triển của các triệu - có tác dụng làm chậm sự phát triển của các triệu

chứng của bệnh Parkinson. chứng của bệnh Parkinson.

SelegilineSelegiline

Viên nén 5 mg (CARBEX) và viên nang 5 mg Viên nén 5 mg (CARBEX) và viên nang 5 mg (ELDEPRYL)(ELDEPRYL)

Viên tan trong miệng có tên thương mại là ZELAPAR Viên tan trong miệng có tên thương mại là ZELAPAR (Valeant Pharmaceuticals).(Valeant Pharmaceuticals).

Ưu điểm của chế phẩm viên tan trong miệng:Ưu điểm của chế phẩm viên tan trong miệng: - phân tử thuốc đi tắt qua khỏi chuyển hóa tại ống tiêu - phân tử thuốc đi tắt qua khỏi chuyển hóa tại ống tiêu

hóa và first-pass tại gan. hóa và first-pass tại gan. - sự hấp thu thuốc ngay tại miệng là giảm hàm lượng - sự hấp thu thuốc ngay tại miệng là giảm hàm lượng

chất chuyển hóa của amphetamine. chất chuyển hóa của amphetamine.


Được sử dụng cho bệnh nhân Parkinson có những giao Được sử dụng cho bệnh nhân Parkinson có những giao động kiểu “wearing off”.động kiểu “wearing off”.

Cần được sử dụng kết hợp với levodopa Cần được sử dụng kết hợp với levodopa - làm giảm thời gian off- làm giảm thời gian off - làm tăng thời gian không bị loạn động - làm tăng thời gian không bị loạn động - cải thiện điểm UPDRS - cải thiện điểm UPDRS

Có thể dùng dạng viên tan trong miệng thay cho cho các Có thể dùng dạng viên tan trong miệng thay cho cho các viên Selegiline uống và rasigiline uống. viên Selegiline uống và rasigiline uống.


Tác dụng phụ:Tác dụng phụ: - làm nặng thêm các triệu chứng rối loạn vận - làm nặng thêm các triệu chứng rối loạn vận

động và rối loạn nhận thức của levodopa liệu động và rối loạn nhận thức của levodopa liệu pháp trong giai đoạn muộn của bệnhpháp trong giai đoạn muộn của bệnh

- - sững sờ, đơ cứng, kích động và tăng thân sững sờ, đơ cứng, kích động và tăng thân nhiệtnhiệt (khi dùng cùng với meperidine) (khi dùng cùng với meperidine)

- cẩn thận khi dùng phối họp với chống trầm cảm - cẩn thận khi dùng phối họp với chống trầm cảm ba vòng và thuốc ức chế tái hấp thu serotoninba vòng và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin

RasagilineRasagiline

Là một ức chế MAO-B (monoamine oxidase-B Là một ức chế MAO-B (monoamine oxidase-B inhibitor) cùng họ với selegiline:inhibitor) cùng họ với selegiline:

- nhưng có chất chuyển hóa chính là 1-(R)-- nhưng có chất chuyển hóa chính là 1-(R)-aminoindan không có những tính chất giống aminoindan không có những tính chất giống amphetamineamphetamine

- cơ chế tác động chưa được biết rõ- cơ chế tác động chưa được biết rõ

- có thể liên quan tới sự ức chế giáng hóa - có thể liên quan tới sự ức chế giáng hóa dopamine trong thể vândopamine trong thể vân


Có mặt ở thị trường Mỹ mới đây Có mặt ở thị trường Mỹ mới đây (AZILATEC). (AZILATEC).

Được chỉ định như là một đơn trị liệu trong Được chỉ định như là một đơn trị liệu trong giai đoạn điều trị ban đầu bệnh Parkinsongiai đoạn điều trị ban đầu bệnh Parkinson

Hoặc dùng kết hợp với levodopa Hoặc dùng kết hợp với levodopa (Sinemet, Madopar)(Sinemet, Madopar)


Là một ức chế MAO-B nên có Là một ức chế MAO-B nên có nguy cơ gây cơn tăng nguy cơ gây cơn tăng huyết áphuyết áp khi dùng chung với một số thức ăn uống có khi dùng chung với một số thức ăn uống có chứa chứa tyraminetyramine::

- thịt hun khói, xúc xích- thịt hun khói, xúc xích - cá trích- cá trích - thịt mắm, gan súc vật- thịt mắm, gan súc vật - phô mai thối, cũ- phô mai thối, cũ - bia hơi, rượu vang đỏ- bia hơi, rượu vang đỏ - các loại đậu- các loại đậu - các chất có lên men- các chất có lên men - thuốc có tyramin- thuốc có tyramin

Thuốc đối vận thụ thể Thuốc đối vận thụ thể muscarinicmuscarinic

Được sử dụng từ lâu, trước cả levodopaĐược sử dụng từ lâu, trước cả levodopa

Có lẽ tác động lên các interneuron cholinergic ở Có lẽ tác động lên các interneuron cholinergic ở tân vântân vân

TrihexyphenidylTrihexyphenidyl (ARTANE), (ARTANE), benztropine benztropine mesylatemesylate (COGENTIN), (COGENTIN), diphenydramine diphenydramine hydrochloridehydrochloride (BENADRYL) (BENADRYL)

Tác dụng phụ: lú lẫn, ngủ gà, bón, tiểu khó, nhìn Tác dụng phụ: lú lẫn, ngủ gà, bón, tiểu khó, nhìn mờmờ

Amantadine (SYMMETREL)Amantadine (SYMMETREL)

Cơ chế tác động chưa được xác định:Cơ chế tác động chưa được xác định: - phóng thích dopamine?- phóng thích dopamine? - kháng cholinergic?- kháng cholinergic? - chẹn thụ thể NMDA glutamate- chẹn thụ thể NMDA glutamate

Được sử dụng trong Được sử dụng trong giai đoạn đầu của bệnhgiai đoạn đầu của bệnh và trong và trong các các giai đoạn về sau khi có giao động và loạn độnggiai đoạn về sau khi có giao động và loạn động

Tác dụng phụ: ngủ gà, rối loạn giấc ngủ, buồn nôn và Tác dụng phụ: ngủ gà, rối loạn giấc ngủ, buồn nôn và nônnôn

Bảng ví dụ về thuốc thông dụng trong Bảng ví dụ về thuốc thông dụng trong điều trị bệnh Parkinsonđiều trị bệnh Parkinson

ThuốcThuốc Liều khởi đầuLiều khởi đầu Tổng liều trong ngàyTổng liều trong ngày

Carbidopa/levodopaCarbidopa/levodopa 25/100 mg x 2-3 / ngày25/100 mg x 2-3 / ngày 200-1200 mg (levodopa)200-1200 mg (levodopa)

Carbidopa/levodopa SRCarbidopa/levodopa SR 50/200 mg x 2 / ngày50/200 mg x 2 / ngày 200-1200 mg (levodopa)200-1200 mg (levodopa)

Bromocriptine Bromocriptine 1,25 mg x 2 / ngày1,25 mg x 2 / ngày 3,75-40 mg3,75-40 mg

PramipexolePramipexole 0,125 mg x 3 / ngày0,125 mg x 3 / ngày 1,5-4,5 mg1,5-4,5 mg

RopirinoleRopirinole 0,25 mg x 3 / ngày0,25 mg x 3 / ngày 1,5-24 mg1,5-24 mg

Bảng ví dụ về thuốc thông dụng trong Bảng ví dụ về thuốc thông dụng trong điều trị bệnh Parkinsonđiều trị bệnh Parkinson

ThuốcThuốc Liều khởi đầuLiều khởi đầu Tổng liều trong ngàyTổng liều trong ngày

Entacapone Entacapone 200 mg kèm theo mỗi 200 mg kèm theo mỗi liều liều carbidopa/levodopacarbidopa/levodopa

600-2000 mg600-2000 mg

Tolcapone* Tolcapone* 100 mg x 2-3 / ngày100 mg x 2-3 / ngày 200-600 mg200-600 mg

Selegiline Selegiline 5 mg x 2 / ngày5 mg x 2 / ngày 2,5-10 mg2,5-10 mg

Amantadine Amantadine 100 mg x 2 / ngày100 mg x 2 / ngày 100-200 mg100-200 mg

TrihexyphenidylTrihexyphenidyl 1 mg x 2 / ngày1 mg x 2 / ngày 2-15 mg2-15 mg

* Theo dõi men gan* Theo dõi men gan

Điều trị hiện tượng lịm tắt dần Điều trị hiện tượng lịm tắt dần (“wearing off”)(“wearing off”)

Triệu chứng tái xuất hiện trước khi tới giờ uống Triệu chứng tái xuất hiện trước khi tới giờ uống liều tiếp theo.liều tiếp theo.

Cách giải quyết ht wearing off:Cách giải quyết ht wearing off: - tăng liều thuốc- tăng liều thuốc - rút ngắn khoảng cách thời gian giữa hai lần - rút ngắn khoảng cách thời gian giữa hai lần

uống thuốcuống thuốc - thêm một dopamine agonist- thêm một dopamine agonist - thêm một thuốc ức chế COMT- thêm một thuốc ức chế COMT - thêm selegiline hay rasigiline- thêm selegiline hay rasigiline

Điều trị loạn động do thuốcĐiều trị loạn động do thuốc

Loạn động (dyskinesia) do thuốc thường Loạn động (dyskinesia) do thuốc thường xuất hiện xuất hiện 3 đến 5 năm sau3 đến 5 năm sau khi bắt đầu khi bắt đầu điều trị bằng levodopa hay dopamine điều trị bằng levodopa hay dopamine agonist:agonist:

- loạn động lúc đạt liều đỉnh (- loạn động lúc đạt liều đỉnh (peak-dose peak-dose dyskinesiasdyskinesias))

- loạn động lúc đạt liều đỉnh và đạt liều - loạn động lúc đạt liều đỉnh và đạt liều thấp nhất (thấp nhất (biphasic dyskinesiasbiphasic dyskinesias))

Điều trị loạn động do thuốcĐiều trị loạn động do thuốc

Xử trí loạn động do thuốc:Xử trí loạn động do thuốc: - giảm thấp liều levodopa + ức chế COMT (hoặc - giảm thấp liều levodopa + ức chế COMT (hoặc

dopamine agonist)dopamine agonist) - chia nhỏ liều với khoảng cách giữa các lần uống thuốc - chia nhỏ liều với khoảng cách giữa các lần uống thuốc

ngắn lại và tăng số lần uống trong ngàyngắn lại và tăng số lần uống trong ngày - dùng chế phẩm SR hay CR- dùng chế phẩm SR hay CR - thêm amantadine- thêm amantadine - liquid Sinemet (10 viên Sinemet 10/100 mg nghiền - liquid Sinemet (10 viên Sinemet 10/100 mg nghiền

thành bột + 500 mg vitamin C + 1 lít nước)thành bột + 500 mg vitamin C + 1 lít nước)

Điều trị hiện tượng bật tắt Điều trị hiện tượng bật tắt (“on/off”)(“on/off”)

Loạn động / run và bất động xảy đến đột ngộtLoạn động / run và bất động xảy đến đột ngộtXử trí hiện tượng “on/off”Xử trí hiện tượng “on/off”

- dopamine agonists hoặc ức chế COMT- dopamine agonists hoặc ức chế COMT - liquid Sinemet- liquid Sinemet - apomorphine (APOKYN)- apomorphine (APOKYN) - carbidopa/levodopa ngậm dưới lưỡi - carbidopa/levodopa ngậm dưới lưỡi

(PARCOPA)(PARCOPA) - chế độ dinh dưỡng ít protein- chế độ dinh dưỡng ít protein

Hướng dẫn thực hành về xử trí bệnh Hướng dẫn thực hành về xử trí bệnh Parkinson (American Academy of Parkinson (American Academy of

Neurology, 2006)Neurology, 2006)Chẩn đoán: Chẩn đoán: các đặc điểm lâm sàng gợi ý về hội chứng các đặc điểm lâm sàng gợi ý về hội chứng Parkinson hơn là bệnh Parkinson gồm có sớm có triệu Parkinson hơn là bệnh Parkinson gồm có sớm có triệu chứng té ngã, tính đối xứng của các triệu chứng, không chứng té ngã, tính đối xứng của các triệu chứng, không có triệu chứng run, sớm có dấu hiệu thần kinh tự trị, có triệu chứng run, sớm có dấu hiệu thần kinh tự trị, không đáp ứng với levodopa.không đáp ứng với levodopa.

Tiên lượng: Tiên lượng: phát bệnh lúc tuổi già, có đơ cứng và cử phát bệnh lúc tuổi già, có đơ cứng và cử động chậm lúc khám đầu tiên, giảm đáp ứng đối với động chậm lúc khám đầu tiên, giảm đáp ứng đối với thuốc đồng vận dopaminethuốc đồng vận dopamine là yếu tố dự báo của diễn tiến là yếu tố dự báo của diễn tiến bệnh nhanh và hình thành phế tật. bệnh nhanh và hình thành phế tật.


Neurology, 2006)Neurology, 2006)Giao động (Fluctuations)Giao động (Fluctuations): :

- để giảm các thời gian off, cần nghĩ đến - để giảm các thời gian off, cần nghĩ đến chỉ định entacapone and rasagiline. chỉ định entacapone and rasagiline.

- có thể được điều trị bằng thuốc đồng vận - có thể được điều trị bằng thuốc đồng vận dopamine và apomorphine (như vậy làm dopamine và apomorphine (như vậy làm giảm giá trị của các chế phẩm levodopa giảm giá trị của các chế phẩm levodopa phóng thích lâu dài)phóng thích lâu dài)


Neurology, 2006)Neurology, 2006)Loạn động (Dyskinesias) Loạn động (Dyskinesias) : :

- có thể làm giảm triệu chứng loạn động - có thể làm giảm triệu chứng loạn động bằng amantadine và kích thích não sâu bằng amantadine và kích thích não sâu (deep brain stimulation) lên nhân dưới đồi;(deep brain stimulation) lên nhân dưới đồi;

- không khuyến cáo dùng các đồng vận - không khuyến cáo dùng các đồng vận dopamine thay thế levodopa để điều trị dopamine thay thế levodopa để điều trị chứng loạn động. chứng loạn động.


Neurology, 2006)Neurology, 2006)

Điều trị bảo vệ thần kinh (Neuroprotection)Điều trị bảo vệ thần kinh (Neuroprotection):: - chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh - chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh

có làm chậm diễn tiến của bệnh Parkinson. có làm chậm diễn tiến của bệnh Parkinson. - chưa chứng minh được là các chế phẩm levodopa làm - chưa chứng minh được là các chế phẩm levodopa làm

cho bệnh diễn tiến nhanh hơncho bệnh diễn tiến nhanh hơn - chưa chứng minh được là chế độ dinh dưỡng và - chưa chứng minh được là chế độ dinh dưỡng và

vitamin có thể là có ích cho sự làm chậm diễn tiến của vitamin có thể là có ích cho sự làm chậm diễn tiến của bệnhbệnh

- luyện tập thể lực có thể cải thiện chức năng vận động. - luyện tập thể lực có thể cải thiện chức năng vận động.


Neurology, 2006)Neurology, 2006)Triệu chứng tâm thầnTriệu chứng tâm thần

- kháng cholinesterases có hiệu quả trên rối loạn - kháng cholinesterases có hiệu quả trên rối loạn nhận thức của bệnh Parkinson, nhưng có thể có nhận thức của bệnh Parkinson, nhưng có thể có tác dụng phụ về vận động.tác dụng phụ về vận động.

- cần nghĩ đến dùng amitriptyline cho các bệnh - cần nghĩ đến dùng amitriptyline cho các bệnh nhân Parkinson có trầm cảm nhưng không mắc nhân Parkinson có trầm cảm nhưng không mắc sa sút tâm thần.sa sút tâm thần.

- đối với bệnh nhân Parkinson có loạn thần, nên - đối với bệnh nhân Parkinson có loạn thần, nên dùng clozapine và quetiapine. dùng clozapine và quetiapine.

Tài liệu tham khảoTài liệu tham khảoAlbin RL: Practice parameters for Parkinson disease (2006). Signposts for Albin RL: Practice parameters for Parkinson disease (2006). Signposts for clinical research. Neurology 66:966-967.clinical research. Neurology 66:966-967.Barone P et al (2006). Pramipexole versus sertraline in the treatment of Barone P et al (2006). Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Pakinson’s disease. J Neurol, 253: 601-607.depression in Pakinson’s disease. J Neurol, 253: 601-607.Bowron A, 2004; Practical considerations in the use of apomorphine Bowron A, 2004; Practical considerations in the use of apomorphine injectable. Neurology 62:S32-S36.injectable. Neurology 62:S32-S36.Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, et al (2006). Practice parameter: Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, et al (2006). Practice parameter: Evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based review). Report of the Quality Parkinson disease (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 66:996-1002. Neurology 66:996-1002. Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, et al (2006). Quality Standards Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, et al (2006). Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: Treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an Treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 66:983-995. the American Academy of Neurology. Neurology 66:983-995.

Tài liệu tham khảoTài liệu tham khảoPalhagen S, Heinonen E, Hagglund J, et al; Swedish Parkinson Study Palhagen S, Heinonen E, Hagglund J, et al; Swedish Parkinson Study Group (2006). Selegiline slows the progression of the symptoms of Group (2006). Selegiline slows the progression of the symptoms of Parkinson disease. Neurology 66(8):1200-1206.Parkinson disease. Neurology 66(8):1200-1206.Parkinson Study Groupn (2002). A controlled trial of rasagiline in early Parkinson Study Groupn (2002). A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: The TEMPO Study. Arch Neurol 59:1937-1943.Parkinson disease: The TEMPO Study. Arch Neurol 59:1937-1943.Parkinson Study Group (2004). A controlled, randomized, delayed-start Parkinson Study Group (2004). A controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson disease. Arch Neurol 61:561-566.study of rasagiline in early Parkinson disease. Arch Neurol 61:561-566.Parkinson Study Group (2005). A randomized placebo-controlled trial of Parkinson Study Group (2005). A randomized placebo-controlled trial of rasagiline in levodopa-treated patients with Parkinson disease and motor rasagiline in levodopa-treated patients with Parkinson disease and motor fluctuations: The PRESTO study. Arch Neurol 62:241-248.fluctuations: The PRESTO study. Arch Neurol 62:241-248.Rascol O, Brooks DJ, Melamed E, et al (2005). LARGO study group: Rascol O, Brooks DJ, Melamed E, et al (2005). LARGO study group: Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson's disease Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson's disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily, study): A randomised, double-blind, parallel-Rasagiline Given Once daily, study): A randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet 365:947-954. group trial. Lancet 365:947-954.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Display&dopt=pubmed_pubmed&from_uid=15766996

Tài liệu tham khảoTài liệu tham khảo

Standaert DG, Young AB (2006). Treatment of central nervous system degenerative Standaert DG, Young AB (2006). Treatment of central nervous system degenerative disorders. In Laurence L. Brunton and John S. Lazo, Keith L. Parker eds Goodman & disorders. In Laurence L. Brunton and John S. Lazo, Keith L. Parker eds Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 11Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 11 thth edition, McGraw-Hill, p 527- edition, McGraw-Hill, p 527-545.545.Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, et al (2006). Quality Standards Subcommittee Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, et al (2006). Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice parameter: Diagnosis and prognosis of the American Academy of Neurology: Practice parameter: Diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): Report of the Quality of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 66:968-Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 66:968-975.975.Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, et al (2006). Quality Standards Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, et al (2006). Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice parameter: Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice parameter: Neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an Neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 66:976-982. American Academy of Neurology. Neurology 66:976-982. Swope DM, 2004; Rapid treatment of "wearing off" in Parkinson's disease. Neurology Swope DM, 2004; Rapid treatment of "wearing off" in Parkinson's disease. Neurology 62:S27-S3162:S27-S31Walter BL, Vitek JL (2006). Parkinson’s disease. In Richard T. Johnson, John W. Walter BL, Vitek JL (2006). Parkinson’s disease. In Richard T. Johnson, John W. Griffin and Justin C. McArthur eds Current Therapy in Neurologic Disease 7Griffin and Justin C. McArthur eds Current Therapy in Neurologic Disease 7 thth edition, edition, Mosby Elsevier, p 281-288.Mosby Elsevier, p 281-288.

chẩn đoán và điều trị bệnh parkinson

Health & Medicine