chẩn đoán và điều trị sỏi mật

CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬTVÀ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT

BS.TRÂN CÔNG NGAIBS.TRÂN CÔNG NGAI

Chuyên đề:Chuyên đề:

ĐĂT VÂN ĐỀĐĂT VÂN ĐỀ

-- Sỏi mật là một bệnh lý gan mật thường Sỏi mật là một bệnh lý gan mật thường gặp ở Việt Nam và trên thế giớigặp ở Việt Nam và trên thế giới-CCó thể gây ra những biến chứng nhiễm ó thể gây ra những biến chứng nhiễm trùng, ngoại khoa nguy hiểm.(1)trùng, ngoại khoa nguy hiểm.(1)-Cần chẩn đoán và điều trị kịp thời để dự Cần chẩn đoán và điều trị kịp thời để dự phòng những biến chứng có thể xảy ra.phòng những biến chứng có thể xảy ra.

(1) Nguyễn Đình Hối, Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam,y học TP Hồ Chí (1) Nguyễn Đình Hối, Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam,y học TP Hồ Chí Minh, No.3,1997,105-116Minh, No.3,1997,105-116

TỔNG QUANTỔNG QUAN

- SSỏi mật là sự hiện diện của sỏi trong hệ ỏi mật là sự hiện diện của sỏi trong hệ thống đường mật bao gồm:thống đường mật bao gồm:

*Đường mật trong gan*Đường mật trong gan

*Túi mật*Túi mật

*Ống mật ngoài gan tận bóng Vater*Ống mật ngoài gan tận bóng Vater

TỔNG QUANTỔNG QUAN- Thành phần sỏi mật:Thành phần sỏi mật:

*Sỏi cholesterol*Sỏi cholesterol

*Sỏi sắc tố mật*Sỏi sắc tố mật

NỘI DUNGNỘI DUNG

- Chẩn đoán sỏi mậtChẩn đoán sỏi mật- Điều trị sỏi mật- Điều trị sỏi mật

CHẨN ĐOÁN SỎI MẬTCHẨN ĐOÁN SỎI MẬT

- Chẩn đoán sỏi túi mậtChẩn đoán sỏi túi mật- Chẩn đoán sỏi đường mậtChẩn đoán sỏi đường mật * Chẩn đoán dựa vào:* Chẩn đoán dựa vào: + Lâm sàng+ Lâm sàng + Cận lâm sàng+ Cận lâm sàng

CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬTCHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT- Sỏi túi mật (thường không có triệu chứng:#80%)Sỏi túi mật (thường không có triệu chứng:#80%)

+ Sỏi túi mật không có triệu chứng:+ Sỏi túi mật không có triệu chứng:

*Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT scanner*Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT scanner

Siêu âm là tốt nhất(kinh tế, dễ sử dụng: hình ảnh Siêu âm là tốt nhất(kinh tế, dễ sử dụng: hình ảnh tăng âm, di chuyển khi thay đổi tư thế, có bóng tăng âm, di chuyển khi thay đổi tư thế, có bóng lưng phía sau).(1),(2)lưng phía sau).(1),(2)

(1) Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế-2009:404(1) Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế-2009:404

(2)Cleveland Clinic Journal of Medicine-2002, Vol.69,979(2)Cleveland Clinic Journal of Medicine-2002, Vol.69,979

CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬTCHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT

+ Sỏi túi mật có triệu chứng:+ Sỏi túi mật có triệu chứng:

*Cơn đau quặn gan*Cơn đau quặn gan

*Có thể có biến chứng viêm túi mật cấp*Có thể có biến chứng viêm túi mật cấp

Biểu hiện trên lâm sàng:Biểu hiện trên lâm sàng:

Đau hạ sườn phải, tăng lên khi hít sâu.Đau hạ sườn phải, tăng lên khi hít sâu.

Sốt, rét runSốt, rét run

Có thể vàng da (sỏi cổ túi mật chèn ép ống gan Có thể vàng da (sỏi cổ túi mật chèn ép ống gan chung)chung)


Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, Murphy(+)Murphy(+)

Có thể sờ được túi mật dưới HS(P) ấn rất đauCó thể sờ được túi mật dưới HS(P) ấn rất đau

Xét nghiệm: tăng bạch cầuXét nghiệm: tăng bạch cầu


Siêu âm:Siêu âm:

*Thành túi mật dày >3mm*Thành túi mật dày >3mm

*Túi mật căng to*Túi mật căng to

*Có thể có lớp dịch quanh túi mật (vòng Halo)*Có thể có lớp dịch quanh túi mật (vòng Halo)

*Dấu Murphy-Sono (+) *Dấu Murphy-Sono (+)

*Có hình ảnh của sỏi túi mật trên siêu âm (1)*Có hình ảnh của sỏi túi mật trên siêu âm (1)

(1)Siêu âm bụng tổng quát, Nguyễn Phước Bảo Quân, 2011(1)Siêu âm bụng tổng quát, Nguyễn Phước Bảo Quân, 2011

CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬTCHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT

- Sỏi đường mật không kèm viêm đường mật Sỏi đường mật không kèm viêm đường mật

Biểu hiện có thể rất đa dạng:Biểu hiện có thể rất đa dạng:

*Không triệu chứng*Không triệu chứng

*Cơn đau quặn gan*Cơn đau quặn gan

*Vàng da tăng dần giống tắc mật do u*Vàng da tăng dần giống tắc mật do u

*Viêm tụy cấp tái phát*Viêm tụy cấp tái phát

*Đau bụng không đặc hiệu*Đau bụng không đặc hiệu

*Sốt kéo dài*Sốt kéo dài


+ Sỏi đường mật có viêm đường mật+ Sỏi đường mật có viêm đường mật

*Đau hạ sườn phải*Đau hạ sườn phải

*Sốt cao, rét run*Sốt cao, rét run

*Nước tiểu vàng đậm, vàng da và kết mạc mắt, *Nước tiểu vàng đậm, vàng da và kết mạc mắt, phân bạc màuphân bạc màu

*Có thể có biến chứng: Nhiễm trùng huyết, *Có thể có biến chứng: Nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng Gr(-) …choáng nhiễm trùng Gr(-) …


Chẩn đoán hình ảnh:Chẩn đoán hình ảnh:

*Siêu âm (độ nhạy #50%): Các dấu hiệu gợi ý*Siêu âm (độ nhạy #50%): Các dấu hiệu gợi ý

Giãn đường mật trong và ngoài ganGiãn đường mật trong và ngoài gan

Hình ảnh trực tiếp của sỏiHình ảnh trực tiếp của sỏi

*Siêu âm nội soi: Rất chính xác để chẩn đoán *Siêu âm nội soi: Rất chính xác để chẩn đoán sỏi mật, kể cả sỏi nhỏ ở gần cơ Oddi, đánh giá sỏi mật, kể cả sỏi nhỏ ở gần cơ Oddi, đánh giá tình trạng đường mật (khi sỏi nằm ở cơ Oddi và tình trạng đường mật (khi sỏi nằm ở cơ Oddi và bóng Vater mà siêu âm thường không thấy)bóng Vater mà siêu âm thường không thấy)

HÌNH ẢNH SỎI MẬTHÌNH ẢNH SỎI MẬT QUA SIÊU ÂM QUA SIÊU ÂM

Sỏi túi mậtSỏi túi mật

HÌNH ẢNH SỎI MẬT HÌNH ẢNH SỎI MẬT QUA SIÊU ÂMQUA SIÊU ÂM

Sỏi ống mật chủSỏi ống mật chủ

HÌNH ẢNH SỎI MẬT HÌNH ẢNH SỎI MẬT QUA CT SCANQUA CT SCAN

Sỏi túi mậtSỏi túi mật

HÌNH ẢNH SỎI MẬTHÌNH ẢNH SỎI MẬT TRÊN ERCP TRÊN ERCP

ERCP: gallstones within the ERCP: gallstones within the common bile ductcommon bile duct


*Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: rất tốt *Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: rất tốt vì giúp đồng thời chẩn đoán và điều trịvì giúp đồng thời chẩn đoán và điều trị

*Chụp cắt lớp tỷ trọng: cũng cho thông số như *Chụp cắt lớp tỷ trọng: cũng cho thông số như siêu âm, nhưng chính hơn (tránh những trở ngại siêu âm, nhưng chính hơn (tránh những trở ngại của siêu âm)của siêu âm)

ĐIỀU TRỊ SỎI MẬTĐIỀU TRỊ SỎI MẬT

Gồm:Gồm:

+ Điều trị nguyên nhân: loại bỏ sỏi+ Điều trị nguyên nhân: loại bỏ sỏi

+ Điều trị triệu chứng và biến chứng+ Điều trị triệu chứng và biến chứng

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOAĐIỀU TRỊ NỘI KHOA1/ Tiết thực:1/ Tiết thực:

Hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, trứng sữaHạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, trứng sữa

2/ Thuốc giảm đau, chống co thắt:2/ Thuốc giảm đau, chống co thắt:

Nospar, spasmaverin viên 40mg 3-4 v/ngàyNospar, spasmaverin viên 40mg 3-4 v/ngày

Hyoscin, buscopan viên 10mg 3v/ngày hoặc Hyoscin, buscopan viên 10mg 3v/ngày hoặc ống 20mg 2-3 ống/ngàyống 20mg 2-3 ống/ngày

Spasfon ống 40mg, Visceralgin forte (hiện Spasfon ống 40mg, Visceralgin forte (hiện không còn được sử dụng)không còn được sử dụng)

Dolargan 100mg TB hoặc chuyền TM 1-2 Dolargan 100mg TB hoặc chuyền TM 1-2 ốngống

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOAĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

3/ Chống nhiễm trùng:3/ Chống nhiễm trùng:

Cần chọn kháng sinh có nồng độ cao và còn Cần chọn kháng sinh có nồng độ cao và còn hoạt tính trong đường mậthoạt tính trong đường mật

Phối hợp kháng sinh đường tiêm liều caoPhối hợp kháng sinh đường tiêm liều cao

Ban đầu chọn kháng sinh tác dụng tốt lên VK Ban đầu chọn kháng sinh tác dụng tốt lên VK Gr(-), kỵ khí, sau đó điều chỉnh theo KSĐGr(-), kỵ khí, sau đó điều chỉnh theo KSĐ

Dùng kéo dài 15-21 ngày.(1)Dùng kéo dài 15-21 ngày.(1)

(1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế, 2009, 412(1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế, 2009, 412


Một số pháp đồ:Một số pháp đồ:

Augmentin 1g/12h tiêm TM chậmAugmentin 1g/12h tiêm TM chậm

Ceftriaxone + FlagylCeftriaxone + Flagyl

Ciprofloxacin + FlagylCiprofloxacin + Flagyl

Ceftriaxon + Gentamycin + FlagylCeftriaxon + Gentamycin + Flagyl


4/ Vitamin K:4/ Vitamin K:

Trong trường hợp tắc mật kéo dài, tỉ Trong trường hợp tắc mật kéo dài, tỉ Prothrombin giảm nhiều: 5mg, 2 ống/ngàyProthrombin giảm nhiều: 5mg, 2 ống/ngày


5/ Thuốc làm tan sỏi:5/ Thuốc làm tan sỏi:

Tác dụng phần nào cho sỏi CholesterolTác dụng phần nào cho sỏi Cholesterol

* Acide chenodisoxycholic (Chenodex) viên * Acide chenodisoxycholic (Chenodex) viên 250mg liều 14-16mg/kg/ngày tác dụng phụ 250mg liều 14-16mg/kg/ngày tác dụng phụ thường gây tiêu chảy ít sử dụngthường gây tiêu chảy ít sử dụng

*Có thể kết hợp URSOLVANT 5mg/kg + *Có thể kết hợp URSOLVANT 5mg/kg + CHENODEX 5mg/ngày tốt hơn URSOLVANT CHENODEX 5mg/ngày tốt hơn URSOLVANT đơn độc và ít tác dụng phụ đơn độc và ít tác dụng phụ

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOAĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

1/ Phẩu thuật cổ điển:1/ Phẩu thuật cổ điển:

*Cấp cứu: Khi có biến chứng thấm mật phúc *Cấp cứu: Khi có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm túi mật hoại tử cần phối hợp điều trị mạc, viêm túi mật hoại tử cần phối hợp điều trị nội khoa và hồi sức tích cựcnội khoa và hồi sức tích cực

*Trì hoãn: Điều trị qua giai đoạn viêm, nhiễm *Trì hoãn: Điều trị qua giai đoạn viêm, nhiễm trùng rồi mổ.(1)trùng rồi mổ.(1)

(1) Hoàng Trọng Thảng, Bệnh tiêu hóa gan mật, 2006(1) Hoàng Trọng Thảng, Bệnh tiêu hóa gan mật, 2006

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOAĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

2/ Mổ nội soi:2/ Mổ nội soi:

*Cắt bỏ và lấy sỏi túi mật*Cắt bỏ và lấy sỏi túi mật

THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT HIỆN ĐẠIHIỆN ĐẠI

1/ Qua nội soi đường mật ngược dòng1/ Qua nội soi đường mật ngược dòng

Kỹ thuật này đòi hỏi có kinh nghiệm, tỷ lệ Kỹ thuật này đòi hỏi có kinh nghiệm, tỷ lệ thành công cao 90-95%thành công cao 90-95%

2/ Phá sỏi bằng máy tán2/ Phá sỏi bằng máy tán

Ứng dụng xung động của nhiều loại sóng: sóng Ứng dụng xung động của nhiều loại sóng: sóng siêu âm, tia laser, sóng thủy tĩnhsiêu âm, tia laser, sóng thủy tĩnh

*Tán sỏi ngoài cơ thể: Tạo ra những viên sỏi *Tán sỏi ngoài cơ thể: Tạo ra những viên sỏi <3mm dễ dàng xuống ruột non (Sỏi <20mm, <3mm dễ dàng xuống ruột non (Sỏi <20mm, không nghẽn đường mật, túi mật).(1)không nghẽn đường mật, túi mật).(1) (1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật.Huế-2009:410(1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật.Huế-2009:410

THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT HIỆN ĐẠIHIỆN ĐẠI

*Tán sỏi trong cơ thể (tán sỏi tiếp xúc): Nội *Tán sỏi trong cơ thể (tán sỏi tiếp xúc): Nội soi đưa đầu dò phát sóng tiếp cận với sỏi, sau soi đưa đầu dò phát sóng tiếp cận với sỏi, sau đó phát sóng thủy tĩnh hoặc laserđó phát sóng thủy tĩnh hoặc laser

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNGĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

- Dự phòng sỏi cholesterol bằng tiết thực giảm Dự phòng sỏi cholesterol bằng tiết thực giảm cholesterol, giảm mỡ bảo hòa, thận trọng khi cholesterol, giảm mỡ bảo hòa, thận trọng khi dùng thuốc ngừa thaidùng thuốc ngừa thai

- Dự phòng sỏi sắc tố mật: Dự phòng sỏi sắc tố mật:

*Xổ giun định kỳ, tuyên truyền, giáo dục vệ sinh *Xổ giun định kỳ, tuyên truyền, giáo dục vệ sinh ăn uống, vệ sinh môi trườngăn uống, vệ sinh môi trường

*Điều trị tốt nhiễm trùng đường mật*Điều trị tốt nhiễm trùng đường mật

*Điều trị các bệnh huyết tán*Điều trị các bệnh huyết tán

KẾT LUẬNKẾT LUẬN- Sỏi mật là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam Sỏi mật là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam

và trên thế giớivà trên thế giới

- Có thể gây ra những biến chứng nặng nguy - Có thể gây ra những biến chứng nặng nguy hiểmhiểm

- Chẩn đoán sỏi mật chủ yếu dựa vào siêu âm, - Chẩn đoán sỏi mật chủ yếu dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp tỉ trọng và chụp đường mật chụp cắt lớp tỉ trọng và chụp đường mật ngược dòngngược dòng

- Cần chẩn đoán và có thái độ xử trí đúng, kịp - Cần chẩn đoán và có thái độ xử trí đúng, kịp thời để phòng ngừa biến chứng.thời để phòng ngừa biến chứng.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠNXIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

chẩn đoán và điều trị sỏi mật

Health & Medicine