Tiếp cận chẩn đoán và xử trí

Hội Chứng

Động Mạch Vành Cấp

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

Bộ Môn Tim Mạch – Đại Học Y Hà Nội

Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch Mai

Hệ thống ĐMV nuôi

quả tim và hậu quả khi

bị tắc nghẽn

Foam Cells

Fatty Streak

Intermediate Lesion Atheroma

Fibrous Plaque

Complicated Lesion/Rupture

Endothelial Dysfunction

Smooth muscle and collagen

From first decade From third decade From fourth decade

Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis, hematoma

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a

CK- MB or Troponin Troponin elevated or not

Adapted from Michael Davies

Hội chứng ĐMV cấp không

có đoạn ST chênh lên

Hội chứng ĐMV cấp có

đoạn ST chênh lên

Héi chøng m¹ch vµnh cÊp

Kh«ng ST chªnh lªn ST chªnh lªn

ĐTNK¤Đ NMCT

kh«ng Q

NMCT kh«ng

ST chªnh lªn

NMCT cã Q

NSTEMI

Khai thác Tr/Ch

XN chẩn đoán

ECG

Cardiac

Biomarker

Chẩn đoán cuối Có Q Không Q

ĐTNKÔĐ

ĐNKÔĐ

Đau ngực kiểu ĐMV

HCMV cấp

NMCT cấp

ST

chênh lên

Không ST chênh

Non-ST ACS

Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-

366. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.

TRIỆU CHỨNG GỢI Ý ACS

Không phải do tim ĐTN Ô Đ Có thể ACS Khẳng định ACS

Điều trị theo nguyên

nhân

Theo khuyến cáo của

HTMVN 08

Không ST

chênh

ST chênh

ĐT Đ không rõ

Men tim bình thường

ST và/ hoặc T thay đổi

Đau ngực tăng

Men tim tăng

Biến đổi huyết động

Chiến lược tái

tưới máu ĐMV

Khuến cáo NMCT

cấp

Theo dõi

≥ 12 h kể từ khi triệu chứng bắt đầu

Không đau ngực tái phát :

theo dõi âm tính

Đau ngực tái phát hoặc các

theo dõi dương tính

Chẩn đoán xác định ACS

NFGS đánh giá thiếu máu cơ tim

Đánh giá chức năng thất trái

Âm tính

Đâu ngực nguyên nhân khác,

ACS nguy cơ thấp

Kế hoạch theo dõi bệnh nhân

Dương tính

Khẳng định ACS

Có thể ACS

Nhập viện

Theo phác đồ

Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS.

Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 2.

Tiếp cận NMCT cấp

Định nghĩa NMCT cấp

(Universal 2012)

• NMCT là tình

trạng hoại tử tế

bào cơ tim do

tình trạng thiếu

máu nuôi dưỡng

kéo dài

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT

cấp • Có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học

cơ tim (Troponin) trên ít nhất 99% bách

phân vị, kèm theo ít nhất 1 yếu tố sau:

– Triệu chứng đau ngực kiểu ĐMV

– Thay đổi ĐTĐ (ST; bloc nhánh trái mới; sóng

Q bệnh lý)

– Thăm dò hình ảnh học có bằng chứng thiếu

máu cơ tim (RLVĐ vùng)

– Hình ảnh huyết khối trong ĐMV (chụp ĐMV;

mổ tử thi…)

Những nguyên lý chung tiếp

cận điều trị NMCT cấp

• “Thời gian là cơ tim – Cơ tim là sự sống”

• Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh

nhân/ phát hiện và khống chế biến

chứng

• Ổn định tại chỗ: các biện pháp chung

• Chiến lược tái tưới máu sớm

Biện pháp ban đầu

• Khống chế các biến chứng

• Bất động

• Thở o xy

• Giảm đau: morphin

• Aspirin 300 mg

• Clopidogrel 300 – 600 (hoặc P2Y12 khác)

• Heparin hoặc chống đông khác

(bivariludin)

Biện pháp ban đầu (tiếp)

• Chẹn beta giao cảm uống (nếu không có

chống chỉ định; huyết áp không thấp,

không có dấu hiệu suy tim)

• ƯCMC: ưu tiên EF giảm; cho sớm 24 giờ

nếu huyết áp không thấp,

• Statin trong 24 giờ: liều cao

• Khống chế tốt đường huyết (insuline)

Chiến lược tái tưới máu ĐMV

• Cơ sở có TMCT: Lựa chọn thuốc tiêu

huyết khối hay can thiệp thì đầu

• Cơ sở không có TMCT:

– Vận chuyển đến cơ sở can thiệp hay giữ lại

cho tiêu huyết khối?

– Cho thuốc tiêu huyết khối rồi vận chuyển can

thiệp?

• Khi bệnh nhân đến muộn?

Chiến lược tái tưới máu với STEMI

*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac

catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and

revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.

Khi nào có can thiệp?

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với

chiến lược can thiệp thì đầu Primary PCI

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide P2Y12

inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for

BMS. (LOE: C).

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với

chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp)

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với

chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp)

‡The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s.

§The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300

to 350 s (Hemochron device).

Thuốc chống đông phối hợp với chiến lược

can thiệp thì đầu Primary PCI

Các chỉ định tiêu huyết khối khi khả năng triển khai PCI

thì đầu >120 phút kể từ lúc tiếp xúc nhân viên y tế

Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

phối hợp với tiêu huyết khối

Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

phối hợp với tiêu huyết khối (tiếp)

Vận chuyển tới trung tâm can thiệp ĐMV

sau khi cho thuốc tiêu huyết khối

*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the

absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-grade

ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and spontaneous

recurrent ischemia.

Chỉ định chụp ĐMV ở BN đến viện muộn

đã dùng tiêu huyết khối hoặc chưa được

dùng biện pháp tái thông nào

*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the

absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-

grade ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and

spontaneous recurrent ischemia.

Tiếp cận xử trí HCMV cấp

không có ST chênh lên

Tiếp cận chẩn đoán

Chú ý! Có tới 30 – 50% là không thấy biến

đổi trên ĐTĐ

§iÖn t©m ®å lóc ®au Ýt

§iÖn t©m ®å (trong lóc ®au

nhiÒu)

Loại trừ nhanh HCVC với hs Tn

Phân tầng nguy cơ sớm

• Tầng nguy cơ liên quan chiến lược điều

trị can thiệp hay bảo tồn:

– Lâm sàng; ĐTĐ; marker sinh học cơ tim

– Thang điểm: TIMI; GRACE

• Nguy cơ chảy máu: điểm CRUSADE

Các thang điểm phân tầng nguy cơ thường dùng

hiện nay trong phân tầng nguy cơ HCVC

TIMI GRACE

Tiể

n s

ử lâ

m s

àn

g

Tuổi THA ĐTĐ Hút thuốc lá ↑ Cholesterol T/S gia đình TIền sử bệnh ĐMV

Tuổi

Biể

u h

iện

bệ

nh

Đau ngực nhiều Đã dùng Aspirin trong 7 ngày Tăng maker tim Thay đổi ST

Nhịp tim HA tâm thu Tăng creatinine Suy tim Có ngừng tuần hoàn Tăng maker tim Thay đổi ST

Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33.

GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

Thang ®iÓm nguy c¬ ®èi víi

bÖnh §MV cÊp (TIMI Risk

Score) • Tuæi > 65

• Cã > 3 YÕu tè nguy c¬ tim m¹ch

• Cã hÑp §MV > 50%

• Cã thay ®æi ®o¹n ST

• Cã > 2 c¬n ®au ngùc trong vßng 24

giê

• Dïng Aspirin trong vßng 7 ngµy

• Cã t¨ng men tim

0-2: Nguy c¬ thÊp

3-4: Nguy c¬ võa

> 4: Nguy c¬ cao

35

TIMI Risk Score và tỷ lệ biến cố

Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Copyright © 2000, American Medical Association. All Rights reserved.

The TIMI risk calculator is available at www.timi.org.

Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8.

TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

TIMI

Risk

Score

All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe

Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization

Through 14 Days After Randomization %

0-1 4.7

2 8.3

3 13.2

4 19.9

5 26.2

6-7 40.9

36

Thang điểm GRACE Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score

The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months.

Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33. The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes-umassmed.org/grace. Also see

Figure 4 in Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157.

GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.

Thông số Điểm

Tuổi cao 1.7 cho mỗi 10 tuổi

Killip class 2.0 cho mỗi độ

HA tâm thu 1.4 cho mỗi 20 mm Hg ↑

ST-thay đổi 2.4

Có ngừng tuần hoàn 4.3

Mức creatinin 1.2 cho mỗi 1-mg/dL ↑

Men tim tăng 1.6

Nhịp tim 1.3 cho mỗi 30-nhịp/phút ↑

> 140 : nguy cơ cao

Các Phương thức điều trị cơ bản hiện nay

trong H/C MVC không có ST chênh lên

Chống đau thắt ngực

Beta-blocker

Nitroglycerin

Diltiazem

Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins

Chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Chống đông

Heparin

Enoxaparin

Fondaparinux

Bivalirudin

Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV

Chiến lược điều trị

Tóm tắt các bước điều trị HCMV

cấp không ST chênh lên

• Bước 1: đánh giá ban đầu

• Bước 2: phân tầng nguy cơ

• Bước 3: Xác định chiến lược điều trị can

thiệp

• Bước 4: Các biện pháp điều trị can thiệp

• Bước 5: chăm sóc khi nằm viện và sau khi

ra viện