therapi cairan

THERAPI CAIRAN PADA ANAK

HASRI SALWAN

1. Susunan cairan intraseluler dan ekstraseluler yang utama (mEq/l) Na+ K+ Ca+ Glc Cl- bnat Lain-lain Plasma Ektrasel 142 4-5 2,4-5 90 103 28 Mg 3, Prot 16, As Org 6, HPO4 2, SO4 1

Plasma Intrasel 10 140 0,0 <20 4 10

2. Distribusi cairan tubuh (%tase terhadap berat badan) BBLR Neonatus 6 bln Anak ≥2th Dewasa CIS (cairan intraseluler) 30% 35% 35% 40-45% CES (cairan ekstraseluler) 50% 35-40% 30% 15-20% Interstitial/ Intravaskuler 15%/5% Total cairan tubuh 80%=0,8 70-75%=0,7-0,75 72% 65%=0,65 55-65%=0,6

Yang menjadi pertimbangan pemberian jumlah dan jenis cairan:

• Osmolalitas : Jumlah molekul (mol) zat terlarut dalam 1000 gram zat pelarut

• Osmolaritas : jumlah molekul (mol) zat terlarut dalam 1000 ml larutan (zat terlarut + zat pelarut)

• Yang berperan adalah osmolalitas

• Jika jumlah zat yang terlarut sangat kecil maka osmolalitas ≈ osmolaritas

• Zat yang larut dalam lemak hampir tidak mempengaruhi tekanan onkotik (c:ivelip), berbeda dengan zat yang larut dalam air. Air : bebas keluar masuk sel (tidak mempengaruhi tekanan osmotik).

• Pergerakan cairan antara plasma (intra-vaskuler), intertitiel, dan CIS dipengaruhi oleh tek osmotik dan hidrostatik. Tek osmotik terutama dipengaruhi oleh Na (CES), K (CIS), dan albumin (cairan intravaskuler).

• Pemberian cairan melalui IV berarti melalui plasma yang kemudian bebas keluar masuk ke CIS dan CES. Tekanan osmotik CES terutama dipengaruhi oleh ion Na, jadi ion Na diperlukan untuk mempertahankan CES. Albumin diperlukan untuk mempertahankan tekanan osmotik cairan intravaskuler

• Keseimbangan air dan elektrolit dipertahankan melalui integrasi dan fungsi: ginjal, hormonal, saraf. Mekanisme keseimbangan ini menjaga osmolaritas cairan tubuh tetap 282 ± 5. Perlu waktu

SSP Mediator2 Frekeunsi jantung↑ Kontraktilitas jantung ↑

Plasma protein

ACE Juxta gl Apperatus Renin

Tekanan ↓ Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II

Cardiac output ↓ Adrenal kortek Aldosteron

Vol darah ↓ Venous return ↑ Reabs Na & sekresi K oleh Tubulus ginjal

Retensi vaskuler ↑ (Vasokontriksi)

Vol darah ↑ TD ↑

Dinding atrium ANP Retensi Na Tekanan osmotic ↑

Cardiac output ↑ Pusat Haus Reabsorpsi air (GIT) Minum Retensi air

Reabsorpsi air (ginjal)

ADH

Osmoresepter Di hipotalamus & Hipofise anterior

Ket: memacu = . Gagal ginjal hiponatremia, hiperkalemia, hiperpospatemia, hiperuresemia, kongesti vaskuler, ovelload cairan, asidosis metabolic, dll

Menekan ANP = Atrial Natiuretic Peptides

Kebutuhan cairan (= kalori) maintenance perhari. • < 10 kg = 100 ml/kgBB/hari (mkh) atau 4

ml/kgBB/jam (mkj) 96 mkh • >10-20 kg = 1000 ml + (BB-10kg) x 50 mkh atau

+ 2 mkj 48 mkhi x (BB-10kg) + 960 ml• >20 kg = 1500 ml + (BB-20kg) x 20 mkh atau + 1 mkj

24 mkh x (BB-20kg) + 1440 ml• Nb: 100 mkh = 100/96 tetes/kg/menit ≈ 1

tetes/kgBB/menit . BB yang disesuaikan dengan kebutuhan cairan dapat

diterapkan pada keadaan lainnya, m: DBD, Diare, dan syok. Anak dengan BB 30 kg dianggap BB nya 17 kg

Jenis cairan IVFD dapat dibagi menjadi: kristaloid (isotonik: RL, NaCl 0,9%, efektif mengisi ruang intertitiel, tetapi hanya sebentar di ruang intravaskuler) dan koloid (contoh: albumin 5%, fresh frozen plasma, hetastarch, dextran 40, dextran 70, lebih bertahan lama di ruang intravaskuler)

Adanya hiperpireksia, tachypneu menyebabkan peningkatan kebutuhan cairan. Demam tinggi: +12% setiap kenaikan 1oC, hiperventilasi: + 20-40%, keringat berlebih: + 10-20%, hipermetabolik: + 25-75%, terapi sinar pada bayi: + 25%.

PEMBERIAN CAIRAN MAINTENANCE

C :1: Anak 4 kg: jenis dan jumlah cairan • Jumlah: 4 x 100 ml/kg/hr = 400 ml/hari = 4 tetes

makro/menit = 16 tetes mikro/menit

Jenis: Na 3-4 mEq/kgBB = 12-16 mEq, K 1-2,5 mEq/kgBB = 4-10 mEq Cairan yang tepat : Na 12-16 mEq dan K 4-10 mEq dalam 400 ml D5% atau 10%

ATAU Na 35-40 mEq/liter, K 10-25 mEq/liter D5% atau 10% 500 ml + NaCl 15% 6,9 ml + KCl 7,46% 5-12,5 ml. Cairan yang sesuai adalah cairan D5% atau 10% 500ml 3:1 (1/4 NS) + KCl 7,46% 5-12,5 ml atau KAEN 1B + KCl 7,46% 5-12,5 ml

3:1 = KAEN IB

2:1 KAEN 3A KAEN 3B 1:1 2A

BB Kg

Jumlah Cairan (ml) Na K Na K Na K Na K Na K

Kebutuhan 3-4 1-2,5 3-4 1-2,5 3-4 1-2,5 3-4 1-2,5 3-4 1-2,5 3 300 11,5 9-12 3-7,5

4 400 15,4 12-16 4-10

10 1000 38,5 51,3 60 10 50 20 30-40 10-25 30-40 10-25 30-40 10-25 30-40 10-25

15 1250 48,125 64,125 75 12,5 62,5 25 45-60 15-37,5 45-60 15-37,5 45-60 15-37,5 45-60 15-37,5

16 1300 50,05 66,69 78 13 65 26 48-64 16-40 48-64 16-40 48-64 16-40 48-64 16-40

17 1350 51,975 69,255 81 13,5 67,5 27 51-68 17-42,5 51-68 17-42,5 51-68 17-42,5 51-68 17-42,5

18 1400 53,9 71,82 84 14 70 28 54-72 18-45 54-72 18-45 54-72 18-45 54-72 18-45

19 1450 55,825 74,385 87 14,5 72,5 29 57-76 19-47,5 57-76 19-47,5 57-76 19-47,5 57-76 19-47,5

20 1500 57,75 76,95 90 15 75 30 115,5 60-80 20-50 60-80 20-50 60-80 20-50 60-80 20-50 60-80

24 1580 60,8 81 94,8 79 31,6 121,3 72-96 24-60 72-96 24-60 72-96 24-60 72-96 24-60 72-96 24-60

25 1600 61,6 82,08 96 16 80 32 123,2 75-100 25-62,5 75-100 25-62,5 75-100 25-62,5 75-100 25-62,5 75-100 25-62,5

30 1700 65,45 87,47 114 17 85 34 130,9 90-120 30-75 90-120 30-75 90-120 30-75 90-120 30-75 90-120 30-75

35 1800 69,3 92,3 108 18 90 36 138,6 105-140 35-87,5 105-140 35-87,5 105-140 35-87,5 105-140 35-87,5 105-140 35-87,5

40 1900 73,5 97,47 114 19 95 38 146,3 120-160 40-100 120-160 40-100 120-160 40-100 120-160 40-100 120-160 40-100

Dws 1500-2500 58-96 77-128 90-150 15-25 75-125 30-50 116-193 170 40-140 170 40-140 170 40-140 170 40-140 170 40-140

Sesuai kebutuhan Na 3 – 4 mEq/Kg, Batas bawah kebutuhan Na 2,5 mEq/L Kebutuhan 2,5 – 4 mEq/Kg, Batas bawah kebutuhan Na 2 mEq/L Kebutuhan 2 – 4 mEq/Kg, 51,97 Batas atas/bawah kebuthan Na 3 – 4 mEq/Kg,

• Kebutuhan tersebut hanya mempertimbangkan kebutuhan cairan dan 2 Eletrolit utama (Na,K). Kebutuhan Na dan K harus dicukupi karena pergantiannya perhari 1/50-1/100 jumlah total. Sedangkan Ca, Mg, P hanya 1/1000- 1/2000.

• Kebutuhan kalori berdasarkan cairan tersebut tidak mencukupi. Kebutuhan kalori cukup jika memakai D29,41% (osmolaritas 1635, tidak dapat diberikan melalui vena).

• Pada TNT, kebutuhan kalori juga didapat dari lemak dan protein, dan jika berlangsung lama elektrolit lainnya (Ca, Mg, P, dll) juga diberikan.

Kesimpulan (JENIS CAIRAN MAINTENANCE):Pada anak dibawah 17 kg (3 kg - ≤ 20 kg)

diberikan cairan 3:1 (D5/10% ¼ NS) atau KAEN 1B. Kekurangan K dapat diberikan dengan penambahan 5 mEq perkolf (5 ml KCl 7,46%) yang memberikan K sebanyak 3 mEq/L pada anak 3 kg dan 10 mEq pada anak 10 kg. Pada anak 10-20 kg dapat ditambahkan 10 mEq perkolf (10 ml KCl 7,46% atau 7,5 ml KCl 10%) yang memberikan K sebanyak 21 mEq/L pada anak 11 kg dan 30 mEq/L pada anak 20 kg.

Kesimpulan (JENIS CAIRAN MAINTENANCE):

Pada anak diatas 17 kg diberikan cairan 2:1 (dari 18 kg – bisa sampai 40 kg) atau KAEN 3B (dari 17 kg – bisa sampai 35 kg). Kekurangan K cairan 2:1 dapat diberikan KCl 10 mEq perkolf (10ml KCl 7,46% atau 7,5 ml KCl 10%) yang memberikan K sebanyak 28 mEq/L pada anak 18 kg, 34 mEq anak 30 kg, dan 38 mEq/L anak 40 kg.

Kesimpulan (JENIS CAIRAN MAINTENANCE):KAEN 3A diberikan pada • anak 24 kg ke atas. • maintenance anak diare dengan gagal URO

yang mungkin menimbulkan dehidrasi ringan-sedang (perhari membutuhkan cairan 200 ml/kgBB), dimana kebutuhan cairan menjadi 2 x lipat [2xBB(kg) tetes/menit], tetapi pada kasus hipokalemia maka KAEN 3B lebih sesuai kebutuhan.

Kesimpulan (JENIS CAIRAN MAINTENANCE):• Pada anak dengan BB 35 kg atau lebih, jenis

cairan dapat diberikan sesuai orang dewasa yakni 2A (perbandingan D5% atau 10% dengan NaCl 15% = 1:1) + KCl 7,46% 10 ml.

• Pada penderita kurang gizi (KEP) terjadi perubahan keseimbangan ion Na dan K, dimana sebagian ion Na bergeser ke intraseluler dan ion K ke ektraseluler. Kebutuhan K menjadi lebih tinggi yakni 2,5 mEq/kgBB/hari dan kebutuhan Na menjadi lebih rendah yakni 2,5 mEq/kgBB/hari.


Pada penyakitt tertentu dimana pemberian cairan maintenance mengakibatkan beban volume (dekompensasi kordis, BP, bronkiolitis,dll) dan tekanan intrakranial meningkat (ensefalitis, meningitis) maka jumlah cairan yang diberikan sebanyak ¾ maintenance.

Nb: pada kasus ensefalitis dan meningitis, karena anak sebelumnya sudah mengalami low intake maka pemberian cairan dapat diberikan penuh.


Pada kasus intake ketat cairan (3/4 maintenace) pertimbangkan intake ketat Natrium. Pada decomp kordis kebutuhan Na ≤ 0,5 gram/hari (8,5 mEq), ginjal dengan overload cairan Na 0,5-1 gram/hari (8,5-17 mEq).

Beberapa Contoh kasus

• Overweight: berat ideal• Malnutrisi: berat faktual• Udem : berat ideal• Ginjal : Jumlah IWL + urit output sebelumnya• Bronkiolitis, BP: ¾ maintenance• Anak > 35 kg : mirip dewasa• Neonatus : cairan D10% 1/5 NS, atau D10% 1/6

NS• Daerah terpencil : modifikasi cairan

Modifikasi Cairan

Cairan 4 : 1 (D5/10% 1/5NS) didapat dari

• KAEN 4A

• D5/10% 400 ml + NaCl 0,9% 100 ml

• D5/10% 500 ml + NaCl 0,9% 125 ml

• D5/10% 500 ml + NaCl 15% 6 ml

Modifikasi Cairan


• KAEN 1B

• D5/10% 375 ml + NaCl 0,9% 125 ml

• D5/10% 500 ml + NaCl 0,9% 167 ml TIDAK BISA

• D5/10% 500 ml + NaCl 15% 7,5 ml

Modifikasi Cairan


• KAEN 3A

• KAEN 3B

• D5/10% 333 ml + NaCl 0,9% 167 ml

• D5/10% 500 ml + NaCl 0,9% 250 ml TIDAK BISA

• D5/10% 500 ml + NaCl 15% 10 ml

PENCAMPURAN CAIRAN

Rumus-Rumus:

• VtNt = V1N1 + V2N2 + VnNn

Jika untuk mengencerkan cairan maka berlaku rumus

• VtNt = V1N1 atau V1N1 = V2N2`

JENIS CAIRAN PADA KASUS GASTROENTERITIS

KATION ORGAN ANION Na+ K+ Ca+ Dex Glc Cl- Lact Aset bnat

Osm

Cairan Lambung pH r ndah 10-30 5 - 40 80-150 0 Cairan Lambung pH tinggi 70-140 5 - 40 55 – 95 5 - 20 Empedu 131-164 2,6-12 89-117 40

Diare Kolera / nonkolera 101/56 27/25 92/55 32/14 D5% 10:4 51,3 10,7 50 62 402 Renalyte / Pedialyte 75/45 20/20 -/25 20/- 65/35 Citrat 10/30 Oralit lama/baru(kf) 90/75 20/20 20/13,5 80/65 30/- - / Citrat 10 311/245 Darrow 122 35 104 53 314 DG aa 61 17,5 25 52 26 320 D10% 10:4:7 65,3 10,7 100 62 14 706,5 D5% 10:4:7 ≈ KAEN 3A 65,3 10,7 50 62 14 428,5 RL otsuka 130 4 3 109 28 273 RD 5% 147 4 4,4 50 156 586 Ringer Otsuka 147 4 4,5 156 310 KAEN 3A 60 10 27 50 20 290 KAEN 3B 50 20 27 50 20 290 KAEN MG3 50 20 100 50 20 695 3A 106 16,7 51 55 305 2A=AA / D5% 1:1 77 25/50 77 293/432 D5% 4:1 ≈ KAEN 4A 30,7 50 30,7 339 D5% 3:1 ≈ KAEN 1B 38,5 50 38,5 355 D5% 2:1 51,3 50 51,3 380

Kasus muntah : Cairan Maintenance– Pada kasus dengan muntah asam (pH rendah)

Peroral: cairan rumah tangga. IVFD: D5% 4:1 (+ KCl 7,46% 5-10ml perkolf), KAEN 4A (+ KCl 7,46% 5-10ml perkolf), D5% 3:1 (+ KCl 7,46% 5-10ml perkolf), KAEN 1B (+ KCl 7,46% 5-10ml perkolf).

– Pada kasus dengan muntah tidak berbau asam, atau yang bercampur empedu (pH tinggi) Peroral: Renalite, Oralit. IVFD: D5% 10:4:7 , KAEN 3A, KAEN 3B.

– Pada kasus yang meragukan: D5% 10:4. Pada kasus dengan mekanisme muntah lengkap (nausea/preejeksi, retching, dan ekspulsi = muntah pH tinggi)

Kasus muntah :Pada kasus muntah yang perlu diperhatikan:- Jika banyak kehilangan K hipokalemia,

kehilangan HCl metabolic alkalosis, dan kehilangan air + Na dehidrasi.

- Pada dehidrasi: pada keadaan * muntah pH tinggi / muntah hijau, jenis dan

jumlah cairan sesuai SP Diare derajat dehidrasi ringan-sedang dan dehidrasi berat.

* muntah pH rendah (keadaan asam) diberikan cairan tanpa bikarbonat/laktat/asetat. NaCl 0,9%

Kasus muntah :• Untuk mencegah dehidrasi, jenis dan jumlah cairan

yang dipakai diperhitungkan berdasarkan cairan maintenance dan pengganti muntah (jumlah cairan sesuai dengan derajat dehidrasi yang akan muncul).

– Muntah pH tinggi /muntah hijau digunakan oralit (peroral), KAEN 3A atau KAEN 3B

– Muntah pH rendah digunakan cairan rumah tangga (peroral), ataupun KAEN 1B dan KAEN 4A yang ditambahkan KCl 7,46% 5-10 ml perkolf (KAEN 1B dapat dipakai pada semua tingkat umur/berat badan)

• Koreksi yang paling tepat adalah berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah, serum Na dan K

Kasus diare:Pada kasus tanpa dehidrasi baik disertai muntah

maupun tidak: cairan rumah tangga, pedialyte, oralit/renalyte yang disertai banyak minum. IVFD (pada kasus diare dengan gagal upaya rehidrasi oral yang diperkirakan dapat menyebabkan dehidrasi): [D5% 10:4:7, KAEN 3A dengan tetesan 2x BB (kg)/menit (200ml/kgBB/hari) jika diperkirakan menyebabkan dehidrasi ringan-sedang dalam 24 jam mendatang dan 2,5x BB(kg)/menit (250ml/kgBB/hari) jika diperkirakan akan menyebabkan dehidrasi berat], KAEN 3B (kasus hipokalemia).

Kasus diare:Pada anak di atas 10 kg, jumlah cairan yang

dipakai disesuaikan dengan kelipatan maintenance atau kehilangan cairan sesuai berat badan (lihat table 9). Apabila K diberikan dengan kecepatan sebanding Na akan menyebabkan hiperkalemia. Pemberian jumlah tetesan KAEN 3B seharusnya tidak melebihi tetesan 2x BB (kg) tetes/menit.

3 – 10 kg 10-15 kg 15 – 25 kg Derajat Dehidrasi

PWL NWL /hari PWL NWL /hari PWL NWL /hari Ringan 50 100 175 30 80 135 25 65 115

Sedang 75 100 200 50 80 155 50 65 140

Berat 125 100 250 80 80 185 80 65 170

Kasus diare:– Pada kasus dehidrasi ringan sedang:

oralit/renalyte, IVFD (kasus gagal URO): RL– Pada kasus dehidrasi berat: IVFD: RL– Pada kasus sudah ter-rehidrasi (pernah

mengalami dehidrasi): oralit/renalyte yang disertai banyak minum. IVFD: D5% 10:4:7 , KAEN 3A, KAEN 3B (jika hipokalemia).

HIPONATREMIA • Kadar Na <130 mEq/L atau <135 mEq/L• Sangat ringan 120-130 mEq/L: gejala klinik tidak ada, • ringan 105-120 mEq/L : Haus, mukosa kering, • sedang 90-104 mEq/L : sakit kepala, mual, vertigo,

tacikardi, dan hipotensi. • sangat berat < 90 mEq/L : Apatis, koma, dan hipotermiDosis yang digunakan :Kekurangan Na = 0,6 x (N-n) x BB (kg) Dengan N= kadar Na yang diinginkan n = kadar Na sekarangJika waktu terapi 12-36 jam ditambahkan kebutuhan Na

Penatalaksanaan• Pada kasus diare yang menimbulkan dehidrasi

(hiponatremia hipovolemik) terapi sesuai SP diare, yakni memakai RL (mengandung Na 130 mEq/L) atau NaCl 0,9% (mengandung Na 154 mEq/l)

• Pada kasus hiponatremia normovolemia dipakai cairan rumatan ditambah NaCl 15%, jika tidak tersedia dapat dipakai NaCl 0,9% atau cairan 2A .

• Pada kasus hiponatremia hipervolemia, kebutuhan cairan berdasarkan : Kebutuhan air = kebutuhan air normal – kelebihan air.

HIPERNATREMIA • Kadar Na >145 mEq/l atau >150 mEq/L. • Na >160 mEq/L: iritabel, depresi sensorium,

letargi, dan kejang (Na >165 mEq/L)• Na >180 mEq/L: Bingung, koma, perdarahan

intrakranial (pada anak), meninggal• Pada dehidrasi hipertonik memakai cairan RL

dan DG atau D5% 10:4:7 atau KAEN 3A. Pada dehidrasi (hipertonik) berat, target cairan 250 ml/kgBB/hari

HIPOKALEMIA • Kadar K serum < 3,5 mEq/L• Kejadian hipokalemia lebih sering dari pada

hiperkalemia.• Gambaran EKG : gelombang T merendah,

gelombang U, interval PR memanjang, Pada hipokalemia yang berat depresi segmen ST dengan gelombang T datar dan gelombang U.

• Koreksi 20 meq/500 ml D5%

therapi cairan

Documents