tendencias de la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial entre...

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El riesgo de enfermedad cerebrovasculary cardiopatía isquémica asociado con elaumento de la presión arterial se ha de-mostrado en un gran número de estudiosepidemiológicos1. La hipertensión arterial(HTA) es además causante de insuficien-cia cardíaca, aneurisma aórtico, insufi-ciencia renal y enfermedad arterial peri-férica2, y es la causa de un porcentajeconsiderable de defunciones en España3.El descenso de 5 a 6 mmHg de la pre-sión arterial diastólica (PAD) logrado conel tratamiento antihipertensivo produce alargo plazo una reducción del 35 al 40%de los accidentes cerebrovasculares yentre un 20-25% de los episodios coro-narios4. Se estima que la HTA no tratadaes la causa de una cuarta parte de losaccidentes cerebrovasculares ocurridosen hipertensos5. El conocimiento de losbeneficios del tratamiento de la HTA in-fluyó para que muchos países occidenta-les iniciaran actuaciones para mejorar elcontrol de la HTA. Una de las experien-cias pioneras en España fue el programade control de la HTA del programa decontrol de las enfermedades crónicas(CRONICAT)6, a la que siguieron expe-riencias generalizadas de los equiposreformados de atención primaria7. Sinembargo, a pesar de las actuaciones em-prendidas, se ha observado que una granproporción de hipertensos no tiene suscifras controladas8, y recientemente laOrganización Mundial de la Salud y la So-ciedad Internacional de Hipertensión(OMS/SIH) recomendaron cifras inferio-res a 130/85 para el control de la HTA enjóvenes, personas de edad media y dia-béticos9.El estudio multicéntrico MONICA de laOMS tiene como finalidad el estudio delas tendencias y determinantes de las en-fermedades cardiovasculares en pobla-ciones geográficamente definidas de 21países10. El objetivo del presente trabajoes presentar las tendencias de las cifrasde presión y de la prevalencia, conoci-miento, tratamiento y control de la HTAde la población adulta de 25 a 64 añosdel estudio MONICA en Cataluña entre1986 y 1996.

ORIGINALES

Tendencias de la prevalencia, conocimiento,tratamiento y control de la hipertensión arterialentre 1986 y 1996: estudio MONICA-Cataluña

Susana Sans, Guillermo Paluzie, Luisa Balañá,Teresa Puig e Ignacio Balaguer-Vintró

Instituto de Estudios de la Salud. Departamento de Sanidad y Seguridad Social.Generalitat de Catalunya. Barcelona.

Correspondencia: Dra. S. Sans Menéndez.Programa CRONICAT. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Sant Antoni M.a Claret, 167. 08025 Barcelona. e-mail: cronicat@santpau. es

Recibido el 8-2-2001; aceptado para su publicación el 14-6-2001.

FUNDAMENTO: Describir las tendencias temporales de la presión arterial (PA) y de la prevalencia,conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial (HTA) entre 1986 y 1996, en elestudio MONICA-Cataluña.SUJETOS Y MÉTODO: Tres exámenes de salud transversales en muestras aleatorias independientesde la población general de 25 a 64 años realizados en 1986-1988, 1990-1992 y 1994-1996según el protocolo del estudio MONICA de la OMS. La PA se midió dos veces consecutivas conesfigmomanómetro de mercurio de cero aleatorio.RESULTADOS: Se examinaron 2.571, 2.934 y 3.485 individuos en cada examen, representandotasas de respuesta del 74, 67 y 72%, respectivamente. La media de la PA sistólica (PAS) ajus-tada por edad descendió 2 y 4 mmHg (p < 0,001), alcanzando 120 y 114 mmHg en 1994-1996, en varones y mujeres, respectivamente. La PA diastólica (PAD) no varió ni en varones(73-74 mmHg) ni en mujeres (70-71 mmHg). La prevalencia de HTA (≥ 160/95 mmHg y/o entratamiento farmacológico) ajustada por edad fue del 8% (varones) y del 10% (mujeres) en1994-1996, y la de HTA (≥ 140/90 mmHg y/o en tratamiento farmacológico) fue del 15% enambos sexos. El conocimiento de la hipertensión (HTA ≥ 140/90) aumentó del 67 al 76%. Loshipertensos tratados aumentaron del 22 al 40% (varones) y del 44 al 54% (mujeres). El uso dediuréticos y bloqueadores beta descendió, y aumentó el de inhibidores de la enzima conversivade la angiotensina (IECA). Al final del período, el 52% de los hipertensos estaba controlado. LaPAS descendió también en los normotensos/as, pero no la PAD.CONCLUSIONES: Entre 1986 y 1996, la prevalencia de HTA en Cataluña permaneció estable, aun-que el conocimiento, tratamiento y control mejoraron sustancialmente. La PAS disminuyó,mientras que la PAD no varió.

Palabras clave: Hipertensión arterial. Prevalencia. Conocimiento. Tratamiento. Control.Tendencias. Normotensos. Exámenes de salud.

Trends in prevalence, awareness, treatment and control of arterial hypertensionbetween 1986 and 1996: the MONICA-Catalonia study

BACKGROUND: To describe temporal trends in blood pressure (BP) and in the prevalence, aware-ness, treatment and control of arterial hypertension (AH) between 1986-1996 in the MONICA-Catalonia study.SUBJECTS AND METHOD: Three cross-sectional health surveys in independent random samples ofthe general population aged 25-64, carried out in 1986-88, 1990-92 and 1994-96 accordingto the WHO-MONICA study protocol. BP was measured twice with a random zero mercurysphygmomanometer.RESULTS: 2,571, 2,934 and 3,485 subjects were examined in each survey with response rates of 74, 67 and 72%, respectively. Age-adjusted mean of systolic BP (SBP) decreased 2 and 4 mmHg (p < 0.001) reaching 120 and 114 mmHg in 1994-96 in men and women, respectively.Diastolic BP (DBP) did not change in men (73-74 mmHg) nor in women (70-71 mmHg). Age-adjusted prevalence of AH (≥ 160/95 and/or under pharmacological treatment) was 8% (men)and 10% (women) in 1994-96 and of AH (≥ 140/90 and/or under pharmacological treatment)was 15% in both sexes. Awareness of hypertension ( AH ≥ 140/90) increased from 67 to 76%.Treated hypertensives increased from 22 to 40% (men) and from 44 to 54% (women). The useof diuretics and betablockers decreased and ACE inhibitors increased. At the end of the period,52% of hypertensives were controlled. SBP also decreased in normotensives but not DBP.CONCLUSIONS: Between 1986 and 1996, the prevalence of AH in Catalonia remained stable alt-hough awareness, treatment and control had substantially improved. SBP decreased but DBPremained stable.

Key words: Arterial hypertension. Prevalence. Awareness. Treatment. Control. Trends.Normotensives. Health surveys.

Med Clin (Barc) 2001; 117: 246-253

30.025

Sujetos y métodoDiseño

Tres encuestas-exámenes de salud transversales enmuestras aleatorias independientes de la poblacióngeneral, realizados en los años 1986-1988, 1990-1992 y 1994-1996.

Área de estudio

Comprendida por las comarcas del Vallés Occidental yOriental, Bages, Berguedà y Solsonès, de la provinciade Barcelona, y Lérida. Incluye 154 municipios.

Sujetos

La población diana está constituida por varones ymujeres de 25 a 64 años residentes de derecho en elárea de estudio: 573.617 habitantes en 1991.

Muestreo

Población de estudio seleccionada según un mues-treo aleatorio bietápico en cada examen de salud. Pri-mero se eligieron, mediante sorteo proporcional a lapoblación municipal, 9 de los 154 municipios del áreade estudio. Seguidamente, se sortearon los individuosa partir de los padrones municipales actualizados, es-tratificados según el sexo y el grupo de edad decenal.Para el cálculo del tamaño de la muestra, se conside-ró un error alfa de 0,05 en una prueba de hipótesisbilateral y un poder estadístico de 0,80, para detectardiferencias entre exámenes de como mínimo 3 mmHgde PAD, considerando una desviación típica de 14 mmHg en cada grupo de edad y sexo. El tamañode la muestra se incrementó en un 30%, en previsiónde la no respuesta. Se obtuvieron muestras de 3.597,4.455 y 4.950 en el primer, segundo y tercer examende salud, respectivamente. Se consideraron no elegi-bles las personas seleccionadas que, con anterioridada la fecha de selección de la muestra, hubiesen falle-cido o trasladado su residencia fuera del área de estu-dio, o que figurasen en el padrón municipal con sexoerróneo. Además, un total de 115 participantes mayo-res de 64 años en el día del examen de salud fueronexcluidos del presente análisis (tabla 1).

Reclutamiento

El proceso de reclutamiento se ha descrito con detalleanteriormente11,12. Todas las personas seleccionadasrecibieron una invitación por carta y un recordatoriotelefónico para participar en el examen de salud. Enningún caso se admitieron sustitutos fuera de las per-sonas originalmente seleccionadas en la muestra.

Falta de respuesta

Para evaluar potenciales sesgos de no respuesta, secumplimentó por teléfono o por visita domiciliaria unbreve formulario con información sobre variables so-ciodemográficas, historia previa de HTA y tratamientofarmacológico antihipertensivo a las personas selec-cionadas que no acudieron al examen de salud.

Trabajo de campo

La duración aproximada fue de un año y medio a dosaños según el examen de salud: de abril de 1986 ajulio de 1988 el primero; de octubre de 1990 a mayode 1992 el segundo, y de junio de 1994 a mayo de1996 el tercero. Los exámenes se llevaron a cabo endos unidades móviles. Para minimizar las variacionesestacionales, las unidades se trasladaron dos vecesen estaciones del año opuestas a cada municipio,examinando en cada ocasión la mitad de la muestramunicipal correspondiente. Las personas selecciona-das recibieron instrucciones escritas para abstenersede fumar, comer, beber (excepto agua) y practicarejercicio físico intenso en la hora previa a la cita parael examen. Un equipo de enfermeras entrenadas re-cogió los datos personales y sociodemográficos decada participante, administró los cuestionarios y rea-lizó las mediciones de la presión arterial y otros pará-metros biológicos del examen de salud. Además seregistró la medicación consumida por cada partici-pante durante los 15 días anteriores al examen. Losmedicamentos fueron posteriormente codificados se-gún la clasificación ATC13.

Determinación de la presión arterial

El procedimiento siguió el protocolo del estudio MONICA14. Se utilizaron dos esfigmomanómetros decolumna de mercurio con cero aleatorio15 de la marcaHawksley® y tres tamaños de manguito (cámaras hin-chables de 9,5 × 17,5 cm; 12,5 × 23 cm, y 15,5 × 33cm), según la circunferencia del brazo. El participanteesperaba 5 min sentado, con el manguito colocado enel brazo derecho, sin cruzar las piernas y sin hablar.Después de medir el pulso radial durante 30 seg, seinflaba el manguito rápidamente y se desinflaba a unavelocidad de 2 mmHg por segundo, determinándosela PA sistólica (PAS) en el primer ruido de Korotkoff y laPAD en el quinto ruido, con una precisión de 2 mmHg.Se volvía a medir el pulso radial y se determinaban laPAS y la PAD una segunda vez. Se utilizó la media deambas mediciones para el análisis de datos.

Control de calidad

Cuatro observadores fueron entrenados y certificadoscon cintas de casete que reproducían los sonidos deKorotkoff, previa superación de una audiometría. Serecertificó a los observadores de la presión arterialcada semestre. La variabilidad interobservador secontroló bimensualmente mediante lecturas seriadasde la presión arterial de sujetos control. La variabili-dad máxima admitida fue de 4 mmHg. Se revisaronlas preferencias por dígitos terminales de los distintosobservadores. Si alguno de los parámetros estudia-dos indicaba pérdida de calidad de las mediciones,se reentrenaba y se recertificaba al observador afec-tado. Periódicamente se realizó un mantenimiento delos esfigmomanómetros, incluida una revisión anualde los aparatos por técnicos de la marca. Las medi-ciones de la presión arterial superaron el control in-ternacional de calidad16,17.

Peso y talla

El peso se midió mediante una báscula romana conuna precisión de 200 g. La altura se midió con un es-calímetro vertical con el participante descalzo y unaprecisión de 0,5 cm. Se realizaron dos medicionesdel peso y de la talla y se utilizó la media de ambasmediciones para el análisis.

Definiciones

En este estudio se utilizan las siguientes:

– HTA 160/95: PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 95 mmHg y/oen tratamiento farmacológico antihipertensivo duran-te los 15 días previos al examen.– HTA 140/90: PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg y/oen tratamiento farmacológico antihipertensivo duran-te los 15 días previos al examen.

Para cada una de las dos definiciones de HTA:

– Proporción de hipertensos conocidos: (hipertensosque ya conocían previamente su condición de hiper-tensos/número total de hipertensos) × 100.

– Proporción de hipertensos tratados: (hipertensos entratamiento farmacológico antihipertensivo durantelos 15 días previos al examen/número total de hiper-tensos) × 100.– Proporción de hipertensos controlados: (hiperten-sos en tratamiento farmacológico antihipertensivo du-rante los 15 días previos al examen con cifras de PAS< 160 y PAD < 95 mmHg en el momento del examen[o < 140 y < 90 mmHg, según la definición deHTA]/número total de hipertensos en tratamiento far-macológico antihipertensivo durante los 15 días pre-vios al examen) × 100.Se consideró tratamiento antihipertensivo regular ladeclaración de ingestión pautada de medicamentosen los 15 días previos al examen de salud.– Índice de masa corporal (IMC): peso en kilogra-mos/(altura en m)2 (kg/m2).

Análisis estadístico

Se realizó con el paquete SPSS® 9.018 paraWindows®. La estandarización por edad se efectuósegún el método directo, utilizando la población de25 a 64 años del área de estudio del año 1991 comoestándar. Para el ajuste de las proporciones de cono-cimiento, tratamiento y control se empleó como po-blación estándar la distribución de hipertensos encada grupo de edad en el conjunto de los tres exá-menes (pesos de 1/11, 3/11 y 7/11 para los gruposde 35-44, 45-54 y 55-64 años, respectivamente). Lastendencias de la presión arterial de cada grupo deedad y sexo se analizaron: a) mediante regresión li-neal del año de examen de cada participante contrala presión arterial, y para el grupo de 25 a 64 años seutilizó además la edad como covariable, y b) aña-diendo el IMC como covariable al modelo anterior. Sepresenta el valor y significación de la t de Student delcoeficiente de regresión (β) (n-2 grados de libertad,prueba de hipótesis bilateral) y en algunos casos elvalor de β. Para analizar las tendencias seculares delas proporciones se empleó la prueba de χ2 de Man-tel-Haenszel (M-H) con un grado de libertad. Lasproporciones se presentan con intervalos de confian-za del 95%.

Resultados

En la tabla 1 se presentan el tamaño delas muestras, número de participantes ytasas de respuesta de los tres exámenes.La PAS ajustada por edad entre los 25 y64 años era más alta en los varones queen las mujeres y descendió 2 mmHg (t =4,7; p < 0,001) en los varones y 4 mmHgen las mujeres (t = 5, 8; p < 0,001) en elperíodo de estudio (tabla 2). En las muje-res, el descenso de la PAS se observó enlos 4 grupos de edad: –2 mmHg (t = 3,1;

S. SANS ET AL.–TENDENCIAS DE LA PREVALENCIA, CONOCIMIENTO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ENTRE 1986 Y 1996: ESTUDIO MONICA-CATALUÑA

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Primer examen Segundo examen Tercer examen1986-1988 1990-1992 1994-1996

Muestra original seleccionada 3.597 4.455 4.950Elegibles 3.486 4.357 4.846Participantes 2.571 2.934 3.485Tasa final de respuesta (%) 74 67 72Excluidos por > 64 años 45 20 50Varones (edad, años)

25-34 266 394 40535-44 325 404 44545-54 307 448 47155-64 355 475 482

Total 1.253 1.721 1.803Mujeres (edad, años)

25-34 279 413 42135-44 318 268 40745-54 353 275 41955-64 323 237 385

Total 1.273 1.193 1.632

TABLA 1

Muestra original, número de participantes por grupo de edad y sexo y tasade respuesta en los tres exámenes de salud del estudio MONICA-Cataluña

p = 0,002) a los 25-34 años; –3 mmHg (t = 3,0; p = 0,003) a los 35-44 años; –4 mmHg (t = 3,3; p = 0,001) a los 45-54 años, y –4 mmHg (t = 2, 7; p = 0,008)a los 55-64 años. En los varones, la PASsólo descendió significativamente en elgrupo de 55-64 años, pasando de 133 a127 mmHg (t = 4,3; p < 0,001). El des-censo de la PAS se observó en cada per-centil en ambos sexos. En varones, des-

cendió entre 1 y 2 mmHg, pero en el per-centil 90 descendió 4 mmHg. En las mu-jeres, el mayor descenso ocurrió en lospercentiles 75 y 90 (–5 mmHg).La PAD permaneció estable en los varo-nes, excepto en los de 25-34 años, enquienes aumentó significativamente (t =2,3; p = 0,02). En las mujeres, la PADdescendió entre 2 y 3 mmHg en los tresgrupos de edad más jóvenes en 1990-

92, para recuperar los valores iniciales en1994-1996 (tabla 3). En la figura 1 se pre-sentan las tendencias de PAS y PAD porgrupo de edad y sexo. Al incorporar en elanálisis de regresión el IMC como cova-riable, la tendencia descendente de PASse mantuvo en cada grupo de edad ysexo, pero la tendencia ascendente de laPAD en los varones de 25-34 años desa-pareció (β = 0,15; t = 1,6; p = 0,15).

MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 7. 2001

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Grupo de edad Primer examen (1986-1988) Segundo examen (1990-1992) Tercer examen (1994-1996)

(años) Media DE P10 P25 P50 P75 P90 Media DE P10 P25 P50 P75 P90 Media DE P10 P25 P50 P75 P90

Varones25-34 117 10,7 102 110 117 124 131 116 11,3 102 108 115 123 129 116 10,7 102 109 115 122 12935-44 118 12,7 104 110 117 126 133 117 13,4 102 109 116 124 134 117 12,5 101 109 116 123 13245-54 123 15,7 104 112 120 131 144 122 18,0 102 110 120 130 145 122 15,9 104 111 119 131 14255-64 133 20,1 110 119 130 144 161 129 19,2 107 116 127 138 154 127 17,6 106 114 125 136 15325-64* 122 16,2 104 112 120 130 143 121 16,4 103 110 118 128 140 120 14,9 103 110 118 127 139

Mujeres25-34 108 10,7 95 101 108 114 121 105 10,1 93 98 104 111 118 106 9,8 94 98 105 112 11935-44 113 14,2 98 103 111 119 129 110 13,8 95 100 107 117 128 110 13,4 95 101 108 116 12745-54 124 18,5 103 110 120 135 152 119 16,1 100 108 118 128 142 120 16,4 100 108 116 129 14455-64 133 18,6 110 119 132 144 157 132 20,6 109 118 127 144 158 129 18,3 106 116 127 142 15225-64* 118 18,2 99 105 115 128 144 113 17,2 96 101 110 121 137 114 16,7 96 103 111 123 139

TABLA 2

Media, desviación estándar (DE) y percentiles (P) de presión arterial sistólica según grupo de edad y sexo en los tresexámenes de salud del estudio MONICA-Cataluña

*Ajustado por edad.

Grupo de edad Primer examen (1986-1988) Segundo examen (1990-1992) Tercer examen (1994-1996)

(años) Media DE P10 P25 P50 P75 P90 Media DE P10 P25 P50 P75 P90 Media DE P10 P25 P50 P75 P90

Varones25-34 69 10,0 56 62 69 75 81 68 10,5 55 61 68 75 81 70 9,3 58 64 70 76 8235-44 74 11,1 61 67 73 81 88 74 10,3 62 67 73 80 86 74 9,5 62 68 73 80 8645-54 76 10,4 64 69 76 82 90 75 11,4 62 68 75 82 88 76 9,8 64 70 76 82 8855-64 76 11,3 63 68 75 82 90 75 10,5 62 67 74 80 88 76 10,0 63 69 75 82 8925-64* 73 11,1 60 66 73 80 88 73 11,1 59 65 72 79 86 74 9,9 61 67 73 80 87

Mujeres25-34 65 9,9 52 58 65 70 76 62 9,1 51 56 62 67 73 64 8,9 54 58 63 70 7735-44 70 10,1 58 63 70 77 83 68 9,9 56 61 67 73 81 70 9,6 58 63 69 75 8245-54 75 10,2 63 69 74 81 89 73 9,8 61 66 72 80 87 74 9,6 63 67 73 81 8855-64 76 11.1 61 69 76 83 90 75 10,1 64 68 75 81 88 76 10,1 63 69 75 81 8925-64* 71 11,3 57 64 71 78 86 68 10,9 54 60 67 74 82 70 10,6 58 63 69 77 83

TABLA 3

Media, desviación estándar (DE) y percentiles (P) de presión arterial diastólica según grupo de edad y sexo en los tresexámenes de salud del estudio MONICA-Cataluña

*Ajustado por edad.

TABLA 4

Evolución de la prevalencia de hipertensión arterial e intervalos de confianza (IC) del 95% según sexo, grupo de edad y umbral de hipertensión en los tres exámenes de salud del estudio MONICA-Cataluña

Umbral 160/95a Umbral 140/90b

Primer examen Segundo examen Tercer examen Primer examen Segundo examen Tercer examenGrupo de edad

(1986-1988) (1990-1992) (1994-1996) (1986-1988) (1990-1992) (1994-1996)(años)

Porcentaje IC del 95% Porcentaje IC del 95% Porcentaje IC del 95% Porcentaje IC del 95% Porcentaje IC del 95% Porcentaje IC del 95%

Varones24-34 1 0-2 1 0-2 1 0-2 5 2-7 4 2-5 4 2-635-44 4 2-6 4 2-6 5 3-6 11 8-14 9 7-12 10 8-1345-54 9 6-12 9 7-12 11 8-13 21 17-26 18 14-21 19 16-2355-64 19 15-23 19 15-22 19 15-22 36 31-41 29 25-33 32 27-3625-64* 7 6-8 7 6-9 8 7-9 16 14-18 14 12-15 15 13-16

Mujeres25-34 1 0-2 1 0-2 0 0-1 2 0-3 2 0-3 1 0-135-44 3 1-5 3 1-5 4 2-6 8 5-10 6 3-9 6 4-845-54 15 12-19 11 7-15 14 10-17 26 21-30 19 15-24 21 17-2555-64 26 21-31 33 27-38 28 23-32 43 37-48 45 38-51 40 35-4525-64c 10 8-11 10 8-12 10 8-11 17 15-19 15 13-17 15 13-16

Ambos sexos25-64c 8 7-9 8 7-9 9 8-10 17 15-18 14 13-15 15 13-1625-64d 10 9-11 9 8-10 10 9-11 20 18-21 16 14-17 17 15-18

aPresión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥ 95 mmHg y/o en tratamiento farmacológico antihipertensivo en los 15 días anteriores; bpresión arterial sistólica ≥ 140 mmHgy/o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg y/o en tratamiento farmacológico antihipertensivo en los 15 días anteriores; cajustada por edad; dbruta.

La curva de distribución de la PAS entrelos 25 y 64 años se desplazó hacia laizquierda en ambos sexos, aunque elcambio fue más evidente en las mujeres(fig. 2). El desplazamiento es perceptibletanto en los valores por debajo como porencima de la media.La prevalencia de HTA 160/95 ajustadapor edad entre los 25 y 64 años se man-tuvo estable en el 8 al 10% (tabla 4). Laprevalencia aumenta con la edad, y en lasmujeres es superior a los varones a partirde los 45 años. Al considerar el umbral140/90 se observó una tendencia no sig-nificativa a la disminución. En 1994-96, laprevalencia máxima se observó entre lasmujeres de 55 a 64 años (40%) frente al32% en los varones de la misma edad.En la tabla 5 se presenta la evolución de laproporción de hipertensos conocidos, tra-tados y controlados. Sólo 10 individuos de25 a 34 años recibían tratamiento antihi-pertensivo entre los tres exámenes, por loque el análisis del control de la HTA serestringió al intervalo de 35 a 64 años. Lostres parámetros mejoraron significativamen-te con independencia del umbral de HTAescogido, en especial en los varones, cuyasituación de partida era inferior. Las mujerespresentaron mejores tasas de tratamiento,aunque el grado de control al final del perío-do era similar en ambos sexos. Consideran-do el umbral de 140/90, tres cuartos de loshipertensos conocían su hipertensión, la mitad estaban tratados y la mitad controla-dos. Si se aplicasen las recientes recomen-daciones de la OMS/SIH (presión arterial <130/85 mmHg para personas de edad me-dia), solamente un tercio de los hipertensostratados estaría controlado en 1994-96.En la figura 3 se presentan los grupos tera-péuticos utilizados en el tratamiento de loshipertensos, ya fuera en mono o politera-pia. Los inhibidores de la enzima conversi-va de la angiotensina (IECA) crecieron es-pectacularmente (χ2 de M-H = 85,1; p <0,001) a expensas de un descenso del res-to de grupos terapéuticos, con la excep-

ción de los antagonistas del calcio que au-mentaron en ambos sexos (χ2 de M-H =6,5; p = 0,01). Los diuréticos presentaronun claro retroceso, especialmente entre losvarones (χ2 de M-H = 17,1; p < 0,001).Los bloqueadores beta eran utilizados conmenor frecuencia en las mujeres, y des-cendieron un 50% en ambos sexos (χ2 deM-H = 12,1; p < 0,001). La proporción dehipertensos tratados que había tomado lamedicación en las últimas 24 a 36 h au-mentó en ambos sexos desde el 80 al 95%(p < 0,001) entre 1986 y 1996. La regula-ridad en el consumo de fármacos antihi-pertensivos pasó de un 87 a un 97% (p <0,001). El número medio de fármacos con-sumidos diariamente por cada hipertensotratado permaneció estable en 1,2-1,3. El80% tomaba un solo preparado; el 18%,dos, y el 2%, tres o cuatro.Para valorar los componentes relativos deldescenso de los valores medios de la pre-

sión arterial entre 1986 y 1996, se realizóel análisis de regresión separando a loshipertensos tratados de los normotensosde 35 a 64 años (umbral 140/90) (fig. 4).En ambos grupos se redujo la PAS signifi-cativamente; en los varones hipertensostratados varones, –9 mmHg (t = 2,3; p =0,02) y en las mujeres, –5 mmHg (t =2,1; p = 0,03). En los normotensos, laPAS descendió de 118 a 116 en los varo-nes y de 115 a 112 mmHg en mujeres (t= 2,5; p = 0,01 y t = 4,0; p < 0,001, res-pectivamente). Tanto la tendencia decre-ciente como la magnitud del cambio de laPAS se observaron en todos los grupos deedad y sexo, incluso ajustando por elIMC. Por el contrario, la PAD no presentóninguna variación en los hipertensos tra-tados y, aunque tendió a aumentar en losvarones normotensos (+1 mmHg; t = 2,2; p = 0, 03), este ascenso desapareció alajustar por el IMC (t = 1,4; p = 0,17).


249

TABLA 5

Evolución de la proporción ajustada por edad de hipertensos conocidos, tratados y controlados entre los 35 y 64 añosen los tres exámenes de salud del estudio MONICA-Cataluña

Hipertensión arterial 160/95a Hipertensión arterial 140/90b

Primer examen Segundo examen Tercer examen Primer examen Segundo examen Tercer examen1986-1988 1990-1992 1994-1996

Test de1986-1988 1990-1992 1994-1996

Test de

(%) (%) (%)tedenciac

(%) (%) (%)tedenciac

Hipertensos conocidosVarones 78 86 92 p = 0,003 58 72 70 p = 0,007Mujeres 93 99 95 p = 0,35 74 84 82 p = 0,03Total 86 92 93 p = 0,004 67 76 76 p = 0,002

Hipertensos tratadosVarones 46 56 70 p < 0,001 22 34 40 p < 0,001Mujeres 75 82 81 p = 0,22 44 55 54 p = 0,03Total 62 67 75 p < 0,001 34 42 47 p < 0,001

Hipertensos controladosVarones 72 74 86 p = 0,04 35 43 59 p = 0,003Mujeres 80 82 87 p = 0,13 44 50 47 p = 0,71Total 77 79 87 p = 0,009 41 48 52 p = 0,03

aPresión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥ 95 mmHg y/o en tratamiento farmacológico antihipertensivo en los 15 días anteriores; bpresión arterial sistólica ≥ 140 mmHgy/o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg y/o en tratamiento farmacológico antihipertensivo en los 15 días anteriores; cχ2 de Mantel-Haenszel con un grado de libertad

Fig. 1. Tendencias de la presión arterial sistólica y diastólica medias por grupo de edad y sexo en los tres exá-menes de salud del estudio MONICA-Cataluña, 1986-1996.

Año de examen

mmHg Varones

134

128

122

116

110

104

78

72

66

60

55-64

45-54

35-4425-34

45-5455-6435-4425-34

134

128

122

116

110

104

78

72

66

60

mmHg Mujeres

134

128

122

116

110

104

78

72

66

60

55-64

45-54

35-44

25-34

45-5455-64

25-34

134

128

122

116

110

104

78

72

66

60

35-44

Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica

Año de examen1986-1988 1990-1992 1994-1996 1986-1988 1990-1992 1994-1996

Finalmente, el análisis de la miniencues-ta a los no participantes demostró que elconocimiento de historia previa de hiper-tensión era inferior que en los participan-tes (18 y 26%; p < 0,001), pero la pro-porción de sujetos tratados fue la mismaen ambos grupos (6-10%) en los tresexámenes de salud.

Discusión

Los resultados obtenidos en los tres exá-menes de salud del estudio MONICA in-dican que la prevalencia de HTA, defini-da como valores superiores a 140/90 oen tratamiento farmacológico, es del 15%entre los 25 y los 64 años. Esta prevalen-cia es coherente con la menor mortalidadcerebro y cardiovascular española com-parada con la de otros países europeos19.La comparación con otros estudios pre-senta las dificultades inherentes a los dis-tintos métodos empleados en la mediciónde la presión arterial, en el umbral escogi-do para la definición de hipertensión y enlos grupos de edad analizados. La preva-lencia de HTA de 140/90 o mayor obser-vada en España20-26 oscila entre el 24-26% y el 44-46%, y existe una grandiferencia de las medias y dispersión delas desviaciones típicas de la PAS y PAD,lo que probablemente refleja, entre otrasrazones, sesgos de medición (tabla 6). Delos varios factores capaces de sobrestimaruna lectura de la presión arterial, la utili-zación de un manguito inadecuado parala circunferencia del brazo merece desta-carse por ser uno de los más frecuentes.Maxwell et al27 observaron que el uso del


250

Estudio Año Rango de N Tasa de Aparato de Lugar de Posición N.o de N.o de N.o de PAS PADedad (años) respuesta (%) medición medición observadores manguitos mediciones [X

–(DE)] [X

–(DE)]

INTERSALT 1985 20-59 200 75 Mercurio con Consultorio Sentado 2 3 2 123 (12) V 74 (13) VManresa28,29 cero aleatorio 116 (13) M 70 (9) MINTERSALT 1985 20-59 200 NC Mercurio con Consultorio Sentado 2 3 2 123 (13) V 71 (10) VTorrejón28,29 cero aleatorio 117 (16) M 67 (11) ML’Hospitalet 1987 > 19 801 87 Mercurio Domicilio Sentado 22 1 2 NC NCde LlobregatCataluña21 1989 ≥ 15 704 NC Mercurio NC Sentado NC NC 2 127 (NC) V 80 (NC) V

estándar 126 (NC) M 77 (NC) MEspaña22 1990 35-64 2.021 73 Mercurio con Consultorio NC NC NC 3 132 (NC) AS 84 (NC) AS

acero aleatorioMurcia23 1992 18-65 3.091 61 Mercurio NC Sentado 6 NC 2 131 (16) V 78 (12) V

estándar 123 (19) M 75 (12) MComunidad 1994 ≥ 14 1.674 69 Digital Domicilio Sentado NC NC 2 127 (25) V 80 (22) VValenciana24 122 (39) M 78 (24) MGirona- 1994-96 35-64 1.119 73 Mercurio NC NC 1 3 2 131 (NC) V 80 (NC) VREGICOR25 estándar 128 (NC) M 77 (NC) MCastilla-La 1994-96 35-64 722 75 Mercurio Consultorio Sentado 2 Varios 2 137 (19) V 80 (11) VMancha26 estándar 135 (20) M 79 (12) MInglaterra31 1994 ≥ 16 12.116 60 Digital Domicilio NC NC Varios 3 NC NC

NHANES-III32 1988-91 ≥ 18 9.901 82 Mercurio Unidad Sentado NC 4 1 a 6 126 (21) V 76 (14) Vestándar móvil 119 (28) M 71 (14) M

Stanford Five- 1989-90 25-74 813 65 Semiautomático Consultorio NC NC NC 3 128 (14) V 79 (11) VCity Project33 119 (15) M 74 (11) MMONICA 1994-96 25-64 3.485 72 Mercurio con Unidad Sentado 4 3 2 120 (15) V 74 (10) VCataluña cero aleatorio móvil 114 (17) M 70 (11) M

35-64 2.609 73 121 (16) V 75 (10) V118 (18) M 73 (10) M

TABLA 6

Prevalencia de hipertensión arterial y características metodológicas en diversos estudios epidemiológicos de población general

DE: desviación estándar; V: varones; M: mujeres; AS: ambos sexos; NC: no consta; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

Fig. 2. Curvas de distribución de la presión arterial sistólica y diastólica entre los 25 y 64 años por sexo en lostres exámenes de salud del estudio MONICA-Cataluña, 1986-1996.

35

30

25

20

15

10

5

0

mmHg

Porcentaje Varones

Presión arterial sistólica35

30

25

20

15

10

5

0

mmHg

Porcentaje Mujeres

Presión arterial sistólica

Porcentaje

50

40

30

20

10

0

mmHg

Presión arterial diastólica

25 35 45 55 65 75 85 95 105 115 125

Porcentaje

50

40

30

20

10

0

mmHg

Presión arterial diastólica

25 35 45 55 65 75 85 95 105 115 125

1986-1988 1990-1992 1994-1996Media 1986-1988 Media 1990-1992 Media 1994-1996

65 75 85 95 105 115 125 135 145 155 165 175 185 195 205 215 65 75 85 95 105 115 125 135 145 155 165 175 185 195 205 215

manguito de tamaño estándar en perso-nas tan sólo moderadamente obesas oca-sionaba que un 37% de ellas fueran clasi-ficadas erróneamente como hipertensas.No siempre se obtienen resultados dispa-res en España. En el estudio INTER-SALT28,29 realizado en 1985 en la pobla-ción general de 20 a 59 años, seobservaron medias de PAS idénticas en losdos centros españoles de Manresa (Barce-lona) y Torrejón de Ardoz (Madrid) (tabla6). El estudio fue efectuado por investiga-dores y observadores independientes, peroque aplicaron un protocolo internacionalcomún y se sometieron a un estricto entre-namiento y control de calidad. Con anterio-ridad, Roca-Cusachs et al30 encontraron en1979 valores medios de PAS y PAD de129 (15) y 79 (12) mmHg, respectivamen-te, y una prevalencia de HTA 160/95 del12% en una población laboral masculinade 40 a 59 años en Cataluña. Los valoresde la presión arterial en el subgrupo com-parable de varones de la misma edad labo-ralmente activos de nuestro examen de sa-lud en 1986-88, fueron similares a los deRoca et al (123 [15] y 76 [10] mmHg). Lasdiferencias de presión arterial entre paísesson también notables. Por ejemplo, en laencuesta nacional de salud inglesa31 seobtuvo una prevalencia del 38% en mayo-res de 16 años con un grado de control dela hipertensión de solamente el 6%, mien-tras que la prevalencia de hipertensión ob-servada en la encuesta-examen nacionalde salud de Estados Unidos (NHANES III,1988-91)32 fue del 24% en mayores de 18años, más próxima a la nuestra. Gran partede las diferencias a través del Atlántico

Norte son atribuibles a la utilización de es-figmomanómetros digitales en el caso in-glés (tabla 6).La media de PAS observada en nuestroestudio fue de las más bajas de todos loscentros MONICA33,34 y se sitúa en el ran-go de las de Gante (Bélgica), Islandia,Auckland (Nueva Zelanda) y Stanford(California), mientras que centros comoAugsburgo35 (Alemania) y MONICA-Tou-louse36 (Francia) presentaron prevalen-cias de HTA superiores. En el estudioMONICA-Cataluña se utilizaron, como

parte del protocolo internacional, esfig-momanómetros de mercurio de cero alea-torio. Este tipo de esfigmomanómetros seemplean en los estudios epidemiológicospara enmascarar los valores de la presiónarterial a los observadores, los cuales co-nocen su valor real sólo al final de la me-dición. Así se consigue disminuir la pre-dilección por determinados dígitos, sobretodo cuando se realiza más de una medi-ción de la presión arterial. El esfigmoma-nómetro de cero aleatorio tiende a obte-ner valores algo inferiores que el estándar


251

Estudio Umbral Prevalencia (%) Comentariosde HTA

INTERSALT ≥ 140/90 19, V Protocolo INTERSALT. Media de PA de las dos medicionesManresa28,29 13, MINTERSALT ≥ 140/90 15, V Protocolo INTERSALT. Media de PA de las dos medicionesTorrejón28,29 16, MHospitalet de ≥ 160/95 20, AS Corrigió las cifras de PA por utilizar un solo manguito. Media de PA de las dos medicionesLlobregat20

Cataluña21 ≥ 140/90 26, V Se escogió la PAS y PAD inferior30, M

España22 ≥ 140/90 46, V Media de PA de las tres mediciones44, M

Murcia23 ≥ 140/90 32, V Protocolo MONICA. Prevalencia muy superior en los varones. Media de PA de las dos mediciones 24, M

Comunidad ≥ 140/90 33, V Se realizaron más de 1.000 sustituciones en una muestra inicial de 2.440. Valenciana24 31, M Media de PA de las dos medicionesGirona- ≥ 140/90 35, V Un solo observador. Media de PA de las dos medicionesREGICOR25 31, MCastilla-La ≥ 140/90 45, V Protocolo MONICA. Media de PA de las dos medicionesMancha26 42, MInglaterra31 ≥ 140/90 41, V Lecturas de PAS 8 mmHg superiores a los aparatos estándar de mercurio.

35, M Se escogieron las mediciones 2 y 3 de PANHANES-III32 ≥ 140/90 26, V Se utilizó la media de PAS y PAD de las mediciones disponibles

22, MStanford Five- NC NC Se escogieron las mediciones 2 y 3 de PACity Project33

MONICA ≥ 140/90 15, VCataluña 15, M

19, V21, M

TABLA 6

(Continuación)

Fig. 3. Evolución del tratamiento antihipertensivo en monoterapia o combinación en los tres exámenes de sa-lud del estudio MONICA-Cataluña (35-64 años, ajustado por edad), 1986-1996. IECA: inhibidores de la enzi-ma conversiva de la angiotensina.

Año de examen

Porcentaje Varones

1986-1988 1990-1992 1994-1996

70

60

50

40

30

20

10

0

IECA

Diuréticos

Bloqueadores beta

Antagonistasdel calcio

Otros

70

60

50

40

30

20

10

0

Año de examen

Porcentaje Mujeres70

60

50

40

30

20

10

0

Diuréticos

Bloqueadoresbeta

Antagonistasdel calcio

Otros

70

60

50

40

30

20

10

0

IECA

1986-1988 1990-1992 1994-1996

de mercurio. Para analizar potenciales di-ferencias, estudiamos una submuestrade 1.311 participantes consecutivos du-rante el examen de salud de 1990-92, alos que se midió la presión arterial dosveces con ambos aparatos. La diferen-cias entre el esfigmomanómetro de ceroaleatorio y el estándar fueron mínimas,–2,6 y –3,3 mmHg para la PAS y PAD,respectivamente, pero la calidad de lasmediciones fue superior con el de ceroaleatorio37. Así pues, creemos que la utili-zación del esfigmomanómetro de ceroaleatorio explicaría una pequeñísima par-te de las diferencias de presión observa-das con otros estudios realizados con unaparato estándar de mercurio.La PAS descendió de 2 a 4 mm entre1986 y 1996, al igual que en la mayoría delos países34. En un estudio de tendenciastemporales es fundamental evitar variacio-nes espurias. En este estudio, los procedi-mientos de entrevista y medición, los esfig-momanómetros y la mayoría de losobservadores fueron los mismos a lo largode 10 años, con lo que se menguó la posi-ble influencia de sesgos de medición. Par-te del descenso de la prevalencia de HTAobservada en las encuestas nacionales desalud de los Estados Unidos se podría ex-plicar, como los mismos autores descri-ben, por los cambios en la metodologíaempleada para la medición de la presiónarterial38. Estos artefactos no estuvieronpresentes en nuestro caso. Por otro lado, lainfluencia de sesgos de selección fue míni-ma, ya que aunque los no participantespresentaban un perfil más favorable depresión arterial11,12, las diferencias entreparticipantes y no participantes se mantu-

vieron constantes en los tres exámenes. EnEspaña no existe otro estudio de tenden-cias de la presión arterial que abarque unperíodo similar. Tomando el estudio deRoca-Cusachs30 como referencia, y salvan-do las diferencias entre ambos estudiosatribuibles al tipo de esfigmomanómetroutilizado, podríamos aventurar que la PASha venido declinando en nuestra poblaciónal menos desde hace 20 años, mientrasque la PAD ha permanecido estable.El conocimiento, el tratamiento y el controlde la hipertensión mejoraron substancial-mente durante el período estudiado. Casila mitad de los hipertensos 140/90 esta-ban tratados farmacológicamente y la mi-tad de éstos mantenía cifras por debajo de140/90 mmHg. Sin embargo, existen algu-nas diferencias de género, ya que, a pesarde que los varones mejoraron notable-mente el conocimiento y el control de suhipertensión hasta igualar a las mujeres, laproporción de hipertensos tratados siguesiendo inferior a la proporción de hiperten-sas tratadas 10 años antes. Dado que elconocimiento de la HTA fue el mismo enambos sexos, o bien más varones rehusa-ron o abandonaron el tratamiento, o bienno se les propuso la posibilidad de trata-miento. Estas diferencias son comunes amuchos países, si bien Cataluña presenta-ba uno de los mayores porcentajes de hi-pertensos tratados del estudio MONICA33.La situación no ha evolucionado igual enotros países como el sur de Francia36,donde la situación ha empeorado, o el surde Alemania35, donde no ha mejorado. EnEstados Unidos (NHANES III) el control dela HTA 140/90 era del 43 al 46% en ma-yores de 18 años en 1988-1991, similar al

48% obtenido en nuestro estudio en1990-1992. En el resto de estudios espa-ñoles20-25 mencionados en la tabla 6, laproporción de hipertensos en tratamientofarmacológico oscila entre el 31 y el 51%,y la tasa de control se sitúa entre el 9 y el35%. El umbral de 140/90 mmHg parainiciar el tratamiento se propuso a media-dos de los años ochenta39, pero su aplica-ción fue progresiva y en España no se ge-neralizó hasta principios de los añosnoventa, impulsado por las recomendacio-nes de la Conferencia de Consenso para elControl de la Hipertensión en España40. Apesar de la divulgación de los criterios dediagnóstico y tratamiento de la hiperten-sión, existen lagunas respecto a la situa-ción real, según evidencian las cifras ante-riores, así como los resultados de unaencuesta telefónica sobre el impacto delConsenso para el Control de la Hiperten-sión en España, en la que entre el 54% delos médicos entrevistados que conocía susrecomendaciones se observaron incohe-rencias en las respuestas41.En 1994-1996, el tratamiento ha evolu-cionado hacia un claro predominio de losIECA, solos o en combinación, seguidosde los diuréticos y antagonistas del calcio,como se observó también en los estudiosde dispensación de fármacos antihiper-tensivos en España entre 1985-199542 oen encuestas realizadas a 7.032 hiperten-sos de consultas de medicina general ycardiología43. En éstos, el 47% de los hi-pertensos tratados recibía IECA, seguidosde los antagonistas del calcio y diuréticos.Sin embargo, el predominio de los IECAno es tan evidente en otros países. En elcentro MONICA-Toulouse36 el tratamientocon IECA aumentó del 24 al 33%, peromás lo hicieron los bloqueadores beta(del 18 al 38%) entre 1986 y 1992. En laencuesta nacional de salud de Inglaterra31

de 1994, los diuréticos y bloqueares betaeran los fármacos más utilizados, segui-dos de los antagonistas del calcio.A pesar de que el cumplimiento terapéuti-co de la hipertensión arterial durante la úl-tima década en España44 es bajo, alrede-dor del 50%, en nuestro estudio se haobservado un considerable descenso de laPAS en los hipertensos tratados y, en con-secuencia, una mejora en el control de laHTA. Esta mejoría se podría explicar porun mayor cumplimiento del tratamiento,por un aumento de la regularidad del tra-tamiento y/o por una mayor eficacia deltipo de fármacos utilizados. Sin embargo,el incremento en la tasa de tratamiento noexplica el descenso observado de PAS entoda la población. El aumento en la pro-porción de hipertensos tratados podría ex-plicar el descenso de la PAS en los gruposde más edad, en las que más de una ter-cera parte es hipertensa, pero el aumentode hipertensos tratados ocurrió solamenteen los varones, mientras que el descenso


252

Figura 4. Tendencias de la presión arterial sistólica y diastólica medias en los hipertensos/as tratados/as, nor-motensos/as (≤ 140/90) y entre el total de participantes, en los tres exámenes de salud del estudio MONICA-Cataluña (35 a 64 años ajustado por edad), 1986-1996.

Año de examen

mmHg Mujeres

Año de examen

146

140

134

128

122

116

110

84

78

72

66

146

140

134

128

122

116

110

84

78

72

66

Hipertensos/as tratados/as Normotensos/as ≥ 140/90 mmHg TotalPresión arterial sistólica Presión arterial diastólica

mmHg Varones

1986-1988 1990-1992 1994-1996

146

140

134

128

122

116

110

84

78

72

66

146

140

134

128

122

116

110

84

78

72

661986-1988 1990-1992 1994-1996

de PAS se ha producido en ambos sexos yen todos los grupos de edad, incluso a pe-sar de un aumento del IMC como en lamayoría de los centros MONICA34. La me-jora en el control de los hipertensos trata-dos tampoco explica por sí sola la reduc-ción global en el valor medio de la PAS,pues tanto la tendencia como la magnituddel descenso se observaron en todos losgrupos de edad y sexo, y tanto en los hi-pertensos tratados como entre los normo-tensos. El descenso observado de PAS esde 2 a 3 mmHg, similar a la disminuciónobtenida en el ensayo DASH45 al reducir40 mmol/día la ingestión de sodio desdelos 141 mmol/día iniciales. Desafortunada-mente, el estudio MONICA no dispone dedatos de tendencias de la ingestión ni dela excreción urinaria de sodio para valoraresta hipótesis. Sin embargo, es poco pro-bable que un solo factor sea responsabledel descenso de la presión arterial. Nume-rosos factores socioambientales y los rela-cionados con la dieta y otros hábitos devida capaces de influenciar a la poblaciónentera pueden haber contribuido al des-censo de los valores de PAS en Cataluña,aunque no así los de la PAD, que perma-nece estable tanto en los hipertensoscomo en toda la población.

Agradecimiento

Este estudio no hubiera sido posible sin el apoyoincondicional de Albert Oriol Bosch y la colabo-ración de Alicia Álvarez, Carmen Yagüe, CarmenTirvió, Pilar Fabré, Montserrat Casellas, Iñaki Pérez, Rosa Aguilera, Silvia Antich, Núria Alar-cón, Concepción Campos, Ana Rodés y CarmenTorrededía. El estudio MONICA-Cataluña es financiado por el Departamento de Sanidad ySeguridad Social de la Generalitat de Catalunya,con la colaboración de la Caixa de Manresa.

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tendencias de la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial entre...

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