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UNIVERSIDAD DE COLIMA PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES HIPERTENSOS RECIÉN DIAGNOSTICADOS EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DE COLIMA. Tesis que para obtener el grado de Maestría en Ciencias Médicas Presenta el alumno Raúl Aguirre Ramos. ASESOR DOCTOR EN CIENCIAS BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ Colima Colima Noviembe de 2001

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UNIVERSIDAD DE COLIMA

PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA Y

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES HIPERTENSOS

RECIÉN DIAGNOSTICADOS EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL

SEGURO SOCIAL DE COLIMA.

Tesis que para obtener el grado de

Maestría en Ciencias Médicas

Presenta el alumno

Raúl Aguirre Ramos.

ASESOR

DOCTOR EN CIENCIAS BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ

Colima Colima Noviembe de 2001

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INDICE.

Resumen en español..................................................................... 1

Resumen en inglés........................................................................ 2

1.0 Introducción........................................................................... 3

2.0 Antecedentes........................................................................... 5

2.1 Determinación de la presión arterial......................... 8

2.2 Lineamientos a seguir durante la determinación

de la presión arterial................................................. 8

2.3 Valoración del fondo de ojo.................................... 10

2.4 Corazón.................................................................... 11

2.5 Función renal........................................................... 12

2.6 Otros mecanismos relacionados a hipertensión

arterial. Herencia.................................................. 12

2.7 Obesidad................................................................. 13

2.8 Edad........................................................................ 14

2.9 Variación de la presión arterial............................... 14

2.10 Hipertensión de bata blanca.................................. 15

2.10.1. Mediciones en casa y ambulatorias de la

presión arterial..................................................... 16

2.10.2. Monitoreo Ambulatorio de la Presión

Arterial (M.A.P.A.)........................................... 17

3.0 Justificación.......................................................................... 19

4.0 Planteamiento del problema................................................. 20

5.0 Objetivos............................................................................... 20

6.0 Material y métodos............................................................... 21

6.1 Análisis estadístico................................................. 23

7.0 Descripción de variables....................................................... 23

8.0 Resultados............................................................................. 24

8.1 Grupo total.............................................................. 24

9.0 Conclusiones......................................................................... 33

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10.0 Recursos humanos.............................................................. 34

10.1 Recursos materiales............................................. 34

11.0 Bibliografía........................................................................ 36

INDICE DE CUADROS Y TABLAS.

Cuadro 1

Clasificación de la hipertensión arterial por el JNC-6................................................................6

Cuadro 2

Clasificación de la presión arterial por afección a órganos diana...............................................7

Tabla 1

Promedios y desviaciones estándar de presiones arteriales sistólicas y diastólicas ..................25

Tabla 2

Promedios y desviaciones estándar de presión arterial sistólica y diastólica entre los

con MAPA.................................................................................................................................25

Tabla 3

Ocupación entre los hipertensos y no hipertensos (bata blanca)...............................................26

Tabla 4

Antecedente familiar de hipertensión arterial...........................................................................26

Tabla 5

Presiones arteriales sistólicas y diastólicas y el antecedente heredofamiliar de hipertensión. 27

Tabla 6

Clasificación JNC-6 antes de la toma del MAPA entre pacientes hipertensos sostenidos y de

bata blanca................................................................................................................................27

Tabla 7

Retinopatía entre hipertensos e hipertensos de bata blanca......................................................28

Tabla 8

Medias de presiones sistólicas y diastólicas entre pacientes con y sin isquemia.....................28

Tabla 9

Medias de presiones sistólicas y diastólicas en pacientes con y sin isquemia.........................29

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RESUMEN

Objetivo. Determinar la prevalencia de la hipertensión de bata blanca (HBB) y sus

factores de riesgo asociados en pacientes hipertensos recién diagnosticados. Material y

métodos. Se realizó un estudio transversal analítico. La población de referencia fue de 195

pacientes con hipertensión arterial sistémica (HAS) de reciente diagnóstico, sin tratamiento

médico. Utilizando los criterios del Comité Nacional Conjunto (JNC VI) se seleccionaron 100

individuos con hipertensión estadio 1 y 2 a los cuales se les realizó lo siguientes: Historia

clínica y exploración física, electrocardiograma, creatinina sérica, examen general de orina y

Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA).

Resultados y conclusiones. La HABB se presentó en el 54% de los casos. Los perfiles

clinicoepidemiológicos entre hipertensos sostenidos y aquellos portadores de HABB son

diferentes.

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SUMMARY

Objective. To determine the prevalence of white-coat hypertension (WCH) and its

associated risk factors in recently diagnosed hypertensive patients. Materials and Methods .

A cross-sectional study was carried. The reference population consisted of 195 patients

presenting with systemic arterial hypertension (SAH) receiving no medical treatment.

Following Joint National Committee (JNC VI) criteria, 100 individuals with stage I and II

SAH underwent the following procedures: clinical history, physical examination,

electrocardiogram, serum creatinine, urianalysis and ambulatory monitoring of arterial

pressure (AMAP). Results and conclusion. 54% of the patients presented whit WCH. The

clinical/epidemiological profiles between WCH carriers and SH patients are different.

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1. INTRODUCCIÓN.

La hipertensión esencial es la enfermedad crónica más frecuente en nuestro medio

afectando, según la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas al 24.6% de la población1.

De acuerdo al Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la

Hipertensión Arterial ( JNC ), en los Estados Unidos de Norteamérica para el año de 1994, se

estima que estaban diagnosticados el 68% de los pacientes hipertensos, de los cuales seguían

tratamiento el 53% y solo tenían un control regular el 27%2. Estas cifras nos hablan de un

incremento importante en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad en los últimos años,

pero sigue siendo preocupante el número de hipertensos no diagnosticados.

Tan serio es este problema como lo es, el tener pacientes catalogados como

hipertensos y que en realidad no lo son, ya que aunque se sigan todos los cánones hasta ahora

establecidos para hacer un diagnóstico adecuado de hipertensión arterial, a estas cifras

tendríamos que restar todos los pacientes que están catalogados como hipertensos y que en

realidad no lo son y que según la literatura mundial oscila entre el 20 y 30%

aproximadamente.3,4,5,6

Estos pacientes tienen el fenómeno que se conoce como “Hipertensión de Bata

Blanca”, es decir, muestran incremento de la presión arterial al estar frente al médico o bien

en un ambiente clínico7, pero ¿cómo detectar a estos paciente que en repetidas ocasiones los

encontramos con elevación de la presión arterial pero que probablemente sean normotensos la

mayor parte del tiempo? El mejor método hasta hoy conocido es el Monitoreo Ambulatorio

de la Presión Arterial (MAPA), que ha mostrado ampliamente su utilidad, pero una de las

principales limitantes es su costo. En Estados Unidos de Norteamérica un registro de MAPA

cuesta aproximadamente cientoveinte dolares con un rango de cien a cuatrocientos cincuenta

dólares. El costo anual a nivel nacional por este estudio sería de más de seis billones de

dólares si la técnica fuera utilizada rutinariamente para el diagnóstico y monitorización del

paciente hipertenso, por lo que se debe dar un uso racional y selectivo en los pacientes que

serán sometidos a este estudio8.

Hay numerosos estudios que hablan sobre la prevalencia de hipertensión de bata

blanca con una variabilidad tan amplia del 10 al 56% y atribuyen estas variaciones al número

de tomas de tensión arterial que se hicieron en esos pacientes antes de catalogarlos como

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hipertensos. Estos estudios se han realizado en países europeos principalmente Italia y de

América desde luego en los Estados Unidos, pero en nuestro medio ¿cuál es la prevalencia de

hipertensión de bata blanca?, ¿Qué características clínicas tienen los pacientes con

hipertensión arterial de bata blanca (HABB) que difieran de los pacientes con hipertensión

arterial sostenida?, ¿Es la HABB una alteración que no genera daño en órganos diana?

Para su estudio utilizamos un diagrama de flujo en el que lo que interesa es una

combinación entre los niveles de presión arterial (clasificación del JNC – 6) y el daño a

órganos blanco (clasificación de la O.M.S.). Consideramos que cifras mayores de 180/110

mm Hg. requieren inicio de tratamiento antihipertensivo inmediato y es riesgoso tener una

actitud expectante en estos pacientes, por otro lado son los pacientes con incremento leve de la

presión arterial, los que erróneamente pueden ser catalogados como hipertensos.

Otro punto básico es la presencia de lesión a órganos blanco, pues ya estaríamos

viendo la consecuencia de hipertensión sostenida. Hay autores que sugieren que en pacientes

hipertensos recién diagnosticados sin evidencia de daño a órganos blanco, se sospeche de

hipertensión de bata blanca, ¿qué credibilidad podemos dar a esta afirmación?. Estas solo son

algunas de las muchas interrogantes que genera este problema, para sentar nuestras propias

bases lo que pretendemos es conocer la prevalencia de hipertensión de bata blanca en

pacientes recién catalogados como hipertensos y cuales son algunas de sus características

clínicas.

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2.0 ANTECEDENTES

GENERALIDADES

La hipertensión arterial, es un problema de gran magnitud a nivel mundial. Solo

para darnos una idea de su importancia, durante 1991 la hipertensión arterial generó ochenta

millones de consultas al médico y trescientos millones de mediciones de la presión arterial

solo en los Estados Unidos de Norteamérica de acuerdo al National Ambulatory Care Survey9.

Diversos estudios epidemiológicos evidencian que es una de las enfermedades más comunes

de la humanidad. Se estima que entre el 10 y 20% de la población mundial adulta tiene cifras

tensionales superiores a los niveles convencionales de presión arterial con lo que se puede

calcular que existen más de novecientos millones de hipertensos9.

Algunas publicaciones señalan que en nuestro país, el 15 a 30% de la población adulta

padece hipertensión arterial10; varios estudios epidemiológicos que si bien no son comparables

entre si, nos sirven de referencia y en adultos la prevalencia informada va de 10.7 al 29.6%11,

es innegable su importancia a nivel nacional y mundial, pero en la población de Colima de

manera sostenida se reporta una incidencia de hipertensos mayor a las cifras nacionales, por

ejemplo en un estudio que realizamos para determinar la prevalencia en la zona conurbana de

Colima y Villa de Álvarez, encontramos que el 21% de los adultos mayores de 20 años fueron

hipertensos (estudio aún no publicado).

Pero ¿qué es la hipertensión arterial?, el Comité de expertos de la Organización

Mundial de la Salud (OMS) define la hipertensión arterial como una elevación crónica de la

presión sanguínea sistólica, de la diastólica, o de ambas, en las arterias12. Los expertos

todavía discrepan sobre los niveles de presión arterial que debe ser considerado anormal. Sir

George Pickering cuestionó durante años la conveniencia de tal debate y criticó la búsqueda de

una división arbitraria entre presión arterial normal y elevada. En 1972 reafirmó su argumento

de que “no existe una línea divisoria. La relación entre presión arterial y mortalidad es

cuantitativa; cuanto más alta es la presión, peor es su pronóstico”. Consideró que la “presión

arterial es una cifra, y sus consecuencias son numéricamente proporcionales a la magnitud de

esa cifra” (Pickering 1972)13. Rose sostuvo (1980): “La hipertensión puede ser definida

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operativamente como el nivel en el cual los beneficios........de la acción superan a los de la

inacción”13..

Aun esta definición debería ser ampliada, pues la acción, - hacer el diagnóstico de

hipertensión- cualquiera que sea el nivel de presión arterial fijado, implica riesgos y costos,

además de beneficios, y la inacción, por su parte, puede brindar beneficios. Por lo tanto ha

propuesto definir conceptualmente la hipertensión como “el nivel de presión arterial en el que

los beneficios (menos los riesgos y los costos) de la acción superan a los riesgos y los costos

(menos los beneficios) de la inacción13.

El Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la

Hipertensión Arterial, emite un informe cada cuatro años, el más reciente llamado JNC-6

apareció en Enero de 19972 (ver cuadro I y II) Esta clasificación evalúa además, la gravedad

de la hipertensión, descartando la imprecisa y, en ocasiones confusa terminología de leve,

moderada y grave, sobre todo porque más del 50% de los “ataques cardíacos” e ictus ocurren

en la categoría “leve”. Asimismo toma en cuenta los niveles de presión arterial sistólica,

porque como se sabe, ésta se ha relacionado más con el pronóstico a largo plazo que la cifra

de presión diastólica. La clasificación emplea fases de hipertensión definidas de acuerdo a los

niveles sistólicos y diastólicos. Descartaron también la fase IV por la poca frecuencia con

que se presentaban estos pacientes.

Cuadro I

Clasificación de la hipertensión arterial por el JNC-6

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS DE 18 AÑOS EN

ADELANTE JNC-6

CATEGORIA SISTÓLICO DIASTÓLICO

Óptima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Normal alta 130 - 139 85 - 89

Hipertensión

• Estadio 1 140 - 159 90 - 99

• Estadio 2 160 - 179 100 - 109

• Estadio 3 180 - 209 110 – 119

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Se insiste en la incorporación de la lesión del órgano diana a la clasificación del riesgo,

incluida la evidencia de la afectación cardíaca, cerebral, periférica, renal y

retiniana 14.

Cuadro II

Clasificación de la presión arterial por afección a órganos diana

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL POR DAÑO A ÓRGANO BLANCO.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SAULD15,16

FASE I No se aprecian signos objetivos de lesión orgánica.

FASE II Aparece por lo menos uno de los siguientes signos de afección orgánica

1.- Hipertrofia de ventrículo izquierdo, detectado por exploración

física, tele radiografía de tórax o ecocardiograma.

2.- Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas.

3.- Proteinuria y ligero aumento en la concentración de creatinina en

plasma o una de las dos cosas.

FASE III Afección a distintos órganos

1.- Corazón. Insuficiencia ventricular izquierda, angor pectoris, infarto

agudo al miocardio.

2.- Encéfalo. Hemorragia cerebral, cerebelar o de tallo cerebral,

encefalopatía, trombosis cerebral.

3.- Fondo de ojo. Hemorragia, exudados retinianos con o sin

edema.

Es evidente que la relación directa entre el nivel de la presión arterial y grado de afección

visceral a nivel individual sirve para poder tomar decisiones correctas en cuanto a la conducta

terapéutica, es necesario además valorar la gravedad y extensión de las lesiones orgánicas,

aunque a nivel práctico tiene ciertas limitaciones por agrupar en solo tres fases toda la historia

natural de la hipertensión arterial.

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La hipertensión arterial plantea una paradoja interesante, ya que siendo el factor de

riesgo cardiovascular más importante, más fácil de detectar y de tratar, es también un dato no

siempre debidamente valorado, insuficientemente detectado y, con frecuencia

inadecuadamente tratado12.

2.1 DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

El instrumento utilizado es el esfigmomanómetro. El de columna de mercurio es más

preciso que el aneroide, a la vez que necesita menos calibraciones. Los aparatos electrónicos,

cuyo uso se está generalizando, dada su gran heterogeneidad, es difícil catalogarlos en

términos de precisión.

La medidas del manguito son importantes, debiendo tener 30 cm de largo por 12.5 de

ancho para adultos; la parte inflable del manguito ha de cubrir las dos terceras partes del

grosor del brazo. Existen medidas especiales para niños, según su edad, y para obesos (40 cm

de largo)12.

2.2 LINEAMIENTOS A SEGUIR DURANTE LA DETERMINACIÓN DE

LA PRESIÓN ARTERIAL.

I. Condiciones del paciente

A. Posición

1. Para la primera determinación, el paciente debe de permanecer en posición

supina durante cinco minutos; la presión arterial se debe determinar en ambos

brazos y, en personas menores de 20 años de edad, en un muslo. Luego, sé

determina inmediatamente y a los dos minutos después que el paciente asume la

posición erecta.

2. En las visitas siguientes, el paciente debe de estar sentado durante cinco minutos con

el brazo a nivel del corazón.

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3. En los pacientes bajo tratamiento hipotensor, en ocasiones conviene determinar

la presión en clinostatismo y ortostatismo.

B. Circunstancias.

1. No haber tomado cafeína desde una hora antes.

2.- No haber fumado por 15 minutos.

3. Ningún tratamiento con estimulantes adrenérgicos.

4. Un ambiente tranquilo y caliente

5. Puede ser preferible y más precisa la determinación de la presión arterial por

el propio paciente en su domicilio bajo diferentes circunstancias.

II. Equipo

A. Tamaño del manguito: es preferible que la bolsa rodeé por completo el brazo y

cubra las dos terceras partes de la longitud del mismo; en caso contrario,

colóquese la bolsa inflable sobre la arteria humeral; si es demasiado pequeña, la

presión arterial puede resultar más alta que la verdadera.

B. Manómetro: los de tipo aneroide deben calibrarse cada seis meses con un

manómetro de mercurio.

C. En los lactantes, debe usarse un método a base de ultrasonidos (por ejemplo, el

método Doppler).

III. Técnica.

A. Número de determinaciones de la presión arterial.

1. Inicialmente, y con presión arterial inferior a 160/105, repítase tres veces la

determinación con un intervalo de por lo menos un minuto entre ellas y en

tres días diferentes.

2. Posteriormente, o cuando la presión está elevada, repítase la determinación

por lo menos dos veces con un intervalo de 5 minutos entre ellas.

3. La presión arterial es muy variable; las variaciones deben ser superiores a los

10 mm Hg. para considerarlas importantes, si es así debe volver a

determinarla.

B. Procedimiento

1. El manguito debe inflarse rápidamente a una presión superior a 20 mm de

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Hg. de la presión sistólica, lo que se reconoce por la desaparición del pulso

radial.

2. El manguito se desinfla 3 mm de Hg. cada segundo

3. Para la presión diastólica, tómese la fase V de Korotkoff (desaparición con

excepción de los niños, en quienes hay que tomar la fase IV de

apagamiento).

4. Si los ruidos de Korotkoff son débiles, que el paciente levante el brazo y

abra y cierre la mano de cinco a diez veces, después de lo cual se procede

a determinar la presión arterial17.

2.3 VALORACIÓN DEL FONDO DE OJO.

En 1939, Keith, Wagener y Barker describieron las alteraciones del fondo del ojo

producidas por la neuroretinopatía hipertensiva y la retinopatía arteriosclerótica. Se deberá

advertir en particular en grado de estrechamiento o la irregularidad de las arteriolas, la

presencia de defectos arteriovenosos (“acodamiento” o “pellizcamiento), hemorragias en

forma de flama o circulares, o exudados algodonosos, o papiledema con borramiento del borde

temporal o elevación del disco óptico.

KW I: Estrechamiento arteriolar mínimo, irregularidad de la luz y aumento del reflejo

luminoso.

KW II: Estrechamiento más acentuado con espasmo focal, irregularidad más notoria y

acodamiento arteriovenoso con cambios en el curso y distensión de la vena a medida

que atraviesa la arteriola. La arteriola y la vénula viajan en la misma vaina, y cuando

hay acodamiento de la arteriola, ésta comprime a la vénula.

KW III: Además de los cambios arteríolares notados previamente, las hemorragias

múltiples en flama y los “exudados algodonosos” se encuentran diseminados por

ambas retinas. Estas se deben a hinchazones localizadas de los axones y de las

fibras nerviosas en zonas avasculares. Los exudados duros muy pequeños,

definidos con precisión, translúcidos, son debidos a exudado en una parte diferente de

la retina, son de menor significado y no indican daño arteriolar agudo.

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KW IV: Cualquiera de los anteriores con la adición de papiledema con borramiento del

lado temporal del disco óptico y elevación del mismo18.

2.4 CORAZÓN.

El examen del corazón y de los vasos sanguíneos puede revelar pruebas de la hipertrofia

del ventrículo izquierdo, o la afección de las diversas arterias producidos por la aterosclerosis.

La elevación de la resistencia vascular general aumenta el trabajo del ventrículo izquierdo y,

según la etapa de la enfermedad del corazón puede manifestar hipertrofia concéntrica y/o

dilatación. Aunque al principio la hipertrofia ventricular izquierda es compensatoria y

benéfica, después de la aparición de hipertensión con resistencia vascular general elevada, la

hipertrofia ventricular izquierda progresiva alcanza un punto en el que el aumento de la masa

ventricular izquierda ya no puede compensar la elevada presión arterial, por lo que su

contractilidad disminuye, conduciendo a insuficiencia ventricular izquierda. La combinación

de hipertrofia y dilatación es el primer signo de insuficiencia ventricular izquierda.

La disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo hipertrofiado, por lo

común produce galope pre-sistólico (S4) esto no indica insuficiencia cardiaca, sino que es un

signo de disminución de la adaptabilidad del ventrículo izquierdo.

La hipertrofia ventricular izquierda es un signo pronóstico importante. La valoración de

la masa ventricular izquierda mediante ecocardiografìa es el método clínico de mejor

percepción para determinar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, pero el

electrocardiograma también tiene una alta especificidad. Las alteraciones electrocardiográficas

de la hipertrofia ventricular izquierda provocan un aumento del voltaje del complejo QRS,

aumento de la deflexión intrinsecoide en V5 o V6 superior a 0.06 seg. con desnivel negativo

del segmento ST superior a 0.5 mm. La importancia de la hipertrofia fue demostrado en el

estudio de Framingham17, el cual reportó que la hipertrofia ventricular izquierda representó un

pronóstico sombrío: por ejemplo, un 32% de los varones con estos signos fallecieron de una

muerte cardiaca súbita en un lapso de 5 años, y la insuficiencia cardiaca congestiva fue diez

veces más frecuente 17.

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No existe una buena correlación entre hipertrofia ventricular izquierda y presión arterial

determinada en el consultorio, pero si la hay entre hipertrofia ventricular izquierda por

electrocardiografía y la presión arterial determinada en condiciones ambulatorias18.

2.5 FUNCIÓN RENAL.

En la gran mayoría de los pacientes con hipertensión arterial idiopática es probable que

el mecanismo primario sea un aumento de la retención renal de sodio y agua, pero esta es tan

pequeña que no se descubre. Con estudios minuciosos de la función renal, incluyendo

arteriografía y biopsia renal, en la gran mayoría de los pacientes con hipertensión arterial se

encuentran datos de alteraciones anatómicas y funcionales incluso en los casos de hipertensión

aparentemente benignas.

En pacientes con hipertensión crónica, es posible demostrar una disfunción de la

capacidad de concentración de la orina que se manifiesta por nicturia, albuminuria, y

disminución de la depuración de la creatinina. Al evolucionar el proceso nefrosclerótico

producido por la hipertensión arterial, empieza a elevarse el nivel plasmático de la creatinina y

el nitrógeno uréico, y al final en el 10 a 20% de los pacientes se presenta insuficiencia renal

por uremia. En estos pacientes, el pronóstico se correlaciona directamente con la gravedad de

las lesiones renales17.

2.6 OTROS MECANISMOS RELACIONADOS A HIPERTENSIÓN

ARTERIAL. HERENCIA.

Los hijos de las personas con hipertensión están predispuestos a desarrollar esta

enfermedad. Esta tendencia hereditaria implica probablemente un sistema poligénico, pero la

patogenia de la hipertensión y el mecanismo subyacente a sus características clínicas no se

conocen bien. Los cambios cardiovasculares y metabólicos mensurables pueden preceder al

aumento de la presión arterial19. Biron y colaboradores17 han encontrado una correlación

mucho más estrecha entre la presión arterial de los padres y de sus hijos naturales en

comparación con hijos adoptados, todos los cuales compartirían las mismas circunstancias

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ambientales, lo que indica el papel predominante de la herencia entre los miembros de familias

con hipertensión arterial.

Si la herencia desempeña sin duda cierto papel en la hipertensión arterial, ¿en qué

consiste este trastorno genético? Es posible, aunque aún no se haya demostrado, que el

trastorno genético estribe en la excreción renal de sodio, en cuyo caso las personas propensas a

hipertensión arterial serían las que nacieran con una anomalía de la función renal relacionada

con la resorción de sodio. Con el transcurso de los años, en estas personas llegaría a

producirse una alteración entre presión arterial y natriuresis, con la aparición consiguiente de

hipertensión arterial.

Tratar de definir la importancia de los factores genéticos y ambientales puede parecer un

razonamiento muy académico, pero esto tiene importantes implicaciones en la práctica.

Primera, los descendientes directos y los parientes cercanos de los hipertensos deben vigilarse

más estrechamente. Segunda, los descendientes directos y los parientes cercanos de los

hipertensos deben evitar en lo posible otros factores ambientales que agraven la hipertensión

arterial y aumenten los peligros de una enfermedad cardiovascular: la obesidad, el tabaquismo,

la vida sedentaria, y el consumo excesivo de sodio17.

2.7 OBESIDAD.

A pesar que en personas muy obesas la determinación de la presión arterial en ocasiones

resulta más elevada de la verdadera a causa del tamaño relativamente pequeño del manguito

del esfigmomanómetro, la hipertensión arterial es más frecuente en personas obesas en las

cuales representa un riesgo de cardiopatía isquémica. La relación existente entre obesidad e

hipertensión arterial es muy obvia en los niños, y en los adultos jóvenes. Es de esperarse que

al evitar la obesidad disminuya la frecuencia de hipertensión arterial. La disminución del

peso corporal es parte del tratamiento de la hipertensión arterial y ha encontrado mucho

apoyo. Además de sus efectos benéficos sobre la presión arterial, la reducción de peso

también disminuye los riesgos de una angina de pecho y de muerte súbita en personas obesas

con hipertensión arterial, como lo demuestra el estudio de Framingham17

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2.8 EDAD.

La hipertensión se considera poco común antes de los 20 años de edad. La presión

arterial media aumenta con la edad en la mayor parte de las poblaciones occidentales, pero no

en todas las personas de los grupos de población. En personas normales el incremento mayor

se produce entre el nacimiento y los 20 años, época en la que la presión arterial sistólica

promedio suele aumentar del nivel de 80 al de 120 mm Hg. A continuación ocurre un

incremento lento de la presión desde los 35 hasta los 45 años, momento en el que la

inclinación de la elevación se vuelve más acentuada y muchas personas pasan a límites que se

definen de manera arbitraria propios de presión arterial elevada. A continuación la presión

sistólica puede seguir incrementándose con mayor lentitud no sólo a causa del factor de

disminución de la adaptabilidad de la aorta con la edad, sino posiblemente también por

factores familiares o genéticos. La presión diastólica sigue el incremento de la sistólica hasta

cerca de los 40 años, época en la que el aumento con la edad se vuelve menos acentuado18.

2.9 VARIACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

Como describió Rose (1980), las lecturas de la presión arterial suelen ser variables,

debido a factores propios del paciente (variación biológica) o a problemas relacionados con el

observador ( variación por determinación). Las variaciones propias del paciente pueden ser de

dos tipos: aleatorias y sistemáticas. Las variaciones aleatorias no son controlables, pero

pueden ser reducidas repitiendo simplemente la determinación tantas veces como sea

necesario. Las variaciones sistemáticas son introducidas por algún factor que afecta al

paciente y, si es identificado, son controlables. Cuando la causa de la variación sistemática no

es identificada, las lecturas múltiples no pueden reducir la variación. Este último tipo de

variación es el motivo del presente trabajo, el factor que sistemáticamente aumentará la

presión arterial del paciente es el estar en un ambiente clínico y si no lo identificamos vamos a

catalogar erróneamente como hipertenso a este paciente.

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En cuanto al observador, se ha visto una variación importante aún con el mismo

observador bien entrenado, que emplea un tensiómetro calibrado en circunstancias controladas

(Watson et al, 1987). Las fuentes de posibles errores al determinar la presión arterial son las

siguientes:

1. Equipo inapropiado

a. Cámara demasiado pequeña para el tamaño del brazo.

b. Manómetro aneroide inexacto.

2. Lectura inexacta.

a. Cámara no centrada sobre la arteria braquial.

b. Uso de valores erróneos.

1) Falla en la percepción de la brecha auscultatoria.

2) Confusión acerca del uso del amortiguamiento (fase IV) para la presión

diastólica.

c. Variaciones por arritmias.

d. Posición del brazo a distinto nivel del corazón.

e. Brazo o torso sin apoyo.

f. Insuflación demasiado lenta de la cámara.

g. Liberación demasiado rápida del aire de la cámara.

3. Desvío inducido por el observador por preferir los dígitos19.

2.10. HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA.

Es la hipertensión que se presenta al estar en un ambiente clínico. La respuesta presora

aguda a la medida de la presión arterial quizá persista indefinidamente, presumiblemente

como un reflejo condicionado e incremento de la respuesta nerviosa simpática al momento de

tomar la presión (Pickering 1992). La hipertensión de bata blanca se ha encontrado más

frecuentemente en personas jóvenes, mujeres no obesas, con duración corta de la hipertensión.

Se ha encontrado en 20% de las personas diagnosticadas como hipertensas en la práctica

rutinaria (Hegholm et al., 1992) incluyendo ancianos con hipertensión predominantemente

sistólica (Cox et al., 1993) y mujeres embarazadas (Zuspan and Rayburn, 1991). El efecto de

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bata blanca es responsable de la mitad de los casos de “hipertensión resistente”, la cual no es

resistente cuando las mediciones se hacen fuera del consultorio.

La definición y pronóstico de la hipertensión de bata blanca es un cuestionamiento.

Dependiendo del nivel que se considere normal en el monitoreo ambulatorio de la presión

arterial, la prevalencia puede variar desde 12.1% hasta cifras altas como 53.2% (Verdecchia et

al., 1992). Los pacientes con hipertensión de bata blanca necesitan modificar su estilo de vida

y permanecer en observación, aunque pueden no requerir tratamiento farmacológico14.

Comparando de primera instancia a los pacientes con hipertensión de bata blanca e

hipertensión sostenida, se afirma que tienen distintos perfiles metabólicos. Los primeros no

parecen tener la resistencia a la insulina observada en los enfermos con hipertensión sostenida

de reciente diagnóstico y, por tanto, probablemente presenten menos riesgo de morbilidad

cardiovascular20

Weber y colaboradores encontraron que los pacientes con hipertensión de bata blanca

difieren en los hallazgos metabólicos, neuroendócrinos y cardíacos, de los sujetos

normotensos, con mayor variabilidad de la presión arterial y sugieren esta condición como una

variante de la hipertensión3. Sin embargo, estudios de seguimiento hasta por 7.5 años no han

mostrado diferencia en la morbilidad cardiovascular entre los normotensos y los pacientes con

hipertensión de bata blanca5 y en la mayoría de las publicaciones coinciden en que no

requieren tratamiento farmacológico.

Y ¿cómo vamos a identificar a estos pacientes con el fenómeno de bata blanca? Pues si

la variación es del paciente, y de tipo sistemático, por estar en un ambiente clínico, podemos

diagnosticarla al hacer mediciones fuera de ese ambiente, las opciones son las mediciones en

casa y el monitoreo ambulatorio de la presión arterial.

2.10.1. MEDICIONES EN CASA Y AMBULATORIA DE PRESIÓN

ARTERIAL.

Las determinaciones domiciliarias pueden aportar información valiosa para el manejo

clínico de muchos pacientes. Excepto por los datos provenientes de las determinaciones

efectuadas durante el sueño y por la incapacidad de muchos pacientes de determinar su propia

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tensión arterial, los controles domiciliarios autorregistrados brindarán casi toda la información

obtenida por el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) de 24 hrs.

Hay reportes de que el 78% de las lecturas de presión arterial sistólica y el 70% de las de

presión arterial diastólica, son más altas en el consultorio que en el domicilio20.

Las indicaciones para el monitoreo domiciliario de la presión arterial son las siguientes.

1. Para el diagnóstico

a. Reconocer aumentos iniciales breves de la presión arterial.

b. Identificar la hipertensión persistente de bata blanca.

c. Determinar la presión arterial habitual en la hipertensión límite.

2. Para el pronóstico: Datos inadecuados excepto en relación con hipertrofia de

ventrículo izquierdo.

3. Para el tratamiento.

a. Controlar la respuesta terapéutica.

1. Asegurar un control adecuado de la presión arterial durante las horas de vigilia.

2. Evaluar los efectos del aumento o de la reducción del tratamiento.

3. Verificar sí la deficiente respuesta de la presión arterial de consultorio a un

tratamiento más enérgico representa sobretratamiento o resistencia verdadera.

4. Identificar períodos de control deficiente cuando las lecturas en el consultorio

son normales, pero el daño de los órganos específicos progresa.

5. Identificar las relaciones de la presión arterial con los presuntos efecto colerales

del tratamiento.

b. Involucrar al paciente para mejorar la observancia terapéutica19.

2.10.2 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

(MAPA).

La medición no invasiva de la presión sanguínea en humanos ambulatorios comenzó en

la década de los sesentas (Hinman et al 1962) y ha mostrado ser de gran utilidad para el

diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente hipertenso21. Una de las principales

restricciones para su uso es el costo que representa para el paciente o las instituciones de

salud, pero considerando la alta prevalencia de hipertensión de bata blanca este puede ser un

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ahorro mal entendido, al respecto, Pierdomenico y cols hicieron un estudio para evaluar la

prevalencia de hipertensión de bata blanca y el impacto del costo de la asistencia sanitaria y el

ahorro fue considerable, el inconveniente es que no se refleja de manera inmediata sino con el

paso de los años, en este caso específicamente el seguimiento fue por seis años22.

El Sexto reporte del Comité Nacional Conjunto dice acerca del monitoreo ambulatorio

de la presión arterial “no es necesario para el diagnóstico y manejo de rutina de la mayoría de

los pacientes” pero da una lista con algunas situaciones en las que puede ser utilizado:

• Hipertensión de bata blanca (presión sanguínea repetidamente elevada en el consultorio

pero repetidamente normal fuera de éste)

• Evaluación de resistencia a medicamentos.

• Evaluación de los cambios nocturnos de la presión arterial.

• Hipertensión episódica

• Síntomas de hipotensión asociados con tratamiento antihipertensivo o disfunción

autonómica.

• Síndromes del seno carotídeo y del marcapaso19.

El monitoreo ambulatorio no invasivo de la presión arterial durante 24 hrs. se hace

mediante un brazalete que se infla por períodos predeterminados, regularmente cada 15 - 30

minutos durante el día y cada 30 - 45 minutos durante la noche. La auscultación se hace

mediante un pequeño micrófono que se coloca por debajo del brazalete, sobre la arteria

humeral, o por oscilometría. Algunos equipos, para evitar lecturas erróneas por otros ruidos

que no son los de Korotkoff, solo aceptan aquellos sonidos que están acompañados de una

onda R, registrada con un electrocardiograma en forma simultánea, posteriormente estos datos

son procesados por una computadora.

Si la determinación de los valores “normales” de presión arterial con el método tradicional

ha sido motivo de controversias durante muchos años, con mayor razón lo es la manera de

interpretar los datos del MAPA, el mejor camino para su uso clínico es considerar la media de

todos los valores (Coats et al 1991). De un meta-análisis en el que se reunieron 23 estudios

que incluían 3,476 sujetos normales considerando la media más menos dos desviaciones

estándar arrojó las siguientes cifras como normales:

139/87 para el monitoreo de 24 hrs.

146/91 para el monitoreo diurno

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127/79 para el monitoreo nocturno.

O Brien et al (1993) recomendó redondear estas cifras a 140/90 para las 24 hrs. 150/90 para el

día y 130/80 para la noche19.

Verdecchia y cols. Utilizaron cuatro valores diferentes para valorar a estos pacientes, después

consideraron la prevalencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) mediante

ecocardiografía, hallaron que solamente utilizando los límites inferiores de “normal” podían

identificarse todos los hipertensos de bata blanca como libres de H.V.I. Concluyeron que los

límites superiores normales de la presión arterial ambulatoria diaria, no debe exceder los

136/90 mm Hg. y son estos niveles precisamente los que utilizamos para este trabajo23.

Los investigadores coinciden en que el MAPA predice el riesgo de daño a órganos blanco y

eventos cardiovasculares mejor que las determinaciones de consultorio, correlacionando los

resultados del MAPA con el ecocardiograma en busca de hipertrofia de ventrículo

izquierdo(Verdecchia y Porecellati 1993, Cox et al 1993) además de los cambios en el fondo

de ojo (Palatini et al 1992) y la función renal (Omboni et al 1992)

Otra de las grandes ventajas es que registra la presión arterial durante el sueño, y cuando

no se encuentra el descenso del 10% o más en las cifras de presión arterial en este período, se

asocia con un mayor riesgo cardiovascular. Es además un estudio valioso para evaluar

respuesta terapéutica así como nuevas drogas19.

3.0 JUSTIFICACIÓN

Durante 1995, en el Hospital General de Zona con M.F. No. 1 de Colima, Colima, se

reportaron 1007 hombres y 1822 mujeres como hipertensos de primera vez, lo que suma 2829

casos nuevos. Si el comportamiento es similar a lo reportado en la literatura mundial,

tendríamos de 565 a 848 pacientes con hipertensión de bata blanca y seguramente recibiendo

tratamiento farmacológico que no requieren. Actualmente no sabemos el porcentaje de

hipertensos de bata blanca, motivados por lo anterior, realizamos el presente trabajo que nos

va permitir determinar la prevalencia de la hipertensión de “bata blanca” así como las

características clínicas de estos pacientes.

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4.0 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

¿CUÁL ES LA PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS

PACIENTES CON HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA?

5.0 OBJETIVOS:

5.1 OBJETIVO GENERAL.

Determinar la prevalencia y características clínicas de los pacientes con hipertensión

de bata blanca.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Determinar la prevalencia de hipertensión de bata blanca.

Establecer si hay diferencia significativa en cuanto al comportamiento de algunas variables

entre los pacientes con hipertensión de bata blanca y los de hipertensión sostenida como son:

• Edad.

• Sexo.

• Ocupación

• Estado Civil

• Antecedentes heredo familiares en relación a hipertensión arterial.

• Sobrepeso

• Datos electrocardiográficos de cardiopatía isquémica coronaria

• Datos electrocardiográficos de hipertrofia de ventrículo izquierdo

• Proteinuria

• Retinopatía hipertensiva

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6.0 MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio transversal analítico en pacientes que acudie ron a consulta externa de

Medicina Familiar del Hospital General de Zona y Medicina Familiar No 1 del IMSS de

Colima, Col. El estudio se dividió en 2 etapas; la primera comprendía la captación de todo

paciente de sexo indistinto, con una edad mínima de 20 años y que fuera enviado por el

servicio de medicina familiar con el diagnóstico de hipertensión arterial, se excluyeron

pacientes embarazadas, portadores de nefropatía o cardiopatía. La segunda etapa comprendía

lo siguiente, la determinación nuevamente de la presión arterial en 2 ocasiones y utilizando

los criterios del Comité Nacional Conjunto (JNC-6). A los pacientes con cifras menores de

140/90 después de las 2 mediciones fueron enviados nuevamente con su médico familiar. A

los pacientes con estadio III se les inició manejo y se enviaron a consulta externa. A pacientes

con estadios I y II fueron incluidos para el estudio. A estos pacientes se les realizó lo

siguiente: Monitoreo ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) de 24 hr. y para la

determinación de daño a órgano blanco utilizamos la clasificación de la Organización Mundial

de la Salud (OMS). De tal forma que a todos los pacientes se les realizó lo siguiente: historia

clínica, electrocardiograma de reposo, creatinina sérica y examen general de orina, como a

continuación se señala.

Retinopatía hipertensiva: Con la colaboración del médico especialista en oftalmología

adscrito al H.G.Z. No. 1 del I.M.S.S. Colima turno matutino, le enviamos todos los

pacientes que cumplieron con los criterios de inc lusión al estudio y utilizando la escala de

Keith Wagener y Barker determinó si había o no datos de retinopatía hipertensiva, cualquier

grado de afección se consideró positivo, el oftalmólogo ignoró todos los demás datos acerca

de los pacientes.

Enfermedad cardiovascular hipertensiva: Puede ser de dos tipos, la cardiopatía isquémica

coronaria y la hipertensiva. El encontrar datos de isquemia (inversión de la onda T, onda T

muy positiva, elevaciones o depresiones del segmento ST), lesión, necrosis e hipertrofia de

ventrículo izquierdo (criterios de Sokolow – Lyon voltaje alto en Rv 5 – 6 >26 mm ó Rv 5-6

más Sv1 >35 mm con o sin cambios en el segmento ST) en el electrocardiograma se consideró

positivo, el trazo electrocardiográfico fue interpretado por el cardiólogo quien tampoco recibió

ninguna información adicional sobre los casos.

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Nefropatía: Su valoración fue solo de acuerdo a los niveles de creatinina sérica, mayor de 1.5

mg y proteinuria en cualquier cantidad se consideró positivo.

Se clasificó a los pacientes de acuerdo al JNC – 6. Los que estuvieron en el grado III se

enviaron de nuevo con su médico familiar con sugerencia de tratamiento farmacológico.

Se explicó al paciente en que consistía el estudio, los beneficios que podía obtener con ello y

el riesgo mínimo que representaba. A los que aceptaron participar en el estudio le indicamos

los cuidados que debía observar con el equipo de monitoreo, le pedimos no hiciera actividades

que pusieran en riesgo la integridad física del monitor.

El buen funcionamiento del monitor ambulatorio de presión arterial se confirmó con medición

simultánea de la presión arterial con un esfigmomanómetro de mercurio estándar y la

diferencia debía ser menor de 10 mm Hg.

Les solicitamos a los pacientes que durante la toma de presión arterial, mantuvieran su brazo

izquierdo relajado (en este brazo se instaló el brazalete en todas las ocasiones).

Inició el registro a las 07:00 hrs. y se monitorizó por 24 hrs.

Se programó el equipo para que en este tiempo hiciera 48 determinaciones de la presión

arterial, es decir, cada 30 minutos con insuflación de 20 mm Hg. más de la cifra sistólica más

alta registrada, velocidad de 3 mm por segundo para desinflar el brazalete.

Los pacientes fueron considerados como hipertensos, cuando el M.A.P.A reportó cifras

sistólicas y diastólicas iguales o mayores de 136 y 90 mm Hg respectivamente ( estos

pacientes fueron enviados para tratamiento por su médico familiar).

Cuando el M.A.P.A. reportó un promedio de cifras de presión arterial menor de 136/90 mm

Hg se catalogó como portador de “hipertensión de bata blanca”, y no se indicó tratamiento

farmacológico, pero se orientó sobre los factores en su estilo de vida que representaban un

riesgo y los modificara.

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6.1 ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

Utilizamos estadística descriptiva como media, desviación estándar, varianza y

proporción. Para la comparación de medias utilizamos t de Student independiente y

dependiente, con intervalo de confianza del 95% y se consideró significativa si p= < 0.05.

7.0 DESCRIPCIÓN DE VARIABLES.

HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA: Elevación de la presión arterial que se

presenta solo en presencia del médico o al estar en un ambiente clínico, con registro de MAPA

menor de 136/90 mm Hg. con o sin daño a órganos blanco.

HIPERTENSIÓN SOSTENIDA: Elevación sostenida de la presión arterial con

sistólica igual o mayor de 140 mm Hg, y / o diastólica igual o mayor de 90 mm Hg. promedio

de MAPA con sistólica igual o mayor de 136 y / o diastólica igual o mayor de 90 mm Hg. con

o sin daño a órganos blanco.

SEXO: Constitución orgánica que distingue macho y hembra, la respuesta puede ser

masculino o femenino.

EDAD: Tiempo que una persona ha vivido desde su nacimiento. La edad se expresó

en años cumplidos.

OCUPACIÓN: Trabajo, oficio o actividad en que uno emplea el tiempo, los

agrupamos en profesionistas, jubilados, trabajadores independientes, dedicados al hogar,

estudiantes, empleados y campesinos.

ESTADO CIVIL: Condición de cada persona en relación a los derechos y obligaciones

civiles, se considero soltero, casado, viudo, divorciado, unión libre.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES DE HIPERTENSIÓN: El tener o

haber tenido familiares con hipertensión arterial. Se consideró positivo a los que respondieron

afirmativamente en el caso de familiares en primera línea

DATOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO

IZQUIERDO: La respuesta posible es positivo o negativo. Se consideró positivo el que con

el trazo electrocardiográfico cumplía con los criterios de Sokolow Lyon (descrito en marco

teórico).

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DATOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA:

Respuesta posible es positivo o negativo de acuerdo a los criterios comentados en marco

teórico.

SOBREPESO: Exceso de peso, el resultado se expresa en porcentaje de sobrepeso de

acuerdo al peso máximo permisible que para la población mexicana se estima considerando

sexo, edad y talla.

PROTEINURIA: Presencia de proteínas en orina, la respuesta posible es positivo o

negativo, el reporte de proteínas en el examen general de orina se considero positivo sin

importar la cantidad de estas proteínas.

RETINOPATÍA HIPERTENSIVA: Presencia a la revisión de fondo de ojo de las

alteraciones atribuibles a la hipertensión arterial de acuerdo a la escala que para este propósito

describieron Keith Wagener y Barker (descrita en marco teórico).

8.0 RESULTADOS:

8.1 GRUPO TOTAL

Se recibieron 195 pacientes referidos por su médico familiar como hipertensos recién

diagnosticados, 99 (50.8%) fueron hombres y 96 (49.2%) mujeres. La edad promedio del

grupo general fue de 46.84 ±13.7 años. La comparación de las edades por sexo fue de

46.8±13.2 y 46.7±14.2 entre mujeres y hombres respectivamente con una p=0.84

En la tabla I se presenta los promedios de las presiones arteriales sistólicas y diastólicas

detectadas por los médicos familiares y las cifras determinadas por nosotros al momento del

estudio. Cuando se compararon los promedios de las presiones sistólicas y diastólicas

determinadas por los médicos familiares con las dos realizadas por nosotros se encontraron

diferencias significativas con p= 0.005.

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TABLA I

Promedios y desviaciones estándar de presiones arteriales sistólicas y diastólicas

Sistólica D.E. Diastólica D.E.

T.A. de su M.F*. 154.12 15.36 98.5 7.24

T.A. inicial** 144.11 16.87 90.9 8.35

T.A. subsec***. 140.59 17.7 89.6 8.95

T.A. promedio 142.26 16.96 90.29 8.36

MF= Médicos familiares. TA inicial= Presión arterial inicial determinada por nosotros al

llegar el paciente. TA subsecuente. Segunda determinación de presión arterial. DE=

desviación estándar p= 0.005

De los 195 pacientes, 66 (33.8%) tenían cifras de presión arterial normal en las dos

determinaciones realizadas por nosotros. Se excluyeron 29 pacientes (14.8%) por las

siguientes razones: Veintidós no regresaron, 2 no aceptaron ingresar al estudio, 2 no se

incluyeron por estar en JNC – 6 III, 2 fueron diabéticos y 1 estaba recibiendo tratamiento

antihipertensivo. De tal forma que a 100 pacientes se les realizó MAPA, con los resultados

siguientes; 51 (51%) fueron mujeres y 49 (49%) hombres, en la tabla 2 se presenta los

promedios entre los sexos de las presiones arteriales sistólicas y diastólicas registradas por el

MAPA. Las comparaciones entre los promedios de las presiones sistólica y diastólica entre

hombres y mujeres no se demostró significancia estadística con p= 0.2 y p=0.6

respectivamente.

TABLA 2

Promedios y desviación estándar de presión arterial sistólica y diastólica entre los

pacientes con MAPA

SEXO Presión arterial sistólica mm

Hg.

Presión arterial diastólica

mm Hg.

Mujeres (n= 51) 144.3±16.7 90.1±7.5

Hombres (n= 49) 140.1±16.9 90.4±9.15

p = 0.2 y p = 0.6 respectivamente

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De acuerdo a los criterios de Verdecchia y cols. el 54% de los pacientes tuvieron presiones

arteriales sistólicas y diastólicas menores de 136/90 mm Hg., catalogándose a estos como

“hipertensos de bata blanca”. En cuanto a las características clínico epidemiológicas

encontramos los siguientes datos entre los “hipertensos de bata blanca” y los portadores de

hipertensión sostenida, en la tabla 3 se presenta el estado civil de los pacientes incluidos en el

estudio.

Tabla No. 3

Estado civil de pacientes incluidos en el estudio.

Casados 83 33 50

Divorciados 4 4 0

Solteros 10 6 4

Viudos 3 3 0

X2 = 10.31 g.l. 3 p = 0.0161

Tabla 4

Ocupación entre los hipertensos y no hipertensos (“bata blanca)

OCUPACIÓN HIPERTENSO NO HIPERTENSO TOTAL

Campesino 2 1 3

Empleado 11 20 31

Estudiante 0 1 1

Hogar 19 18 37

Independiente 5 1 6

Jubilado 5 1 6

Profesionistas 4 12 16

TOTAL 46 54 100

X2 12.75 con p de 0.047

El sobrepeso tuvo una media del grupo en general de 12.5 ±13.23

En los pacientes hipertensos 10.83 D.E. 11.45

En los pacientes no hipertensos 14.04 D.E. 14.53

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En la tabla 5 se observa el antecedente heredofamiliar para hipertensión se presentó en el 63%

de los hipertensos, mientras que en los portadores de hipertensión de bata blanca fue del 37%,

encontrándose diferencia significativa de p= 0.009.

Tabla 5

Antecedente familiar de hipertensión arterial

A.H.F. HIPERTENSO HIPERTENSOS DE

BATA BLANCA

TOTAL

+ 29 20 49

_ 17 34 51

Total 46 54 100

Riesgo relativo de 1.78 con X2 de 6.72 y p de 0.0095

En la tabla 6 se demuestra las medias y desviaciones estándar de las presiones sistólicas y

diastólicas obtenidas por MAPA en pacientes hipertensos y el antecedente familiar de

hipertensión.

Tablas 6

Presiones arteriales sistólicas y diastólicas y el antecedente heredofamiliar de

hipertensión

A.H.F. Media MAPA sistólica Varianza Desviación estándar Valor de p

+ 135.00 190.72 13.81

_ 130.37 185.79 13.63 0.09

Media MAPA diastólica

+ 84.49 151.67 12.31

_ 78.72 91.12 9.54 0.023

De acuerdo a la clasificación del Comité Nacional Conjunto (JNC-6) en la tabla 6 se observa

que el 21% de los hipertensos sostenidos cursaban con estadio I y resto 79% en estadio II,

mientras que en los pacientes con hipertensión de bata blanca se demuestra que el 75% de los

pacientes cursaron en estadio I y 25% estadio II.

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Tabla 7

Clasificación del Comité Nacional Conjunto (JNC-6) antes de la toma del MAPA entre

pacientes hipertensos sostenidos y de bata blanca

JNC-6 HIPERTENSO HIPERTENSOS

BATA BLANCA

TOTAL

1 10 41 51

2 36 13 49

46 54 100

En cuanto a la evaluación oftalmológica el 27% de la totalidad de los pacientes evaluados con

el MAPA cursaban con retinopatía grado I, una tercera parte se presento en hipertensos de

bata blanca, mientras que en los paciente hipertensos el porcentaje fue de 40%, como se

demuestra en la tabla 8.

Tabla 8

Retinopatía entre hipertensos e hipertensos de bata blanca

Grado de Retinopatía HIPERTENSO HIPERTENSOS

BATA BLANCA

TOTAL

0 28 45 73

1 18 9 27

46 54 100

Si pretendieramos identificar a los hipertensos solo con el fondo de ojo la prueba tendría una

sensibilidad de 83%, especificidad de 39%, No. Falsos negativos de 16%, No. Falsos positivos

de 60%, valor predictivo positivo de 61% y valor predictivo negativo de 66% con una

exactitud global de la prueba de 63%.

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La media de la edad de los que tuvieron retinopatía hipertensiva grado 0 fue de 44.11± 13.63

comparado con los de retinopatía grado 1 con media de edad de 52.8±9.40 con una p

significativa de 0.0009

La hipertrofia ventricular izquierda se presentó en el 21.7% (n=10) de los hipertensos

sostenidos y esta estuvo ausente en los hipertensos de bata blanca.

Los cambios isquémicos electrocardiográficos se presentaron en el 50% (n= 23) de los

pacientes hipertensos y en el 31.l4% (n=17) de los pacientes con hipertensión de bata blanca.

No hubo diferenc ias significativa cuando se compararon las edades entre los dos grupos de

pacientes. Sin embargo, cuando se compararon los promedios de presión sistólica y diastólica

entre los pacientes con isquemia y sin ella se encontró diferencias significativas sobre todo la

referente a la presión sistólica, como se visualiza en la tabla 8.

Tabla 9

Medias de presiones sistólica y diastólicas entre pacientes con y sin isquemia.

ISQUEMIA Media MAPA sistólica Media MAPA diastólica

+ 136.55 81.85

_ 130.03 81.35

Valor de p 0.0131 0.86

La proteinuria se presentó unicamente en 2 pacientes, 1 por cada grupo. La creatinina estuvo

alterada solo en 2 pacientes con hipertensión sostenida

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DESENLACE PRINCIPAL:

La prevalencia de hipertensión de bata blanca en los hipertensos recién diagnosticados en el

Instituto Mexicano del Seguro Social de Colima es de 54% .

Si hacemos una tabla en la que se determine el resultado de la presión arterial de

acuerdo al M.A.P.A. y la presencia de daño a órganos blanco y aplicamos pruebas de test el

resultado es el siguiente:

MAPA < 136/90 MAPA= ó >136/90 TOTAL

Sin daño órganos blanco 30 12 42

Con daño órganos blanco 24 34 58

Total 54 46 100

Prevalencia de hipertensión de bata blanca 54%

Sensibilidad de la prueba 55%

Especificidad 70%

Número de falsos negativos 44%

Número de falsos positivos 25%

Valor predictivo positivo 71%

Valor predictivo negativo 58%

Exactitud global 64%

8.0 DISCUSIÓN.

De los resultados mostrados en el presente trabajo hay varios que consideramos

conveniente resaltar, el primero es que 66 pacientes (33.8%) de los que fueron referidos por su

médico familiar como hipertensos, no lo fueron, o sea que bastó aplicar correctamente la

clínica para descartar hipertensos, es evidente la variabilidad de la presión arterial con

diferencias en la media de la presión arterial sistólica y diastólica con la que nos refieren a los

pacientes de 154.12 y 98.5 mm Hg. la presión sistólica y diastólica promedio al recibirlo para

el estudio de 142.26 y 90.29 mm Hg. una diferencia de 11.86 y 8.21 mm Hg. respectivamente.

También es diferente el registro en la primera y segunda toma de presión arterial y estamos

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hablando del mismo paciente, los mismos instrumentos y el mismo observador, sabiendo esto,

no es válido diagnosticar y tratar al paciente con tomas aleatorias de presión arterial, esto debe

ser repetitivo y basarse en el promedio de las cifras registradas para normar la conducta, como

dice Norman Kaplan, el esfigmomanómetro de la consulta sigue siendo útil, si se utiliza con la

frecuencia suficiente. Fue un grupo muy homogéneo en relación a edad y sexo sin diferencia

estadísticamente significativa en estas variables. Interrogamos a los pacientes en cuanto a su

ocupación, suponiendo que esta nos traduciría el sedentarismo, estrés, etc. al que se

encuentran sometidos, el resultado de X2 fue de 12.75 con p de 0.047 siendo las actividades

con más hipertensos en el grupo de los jubilados y los que ejercen una actividad independiente

pero desde luego que en esto se está filtrando otra variable que es la edad. En cuanto al estado

civil encontramos la X2 de 10.31 con p de 0.0161 y es más frecuente entre las personas que no

tienen pareja, es decir en los solteros, viudos y divorciados, aunque desde luego son grupos

más pequeños.

Varios autores dicen: La obesidad está claramente relacionada con la hipertensión.

Nosotros basándonos en las tablas que para la población méxicana se calcularon de acuerdo a

sexo, edad y talla, obtuvimos el porcentaje de sobrepeso y no encontramos diferencia

estadísticamente significativa entre el grupo de hipertensos y no hipertensos y por el contrario,

las medias de ambos grupos mostraron que la de los no hipertensos era mayor.

En relación a los antecedentes heredo familiares, la hipertensión escencial es más

común entre los descendientes de padres hipertensos, representó un riesgo relativo de 1.78 con

X 2 de 6.72 y p de 0.0095 Como lo vimos en los resultados la comparación de medias en la

presión sistólica de los pacientes con y sin antecedentes de hipertensión no tuvo diferencia

significativa, no así con la diastólica donde el valor de p fué de 0.023

Un punto clave son los resultados entre la clasificación del JNC –6 y el descenlace

entre hipertenso y no hipertenso de acuerdo al MAPA porque si diagnostican y tratan a un

paciente con cifras tensionales iguales o menores a 159/99 mmHg, tienen el 80% de

probabilidades de que esté ante un paciente normotenso, mientras que los que están en JNC-6

II, el 66% de ellos efectivamente son hipertensos de acuerdo al MAPA.

La retinopatía hipertensiva tuvo una prevalencia del 27% con una aceptable

sensibilidad del 83% pero muy baja especificidad de tan solo el 39% y es donde sale a relucir

los inconvenientes de la clasificación de KWB ya que no hace diferenciación entre los

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cambios hipertensivos y ateroscleróticos en las etapas iniciales, sacamos la media de edad

entre los que tuvieron retinopatía hipertensiva 0 y grado I y fue de 44.11 y 52.8

respectivamente, grupos evidentemente diferentes con una p de 0.0009 y esto refuerza la

opinión de que los cambios que se valoran pueden ser propios de la aterosclerosis.

La hipertrofia ventricular izquierda es un signo pronóstico importante. La valoración

de la masa ventricular izquierda mediante ecocardiografía es el método clínico de mejor

percepción para determinar la HVI pero el EKG también tiene una alta especificidad18.

Nosotros encontramos una prevalencia del 10% y efectivamente tiene una alta especificidad

del 100% pero con sensibilidad muy baja de solo el 21%, el encontrar este dato positivo no

solo nos permite catalogarlo como hipertenso sino que obliga a ser más enérgico en el

tratamiento antihipertensivo.

Fueron numerosos los pacientes que tuvieron datos electrocardiográficos de isquemia

miocárdica, cuarenta en total, veintitres de ellos fueron hipertensos y diecisiete no, la

diferencia de medias de presión arterial sistólica por MAPA entre los isquémicos y no

isquémicos mostró significancia estadística con una p de 0.0131 no sucedió lo mismo con la

diastólica que dio una p de 0.86 Desde 1928 Bell y Clawson encontraron una correlación

elevada entre la gravedad de la aterosclerosis en las arterias cerebrales, carótidas y vertebrales

basilares, y la presión sistólica. ¿porqué 17 pacientes no hipertensos tuvieron cambios

electrocardiográficos en relación a isquemia? Porque estamos hablando de un problema

multifactorial, la hipertensión acelera la cardiopatía isquémica coronaria pero definitivamente

es solo uno de los diferentes factores que la pueden precipitar o agravar. Comparamos la

media de edades entre isquémicos y no isquémicos para ver si encontrabamos correlación

similar a la de la retinopatía pero no fue así, el valor de p fue de 0.98

Solo dos pacientes presentaron proteinuria, uno hipertenso y el otro no, este dato no

aportó utilidad alguna. La determinación de creatinina sérica solo estuvo anormal en el 2% de

los casos correlacionando solo con la elevación de la presión sistólica.

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9.0 CONCLUSIONES.

La prevalencia de hipertensión de bata blanca es de 54%

La edad mostró diferencia significativa entre los hipertensos sostenidos y los de hipertensión

de bata blanca, siendo mayor el promedio de edad en el primer grupo.

La hipertensión sostenida se presenta con mayor frecuencia entre los jubilados y ocupaciones

que pueden asociarse a mayor estrés como los trabajadores independientes.

El sexo no mostró diferencia estadísticamente significativa entre los hipertensos sostenidos y

los de bata blanca.

El sobrepeso no se vió asociado a mayor número de hipertensos.

El riesgo relativo de ser hipertensos sostenidos es mayor entre los pacientes con antecedente

familiar de hipertensión arterial, sobre todo asociado con la hipertensión diastólica.

Los cambios isquémicos detectados por electrocardiografia se relacionan más con la

hipertensión sistólica, pero también se presenta en pacientes no hipertensos lo que habla de

lo multifactorial de la isquemia miocárdica.

Los datos de hipertrofia de ventrículo izquierdo detectados por electrocardiografía mostraron

una gran especificidad pero poca sensibilidad para identificar a los hipertensos sostenidos.

La proteinuria se encontró en el 2% de los pacientes sin predominar entre los hipertensos

sostenidos ni los de hipertensión de bata blanca.

La elevación de la creatinina sérica se encontró en el 2% de los pacientes, ambos con

hipertensión sostenida y de predominio sistólico.

La retinopatía hipertensiva de acuerdo a la escada de K.W.B.muestra aceptable sensibilidad

pero poca especificidad para identificar a los hipertensos sostenidos.

“La hipertensión arterial plantea una paradoja interesante, ya que siendo el

factor de riesgo cardiovascular más importante, más fácil de detectar y más fácil de

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tratar, es también un dato no siempre debidamente valorado, insuficientemente

detectado y, con frecuencia inadecuadamente tratado”

Nolla J.

10.0 RECURSOS HUMANOS:

Los médicos familiares, turno matutino y vespertino del H.G.Z. con M.F. No. 1 y

clínicas periféricas del I.M.S.S. Colima, cardiólogo, oftalmólogo, personal de laboratorio para

procesamiento de muestras, asesor y el autor.

10.1 RECURSOS MATERIALES:

• Un monitor ambulatorio de presión arterial, marca Welch Allyn, en estuche con

brazalete para adulto, software e interfase para conectarse a equipo de cómputo.

• Doscientos “parches” para fijar el monitor

• Cuatrocientas pilas alcalinas AAA 1.5 V

• Mil hojas para impresora.

• Computadora e impresora

• Quinientas hojas de máquina

• Diez lápices

• Diez plumas

• Baumanómetro con columna de mercurio, brazalete 53 x 14 cm

• Un estetoscopio marca littman

• Bàscula con estadímetro

• Electrocardiógrafo.

• Tres rollos de papel para electrocardiógrafo.

RECURSOS FINANCIEROS: PROPIOS.

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IMPLICACIONES ÉTICAS:

De acuerdo con el reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación

para la salud, el riesgo que implica el presente estudio es MÍNIMO. Solo pedimos el

consentimiento verbal informado. Los riesgo asociados al MAPA son pocos:

• Incomodidad del brazo donde se instaló el brazalete.

• Dificultad para conciliar el sueño.

• Interferencia en sus actividades cotidianas

• Tromboflebitis

• Signo de Rumpel-Leede (petequias, equímosis, edema distal del brazo) • Dermatitis23

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