Prof.Dr.Gaye Ulubay

Başkent Üniversitesi Göğüs Hast. AD

TTD Kış Okulu, Şubat 2018

TEMEL SOLUNUM FONKSİYON

TESTLERİ DEĞERLENDİRME

Spirometri

Standart spirometre kullanarak akciğer

fonksiyonlarını ölçmeye yönelik yapılan

manevralardır

1846 Hutchinson sulu spirometre

1933 Hermannsen MVV

1948 Normal MVV beklenen değerleri belirlendi

1947 Tiffeneau ve Pinelli FVC

1955 Leuallen ve Fowler FEF%25-75

Spirometrinin Tarihçesi

1979 ATS tarafından SFT standardizasyonu

1987 ATS spirometri standartları yenilendi

1991 ATS referans değerler & değerlendirme

1993 ERS standartları

1994 BTS/ standartları

1994 ATS standartları yenilendi

2005 ATS/ERS Task Force: Genel laboratuvar,

spirometri, difüzyon kapasitesi, akciğer volümleri

ve değerlendirme

Standardizasyon

Cihazın uygunluğu

Kalibrasyon kontrolü

Ölçüm

Kabul edilebilirlik

Tekrar edilebilirlik

Referans değerleri

Değerlendirme

Laboratuvar

Ortam ısısı, basınç ve zaman kaydedilmeli

17-40 Cº altında ölçüm (optimal 24-25 Cº )

Teknisyenler her 3-5 senede 1 kez yeniden

eğitilmeli

Cihazlar

Kullanılan spirometre 15sn volüm ölçümüyapabilmeli

8L volümleri %3 ya da 0.050 L doğruluklaölçebilmeli

14L/sn akım hızında toplam direnç1.5cmH2O/L/sn olmalı

BTPS

Ölçüm sonuçlarının vücut ısısı, atmosfer basıncı

ve hava yolundaki doymuş su buharına

ayarlanmasıdır

Bütün spirometrik ölçümler BTPS şartlarında

raporlanmalıdır

Ekspire edilen havanın akım sensöründen

geçerken soğuması, kullanılan bakteri filtreleri

ve akım sensör üzerinde biriken nem, BTPS

düzeltme faktöründe %10 yanılmaya sebep

olabilir

1 saat öncesinde sigara içmemeli

4 saat öncesinde alkol almamalı

30 dk.önce ağır egzersizden kaçınmalı

Sıkı giysiler giymemeli

2 saat öncesine dek ağır yemek yememeli

Bronkodilatör ilaçlar

Test öncesinde

Spirometri

FVC ölçümü sırasında hastanın standart pozisyonu

x eksenine ölçülen volüm, y eksenine ise

akım hızı (volüm/zaman) konulur

Efordan Bağımsız Segment

1. Hava yolu çapı ve direnci

2. Elastik recoil

FVC

SVC

FEV1

FEV3

FEV6

FEV1/FVC

FEF %25-75

Spirometre ile ölçülebilen parametreler

Tam bir inspirasyon ile tam ekspirasyon

arasında kullanılan volümdür

Vital Kapasite (VC)

Boy ve yaş 20 yaşına kadar artar , sonra her yıl

Etnik kökenle değişkenlik gösterir

Zayıf efordan çok etkilenir

Obstrüktif ve restriktif patolojilerde de azalır

VC

VC = x.Boy – y.Yaş - z

Yavaş Vital Kapasite (SVC)

Zorlu Vital Kapasite (FVC)

VC: 2 şekilde ölçülebilir

Sağlıklı kişilerde SVC FVC

Obstrüktif hastalarda SVC > FVC

FVC manevrası: Üç Faz

1. Maksimal inspirasyon

2. Patlayıcı tarzda ekshalasyon

TLC’de en fazla 1 sn. bekleme

3. Test sonuna kadar en az 6 saniye devam eden ekshalasyon

1. Maksimal inspirasyon

TLC’de 1 snden fazla beklenirse

PEF ve FEV1

düşük ölçülür

Hatalı manevrada ne olur?

FVC düşük

ölçülür

FVC mi VC mi

FEV1/FVC obstrüksiyon değerlendirme

FEV1/VC ATS / ERS 2005

VC daha büyükse FVC yerine VC kullanılabilir

FVC,VC

Obstrüksiyon, restriksiyon ve mikst patolojilerde

düşer

TLC ve akım volüm halkasına bakılarak hangisi

olduğuna karar verilir

Zaman (t)

Akım

(Lt/sn)

4

8

1

2

-4

-8

2 4 6

VT

RV

TLC

• 1739 hasta, 283’ünde TLC’ye göre restriksiyon var

Çalışmaya alınan hastaların TLC histogramı

Wesołowski S. Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 6: 382–387

Derin ve maksimum bir inspirasyondan sonra

maksimum zorlu ve hızlı bir ekspirasyonla

akciğerden belirli bir zaman (t) içerisinde ekshale

edilen hava hacmi, L (BTPS)

FEV1

FEV0.5, FEV3, FEV6

FEVt % =

FEVt

FEVt

FVC× 100

FVC manevrası sırasında ilk 1. saniye içerisinde

akciğerden atılan hava hacmi

L ile ifade edilir, aslında akım hızı

FEV1

FEV1 ve FEVt’nin sağlıklı bir

şekilde ölçülebilmesi için

TEST BAŞLANGIÇ

KRİTERLERİNE uyum çok

önemli

Test başlangıcı hızlı

olmalıdır

FEV1

Obstrüksiyon Restriksiyon Zayıf test eforu

•Hava yollarında mukus tıkaçlar

nedeniyle daralma: Kronik bronşit,

astım, bronşektazi, KF

Fibrozis, ödem, NMH,

obezite, göğüs duvarı

deformiteleri

•Büyük hava yolu:

•Trakea veya ana bronşlarda

obstruksiyon

FEV1 ve FEV1/VC en iyi standardize edilmiş obstrüksiyon parametreleri

FEV1 % beklenen Obstrüksiyon Derecesi

> % 70 Hafif

% 60- 69 Orta

% 50 - 59 Orta-şiddetli

% 35 -49 Şiddetli

< % 35 Çok şiddetli

Nonspesifik patern

Chest 2009 Feb;135(2):419-424

Küçük hava yollarını yansıttığı düşünülmektedir

FEV3/FVC ve 1-FEV3/FVC

FEV3/FEV6

FEV3

FVC’ye göre daha kolay ve tekrarlanabilir

Hastanın göstermesi beklenen fiziksel efor daha

düşüktür

Test-sonlandırma kriterine uyum daha kolay başarılabilir

KOAH’da FVC’den küçük, oran daha yüksek çıkar!

FEV6

Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı, zorlu ekspirasyon

ile volümlerin % 25 ila %75’inin atıldığı periyoda ölçülen

akım hızı

FVC’ye yani efor bağımlı bir parametre

Büyük popülasyon analizlerinde

(GLI) varyasyon katsayısının

yüksek saptanması kullanımını

kısıtlıyor

%50 üstü normal

FEF 25%-75%

FVC’nin orta yarısındaki

ortalama akım hızı

Sağlıklı kişilerde santral havayollarının çapını ve ekspiratuar kasların aktivitesini yansıtır

Efora bağımlıdır

Kas güçsüzlüğü tanısında

önemli

PEF, Tepe ekspiratuar akım hızıPEF

FEV1/FVC (Tiffeneau indeksi)

Hava yolu obstrüksiyonu

Populasyon taramaları

Bronkodilatör yanıtının değerlendirilmesi

Bronş provakasyon testleri

Egzersiz ilişkili provakasyon

Obstrüktif ve restriktif patolojilerin ayırımında kullanılır

Havayolları obstrüksiyonu < % 70

FEV1/FVC: Tiffeneau Oranı

0 1 2 0 1 2 3 4

FEV1

FVC

FEV1

FVC

NORMAL OBSTRÜKSİYON

VO

LÜ

M (

lt)

ZAMAN (sn)

RESTRİKSİYON

0 1 2

FEV1 FVC

FEV1

FVC

FEV1

FVC

ASTIM

Obstrüksiyon ve restriksiyon kavramları

Değerlendirme

Hasta adı ve tarihi kontrol et

Akım volüm ve volüm zaman eğrisini gör

Test kalitesini kontrol et

Üst hava yolu obstrüksiyonu, PEF düşüklüğü

varmı bak

Referans değerler, LLN

FEV1/FVC ile değerlendirmeye ilerle

Normal ile nasıl karşılaştıralım

Spirometri ve solunum fonksiyon testlerinde elde

edilen ölçümlerin değerlendirilmesi için, referans

ve sağlıklı bir populasyondan elde edilen normal

değerleri yansıttığı kabul edilen “referans

değerlerin” bilinmesi gerekmektedir

Yaş, cinsiyet, boy, ırk veya etnik köken,

vücut ağırlığı, vücut yüzey alanı gibi fiziksel

özellikler, solunum fonksiyon testlerinde

ölçülen parametreler üzerine belirgin etkisi

olan değişkenlerdir

Referans değerler

Referans değerler

Akciğer hastalığı öyküsü bulunmayan

Sigara veya çevresel risk faktörlerine maruziyeti

olmayan

Sağlıklı, asemptomatik bireylerden elde edilir

Tüm test sonuçları kriterlere uygun olmalıdır

(1981 öncesi çalışmalar bu nedenle uygun değil)

Büyük araştırma gruplarından elde edilen

ölçümlerin istatistiksel analizine dayanır

Pellegrino R. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948.

Referans DeğerlerATS/ERS 2005 Önerilen Beklenen Değerler

USA için:

8 – 80 yaş: NHANES III Hankinson JL. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:179-187.

< 8 yaş: Wang X. Pediatr Pulmonol 1993;15: 75-88

4-80 yaş non hispanik beyaz

Avrupa için:

18-70 yaş: 1993 ECSC. Quanjer P. Eur Respir J 1993;6: Suppl 16:5-40.

Pediatrik grup: Quanjer P. Eur Respir J 1989;1: Suppl 4:184-261.

Pellegrino R. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948.

Stanojevic S. AJRCCM 2008;177(3):253.

LLN? Sabit Değer?

Sabit eşik değerlerin kullanılması: %70? %80?

overdiagnose

LLN: underdiagnose

Global Lung Function Initiative(GLI)

3-95 yaş, 33 ülkeden etnik ve coğrafi

gruplarda

160,000 data, 72 merkez

LMS metod ile varyasyonlar çıkarıldıktan

sonra

74,187 data (%55.3kadın)

Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations.

Quanjer PH.Eur Respir J. 2012;40(6):1324-43.

European Respiratory Society

The American Thoracic Society

The American College of Chest Physicians

The Australian and New Zealand Society of Respiratory

Science

The Thoracic Society of Australia and New Zealand

The Asian Pacific Society for Respirology

Caucasians (n=57,395)

African–Americans (n=3,545)

North (n=4,992)

South East Asians (n=8,255)

Semptomu olan hastada

-1.64↓ patolojik

Tarama sırasında -1.96↓

patolojik

Quanjer 2012 GLI

Z skor: ölçülen-beklenen/rezidüel

standart deviasyon

Değişken

intratorasik

Değişken

ekstratorasik

Sabit

Kord vokal ödemi

Solunum kas güçsüzlüğü

Akira Nakajima et al. BMC Res Notes 2012;5:388.

Trakeal stenoz

Akım-volüm halkasında hem ekspirasyonda hem

de inspirasyonda küçük ve hızlı ossilasyonlara

“testere dişi” paterni denilir

Nöromüsküler hastalıklar

Parkinsonizm

Laringeal diskinezi

Trakeobronkomalazi

Uyku apne sendromu

Trakeal tümör

Mark H. Sanders. et al. 1981, JAMA

30 y, Polikondritli hasta

Tek taraflı bronş obstrüksiyonu

Birazda rakamlara bakalım

3 temel patoloji var

Obstrüktif

Restriktif

Mikst

Obstrüktif patolojiler

FEV1/FVC

FVC N /

FEV1

FEF%25-75 <%50

Restriktif patolojiler

FEV1/FVC N/

(%85-90)

FVC

FEV1

Mikst patolojiler

FEV1/FVC

FEV1

FVC

Obezitede neler olur?

Atelektazi

Göğüs duvarında yağ dokusu artışı

Karın içi ve karın duvarı yağ dokusu artışı

Elastik rekoilde azalma

Havayolu direncinde artma

Difüzyonda değişiklikler

FVC, FRC de ve ERV de azalma

BHR

OBEZİTEYE BAĞLI RESTRİKSİYON

Algoritmalar konusu

FEV1/VC ≥ LLN

VC ≥ LLN VC ≥ LLN

NORMAL

TLC ≥ LLNTLC ≥ LLN

MİKSTOBSTRÜKSİYONRESTRİKSİYONNORMAL

DLCO ≥ LLN DLCO ≥ LLN DLCO ≥ LLN

Pulmonervasküler hst

Göğüs duvarı Nöromüsküler

İntersiyel akciğer hst.

Astım kronik bronşit

Amfizem

Evet Hayır

Evet

Evet

Evet Evet Evet

Evet

Evet

Hayır

Hayır

Hayır Hayır Hayır

Hayır

Hayır

ATS/ERS Task Force European Respiratory Journal 2005; 26: 948-968

FEV1/VC ≥ LLN

VC ≥ LLN VC ≥ LLN

NORMAL

TLC ≥ LLNTLC ≥ LLN

MİKSTOBSTRÜKSİYONRESTRİKSİYONNORMAL

DLCO ≥ LLN DLCO ≥ LLN DLCO ≥ LLN

PVH, Parankimal hastalıklar

(erken amfizem, IAH)

Nöromüsküler Hastalıklar

İntersiyel Akciğer Hst

Astım Kr. Bronşit

Amfizem

Evet Hayır

Evet

Evet

Evet Evet

Evet

Evet

Hayır

Hayır

Hayır Hayır Hayır

Hayır

Hayır

MIP/MEP<LLN

Obezite Göğüs Duvarı Hastalıkları

Hayır

NONSPESİFİK PATERN

Raw sGaw

Raw

sGaw

BDR

SpO2 AKG

Teknik

Evet

Ruppel's Manual of Pulmonary Function Testing - 10th Edition – Elsevier 2012

Üsthavayolu değerlendirmesi!!

MİKST PATERN: KRONİK EOZİNOFİLİK PNÖMONİ + ASTIM

AMFİZEM

Amfizemle kombine IPF

AMFİZEM

Ağır obstrüktif değişiklik

Ağır obstrüktif değişiklik

KOAH

Restriksiyon?

Restriktif değişiklik

İnterstisyel akciğer hastalığı