BIDANG DIKLAT KARSLUWIHARSIHTELUSUR SISTEM MANAJEMEN DATA

telusur data luwi - 230613Merupakan metodologi yang dipergunakan KARS untuk melakukan survei on-site dng standar akreditasi versi 2012Melalui telusur diharapkan : - dapat diikuti kejadian yg dialami pasien selama ia berada dalam seluruh proses pelayanan di RS. - dapat dilakukan identifikasi satu atau lebih masalah dari proses pelayanan pasien atau masalah diantara proses.

METODOLOGI TELUSURtelusur data luwi - 230613RS adalah organisasi yg kompleks, banyak sistem dan sub sistem di RS yg bisa saling terkait.Telusur :cara yg efektif utk mempelajari sistem yg kompleks tsb.dapat mengidentifikasi kekurangan atau ketidaksempurnaan dalam sistem, dapat mengetahui bagaimana melakukan koreksi kesalahan yg mungkin bisa mengakibatkan cedera pada pasien.MENGAPA TELUSUR ?telusur data luwi - 2306133Ada dua tipe telusur :Telusur Pasien : mengikuti alur pengobatan individu pasien dalam rumah sakit.

Telusur Sistem : mengiikuti proses di dalam RS mulai dari permulaan sampai akhir.

TIPE TELUSUR

telusur data luwi - 2306134Review yg terintegrasi & cross sectional di area yg pada umumnya kritis utk mutu & KPDapat untuk melakukan analisa pemenuhan standar yg berfokus ke pasienInformasi spesifik dari RS tsb dapat digunakan merancang/mendesign mutu dan sasaran peningkatan.HASIL DARI TELUSURtelusur data luwi - 230613TELUSUR SISTEM MANAJEMEN DATAtelusur data luwi - 230613Tujuan umum : Untuk mengetahui bagaimana kegiatan di RS dalam pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi data di lakukanTELUSUR SISTEM MANAJEMEN DATA telusur data luwi - 2306137Melakukan evaluasi efektifitas :Pengumpulan & analisa data dlm program PMKP.Implementasi validasi program PMKPReview analysis dng menggunakan data indikator.Peningkatan mutu pelayanan & keselamatan pasien. PMKP 3; 3,1;3,2;,3,3; 4;5;6;7;8.

TUJUAN KHUSUStelusur data luwi - 23061382. Untuk mengetahui bagaimana proses pengelolaan data : PengumpulanValidasi AnalisisPenggunaan untuk proses peningkatanPenggunaan terus menerus untuk peningkatanTUJUAN KHUSUStelusur data luwi - 2306139DATA APA YANG DI TELUSURI ?telusur data luwi - 230613Hasil audit clinical pathway (PMKP 2.1) Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1)Indikator International Library (PMKP 3.1 EP 2) utk akreditasi I hanya dilihat perencanaannya, utk akreditasi yg ke II baru dilakukan telusur dataIndikator 9 area manajemen (PMKP 3.2)Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP 3.3)DATA YANG AKAN DITELUSURItelusur data luwi - 230613Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel, KTD, KNC. (PMKP 6, 7, 8)Data surveilance PPI PPI 6Data dari Bab MPO KNC, KTD dan sentinel. (MPO 7.1)Data hasil analisis kinerja unitData hasil analisis kinerja perorangan

DATA YANG AKAN DITELUSURItelusur data luwi - 230613RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIALStandar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinisElemen Penilaian PMKP.2.1.Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis PPK & 5 clinical pathwayRS dlm melaks. pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaks. proses a) sp h) dlm Maksud & Tujuan3.RS melaksanakan pedoman klinis & clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yg ditetapkan Implementasi di RM4.Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) AUDIT CLINICAL PATHWAY

dr Luwi - PMKP 2 juni 201313

CLINICAL PATHWAY(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)dr Luwi - PMKP 2 juni 201314STANDAR PELAYANAN KEDOKTERANPEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN & SPOSTANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS PANDUAN PRAKTIK KLINIS & ALUR KLINIStelusur data luwi - 2306135 PPK/Clinical PathwayImplementasi di RMAudit Clinical Pathway telusur data luwi - 230613

INDIKATOR AREA KLINIS :asesmen pasien;pelayanan laboratorium;pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;prosedur bedah;penggunaan antibiotika dan obat lainnya;kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);penggunaan anestesi dan sedasi;penggunaan darah dan produk darah;ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans & pelaporan;riset klinis;PMKP 3.1 EP 1telusur data luwi - 230613

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY(35 indikator) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikatorHeart Failure (HF) 3 indikatorStroke (STK) 4 indikatorChildrens Asthma Care (CAC) 2 indikatorHospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2 indikator Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikatorPerinatal Care (PC) 3 indikatorPneumonia (PN) 2 indikator Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikatorVenous Thromboembolism (VTE) 2 indikator

PMKP 3.1 EP 217telusur data luwi - 230613INDIKATOR AREA MANAJEMENpengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;pelaporan aktivitas yg diwajibkan oleh peraturan per undang-2 an;manajemen risiko;manajemen penggunaan sumber daya;harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;harapan dan kepuasan staf;demografi pasien dan diagnosis klinis;manajemen keuangan; pencegahan & pengendalian dari kejadian yg dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

PMKP 3.2SASARAN KESELAMATAN PASIENKetetapan identifikasi pasienPeningkatan Komunikasi yang efektifPeningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadaiKepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasiPengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanPengurangan risiko jatuh

telusur data luwi - 230613PMKP 3.3KEPATUHAN MELAKSANAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DATA SENTINEL

Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan TujuanRS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakitKejadian dianalisis bila terjadiPimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

telusur data luwi - 230613

KEJADIAN SENTINELD.O dari kejadian sentinel sekurang-kurangnya meliputi :kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnyasalah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; danpenculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

telusur data luwi - 230613DATA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)Standar PMKP.7.Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisisSemua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) advers effectSemua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) advers event Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisisKTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisisKejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis outbreak infeksi

telusur data luwi - 230613KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)Standar PMKP.8. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8. RS menetapkan definisi KNCRS menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)RS menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) SPO pelaporan KNC/sistem pencatatan & pelaporan KNCData dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) Hasil analisis KNC

telusur data luwi - 230613Medication error, KNC IAK 6, KTDKejadian tidak diharapkan (KTD) obat/KTD reaksi obat KTD Penggunaan obat risiko tinggi atau obat dengan kewaspadaan tinggi SKP 3Semua indikator yg di sarankan di PMKP.3.1 (seperti penggunaan antibiotik) DATA MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT :telusur data luwi - 230613Metoda surveilans dari infeksi terkait kesehatan dan non-kesehatanJenis monitoring dan pengumpulan data :Data terkait infeksi apa saja yang dikumpulkan ?Apakah RS menetapkan & melaksanakan sistem utk meningkatkan perbaikanMenggunakan definisi terstandarPenggunaan data untuk pencegahanRS merencanakan pengumpulan data sesuai standar PPI

DATA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI 6)telusur data luwi - 230613DATA SURVEILANCE PPIRumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan sebagai berikut :Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya. Data VAP, HAPSaluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya Data ISKPeralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya IADP, Sepsis Klinis (IADP pd neonatus/bayi), Phlebitis Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkait IDO/ILOPenyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.

telusur data luwi - 230613DATA-DATA SURVEILANCE(Acuan Pedoman Survelans Infeksi Kemkes 2011)Infeksi aliran darah primer (IADP) Blood Stream Infection (BSI) keadaan bakteremia yg Dx nya ditegakkan melalui pemeriksaan kulturCSEP (clinical sepsis/Sepsis klinis) IADP pada neonatus & bayiHospital Acquired Pneumoia (HAP)Ventilator Associated Pneumonia (VAP)Infeksi Saluran Kemih/ Urinary Tract Infection (ISK/UTI)Infeksi Luka Operasi (Surgical Site Infection/SSI)Phlebitis mrpk tanda-tanda peradangan pd daerah lokal tusukan infus . Tanda-tanda peradangan tsb adalah merah, bengkak, terasa spt terbakar dan sakit bila di tekan.Dekubitus telusur data luwi - 230613Data MPO masuk ke IAK 6, ISKP 3 dan IKP (KTD atau KNC)Data Surveilance PPI masuk ke IAK (no 10), ISKP (no 5), IKP (Sentinel, KTD, KNC)CATATANtelusur data luwi - 230613Cara pemilihanMetode pengumpulan dataAnalisis data dan interpretasiDesiminasi temuanMenetapkan tindakan aksiMonitor kinerja/perbaikan Plan Do Study Action/Plan Do Check Action

FOKUS TELUSUR DATA UNTUK MPO & PPItelusur data luwi - 230613SIAPA YANG MELAKUKAN TELUSUR SISTEM MANAJEMEN DATA ?telusur data luwi - 230613Pimpinan RSPara pimpinan RSKomite PMKPKomite PPI IPCNKa Instalasi Pelayanan/Ka unit pelayanan.Pokja PMKPPokja PPI TELUSUR DILAKUKAN OLEH :telusur data luwi - 230613BAGAIMANA MELAKUKAN TELUSUR SISTEM MANAJEMEN DATA ?telusur data luwi - 230613Pertemuan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (RAPIM PMKP)Telaah dokumenValidasi DataMonitoring pengumpulan, analisa dan perbaikan yang sudah dilakukanMEKANISME TELUSUR SISTEM MANAJEMEN DATA ?telusur data luwi - 230613dr Luwi - PMKP 2 juni 201334PEMILIK RSDIREKTUR UTAMA RSMONEVPENGAWASAN PMKP 1PELAKSANAANPMKP 1PERENCANAANPMKP 1PELAPORANPMKP 1dr Luwi - PMKP 2 juni 201335PELAKSANAANPMKP 1.1PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality PlanBENTUK KOMITE/TIM MUTUPENETAPAN PRIORITASPMKP 1.2 SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KPHASIL KEG DI INFO KAN KE STAF PMKP 1.4PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3)DIKLAT MUTU Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)TUJUAN : agar pimpinan dan para pimpinan RS lebih memahami proses terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, monitoringnya, hasil kegiatan, upaya perbaikan yang sudah dilakukan, hambatan dan kendala. Agar pimpinan dan para pimpinan RS dapat melakukan upaya perbaikan dari program PMKP Agar Komite PMKP & Komite Medis terlatih melakukan diskusi membahas PMKP

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613PESERTA :Pimpinan RSPara Pimpinan RS (Pimpinan klinis dan manajerial)Ketua Komite Medis & Ketua Sub KomitenyaKomite/Panitia/Tim PMKPKetua Komite/Panitia/Tim PPI & IPCNKa Instalasi pelayanan/unit kerjaKomite Keperawatan Peserta lainnya, misalnya Pokja PMKP & pokja PPI, Petugas analisa data dll

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613TATA LAKSANANYA : Pembukaan oleh pimpinan RSPaparan oleh Komite/Panitia/Tim Peningkatan mutu atau PMKP tentang pelaksanaan PMKP sekitar 20 menit. Diskusi pelaksanaan peningkatan mutu di RSPaparan oleh Tim KPRS atau Komite/Panitia/Tim PMKP sekitar 20 menit tentang pelaksanaan KPRSDiskusi pelaksanaan keselamatan pasien di RSPaparan oleh Komite Medis/Sub Komite Mutu Profesi tentang clinical pathway sekitar 20 menit Diskusi tentang pelaksanaan clinical pathway di RS

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613CATATAN : Pertemuan bisa dilakukan setiap bulanPertemuan pertama membahas perencanaan program misalnya bagaimana memilih indikator yang akan digunakan, penetapan prioritas, penetapan area prioritas untuk clinical pathway. Pertemuan selanjutnya membahas proses & hasil keg.Pertemuan juga bisa dilakukan sendiri-sendiri Rapim peningkatan mutu, Rapim Keselamatan Pasien, Rapim Clinical Pathway.

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613DISKUSI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU Komite/Panitia/Tim PMKP atau Peningkatan Mutu paparan tentang :Indikator-2 yg sudah dipilih IAK, IIL, IAM, ISKPPencatatan, pengumpulan dan analisa dataPerbaikan-perbaikan yg sudah dilakukan.Diklat PMKP PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613DISKUSI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU Diskusi masalah indikator Bagaimana cara pemilihan indikator (PMKP 3.1, 3.2, 3.3), siapa yg terlibat, hambatan & kendala Bagaiman data dikumpulkan (PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 4, 4.1)Bagimana analisis data, interpretasi (PMKP 4, 4.1)Bagaimana memastikan data tersebut secara objective dapat dijadikan informasi /pelaksanaan validasi data (PMKP 5, 5.1)

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613Diskusi masalah indikator (lanjutan)Bagimana desiminasi temuan (PMKP 1.4)Bagimana menetapkan tindakan aksi Action PlanBagimana melakukan monitoring kinerja/perbaikanBagaimana monitoring data ini telah digunakan untuk : identifikasi area potensial peningkatan, membuat perencanaan, melaksanakan kegiatan dan menunjukan kinerja yang berkelanjutan.dll

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613Diskusi masalah diklat PMKP Bagaimana mengembangkan dan mempersiapkan diklat PMKP (PMKP 1.5, TKP 3.4) penyusunan materi, pemilihan nara sumber, pemilihan peserta.

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613DISKUSI PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIENKomite/Panitia/Tim PMKP atau Keselamatan Pasien paparan tentang :Pengertian-2/definisi sentinel, KTD, KNCHasil pencatatan, pengumpulan dan analisis data KTD, KNC dan sentinel.Risk Manajemen Pelayanan yg sudah dilakukanFMEA yg sudah dilakukan

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613DISKUSI PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIENDiskusi masalah pelaksanaan keselamatan pasien Bagaimana hambatan & kendala dalam pengumpulan insiden keselamatan pasienBila ada kendala apa yg sudah dilakukan dan usulan-usulan apa saja untuk para pimpinan.Bagaimana melakukan RCA, hambatan dan kendala nya.Bagaimana monitoring kepatuhan pelaporan untuk KNCBagaimana melakukan investigasi sederhana, hambatan dan kendalanya.Bagaimana monitoring pelaksanaan action plan FMEA & RCA.

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613DISKUSI PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY Komite medis/Sub Komite Mutu Profesi paparan tentang :Pemilihan 5 area prioritas utk clinical pathwayProses penyusunan panduan praktik klinis dan clinical pathwayProses sosialisasi dan implementasi clinical pathwayHasil audit clinical pathwayRencana tindak lanjut yang akan dilakukan. PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613DISKUSI PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAYDiskusi masalah pelaksanaan clinical pathwayBagaimana hambatan & kendala dalam penyusunan dan implementasi clinical pathway.Bagaimana monitoring kepatuhan DPJP & para praktisi kesehatan dalam meggunakan clinical pathway.Bagaimana proses audit dilaksanakan, interpretasi & desiminasi temuan Dll. PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)telusur data luwi - 230613BAGAIMANA MELAKUKAN TELAAH DOKUMEN ? telusur data luwi - 230613Siapa yang melakukan telaah dokumenPimpinan klinis melakukan telaah untuk dokumen :Indikator area klinisIndikator sasaran keselamatan pasienIndikator International LibraryClinical PathwayInsiden Keselamatan Pasien & FMEAPimpinan manajerial melakukan telaah untuk dokumen :Indikator area manajerialRapat-rapat komite/Panitia/Tim PMKP & Komite MedisLaporan Kegiatan PMKP ke pemilikPedoman, Program & SPO-SPO PMKP

TELAAH DOKUMENtelusur data luwi - 230613Bagaimana telaah dokumen dilakukandengan menggunakan cek list dokumen dilaksanakan secara berkala, untuk monitoring dokumen yg masih kurang sudah dilengkapi belumDilaksanakan sebelum survei dilakukan Dilakukan wawancara dengan Komite/Panitia/Tim PMKP dan Komite Medis untuk megetahui hambatan dan kendala dalam penyusunan dokumenTELAAH DOKUMENtelusur data luwi - 230613Laporan dari indikator klinik dan manjemen tentang indikator yg ditetapkan pimpinan RS. Sebagai contoh, tabel & grafik (termasuk telaah dari semua PMKP.3, indikator yang dipilih, data yg sdh dianalisis, & temuan yg digunakan utk mengadakan perubahan/ perbaikan).Root Cause Analysis (RCA) utk setiap kejadian sentinel, KTD, KNC, termasuk definisi dari kejadian sentinel dan nyaris cedera dan metoda dan proses melakukan root cause analisis. Jika mungkin, termasuk contoh konkret analisanya

DOKUMEN YANG DI TELAAH telusur data luwi - 2306133. Asesmen risiko secara proaktif :Failure mode and effects analysis (FMEA)Analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)Asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA)Risk manajemen paling sedikit satu kali setiap tahun (PMKP 11)Catatan :Komite/Panitia/Tim PMKP harus menunjukkan paling sedikit satu contoh proses yang sudah di analisis & di lakukan rancang ulang untuk mencegah masalah. PMKP 11

DOKUMEN YANG DITELAAH telusur data luwi - 2306134. Panduan praktik klinik (PPK) dan clinical pathways untuk menjelaskan panduan dan alur asuhan (pathways) yang dipakai, bagaimana PPK dan CP di monitor, bagaimana data digunakan atau kegunaannya/ekefektivitasnya dikumpulkan dan perubahan dalam prakteknya yang dipengaruhinya PMKP 2.1

DOKUMEN YANG DITELAAH telusur data luwi - 2306135. Komite mutu dan keselamatan Notulen rapat komite mutu & keselamatan pasien misalnya, notulen rapat PMKP dengan PPI, penggunan obat, manjemen risiko. Tujuan telaah dokumen untuk mengidentifikasi bagaimana : keputusan dan tindakan diambil, data dikumpulkan, temuan digunakan,dan bagaimana data, temuan dan masalah dikomunikasikan ke seluruh unit di RS. DOKUMEN YANG DITELAAH telusur data luwi - 230613telusur data luwi - 230613STDDOKUMENPMKP.1Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan & pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman PMKP)Notulen rapat Komite/Panitia MutuLaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke pemiliktelusur data luwi - 230613PMKP.1.1 Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa berupa Komite/Pantia/Tim PMKP yg jadi satu; bisa komite/Panitia/tim PM dan Tim KPRS). Komite agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja dengan Komite Medik, Pantia PPI, PJ Penilaian kinerja, dllProgram PMKP, Minimal isi program : tentang Clinical Pathaway, Indikator Area Klinis, Area Manajerial dan sasaran keselamatan pasien, Sentinel, KTD dan KNC, Clinical Risk Manajemen dan FMEA serta diklat PMKP. Disebut lengkap bila program juga meliputi hal-hal yang diminta di TKP, PPI & KPS yaitu : monev pelaksanaan kontrak, monev penilaian kinerja unit dan individu (profesi dan staf), monev PPIProgram PMKP di unit kerja (lihat di TKP 3.4 EP 2) Program penilaian kinerja dokter, perawat & tenaga kes. lainnya (Lihat di KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP 1)Program PPI (Surveilance)Notulen rapat kegiatan PMKPtelusur data luwi - 230613PMKP.1.2.Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi dan kegiatan PMKPnya Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3Lihat PMKP 2.1 Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas Lihat PMKP 3.3PMKP 1.3Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasientelusur data luwi - 230613PMKP 1.4Ketentuan penyampaian informasi PMKP kepada staf (Kebijakan bisa dimasukkan kedalam pedoman PMKP)Bukti informasi yang disampaikanPMKP.1.5.Program pelatihan PMKP ( Direksi, para pimpinan RS, Komite/Tm PMKP, PIC pengumpul dataBukti pelatihanMateri pelatihanKualifikasi pelatihtelusur data luwi - 230613PMKP 2Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sistematika yang disarankan sbb :PendahuluanLatar belakangTujuanPengertianKebijakanPengorganisasianKegiatanMetodePencatatan dan PelaporanMonitoring dan EvaluasiPenutup Catatan : Pedoman PM bisa dipisah dengan Panduan KPRS, bisa juga dijadikan satutelusur data luwi - 230613 PMKP 2.1Panduan/SPO Penyusunan Clinical PathwayPanduan Praktik Clinis (5 PPK)Clinical Pathway (5 CP) Bukti implementasi clinical pathway di rekam medisBukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathwaytelusur data luwi - 230613PMKP 3Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1)Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Lihat PMKP 2)Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator MutuLporan PMKP dari unit kerja dan dari komite PMKPtelusur data luwi - 230613PMKP 3.1Penetapan indikator area klinisProfil/Kamus Indikator area klinis (lihat PMKP 4.1)Penetapan indikator international libraryProfil/Kamus indikator international library (lihat PMKP 4.1)Data indikator mutu Area KlinisHasil evaluasi dan tindak lanjuttelusur data luwi - 230613PMKP 3.2Penetapan indikator area manajerialProfil/Kamus Indikator Area Menejerial (lihat PMKP 4.1)Data indikator mutu area klinisHasil evaluasi dan tindak lanjutPMKP 3.3Penetapan indikator keselamatan pasienProfil/Kamus Indikator SKP (lihat PMKP 4.1)Data indikator mutuHasil evaluasi dan tindaklanjuttelusur data luwi - 230613PMKP 4Sistem pencatatan dan pelaporan indikator area klinis, international library, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien Penetapan pelaksana proses pengumpulan dan analisis dataMetode analisis dataLaporan hasil analisis data dari Komite PMKP ke Direktur RS (lihat PMKP 3)telusur data luwi - 230613PMKP 4.1Profil indikator area klinis, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien (lihat PMKP 3.1; 3.2; 3.3)PMKP 4.2Hasil analisis evaluasi berdasarkan trend di RSHasil analisis evaluasi dng membandingkan dengan RS lainHasil analisis evaluasi berdasarkan standar Hasil analisis evaluasi berdasarkan praktik yang baik (lihat berdasarkan standar atau clinical pathway dan PPK nya)telusur data luwi - 230613PMKP 5Panduan/SPO validasi mpaikan ke pblik)data (termasuk data yang akan disHasil/Contoh data yang di validasi dataPMKP 5.1SPO validasi data (lihat PMKP 5)Hasil validasi dataContoh : Data yang disampaikan kepada publiktelusur data luwi - 230613PMKP 6Definisi operasional sentinelSistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.(Sentinel, KTD dan KNC)Panduan melaksanakan Root Cause AnalysisHasil Root Cause Analysis kejadian sentinelTindak lanjut atas hasil RCAPMKP 7Penetapan KTD yang harus di analisaSistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (Lihat PMKP 6) Hasil analisis KTD dan laporannyatelusur data luwi - 230613PMKP 8Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (lihat PMKP 6)Definisi KNCKetentuan KNC apa yang harus dilaporkanHasil analisis dan tindak lanjutnyaPMKP 9 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1)Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )

Bukti-bukti perbaikanTindak lanjut dan hasilnyatelusur data luwi - 230613PMKP 10Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit (lihat PMKP 1.1, PMKP 3)SDM PMKP Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa PM dan KP/dipisah), PIC pengumpul data, PIC analisis data (lihat PMKP 1.1, PMKP 4)Contoh-2 Rencana tindak lanjut dari analisis data, RCA, FMEA, dll ( lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6, 7, 8, 11)Bukti-bukti perbaikan/perubahanBukti bahwa rencana tindak lanjut sudah dilaksanakanKebijakan-2 baru hasil dari rencana tindak lanjutLaporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )telusur data luwi - 230613PMKP 11Program manajemen risikoAnalisis FMEA dan tindak lanjutnyaDesign/strategi penurunan risikoBAGAIMANA MELAKUKAN VALIDASI DATA ?

telusur data luwi - 230613Siapa yang melakukan Komite/Panitia/Tim PMKP Ka Instalasi pelayanan/Ka Unit Pelayanan Kapan dilakukan :Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru)Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi operasional, subyek pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul data MEKANISME VALIDASI DATA telusur data luwi - 230613Bagaimana melakukan :Tetapkan indikator yang akan di validasiBuat SPO validasi Catatan : metode validasi harus sama dengan metode pengumpulan data. Bila data cukup banyak, validasi bisa dilakukan dng menggunakan metode samplingHasil validasi bila 90 % sesuai sudah dianggap akurat MEKANISME VALIDASI DATA telusur data luwi - 230613

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIANValidasi data menjadi sangat penting dalam hal :Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lainSuatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor digantiData yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronikSubyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

dr Luwi - PMKP 2 juni 201374

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :a).Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnyab).Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.c).Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.e).Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi f).Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)dr Luwi - PMKP 2 juni 201375BAGAIMANA MELAKUKAN MONITORING PENGUMPULAN, ANALISA DAN PERBAIKAN YANG SUDAH DILAKUKAN ?

telusur data luwi - 230613Siapa yang melakukanPimpinan klinis melakukan monitoring untuk indikator area klinis, indikator area keselamatan pasien dan insiden keselamatan pasienPimpinan manajerial melakukan monitoring untuk indikator area manajerialKomite Medis/Sub Komite Mutu melakukan monitoring implementasi clinical pathway Komite/Panitia/Tim melakukan untuk semua indikator MEKANISME MONITORING telusur data luwi - 230613Bagaimana melakukannyaPimpinan klinis, pimpinan manajerial, Komite Medis dan komite PMKP melakukan visit ke unit pelayanan secara terpisah atau bersama-sama Melakukan wawancara kepada :Ka unit pelayanan DPJP Perawat pelaksana Menggunakan check listMembahas hasil visit ke unit pelayanan dng Komite/Panitia/Tim PMKP dan Komite MedisMEKANISME MONITORING telusur data luwi - 230613Coba jelaskan definisi operasional kejadian sentinel, KTD dan KNC yang harus dicatat & dilaporkanCoba jelaskan indikator apa saja yang harus dikumpulkan di unit kerja ini. Kalau ada kejadian sentinel apa yang anda harus lakukanKalau ada reaksi transfusi darah, apa yang harus saudara lakukan ?Bagaimana anda melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan surgical check list di kamar operasiCONTOH-CONTOH PERTANYAANtelusur data luwi - 230613Indikator apa saja yang harus di catat & dikumpulkan di ruang perawatan ini dan dari mana sumber datanya, tolong dijelaskanClinical pathway apa saja yang sudah harus dilaksanakandllCONTOH-CONTOH PERTANYAANtelusur data luwi - 230613Unit : ..........Tgl Telusur : telusur data luwi - 230613INDIKATOR AREA KLINISCATATAN HARIANLAP BULANANMASALAH1. Asesmen pasien 2. Pelayanan Laboratorium3. Dst CONTOH Unit : ..........Tgl Telusur : telusur data luwi - 230613INDIKATOR AREA MANAJERIALCATATAN HARIANLAP BULANANMASALAH1. Pengadaan Rutin2. Pelaporan3. dstCONTOH Unit : ..........Tgl Telusur : telusur data luwi - 230613INDIKATOR SKPCATATAN HARIANLAP BULANANMASALAH1. Identifikasi pasien2. dstCONTOH Unit : ..........Tgl Telusur : telusur data luwi - 230613CLINICAL PATHWAYFORMPENGISIAN FORMMASALAHMis : Appendicitis +/-+/-CONTOH Unit : ..........Tgl Telusur : telusur data luwi - 230613INDIKATOR KINERJA/SASARAN MUTUCATATAN HARIANLAPORAN BULANAN MASALAH CONTOH TERIMA KASIH

TERIMA KASIH