TEKNİK VE MALZEME SEÇİMİ

Dr. Akif ŞİRİKÇİDr İsmail ORAN

Karotid Stent Teknik

• Anjiografi kateterleri (pigtail, sim vs.) • Stif hidrofilik exchange guide wire

(0.035”) • Long sheath veya guiding kateter • Emboli koruma sistemi • Uygun boyutlu balon kateterler• Self-expandable karotis stent

Temel malzemeler

ARKUS KAROTİS PROBLEMLERİ…YOL GÜVENLİĞİ…

Gayding kateterin CCA ya yerleştirilmesi

• Tanısal kateterizasyon • Roadmap altında (mümkünse lateral

projeksiyonda) ECA ve ICA bifürkasyonun görülerek stiff, ucu eğimli 0.035 hidrofilik kılavuz telin ECA’ya ilerletilmesi

• 40° kısa uçlu 7F guiding kateterin tel üzerinden distal CCA ya çıkarılması ve telin geri alınması

• Sağda direkt tel üzerinden GK çıkarılabilir

• Bu süreçte koruyucu filtre olmadığı için beyin korumasız…

Uzun Sheath’in CCA’ya çıkarılması

• Uzun sheat içerisinden tanısal kateter (125 cm) geçirilir

• Tanısal kateterle sağ ya da sol CCA ya girimesi• Roadmap altında (lateral…) ECA-ICA bifurkasyon

görüntülenir, stiff, eğimli 0.035 hidrofilik tel ECA ya ilerletilmesi

• Kılavuz tel-kateter üzerinden 6F sheath CCA ya ilerletilir

• Kılavuz tel-kateter geri alınır

GK/uzun sheat;

Guiding kateter• Daha basit yerleştirilir• Açısı düz olamayan

sıkıntılı darlıklarda mikro gaydı ya da filtreyi yönlendirmeyi sağlayabilir

• Stent kılıfının ve filtrenin geri alınması sırasında tork verilerek yardımcı olur

Long sheat• Basit, daha düşük

profilli• Sıkıntılı bir durumda

tork almaz• Daha fazla destek

sağlar

50 y e. Multiple arter problemi

İşlemin tüm aşamalarında guiding kateter ucunu ve filtreyi görüş alanı içinde tut

Serebral Filtre Koruma sistemi; işlemin ayrılmaz parçası

FilterWire EZ

SPIDER

Emboshield

AngioGuard

Sol CCASol VA

MULT DARLIKLAR

6.Ay kontrol

ICA açılanması-tortiyozite…

Balon anjioplasti/ler;

1. 2 mm balonla distal koruma olmaksızın predilatasyon

2. Distal koruma sonrası 3-4 mm /15-40 mm balon ile 2.predilatasyon (stent bırakıcı sistemin geçişi için); ICA ya oran 0.5-0.6

3. Stent bırakıldıktan sonra ekspansiyonu için 4.5-6 mm/15-30 mm (ICA’ya oranı 0.6-0.8)

PTA nın etkisi;

• Baroreseptörler ve vasovagal sitüm oluşumu

• Karotid baroreseptörlerinin duyarlılığı– Kişiden kişiye değişken– Kullanılan ilaçlara bağlı duyarlılığı değişir

(vasodilat ve betablokürler bu etkiyi artırır)– Kalsifiye plak; duyarlılığı artırır– Önceden CEA ; etkiyi azaltır

• Sonuç olarak bradikardi ve hipotansiyon

1. Balon exp stentler; intratorasik kullanım…

2. Self exp stentler; daha yüksek kavrama gücü, deformasyona daha dirençli

Sağ KAS

STENTLER…

Self exp. stentlerler;

2, 3, 4mm predilatasyon

Yetersiz çeşitte malzeme!!!

VULN. PLAK

Açık hücre yapılı stent ve yumuşak plak

Kalsifikasyon….

Stent değerlendirmesi;…

• Tüm stentler 0.014-inch guidewire ile uyumu…

• Meshlerinin genişliği (stratlardan olası plak prolapsusu)

• Stratların lümene prolapsusus olasılığı(balonu tutabilir)

• Bifürkasyon bölgesindeki remodeling etkisi• Optimal boy seçimi; çoğunlukla 30-40 mm

uzunlukta..• Bırakma sırasındaki davranışı

1. Kapalı hücreli (paslanmaz çelik) stent

Avantajları:• Visibilitesi iyi• Stent mashları küçük

(stratlardan plak prolapsusu daha zor)

• Bifürkasyonda iyi remodeling

• Uzun zamandır kullanılıyor olamsı

Dezavantajları • Uçlarda radyal fors

yetersiz • Küçük lezyonları tedavi

etmek için uzun stent• Uçlarda mikro hareket• Apozisyon; damar

duvarında uygun olmayan pozisyon

• ICA’ da erken vasküler lup varlığında uygun değil

2.Açık hücreli (nitinol) stentler;

Avantajları• Damar duvarında

daha iyi uyumluluk sağlar

• Uçlarda radyal forsun yeterli

• Precise deployment (stent kısalması yok)

Dezvantajları• Bırakma sırasında

sıçrayabilir• Linear ve radial

ekpansiyonu devam eder

• Stent mashleri daha geniş olabilir

• Stratlar protrüde olarak balon ya da stent bırakma sistemlerine takılabilir

Tapered stentler

• Bazı nitinol stentlerin tapered formu (CCA da 8-10 mm, ICA da 5-7 mm)

• Vasküler yapının anatomisine göre dizayn edilmiş

• ICA ve CCA arasında çok fazla uyumsuzluk varsa

Serbest alan, pozisyon/apozisyon

Closed cell Open cell

Tortiyoz büklüntülerde prolaps

Does Carotid Stent Cell Design Matter? Martin Schillinger, MD..

• 1684; closed-cell (n859, 51%) or open-cell (n825, 49%) design stents. Rates of transient ischemic attack, stroke, and death on the day of the procedure (acute events) and from day 1 to day 30 after the procedure (subacute events)

• Conclusions– Current data do not support the

superiority of a specific carotid stent cell design with respect to neurologic complications, stroke, and mortality risk. (Stroke. 2008;39)

İşlem sonrası

8.Ay kontrol

Cep mesajları;

• SVO da neden sıklıkla tromboembolizm olduğuna göre emboliasyon riskini azaltmak amaç olmalı

• Lezyonun pasifize edilmesi ve minimal rezidüel stenoz bırakılması (%30-40 kabul edilebilir)

• Agresiv ve tekrarlayan balon şişirilmeleri komp ları artırır

• Rezidüel stenozun en önemli nedeni kalsifiye plak; tekrar şişirmeye cevap sınırlı…

• Self exp stentlerin prosedür tamamlandıktan sonrada ekspansiyona devam edecekleri unutulmamalı

Cep Mesajları (CAS): Diğer

• Bilateral stentleme ve aynı seansta subklavyan-vertebral stent; hiperperfüzyon send. riski…

• Periventriküler lökomalazi belirgin hastalarda daha dikkat; hiperperfüzyon send.!

• CAS ile aynı seansta renal stent;- persistan hipotansiyon!

• Antihipertansif kullanan hastalarda sabah dozunun atlanması; persistan hipotansiyon!

• Bradikardik (<50/dak) hastada dikkat… (geçici pace-maker düşün)

Sonuç• Öğrenme eğrisinde (learning

curve) ilk 30-50 olguyu iyi seçimi• Uygun hasta, teknik, malzeme

seçimi tedavi komplikasyonlarını azaltmada en önemli basamak

• En güvenli malzeme en iyi bildiğindir…