TECNICA QUIRURGICA EECC

TECNICA QUIRURGICA EECC R1 Kristian Alfonso Vazquez Romo GeneralidadesA pesar de que la facoemulsificacion combinada con el implante de un lente intraocular (LIO) plegable representa la ultima tecnologia y es la operacion preferida por muchos cirujanos y pacientes. La extraccion extracapsular planeada con una incision de 8 mm y el implante de un LIO rigido de camara posterior constituye el procedimiento mayormente utilizado en la gran mayoria de los pacientes a nivel mundial.

GeneralidadesEn los ultimos anos, la tecnica de la EECC planeada ha progresado en forma progresiva y sustancial. Ademas, las tecnicas de extracapsular manual con incisiones pequenas o de tamano mediano han estimulado el interes de un buen numero de oftalmologos clinicos en diferentes regiones quienes han escogido el llevar a cabo estas otras tecnicas manuales en lugar de someterse al proceso de aprendizaje de la facoemulsificacion

COMO PRACTICAR UNA EXTRACCION EXTRACAPSULAR DE CATARATA PLANEADA IMPECABLE Se puede realizar con anestesia general o anestesia regional-local. Anestesia General en casos que no exista cooperacion del paciente como nios y tercera edad. Anestesia local-regional con este tipo de anestesia se prescinde totalmente de la colaboracion del paciente. La tranquilidad de todo el organismo y la inmovilidad e hipotonia ocular son excelentes y el cirujano puede realizar todas las maniobras con la mayor facilidad y seguridad.

Anestesia Local-RegionalSedacion Propofol; alfentanilo; midazolam. Las dosis dependen del peso y de la edad del paciente. Oxigenacion del paciente durante el acto anestesico y quirurgico, dado que la sedacion produce depresion respiratoria.

Anestesia Local-RegionalInyeccion Peribulbar Se realizan dos inyecciones: 1. Inferior temporal en el punto de la interseccion del tercio lateral temporal con los dos tercios mediales de la orbita inferior. Aguja: calibre 23; longitud 25 mm.2. Superior supranasal por debajo de la muesca del supraorbitario). Se utiliza aguja calibre 25; longitud 16 mm.

Anestesia Peribulbar Inyeccion inferotemporal anterior al ecuador. La aguja avanza justo an- terior al ecuador del globo ocular, a lo largo de la orbita inferior, respetando el cono muscular. Se inyecta el anestesico procurando que el bisel de la punta de la aguja este dirigido hacia el globo ocular.

La aguja pasa detras del globo, siempre permaneciendo fuera del cono muscular, en direccion a la zona de la fisura superior orbital. Se inyecta la solucion anestesica justo despues de pasar el ecuador.

Inicio de la Cirugia Para iniciar la cirugia, la pupila debe ser adecuadamente dilatada (8 mm o mas). Para lograr esto con cicloplejicos y tropicamida cada 30 min, empezando 3 horas antes de la cirugia. Se agrega diclofenaco para reducir la miosis producida por las maniobras quirurgicas. La Atropina no es recomendable ya que se desea la rapida recuperacion de las reaccio- nes pupilares normales al primer dia despues de la cirugia.

Incision Punto de traccion del musculo recto superior. Preparacion de un colgajo conjuntival de base en el fornix, desinsertando la conjuntiva a nivel del limbo, bien sea con cuchilla montada en un portacuchillas o con una tijera de Wescott y complentando la diseccion de dicho colgajo con la misma tijera.

Incision Diatermia bipolar discreta para coagular los vasos sangrantes, especialmente en la parte mas anterior de la esclera y junto al limbo esclerocorneal donde se realizara despues la incision para la extraccion del nucleo de la catarata e introduccion de la lente.

Incision (paso 1) Se realiza una incision perpendicular no penetrante a 0.5 mm del limbo con un bisturi de diamante (K). La incision se extiende de las 2 a las 10 horas (flecha) en una longitud de 8 mm. Este es el primer plano de la incision en dos planos. Pinza de fijacion (F). Se realiza una paracentesis (A).

Incision Se profundiza aproximadamente a 1/3 del espesor escleral para que despues, al completar la incision, esta quede en dos planos con lo cual se pretende una mejor captacion de los labios de la incision, un mejor cierre de la misma, a la vez que un menor astigmatismo al colocar los puntos de sutura, ya que se evita un posible acabalgamiento de los bordes de la incision

Capsulorrexis curvilinea continua Se inyecta viscoelastico en camara anterior a traves de una paracentesis para mantenerla profunda y facilitar el tallado profundo y horizontal de la incision y la capsulorrexis anterior. Se inicia la incision horizontal en uno de los extremos del surco antes marcado, abriendo inicialmente una extension de unos 3 mm con un cuchillete desechable.

PASO 2 Con una canula (C) se inyecta una sustancia viscoelastica en la camara anterior a traves de la paracentesis. Esto mantendra la profundidad de la camara y aumentara la dilatacion de la pupila. En un extremo de la incision limbal no penetrante se realiza una incision horizontal biselada (D). Esto iniciara el segundo plano de la incision en dos planos. Pinza de fijacion (F).

PASO 3 Se completa (flecha roja) la incision horizontal biselada en dos planos con las tijeras de Barraquer (S) en las capas pro- fundas del surco.

Tecnica Capsulorrexis La capsulorrexis se puede realizar puncionando el centro de la capsula con un cistitomo puede ser aguja de insulina doblada cerca de su base, dandole la angulacion adecuada para una mejor maniobra y doblada tambien muy proximo a la punta, para hacer un pequeno gancho con el cual tirar de la capsula rota.

Una vez abierta la capsula en su parte central se tracciona la capsula anterior en el meridiano de las 10 (X) y se dobla el colgajo resultante sobre si mismo. La pinza de Uttrata (N) hace presa en el lado interno del colgajo capsular (C) y se mueve en sentido antihorario (flecha azul), empezando a las 10 hs., para producir un desgarro circular en la capsula (flecha roja).

La pinza de Utrata continua moviendose en la misma direccion (flecha azul) para completar el desgarro circular de la capsula (flecha roja).

Final de la capsulorrexis. Una vez completado el desgarro circular se extrae el operculum obtenido.

Diferentes Diametros Capsulorrexis Se procura que la capsulorrexis la tecnica deba quedar una abertura circular que normalmente procuramos que sea de unos 5.5 a 6 mm de diametro. Excepto en casos de nucleos muy grandes o en casos de pseudoexfoliacion capsular o cuando hay cierta facodonesis, en que para evitar tracciones sobre la zonula en el momento de pasar el nucleo a la camara anterior, preferimos una capsulorrexis algo mayor de diametro, que facilite el paso y la rotacion del nucleo.

La curvatura homogenea de la capsulorrexis curvilinea continua es menos propensa a los desgarros que las tecnicas en abrelatas o de sobre.

Esta ilustracion presenta una capsulorrexis amplia, de gran diametro, adecuada para un nucleo muy grande y duro.

Hidrodiseccion Con una canula de calibre estrecho (25 G) entre la capsula anterior y el material cortical, para asi despegar el nucleo que tiende a pasar a traves de la capsulorrexis hacia la camara anterior. Despues, con la misma canula, se hace girar el nucleo en sentido horario o antihorario, segun por donde haya asomado en la camara anterior, a la vez que se gira se levanta el nucleo para asi completar el paso a la camara anterior.

Despues de la capsulorrexis curvilinea continua anterior se inserta una canula (C) en la camara anterior. La punta de la canula se coloca entre la capsula anterior y la corteza en las diferentes localizaciones representadas. El liquido se inyecta (flechas) en estas localizaciones para separar la capsula de la corteza. Pueden apreciarse las ondas de liquido resultantes (W). Estas ondas continuan hacia atras para separar la cap- sula posterior de la corteza.

Remocion del nucleo Una vez que el nucleo esta en la camara anterior se hace la nucleoexpresion haciendo una compresion discreta aproximadamente uno o dos milimetros por encima del limbo inferior, empleando un instrumento romo que puede ser un portaagujas. De esta manera el nucleo se desplaza hacia arriba, entreabriendo la incision. Al mismo tiempo se deprime con otro instrumento el labio escleral de la incision, asi se facilita la salida del nucleo.

Remocion de Corteza La sonda de aspiracion lleva en la parte superior de su extremo una boca de 0.3 mm de diame- tro. Ademas tiene una cubierta que en su parte mas inferior presenta dos agujeros laterales por donde se realiza la irrigacion para mantener la camara anterior profunda, a la vez que se aspira el material cortical.

Segun interese, en cada caso se variara la altura de la botella entre 20 y 78 cm de altura para aumentar o disminuir la irrigacion segun se vea la profundidad de la camara. Una camara profunda permite trabajar con mas seguridad, aun que el subir mucho la irrigacion puede tener el inconveniente en algun caso del prolapso de iris a traves de la incision. Esto se corrige bajando la altura de la botella. Para la aspiracion del material cortical se emplea un vacio variable con un tope maximo de 450 mmHg.

Una vez eliminado todo el material cortical realizamos el pulido de la capsula anterior con la misma sonda, empleando potencias de vacio entre 20 y 60 mmHg. Esto puede ayudar a evitar la retraccion capsular. Intentar retrasar al maximo la opacificacion de la misma y la consiguiente capsulotomia con el laser Nd:YAG.

Irrigacion-Aspiracion de la Corteza Residual (modificacion de Malbran).

Se extraen los restos de corteza (C) de la bolsa capsular utilizando una sonda curva de irrigacion-aspiracion. La canula curva de aspiracion se utiliza para aspirar delicadamente los restos de corteza nasales y temporales. Los restos de corteza situados en zonas dificiles de alcanzar en el area superior de la bolsa capsular, son aspirados con la sonda curva en cayado de irrigacion/aspiracion o aspiracion simple.

Introduccion de LIO Inyeccion de viscoelastico en saco capsular y en camara anterior. Se debe comprobar que el saco este bien lleno de viscoelastico. Cogiendola por la parte superior de la zona optica con una pinza recta y dandole una ligera inclinacion, introducimos el haptico inferior en el saco capsular.

A continuacion la zona optica se deja dentro de la capsulorrexis y con un gancho de Sinskey se hace rotar hasta la introduccion del haptico superior en el saco. Se deja centrado y en sentido horizontal. La introduccion del haptico superior puede facilitarse tomandolo con una pinza fina sin dientes, dirigiendo el haptico hacia el centro de la capsulorrexis y rotando el lente 90o.

Con unas pinzas rectas se coge el asa superior (H) y se dobla hacia abajo (flecha roja) de forma que el codo del asa puede ser dirigido en la parte superior (flecha azul) hacia el saco capsular (C).

Sutura y Aspiracion de Viscoelastico Sutura de la incision con puntos de Nylon, preferentemente radiales (5 a 7 puntos) La camara anterior se deja reformada, profunda, con acetilcolina al 1% Reposicion del colgajo conjuntival de base en el fornix recubriendo la incision, fijandolo con puntos de Nylon 10-0, en los dos extremos de la misma.