TECNICA QUIRURGICA PARA CIRUGIA MENOR

DRA. KATHERINE LOZANO PERALTAESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL

HOSPITAL ESSALUD VICTOR LAZARTE ECHEGARAY DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

TECNICA QUIRURGICA

Identifica las etapas del acto quirúrgico de manera participativa con relación a:

Nomenclatura quirúrgica

Tiempos operatorios Equipo quirúrgico Suturas

Nomenclatura quirúrgica

Centesis significa punción, así tendremos Pleurocentesis, laparocentesis.

Tomía significa incisión; ej.: laparotomía, apertura del abdomen, o toracotomía......También se puede referir a la apertura de un órgano, gastrotomía, flebotomía, traqueotomía, etc.

Oscopía, significa realizar el examen de cavidades, preferentemente mediante el uso de instrumental óptico, ej. gastroscopía, laparoscopía.

Ectomía , la extirpación total o parcial de un órgano se expresa como, ej.: Gastrectomía, nefrectomía, etc.

Nomenclatura quirúrgica

La apertura o abocamiento de un órgano al exterior, se denomina ostomía, ej.: Traqueostomía, gastrostomía.

La terminación rafia significa sutura, ej.: TenorrafiaEsta terminación también se usa para referirse a la reparación herniaria, herniorrafia, pudiendo también usarse el término hernioplastia.

Pexia es la terminación que se utiliza para referirse a las operaciones que se realizan para fijar o suspender un órgano, ej.: nefropexia.

TECNICA QUIRURGICA

Reconoce el instrumental básico utilizado en las intervenciones quirúrgicas.

Instrumental básico

CORTE Y DISECCION Bisturíes: El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable

con una hoja desechable. Casi todos los mangos son de cobre y las hojas de carbón acerado.

Se usa para:

a) Corte

Sostener entre el pulgar y el dedo medio, con el índice sobre el lomo de la hoja. Hacer presión uniforme y discreta en la piel y pequeños cortes suaves en los tejidos, profundizando por planos y realizando hemostasia.

b) Abrir un absceso o drenar una cavidad

Usar un bisturí de hoja aguda. Tras penetrar en la colección mediante fuerte presión sobre su punta, se inclina el mango en dirección contraria al filo, para seccionar el techo de la colección, desde la profundidad a la superficie.

c) Pequeñas amputaciones y desarticulaciones

CORTE Y DISECCION

CORTE Y DISECCIONTijeras:

La hojas de las tijeras varían según su objetivo, rectas, en ángulo o curvas y con las

puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos.

Tijera de disección: El tipo y localización del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser grande para tejidos duros, con ángulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas.

Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura y también sirven para preparar material de sutura.

Tijeras de apósitos: se utilizan para cortar drenajes y apósitos y para abrir artículos como paquetes de plástico.

Algunos ejemplos:a) Hilo. Tijera de Mayo( recta o curva)

b) Tejidos:

Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos.

1. Tijera de Metzebaum. Algo más curva en la punta, más fina y larga

CORTE Y DISECCIONPinzas.

Partes de una pinza: mandíbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas.

Pinzas de sostén y toma: El cirujano debe tener visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los tejidos en tal forma de no dañar otras estructuras cercanas. Pinza de Campo o Backause

Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuración de cada una se diseña para prevenir daños a los tejidos.

Pinzas dentadas: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la piel: Pinza Kocher

Pinzado y oclusión:Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presión.

Pinzas hemostáticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobre dientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguíneos.a) Pinza de Kelly. Ranurada hasta 1/3 medio

Sin dientes( curva o recta)

b) Pinza de Rochester. Ranurada hasta el final (base de la extremidad de la pinza)

Sin dientes( curva o recta)

c) Pinza de Kocher.

Con dientes( curva o recta)- Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se

utilizan para vasos y estructuras pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales. Las más conocidas son: Kelly, Kocher, Faure, Foester.

Exposición y Retracción.

Los instrumentos de exposición y retracción se utilizan para retraer tejidos blandos, músculos y otras estructuras para la exposición del sitio quirúrgico.

Retractor manual: Poseen una hoja en el mango que varía en longitud y ancho para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión. La hoja curva o en ángulo puede ser sólida o dentada como rastrillo. Algunos retractores tienen hojas en vez de mango. Con frecuencia su uso es en pares y los sostiene el 1º y 2º ayudante.

Ejemplos de retractores:

a) Separadores de Farabeuf

Porta agujas: Forma de alicate con mandíbulas aplanadas y ranuradas. La aguja se aprisiona por su cuarto posterior y con la punta a la izquierda (operador diestro). Para coser, se comunica al instrumento un movimiento en arco. Cuando sobresale una cuarta parte de la aguja, se libera el portaagujas y se hace presa desde el saliente, continuando el movimiento en arco hasta sacar la aguja completaa) Portaagujas de Mayo

b) Portaagujas de diamante

Las agujas quirúrgicas pueden ser cortantes o romas, curvas y rectas, desechables o reutilizables.

Sonda Acanalada:

Para dar puntos y proteger tejido subyacente, para exeresis de uñas.

COMPRESAS

a) Pequeñas

b) Grandes

Siempre contarlo todo antes de comenzar y al

finalizar, tanto instrumental como compresas.

ONISECTOMIA TOTAL O PARCIAL

MATERIAL DE SUTURA IDEAL

• Estéril•Flexible•Suave•Deslizarse con facilidad•Anudarse con firmeza•Mantener su estructura•Causar mínima reacción tisular•Aplicarse en todos los tejidos en cualquier

condición •Económico

CLASIFICACION

• NATURALES• ABSORBIBLE

• MONOFILAMENTO• MULTIFILAMENTO: CATGUT

• NO ABSORBIBLE• MONOFILAMENTO• MULTIFILAMENTO: SEDA NEGRA, LINO,

ALGODON• SINTETICOS

• ABSORBIBLE• MONOFILAMENTO: PDS-2• MULTIFILAMENTO: POLIGLACTINA

• NO ABSORBIBLE• MONOFILAMENTO: ACERO NYLON,

POLIPROPILENO• MULTIFILAMENTO

Está capacitado para realizar nudos y suturas en cirugía menor con anestesia local de modo tutorizado.

Identifica los tipos e indicaciones de suturas manuales y mecánicas

Esta capacitado para realizar curaciones de herida

LESIONES CUTANEAS Y SUBCUTANEAS

ANESTESIA

La más usada es la Lidocaína 2% con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000).

Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara) (Valverde J, 2005).

No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete (Barrett BM, 1998; Coiffman F, 2004).

LESIONES CUTANEAS Y SUBCUTANEAS

MANIOBRAS QUIRURGICAS SUTURA

LAS HERIDAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Requieren un tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los

bordes haciendo la reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz (Pera C, 2004).

Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las técnicas.

Tipos de heridas

Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas (Vilke GM, 2005; SECPRE, 2011).

Sucia (MSCPS, 2009): ○ Tetanígena: heridas o quemaduras pasadas 6 horas. Heridas o quemaduras con un

importante grado de tejido desvitalizado, heridas punzantes (particularmente donde ha habido contacto con suelo o deshechos). Heridas contaminadas con cuerpo extraño (especialmente con origen biológico-madera), heridas con fracturas. Mordeduras, heridas por congelación, heridas o quemaduras en pacientes que tienen sepsis.

Heridas de alto riesgo: heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas o presente grandes zonas de tejido desvitalizado.

Según el tipo de herida la técnica de sutura será diferente:

   Limpias: Con menos de 6 horas de evolución. No penetrante (<1 cm). Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin contaminantes: suciedad, saliva,

cuerpos extraños, signos de infección, mordeduras, etc.

Vacunación antitetánicaEn toda agresión en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. Según el mismo, será necesario hacer profilaxis o no

En las últimas recomendaciones se ha decidido que nunca se debe reiniciar la pauta de vacunación antitetánica, “dosis puesta, dosis que cuenta”. Se completará la pauta de primovacunación hasta las 3 dosis, y administración de recuerdo cada 10 años hasta completar las 5 dosis (MSCPS, 2009).

MATERIALES PARA LA SUTURA

Hilos: varían de grosor según la zona a tratar, desde el 1 el más grueso, a 7:0 el más fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmología).

Vycrill©: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas intradérmicas, ya que desaparecerá por si solo.

Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta grandes tensiones.

Ethylon©: no reabsorbible, monofilamento, sintético.

Grapas: fáciles de usar, no producen reacción en el paciente, las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo.

Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip©. Para laceraciones lineales, sin tensión, superficiales.

Pegamentos sintéticos: tipo tissucol©, poco usados.

TIPOS DE SUTURA  

Nudo simple de cirujano Es el nudo más frecuentemente utilizado en AP.

Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado.

Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.

De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.

Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).

En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Así los puntos quedan colocados de forma simétrica.

 Sutura continua Indicaciones:

Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo

que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.

Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo

PUNTO DE COLCHONERO INDICACIONES:

Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos.

Zonas de mucha tensión. La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios

planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a

tensión, como palmas o plantas.

Técnica: Vertical:

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda,  saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

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Horizontal:Se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.Se reintroduce a la misma profundidad

Reparación de las "Orejas de perro" Indicaciones:

Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal.

En las laceraciones curvilíneas.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica: Es necesario resecar el mamelón. Se hace el trazado de la incisión en una vertiente, después de ponerla

ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz.

Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta, también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior.

Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.

COMPLICACIONES Hemorragia intra-postoperatoria. Para evitarla debe usarse un

vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario.

Hematoma-seroma. Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad.

Infección. Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.

Granuloma. Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.

Necrosis. Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelización requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos.

Hiperpigmentación. Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva.

Cicatriz hipertrófica. Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía.

Cicatriz queloidea. No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.