tarİhte hİpertansİyon*p < 0.0001 telmisartan vs ramipril * * doz öncesi son 6 saat son 6...
TRANSCRIPT
The treatment of the hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in
the present state of our knowledge
the hypertension may be an importantcompensatory mechanism which should not be tampered with, even were it
certain that we couldcontrol it.
White PD. Heart disease. 2nd ed. New York: Macmillan, 1937:326.
TARİHTE HİPERTANSİYON
40-49
256
128
64
32
16
8
4
2
1
120 180
50-59
60-69
70-7980-89
Mor
talit
e
140 160Sistolik
Kan Basıncı (mmHg)
Yaş256
70 110
128
64
32
16
8
4
2
1
80 90 100Diyastolik
Kan Basıncı (mmHg)
40-49
50-59
60-69
70-7980-89
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903–13
Yaş
Mor
talit
e
Kan BasKan Basııncncıı –– Kalp HastalKalp Hastalığıığına Bana BağğllııMortalite Mortalite İİlilişşkisi kisi
İzole Sistolik HT
(%)
0
−10
−20
−30
−40
−50
0
−10
−20
−30
−40
−50
(%)
İİnmenme KAHKAH GenelGenel KVKVNonNonKVKV
Fatal Fatal vevenonnon--fatal fatal olaylarolaylar MortalitMortalitee
Sistolik-Diyastolik HT
İİnmenme KAHKAH GenelGenel KVKVNonNonKVKV
Fatal Fatal vevenonnon--fatal fatal olaylarolaylar MortalitMortalitee
Antihipertansif Tedavi ve KV Risk
ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003
<0.01<0.01 <0.01<0.01
<0.001<0.001
NSNS
<0.001<0.001
<0.001<0.001
0.020.020.010.01
NSNS
<0.001<0.001
Kardiyovasküler Olay ve Sistolik Kan Basıncı
Sistolik Kan Basıncı Farkı mmHg (referans - çalışma)
1.50
1.25
1.00
0.75
0.50
0.25
–5 0 5 10 15 20 25
Odds oranı (çalışmal/referans)
PROGRESS/PerPROGRESS/PerNORDILNORDIL
STONESTONE
ATMHATMHPATSPATSHOPEHOPE
PART2/SCATPART2/SCAT
STOP2/ACEIsSTOP2/ACEIs RENAALRENAAL
UKPDS L vs HUKPDS L vs H
HOT L vs HOT L vs HH
MIDAS/NICS/VHASMIDAS/NICS/VHAS
UKPDS C vs AUKPDS C vs A
ALLHATALLHAT
CAPPPCAPPP
STOP2/CCBs STOP2/CCBs INSIGHTINSIGHT
HOT M vs HHOT M vs H
HEPHEP EWPHEEWPHE
STOP1STOP1RCT70RCT70--8080
PROGRESS/ComPROGRESS/Com
MRC2MRC2MRC1MRC1SystSyst--ChinaChinaSystSyst--EurEur
SHEPSHEP
p<0.0001 odds oranı vs. SKB fark
Staessen et al. Lancet 2001;358:1305–15
Sistolik KB’da
Her 5mm Hg’lik düşme
KV Riskte Azalma
<65y % 11.9
>65y % 9.1
Kardiyovasküler Olay ve Sistolik Kan Basıncı
Blood Pressure Lowering Treatment Trialsts Collaboration. BMJ 2008
Renin Anjiotensin Sistemi
KAN BASINCI KONTROLÜ
Kan BasKan Basııncncıı = = Kalp debisi Kalp debisi xx Perifer vaskPerifer vasküüler direnler dirençç
HHipertansiyonipertansiyon = = ArtmArtmışış KDKD ve/veyave/veya ArtmArtmışış PPVDVD
↑↑ ÖÖnynyüükk
↑↑ SSııvvıı VolVolüümmüü
Renal Renal NaNaBirikimiBirikimi
AAşışırrıı NaNaalalıımmıı
GenetiGenetikkfafakkttöörrlerler
↑↑ KontraktiliteKontraktilite↑↑ Kalp Kalp HHıızzıı
VaVazokonstriksiyonzokonstriksiyon
SSeempatimpatikk SinirSinirSistemiSistemi
ReninRenin--AAnnjjiotensiniotensin--AAldosteron ldosteron SiSistemstemii
Kaplan (1994)Kaplan (1994)
AT1-Reseptör-Blokerler
Alfa-1-Blokerler
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Diuretikler
Beta Blokerler
Rezerpin (1949)
Captopril (1981)
Losartan (1995)
Verapamil (1963)
Kalsiyum AntagonistlerNifedipine (1975)
ACE-Inhibitörleri
Propranolol (1965)
Furosemid (1964)
Prazosin (1977)
HCTZ (1958)
manlarFrag
ACE
BradikininRenin
ACE
AT1
ANG II
AT2
ANG II
Anjiotensinojen
AT1Reseptör Bloker
ANG I
RAAS Blokajı: ACE inhibitörleri / AT1-R Blokerler
ACEİ ACEİ
ACE inhibit. ARB
?
Hipertansiyon
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Baza
l KB
göre
değ
işim
(mm
Hg)
Doz öncesi
Doz sonrası 1-12 st
SKB DKB
Heran et. al Cochrane Database 2008 CD 003823
ACE İnhibitörleri: Antihipertansif Etkinlik n:12954
Bazal KB 157/101mmHg
8
11
65
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Baza
l KB
göre
değ
işim
(mm
Hg)
Doz öncesi
Doz sonrası 1-12 st
SKB DKB
ARB’ler: Antihipertansif Etkinlikn:13451
Bazal KB 156/101mmHg
8
12
5
7
Heran et. al Cochrane Database 2008 CD 003822
Tedaviye Cevap
İlaç seçimi
• Etkin kan basıncı kontrolü– 24 saatlik KB kontrolü sağlaması
– KB’da ani yükselmelerin engellenmesi
Kan Basıncı Değerlendirme Yolu Hedef Organ HasarıKan Basıncı Değerlendirme Yolu Hedef Organ Hasarı
Mancia et al. Circulation 1997
P<0.01
P<0.01
HOH: Hedef Organ Hasarı
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
Klinik 24 saatlik
LVM
I ile
kor
elas
yon
kats
ayısı(r) SKB
DKB
Albüminüri ve Kan Basıncı Takibinde Kullanılan Ölçüm Metodu
110
130
150
170
190
Klinik
SKB
(Mm/h
g)
Sancho et.al. Blood Press Monitor 2006
Normoalbuminürik
***
* P< 0,05
Ev ölçümleri AKB Ölçümü
Mikroalbuminürik
**
** P= 0,001
Hedef Organ Hasarı İle Sadece Ev ve AKB Ölçümleri Arasında Korelasyon
Kan Basıncında Sabah Gözlenen Ani Artış
Tedavi edilmeyen hipertansifler Normotansifler
9 12 15 18 21 24 3 6 9 9 12 15 18 21 24 3 6 9
50
200
150
100
Günün saati (s) Günün saati (h)
Sistolik (ortalama+SH)
Diyastolik (ortalama+SH)
Kan
bası
ncı(
mm
Hg)
Millar-Craig et al. Lancet 1978;1(8068):795–797.
Kan basıncında sabahın erken saatlerindeki
ani artış
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0
10
20
30
40
50İnme (n=1,167)M.Infarkt (n=2,999)
6:000:00 12:0018:00
Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322Marler et al. Stroke 1989;20:473–476
Gün içerisindeki zaman
Kan Basıncında Sabah Gözlenen Ani Artış ve KV Olaylar
Sere
brov
askü
ler
olay
lar
(2 s
aat
başına
)
Myo
kard
İnf
arkt
üsleri
(Saa
t başına
)
4445464748495051525354
1. Çeyrek 2.Çeyrek 3.Çeyrek 4.Çeyrek
Sabah SKB Artışı (1-4 Çeyrek)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Olay/
Ölüm
SVK/saat2.7 *KV olaylar*KV ölüm**
SVK/
saat
2.7
Gosse et al. J Hypertens 2004;22:1113–1118.
Sabah Kan Basıncında Ani Artış ve KV Hasar
Hipertansiflerde Sistolik Kan BasıncıVariasyonu ve İnme
24 Saatlik KB/Gece KB
Sistolik KB’daHer 5mm Hg’lik variasyonİnme riskinde % 80 artış
Pringle et.al J Hypertens. 2003
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Has
ta (
%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Hast
a (
%)
Bazalde sessiz SV enfakt SVO (41 aylık takip)
n = 466 n = 53
Kario et al. Circulation 2003;107:1401–1406.
Sabah Kan Basıncında Ani Artış ve KV Hasar
Artış olanArtış olmayan Artış olmayan Artış olann = 53n = 466
Son 6 Saatlik Kan Basıncı Kontrolü: Telmisartan/Ramipril
AKBM
2–5 hafta
AKBMAKBM
6 hafta2 hafta 6 hafta
R 2.5 mg R 5 mg R 10 mg
T 40 mg T 80 mg T 80 mg
E RPlasebo
Ramipril
Telmisartan
Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37–S46.
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Telmisartan 80 mgRamipril 10 mg
2 4 10 14126 8 16 18 20 22 24Doz alımı sonrası zaman (saat)
p < 0.001 Telmisartan 80 vs Ramipril 10 mg 24 saat, sabah, güniçi ve gece
24 Saatlik Kan Basıncı Kontrolü: Telmisartan/Ramipril
Baza
la gö
re d
eğişim
mmHg
Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37–S46.
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Baza
l de
ğere
gör
e de
ğişm
(m
mHg)
*p < 0.0001 Telmisartan vs Ramipril
*
*
Doz öncesi son 6 saat
Son 6 Saatlik Kan Basıncı Kontrolü: Telmisartan/Ramipril
SKB DKB
Telmisartan 80 mg
Ramipril 10 mg
Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37–S46.
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0Telmisartan 80 mgRamipril 10 mg
2 4 10 14126 8 16 18 20 22 24
p < 0.001 Telmisartan 80 vs Ramipril 10 mg 24 saat, sabah, güniçi ve gece
24 saatlik Kan Basıncı Kontrolü: Telmisartan/Ramipril
Baza
la g
öre
değişi
m m
mH
g
Doz alımı sonrası zaman (saat)
Lacourcière et al. Hypertension 2004;44:576.
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Baza
l değe
re g
öre
değişm
(mmHg)
*
*
*p < 0.0001 Telmisartan vs Ramipril
Doz öncesi son 6 saat
Son 6 Saatlik Kan Basıncı Kontrolü: Telmisartan/Ramipril
SKB DKB
Telmisartan 80 mg
Ramipril 10 mg
Lacourcière et al. Hypertension 2004;44:576.
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Ram
ipri
le g
öre
değişm
(mm
Hg)
*
*p < 0.0001 Telmisartan vs Ramipril
Telmisartan ile Ramiprile Göre Son 6 Saatlik Kan Basıncı Farkı (n:1613)
8. Hafta 14. Hafta
Sistolik KB
Diyastolik KB5,8
4.2 4.1
3
*
*
*
William et al. J Human Hypertens 2009
0 6 12 18 24
Telmisartan
Irbesartan
Olmesartan
Candesartan
Valsartan
Losartan
Eprosartan
Plazma yarı ömrü (h)
Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637–645Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13–S16
Yarınlanma Ömrü
-3
-2
-1
0
Losa
rtan
a gö
re d
eğişm (mmHg)
*
*p < 0.0001 Telmisartan vs Losartan
Antihipertansif EtkinlikTelmisartan ve Losartan (n: 1832)
Ofis KB AKB
Sistolik KB
Diyastolik KB1.52
2.772.47 2.49
*
*
*
Xİ et. al.Am J Hypertens 2008
-4
-3
-2
-1
0
*
*p < 0.005 Telmisartan vs
Antihipertansif EtkinlikTelmisartan ve ACE inhibitörleri
Perindopril RamiprilEnalapril
ACE
inh
. gö
re d
eğişim
mmHg
**
Zou et. al.J Human Hypertens 2009
İlaç seçimi
• Etkin kan basıncı kontrolü– 24 saatlik KB kontrolü sağlaması
– KB’da ani yükselmelerin engellenmesi
• Ek kazanımlar
100
90
70
60
50
40
300 3 6 9 12 15
80
Olays
ız s
ağka
lım o
lasılığ
ı(%
)
Zaman (yıl)
Tedavi Altındaki Hipertansif Diyabetik Hastalarda Kardiyovasküler Olaylar
Verdecchia et al. Hypertension. 2004;43:963–969
Diyabet yok
Yeni başlayan diyabetÖnceden bilinen diyabet
Risk ArtRisk Artışıışı3 Kat3 Kat
Diyabetik
DM olmayan/gelişmeyen
0.5 1.0 1.5 2
1.3 (1.16–1.77)
2.2 (1.99–2.45)
Odds Oranı
Yeni DM Gelişen
2.5
Tedavi Altındaki Hipertansif Hastalarda Kardiyovasküler Olaylar
(n: 15245 4.2 yıllık Takip)
Aksnes et. al. Hypertension. 2007
Mikroalbüminüri
tGFH<60 ml/dk/1.73 m2
0.25 0.5 1.0 1.5 2
1.3 (1.1–1.6)
1.4 (1.0–1.9)
Odds Oranı
Metabolik Sendrom ve Kronik Böbrek Hastalığı
Kronik Böbrek Hastalığı
1.3 (1.0–1.6)
DM gelişenlerde KBH riskinde artış
Lucove et.al AJKD 2008
Antihipertansifler ve Yeni Diyabet Gelişimi
ARB
ACE inh
KKB
Plasebo
Beta bloker
Diüretik
O.57(O.46-0.72) p < 0.0001
O.67(O.46-0.72) p < 0.0001
O.75 (O. 62-0.90) p=0.002
O. 77 (O.63-0.94) p=0.009
O. 90 (O.75-1.09) p=0.30
0.50 0.70 0.90 1.26
Ref
Yeni DM Gelişim Riski
N: 143153
Elliot WJ et.al Lancet 2007 369:201-207
ACE inh
ARB’ler
0.25 0.5 1.0 1.5
0.72 (0.63.0.84)
Odds Oranı
0.73 (0.64 –0,84)
Andreaws et.al AmJ Cardiol 2008
Antihipertansifler ve Yeni Diyabet Gelişimi
İlaç seçimi
• Etkin kan basıncı kontrolü– 24 saatlik KB kontrolü sağlaması
– KB’da ani yükselmelerin engellenmesi
• Ek kazanımlar
• Yan etki
4
6
8
10
12
ONTARGETİlaç Bırakma Oranları
%
1.yıl 2.yıl
Ramipril
Telmisartan
Ontarget Invest NEJM April 2008
0
1
2
3
4
5
ONTARGETİlaç Ara Verme /Bırakma Oranları
Ontarget Invest NEJM April 2008
%
*
Hipotansiyon Senkop Öksürük İshal
*
Anjioödem Renal problem
*p<0,001 Telmisartan vs Ramipril
Ramipril
Telmisartan
Prehipertansif Hipertansif hasar Hipertansif klinik hastalık
Hastalık seyri 10-50 yıl
KV hastalık riski
İlaç sayısı
HİPERTANSİYON:•Lipid bozukluğu
•Glukoz bozukluğu
•KB düzensizlikleri
•Obezite
HEDEF ORGAN HASARI:•Albüminüri
•SVH / SV disfonksiyonu
•Damar yapısında değişiklikler
•GFH azalma
Genetik + Çevresel Faktörler
KV HASTALIK:•KAH/KKY
•İlerlemiş renal hastalık
•İnme/TIA
•PVH
Kılavuzlar Klinik Çalışmalar
RAS Blokerleri İle Yapılan Çalışmalar
ACE inhibitörleriARB’ler
GISSI-3ISIS-4
AIRESAVESOLVD-PreventionTRACECHARM-PreservedOPTIMAALVALIANT
SOLVD-TreatCHARM-AddedCHARM-AlternativeELITE IIVal-HeFT
CONSENSUS
ALLHATANBP2INVESTLIFE
HOPE
EUROPA
RAS Blokajı Bazal KV Risk İlişkisi
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5 6
EUROPA
PROGRESSHOPE-DM
LIFE
ANBP-2
STOP-2SCOPE
Kontrol grubunda olay sıklığı (%/yıl)
UKPDS
CAPPP
ALLHAT
LIFE-DMHOPER
Raz
alm
asıA
CEi
/A2A
vs
kont
rol
VALUE
997
998
999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
20010
20011
20012
KALP KALP YETMEZLYETMEZLİĞİİĞİ
KV Hastalık
MI SONRASI
RENAL
ELITE IIVal-HeFT
CHARMI-Preserve
OPTIMAALVALIANTVALIANT
LIFESCOPE
VALUEONTARGET
TRANSCEND
IDNTIDNTRENAALRENAAL
IRMA 2
TRENDY
ORIENTROADMAP
AT1-R Blokerler
İnme
Kardiyovasküler Ölüm
0.25 0.5 1.0 1.5 2
1.01 (0.95–1.07)
Odds Oranı
KV Kazanım: ACE inhibitörleri vs. ARB’lerN:49249
Myokard infarktüsü
Reboldi et al. J Hypertens 2008
Total Mortalite
0.92 (0.85-0.98)
1.03 (0.97-1.10)
1.03 (0.98-1.08)
ARBdaha iyi
ACE inh daha iyi
Post MI ölüm
0.25 0.5 1.0 1.5 2
1.06 (0.56–1.62)
Odds Oranı
KV Kazanım: ACE inhibitörleri vs. ARB’lerN:49249
KKY bağlı ölüm
Shibata et.al Int J Clin Pract 2008
1.09 (0.74-1.60)
1.05 (0.97-1.14)
ARBdaha iyi
ACE inh daha iyi
KKY bağlı hastaneye yatış
•• HipertansiyonHipertansiyon
•• Kalp YetersizliKalp Yetersizliğğii
•• MI sonrasMI sonrasııSV disfonksiyonuSV disfonksiyonu
KanKanııt tablosut tablosu
VarVar
??
VarVar
•• Nefropati/KBYNefropati/KBY
VarVar
VarVar
??
VarVar
VarVar
ACEIACEI ARBARB
•• Koroner arter Koroner arter hastalhastalığıığı ?? ??
ACE inh ARB Yaşam Tarzı