• Comparar los efectos del IECA ramipril, ARA telmisartán y una combinación de ambos en paciente con enfermedad vascular o diabetes mellitus de alto riesgo.

– Desenlace primario compuesto: muerte por causas cardiovasculares, infarto al miocardio, apoplejía u hospitalización por insuficiencia cardiaca

– Estudio de no inferioridad y superioridad

Guías del Usuario para un artículo sobre tratamiento

•¿Son válidos los resultados?

•¿Cuáles son los resultados?

•¿Puedo aplicar éstos resultados a mi paciente?

Validez

¿El grupo experimental y control empezaron el estudio con un pronóstico similar?

¿Fueron seleccionados al azar los pacientes?¿Se tuvieron en cuenta todos los pacientes en el momento de análisis?

¿El seguimiento fue completo?¿Los pacientes fueron analizados en los grupos en que fueron asignados?

¿El grupo experimental y control mantuvieron un pronóstico similar después de que empezó el estudio?

¿Conocían los pacientes, los médicos o los evaluadores el grupo al que pertenecían?¿A excepción de la intervención los grupos fueron tratados de la misma manera?¿Fueron los pacientes de los grupos similares en relación a factores de riesgo

conocidos?

Guías del Usuario para un artículo sobre tratamiento

•¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?

•¿Qué tan precisa fue la estimación del efecto del tratamiento?

Resultados

• Reducción Riesgo Absoluto (ARR) x-y

•Riesgo Relativo (RR) y/x

•Reducción en el Riesgo Relativo (RRR) (1-y/x) * 100

Ramipril (x) Telmisartán (y1) Tel + Ram (y2)

1412 (16.5%) 1423 (16.7%) 1386 (16.3%)

-0.2% 0.2%

Ramipril (x)1.01 Telmisartán (y1) Tel + Ram (y2)

1412 (16.5%) 1423 (16.7%) 1386 (16.3%)

1.01 0.98

Ramipril (x)1.01 Telmisartán (y1) Tel + Ram (y2)

1412 (16.5%) 1423 (16.7%) 1386 (16.3%)

-0.01 = -1% 0.02 = 2%

Resultados

• Reducción del Riesgo Relativo en el tiempo = razón de riesgos (hazard ratio)

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Validez

•Análisis de sensibilidad de las pérdidas:

• qué paso con los pacientes ¿?• ¿mejor pronóstico? ¿peor pronóstico?•Mediana de seguimiento 50 meses

ONTARGET

Telmisartán + ramipril Telmisartán Ramipril

No. de pacientes aleatorizados 8502 8542 8576

No. pérdidas en el seguimiento 2495 1769 2029

Número de muertes 1386 1423 1412(16.5%)

RR no contando las pérdidas 0.16/0.16 = 1.2 0.17/0.16 = 1.0

RR en el *peor escenario* 0.46/0.16 = 2.87 0.37/0.16= 2.31

Aplicación

•¿Son los pacientes del estudio semejantes a mi pacientes?

•¿Fueron considerados todos los desenlaces clínicamente importantes?

•¿Sobrepasan los beneficios del tratamiento los riesgos y costos?

Resultados

• Número Necesario a Tratar (NNT)

1/RRA = 1/-0.2 = 5 (telmisartán)

1/0.2 = 5 (tel + ram)

• Aumento del Riesgo Absoluto (ARA) Síntomas de Hipotensión

2.7% el grupo de telmisartán (y) y 1.7% en el grupo de ramipril (x) = y-x = 2.7% - 1.7 % = 1%

4.8% el grupo de tel + ram (y) y 1.7% en el grupo de ramipril (x) = y-x = 4.8% - 1.7 % = 3.1%

• Número Necesario a Dañar (NND)

1/ARA = 1/0.01 = 100 (telmisartán)

1/0.031 = 32 (tel + ram)

Resultados

Tel + RamTelmisartán Ramipril NNT NND

Mortalidad 16.3%(1:6.1)

16.7% (1:5.9)

16.5%(1:6)

5 (1:20)5 (1:20)

Reacción adversa 4.8%(1:20.8)

2.7% (1:37)

1.7%(1:58.8)

100 (1:1)32

(1:3.1

Probabilidad de ser ayudado frente a la de ser dañado (PAD)

(1/NNT) frente a (1/NND)=(1/5) frente a (1/32)=0.2 frente a 0.03, es decir 6 a 1

Validez

•Funciones de la aleatorización:

• Disminuir el sesgo

• Balanceo de los grupos en forma “natural” en otras variables

• Probabilidad similar de ser elegido

•“…después de cumplir con los criterios de inclusión, los pacientes fueron asignados a un periodo de reclutamiento ciego simple…”

•“…los pacientes que pasaron el periodo de reclutamiento fueron aleatorizados [a los grupos de tratamiento] a través de una llamada telefónica realizada a un centro computadorizado activado por voz con atención las 24 horas al día…”

Validez

•Funciones del manejo de las pérdidas:• Disminuir el sesgo

• Preserva la aleatorización

• Conservar en el análisis a los pacientes que no completaron los tratamientos

No se menciona que se hizo con las pérdidas de seguimiento, pero pareciera que se usó el método de intensión de tratamiento

Análisis de intención-de-tratamiento

analizar al paciente en el grupo al que fue aleatoriamente asignado.

Validez

•Funciones de tener grupos equilibrados

• Evaluar la aleatorización

• Distribución de factores pronósticos

• Magnitud no significancia de la diferencia

•“…las características de los 25 620 alea-

rizados fueron similares en los tres

grupos de tratamiento…”

Ajuste estadístico de las diferencias

Validez

El ajuste de diferencias no evaluadas al

inicio del estudio o que aparecen en el

curso del mismo puede

hacerse a través de métodos

estadísticos post-hoc

Validez

•Funciones del enmascaramiento:

•Disminuir el sesgo

• Explicitar quiénes y como estuvieron cegados

•“…los pacientes que pasaron el periodo de reclutamiento fueron aleatorizados [a los grupos de tratamiento] a través de una llamada telefónica realizada a un centro computadorizado activado por voz con atención las 24 horas al día…”

• “…los desenlaces primarios fueron adjudicados a un comité central cuyos miembros no conocían los grupos de asignación…”

• “…las reacciones adversas fueron evaluados por un consejo independiente…”

Para evaluar el seguimiento seguir los pasos del diagrama del grupo CONSORT

Medidas en epidemiologia clínica

Frecuencia

• Incidencia

• Prevalencia

Asociación efecto

• RR: Riesgo relativo

• OR: Razón de momios, de productos cruzados

Impacto

• RRR: Reducción del riesgo relativo

• RAR: Reducción absoluta del riesgo

• NNT: Número necesario a tratar

• NND: Número necesario a dañar

• PAD: Probabilidad de ayudar vs probabilidad de dañar

Evaluados para ser elegidos n= 29 109

Aleatorizados

n= 25 620

Ramipril n= 8576

Tel + Ram n= 8502

Telmisartánn= 8542

Seguidos n=25 577

Suspendieron tratamiento n=

1796 (21%)

Suspendieron tratamiento n=

2029 (23%)

Suspendieron tratamiento n= 2495

(29%)

Excluidos n= 3399

6746 6547 6573

Los que realmente terminaron el estudio

Verificar si los grupos fueron tratados de igual manera no solo en otros tratamientos, sino en maniobras, seguimiento, cuidados,

etcétera.

1.0 1.21.10.8 0.9

Telmisartán vs Ramipril

1.0 1.21.10.8 0.9

Tel + Ram vs Ramipril

Riesgo Relativo (RR) e intervalos de confianza del 95%