1

TANIM

•Pelvik inflamatuar hastalık (PID), kadın üst genital sisteminin inflamatuar ve

enfektif hastalıklarını içeren geniş kapsamlı bir terimdir.

•PID; endometrit, salpenjit, tuboovaryan apse (TOA) ve pelvik peritonitin

herhangi bir kombinasyonunu içerir.

•PID kompleksi içerisindeki üst genital sistem enfeksiyonlarının uzun vadede en

önemli sekelleri, KRONİK PELVİK AĞRI ve İNFERTİLİTE’dir. Burada neden,

oluşan adezyonlardır.

•Tubalar makroskobik olarak normal görünse bile, fallop tüpünün mikroskobik

yapısındaki siliyer hasar, tubal transportu bozarak infertilite veya ektopik

gebeliğe neden olabilir. Geçirilen her PID atağı ile infertilite sıklığı artar.

2

ETYOLOJİ

•Önceleri akut pelvik enfeksiyonlardan sadece gonokokların sorumlu olduğu

düşünülmüşse de artık bu enfeksiyonların, anaerobik ve aerobik

“polimikrobiyal” karakterde olduğu gözlenmiştir.

Neisseria gonorrhoeae

Chlamidya trochomatis

Bacteriodes

Escherichia coli

Aerobik streptokoklar

Anaerobik peptotokok ve peptostreptokoklar

3

RİSK FAKTÖRLERİ

CİNSEL AKTİF GENÇ KADINLAR:

•Multipl partner

•Koruyucu antikorların azlığı

•Servikal ektropionun geniş olması

•Servikal mukus geçirgenliğinin fazlalığı

İNVAZİV GİRİŞİMLER:

•Mikroorganizmaların doğrudan üst genital sisteme ulaşmasını

kolaylaştırabilen uygulamalar:

D/C

Histeroskopi

RİA uygulanması

•RIA kullanımı, uygulama sırasında servikal patojenlerin transportuna

neden olabilmenin ötesinde bariyer yöntemlerin kullanılmamasına neden

olarak da enfeksiyon riskini attrırabilir.

4

PID, sıklıkla alt genital

sistemdeki organizmaların

endoserviks yoluyla

asendan olarak

endometrium, tubalar ve

peritona ulaşmaları ile

oluşur.

Enfeksiyon endosalpinkse

yerleştikten sonra pürülan

eksüdatif inflamasyon ve

doku hasarı oluşturur. (4-

PİYOSALPENKS)

Fimbriyal ucun tıkanması

ile oluşan piyosalpenkse

over de katıldığında 5-

TUBOOVARYAN (TOA)

meydana gelir.

Enfeksiyonun erken döneminde henüz tubal pasaj bozulmamışken pürülan materyal fimbriyal uçtan sızarak 6-

PELVİK PERİTONİT’e neden olabilir. Buradan overler, ligamentum latum, sigmoid kolon, ince bağırsaklar ve

omentum dahil olmak üzere çevre pelvik dokular da enfeksiyona dahil olabilirler.

TOA rüptürü; bakteriyemi, septik şok ve ölümle sonuçlanabilir.

Enfeksiyon KC kapsülüne ve Diafragma alt yüzüne ulaşabilir.

Primer enfeksiyon süreciyle meydana gelen hepatit FITZ HUGH CURTIS SENDROMU olarak adlandırılır.

PATOGENEZ

5

PID TANISI

•PID tanısı klinik olarak konur.

•Akut PID için sensitif/spesifik bir laboratuar bulgusu veya fizik muayene

bulgusu yoktur.

•Birçok PID atağı saptanamayabilir.

•Tanının zor konulması ve PID’nin hastanın reprodüktif sağlığına

verebileceği potansiyel zarardan dolayı klinisyen hafif,orta dereceli bir

PID durumunda bile tanıyı hızlıca koyup tedaviye başlamalıdır.

6

•MİNİMUM KRİTERLERİN SPESİFİTESİNİ ARTTIRIR•PID TANISINI DESTEKLER

CİNSEL AKTİF GENÇ KADIN, STD İÇİN RİSK GRUBUNDAKİ KADIN+ MİNİMUM KRİTERLERDEN BİR YA DA DAHA FAZLASI VARSA

AMPİRİK TEDAVİ BAŞLA!!

7

PID TEDAVİSİ

•PIH tedavisi için muhtemel patojenleri kapsayacak geniş spektrumlu ampirik protokoller

kullanılmalıdır.

•Endoservikal incelemenin negatif olması N.gonorrhoeae ve C.Trochomatis’in üst genital

sistemde bulunmadığı anlamına gelmemektedir.

•PID mevcut hastaların üst genital sistemlerinden, anaerob bakteriler de izole

edilebileceğinden tedavi protokolleri, anaerob etkenleri de kapsamalıdır.

•N.gonorrhoeae, C.Trochomatis, anaeroblar, Gram negatif fakültatif anaerob bakteriler ve

streptokokları kapsayacak antibiyoterapi uygulanmalıdır.

•Ön tanı konulur konulmaz, tedaviye başlanmalıdır.

•Ayaktan tedavi edilen hastalar, 48-72 saat içinde tekrar muayene edilerek tedaviye

yanıtları değerlendirilmeli ve yeterli klinik iyileşme saptanana kadar 48 saatte bir

görülmelidirler.

8

HANGİ HASTA YATAR?

9

•İnfüzyon ile ağrı oluştuğundan doksisiklin mümkün olduğunca oral verilmelidir.

Oral ve ıv uygulamalarının biyoyararlanımı benzerdir.

•Hasta klinik olarak düzeldiğinde parenteral tedavi kesilebilir.

•Doksisiklin tedavisi aynı dozda 14 güne tamamlanmalıdır.

•TOA varlığında idame tedavisinde, daha etkin anaerobik etkinlik için birçok klinik

doksisiklin ile birlikte klindamisin veya metronidazol kullanmaktadır.

•Diğer sefalosporinlerin (Seftizoksim,Sefotaksim,Seftriakson) anaerobik bakterilere

karşı etkisi sefoksitin veya sefotetan’dan daha azdır.

SEFOTETAN:

Türkiye’de yok!!

SEFOKSİTİN:

Mefoxim iv/im 1gr flakon

İlaç uzun süredir Türkiye

ilaç piyasasında yok…

DOKSİSİKLİN:

Monodoks,Doksin,Tetrado

x 100mg kapsül

Türkiye piyasasında ıv

form yok!!

10

•Hastada klinik olarak iyileşme gözlendikten 24 saat sonra parenteral tedavi kesilebilir ve

ardından 14 gün süre ile doksisiklin 100mg 2X1 oral veya klindamisin 450mg 4X1 oral idame

tedavisi uygulanmalıdır.

•TOA varlığında idame tedavisinde, doksisiklin yerine klindamisin daha çok tercih edilmektedir.

KLİNDAMİSİN:

•Cleocin/Klin/Klindan/Meneklin/Klindaver/Klitopsin 600/300mg 1ampul

•Cleocin/Klin/Klindan/Klindaver/Klitopsin150 mg 16 kapsül

GENTAMİSİN:

•Genthaver/ Getamisin/Genta/Genmisin/ Gensif/ Gentamed/ Gentrex 160/120/80/40/20mg ampul

11

ALTERNATİF PARENTERAL PROTOKOLLER

•Ofloksasin iv. formu, tek başına bir tedavi olarak düşünülmesine rağmen spektrumu ile ilgili kaygılardan dolayı

(Anaerobik etkinlik?), yanına Metronidazol 500mg 3X1 iv. eklenebilir.

•Levofloksasin en az ofloksasin kadar etkilidir ve tek doz uygulanabildiği için de daha avantajlıdır.

•Tubo-ovaryan apsesi olan hastalar için Ampisilin-Sülbaktam+Doksisiklin kombinasyonu,

C.Trochomatis+N.gonorhoeae ve anaerobları kapsadığı için kullanılabilir.

OFLOKSASİN:

•Menefloks/Tarivid 200mg ıv flakon

•LEVOFLOKSASİN:

•Cravit/Tavanic 500mg flakon

•Floxilevo/Voleflok 500mg inf çöz.

METRONİDAZOL:

•Metronidazol 500mg flakon

AMPİSİLİN-SÜLBAKTAM:

•Ampicid,Alfacid,Combicid,Devacid,Duobak,Duobaktam,

Duocid,Nobecid,Probicid,Sulcid 250/500/1000mg flakon

•DOKSİSİKLİN:

•Monodoks,Doksin,Tetradox 100mg kapsül

•Türkiye piyasasında ıv form yok!!

12

•Kinolon’un yanına Metronidazol 500mg 2X1 oral 14gün eklenebilir veya eklenmeyebilir.

Metronidazol aynı zamanda PID ile genellikle birlikte olan bakteriyel vaginosis için de etkin dir.

•Ofloksasin tek ajan olarak hem N.gonorrhoeae hem de C.Trochomatis’e karşı etkindir. Fakat anti-

anaerobik etkinliği olmamasından dolayı bu protokole metronidazolün eklenmesi anti-anaerob

etki sağlamaktadır.

OFLOKSASİN:

•Drovid Menefloks Oflocide Ofloks/Tarivid 200/400mg tb

LEVOFLOKSASİN:

•Cravit/Floxilevo/Lebel/Levonidin/Nevotek/Levonat/Levoteva/Potant/Ravivo/Voleflok250/500/750m

g tb

METRONİDAZOL:

•Flagyl,Nidazol 500mg tb.

13

•Sefalosporinler ile yapılan birçok

klinik çalışmada Oral protokol-B için

Sefalosporin seçimi net değildir.

•Sefalosporinler içinde en iyi

anaerobik etkinliği olan

ilaç;Sefoksitin, en iyi N.gonorrhoeae

etkinliği olan ilaç ;Seftriakson’dur.

•Sefoksitin’in bazı klinik

çalışmalarda gösterilmiş teorik

limitasyonlarından dolayı,

metronidazol tedaviye eklenebilir.

Metronidazolun bir başka yararı da

PID’de sıklıkla mevcut olan BV’nin

tedavisinde de etkin olmasıdır.

•Oral sefalosporinlerin PID’nin oral

tedavisinde kullanılması ile ilgili

yeterli veri yoktur.

•Elde olan sınırlı veriler primer

olarak uygulanan parenteral

tedaviden sonra verilen

metronidazol ve doksisiklin

tedavisinin yeterli olduğu

şeklindedir.

14

PID TEDAVİSİ:İZLEM

•Hasta, tedavinin başlamasından sonraki 3 gün içinde klinik olarak

iyileşme göstermelidir.

•Ateşin düşmesi

•Abdominal,uterin,adneksial ve servikal hassasiyetin azalması

•Bu periyot içerisinde gelişme göstermeyen hastaya yapılacaklar:

•Hospitalizasyon

•Ekstra diagnostik testler

•Cerrahi girişim (L/T,L/S)

•Akut PID’li tüm hastalara; N.gonorrhoeae, C.trochomatis ve HIV

taraması yapılmalıdır.

15

PID TEDAVİSİ: PARTNER TEDAVİSİ?

•PID hastalarının cinsel partnerleri, hastayla semptomların

başlamasından önceki 2 ay (60 gün) içerisinde cinsel ilişkide

bulunmuşlarsa ampirik olarak tedavi edilmelidir.

•C.trochomatis ve N.gonorrhoeae’nin etken olduğu PID olan hastaların

partnerleri genellikle asemptomatiktir.

•Partnerler bu etkenlerin her ikisine karşı etkin bir protokolle ampirik

olarak tedavi edilmelidir.

16

PID VE ÖZEL DURUMLAR:

•GEBELİK:•Maternal morbidite ve preterm eylem riskinden dolayı PID şüphesi olan gebe hastaneye yatırılmalı ve

parenteral tedavi başlanmalıdır.

•HIV ENFEKSİYONU:•HIV (+) hastalar ile HIV(-) hastalar arasında semptomlar ve klinik bulgular açısından fark yoktur.

•HIV (+) hastalar TOA gelişimine daha yatkındırlar, fakat standart parenteral ve oral tedavilere benzer

cevap verirler.

•HIV (+) hastalarda konkomitan enfeksiyonlar sıktır. (M.hominis, candida, streptokok, HPV)

•HIV (+) hastalarda daha agresif tedavilerin gerekip gerekmediği konusunda net bilgiler yoktur.

•RİA:•RİA mevcudiyeti olan hastada PID riski özellikle takılmasından sonraki ilk 3 hafta için geçerlidir.

Sonraki süre için PID riskinde artış beklenmez.

•RİA’ların giderek popülerlik kazanması ile RİA kullanan kadınlarda PID sıklığı artmıştır.

•Akut PID saptanan kadında RİA’nın çıkarılması ile ilgili herhangi bir kanıta dayalı veri yoktur.

•RİA kullanan hastalarda PID tedavi başarısızlığı veya rekürren PID sıklığı bilinmemektedir.

• RİA tipine göre antibiyotik seçimi konusunda da kanıta dayalı veri yoktur.

17

18

Teşekkürler…