Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi, ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi

Prof. Dr. Hulusi GÜRELOrdu Üniversitesi Tıp Fakültesi

KPA-TANIM• ALT KARIN-PELVİSTE YERLEŞİK ADETLE İLGİSİZ; ENFEKSİYON, TÜMÖR VB YOK SÜREKLİ VEYA ARALIKLI, EN AZ 6 AY SÜREN • JİNEKOLOJİ PLK. %10-15• LAPAROSKOPİ YAPILANLARDA %25-35

Pelvik taban

• Pelvisin geniş ve yassı kemik yapısı sakroiliak eklem stabilitesi için güçlü kas, ligament ve fasya yapısı gerektiriyor

• Pelvisin kas ve fasyaları uterus, vajina ve rektumu da destekler

• Pelvik tabanın en önemli kası levator ani, vajina ve anüs ile de ilişkilidir: pelvisin diaframı

Pelvisin sinir yapısı

• Efferent yollar: Pelvik taban kasları ve organları besleyen motor nöronlar T12-S5’den çıkar, spinal korddan ventral kök olarak çıkarak spinal sinirleri yapar.

• Otonom (parasempatik) dallar pelvik pleksusu yapar; ventral kökten (sakral pleksus) gelen S2-S4 somatik dallar ise pudental siniri yapar. Piriformis ve koksigeus kasları arasından iskial spinanın yanından geçer, iskiorektal fossadan geçerek dallarını verir.

• Levator ani’nin ana siniri sakral pleksus.• Pudental sinir ve sakral pleksus pelvik taban

ağrısının ana sinirleridir. • Otonom yollar: Sempatik: T11,T12,L1,L2’den

gelir; İdrar ve gaita kontinansını sağlar. Parasempatik: Vagus, S1-S3’den gelir; gevşeme

ile ürinasyon ve defekasyonu sağlar. • Afferent yollar: Üretra, distal vajina ve

anogenital afferentler pudental sinir ve sakral pleksus içinde ilerler. S1-S4 dorsal gangliada mesaneden gelen parasempatiklerle birleşir.

Patofizyoloji

• BAŞLANGIÇ: Travma Enflamasyon mediatörleri: NGF(verve growth f), PG,

bradikinin, serotonin vb• Bunlar ağrı eşiğini düşürür ve ağrı algısını artırır,

kasta kasılma ile sonlanır: Periferik sensitizasyon.• İNDÜKSİYON: Genetik, çevresel faktörler? • SÜRDÜRME: Uzun süren uyarı ve ağrı nedenleri:

Santral sensitizasyona neden olur.

Patofizyoloji-Temel Kavramlar

• PERİFERİK SENSİTİZASYON• SANTRAL SENSİTİZASYON• BİRLEŞME (CONVERGENCE): Visserovisseral, Visserosomatik, Somatovisseral• Visseral Ağrı: Gerçek, Yansıyan• Pelvik Taban Hipertonisitesi

• SOMATİK KÖKENLİ KPA• VİSSERAL “ “• SOMATİK+VİSSERAL “ “

• CONVERGENCE: SİNİR LİFLERİNİN FARKLI ORGANLARA DAĞILMASI

• BİR ORGANDAKİ PATOLOJİ DİĞER ORGANI VEYA DOKUYU ETKİLEYEBİLİR

• RAT KOLON İNFLAMASYONU MODELİNDE MESANEDE PLAZMA EKSTRAVAZASYONU (Winnard KP ve ark, 2005)

• Ratlarda kuyruk kasına pseudorabies virusu enjekte edilerek hemorajik sistit m.g.(Doggweiler R ve ark, 1998)

• KPA ve İBS aynı hastalık olarak görülmeli (Matheis A ve ark, 2007)

• Başlatıcı travma doğum veya cerrahi gibi travmalar olb

• Doğum sayısı arttıkça KPA artar (Gürel SA, Gürel H, 1997)

• Patofizyoloji tam aydınlatılmamış olsa da izole bir ağrı değil bir ağrı kompleksi olarak kabul edilmektedir

• KPA, disparanü ve belağrısı bir ağrı kompleksi oluşturur (Gürel H, Atar Gürel SA,1999)

KPA-NEDENLERİ

• KAS-İSKELET• MİDE-BARSAK• ÜROLOJİK• JİNEKOLOJİK• NÖROLOJİK• SEKSÜEL• PSİKOLOJİK

ÜROLOJİK NEDENLERİ

• AĞRILI MESANE SENDROMU: İNTERSTİSYEL SİSTİT• AĞRILI ÜRETRA SENDROMU: ÜRETRAL SENDROM

JİNEKOLOJİK NEDENLERİ

• AĞRILI VULVA: VULVODİNİ• AĞRILI VAJİNA: VESTİBÜLİT• PELVİK ORGAN PROLAPSI: SİSTOSEL,

REKTOSEL, ENTEROSEL, UTERİN PROLAPS• ENDOMETRİOZİS İLE İLİŞKİLİ AĞRI• PELVİK TABAN İLE İLİŞKİLİ AĞRI

PELVİK TABAN İLE İLGİLİ KPA

• I.YÜZEYEL 1.Vulvodini 2 Üretra sorunları 3.Enfeksiyon 4.Duygu bozukluğu: Anksiyete, Depresyon,

İstismar öyküsü

• II. DERİN PELVİK TABAN AĞRISI 1.Artmış kas dinlenme durumu 2.Azalmış “ “: gnl tek taraflı a.Kas-iskelet kökenli: pudental nöropati,

lumbosakral pleksopati, polinöropati, travma veya cerrahiye bağlı kas-kemik hasarı

b. Doğuma bağlı doku-sinir hasarı; postoperatif mesane, uterus, kolon hasarı; radyasyon hasarı

PELVİK TABAN HİPERTONİSİ (PTH)

• Bu olgularda çocukluk çağında tekrarlayan İYE, vezikoüreteral reflü, kabızlık, yetersiz barsak boşalması sıktır.

• İdyopatik idrar retansiyonu• Vajinismus• Kabızlık: Anatomik (rektosel) veya fonksiyonel

(dissinerjik defekasyon) olb

PTH ile ilişkili sendromlar• AĞRILI MESANE SENDROMU(AMS):İnterstisyel SistitOlguların %50-87’sinde PTH var(Peters K ve ark,2007)

Vulvodini, İrritabl Barsak Sendromu(İBS), Fibromiyalji,

Endometriozis, Kronik Yorgunluk Sendromu ile ilişkilidir.

Mesane gerginliğine bağlı bacak veya kasık ağrısı ve sık idrar yakınması olur; yakınmalar gündüz şiddetlidir.

KPA oranı %93; Disparöni %70; Vulvodini %60; Kabızlık %52; İBS %49 (Peters K ve ark, 2008)

PTH ile ilişkili sendromlar• VULVODİNİ: Özl introitusta yanma, irritasyon• Yakınmalar seks ile alevlenir• Yakınmalar sürekli de olb

• AMS/İS olgularında %12-68 vulvodini vardır (Kennedy CM ve ark,2007)

• Vulvodini olgularında PTH %80-90 (Reissing ED ve ark,2007)

Başta AMS/İS olmak üzere fibromiyalji, İBS gibi diğer ağrı sendromları ile sıklıkla birliktedir

PTH ile ilişkili sendromlar

• KOLOREKTAL AĞRI SENDROMU: 2 ana tipi var:• Proctalgia Fugax: Anal-rektal alanda 5

dakikadan az süren ani, şiddetli, aralıklı ağrı• Levator Ani Sendromu: Nispeten sabit, daha

künt anüs ve rektum ağrısı• Pelvik tabanda gevşeme yetersizliği nedenli

defekasyonda engel vardır; anüs içinde defekasyon sonrası ağrı m.g.

PTH ile ilişkili sendromlar

• MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU: KPA’nın önemli bir nedenidir

• Birincil • İkincil:AMS/İS, vulvodini veya İBS’ye bağlı olb• Sekonder ise tedavide primer neden de tedavi

edilmeli

PELVİK ORGAN PROLAPSI• Mesane, barsak ve cinsellikle ilgili sorunlar olb

• Pelviste ağırlık, baskı, ağrı hissi kontrol grubuna göre daha yüksek (Reddy J ve ark, 2011)

• POP ile KPA ağrı arasında korelasyon bulamayan çalışmalar da vardır (Heit M ve ark, 2002)

• Parsiyel denervasyon gösterilmiştir• POP’un cerrahi tedavisinde özl meş kullanılan- larda motor veya duyusal sinir hasarı olabilir

%44 olguda KPA (Ellerkmann ve ark,2001)

TANI

• AYRINTILI ÖYKÜ: ÖNEMLİ• FİZİK MUAYENE: “• PELVİK MUAYENE: “• USG: KATKISI SINIRLI• MR: “ “• EMG, ÜRODİNAMİ,

ÖYKÜ• Ağrının yeri, yayılması, şiddeti, sürekliliği• PTH: Gündüz saatinde, egzersiz, seks, işeme,

dışkılama, oturma, yürüme ile artan ağrı• Seksten sonra 12-48 saat ağrı• Etkili faktörler araştırılır: Uyku bozukluğu

Beslenme bozukluğuKatastrofik düşünceTaciz öyküsüAnksiyeteİş stresi

Kr stressHipotiroidiVitamin eks (D ve C)İdrar tutma (iş nedenli olb)Pozisyon-postural faktör

PELVİK MUAYENE

• Gözlem: Labiumlar, skar, kist, şişlik, lezyon Valsalva manevrası ile: prolaps, inkontinans Anal refleksin varlığı• Q-tip ile vulvodini araştırması• Palpasyon ile ağrı noktaları, gevşeme, kasılma (kas performansına bakılır) Yüzeyel kaslar, obturator internus, sakrospinöz

ligament, arkus tendineus, koksigs muayene edl• Rektal tuşe ile sfinkter tonusu muayenesi

TEDAVİ

• Yaşam tarzı değişikliği: Uyku, stress, iş stresi Psikolojik değerlendirme• Cerrahi:POP’un cerrahi tedavisi:yaş, hastanın

isteği, yöntem tercihi Meşli yöntemler de novo ağrı nedeni olb LUNA: Etkinliği?

TEDAVİ

• DAVRANIŞ TEDAVİSİ:• Eğitim: Pelvik kasların dinlenmede gevşek

olması ve kendini sıkmaması gerektiği öğretilmeli

• Sıcak uygulaması• Tetikleyicilerden kaçınma: idrarını tutma, uzun

süre oturma• Sıvı alımı ve dışkı kontrolü

TEDAVİ• FİZİK TEDAVİ: Biofeedback: Eğitimli fizyoterapistlerce yapılır. Vajinal

veya perineal problarla hastaya pelvik taban kaslarını nasıl kasıp gevşeteceği öğretilir. Temelde ’Ters’ Kegel egzersizi yaptırılır; aşırı kasmadan kaçınılır. Haftada 1 kez 20-30 dk yapılır; Hasta evde her gün yapar.

Miyofasyal tedavi, Masaj: İlk kez Thiele tarafından koksidini için 1930’larda tanımlanmış. Vajene sıcak veya soğuk (buz) uygulaması gevşemeyi kolaylaştırır

Ultrasound/diatermi tedavisi: Masaja ek; derin kaslarda gevşemede yararlı

TEDAVİ• İLAÇ TEDAVİSİNSAİ: Etkinliği? Lokal: estrojen kremi, lidokainli kremVitamin desteği: B kompleks ve C vit. Amitriptyline: trisiklik antidepresan:Laroxyl. uykudan 1 saat önce

25-75 mg. Sempatik tonusu azaltırKas gevşeticiler: Tiazadine (Sirdalud)Baclofen:Lioresal 10 mg tb, merkezi kas gevşetici; fitil 3x30 mg

vajinal veya rektalAntiepileptik: Pregablin(Gabapentin): Lyrica, Neurontin. 600

mg/gün. Myofasyal ağrıda ve yanma gibi bazı nöropatik semptomlarda etkili. Sallanma ve sakarlık başta birçok yan etkisi olb. Vulvodinide 3 olgudan 2’sinde etkili (Harris G ve ark, 2007)

TEDAVİ• AĞRI NOKTALARINA ENJEKSİYON Önceki tedavilere yanıt alınamazsa tetik

noktalarına 3-5 seans enjeksiyon Aynı zamanda tanıda işe yarar: enjeksiyonla tam

düzelme (kısa bile sürse) ağrıda miyofasyal komponentin ağırlıklı olduğunu gösterir.

Trans abdominal veya vajinal yapılır ağrının yerine göre

Tetik noktalarına enjeksiyon• Kuru veya ıslak (lidokain, markain, ketamin vb

anestezik) enjeksiyon olb • Steroid eklenebilir:Fasyal insersiyon, cerrahi,

meş varlığı vb

• Komplikasyonları sık değil:Hematom, enfeksiyon ve ilaç reaksiyonu

KPA’da Levator Ani tetik noktaları enjeksiyonu ile en az %72 olgu ağrıda en az %50 düzelme bildirdi (Langford CF ve ark, 2007)

• Botoks A: Ağrı noktalarına enjeksiyon sonrası iyileşme kısa sürüyorsa Botoks eklenebilir.

150-400 ü Botoks A ile vajinismusta 1 yıllık izlemde

%75 kalıcı düzelme (Ghazizadeh S, 2004) Aşırı aktif mesane ve AMS/İS’de intravezikal-

submukozal enjeksiyon yapılabilir.

Anal fissür, perianal ağrı, idrar retansiyonu, işeme bozukluğu, engellenmiş defekasyon, vajinismus, KPA, vulvodini gibi durumlarda yararlıdır. Lokal etkisi yanında santral etkisi var

• Nöromodulasyon Sakral sinir stimulasyonu:S2-S4 seviyesi Posterior tibial sinir stimulasyonu: S3 seviyesi• Akupunktur

ÖZET• Convergence nedenli farklı doku ve organlarda ağrı

duyulabilir• İBS veya AMS/İS olsa da miyofasyal komponent aranmalı ve

tedavi edilmeli• Nedene yönelik tedavi• Stres, anksiyete, beslenme boz ve hipotiroidi gibi eşlik eden

etkenlere yaklaşım• Multidisipliner tedavi: Kadın doğum, üroloji, gastroenteroloji,

gastroenteroloji, genel cerrahi, fizik tedavi, psikiatri, anestezi vb

• Çoklu tedavi: Davranış tedavisi, enjeksiyon, ilaçlar (duruma göre kas gevşetici, gabapentin veya trisiklik antidepresan) birlikte kullanılır