Pelvik Organ Prolapsusu (POP )

ve İnkontinansta Pesser Uygulamalarının

Püf Noktaları Dr. Murat

EMANETOĞLU

PELVİK ORGAN PROLAPSUSU- POP

•POP-Q muayenesinde reprodüktif kanalın belirli segmentlerinin valsalva ile aşağı inmesinin saptanması.•80 yaşına kadar tüm kadınların %7 si POP için opere oluyor.•POP prevalansı, semptomların prevalansından daha yüksek.•Çoğunlukla diğer pelvik taban sorunlarıyla birlikte.•Her 1000 kadının ortalama 1.5-4.9’u her yıl opere oluyor.

•Yaş•Gebelik, Parite•Obesite- BMI• Irk- Beyaz ırkta yüksek•Heredite – Aile, Konnektif doku hastalıkları, Ehlers-Danlos Sendrom•Menopoz- Reprodüktif hormonlar•Sigara•Barsak Disfonksiyonu- Kronik konstipasyon•Geçirilmiş jinekolojik cerrahi- Histerektomi•Diğer

POP İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

VAJİNAL PESSERLER

• POP ve SUI için düşük maliyetli ,düşük riskli, cerrahi olmayan tedavi seçeneği.

• Vajinal pesserlerin Eski Mısır'da kullanılmakta olduğu belgelerle kanıtlanmış.

• Erken doğumu önleyecek servikal pesserler yaklaşık 20 yıl önce geliştirildi.

• Uygulamanın başarı oranı %90.

• Destek ve boşluk dolduran iki ana kategori mevcut

ENDİKASYONLAR

•POP , SUI veya gebelikte servikal yetmezlik •Cerrahi için belirgin risk faktörü olması ,•Hastanın cerrahi dışı tedavi tercihi ,•Re-operasyon dan kaçınma amacı , •Fertilitenin korunması,•Cerrahi öncesi Vajinal ülserasyonların tedavisi sırasında•Mesh tabanlı onarımın postop tespiti için

KONTRENDİKASYONLAR

•Aktif pelvik veya vajinal enfeksiyon,

•Lateks alerjisi ,

•Medikal veya Sosyal faktörler ,

•Vajinal mesh erozyonu,

UYGULAMAYI OLUMSUZ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

•Önceki pelvik cerrahi,•Multiparite ,•Obesite ,•SUI ,•Vajinal derinliğin azlığı ( < 7cm ) ,•Geniş vajinal introitus , ( > 4 parmak ) ,•Belirgin posterior vajinal duvar defekti ,

MATERYEL

•Eskiden: Cam malzeme, porselen, kil, kauçuk ve lateks

•Şimdi: Biyo-uyumlu allerjik olmayan silikon

DESTEK PESSERLER SUI ve POP tedavisi

•Halka

•Gehrung

•Shaatz •Lever : Hodge , Smith ve Risser

BOŞLUK DOLDURAN PESSERLER Ağır POP ve Posthisterektomi vajinal cuff

prolapsusu

•Gellhorn

•Donut

•Küp

•Inflatable ( şişirilen)

- Bu tip Pesser varken cinsel ilişki mümkün olmaz.

İNKONTİNANS –URETRA PESSERİ

SUI

•Halka pesser – Topuzlu

•Uretra kap pesseri- Topuzlu

HALKA PESSER

•Uygulaması En kolay ve En sık kullanılan pesser•İnkontinanslı ya da inkontinanssız tüm POP’ da.•Pelvik taban, pesseri tutacak güçte olmalı. •Prolapsus ve subüretral desteğin yeniden konumlandırılmasıyla, stres inkontinans oluşumu önlenebilir.

KALIN YUVARLAK HALKA PESSER

•İnkontinanslı ya da inkontinanssız hafif düzeyde POP lu yaşlı hastalar •Pelvik taban, pesseri tutacak güçte olmalı.•Çapça daha büyük ancak içerisinde metal bulundurmaz. •Geniş yüzeyi sayesinde menopoz sonrası kadınlarda erozyon/abrazyon riski az.

SHAATZ, KAB VE DELİKLİ KAB PESSERİ

•Hafif prolapsus şikayetleri. •Pelvik taban, pesseri tutacak güçte olmalı.•Delikli kab pesser, kap pesser ile aynı şekle sahip , akıntının daha kolay akmasını sağlar.

GEHRUNG PESSER Topuzlu-Topuzsuz

POP/ Sistosel- Rektosel

•Nadir kullanılır

LEVER : Hodge , Smith, Risser

• Dar introitus• Retrofleksiyon tedavisi için (artık

önemini kaybetti)• Hodge pesser içinde istenilen şeklin

alınmasını sağlayan yumuşak ve esnek metal mevcut.

• Daha önce , hasta anatomisini diğer pesserleri tolere edemeyecek şekilde bozan bir operasyon geçirmiş hastalarda.

ÜRETRA -İNKONTİNANS PESSERİ Topuzlu Halka

• SUI ya da stress/sıkışma mikst inkontinansta (Önceden herhangi bir operasyon geçirmemiş )

• Pelvik taban, halka pesseri tutacak güçte olmalı.

• İçinde, pesserin şekilini koruyan bir metal spiral mevcut.

• Topuz üretrayı destekleyerek, mesane ve üretrayı yukarı kaldırır ve stres durumlarında idrar kaybı önlenir.

KÜP PESSER

Şiddetli prolapsus-3.derece İnkontinanslı ya da inkontinanssız Pelvik taban güçlü olmasa da, vakum etkisiyle yerinde kalırMateryal esnekliği ve zorunlu ve özel bir eğe ile hastanın günlük kullanımı kolaylaşırLokal östrojenlerle kombineSkarlardan fibröz dokuyu çözmek için vajinal stenozu olan .

•Ağrılı koitus veya miksiyon semptomları olan •Vajinal operasyon öncesinde vaskularizasyonun artırılması düşünülen •İzole prolapsusta, küçük küp pesserler üst vajinada (sol) tarafa yerleştirilir, sisto-/rektosel olan hastalarda (düz tandem) pesserler sağ tarafa yerleştirilir. •Vajinal erozyon riski yüksek olduğundan her gece çıkarılıp temizlenmeli

TANDEM PESSER

Uterus ve vajinada aşırı prolapsus

• 2 birleşik küp pesserden oluşur.

•Konkav yüzeyler tutunmayı sağlar

•İnkontinansda da yardımcı

• Bu durumda alt küp üretra, üst küp adezyon ve desensus tedavisini destekler. •Eğe ve düğmeli, delikli /deliksiz modelleri mevcut•Koitus mümkün değil.

GELLHORN PESSER

Sistorektoselli Şiddetli Prolapsus

•Aşırı prolapsus : Uterus ve/ veya vajina ve / veya diğer pelvik organlarda görülen.

•Pelvik taban, diğer pesserleri tutacak güçte olmadığında.

•Çubuk kısmı rotasyonu önleyerek yüksekte konumlandırma sağlar.

•Pesseri yerleştirmeden önce, sarkmış organlar yerine konumlandırılmalı

ŞİŞEBİLEN PESSER: AĞIR POP

• Inflatoball : Eski , lateks modeli , Lateks allerjisine dikkat•Donut modeli : Yeni modeller silikon

•Hergün çıkarılıp temizlenmeli.

•Cinsel ilişki mümkün değil.

•Boyut : Small, medium, large ve extralarge

VAJİNAL DİLATÖRLER

Vaginal aplazi / Stenoz

•Vajinal dilatasyon istenilen hastalarda

•Doğuştan malformasyonlar• •Sınırlayıcı epizyotomi ve skarları

•Vajinal operasyon öyküsü

•Tedavi modeli, sıklığı ve uzunluğu kişiye özgü olmalı.

ARABIN SERKLAJ PESSER

Riskli hastalarda erken doğumun önlenmesi

•Erken doğum öyküsü•Çoğul gebelik•Uterin kasılma saptanan riskli hastalar ,•Uzun süre ayakta durma- ayakta çalışma •TV - US ile ölçülen kısa serviks

- Serviksi sakruma doğru döndürür ve tutar - Vajinal enfeksiyonda kaçınmalı ancak kontrendikasyon değil , eş zamanlı tedavi edilmeli

YAN ETKİLER

•Vaginal akıntı ve hafif koku,

•Vaginal kanama,

•Üriner fonksiyonda değişim.

•Vaginal erozyon / abrazyon

Bir hasta pesser kullanımını nasıl optimize edebilir ?

•Kendisi rahatlıkla çıkarıp-uygulayabilmeli.

•Bazı modelleri her gün , diğerlerini haftada en az 1 kez çıkarıp yıkamalı .

•Bu şekilde vaginal duvar erozyon-abrazyon önlemek için dinlenmiş olur.

•Pesser uygulaması bir deneme yanılma süreci

•Uygun pesseri bulmak için çeşitli ölçü ve tipler için birkaç deneme gerekebilir . Bu durum ve süreç başlangıçta hastaya iyi anlatılmalı

•Hastaya nasıl çıkarılacağını temizleneceğini ve yerleştirileceği anlatılmalı

•1 – 2 ay içinde ve sonraki 6 – 12. ayda kontrole çağrılmalı

SONUÇ

•Sadece kısa ve orta süreli sonuçlar literatürde mevcut•POP’da, %92’ si kısa süreli -2 ay kulanımda başarılı

•Daha önceden POP veya Histerektomi ameliyatı geçirmiş olan, Cinsel aktif kadınların çoğu POP şiddetinden bağımsız 2 yıldan uzun kullanmakta ,

•POP > SUI : Kadınların uzun süreli kullanım tercihi,

•Başarılı uygulama voiding üriner ve fekal urgency inkontinansdaki iyileşme ile ilgili

VAJİNAL PESSERLER

POP , Üriner inkontinans ve Servikal yetmezlik

yönetimi için cerrahi olmayan ,

minimal invaziv, uygun ve ucuz bir seçenek

ve anlaşılan öyle olmaya devam edecek.