struma

5/12/2018 Struma - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/struma-55a35a5e991a1 1/50

Tara Kairupan

Wanda Rumamby

Sthefanie Gaghana

Liny Poluakan



Definisi Pembesaran pada kelenjar

tiroid (2x dari normal atau

lebih)

Fungsi kelenjar dapat normal/eutiroid, hipertiroid,atau hipotiroid toksik, nontoksik

Pembesaran bervariasi

tanpa gejala, gejalapendesakan



Definisi Dibagi ke dalam derajat:

Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan

Derajat 0a : tidak terlihat atau teraba tidak besar darinormal

Derajat 0b : jelas teraba lebih besar dari normal, tetapitidak terlihat bila kepala ditegakkan

Derajat I : teraba pada pemeriksaan, terlihat

hanya kalau kepala ditegakkan Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala

normal

Derajat III : terlihat pada jarak jauh



Embriologi MINGGU ke-4 dua tonjolan dinding depan tengah farings

• Tonjolan pertama pharyngeal pouch• Tonjolan kedua foramen ceacum

MINGGU ke-7 tonjolan dari foramen caecum akan menuju

pharyngeal pouch melalui ductusthyroglossus. BULAN ke-3 (akhir) ductus thyroglossus akan menghilang.

Posisi akhir kelenjar tiroid terletak didepan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7 .Kelainan klinis persisten duktus tyroglossus,

tiroid servikal, tiroid lingual, desensus terlalu jauh (tiroid substernal)Branchial pouch IV sel-sel parafolikular atau

sel C MINGGU ke-12 Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai

mandiri pada masa kehidupan intrauterin.



Anatomi terletak dibagian bawah leher,

antara fascia koli media dan

fascia prevertebralis

Melekat dan melingkari trakea 2/3 - 3/4 lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada

permukaan belakang kelenjar tiroid.

Tiroid terdiri atas dua lobus, dihubungkan olehisthmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3.

Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini padafascia pretrakhea sehingga pada setiap gerakanmenelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar

kearah kranial. diagnosis klinis



Anatomi Arteri :1. A. thyroidea superior (arteri utama).2. A. thyroidea inferior (arteri utama).3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang

langsung dari aorta atau A. anonyma. Vena :

1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna).2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna).3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).

Limfatik:1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularisKedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Darisekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum

superior .



Anatomi Persarafan

Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalismedia dan inferior

Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngearecurrens (cabang N.vagus)

N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktuoperasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor /serak).



Histologi Berat kelenjar tiroid (dewasa) kira-kira 20 gram.

Mikroskopis banyak folikel yang berbentuk bundardengan diameter 50-500 µm.

Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggaldengan puncak menghadap ke dalam lumen,sedangkan basisnya menghadap ke arah membranbasalis.

Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buahuntuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end artery.

Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besarterdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin(BM 650.000).



Fisiologi Kelenjar tiroid menghasilkan hormon

tiroid utama yaitu Tiroksin (T4).

Bentuk aktif Triodotironin (T3),

sebagian besar dari konversi hormon T4 di perifer, sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid.

Iodida inorganik (dari GIT) oksidasi organik menjadibagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagaimonoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT) T3 atau T4

disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi,

sisanya tetap didalam kelenjar iodinasi untuk didaur ulang.

Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada globulin (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin

(Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA).



Fisiologi Metabolisme T3 dan T4:

Waktu paruh T4 di plasma : 6 hari

Waktu paruh T3 di plasma : 24-30 jam

Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewatproses monodeiodonasi menjadi T3.

Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakanperubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan

hipofisis.

Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversedT3, 3,3’,5’ triiodotironin) yang tidak aktif, yangdigunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler.



Fisiologi Pengaturan faal tiroid:

TRH (Thyrotrophin releasing

hormone) TSH (thyroid stimulating

hormone)

Umpan Balik sekresi hormon

(negative feedback). Pengaturan di tingkat kelenjar

tiroid sendiri.



Fisiologi Efek metabolisme Hormon Tiroid:

1. Kalorigenik

2. Termoregulasi

3. Metabolisme protein4. Metabolisme karbohidrat

5. Metabolisme lipid

6. Vitamin A

7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfatmenyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinalmeninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare,gangguan faal hati, anemia defisiensi besi dan

hipotiroidisme



Fisiologi



Klasifikasi Struma

Simple goiter (endemic / sporadic ) Diffuse hyperplastic goitreNodular goiter

Toxic goiter Diffuse (Graves’ disease) Toxic multinodular goiterToxic solitary nodule

Neoplastic goiter BenignMaligna

Thyroiditis Subacute (granulomatous) – de Quervain’s Autoimmune (Hassimoto’s)

Riedel’s Acute suppurative

Miscellaneus Chronia bacterial infection(e.g. TB or syphilis) Actinomycosis Amyloidosis

Dyshormonogenesis



Klasifikasi Struma Menurut American Society for Study of Goiter

membagi :

Struma Non Toxic Nodusa

Struma Non Toxic Diffusa

Struma Toxic Nodusa

Struma Toxic Diffusa

*Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid,sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.



Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yangberbentuk nodular tanpa gejala-gejala hipertiroid.

Epidemiologi :

Endemik pada daerah yang kekurangan yodium

Wanita : Pria = 1,2 - 4,3 : 1

Etiologi

Kekurangan iodium

Kelebihan yodium Goitrogen

Dishormonogenesis

Riwayat radiasi kepala dan leher

Struma Nodosa Non-Toksik



Struma Difusa Non-Toksik Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus

tanpa gejala-gejala hipertiroid. Etiologi :

Defisiensi Iodium Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium,

dengan penurunan pelepasan hormon tiroid. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi

hipofisis terhadap hormon tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin

Inborn errors metabolisme

Terpapar radiasi Resistensi hormon tiroid Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis) Silent thyroiditis Agen-agen infeksi Keganasan Tiroid



Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifatnodular dengan gejala gangguan produksi hormon tiroid(hipertiroid)

Epidemiologi:

Wanita > pria

Usia > 40 tahun

Etiologi

Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4

Aktivasi reseptor TSH

Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G

Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1(ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor,dan fibroblast growth factor.

Struma Nodosa Toksik



Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifatdifus dengan gejala gangguan produksi hormon tiroid(hipertiroid)

Epidemiologi : Kanak-kanak : perempuan 3/100000,

laki-laki 0,5/100000 Dewasa : wanita:pria = 2,7% : 0,23%

Riwayat keluarga, insidens meningkat.

Etiologi :

Genetik + Lingkungan

genetik (HLA factors), wanita,infeksi viral, operasi, konsumsi iodine, obat goitrogen.

Berhubungan dengan TSH receptor stimulating antibodies.Kurangnya sel T supresor menyebabkan produksi antibodi

yang tidak terkontrol autoimun dapat melewati sawar

plasenta dan menyebabkan hipertiroidisme fetal danneonatal.

Struma Difusa Toksik



Diagnosis Diagnosis BENTUK dan FAAL BENTUK

Bentuk kista : Struma kistik Mengenai 1 lobus Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan Kadang Multilobaris

Fluktuasi (+) Bentuk Noduler : Struma nodusa

Batas Jelas Konsistensi kenyal sampai keras Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea

Bentuk diffusa : Struma diffusa batas tidak jelas Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek

Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa Tampak pembuluh darah Berdenyut Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein



Diagnosis FAAL

Eutiroid

Hipotiroid

Hipertiroid

Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi :

Nontoksik : eutiroid/hipotiroid

Toksik : Hipertiroid



Anamnesis Non-toksik :

Massa nodular (soliter atau multipel) atau difus,biasanya mulai membesar pada usia muda danberangsur-angsur berkembang pada usia dewasakebanyakan tanpa gejala, ikut saat menelan

Keluhan pendesakan (gangguan bernapas) Rasa berat pada leher terutama saat menelan

Toksik :

Massa struma ditambah dengan gejala hipertiroid

Hipermetabolik dengan produksi panas dan katabolismeprotein – penurunan BB, heat intolerance, berkeringat,muscle weakness, osteoporosis

Adrenergik – palpitasi, tremor, emosi labil, insomnia,

restlessness, hiperdefekasi, nafas pendek



Pemeriksaan Fisik Status Lokalis :

Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan:

lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus

ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang

jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu(multinodosa)

konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras

nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi

mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea,

muskulus sternokleidomastoidea pembesaran KGB di sekitar tiroid: ada atau tidak.



Pemeriksaan Fisik

Status Generalis : ( Hipertiroid) Tekanan darah meningkat

Nadi meningkat

Mata :

Exopthalmus Stelwag Sign : Jarang berkedip

Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbusokuli waktu melihat ke bawah

Moebius Sign : Sukar konvergensi

Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup

Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremorhalus

Jantung : Takikardi



Eksoftalmus Von Graefe’s Sign

Stelwag’s Sign Moebius’ Sign Dalrymple's sign

Joffroy’s Sign



Pemeriksaan Fisik Dibagi ke dalam derajat:

Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan

Derajat 0a : tidak terlihat atau teraba tidak besar darinormal

Derajat 0b : jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi

tidak terlihat bila kepala ditegakkan

Derajat I : teraba pada pemeriksaan, terlihathanya kalau kepala ditegakkan

Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala

normal Derajat III : terlihat pada jarak jauh

k d l k kl k l



Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perludibedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memilikikarakteristik: Konsistensi keras, sukar digerakkan

Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan padahiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.

Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jikaditemukan ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome)merupakan tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.

20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% padakeganasan tiroid

Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgaiganas terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yangtiba-tiba membesar progresif.

Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjargetah bening regional atau perubahan suara menjadi serak.

Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulussternokleido mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berry’ssign).



Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemeriksaan antibodi terhadap antigen tiroid

Pemeriksaan radiologis

Rontgen

USG Radioisotop

Pemeriksaan histopatologis (FNAB)

Pemeriksaan potong beku



Pemeriksaan Fungsi Tiroid Pemeriksaan hormon tiroid dan TSH paling sering

menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan caraenzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serumatau plasma darah.

Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semuapenderita penyakit tiroid, kadar normal pada orangdewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL;

T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme,

kadar N dewasa 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui

hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali

normal.



Pemeriksaan antibodi terhadap

antigen tiroid Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid

ditemukan pada serum penderita dengan penyakittiroid autoimun.

antibodi tiroglobulin

antibodi mikrosomal

antibodi antigen koloid 2 (CA2 antibodies)

antibodi permukaan sel (cell surface antibody) thyroid stimulating hormone antibody (TSA)



Pemeriksaan Radiologis

Foto Rontgen leher

memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaranstruma retrosternal (umumnya secara klinis pun sudah

bisa diduga) untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan

intubasi anastesi



Pemeriksaan Radiologis USG

membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentukkelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pastiganas atau jinak.

USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk: menentukan jumlah nodul

membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,

mengukur volume dari nodul tiroid

mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidakmenangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.

pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapatdilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahuiadanya pembesaran tiroid.

mengetahui lokasi dengan tepat untuk biopsi terarah

sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.



Pemeriksaan Radiologis Radioisotop

Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :

Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurangdibandingkan sekitarnya.

Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak daripada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yangberlebih.

Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan

sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.



Pemeriksaan PA FNAB

Akurasinya 80%menentukan

terapi definitif tidak hanya

berdasarkan hasil FNAB saja

Mempergunakan jarum suntikno. 22-27

Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehinggadapat mengecilkan nodul

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatukeganasan.

Potong beku (VC/vries coupe) Pada operasi tiroidektomi untuk meyakinkan bahwa nodul

yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan.

k d d l d b



Kecurigaan suatu keganasan pada nodul tiroid bisadirangkum: Sangat mencurigakan

riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin nodul padat atau keras sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar paralisis pita suara metastasis jauh

Kecurigaan sedang umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun, pria riwayat iradiasi pada leher dan kepala nodul >4cm atau sebagian kistik keluhan penekanan termasuk disfagia,disfonia, serak,

dispnu&batuk.

Nodul jinak riwayat keluarga: nodul jinak struma difusa atau multinodosa, besarnya tetap FNAB: jinak kista simpleks

nodul hangat atau panas mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.



Penatalaksanaan Perawatan akan tergantung pada penyebab struma.

Penyebab struma dapat karena:

Defisiensi Yodium

suplementasi yodium

Hashimoto Tiroiditisdiberikan suplemen hormon tiroid sebagai pil setiaphari.

Hipertiroidisme

tergantung pada penyebab hipertiroidisme. Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi

produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan caramenekan produksi (obat antitiroid) atau merusak

jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).



Penatalaksanaan Obat antitiroid

Indikasi : Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan

remisi yang menetap, pada pasien muda dengan strumaringan sampai sedang dan tirotoksikosis.

Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelumpengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yangmendapat yodium aktif.

Persiapan tiroidektomi

Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia

Pasien dengan krisis tiroid

Obat antitiroid yang sering digunakan :

Karbimazol, Metimazol, Propiltiourasil



Penatalaksanaan

Yodium radioaktif

Indikasi :

Pasien umur 35 tahun atau lebih

Hipertiroidisme yang kambuh

Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

Adenoma toksik, goiter multinodular toksik



Penatalaksanaan Operasi

Indikasi :

Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak beresponsterhadap obat antitiroid.

Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat

antitiroid dosis besar Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima

yodium radioaktif

Adenoma toksik atau struma multinodular toksik

Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu ataulebih nodul

Multinodular

Kosmetik



Penatalaksanaan Untuk nodul tunggal tiroid

yang bukan oleh karena

keganasan dilakukan tindakan

isthmolobektomi, sedangkan

multinoduler dilakukan tindakan subtotaltiroidektomi atau near total tiroidektomi, tetapi paraahli bedah endokrin menganjurkan total tiroidektomi.

Menurut ahli bedah endokrin, terdapat 2 pilihanoperasi yang dianjurkan pada penderita hipertiroid:

Bilateral tiroidektomi atau near total tiroidektomi

Total tiroidektomi

struma

Documents