Rīgas Stradiņa universitātesĶirurģijas katedra

Katedras vadītājs – prof. J. GardovskisDocents Genādijs Trofimovičs

Slimniece: Karīna AnčaDiagnoze: Struma polynodosa II euthyreoticaOperācija: Subtotāla tireīdektomija, drenāža. Endotraheāla anestēzijā.09.10.2006, laiks: 11:20-12:50Operē: Dr. Pavārs, Dr. Vanags, Dr.VorpsAnesteziologs: Dr. VicinskaMāsa: R. Krišjāne

Kuratore: Solvita Stabiņa 9. grupa IV kurss

Kurācija 09.10.2006 – 11.10.2006

1. PASES DAĻAVārds, uzvārds: Karīna AnčaDzimums: sievieteVecums: 36 gadiProfesija: kosmetoloģeIestāšanās datums klīnikā: 08.10.2006 16:32Izrakstīšanās datums: 11.10.2006 14:00

2. SLIMNIECES SŪDZĪBASSTATUS PRAESENS SUBIECTIVUS

I. Slimnieces sūdzības: Pacientei sūdzību nav. Profilaktiskās medicīniskās apskates laikā konstatēti mezgli vairogdziedzerī.

II. Aptauja pa orgānu sistēmām.1. Iekšējās sekrēcijas dziedzeru un nervu sistēma. Guļ mierīgi. Galvas

reiboņus, krampjus, trokšņus ausīs, paralīzes, jušanas traucējumus nenovēro.

2. Sirds asinsvadu sistēma. Asinsspiediens iestājoties 130/80mmHg, pulss 76 reizes minūtē. Paciente par elpas trūkumu, sāpēm krūškurvja rajonā nesūdzas. Tūskas, sirdsklauves nav.

3. Elpošanas orgānu sistēma. Sūdzību nav. 4. Gremošanas orgānu sistēma. Sūdzību nav. Ēstgriba apmierinoša, sliktas

dūšas un vemšanas nav. Vēdera izeja neregulāra: ir aizcietējumi, reizēm ir caureja.

5. Nieru un urīnizvadceļu sistēma. Urinācija normāla, bez sāpēm. Par sāpēm jostas rajonā nesūdzas.

2

3. ANAMNESIS MORBIPaciente pirms gada veikusi ikgadējo veselības pārbaudi. Ģimenes

ārsts nosūtījis arī uz vairogdziedzera sonogrāfiju. Atklāti mezgli vairogdziedzerī, ietekts operēt plānveida kārtā.

Paciente apgalvo, ka viņai neesot sūdzību par veselības stāvokli. 4. ANAMNESIS VITAE

1. Pacientes biogrāfiskie dati: Dzimusi 14. novembrī 1969. gadā Rīgā, pašreiz arī dzīvo Rīgā.

2. Ģimenes anamnēze: mātei 1996.g. veikta totāla tireīdektomija.3. Profesionālā anamnēze: Paciente pēc profesijas ir kosmētiķe, pašreiz

strādā kosmētikas salonā. Darba stāžs 16 gadi. Neatzīmē, ka, kamēr strādājusi, būtu darba vidē kaitīgi faktori.

4. Sadzīves anamnēze: paciente jūtas materiāli nodrošināta, uzturā sevi īpaši neierobežo, vairāk iekļauj dārzeņus un augļus, mazāk gaļu un asus, treknus ēdienus. Higiēnas normas ievēro.

5. Epidemioloģiskā anamnēze: ar hepatītu, tīfu, zarnu infekcijām nav slimojusi.

6. Emocionāli-neiro-psihiskā anamnēze: smagus pārdzīvojumus nemin.7. Ginekoloģiskā anamnēze: bijušas 1 dzemdības, 1 spontānais aborts8. Pārciestās slimības: akūts apendicīts9. Kaitīgie ieradumi: smēķē, aptuveni 1 paciņu 2 dienās, alkoholu

nelieto.10. Alergoloģiskā anamnēze: alerģijas noliedz11.Hemotransfūziju anamnēze: Pacientei ir 0(I) asinsgrupa Rh+. Nav

bijušas asinspārliešanas.12.Apdrošināšanas anamnēze: nav darba nespējas lapa, nav invaliditāte.

3

5.STATUS PRAESENS OBIECTIVUS Slimnieces vispārējais stāvoklis: apmierinošs

1. Samaņa: skaidra2. Slimnieka stāvoklis: aktīvs3. Vecums: vizuālais atbilst faktiskajam4. Konstitucionālais tips: normostēnisks5. Augums: 172 cm, svars 69 kg6. Stāja: norma7. Gaita: norma8. Sejas izteiksme: bez sāpju pazīmēm 9. Ādas novērtējums:a) krāsa: sārtab) valgums: mērensc) turgors: normad) ādas tīrība: daudz naevi pigmentosi, vasaras raibumi uz sejase) Zemādas tauku kārta: norma. Zemādas tauku kārtas kroku biezums –

virs m. triceps brachii 1,0 cm, uz lāpstiņām 1,5 cm, uz vēdera sienas 2,0 cm, uz augšstilbiem 1,5 cm labā kāja, 1,5 cm kreisā kāja.

10. Pastozitāte vai tūskas: nav11.Redzamās gļotādas:a) krāsa: sārtasb) valgums: valgasc) tīrība: tīrasd) tūskas: nave) citu izmaiņu: nav12.Ķermeņa un galvas apmatojums: mati tīri, krāsoti blondi13.Nagi: tīri.14.Limfātiskie mezgli: nav palielināti15.Vairogdziedzeris: polinodoza struma II pakāpe16.Siekalu dziedzeru apvidus: normāla siekalu dziedzeru sekrēcija.17.Muskulatūra: muskulatūra vidēji attīstīta.18.Galvaskauss, mugurkauls, krūšu kurvis, iegurnis, ekstremitātes:

proporcionālas, simetriskas, bez deformācijas.19.Galvas apskate:

a) galvaskauss: simetrisksb) piere: plata, krokas minimālic) acis: 1) acu plakstiņi nosedz acu ābolus, skropstas biezas,

2) plakstiņu spraugas: simetriskas 3) acu gļotāda: bāla

4

4) skats norma, konverģences spēja: norma, nistagms, šķielēšana nav 5) acu zīlītes: zaļi - brūnas, simetriskas, tiešā un sadraudzības reakcija uz gaismu, akomodācija: normad) Vaigi: apaļīgi, iesārtie) Deguns: simetrisks, plats, deguna ejas brīvas, klātas ar matiņiem.f) mute: 1) simetriska, 2) lūpas sārtas, 3) mutes dobuma gļotāda: sārta 4) zobi: uz atsevišķiem zobiem kronīši 5) mēle: valga, aplikumu nenovēro 6) rīkles gala gļotāda: nedaudz apsārtusi.g) Kakls: īss. Ausīs sēra korķi. Dzirde laba.

ELPOŠANAS ORGĀNU SISTĒMA.1. Krūšu kurvja apskate:a) Forma: normostēniskab) Elpošanas tips: krūšuc) Elpošanas kustības simetriskas, frekvence 16 reizes minūtē.2. Krūšu kurvja palpācija:a) neatrod sāpju punktusb) Fremitus pectoralis: norma3. Perkusija:1) Krūšu kurvja perkusijas skaņa: skaidra2) Salīdzinošā perkusija: Labā puse Kreisā puse

Linea parasternalis 5. ribstarpa 6. ribstarpaLinea medioclavicularis 6. ribstarpa 7. ribstarpaLinea axilaris anterior 7. ribstarpa 8. ribstarpaLinea axilaris media 8. ribstarpa 8. ribstarpaLinea axilaris posterior 9. ribstarpa 9. ribstarpaLinea paravertebralis 10. ribstarpa 10. ribstarpa

5

4. Auskultācija:1) Elpošanas raksturs simetriskās vietās: vezikulāra2) Bronhofonija (čukstus, skaļi): simetriska3) Patoloģiskie trokšņi plaušās: neizklausa

SIRDS-ASINSVADU SISTĒMA.1. Pulss.

Pulss uz a. temporals 66 reizes minūtēPulss uz a. radialis 64 reizes minūtē, laba pildījumaPulss uz a. carotis 66 reizes minūtē2. Sirds apvidus apskate: Sirds kupri, sirds grūdienu nekonstatē3. Sirds apvidus pulsācijas: nav sajūtamas4. Sirds auskultācija: sirds darbība ritmiska. Sirds trokšņus neizklausa.5. Arteriālais asinsspiediens 125/80 mmHg

GREMOŠANAS ORGĀNU SISTĒMA.Smaganas sārtas, mēle valga, tīra, bez zobu nospiedumiem, mandeles,

žāva nav iekaisušas.1.Vēdera apskate:

a) līmenis: krūšu kurvja līmenīb) forma: „vardes” veidac) ileocekālajā rajonā aptuveni 5cm rēta no apendektomijasd) vēders piedalās elpošanāe) redzamas petehijas

f)Vēders palpējot mīksts, nejūt muskulatūras rezistenci. 2. Kuņģis: robežas norma3. Zarnas: palpatori nesāpīgas4. Aknu apakšējā robeža: iet pa ribas loka gaitu. Žultspūslis palpatori nesāpīgs5. Aizkuņģa dziedzeris: palpatori nesāpīgsUROPOĒTISKĀ SISTĒMA: nieru palpācija nesāpīga, ureteru sāpīguma punkti negatīvi.NEIROPSIHISKAIS STĀVOKLIS: Apziņa skaidra, valoda raita, skaidri izrunā vārdus. Gaita norma.

6

6.STATUS LOCALIS.Pacientei ir polinodoza vairogdziedzera struma. Kaklam esot normāla

stāvoklī, saskatāms vairogdziedzera palielinājums. Palpatori: vairogdziedzeris gumijai līdzīgas konsistences.

7.PRELIMINĀRĀ KLĪNISKĀ DIAGNOZE UN TĀS PAMATOJUMS.

Pamatojoties uz pacientes ģimenes anamnēzes datiem un objektīvās izmeklēšanas datiem, nosaka prelimināro klīnisko diagnozi: Struma polynodosa II euthyreotica. Papildus izmeklējumus diagnozes apstiprināšanai neplāno.

8.LABORATORIJAS UN INSTRUMENTĀLO IZMEKLĒJUMU DATI

1. KLĪNISKIE IZMEKLĒJUMIASINSAINA Rādītājs/ datums 25.09.06RBC (108l) 4,97HGB(g/dl) 15,2HCT(%) 44,4MCV (fl) 89,3MCH(pg) 30,6MCHC (g/dl) 34,2RDW(%) 12,9PLT(103l) 191MPV(l) 4,9WBC(103 ml) 6,2NE% 71,7LY(103 ml) 4,2MO% 2TO% 4BA% 0,9ST% 1SG% 58EO% 4EGĀ (mm/h) 5

7

KOAGULOGRAMMA 04.09.2006Protrombīna laiks (PT) 31,70 sProtrombīna indekss(PI) 104,90 %INR 0,96

URĪNA ANALĪZE 30.08.2006.Krāsa: dzeltenaDzidrums: dzidrsĪpatnējais svars: 1.016Reakcija: ph=5,0Leu negatīviNitrīti negatīviOlbaltumi 0,25g/lGlikoze normaKetonvielas negatīviUrobilinogēns: normaBilirubīns: 17Er: negatīvi

2. HORMONĀLIE IZMEKLĒJUMI 15.06.2006 Kalcitonīns < 5,00 pg/mlBrīvais T3 5,7 pmol/lBrīvais T4 18,5 pmol/lTSH 0,105 mU/l

3. RADIOLOĢISKIE IZMEKLĒJUMI Fluorogramma 15.06.2006.Nosūtīšanas diagnoze: Profilaktiska apskateSlēdziens: plaušās patoloģiskas izmaiņas nekonstatē Rtg. Sc. Th. 15.06.2006.Nosūtīšanas diagnoze: profilaktiska apskateSlēdziens: cor aorta vecuma normas robežās.

8

4.ELEKTROFIZIOLOĢISKIE IZMEKLĒJUMI. 29.08.2006.

Elektrokardiogrāfija Ritms: sinusa Izteikta sinistrogrammaPQ 0,15`s, QRS 10 ms, QT 4 s alfa leņķis -40o/QRSvoltāža normaSlēdziens – EKG vecuma normas variants

9. DIFERENCIĀLĀ DIAGNOZE

1. Idiopātiska vairogdziedzera reakcija uz grūtniecību, orālo kontracepciju.Simptomi: svīšana, tahikardijas, galvassāpes, reiboņi.Diagnostika: Vairogdziedzera USG ar tā izmēru un struktūras noteikšanu; TSH, bT4 un/vai T3 noteikšana; ScintigrāfijaIzslēdz: jo paciente noliedz grūtniecību un orālo kontracepciju, savukārt USG konstatē mezglus.2. Endēmisks kākslis sakarā ar joda deficītu; Diagnostika

joda eskrēciju urīnā (JEU), samazināts vairogdziedzera hormonu līmeni asins serumā,

Izslēdz: jo hormonālie izmeklējumi atbils normas robežām, USG pierādīti mezgli.3. Vairogdziedzera iekaisums (Hashimoto tireoidīts, subakūts tireoidīts; akūts tireoidīts) Definīcija: Vairogdziedzera autoimūns vai vīrusu un baktēriju izraisīts iekaisums.Diagnostika: Vairogdziedzera apskate un palpācija; Vairogdziedzera USG ar tā izmēru un struktūras noteikšanu; TSH, bT4 un/vai T3 noteikšana; TPO (mikrosomālo) un tireoglobulīna autoantivielu noteikšana; Pilna asinsaina un EGĀ noteikšana

9

Izslēdz, jo paciente anamnēzē noliedz jebkādu infekciju. Arī hormonālie izmeklējumi atbilst normas robežām. USG pierāda mezglus.4. Ļaundabīga slimība (vairogdziedzera vēzis, limfoma, metastāzes); Sūdzības: Slimniekam parādās sūdzības par nesāpīgu veidojumu vairogdziedzera rajonā – kakla priekšpusē. To pavada balss aizsmakums, rīšanas traucējumi, smakšanas sajūta.Diagnostika: Vairogdziedzera apskate un palpācija; Vairogdziedzera USG ar tā izmēru un struktūras noteikšanu; Plaušu rtg (vienīgi, ja aizdomas par metastazējošu folikulāru

karcinomu); Tievās adatas biopsija ar citoloģisku pārbaudi;Izslēdz, jo pacientei nav subjektīvu sūdzību, arī objektīvās atrades izslēdz Ca.

5. Goitrogēnu lietošana (urīnviela, litijs, aspirīns) Goitrogēni samazina tiroīdo hormonu līmeni serumā, to savienojumiem ir spēja inhibet tiroīdo hormonu sintēzi.Izslēdz: jo paciente noliedz goitrogēnu lietošanu. Hormonālie izmeklējumi atbilst normas robežām.6. Epitēlijķermenīšu palielināšanās.

10

10. GALĪGĀ DIAGNOZEPamatslimība: Struma polynodosa II euthyreoticaPamatslimības komplikācijas: navPavadošās slimības: nav

11. SLIMĪBAS BŪTĪBAS IZKLĀSTSPolinodozas vairogdziedzera strumas etioloģiskais moments:

vairogdziedzera palielinājums, kas nav saistīts ar ļaundabīgu vai iekaisuma procesu. Pēc izcelsmes: ģimenes struma – par etimoloģisku faktoru tiek uzskatīts iedzimts enzimātisks defekts, kas tiek pārmantots pēc autosomāli recesīva tipa. Šajā gadījumā paciente ir eitireoīds.

Iespējamā komplikācija: vairogdziedzera audu hiperplāzija, n. recurrens nospiedums, malignizācija ( aptuveni 0,5% gadījumu)Simptomi: spiediena sajūta kaklā. Pēkšņas sāpes, sakarā ar strauju vairogdziedzera palielināšanos, parasti izraisa asins izplūdums koloīdā mezglā vai cistā.Lai pasargātu no komplikācijām, ķirurģiska ārstēšana.

12.ĀRSTĒŠANAS PAŅĒMIENILielākai daļai eitireoīdu pacientu ar nelielu, difūzu strumu nav nepieciešama ārstēšana. Ja struma ir liela, tad ārstēšana ar tiroksīnu samazina TSH iedarbību uz vairogdziedzeri un tādējādi samazina hiperplāziju un vairogdziedzera apjomu.Operatīvās terapijas indikācijas:

1. Liela struma (III) stadija2. A - Mehāniska apkārtējo struktūru kompresija: trahejas

stenoze, barības vada stenoze, venozās atteces traucējumiB – Retrosternala, intratorakāla struma

3. Nodoza struma (II) stadija pēc nesekmīgas hormonterapijas;4. Autonomi funkcionējoši vairogdziedzera mezgli;5. Aizdomas par malignitāti, uz ko norāda:

Aukstais mezgls Apstarošanas anamnēze

6. laryngeus reccurens parēze; 7. toksiski mezgli lielā multinodozā strumā

8. kosmētiski apsvērumi.

11

Operāciju veidi:1.Konvencionāla operācija

A – ligatūru metodeB – harmoniskā skalpeļa metode

Subtotālas tireīdektomijas ķirurģiskā tehnika:Ādas grieziens tiek veikts 2 cm virs incisura jugularis un laterāli stiepjas līdz m. sternocleidomastoideus. Tiek šķelta platisma, un zem tās tiek izveidots priekšējais un mugurējais ādas lēveris. Gareniski pa vidu taisnajiem kakla muskuļiem tiek pārdalīti audi. Ķirurgs var izvēlēties, vai nepieciešama pārdalīt taisnos kakla muskuļus, lai uzlabotu pieeju pacientam ar lielu strumu. Tiek izveidota telpa starp taisnajiem kakla muskuļiem un vairogdziedzera kapsulu. Operācijas gaitā tiek pārdalīta un liģēta a. thyreoidea superior un v. thyreoidea superior, v. thyreoidea media un v. thyreoidea inferior. Tiek evakuēta katras daivas anterolaterālā virsma, isthmus un lobus pyramidalis tā, lai no katras vairogdziedzera daivas paliktu ~ 1-2 g audu. A. thyreoidea inferior, n. laryngeus recurens, n. laryngeus sup. ramus externus un epitēlijķermenīši tiek saudzēti.

13.KURĒJAMĀ SLIMNIEKA ĀRSTĒŠANAS PLĀNS UN TĀ PAMATOJUMS.

Indikācijas konvencionālai operācijai sakarā ar iespējamām komplikācijām. Pacientei veicama subtotāla tireīdektomija

12

14.DECURSUS MORBIIestāšanās datums: 08.10.2006 16:32. Apziņa skaidra, pulss 66 reizes

minūtē, sirdsdarbība ritmiska, patoloģiskus sirds trokšņus neizklausa, elpošanas frekvence 16 reizes minūtē.09.10.2006. No 11:20 – 12:50 veic operāciju. 10.09.2006. Pēcoperācijas periods rit gludi. Operācijas brūce dzīst primāri. Slimnieces vispārējais stāvoklis apmierinošs. Hemodinamika stabila. Pulss 64 reize minūtē, elpošanas frekvence 15 reizes minūtē. 11.09.2006. Stāvoklis labs. Slimniece 14:00 tiek izrakstīta sakarā ar stāvokļa uzlabošanos un pārejošu darbnespēju.

NOZĪMĒTIE MEDIKAMENTI:

08.10.2006. Tab. Diazepami09.10.2006. 18:00 Sol. Ketanov 1,0 i/m 21:00 Sol. Ketanov 1,0 i/m Sol. Diazepami 0,5% 2,0 i/m10.10.2006. 22:00 Sol. Diazepami 0,5% 2,0 i/m

13

OPERĀCIJA. Subtotāla tireīdektomija, drenāžaLaiks: 11:20 – 12:50Operē Dr. Pavārs, Dr. Vorps, Dr. VanagsAnest. Dr. VicinskaMāsa: R. KrišjāneEndotraheālā anestēzijā, pēc 3x operācijas lauka apdares, veic lokveida ādas griezienu kakla priekšējā virsmā aptuveni 2 cm virs incisura jugularis. Izpreperē zemādu, augšējo ādas lēveri atšuj. Neasā ceļā atdala kakla taisnos muskuļus. Vizualizē vairogdziedzeri, kura abas daivas apmēram vienādas. Abas daivas ir mezglaini izmainītas, mīkstas konsistences, kreisajā daivā cistas. Izpreperē un 2x liģē a. Thyreoidea superior dextra, ka arī mazos asinsvadus. Veic labās daivas rezekciju, atstājot audus Zuchescande daivas mugurpusē. Vizualizē n. larryngeus sinister, kā arī epitēlijķermenīšus. Atstāj audus augšpolā un no Zuchescande daivas. Rūpīga hemostāzes pārbaude. Atstāj 2 aspirācijas drenas. Brūci slēdz pa kārtām. Intrakutāna kosmētiska šuve. Sterils pārsējs.Preparāts: vairogdziedzera kreisā un labā daiva.Ievadnarkoze: Sol. Etomidati 20mgElpošana: mākslīga plaušu ventilācijaPārlietā šķidruma daudzums ar plūsmu: 5l/min

15. EPIKRĪZE.Slimniece Karīna Anča, 36 gadi. 23. ķirurģiskā nodaļa. Iestāšanās

datums klīnikā: 08.10.2006 16:32. Izrakstīšanās datums: 11.10.2006 14:00Paciente iestājās plānveida kārtā uz operatīvu ārstēšanu sakarā ar

nejauši atrastu vairogdziedzera strumu. Ģimenes anamnēzē: mātei 1996.g. veikta totāla tireīdektomija, analogu problēmu dēļ. Endotraheālā anestēzijā veikta subtotāla tireīdektomija, drenāža. Laiks: 11:20 – 12:50

Pēcoperācijas periods rit gludi. Brūce dzīst primāri. Izrakstās ambulatori ārstēšanai ģimenes ārsta un endokrinologa uzraudzībā ar pārejošu darbnespēju.

14

REKOMENDĀCIJAS:1. Samazināt fizisko aktivitāti 2. Samazināt emocionālo spriedzi3. turpināt pārsiešanu ambulatori4 dienas (sāpju, iekaisumu remdēšanai)5. kontrole Stradiņu slimnīcas ķirurģijas 23. nodaļā pēc 1 nedēļas

Pamatdiagnoze: Struma polynodosa II euthyreotica

16.LITERATŪRA

1. Pēteris Apinis „Cilvēks. Anatomija, fizioloģija, patoloģijas pamati”SIA „Apgāds Jāņa sēta”, Rīga 1998

2.„Ķirurģija”, Latvijas Ķirurgu asociācija, 2001

3. J. Heglins „Ķirurģiskā izmeklēšana”Izdevniecība „Zvaigzne”, 1985

4. E. Ezerietis, Ļ. Hnohs, V. Kalnbērzs, „ Ķirurģiskās slimības”Izdevniecība „Zvaigzne ”, 1974

5. О. П. Большаков Г. М Семенов „ ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ”

Izdevniecība „Питер ”, 2004

6. www.thyroidmanager.org7. www.vairogdziedzeris.lv

15