ANESTESI SPINAL PADA WANITA DENGAN MIOMA UTERI DAN HIPERTIROID

Pembimbing: Dr. Yani A. Kasim, Sp. An

Disusun Oleh:Nadhiela Adani

Identitas Pasien

• Nama : Ny. M• Jenis Kelamin : Wanita• Umur : 40 tahun• Agama : Islam• Alamat : Koja, Jakarta

Utara• No RM : 938971

Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan Utama:• Nyeri perut sejak dua belas hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:• Pasien datang ke RS Islam Cempaka Putih

dengan keluhan nyeri perut sejak dua belas hari yang lalu, haid tidak teratur, dan haid terakhir tanggal 20 Maret 2016.

Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertiroid sejak tahun 2011HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Paru (-), Asma Bronkial (-) Riwayat Pengobatan:Pengencer darah (-), antitiroid (-), obat herbal (-) Riwayat Penyakit Keluarga: Keluhan yang sama (-), HT (-), DM (+), Asma Bronkial (-), Ginjal (-), Kelainan darah (-), Alergi (-). Riwayat Alergi:Obat dan makanan disangkal

Riwayat Operasi:Section sesaria tahun 2007 dengan Anestesi Spinal dan tidak ada keluhan setelah operasi. Gigi palsu dan gigi goyang disangkal Puasa: 6 Jam

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Sakit sedangKesadaran : Compos mentisTanda vital• Tekanan darah : 120/70 mmHg• Denyut Nadi : 88x/menit• Pernapasan : 20x/menit• Suhu : 37 0 CAntropometri• Berat Badan : 58 kg• Tinggi Badan : 160 cm• IMT : 22,7 (Normal)

Status GeneralisKepala• Bentuk : Normochepal• Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak rontok• Mata : Edema palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera

ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor.• Hidung: Normotia, secret(-/-), deviasi septum(-), epistaksis (-)• Telinga : Normotia, serumen keluar dari telinga (-/-)• Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-), faring

hiperemis (-), fraktur (-), Mallampati 1• Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (+), Pembesaran KGB

(-), JVP normal, leher kaku (-), leher pendek(-)

Paru-Paru :Pergerakan simetris, Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wh (-/-)Jantung: BJ I dan II regular, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen: Cembung, Bising usus (+), Nyeri di regio hipogastrik, hepatomegaly (-), splenomegaly(-)Ekstrimitas • Atas : Akral hangat, basah, CRT < 2 detik, edema

(-), sianosis (-), petekie (-), tremor (+)• Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),

sianosis (-), petekie (-)

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium• Hemoglobin : 12,1 g/dL• Hematokrit : 36 %• Leukosit : 7,56 103/ µL• Trombosit : 339 103/ µL• Masa Perdarahan : 2 detik• Masa Pembekuan : 4 detik• Ureum : 15 mg/dL• Kreatinin : 0,6 mg/dL• GDS : 104 mg/dL• HbSAg : Negatif• T4 Bebas : 1,260 ng/dL (0,930 – 1,700 ng/dL)• TSH : 0,360 IU/mL (0,270 – 4,200 IU/mL)

• Rontgen Thorax : Tidak ada kelainan

• USG Abdomen : Massa hiperekoik di uterus corpus posterior 9,3 x 5,2 x 7 cm, mobile (+)

Diagnosa Pre OperasiMioma Uteri + Hipertiroid

Status ASA Kelas II (Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang)

Tindakan PembedahanLaparatomi Miomektomi

Jenis Anestesi Anestesi Spinal

Persiapan Pra - Anestesi

• Dilakukan asesmen pre anestesi kepada pasien• Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan

operasi, lembaran konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat uang diperlukan

• Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi• Akses intravena dipasang di ruang persiapan operasi dengan

kanul IV nomor 20 dan doberi caran ringer asetat 500 ml• Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi telentang• Pemasangan kanul O2 4 liter/menit• Manset tekanan darah terpasang di tangan kiri dan pulse

oxymetri terpasang di digiti IV manus sinistra

Premedikasi• Fentanyl 0,05 mg• Sedacum (Midazolam) 25

mg

Induksi Spinal• Marcaine (Bupivacaine HCl

0,5% dalam dextrose) 20 mg• Fentanyl 0,025 mg• Catapres (Clonidine) 30 mcg

Medikasi Intra Operatif• Sedacum 2,5 mg• Ephedrin 10 mg• Plasminex (Asam Tranexamat)

500 mg• Trovensis (Ondansentron) 4 mg• Fendex (Dexketoprofen) 50 mg• Clopedin (Pethidin HCl) 50 mg

Terapi Cairan Perioperatif

Pemberian cairan pengganti puasa: • 4 cc/kgBB/jam = 10 kg x 4 cc = 40 cc/jam• 2 cc/kgBB/jam = 10 kg x 2 cc = 20 cc/jam• 1 cc/kgBB/jam = 38 kg x 1 cc = 38 cc/jam 98 cc/jam x 6 jam = 588 cc

(Pemberian 50 % jam ke1, 25 % jam ke 2 dan 25% jam ke 3)

Kebutuhan rumatan selama operasi (estimasi lama operasi 1 jam)

• 4 cc/kgBB/jam = 10 kg x 4 cc = 40 cc/jam• 2 cc/kgBB/jam = 10 kg x 2 cc = 20 cc/jam• 1 cc/kgBB/jam = 38 kg x 1 cc = 38 cc/jam

98 cc/jam

Pengganti kehilangan cairan intraoperative (operasi abdomen= operasi besar)58 kg x 8 cc/kgBB/jam = 464 cc/kgBB/jam

Pengganti kehilangan darah selama operasi• EBV = 65 cc/kgBB 65 cc x 58 kg = 3770 cc• ABL 20% dari EBV = 754 cc -> transfusi• Perdarahan yang terjadi selama operasi = 120 cc • Kesan : tidak memerlukan transfusi PRC, cukup dengan

cairan kristaloid (3:1 = 360 cc cairan kristaloid)

Total Terapi Cairan Perioperatif:

Jam 1 294 cc + 98 cc + 464 cc + 360 cc 1216 cc(Kristaloid)

Pembahasan

HipertiroidismePeningkatan hormon tiroid dapat disebabkan grave’s disease, toxic multinodular goiter, TSH-secreting pituitary tumors, toxic or hot thyroid adenomas, atau penggantian hormon tiroid yang berlebihan.

Manifestasi klinis dari hormon tiroid yang berlebih adalah:

• Berat badan turun• Heat intolerance• Kelemahan otot• Diare• Refleks hiperaktif• Gugup• Tremor, eksoftalmus dan goiter -> grave’s disease• Dapat menyebabkan atrial fibrilasi, sinus takikardi, dan CHF

• Diagnosis hipertiroid didapatkan dari peningkatan serum T4 dan T3, serta penurunan thyroid stimulating hormone (TSH).

Tatalaksana HipotiroidismeObat-obatan • Obat yang menghambat sintesis hormon tiroid (propylthiouracil,

methimazole), mencegah pelepasan hormon (potassium, sodium iodida), menyembunyikan tanda-tanda adrenergik yang berlebihan (propanolol).

Radioaktif• Menghancurkan fungsi sel tiroid, dapat mengakibatkan

hipotiridisme. Tidak dianjurkan pada wanita hamil.Subtotal thyroidectomy • Biasanya diperuntukkan pada pasien dengan large toxic

multinodular goiter atau solitary toxic adenomas. • Pada grave’s disease diobati dengan obat antitiroid dan radioaktif.

PERTIMBANGAN ANESTESI

PREOPERATIF

• Pada operasi elektif harus ditunda sampai keadaan eutiroid dengan pengobatan.

• Pasien harus memiliki konsentrasi T3 dan T4 yang normal, dan tidak takikardia saat keadaan istirahat.

• Obat antitiroid dan antagonist beta adrenergik diteruskan sampai pagi sebelum operasi (administrasi propiltiourasil dan metimazole sangat penting karena waktu paruhnya yang singkat).

• Keadaan emergency, dikontrol dengan titrasi infus esmolol.

INTRAOPERATIF

• Fungsi kardiovaskular dan suhu tubuh harus selalu dipantau.

• Eksoftalmus pada grave’s disease dapat meningkatkan risiko terjadinya abrasi kornea dan ulserasi.

• Ketamine, agonis adrenergik, an obat-obatan yang merangsang saraf simpatis atau antagonis reseptor muskarinik lebih baik dihindari karena kemungkinan terjadinya peningkatan tekanan darah dan denyut jantung.

• Pengobatan hipertiroid yang belum tuntas dapat menyebabkan hipovolemik kronik dan cenderung memerikan respon hipotensi yang berlebih selama induksi anestesi.

• Kedalaman anestesi harus adekuat sebelum dilakukan laringoskopi atau pembedahan -> menghindari takikardia, hipertensi, dan aritmia ventrikel.

• Tirotoksikosis berhubungan dengan peningkatan insiden miopati dan myasthenia gravis; Oleh karena itu, neuromuscular blocking agen (NMBS) harus diberikan dengan hati-hati.

• Hipertiroidisme tidak meningkatkan persyaratan anestesi, tidak ada peningkatan konsentrasi alveolar minimum.

POSTOPERATIF

Badai tiroid (thyroid storm)• Hiperpireksia• Takikardia• Perubahan kesadaran (misalnya, agitasi, delirium,

koma)• Hipotensi.

Onset biasanya 6-24 jam setelah operasi namun dapat terjadi intraoperatif

Tatalaksana Thyroid Storm• Hidrasi dan pendinginan• Infus esmolol atau β blocker intravena (dengan target

mempertahankan denyut jantung <100 / min) • Propiltiourasil (250-500 mg setiap 6 jam secara oral atau

dengan pipa nasogastrik) • Natrium iodida (1 g intravena selama 12 jam)• Koreksi dari setiap penyebab pemicu (misalnya, infeksi)• Kortisol (100-200 mg setiap 8 jam) dianjurkan untuk

mencegah komplikasi dari adanya supresi kelenjar adrenal • Badai tiroid merupakan keadaan darurat medis yang

membutuhkan manajemen dan pemantauan yang agresif