STRUMA

Disusun Oleh:Dewi Ayu. R1102007082

PEMBIMBINGdr. Hadiyana Suryadi, SpB

IDENTITAS PASIENNama: Ny. JUmur: 54 tahunJenis Kelamin: WanitaAlamat: KarangpawitanAgama: IslamPekerjaan: IRTTanggal Masuk RS: 29 Desember 2014

ANAMNESISKeluhan Utama: Benjolan pada leherAnamnesis Khusus: Pasien datang ke RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan benjolan dileher depan yang sudah diderita sejak kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri pada leher tidak dirasakan pasien, benjolan dirasakan pasien makin lama makin membesar dan saat ini seperti sebesar telur ayam. Benjolan juga ikut bergerak saat pasien menelan. Pasien mengaku benjolan tidak mengganggu aktivitas seperti bernafas, makan, minum. Pasien menyangkal sering gemetaran, jantung berdebar-debar, serta berkeringat saat melakukan sedikit aktivitas.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat mengalami penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat menderita hipertensi. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat penyakit Diabetes Melitus juga disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit tersebut.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Compos MentisStatus Gizi: cukupTanda vital :Tensi: 160/110 mmHgNadi: 84 x/menitRespirasi: 22 x/menitSuhu: 36,5 oC

Status Generalis

Kepala Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+Hidung: epistaksis -/-, deviasi septum -/-Mulut: tidak ada kelainanLeher: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat, Massa a/r colli anterior, lain-lain lihat status lokalis

ThoraxInspeksi: hemithorax kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi: fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiriPerkusi: sonor pada kedua hemithoraxAuskultasiPulmo: VBS kanan = kiri normal, rhonki -/-, wheezing -/-Cor : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: datar dan lembutPalpasi: NT (-), NL (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpani di keempat kuadranAuskultasi: bising usus (+) normal

Ekstremitas AtasTonus: normalMassa: -/-Gerakan : aktif/aktifKekuatan: 5/5Edema: -/-

BawahTonus: normalMassa: -/-Gerakan: aktif/aktifKekuatan: 5/5Edema: -/-

Status lokalisa/r colli anterior tengah : Massa ukuran 8 X 4 X 2 cm, konsistensi kenyal (+), mobile (+), berbatas tegas (+), ikut bergerak saat menelan (+), nyeri tekan (-).

LABDarah RutinHemoglobin: 14,5 g/dL(12,0 - 16,0)Hematokrit: 41 %(35 - 47)Leukosit: 10,440 /mm3 (3,800 10,600)Trombosit: 366.000/mm3 (150,000 440,000)Eritrosit: 5,00 juta/mm3 (3,6 5,8)

Kimia KlinikAST (SGOT): 29 U/L(s/d 31)ALT (SGPT): 36 U/L(s/d 31)Ureum: 31 mg/dl(35 50)Kreatinin: 0,7 mg/dl(0,5 0,9)Glukosa Darah Sewaktu: 118 mg/dl(70 110)

ElektrolitNatrium (Na): 142 mEq/LKalium (K): 3,6 mEq/LKlorida (Cl): 110 mEq/LKalsium (Ca bebas) : 3, 73 mg/dl

Rontgen Thorax-. Cor tidak membesar-. Sinus dan diafragma normal-. Pulmo : Hilus kanan dan kiri normalCorakan bronkovaskular normalTidak tampak bercak lunakKesan :Tidak tampak TB paruTidak tampak kardiomegali

Pemeriksaan TSH, T3 dan T4Elektrokardiogram

LAPORAN OPERASI30 desember 2014Operator: dr. Hadiyana, SpBAsisten I: dr. EnricoAsisten II: dr. DennyDiagnosa Pra-Bedah : Struma Nodular Non Toxic DextraDiagnosa Pasc Bedah : Post Isthmuslubectomy et kausa Struma Nodular Non Toxic dextra Indikasi Operasi: Struma Nodular Non Toxic DextraJenis Operasi: Isthmuslubectomy

D.O : Ditemukan massa thyroid kanan membesar ukuran 8 x 4 x 2 cm konsistensi kenyal, padat, permukaan rata, batas tegas tepi ireguler.

T.O: Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada daerah operasi & sekitarnya.

Lokalisasi area operasi deng duk kain steril.Insisi dua jari di atas jugular notch kutis, subkutisPlatisma dibuka otot di sisikan Identifikasi tyroid tampak D.ODi seksi dari jaringan sekitarDilakukan ithmuslubektomy dextraKontrol pendarahan Luka operasi di jahit lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah drainOperasi selesai

Diagnosa KerjaStruma nodular non toxic

Diagnosis banding Tiroiditis akut Tiroiditis subakut Tiroiditis kronis,limpositik (hashimoto),fibrous-invasif ( riedel ) Simple goiter Struma endemic Kista ductus thyroglossus Adenoma Karsinoma tiroid primer,metastatik Limfoma

Rencana terapiOperatif : ismolobektomi / subtotal lobektomi

PrognosisQuo ad vitam: ad bonamQuo ad fungsionam: ad bonam

follow up dokter

Tanggal /jam Catatan Instruksi 29 12 - 2014KU : CMKel : benjolan di leherT : 160/110N: 84 x/mR: 22 x/mS: AFStatus lokalisa/r colli dextra dan ikut bergerak saat menelanDx / StrumaIsthmolobectomyPost op :RL : D5% 2 : 1 1500 cc

Ceftizoxime 2x1 gr IVKetorolac 2x30 mg IVRanitidine 2 x 1 amp IVVit K. 3x1 amp IVKalnex 3x1 amp IVMonitor Produksi Drain

Tanggal /jam Catatan Instruksi 30 12 2014POD IKU : CMKel : pusing, mual, nyeri luka operasiT : 130/90N: 72R: 24S: AFDrain : 60 cca/Post Isthmolobectomy a/i SNNT a/r coli dextraRL : Aminofluid 2 : 1 20 tpm

Ceftizoxime 2x1 gr IVKetorolac 2x30 mg IVRanitidine 2 x 1 amp IVVit K. 3x1 amp IVKalnex 3x1 amp IVOndansentron 2x4mg IV

Tanggal /jam Catatan Instruksi 04 07 2014POD IIKU : CMKel : pusing, mualT : 130/80N: 80R: 20S: AFDrain : 50 cca/Post Isthmolobectomy a/i SNNT a/r coli dextraRL : Aminofluid 1 : 1 20 tpm (500 cc : 500 cc)

Ceftizoxime 2x1 gr IVKetorolac 2x30 mg IVRanitidine 2 x 1 amp IVVit K. 3x1 amp IVKalnex 3x1 amp IVOndansentron 2x4mg IV

Tanggal /jam Catatan Instruksi 05-07-2014 POD IIIKU : CMKel : mualT : 120/80N: 76 x/mR: 20S: AFDrain : minimala/Post Isthmolobectomy a/i SNNT a/r coli dextraAff DrainAff Infus

Cefixime 3x100 mg p.oRanitidin 3x1 tab p.oCurcuma 1x1 tab p.oBLPL

PembahasanDefinisiKelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma.

EmbriologiMINGGU ke-4 dua tonjolan dinding depan tengah faringsTonjolan pertama pharyngeal pouchTonjolan kedua foramen ceacumMINGGU ke-7 tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui ductus thyroglossus.

BULAN ke-3 (akhir) ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7. Kelainan klinis persisten duktus tyroglossus, tiroid servikal, tiroid lingual, desensus terlalu jauh (tiroid substernal)Branchial pouch IV sel-sel parafolikular atau sel C.MINGGU ke-12 Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada masa kehidupan intrauterin.

terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis

Melekat dan melingkari trakea 2/3 - 3/4 lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid.Tiroid terdiri atas dua lobus, dihubungkan oleh isthmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fascia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. diagnosis klinis

Arteri : A. thyroidea superior (arteri utama).

A. thyroidea inferior (arteri utama).Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma.Vena :V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna).V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna).V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).

Limfatik:Jalinan kelenjar getah bening intraglandularisJalinan kelenjar getah bening extraglandularisKedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.

FisiologisKelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu Tiroksin (T4).

Bentuk aktif Triodotironin (T3), sebagian besar dari konversi hormon T4 di perifer,sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Iodida inorganik (dari GIT) oksidasi organik menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT) T3 atau T4 disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sisanya tetap didalam kelenjar iodinasi untuk didaur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada globulin (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA).

Metabolisme T3 dan T4Waktu paruh T4 di plasma: 6 hari Waktu paruh T3 di plasma: 24-30 jamSebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler.

Klasifikasi TraumaMenurut American society for Study of Goiter membagi :Struma Non Toxic Diffusa Struma Non Toxic NodusaStuma Toxic DiffusaStruma Toxic Nodusa

STRUMA NODUSA NON TOXICStruma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non-toksik. Terutama ditemukan di daerah pegunungan yang defisiensi yodium.

EtiologiKekurangan YodiumKelebihan YodiumGoiterDishormonogenesisRiwayat Radiasi Kepala dan Leher

Manifestasi KlinikStruma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal :Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas.Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.

Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas). Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras. Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau.

DiagnosisPada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai (Mansjoer, 2001) :jumlah nodulkonsistensinyeri pada penekanan : ada atau tidakpembesaran gelenjar getah beningInspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi.

Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.

Pada palpasi harus diperhatikan :lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya)ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)konsistensi mobilitasinfiltrat terhadap kulit/jaringan sekitarapakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan sidik tiroidHasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan sekitarnya.

Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak.

Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul. Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.

TermografiMetode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9o C dan dingin apabila o C. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.

Petanda TumorPada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

Diagnosis BandingTiroiditis akutTiroiditis subakut Tiroiditis kronis,limpositik (hashimoto),fibrousinvasif ( riedel ) Simple goiterStruma endemic Kista tiroid,kista degenerasi Adenoma Karsinoma tiroid primer,metastatik Limfoma

PenatalaksanaanIndikasi operasi pada struma nodosa non toksika ialah (tim penyusun, 1994) :keganasanpenekanankosmetik

Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan kedua lobus terkena

dilakukan subtotal tiroidektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher funsional atau deseksi kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening.Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang :Inoperabelkontraindikasi operasiada residu tumor setelah operasimetastase yang non resektabel

Hormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid diferensiasi baik (TSH dependence). Terapai supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel.

Preparat : Thyrax tabletDosis : 3x75 Ug/hari p.o

Daftar Pustaka1.Anonim, 1994., Struma Nodusa Non Toksik., Pedoman Diagnosis dan Terapi., Lab/UPF Ilmu Bedah., RSUD Dokter Sutomo., Surabaya2.Adediji., Oluyinka S.,2004., Goiter, Diffuse Toxic., eMedicine., http://www.emedicine.com/med/topic917.htm3.Davis, Anu Bhalla., 2005, Goiter, Toxic Nodular., eMedicine., http://www.emedicine.com/med/topic920.htm4.De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 1998., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi., EGC., Jakarta5.Djokomoeljanto, 2001., Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya., Dalam : Suyono,Slamet (Editor)., 2001., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.,FKUI., Jakarta

6.Lee, Stephanie L., 2004., Goiter, Non Toxic., eMedicine., http://www.emedicine.com/med/topic919.htm7.Mansjoer A et al (editor) 2001., Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta8.Mulinda, James R., 2005., Goiter., eMedicine., http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm9.Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR., 1999., Thyroid and Parathyroid., In : Schwartz. SI., et al., 1999., Principles of Surgery. Vol 2., 7th Ed., McGraw-Hill., Newyork.