lapsus struma

Download Lapsus Struma

Post on 24-Dec-2015

34 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tugas

TRANSCRIPT

BAB I

ANAMNESIS

IDENTITAS PENDERITA

Nama:Ny.N

Usia:32 tahunJenis Kelamin:PerempuanAgama:Islam

Status: MenikahAlamat: Bodean 03/09 Candigaron Sumowono kab. SemarangPekerjaan:PetaniBiaya pengobatan

: UmumNo. RM :073750-2015Tanggal masuk RS: 17 Februari 2015 Pukul: 9.40 WIBANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada 17 Februari 2015. Keluhan Utama : Benjolan dileher sebelah kanan Riwayat Penyakit SekarangPasien dari poli dengan keluhan benjolan dileher sebelah kanan muncul sejak 3 bulan yang lalu SMRS. Awalnya benjolan yang dirasakan tidak mengganggu sehingga pasien tidak memeriksakan diri kedokter, hingga akhirnya benjolan yang dirasakan membuat sakit saat menelan dan kian membesar. Benjolan berbentuk lonjong, tidak disertai nyeri, hiperemis (-), konsistensi lunak, mudah digerakkan. Perubahan suara menjadi serak (-),sesak nafas (-), demam (-), benjolan ditempat lain (-), jantung berdebar-debar (-) tangan gemetar (-), tangan berkeringat (-), rasa penuh ulu hati (-).

Pasien belum pernah diobati sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit yang sama:Disangkal

Riwayat Hipertensi:DisangkalRiwayat DM:DisangkalRiwayat alergi obat:DisangkalRiwayat penyakit tiroid: DisangkalRiwayat penyakit asma: DisangkalRiwayat operasi :Disangkal Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit yang sama dalam keluarga:Disangkal

Riwayat Hipertensi:Disangkal

Riwayat DM:DisangkalRiwayat penyakit tiroid: Disangkal Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan pasien dengan umum.PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Februari 2015Keadaan umum: BaikKesadaran

: Compos Mentis GCS 15 (E4M5V6)

Vital sign

TD

: 128/87 mmHg

Nadi

: 88x/menit ( Reguler, isi dan tegangan kuat)

RR

: 21x/menit

Suhu

: 36,7CStatus Gizi

Kesan : Gizi CukupStatus Generalis

Kulit: Warna kulit sawo matang. Kepala: Kesan mesocephal.

Hidung : Nafas cuping hidung (-), konka hiperemis (-). Mata: Conjungtiva anemis -/-, pupil isokor (3mm), Sklera Ikterik -/- Telinga : Nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/-).

Mulut: Sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), uvula hiperemis (-).

Leher: Pembesaran kelenjar tiroid (+), pembesaran kelenjar getah bening (-). Thorax :

ParuDextraSinistra

1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi

4. Auskultasi

Simetris, statis, dinamis

Stem fremitus (-), Nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru

SDP vesikuler, ronki (-), wheezing (-)Simetris, statis, dinamis

Stem fremitus (-), Nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru

SDP vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial LMCS

Perkusi :

batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra

batas kanan bawah: ICS IV linea Parasternal dextra

batas kiri atas

: ICS II linea Parasternal sinistra

batas kiri bawah : ICS V, 2 cm ke arah LMCS

pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinsitra

KESAN : konfigurasi jantung NormalAuskultasi : Suara jantung murni: SI dan SII reguler.Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-) Abdomen

Inspeksi: Permukaan datar, ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+)Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Ektremitas

SuperiorInferior

Akral dingin-/--/-

Oedem-/--/-

Sianosis-/--/-

Status Lokalis (Regio Colli Anterior Dextra)

Inspeksi Tampak massa dengan ukuran sebesar 6x5x3 cm di regio colli lobus dextra, berbentuk lonjong, warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-tanda radang. Palpasi

Teraba massa di colli lobus dextra, massa teraba tegas, konsistensi lunak, uninodusa, tidak terasa nyeri tekan, ikut bergerak saat menelan, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening disekitar tiroid, dan tidak ada deviasi trakea. Auskultasi

Tidak terdengar bunyi bruit.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Hb

: 12,7 g/dl

Lekosit

: 7,5 ribu

Eritrosit

: 4,45 juta Hematokrit : 37,6% MCV

: 80,5 mikro m3 MCH

: 28,5 pg MCHC

: 33,8 g/dl RDW

: 14,5% Trombosit: 302 ribu PDW

: 13,8 % MPV

: 7,8 mikro m3 Limfosit

: 2,3 103/mikro

Monosit

: 0,6 103/mikro

Granulosit: 4,6 103/mikro (H) Limfosit%: 30,8% Monosit%: 8,2% Granulosit%: 61,0% PCT

: 0,236% PT

: 10,8 detik APTT

: 30,3 detik Golongan darah : O Kimia Klinik

GDS

: 62 mg/dl (L) SGOT

: 18 U/L

SGPT

: 16 U/L

Ureum

: 32,0 mg/dl

Kreatinin: 0,63 mg/dl

T3

: 1,01 ng/ml

T4

: 5,56 ug/dl

TSH

: 1,56 uIU/ml

Serologi

HbSAg

: non reaktif

Diagnosis Banding

Struma nodusa non toksik

Struma nodusa toksik

Struma nodusa ganasDiagnosis Kerja

Struma Nodusa Non Toksik Penatalaksanaan Operatif

: Istmuslobektomi tiroid dextra Medikamentosa: - Inf. RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 3x1 gram Inj. Ketorolac 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 Inj. Asam Tranexamat 3x1Prognosis

Vitam

: ad bonam Fungsionam

: ad bonam Cosmeticam

: ad bonamFollow UpRabu, 18 Februari 2015S : pusing, kemeng pada benjolanO: KU: tampak baik, CM TD : 110/70 mmHg

RR : 20 x/m

N : 60 x/m

T : 36,50 C

Status Lokalis

Regio Colli Anterior DextraTampak benjolan berukuran sekitar 6x5x3cm. Benjolan berbentuk lonjong, tidak disertai nyeri, hiperemis (-), konsistensi lunak, mudah digerakkan.A: Struma Nodusa Non Toksik DextraP: Infus RL 20 tpm

Immos 1x1 tab

Inj. Cefotaxim 1 ampul

Konsul anastesi dan penyakit dalamKamis, 19 Februari 2015 S : Tidak ada keluhan, recana program hari jumatO: KU: tampak baik, CMTD: 103/74 mmHg

RR : 21x/m

N: 69 x/m

T : 36,50 C

Status Lokalis

Regio Colli Anterior DextraTampak benjolan berukuran sekitar 6x5x3cm. Benjolan berbentuk lonjong, tidak disertai nyeri, hiperemis (-), konsistensi kenyal, mudah digerakkanAnastesi dan penyakit dalam sudah acc untuk dilakukan operasiA: Struma Nodusa Non Toksik DextraP : Rencana operasi Jumat, 20 Februari 2015 Puasa mulai dari jam 24.00

Infus RL 20 tpm

Immos 1x1 tab

Inj. Cefotaxim 1 ampul

Jumat, 20 Februari 2015 (Pre Operasi)

S : pusing

O : KU: tampak baik, CM

TD : 110/70 mmHg

RR : 20 x/m

N : 60 x/m

T : 36,50 C

Status Lokalis

Regio Colli Anterior DextraTampak benjolan berukuran sekitar 6x5x3cm. Benjolan berbentuk lonjong, tidak disertai nyeri, hiperemis (-), konsistensi lunak, mudah digerakkan.

A : Struma Nodusa Non Toksik DextraP : Operasi Isthmolobektomi hari iniSabtu, 21 Februari 2015 (Post Operasi)S : Nyeri pada bekas luka, nyeri jika dibuat menelan, mual (-), muntah (-), BAK (+), Flatus (+), BAB (-)

O :KU: tampak baik, CM TD: 108/67 mmHg

RR : 20x/m

N : 84 x/m

T : 36,50 CStatus Lokalis

Regio Colli Anterior DextraTampak luka tertutup verban, darah (-), pus (-), nyeri tekan (+)Keterbatasan gerak pada leher

Drain (+) darah minimalA: Post Operasi H1 Isthmolobektomi pada Struma Nodusa Non Toksik DextraP: Infus RL 20 tpm

Inj. Cefotaxim 3x4 gr

Inj, Ketorolac 3x30 gr

Inj. Ranitidin 3x10 gr

Inj. Tranexamic acid 3x500g

Bila kesadran telah penuh ( minum dan makanMinggu, 22 Februari 2015S :Nyeri pada bekas luka berkurang , nyeri saat menelan (-), suara serak (-) dan kemeng pada leher.O: KU: tampak baik, CM TD : 107/73 mmHg

RR : 20x/m

N : 74 x/m

T : 36,40 CStatus Lokalis

Regio Colli Anterior Dextra Tampak luka tertutup verban, darah (-), pus (-), nyeri tekan (+) Keterbatasan gerak pada leher

Drain (+) darah minimalA: Post Operasi H2 Isthmolobektomi pada Struma Nodusa Non Toksik DextraP: terapi lanjut Besok aff drainSenin, 23 Februari 2015S : Tidak ada keluhan .

O: KU: tampak baik, CM

TD : 96/65 mmHg

RR : 20x/m Nadi : 62 x/m

T : 360 C

Status Lokalis

Regio Colli Anterior

Tampak luka tertutup verban, darah (-), pus (-), nyeri tekan (+)A: Post Operasi H3 Isthmolobektomi pada Struma Nodusa Non Toksik DextraP: Boleh pulang Kontrol poli jika obat habisBAB II

TINJUAN PUSTAKA

II.1. Kelenjar TiroidII.1.1 EmbriologiGlandula tiroidea pertama dikenal sebagai penebalan endoderm lantai faring dalam awal embriosomit.(5 ) Endoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobus. Penurunan ini terjadi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan menjadi duktus atau lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke 12 masa kehidupan intra uterine.( 6 )II.1.2. Anatomi

Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia prevertebralis melekat pada trakea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar pada tiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid. Arteri karotis komunis, a. jugularis interna dan n. vagus terletak bersama di dalam sar