status case 2 - katarak imatur & pseudophakia

7/30/2019 Status Case 2 - Katarak Imatur & Pseudophakia

1/7

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

CASE KECIL ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS MARDI RAHAYU, KUDUS, JAWA TENGAH

Nama : Meidiyani Ruth

Nim : 11-2011-080

Tandatangan

............................................

Dr Pembimbing / Penguji :Dr. Djoko Heru, Sp.M .............................................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 66 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Tanggal pemeriksaan : 15 Maret 2013

Pemeriksa : Meidiyani

Moderator : Dr. Djoko Heru Sp.M

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Auto anamnesis tanggal : 15 Maret 2013, jam 14.30

Keluhan utama

Pandangan kabur sejak satu tahun lalu.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli mata RS Mardi Rahayu untuk memeriksakan ulang

matanya (kontrol) setelah operasi katarak mata kiri 6 hari yang lalu. OS

mengatakan penglihatannya dirasakan buram sejak 1 tahun yang lalu dan sewaktu


2/7

2

berobat mata, OS dianjurkan untuk menjalani operasi pada mata kirinya. Setelah

operasi, OS mengatakan masih terasa berkunang-kunang sewaktu melihat tetapi

sudah jauh lebih jelas dibandingkan sebelum dioperasi. Mata kanan OS masih

seperti terhalang asap. Tidak ada mata merah, mata tidak terasa tidak nyaman,

tidak ada nyeri kepala ataupun mual.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat sakit darah tinggi, kencing manis, dan trauma.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memilki penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja di dalam ruangan dan tidak terpapar asap maupun cahaya yang

terlalu terang. Biaya pengobatan sebagian ditanggung perusahaan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status GaneralisKeadaan Umum : tampak sakit ringan

Tanda Vital

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 72x/menit

Respiration rate: 22x/menit

Suhu : 36,0C

Kepala : Normocephal, rambut hitam keabu-abuan, distribusi merata

Telinga : Normotia, serumen (-), secret (-)

Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)

Tenggorokkan : Tonsil T1/T2, faring hiperemis (-)

Thoraks

Jantung : BJ I-II regular, murni, gallop (-), murmur (-)

Paru : SN vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 8x/menit, supel.

Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-.


3/7

3

STATUS OPHTHALMOLOGIS

OD PEMERIKSAAN OS

20/200 Visus 20/80 PH 20/50

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

Gerak bola mata normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Bulbus Oculi

Gerak bola mata normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-) Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemsi (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

Palpebra

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemsi (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

Conjuctiva

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

Normal, warna putih Sclera Normal, warna putih

OD OS

Lensa keruh


4/7

4

Bulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Kornea

Bulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Camera Oculi Anterior

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Kripta (+)

Warna hitam

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Iris

Kripta (+)

Warna hitam

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Reguler

Letak sentral, tampak

jernih

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL :

(+/+)

Pupil

Reguler

Letak sentral, tampak

jernih

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL :

(+/+)

Keruh, merata

shadow test (+)

Lensa IOL di sentral, jernih

Tidak dapat dinilai Vitreus Jernih

Tidak dapat dinilai Fundus Refleks +, cemerlang

Tidak dapat dinilai Retina C/D ratio 0,3. Eksudasi -

, arteri : vena = 2:3,

perdarahan - ,

neovaskularisasi - ,

eksudasi -

Normal Tekanan Intra Okuler Normal

Normal Sistem Lakrimasi Normal


5/7

5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

V. RESUME

Subjektif

Seorang wanita, 66 tahun, datang ke poli mata RS Mardi Rahayu untuk

memeriksakan ulang matanya (kontrol) setelah operasi katarak mata kiri 6 hari

yang lalu. Penglihatan OS sudah jauh lebih baik setelah operasi. Mata kanan OS

masih seperti terhalang asap. Tidak ada mata merah, mata tidak terasa tidak

nyaman, tidak ada nyeri kepala ataupun mual.

Objektif

Pada pemeriksaan ganeralis didapatkan tekanan darah 130/70 mmHg. Pada

pemeriksaan ophthalmologi didapati;

OD

- Visus: 20/200

- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil

L/TL (+/+).

- Lensa: Keruh di tengah, merata, shadow test (-).

- Reflex fundus: negatif

- Retina: tidak dapat dinilai.

OS

- Visus: 20/80 PH 20/50

- Pupil, lensa, vitreus, fundus reflex dan retina dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS BANDING1. Katarak senilis matur OD

2. Katarak senilis insipiens OD


6/7

6

VII. DIAGNOSIS KERJA

OD Katarak senilis imatur, OS pseudofakia

Dasar Diagnosis :

- Anamnesis:

Pasien datang ke poli mata RS Mardi Rahayu untuk memeriksakan ulang

matanya (kontrol) setelah operasi katarak mata kiri 6 hari yang lalu. Setelah

operasi, OS mengatakan masih terasa berkunang-kunang sewaktu melihat tetapi

sudah jauh lebih jelas dibandingkan sebelum dioperasi. Mata kanan OS masih

seperti terhalang asap. Tidak ada mata merah, mata tidak terasa tidak nyaman,

tidak ada nyeri kepala ataupun mual.

- Pemeriksaan status ganeralis:o Tekanan Darah : 130/70 mmHg

- Pemeriksaan status ophtalmikus

OD

o Visus: 20/200o Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks

pupil L/TL (+/+).

o Lensa: Keruh di tengah, merata, shadow test (-).

o Reflex fundus: negatif o Retina: tidak dapat dinilai.

OS

- Visus: 20/80 PH 20/50

Pupil, lensa, vitreus, fundus reflex dan retina dalam batas normal

VIII. PENATALAKSANAAN

Non-medika Mentosa

- Operasi extraksi katarak extra kapsular (EKEK) dan insersi intra ocular lensa

(IOL) OD

Medika Mentosa

- Metilprednisolon 6 x 2 tetes/ hari OS

- Gentamisin 6 x 2 tetes/hari OS


7/7

7

IX. PROGNOSIS

OD OS

Ad Functionam Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam

Ad Sanationam Ad bonam Ad bonam

Ad Cosmetikum Ad bonam Ad bonam

Ad Vitam Ad bonam Ad bonam

X. USUL

- Pemeriksaan proyeksi sinar dan warna- Retinometri OD pre-operasi

- USG mata kanan

- Pemeriksaan lapang pandang

XI. SARAN

- Menggunakan obat yang benar dan teratur

-

Kontrol tekanan darah tiap bulan- Kontrol post operasi 1 hari, 1 minggu, dan 1 bulan

- Evaluasi visus pasca operasi

- Sentiasa menjaga kebersihan mata

- Menjaga pola makan

status case 2 - katarak imatur & pseudophakia

Documents