SKEANARIO ABLOK XVIIKelompok IIIdr. Aida SpPA

SKENARIO Stimulus 1Mrs. Ani 30 years old, G5P4A0, attends a routine antenatal appointment at 31 weekss gestation. She was married at 20 years old. All spontaneous vaginal deliveries at term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring 4 unit blood transfusion.She is referred by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring her young children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

ContStimulus 2In the examination findings:Height= 150 cm; weight 45 kg Blood pressure = 120/70 mmHG; Pulse = 106 x/m; RR= 22 x/mPalpebral conjuctival looked pale.Outer examination: Hard parts are palpable in the right side of mothers abdomenHaemoglobin: 7,8 g/dLMean Cell Volume: 68 fLMean Corpuscular Haemoglobin Concentration: 28 g/dLSerum Iron Level: 32 ug/dLTotal Iron Binding Capacity: 510 mg/dLWhite Cell Count: 11.200/LPlatelet: 237.000/LUrinalysis: negativeBlood Group: A negativeNo atypical antibodies detected

KLARIFIKASI ISTILAH

NOKLARIFIKASI ISTILAH1.G5P4A0Gravida 5, Partus 4, Abortus 0.2.AntenatalMasa sebelum kelahiran.3.GestationPeriode perkembangan anak, dari saat pembuahan ovum sampai lahir.4.Spontaneous Vaginal deliveries melahirkan bayi tanpa bantuan apapun dari si penolong.5.Postpartum haemorrhagependarahan setelah melahirkan.6.Breech Presentationpresentasi bokong atau kaki janin pada persalinan.7.Malaiseperasaan yg tidak jelas dari ketidaknyamanan.8.Dizzyperasaan berputar atau bergerak pada diri seseorang atau terhadap benda disekitarnya.9.Fetal Movementpergerakan fetus didalam rahim.

IDENTIFIKASI MASALAHMrs. Ani 30 years old, G5P4A0, attends a routine antenatal appointment at 31 weekss gestation.She was married at 20 years old. All spontaneous vaginal deliveries at term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring 4 unit blood transfusion.She is referred by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation.The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring her young children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).

Cont5. In the examination findings:Height= 150 cm; weight 45 kg Blood pressure = 120/70 mmHG; Pulse = 106 x/m; RR= 22 x/mPalpebral conjuctival looked pale.Outer examination: Hard parts are palpable in the right side of mothers abdomenHaemoglobin: 7,8 g/dLMean Cell Volume: 68 fLMean Corpuscular Haemoglobin Concentration: 28 g/dLSerum Iron Level: 32 ug/dLTotal Iron Binding Capacity: 510 mg/dLWhite Cell Count: 11.200/LPlatelet: 237.000/LUrinalysis: negativeBlood Group: A negativeNo atypical antibodies detected

ANALISIS MASALAHa.Bagaimana anatomi dan fisiologi dari organ reproduksi ?

Anatomi alat reproduksi perempuanOrgan reproduksi perempuan terbagi atas :1. Organ genitalia eksterna (bagian untuk sanggama)2. Organ genitalia interna (bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur, transportasi blastokist, implantasi dan tumbuh kembang janin).

Contb. Bagaimana proses perkembangan janin dikehamilan 31 minggu ?

Minggu 28-32 minggu : Bakal bayi mulai memproduksi hormon kortison yang membantu menyempurnakan pembentukan paru-paru agar siap bernafas saat dilahirkan. Di akhir bulan, kepalanya umumnya sudah benar-benar masuk ke rongga panggul dan siap untuk dilahirkan. Janin telah mencapai panjang kepala bokong 28 cm (panjang tubuh 42 cm), dan beratnya 1800-2500 gram.

Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50-70%). Tulang telah tumbuh sempurna, gerakan nafas telah reguler, suhu relatif stabil.Paru-paru telah berkembang, walaupun belum matur sepenuhnya sebelum usia kehamilan 35 minggu.Posisi kepala menunduk menghadap panggul anda dengan berat sekitar 1,6 kg (3,5 lb).

ContApa tujuan dilakukan routine antenatal appointment ?Ibu hamil mencapai akhir kehamilan dalam keadaan sehat atau bahkan lebih sehat dibandingkan masa sebelum hamil.Deteksi dan terapi dini masalah fisik atau psikologi yang muncul selama kehamilan.Pencegahan dan deteksi dini serta penatalaksanaan yang memadai terhadap komplikasi kehamilan.Persalinan bayi yang sehat.Memberikan kesempatan pada ibu dan atau keluarga untuk melakukan diskusi mengenai hal-hal yang mencemaskan atau mengkhawatirkan dalam kehamilan maupun persalinan.Informasi pada ibu hamil mengenai rencana penatalaksanaan kehamilan dan persalinan berikut alasannya secara terinci.Pasangan suami istri dipersiapkan untuk menghadapi proses persalinan, perawatan bayi termasuk pemberian informasi mengenai gizi, perawatan anak dan keluarga berencana.

Contd. Bagaimana jadwal pemeriksaan routine antenatal dan apa saja pemeriksaan yang dilakukan ?Jadwal baku kunjungan antenatal secara tradisional adalah :Tiap 4 minggu dari kehamilan 0 32 mingguTiap 2 minggu pada kehamilan 32 36 mingguTiap minggu selama kehamilan 36 minggu sampai aterm

Pada setiap kunjungan antenatal dilakukan pemeriksaan baku berupa:Berat badanPengukuran Tekanan darahPengukuran tinggi Fundus UteriMenghitung frekuensi dan pola detik jantung janinPemeriksaan presentasi dan posisi janinPemeriksaan kadar haemoglobinPemeriksaan GlukosaPemeriksaan Protein urine

Conte. Bagaimana interpretasi dari G5P4A0 ?G5 = Kehamilan ke limaP4= Riwayat melahirkan ke empat kaliA0= Abortus tidak pernahinterpretasinya adalah Grande Multipara

Contf. Apa dampak jarak anak dekat ?Wanita yang melahirkan dengan jarak sangat berdekatan (dibawah 2 tahun) akan mengalami seperti peningkatan resiko perdarahan pada trimester ke-3, placenta previa, anemia, ketuban pecah dini, kematian saat melahirkan, pertumbuhan janin yang terhambat. Selain itu, jarak kelahiran yang terlalu dekat juga dapat memicu pengabaian pada anak (seperti pada kasus Ny. Ani yang telah memiliki 4 anak) secara fisik maupun psikis, yang dapat menimbulkan rasa cemburu akibat berbagi kasih sayang. Pada suatu penilitian juga disebutkan bahwa anak-anak yang dilahirkan pada 3-5 tahun setelah kelahiran kakaknya, memiliki kemungkinan hidup sehat 2,5 kali lebih tinggi dari pada yang berjarak kelahiran kurang dari 2 tahun.

Cont2. a.Bagaimana proses persalinan normal ?

Pada periode in partu, beberapa minggu sebelum persalinan, kontraksi braxton hicks yang meningkat akan menyebabkan : serviks menjadi lembek, sedikit mendatar dan terbuka, dan segmen bawahrahim meluas. Beberapa jam sebelum persalinan, yang disebut fase laten, terjadi di kontraksi uterus yang masih jarang, tidak teratur, dan hanya menimbulkan sedikit rasa nyeri.

Persalinan dibedakan menjadi 4 kala, yaitu : Kala 1 atau kala pembukaan : dimulai dari His persalinan pertama sampai pembukaan lengkap, yaitu pembukaan serviks uteri yang cukup dilewati kepala fetusKala 2 atau kala pengeluaran : dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya jabangbayiKala 3 atau kala uri : dimulai dari lahirnya jabangbayi sampai lahirnya plasentaKala 4 : ialah masa 1 jam atau lebih setelah lahirnya plasenta. Pada kala 4, yang sebenarnya merupakan masa nifas, myometrium berkontraksi dan relaksasi sehingga seringkali timbul perdarahan .

Contb.Wanita yang ideal untuk hamil (usia, TB, BB) ?usia : 20 30 tahunTB: minimal 155 cmBB: minimal 50 kg

Contc. Apa Penyebab terjadinya perdarahan pada anak ke 4?Pada saat melahirkan anak ke-4, Ny.Ani mengalami pendarahan pascapersalinan. Menurut definisi, pendarahan pascapersalinan merupakan perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Penyebab pendarahan ini dibedakan atas : Perdarahan dari tempat implantasi plasenta-Hipotoni sampai atonia uteri akibat anestesi distensi berlebihan ( gemeli, anak besar, hidramnion ) partus lama, partus kasep partus presipitatus / partus terlalu cepat persalinan karena induksi oksitosin multiparitas korioamnionitis pernah atonia sebelumnya

d. Apa hubungan adanya riwayat PPH dengan kehamilan sekarang?Adanya riwayat PPH (post partum haemorrhage) pada persalinan anak keempat merupakan faktor resiko untuk terjadi perdarahan kembali pada saat persalinan anak kelima nanti.

3. a.Apa saja penyebab dan dampak dari presbo?

Penyebab presbo tidak diketahui pasti, tetapi terdapat beberapa factor resiko, seperti: prematuritas, abnormalitas struktural uterus, polihidramnion, plasenta previa (karena mengurangi ruang fundus), multiparitas, mioma uteri, kehamilan multiple, anomaly janin( seperti: anensefali, hidrosefalus), panggul sempit dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.Pada prematuritas sering ditemukan letak sungsang. Dalam kehamilan letak janin tergantung pada proses adaptasi mekanik terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan sampa kurang lebih 32 minggu jumlah air ketubanrelatif lebih banyak , sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian hukum akomodasi belum berlaku dan janin dapat menempatkan diri dalam letak kepala, letak sungsang, atau letak lintang. Dalam triwulan terakhir kehamilan terjadi perubahan, dalam arti bahwa janin tumbuh cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Bokong dengan kedua kaki terlipat lebih besar daripada kepala. Dengan demikian bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas, yaitu difundus uteri; kepala berada dalam ruang yang lebih kecil yaitu segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti apa sebabnya pada kehamilan belum cukup bulan frekuensi letak sungsang lebih tinggi dibandingkan kehamilan cukup bulan yang sebagian besar ditemukan dalam letak kepala.

Apakah Ada hubungan kehamilan ke 5 dengan presbo? Pada kehamilan kelima terjadi kemunduran daya lentur (elastisitas) jaringan yang sudah berulang kali diregangkan kehamilan, membatasi kemampuannya berkerut untuk menghentikan perdarahan sesudah persalinan. Keadaan ini akan lebih buruk lagi pada kasus dengan jarak kehamilan yang singkat. Kemunduran keadaan jaringan, cendrung untuk menimbulkan kelainan letak ataupun kelainan pertumbuhan placenta. Namun sebelum kehamilan 28 minggu kejadian presentasi bokong berkisar 25-30 % dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 mingguc.Apakah posisi presbo pada kehamilan 31 minggu dapat berubah ke normal sampai pada waktu persalinan? Tunggu sampai minggu ke 34,, jika tidak ada perubahan maka bisa dilakukan versi luar pada minggu ke 36.

4. a.Bagaimana mekanisme malaise dan dizzy ?sosial ekonomi yang rendah makan hanya yang mampu dibeli malnutrisi kekurangan zat besi penurunan sintesis heme Hb menurun gangguan oksigenasi ke jaringan malaise dan dizzyb.Bagaimana hubungan sosial ekonomi dengan status gizi ?Kondisi ekonomi Mrs.Ani yang miskin menyebabkan dia memakan apa yang ada tanpa mempertimbangkan kandungan gizinya.Sedangkan dalam kondisi hamil si Ibu membutuhkan asupan nutrisi yang lebih banyak daripada wanita normal.Dia tidak bias memenuhinya karena kondisi ekonominya.Dampak yang bisa kita lihat dari asupan nutrisi yang kurang tersebut adalah :Mrs.Ani mengalami malnutrisiMrs.Ani mengalami anemia defisiensi besi

c. Apa saja kandungan gizi yang diperlukan oleh ibu hamil ?

A.ProteinKebutuhan protein pada paruh kedua kehamilan 1 gram/Kg + 20 gram perhari ( total kebutuhan perhati 80 gram )Protein terutama diperlukan untuk pertumbuhan janinB.KalsiumAsupan kalsium pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan masa laktasi ditambah sebesar1.5 gramperhari.Kekurangan kalsium akan menyebabkan demineralisasi tulang ibu.C.Zat besiPada wanita hamil dan laktasi disarankan penambahan asupan zat besi sebesar 30 60 mg perhari.Selama kehamilan, diperkirakan 300 500 mg zat besi yang diberikan pada janin.D.Vitamin & MineralPreparat Vitamin & Mineral diberikan bukan sebagai pengganti asupan makanan yang normal.E. Asam folatberguna untuk mengurangi kejadian NTDs dan diberikan dengan dosis 4 mg perhari pada ibu dengan riwayat melahirkan anak dengan NTDs 3 bulan sebelum kehamilan dan dilanjutkan sampai sekurang-kurangnya kehamilan 12 minggu.Pada kehamilan normal, asam folat diberikan dengan dosis 0.4 mg perhariPada pasien vegetarian dan penderita anemia megaloblastik diperlukan suplemen Vitamin B12.F. Diet rendah garamMakanan yang mengandung sedikit natrium tidak membahayakan kehamilan.Diet rendah garam merupakan hal yang harus dihindari oleh karena dapat membahayakan ibu hamil.

Contd. Bagaimana dampak kurangnya nutrisi pd ibu dan janin ?Pada wanita hamil kebutuhan nutrisi yang harus dipenuhi menjadi lebih banyak. Seorang ibu hamil memiliki kebutuhan gizi khusus. Beberapa kebutuhan gizi ibu hamil dapat ditutupi oleh makanan sehat yang seimbang. Pada wanita hamil semua kebutuhan nutrisi tersebut harus dipenuhi, jika tidak dipenuhi maka akan berdampak pada ibu dan juga janin yang dikandung nya.Secara umum kebiasaan makan yang buruk tersebut dapat berdampak :Terhadap IbuGizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit infeksi.Terhadap JaninKekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR)

Conte. Berapa kali dan kapan normalnya muncul pergerakan pada fetus?Pergerakan pada fetus mulai muncul pada 12 minggu namun belum dirasakan oleh ibu hamil. Pergerakan pada fetus mulai terasa pada kehamilan 16-20 minggu (pada trimester ke-2). Ini dikarenakan ekstremitas yang sudah terbentuk, neural tube yang sudah terbentuk sehingga sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer dapat mengkoordinasikan gerakan. Pada trimester ke-3, normalnya pergerakan fetus 15 kali per 12 jam.

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme keabnormalan dari pemeriksaan fisik?

Tinggi ibu hamil = 150 cm (Interpretasi = normal rendah)Normal > 145 cm. Apabila kurang dari ukuran tersebut masuk dalam golongan resiko tinggi (Manuaba, IBG, 1999:87), salah satunya berupa distosia janin ketika persalinan (karena pada ibu pendek, dan luas panggulnya kecil).Berat ibu hamil = 45 kg (Interpretasi = Deficiensi nutrisi)Penambahan berat badan pada kehamilan 31 minggu adalah 8500 gr, dengan rincian penambahan berat badan selama kehamilan sebagai berikut :

Misal dengan tinggi ibu 150 cm, maka berat ideal sebelum hamil adalah : 45 kg, dari nilai ini dapat kita perkirkan kekurangan berat badan Mrs. ani yang sedang hamil sekitar 8,5 kg. Normal BB Mrs. Manis pada saat ini seharusnya 53,3 kg.Berat badan rendah akibat malnutrisi (deficient) berdampak buruk bagi ibu maupun janinnya seperti yang telah dipaparkan pada pembahasan no. 6Dari temuan berat badan ini, kita dapat curiga janin Mrs. ani mengalami IUGR (Intra Uterin Growth Retardation).

Jaringan & cairan10 mgg20 mgg30 mgg40 mggJanin530015003400Plasenta20170430650Cairan Amnion30350750800Uterus140320600970Mammae45180360405Darah10060013001450Cairan ekstraselular030801490Lemak310205034803345Total6504000850012500

ContBP ibu hamil = 120/70 mmHg (Intepretasi : normal rendah)Pada ibu hamil terjadi hipervolemia yang menyebabkan meningkatnya curah jantung ( 22%). Peningkatan curah jantung ibu hamil juga disebabkan oleh pening- katan metabolism basal. Sehingga secara fisiologis akan menyebabkan peningkatan tekanan darah.Namun pada ibu hamil juga terjadi penurunan resistensi vascular akibat mekanisme refrakteritas angiotensin II yang diperantarai oleh: Prostaglandin, progesteron dan metabolit progesterone, dll. Hal ini menyebabkan vascular veasodilatasi dan resisten vascular menurun.Ke dua efek yang berlawanan ini menyebabkan BP ibu hamil memiliki rentang normal seperti BP wanita tidak hamil (systole : 110-140 dan diastole : 70-90)

Pulse = 106x/mnt (Intepretasi : normal)Yang khas, denyut nadi istirahat meningkat sekitar 10 15 denyut per menit pada kehamilan (William), sehingga temuan ini masih terbilang normal.

RR = 22x/mnt (Intepretasi : Normal)Frekuensi pernapasan pada ibu hamil hanya terjadi sedikit peningkatan dibanding wanita normal (respiratory rate 16 24 kali/mnt).

Palpebra conjunctival pale (Intepretasi : Anemia)Penjelasan: cukup jelas, akibat vaskularisasi yang menurun.Hard part palpable in the right side of mothers abdomen(Intepretasi : sudah cukup jelas, bagian keras yang teraba kemungkinan kepala janin.)

6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme keabnormalan dari pemeriksaan lab ?

Ny. AniKadar normalInterpretasiHemoglobin7,8 g/dlLaki-laki : 14-18 g/dlPerempuan : 12-14 g/dlMenurunMean Cell Volume (MCV)68 fL80-97 fLMenurunMean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC)28 g/dl32-36 g/dlMenurunSerum iron level32 g/dlLaki-laki : 59-158 g/dlPerempuan : 37-145 g/dlMenurunTotal iron binding capacity510 mg/dl230-410 mg/dlMeningkatWBC11.200/L5.000-10.000/LSedikit meningkat, namun pada ibu hamil masih dianggap normalPlatelet237.000/L150.000-400.000/LNormalNy. AniKadar normalInterpretasiHemoglobin7,8 g/dlLaki-laki : 14-18 g/dlPerempuan : 12-14 g/dlMenurunMean Cell Volume (MCV)68 fL80-97 fLMenurun

Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium Hb 7,8 g/dL (Intepretasi : Anemia)Pada kehamilan, konsentrasi Hb menurun akibat hemodilusi, mencapai titik terendahnya pada saat usia kehamilan 31 minggu; rata-rata konsentrasi Hb turun sebanyak 1,5 2 g/dl. Konsentrasi Hb turun meskipun terdapat kenaikan masa eritrosit sebanyak 300 ml, dan disebabkan karena meningkatnya volume plasma sebanyak 1 liter (hemodilusi). Adapun nilai Hb normal pada kehamilan menurut Cae Africa, Kathryn Mae, et all. Acta Medica Philippina

Subject (per trimester)Normal range (g/dl)Mean Hb ValuesTrimester I10,3 15,212,33Trimesetr II9,3 13,911,48Trimester III9,0 13,011,15

Dari penjelasan diatas, maka intepretasi = Anemia.

MCV = 68 (Intepretasi : Mikrositik)MCV merupakan besaran yang mencerminkan volume rata-rata sel darah merah. MCV wanita memiliki rentang normal 81 99 fL (Ronald A. Sacher).Sehingga intepretasi = dibawah normal atau mikrositik. MCV yang rendah dapat ditemukan pada kelainan anemia deficiency Fe, Talasemia, Anemia penyakit kronis.

MCHC = 28 (Interpretasi : defisiensi zat besi)Konsentrasi hemoglobin sel rerata memilik nilai normal 32-36 %. Fungsi utama besaran ini adalah dalam menegakan diagnosis defisiensi zat besi. Harga MCHC yang rendah merupakan indicator yang sensitive akan adanya defisiensi zat besi.

Iron serum = 32 g/dL Rentang normal serum iron pada kehamilan menurut Cae Africa, Kathryn Mae, et all. Acta Medica Philippina = Mean serum iron serum = 97,13 44,49 g/dlKadar turun pada : defisiensi besi, infeksi kronis, dan keganasan TIBC = 510 g/dL Rentang normal 240 360 g/dL (Ronald A. Sacher). Kapasitas mengikat besi total meningkat pada defisiensi besi dan kehamilan, tetapi mungkin normal atau menurun pada penyakit kronis dan malnutrisi.WBC = 11.200/LPlatelets = 237.000/LUrinalysis = negative (Normal)Blood Group : A Negative (normal)No atypical antibodies detected = Normal

7. Apa diagnosis banding pada kasus ini?

Presentasi Bokong Anemia Defisiensi besiPresentasi Bokong Anemia Defisiensi Asam FolatMalaise++Dizzy++Pemeriksaan fisik :terabanya bagian keras pada perut kanan ibu (breech position)++ Fe (Pada ibu hamil tunggal diperlukan 1000 mg/hari)MenurunNormal atau menurunHbMenurunMenurunMCVMenurunMeningkat

Asam folat ( Pada ibu hamil memerlukan 400 mikrogram folat per hari)Normal atau menurunMenurunGambaran eritrositHipokromia eritrositik, mikrositikMegaloblastikKulit Kasar-+Glossitis-+Presentasi Bokong Anemia Defisiensi besiPresentasi Bokong Anemia Defisiensi Asam FolatMalaise++Dizzy++Pemeriksaan fisik :terabanya bagian keras pada perut kanan ibu (breech position)++ Fe (Pada ibu hamil tunggal diperlukan 1000 mg/hari)menurunNormal atau menurunHbMenurunMenurunMCVMenurunMeningkat

Asam folat ( Pada ibu hamil memerlukan 400 mikrogram folat per hari)Normal atau menurunMenurunGambaran eritrositHipokromia eritrositik, mikrositikMegaloblastikKulit Kasar-+Glossitis-+

8. Bagaimana cara mendiagnosis ? 1. AnamnesisPada anamnesis ditanya mengenai riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu, riwayat gizi,anamnesis mengenai lingkungan fisik sekitar, apakah ada paparan terhadap bahan kimia atau fisik sertariwayat pemakaian obat. Riwayat penyakit keluarga juaga ditanya untuk mengetahui apakah ada faktorketurunan2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan dilakukan secara sistematik dan menyeluruh Perhatian khusus diberikan padaWarna kulit : pucat, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti jeramiKuku : koilonychias (kuku sendok)Mata : ikterus, konjugtiva pucat, perubahan pada fundusd. Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, atrofi papil lidahe. Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali3. Pemeriksaan laboratorium hematologya. Tes penyaring1. Kadar hemoglobinb. Pemeriksaan rutin2. Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC)1. Laju endap darah 3. Hitung retikulosit3. Hapusan darah tepi2. Hitung deferensialc. Pemeriksaan sumsum tulangd. Pemeriksaan atas indikasi khusus1. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B124. Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri5. Pemeriksaan penunjang lainnya USG

9. Apa diagnosis kerja pada kasus ini ?

Presentasi bokong adalah letak membujur dari janin didalam rahim denganbokong pada bagian bawah.Etiologi:Presentasi bokong akan terjadi jika terdapat faktor2 yang dapat mengganggu penyesuaian diri fetus secara normal tehadap kavum uteri,misal:faktor fetus : prematuritas, hidrosefalus,kaki menjungkitFaktor uterus : uterus kendor(grademultipara,plasenta previa atau plasenta terletak di fundus uteri dan kelainan bentuk uterus.DefinisiAnemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr% (Wiknjosastro, 2002). Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar

Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Wiknjosastro, 2002). Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan. EtiologiKurang gizi (malnutrisi)Kurang zat besi dalam diitMalabsorpsiPenyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lainPerdarahan akutInfeksiMegaloblastikHemolitikAplastik/hipoplastik Pada kasus ini ibu dalam keadaan hamil sehingga kebutuhannya meningkat tetapi asupan makanan menurun.

10. Bagaimana patogenesis pada kasus ini?Lihat di konsep mapping

11. Bagaimana tatalaksana dan pencegahannya ?Defisiensi besi : Oral : fero sulfat 3x200mgParenteral : iron dextran complex, dosis = (15- Hb sekarang) x BB x 3 = (15 7,8) x 45 x 3 = 972 grPemberian vitamin c : untuk meningkatkan absorbsi besi, dosis 3x100mg Diet : kacang-kacangan, dagingPresbo :Pasien diminta untuk sering melakukan gerakan knee chest position sehingga memungkinkan janin untuk kembali ke presentasi kepalaPencegahan:Suplemen besiMakan makanan tinggi zat besiDiberi pendidikan tentang pentingnya makanan bergiziKontrasepsi : tubektomi atau vasektomi

12. Bagaimana prognosis pada kasus ini?Bonam

13. Apa saja komplikasinya ?Resiko kehamilan breech presentation, yang akan beresiko tinggi pada morbiditas dan mortalitas ibu dan anak pada saat persalinan.Meningkatkan resiko perdarahan.

14. Apa KDU yang berlaku ?Anemia Kehamilan KDU 4Presbo KDU 2Tingkat Kemampuan 4Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

HIPOTESISNy. Ani, 30 tahun, grande multipara, dengan riwayat perdarahan pasca persalinan mengalami kehamilan dengan presentasi bokong disertai anemia defisiensi besi

iksan: (3) apakah ada dampak iron overload?Pilih sesar atau pervagina (dampak) zatoni anglesRidh : 3&5 : dampak iron ? Anemia Breech hubungan ? mcv mchc ? Mekanisme ? Dampak ? firman : riwayat pph resiko meningkat . Apa upaya pencegahan ? Besi parenteral ? Mahal ? Bgmn ?

Ridho : 45 kg , penatalaksanaan bb ? Nutrisi ? N+300 K/haribb. Resiko ? Pertimbangan dampak pd fetus bila bb rendah ? Bb ibu bgamana ?Kdu 2 : anemia ? Terapi pendahuluan ?

***********************************