Síndrome Nefrótico JUAN RODRIGO MELENDEZ ESTRADA

IX SEMESTRE – MEDICINA UNIVERSIDAD DEL NORTE

Síndrome nefrótico Cualquier edad

< 10 años (6 años)

Niños 60% Niñas GMN

membranoproliferativa

15 veces más en niños que en

adultos.

2-3/100.000 por año.

Enfermedad de cambios mínimos que responde al

tratamiento esteroideo.

Primario Vs. Secundario

Síndrome nefrótico Lesión

glomerular

Alteración permeabilid

ad pared capilar

glomerular

Proteinuria masiva con hipoalbumin

emia

Manifestación clínica Enf. Glomerulares:

Proteinuria > 40 mg/m2/h o 50 mg/kg Hipoalbuminemia < 2,

5 g/dlEdemas, dislipidemias

y alt. Endocrinas.

Hematuria, HTA o Retención Nitrogenada

Síndrome nefrótico En lactantes difícil obtener orina de 24 horas Relación proteinuria/creatinina en muestra aislada de orina.

Síndrome nefrótico

SN

Idiopática 90%

85% ECM

5% Proliferaciónmesangial

Glomerulosclerosis segmentaria

focal10%

Secundario 10%

Enfermedades sistémicas o

glomerulares

Síndrome nefrótico Barrera de filtración glomerular

FISIOPATOLOGÍA

Síndrome nefrótico Proteinuria:

FISIOPATOLOGÍA

Tamaño de los poros. Carga eléctrica

molecular. Deformabilidad de las

moléculas. Configuración

molecular.

Barrera: Peso molecular > 150.000

IgM , Glob. α2Carga negativa: sialoproteínas ,

heparansulfato y proteoglicanos

ECM: Disfunción Linfocito T

pérdida de carga -

GME S y F:mutaciones en

podocina,α-actinina 4

Síndrome nefrótico

Hipoalbuminemia

FISIOPATOLOGÍA

Proteinuria Hipoalbuminemia

Caída de presión oncótica

Sistema R-A-AADH

Albúmina < 1,5 g/dl pérdida de p. oncótica mínima para mantener

IV.

HIPOPERFUSIÓNHemoconcentraciónHipercoagulabilidad

Oliguria

IRA prerrenal.

Síndrome nefrótico Edemas:

FISIOPATOLOGÍA

• Hipoalbuminemia • Extravasación Hipovolemia• P. Oncótica < 8 mmHg (normal:

25 mmHg)

Underfill

• Retención primaria de Na• Hipervolemia • Alteración tubular renal

Overflow

Aparecen Albúmina < 2,7 g/dlSiempre < 1,8 g/dl

< 1,2 g/dl hipotensión ortostática, oliguria, dolor abdominal, vómito y diarrea.

2- 4 semanas de proteinuria Edema palpebral

Matutino

Abotagamiento, aumento peso, palidez,

reblandecimeinto en punta de nariz y lóbulos

de orejas, ombligo horizontal.

Síndrome nefrótico Hipercolesterolemia:

FISIOPATOLOGÍA

Hipoalbuminemia síntesis de proteínas en Hígado lipoproteínas

Reducción del catabolismo lipídico eliminación urinaria de

lipoproteína-lipasa y otras

Colesterol sérico mayor de 300 mg/dL

Lipiduria cilindros grasos y

cuerpos ovales grasos

Hiperlipidemia(↑LDL, ↑VLDL, ↑IDL, ↕ Ó ↓ HDL, ↑TAG)

Síndrome nefrótico Hipercoagulabilidad:

FISIOPATOLOGÍA

Desequilibrio procoagulantes/ anticoagulantes

Aumento del fibrinógeno

Agregación plaquetaria

Hiperlipidemia mayor riesgo de

trombosis vascular. Ej: Trombosis vena

renal

Síndrome nefrótico Alteraciones Inmunes:

FISIOPATOLOGÍA

HumoralBaja IgG sérica

• Pérdida en orina

• Aumento del catabolismo

• Disminución en síntesis

Celular

• Disminución de linfocitos T circulantes

• Alt. De subpoblaciones de LT

• Aumento de prostaglandinas

Hipocomplementemia: bajo peso molecular orina

Síndrome nefrótico Alteración de electrolitos

FISIOPATOLOGÍA

• Aumento de ACT • Aumento de la

ADH

Sodio

• Pseudohipocalcemia: pérdida albúmina

• Hipocalcemia: disminución 1-25 dihidrocolecalciferol por su unión a globulinas orinaCalcio

CLASIFICACIÓNETIOLOGICA

1. PRIMARIO O IDIOPÁTICO

2. SECUNDARIO

3. CONGÉNITO

Síndrome Nefrótico congénito Proteinuria prenatal SN en los 3 primeros meses Secundario a infecciones congénitas

o TORCHSo VIH

forma más frecuente: Tipo Finlandés Albúmina sérica < 1 g/l Aumenta la alfa-feto-proteína en suero materno o

en LA

Síndrome nefrótico secundario 10-15% Infecciones: VIH, Malaria Enfermedades sistémicas: LES, Púrpura Fármacos y toxinas: AINES, IECAS Factores mecánicos: trombosis de la vena renal Tumores: Hodking

SECUNDARIO:

LES PHS Diabetes mellitus Poliarteritis nodosa Amilodosis renal Falciformidad Sífilis Hepatitis B y C VIH Paludismo Hodgkin

Nefritis Tumor de Wilms Leucemia Toxoplasmosis TBC Intoxicación por metales

pesados Disgenesia gonadal XY Endocarditis Enfermedad del suero Trombosis renal Falla cardíaca

congestiva

SINDROME NEFROTICO PRIMARIO

O IDIOPATICO

Se divide en:oCambios mínimosoMesangial difusaoCambios membranoproliferativosoGlomeruloesclerosis segmentaria y

focaloMembranosa

Lesión de cambios mínimos Nefrosis lipoidea o enfermedad de Nil

Cualquier edad Más común en niños: 49,5%

o Menores de 6 años: 80% Glomérulos de apariencia normal Ausencia de depósitos con la inmunofluorescencia Fusión de podocitos en la capa epitelial visceral del

glomérulo Gotas de grasa en las cells del túbulo proximal

Proliferación Mesangial Difusa 5-10% Aumento difuso de la matriz mesangial Hipercelularidad Depósitos de IgM, IgG, complemento C3 Resistencia al tratamiento: 45%

Esclerosis focal y segmentaria 7-10% Hialinosis de glomérulos Fibrosis intersiticial leve o moderada Hialinización arteriolar Atrofia tubular Depósitos de IgM, C3. C1q Microscopía: fusión y vacuolización de podocitos

con colapso de las asas capilares

Glomerulonefritis membranoproliferativa Mesangiocapilar Engrosamiento difuso de la MBG Depósitos granulares subendoteliales de IgG, IgM, C3, C4,

C5, properdina, IgA

o Tipo I• Depósitos subendoteliales y endomembranosos

o Tipo II• Reemplazo de la lámina densa por depósitos• Menos proliferación mesangial

o Tipo II• Ausencia de depósitos de C3 y asas capilares nomales

Curso clínico agresivo Hipertensión arterial Hematuria IR progresiva Hipocomplementemia persistente: 77% Frecuente en escolares y adolescentes Rara en menores de 5 años Resistencia a esteroides: 95% Peor pronóstico

Glomerulopatía membranosa < 5% en pediatría Engrosamiento difuso y uniforme de la pared

capilar Ausencia de proliferación celular Depósitos de IgG, C3, C5 Mediada inmunológicamente

o Complejos antígeno-anticuerpo Idiopática Manifestación inicial de enfermedades sistémicas Curso clínico variable IRC: 30%

Diagnostico ParaclínicosUroanálisis:

Densidad aumentadapH normal

Hematuria microscópica 40-45%

Proteínas en PO>+++

Proteinuria en 24h: >40mg/m2/h o

>1000mg/m2/dia

Hemograma: Hb y Hto aumentado

VSG aumentada

Leucocitosis Estearasa leucocitaria

Células epitelialesCilindros hialinos granulosos

Cilindros hemáticos

Pruebas de fx renal: Retención de nitrogenados

(BUN aumentado)Creatinina plasmática

Electrolitos séricos: Pseudohiponatremia

HipocalcemiaAlbuminaLípidos

RX Tórax:Derrame pleural

Eco Doppler renal y abdominal: Sospecha de

trombosisAumento del tamaño renal

(Edema)

Ig G disminuidaIgM aumentada

IgA normal

Indicaciones de biopsia renal

• Falla en la respuesta inicial a esteroides• Edad menor de 1 años o mayor de 12 años • Historia familiar positiva enfermedad renal • Manifestaciones extrarrenales (rash, artritis, anemia)• Enfermedad crónica • Hipertensión arterial hipervolémica• Hematuria macroscópica • Presencia de falla renal• Sedimento urinario activo (cilindros hemáticos)

- Biopsia antes del tratamiento: en menores de 1 año o mayores de 12 años, presencia de hipocomplementemia, insuficiencia renal intrínseca, historia de nefritis familiar, enfermedad renal previa, hematuria microscópica e hipertensión, hematuria macroscópica.

- Biopsia después del tratamiento: corticorresistencia, corticodependencia, recaídas frecuentes y deterioro progresivo de la función renal.

Examen físicoCabeza: áreas de fotosensibilidad y eritema en heliotropo (colagenosis); consistencia nasal y auricular (edema); estado de la dentadura (focos de bacteriemia), color y grado de humedad de las mucosas (anemia y posible deshidratación).

Cuello: adenopatías e ingurgitación yugular (trastornos linfoproliferativos, trombosis de vena cava superior).

Tórax: signos de derrame pleural o pericárdico; adenomegalias axilares; soplos, especialmente aquellos cambiantes; signos de consolidación pulmonar. 

Abdomen: ascitis y megalias (nefromegalia: tumores primarios o secundarios, trombosis de la vena renal); dolor (peritonitis bacteriana espontánea); hernias inguinales; soplos lumbares.

Genitales: edema escrotal o de labios mayores, hipospadias, criptorquidia.

Piel: púrpura o petequias (HenochSchönlein,leucemia); signos de inminencia de ruptura cutánea; erisipela. En zonas templadas, se debe mirar bien la planta de los pies, ya que es sitio de entrada de estrongiloides y uncinarias.

Neurológico: estado de alerta, signos meníngeos,respuesta pupilar, fondo de ojo, signos de hipertensión endocraneana.

Tratamiento

1. Reposo

• Hipercalórica con 60-65% del aporte calórico total como carbohidratos

• Normoproteica• Consumo de sodio: 1g/día de sal.

2. Hospitalizar

• Desparasitar • <2 años pamoato de pirantel• >2 años albendazol

3. Manejar edema:Moderado: Restricción de sal y liquidos en la dieta (Hipervolemicos)Moderado a Severo: Diureticos del Asa VO mas ahorrador de potasio

Normovolémico 50%

Hipovolémico 30%

Hipervolémico

15%

Tratamiento

• 400 ml/m2/día + diuresis. Hasta que resuelvan los edemas, evaluando hidratación y cualquier signo de depleción de volumen intravascular.

• Al iniciar diuréticos es preferible mantener líquidos a 1200 ml/m2/día para evitar hiponatremia y deshidratación.

4. Liquidos de mantenimiento

• Conocer hematocrito previo que indique hemoconcentración (hipovolemia): Derrame pleiural, ascitis, edema escrotal, hidrocele y en albumina <1-5

• Colocar albumina 1g/kg IV entre 6-8 horas en infusión continua.• Furosemida 1mg/kg IV y el hematocrito 3 horas despues debe disminuir en un 20%

5. Albúmina (Trampa osmótica)

• Prednisolona 60 mg/m2/día 4 semanas luego 40 mg/m2/interdiario x 4 semanas más. (6-6)

• Luego el 30% de la dosis semanal hasta que deje de recibir el medicamento.• Corticodependencia:• -Ciclofosfamida: 2 o 3 mg/kg/día durante 12 u 8 semanas, • -Ciclosporina: 4-5mg/kg/dia• -Micofenolato de mofetilo

6. Corticoides:

• Anifibrinogenico y antiproteinuricos. Protector renal (aunque no curse con HTA)

IECAS Y ARA II

Complicaciones

Infecciones: Peritonitis espontanea

(gérmenes encapsulados)

Trombosis arterial y venosa

Hipercoagulabilidad:por alteración entre

coagulación y anticoagulación.

Elhígado comienza a sintetizar factores de la coagulación: II, V, VII, VIII. También se pierde antitrombina III, proteína C y S (anticoagulantes)

IRA: Por la hipovolemia

Bibliografía Texto: Pediatría de Nelson, edición 18. cap 527 (2190 – 2192) Román Ortiz E. Síndrome nefrótico pediátrico. Protoc diagn ter pediatr.

2014;1:283-301. Gastelbondo R, Lammoglia j. Síndrome nefrótico en la niñez. SCP. 2003; 3:39 –

49. Síndrome nefrótico em la edad pediátrica. Protoc diagn ter pediatr. 2008; 14:

154-168. Fernández F. Síndrome nefrótico en pediatría, 2011. Disponible en:

http://pediatriahospitaljavargasivss.blogspot.com/2011/02/sindrome-nefrotico-en-pediatria.html

GRACIAS