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INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN DE ORINAINTERPRETACIÓN DEL EXAMEN DE ORINA

YY

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENALEVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

Dr. Miguel Orriols WinterServicio de Nefrología, Hospital Militar

Julio 2011

ESTUDIO DEL PACIENTE NEFROLESTUDIO DEL PACIENTE NEFROLÓGICOÓGICO

ANAMNESISANAMNESIS

LABORATORIOLABORATORIO

EXAMENEXAMENFFÍSICOÍSICO

• Evaluar la función renal• Determinar si hay o no deterioro• Determinar su grado

• Estudiar las posibles causas• Examen de orina• Bioquímica• Imágenes• Histología

• Hallazgos al examen

• Antecedentes personales y familiares.

• Historia actual

• Determinar duración clínica de la enfermedad renal.

SSíndrome específicoíndrome específico

MÉTODOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN NEFROLOGÍADIAGNÓSTICOS EN NEFROLOGÍAOBJETIVOSOBJETIVOS

• Conocer las características:

– Físicas y químicas del examen de orina

– Microscópicas del sedimento urinario

• Interpretar los principales tipos de hallazgos urinarios y

su correlación con la clínica.

• Conocer las pruebas de evaluación de la función renal.

– Conocer los métodos para estimar la tasa de filtración

glomerular.

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INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN DE ORINAINTERPRETACIÓN DEL EXAMEN DE ORINA

ESTUDIOESTUDIOEXAMEN EXAMEN DE DE ORINAORINA

Parámetros = 10

TIRA REACTIVATIRA REACTIVA ESTUDIOESTUDIOEXAMEN EXAMEN DE DE ORINAORINA

MEDICINAVETERINARIA

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ESTUDIOESTUDIOEXAMEN EXAMEN DE DE ORINAORINA

ESTUDIO EXAMEN ESTUDIO EXAMEN DE DE ORINAORINA

EXAMEN EXAMEN DE DE ORINAORINAProteinuriaProteinuria

Cuantificación Proteinuria

Dipstick Proteínas mg/dl

0 0

Trazas 15-30

+ 30-100

++ 100-300

+++ 300-1000

++++ >1000Schel P, Choi M. En Proteinuria. Oxford American Handbook of Nephrology

and Hypertension. 1st ed. Oxford Universitary press; 2008 p. 18-19

ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIOESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIO

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Fogazzi G, Pirovano. Urinalysis. En: Feehally J, Floe ge J, Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology. 3 rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2007 p.35-50.

CélulasCélulasESTUDIO MICROSCÓPICO ESTUDIO MICROSCÓPICO

DEL SEDIMENTO URINARIODEL SEDIMENTO URINARIO

GR no dismórficosy crenocitos

GR dismórficosy acantocitos

Neutrófilos Macrófago

Epitelio tubular renal Capa profunda del urotelio Cap a superficial del urotelio Escamosas

ESTUDIO MICROSCÓPICO ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIODEL SEDIMENTO URINARIOLípidosLípidos


Gotas de grasa aisladas(Contraste de fase)

Cruces de Malta(Luz polarizada)


CilindrosCilindrosESTUDIO MICROSCÓPICO ESTUDIO MICROSCÓPICO

DEL SEDIMENTO URINARIODEL SEDIMENTO URINARIO

Hialino Granuloso grueso Granuloso fino Céreo

Hemoglobina Eritrocitario Leucocitario Células epiteliales

ESTUDIO MICROSCÓPICO ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIODEL SEDIMENTO URINARIO

CristalesCristales

Fogazzi G, Pirovano. Urinalysis. En: Feehally J, Floege J, Johnson R. ComprehensiveClinical Nephrology. 3 rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2007 p.35-50.

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INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN DE DE ORINAORINA

EVALUACIÓNEVALUACIÓN DE LA FUNCIDE LA FUNCIÓN RENALÓN RENAL

The anemic lady, Samuel van Hoogstraten (1660 – 1670)

EVALUACIÓN EVALUACIÓN DE LA FUNCIDE LA FUNCIÓN RENALÓN RENAL

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Homeostasis en Enfermedad Renal CrónicaHomeostasis en Enfermedad Renal Crónica

Luis I. Juncos. En: A.J. Muniagurria y J. Libman. Semiología Clínica Tomo III Los Síndromes. 1 ra ed. BuenosAires: El Ateneo; 1992 p.226-230.

Ingreso “N” nutrientes fijos al día (Ej.: 10 g N al día)con función renal normal.

Para mantener el equilibrio deben egresarLos “N” nutrientes a la misma velocidad a laque ingresan día.

Ingreso “N” nutrientes fijos al día (Ej.: 10 g N al día)con pérdida de un 30% de a función renal.

Para continuar eliminando la misma cantidad:1. Orificios restantes se agrandan (hipertrofia

anatómica y funcional).2. Se retiene nitrógeno aumentando el nivel

del tanque.

Bricker: Al perder función el riñón → adaptación de las nefronas intactas para mantener homeostasis.


Ingreso “N” nutrientes fijos al día (Ej.: 10 g N al día)con pérdida de un 60% de la función renal.

Para continuar eliminando la misma cantidad:1. Orificios restantes se agrandan con menor

capacidad.2. Se retiene aún más nitrógeno aumentando

el nivel del tanque.


Para continuar eliminando la misma cantidad:1. Orificios restantes compensan menos

mediante hipertrofia.2. Se retiene más nitrógeno aumentando el

nivel del tanque, con aparición desíntomas de uremia.




Para continuar eliminando la misma cantidad:1. Orificios restantes no pueden

hipertrofiarse más.2. Importante retención de nitrógeno con

síntomas y signos de uremia.

Gráfico que integra los esquemas anteriores y muestra la elevación progresiva de “N”

1. Niveles no se elevan significativamentehasta que el filtrado cae bajo 50 ml/min.

2. En estados avanzados mínimos deteriorosde la función se acompañan deelevaciones importantes de “N”.


• Tasa de filtración glomerular :– Es el volumen de plasma que se

filtra a través de los glomérulos por unidad de tiempo.

• Aclaramiento de una substancia : (estimador de filtración glomerular)

– Es la cantidad de plasma depurada de una substancia por efecto del trabajo renal por unidad de tiempo.

Para estimar la TFG de la substancia:• Debe filtrarse libremente por el glomérulo.• Encontrarse en concentración plasmática estable.• No debe reabsorberse, secretarse, sintetizarse ni metabolizarse por el riñón.

En clínica se utiliza fundamentalmente la creatininemia.

EVALUACIÓN EVALUACIÓN DE LA FUNCIDE LA FUNCIÓN ÓN RENALRENALMedición de la tasa de filtración glomerularMedición de la tasa de filtración glomerular

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• La tasa de filtración glomerular es importante en c línica para:– Valorar y tratar a los pacientes con nefropatía (buen indicador de la masa renal

funcionante).

– Vigilar la evolución de la enfermedad renal.– Determinar dosis apropiadas de fármacos de excreción renal.

• Valores normales en adultos:– ♂ 115 a 125 ml/min– ♀ 90 a 100 ml/min

• Estimación de la tasa de filtración glomerular en c línica:– Innecesario determinar un valor exacto, lo importante es saber si se encuentra estable

o ↑ o ↓.– Nitrógeno ureico: marcador inexacto, influido por el estado de hidratación, estados

catabólicos, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia hepática e ingesta de proteínas.

– Creatininemia: metabolito endógena apropiado para estudios de estimación de la tasa de filtración glomerular.

EVALUACIÓN EVALUACIÓN DE LA FUNCIDE LA FUNCIÓN ÓN RENALRENALTasa de filtración glomerular y la clínicaTasa de filtración glomerular y la clínica

• BUN (nitrógeno ureico): desecho de productos nitrogenados

– Libremente filtrado, pero sufre frente a déficit de VEC reabsorción tubular, asociado al sodio y agua.

– VN: 5 a 20 mg/dl

– Se utiliza la:

Relación BUN/Creatininemia > 20 para déficit prerrenal.

• Creatininemia: producto de la degradación no enzimática de la creatina y fosfo-creatina en el músculo esquelético → ≅ masa muscular, relativamente constante

– Libremente filtrado, sufre una mínima secreción tubular (significativa en ERC avanzada)

– VN ♂: 0,8 a 1,3 mg/dl

– VN ♀: 0,6 a 1,0 mg/dl

• Creatininuria: valora la correcta recogida de orina o desnutrición

– Adultos < 50 años: ♂ 20 – 25 mg y ♀ 15 a 20 mg por kg/peso magro

– Adultos 50 a 90 años: Hay ↓ progresiva del 50% excreción de creatinina hasta 10 mg/kg en ♂ (baja masa muscular)


Clearance de inulina

Estimación de TFG con isótopos radioactivos

Cistatina C plasmática

Promedio de aclaramiento de creatinina y urea (Guías europeas con ERC ° 4-5 o con cifras de creatininemia > 2,5 mg/dl)

Ecuaciones para estimar la TFG (basadas creatininemia)

Aclaramiento de creatinina

Inverso de la creatininemia

Creatininemia

Aclaramiento de urea

Nitrógeno ureico (no confiable)

Costo, seguridad y conveniencia

Exactitud


• eTFG por Cockcrot – Gault : 1973- n = 249 pacientes ♂♂♂♂- Con Clearance de creatinina entre

30 y 130 ml/min

• eTFG por MDRD : 1999- n = 1628 pacientes - MDRD 4 ((Pcreat, edad, sexo, raza)- Reexpresada el 2005 (creatininemia

estandarizada- Con eTFG > a 60 ml/min se informa

de esa manera.


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eTFG por Cockcroft – Gault o clearance de creatinina corr egir por 1,73 m 2 de superficie corporalFórmula de Mosteller: SC (m2) = ([Altura (cm) • Peso (kg)]/3600)• 0,5Fórmula de DuBois: SC (m2) = 0,20247 • Altura (m) • 0,725 • Peso (kg) • 0,425

EVALUACIÓN EVALUACIÓN DE LA FUNCIDE LA FUNCIÓN ÓN RENALRENALMedición de la tasa de filtración glomerularMedición de la tasa de filtración glomerular EVALUACIÓN EVALUACIÓN DE LA FUNCIDE LA FUNCIÓN ÓN RENALRENAL

Medición de la tasa de filtración glomerularMedición de la tasa de filtración glomerular

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Lesley A, Shastri S, Levey A. Assessment of Renal Funct ion. En: Feehally J, Floege J, Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology. 3 rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2010 p.31-38.

• Al analizar una muestra de orina debe tenerse siempre en cuenta lahistoria clínica y la existencia de limitaciones en el estudio mediante tirasreactivas.

• La microalbuminuria es un marcador temprano de enfermedad renal.

• La estimación de la proteinuria mediante la relaciónProteinuria/Creatininuria en una muestra aislada de orina es un métodovalidado y aceptado.

• La hematuria y/o proteinuria en la tira reactiva se asocian generalmente aanormalidad de la función renal.

• La coexistencia de proteinuria y hematuria , y la presencia de cilindroseritrocitarios confirma el diagnóstico de glomerulonefritis.

Importante recordarImportante recordarInterpretación del examen de orinaInterpretación del examen de orina

• La estimación de la tasa de filtración glomerular mediante ecuaciones enla práctica ambulatoria requiere de niveles estables de función renal.

• Las estimaciones de la tasa de filtración glomerular mediante ecuacionesque utilizan a la creatininemia como base para el cálculo, son losmétodos más utilizados.

• En general se prefiere la eTFG mediante ecuaciones al clearance decreatinina de 24 horas, salvo en edades y pesos extremos.

• La TFG es importante en clínica para: valorar y tratar a los pacientes connefropatía, vigilar la evolución de la enfermedad y determinar ladosificación de los fármacos de excreción renal.

• Las ecuaciones y clearance deben corregirse por 1,73 m2 de superficiecorporal.

Importante recordarImportante recordarEvaluación de la función renalEvaluación de la función renal

Berner Totentanz. Death breaks the physician's urine g lass with a bone.

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