Insuficiencia hepática. Insuficiencia hepática masiva. Encefalopatía hepática

Síndrome hepatorrenal y hepatopulmonar

Dr. Hector Ulman

Insuficiencia hepática aguda grave

• debido una necrosis masiva de las células hepáticas y que se manifiesta por una claudicación brusca de todas las funciones del hígado

Con hígado previamente sano

Sinónimos• "atrofia aguda amarilla del hígado"• Hepatitis fulminante • Fallo hepático fulminante

Cuadro clínico• Pródromos específicos (según etiología)

• Manifestaciones clínicas y biológicas comunes a todas las etiologías

Signos emergentes

• Encefalopatía hepática

• Protrombina < 40% (primeras 8 semanas de enfermedad)

Encefalopatía hepática

• Aparición puede ser muy precozIntervalo entre primeros síntomas de enfermedad hepática y la encefalopatía:

• Menor a 2 semanas: "fulminante"• Después de 2 semanas y antes de 8 "subfulminante“• Curso hiperagudo (menos de una semana), • Agudo (más de una semana y menos de un mes) • Sub-agudo (más de un mes y menos de tres).• Trastornos del comportamiento• Astenia extrema, • Períodos de somnolencia alternados • Gran excitación y agitación motriz, • Desorientación temporoespacial, • Confusión, • Bradipsiquia • Insomnio nocturno• Somnolencia profunda con respuesta estridente a los estímulos

(Agitación, imprecaciones).• Coma: se establece rápidamente, entre las 24 h y los 4-6 días

posteriores a la iniciación de signos neurológicos

• D.D entre la encefalopatía hepática genuina y el coma por edema cerebral

Ictericia

• Signo precoz • Rápidamente progresivo, > 25 mg/dL (B.D y BI)• Transaminasas: > 50 veces los valores normales• Descienden en el curso de los primeros 5 o 6 días,

debido a que la mayoría de las células hepáticas se han necrosado simultáneamente

• Fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa poco alteradas

• Reducción progresiva del tamaño del hígado (desaparición de la matidez)

• “hepatomegalia franca y dolorosa es un dato muy sugestivo de síndrome de Budd-Chiari.”

Diátesis hemorrágica-Hipoglucemia• LaS Hemorragias son frecuentes en forma

genérica (Tasa de protrombina inferior al 20%).• Más Importantes por su frecuencia y gravedad son

las hemorragias digestiva y cerebral• Necrosis hepática masiva se asocia a una

coagulación intravascular diseminada (también trombocitopenia.)

• Escasas reservas de glucógeno• Casi nula capacidad de gluconeogénesis• Déficit de degradación hepática de la insulina

Insuficiencia renal

• 50-75% de los pacientes, es un signo de mal pronóstico• En la insuficiencia hepática grave las cifras de urea

plasmática suelen ser bajas (síntesis)• Debe valorarse a través de la creatinina plasmática y

urinaria y de las cifras de filtrado glomerular• Patrón típico de insuficiencia renal funcional• Otros se tratan de una necrosis tubular aguda• (Etiología por hipo-perfusión renal) secundaria a la intensa

vasoconstricción de la arteria renal• Hipotensión, sepsis, endotoxina circulante y fármacos

nefrotóxicos• Ascitis (subfulminantes)

Complicaciones infecciosas

• Sepsis, infecciones respiratorias y urinarias

• Disfunción de las células de Kupffer en su papel de fagocitar los gérmenes de origen intestinal que llegan por vía portal

• Defectos en la función quimiotáctica y bactericida de los neutrófilos

• Disminución del complemento sérico

Edema cerebral • 50% a 75% signos clínicos de edema cerebral • Convulsiones tónicas o clónicas, • Rigidez muscular generalizada, • Reactividad pupilar anormal, • Posturas de descerebración, • Hipertensión arterial, • Hiperventilación • Hipertermia.• Factores vasogénicos y citotóxicos• Acumulación de glutamina en los astrocitos• Muerte del paciente por enclavamiento de las amígdalas

Hipotensión arterial• Importante disminución de las resistencias periféricas por

vasodilatación arterialTrastornos electrolíticos y del equilibrio acidobásico

• hipopotasemia, • hipofosforemia • alcalosis respiratoria por hiperventilación de origen central• hipocapnia• (insuficiencia renal, aparece acidosis metabólica)

Insuficiencia respiratoria• Hipoxemia• Infecciones respiratorias graves • distrés respiratorio del adulto.

Etiología

• Hepatitis vírica

• Hepatitis tóxica

• Hepatitis medicamentosa

• Esteatosis aguda masiva del embarazo

• Alteraciones vasculares del hígado

Anatomía patológica

• Desaparición casi total de los hepatocitos por necrosis, • Sustituidos por infiltrado inflamatorio, • Macrófagos cargados de pigmento • Células de Kupffer repletas de detritos celulares• La Estructura reticulínica se halla colapsada• Proliferación seudocanalicular en periferia del lobulillo • Si sobrevive el pte. unos días• Signos de regeneración• Figuras de mitosis • Nódulos regenerativos• Síndrome de Reye hepatotoxicidad por tetraciclinas• (Combinación de encefalopatía aguda e infiltración grasa

de los órganos internos)• microvesiculación pancitoplasmática celular

Diagnóstico

• diagnóstico etiológico• determinación protrombina• glucemia, ionograma, equilibrio acidobásico, gasometría y

función renal• determinación de los marcadores de infección aguda de los

virus A, B, C y D• determinaciones de cupremia, cupruria y ceruloplasmina

(Dx Dif con Wilson)• Trastornos de conciencia, signos neurológicos• Dx diferenciales• Sepsis por gérmenes gramnegativos• leptospirosis icterohemorrágica • Paludismo maligno (consumo de protrombina +

trombocitopenia/ ausencia de citólisis acusada)• Biopsia hepática transyugular

Evolución y pronóstico • Mortalidad global 70 y el 90%• Mejor infecciosa, peor tóxica• Edad (mejor entre los 10 y los 40 años y

peor fuera de estos límites)• Presencia de complicaciones• Insuficiencia hepática aguda grave suele

alcanzarse la restitución ad integrum del hígado

• Raramente, la evolución es hacia una enfermedad hepática crónica

Tratamiento • Medidas generales• Estado hemodinámico• ionograma y del equilibrio acidobásico• OJO hiperhidratación, dada la facilidad de estos pacientes para crear terceros espacios, en particular en el pulmón y en

el cerebro• Encefalopatía hepática• (neomicina, lactulosa o lactitol, enemas).• crioprecipitados aportan los factores de la coagulación deficitarios• (no deben usarse como profilaxis de hemorragias),• 200 g de glucosa cada 24 h• cultivo de sangre, orina y secreciones bronquiales realizados siempre que aparezca fiebre• descontaminación intestinal selectiva (norfloxacino 400 mg cada 12 h)• cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona y otras) son las más recomendables a la espera del

resultado de los cultivos• recomendable asociar un antifúngico (fluoconazol).• Edema cerebral• posición semiincorporada a 30º, manteniendo la cabeza en semiflexión• (drenaje de ambas yugulares)• (manteniendo una Po2 superior a 90 mm Hg y una Pco2 inferior a 36 mm Hg),• Administrar manitol en forma de bolo (250 mL de una solución al 20% administrada en un tiempo máximo de 10 min)• (presión intracraneal se halla entre 30 y 60 mm Hg no manitol)• barbitúricos• hemodiálisis o hemofiltración y furosemida, en especial si existe hiperpotasemia o • acidosis metabólica• Medidas especiales• perfusión de sangre a través de un hígado aislado• hemodiálisis y hemoperfusión, la exanguinotransfusión y la plasmaféresis• hígado "bioartificial".• ( cartuchos conteniendo células hepáticas humanas modificadas obtenidas en cultivos o hepatocitos porcinos.)• Medidas específicas• esteatosis del embarazo (inducción del parto), síndrome de Budd-Chiari agudo (colocación de una derivación

portosistémica intrahepática por vía transyugular)• Trasplante hepático

Encefalopatía hepática

• síndromes neuropsiquiátricos

• (precoma o coma hepáticos,)

Cuadro clínico • Cambios en cuatro esferas: conciencia, conducta, carácter y función neuromuscular• Encefalopatía aguda• cambios de la personalidad• cambios bruscos en el humor, con iras repentinas y euforias injustificadas• trastornos del sueño, con somnolencia diurna e insomnio nocturno• disminución de la capacidad intelectual (pérdida de memoria y de capacidad de concentración)• desorientación temporospacial• comportamiento con actitudes en ocasiones grotescas (lavarse las manos en la sopa, orinar en lugares

inapropiados).• cariz esquizoide, con síndrome paranoico, hipomaníaco, alucinatorio o megalomaníaco, quizá de comienzo

brusco• flapping tremor o temblor aleteante es el más frecuente (89%)• incapacidad de mantener la actitud (asterixis)• flapping pies, en la lengua• signo de la rueda dentada y otras manifestaciones extrapiramidales• hiperreflexia y el signo de Babinski unilateral o bilateral• disgrafía y la apraxia de construcción• crisis convulsivas y paraplejía espástica (encefalomielopatía) [cronicos• Grado I. Euforia-depresión. Desorientación temporospacial. Dificultad en el habla. Insomnio nocturno-

somnolencia diurna. Flapping tremor presente pero ocasional. • Grado II. Acentuación de los signos del grado I. Trastornos del comportamiento. Somnolencia intensa.

Flapping tremor evidente. • Grado III. Pérdida de conciencia (somnolencia constante y profunda, respondiendo sólo a estímulos intensos).

Lenguaje incomprensible. Flapping tremor a menudo inexplorable por falta de colaboración del paciente. • Grado IV. Coma profundo. • coma hepático es el grado extremo de la encefalopatía hepática• los reflejos tendinosos disminuyen hasta aparecer una flaccidez• midriasis• movimientos anormales automáticos• crisis convulsivas (alcalosis)• respiración de Kussmaul o de Cheyne-Stokes y, por último, apnea.• foetor hepático sólo se advierte en el 50% de pacientes hepatópatas

Anatomía patológica

• (casos crónicos o agudos recidivantes)

• Proliferación difusa y agrandamiento de los astrocitos (no observado en ningún otro tipo de afección cerebral metabólica)

Patogenia• Factores predisponentes• Existencia de circulación portosistémica que determina que sangre

portal procedente del intestino llegue a la circulación general sin haber sido previamente depurada por el hígado

• Acción tóxica sobre el sistema nervioso• Factores determinantes• Toxinas cerebrales de origen intestinal como el amoníaco,

mercaptanos, compuestos fenólicos• Hipótesis de los falsos neurotransmisores• (en particular fenilalanina y tirosina) octopamina y la feniletanolamina• tono GABA-érgico se halla anormalmente elevado• sistema GABA-benzodiacepinas juega un papel en la patogenia de este

síndrome.• Factores desencadenantes• sustancias tóxicas procedentes de la proteólisis de la sangre• empeoramiento de la función hepatocelular por la hipovolemia• anemia posthemorrágica• hipopotasemia con agotamiento del potasio intracelular determina un

paso de hidrogeniones al interior de la célula• mayor permeabilidad a la penetración del amoníaco.

Exploraciones complementarias

• Laboratorio• amoniemia, arterial o venosa (poco fidedigno) 20-80

mg/dL• E E G

Que pasa de ritmo alfa normal (8-13 ciclos/seg) a un ritmo delta de alrededor de 4 ciclos/seg no modificable por los estímulos

• Índice de encefalopatíaClasificación de Trey

• Pronóstico• Insuficiencia hepática aguda grave y en la encefalopatía

aguda espontánea del cirrótico el pronóstico es malo• Remisiones espontáneas 20%

Tratamiento• Disminuir la producción intestinal de sustancias nitrogenadas• Factor desencadenante (hemorragia digestiva, infecciones, transgresiones dietéticas,

estreñimiento, trastornos hidroelectrolíticos, tratamiento sedante intempestivo)• Enemas de limpieza• Fecales retenidos o de restos de sangre en el caso de hemorragia digestiva• 1 o 2 L de agua c/ lactulosa c/ 8-12 hs.• Dieta hipoproteica• Debe ser extrema (restricción total de proteínas animales) (proteínas cárnicas)• Antibióticos no absorbibles• Erradicar la flora proteolítica intestinal• Neomicina debe ser de 4-6 g/día (toxicidad ótica y renal, absorción pequeña)• Secuelas: • Atrofia de las vellosidades intestinales con malabsorción consiguiente• Infección secundaria por gérmenes resistentes• Opciones: paramomicina, metronidazol, ampicilina y vancomicina• Lactulosa o lactitol• Dosis 15-30 mL cada 4-6 h• Disacáridos sintéticos (humano carece de disacaridasa) Ácido lácticodescenso del pH intraluminaldisminución de la absorción del amoníaco• Idóneos para los tratamientos prolongados y para la profilaxis de la encefalopatía• Lactitol (menos dulce) 1 o 2 sobres de 10 g cada 8 h• Aminoácidos ramificados• Correcto estado nutricional• Administración de antagonistas de benzodiacepinas (flumazenilo): • L-dopa o de bromocriptina: evita desplazamiento de la dopamina por falsos neurotransmisores • Benzoato sódico (vías alternativas al ciclo de la urea/ eliminación de compuestos

nitrogenados)

Síndrome hepatopulmonar

• Cuadro clínico de carácter funcional• Vasodilatación acentuada de la circulación pulmonar y

sistémica• Aumento del débito cardíaco • Cifras tensionales sistémicas bajas (circulación

hipercinética)• Presión arterial pulmonar normal o reducida• Menor reactividad vascular a estímulos vasoconstrictores

(hipoxia)• Hipotensión postural• 20% de las hepatopatías crónicas

Cuadro Clínico • Enfermedad hepática crónica avanzada con estado circulatorio hiperdinámico• Alteración del intercambio pulmonar de gases• (Con o sin hipoxemia arterial)• Disminución de la capacidad de transferencia de monóxido de carbono• Demostración de vasodilatación pulmonar• Casos avanzados, el paciente presenta cianosis, acropaquia y disnea• platipnea (aumento de la disnea con el paciente en posición de

pie y mejoría con el decúbito)• ortodesoxia (deterioro de la PaO2 en posición de pie y mejoría

con el decúbito)• Trasudado pleural 2/3 lado derecho• ecocardiografía• Visualización de microburbujas de aire (60-90 mm de diámetro) en el

corazón izquierdo• Patogenia• Sustancias con acción vasodilatadora• prostaciclina o el glucagón• Sobreproducción endógena de óxido nítrico (NO).• Aumento difuso de calibre de los vasos periféricos, pre- y poscapilares• Arañas vasculares en la superficie pleural• Fisiopatología• Desequilibrio de las relaciones VA/Q (cocientes bajos e incluso la presencia de

cortocircuito intrapulmonar (perfusión en unidades alveolares no ventiladas) hipoxemia arterial

Aumento del débito cardíaco (Compensación) como la hiperventilación

Síndrome hepatorrenal

• Disminución importante del filtrado glomerular• Tipo 1• empeoramiento rápidamente progresivo de la función renal definido como un

aumento igual o superior al 100% de la creatinina sérica inicial hasta un valor superior a 2,5 mg/dL o una reducción del 50% del aclaramiento de creatinina de 24 h hasta un valor inferior a 20 mL/min

• oligoanuria• Retención de sodio intensa e hiponatremia dilucional• Peritonitis bacteriana espontánea• Muy mal estado general y la supervivencia media es muy corta• Tipo 2• Alteración menos marcada de la función renal y un estado general más

conservado• Ascitis refractaria• D.D • Insuficiencia renal prerrenal debida a depleción del volumen intravascular• Necrosis tubular aguda, administración de fármacos nefrotóxicos• Glomerulonefritis• Tratamiento• La hemodiálisis o la hemofiltración no aumentan la supervivencia• administración prolongada de derivados de la hormona antidiurética (ornipresina,

terlipresina) + albúmina• Trasplante hepático

Factores P/encefalopatía

Prueba de conexión de Números

Flaping

Índices Encefalopáticos

Criterios Diagnósticos P/ sind. Hepato-Renal

Sind. de Budd Chiari

Insuficiencia Hepática por fenitoina

micro

Hemocromatosis fetal

Fibrosis y regeneración

Hemosiderina depositada