Turk Noro§irurji Dergisi 10: 114 - 118, 2000 Erbayraktar: Servikal Kemik Basllannda MRG

ServikalGeni~liginin

Spinal Kemik Basllarda OperasyonPlanlanmaslnda MRG'nin Giivenilirligi

Reliability Of MRI ForCervical

Planning The ExtentSpinal Compressions

Of Surgery In

SERHA T ERBA YRAKTAR, BULENT TEKiNSOY, CAN USAL, BURAK SADE,

AHMET NUR TURAL, E. METiN GUNER, UMiT D.ACAR

Dokuz Eyliil Universitesi TIP Fakiiltesi Nbro:;;iriirji (SE, EMG, UDA, BS, ANT) ve Radyoloji (BT, CV)Anabilim Dallan, izmir

Geli:;;Tarihi: 17.9.1998 ~ Kabul Tarihi: 14.9.2000

Ozet: Anterior servikal giri:;;im uygulamp operasyonslrasmda bariz kemik basIs I oldugu saptanan 50 olgugeriye dbniik olarak gbzden gec;irildi ve kemik basIh buolgularda manyetik rezonans gbriintiilemenin operasyonplanlanmasmdaki giivenilirligi ara:;;tmldl. Operasyonbncesi dbnemde olgulardan 3D'unda klinik ve radyolojiktam servikal disk herniasyonu, 20'sinde ise servikal darkanal idi. Tamlan sadece manyetik rezonans gbriintiilemeile konulan ve opere edilen 19 servikal disk herniasyonluolgunun 4'iinde ve servikal dar kanal tamsl konulan 6olgunun l' inde operasyon somaSI dbnemde yakmmalanndevam ettigi gbzlendi. Takiben yapIlan kontrol bilgisayarhtomografi tetkiklerinde yetersiz dekompresyongerc;ekle:;;tirildiginin gbzlenmesi iizerine servikal diskherniasyonlu olgularm 3 'ii tekrar opere edilerek subtotalkorpektomi ve fuzyon uygulandl. Miyelopati ile ba:;;vuranolgularda kemik kaynakh basIlarm olabilecegi gbz bniinealmdlgmdan ve klinisyenlerin bilgisayarh tomografiyi bupatolojide gbriintiileme algoritmine daha slk dahil etmelerinedeni ile operasyon tekran yoktur. Buna kar:;;mradikiilopati ile gelen ve sadece manyetik rezonansgbriintiileme ile servikal disk herniasyonu tamslkonularak slmrh geni:;;likte operasyon uygulanan barizkemik basIh olgularda bu oran %15.7 gibi yiiksek bir oran:;;eklinde kar:;;lmIza C;lkhgmdan manyetik rezonansgbriintiilemenin bu olgulardaki diyagnostik giivenilirligive yamlma noktalan ara:;;tmlml:;;t1r.Anahtar Kelimeler: Bilgisayarh tomografi, manyetikrezonans gbriintiileme, miyelopati, radikiilopati.

Abstract: A retrospective review of 50 patients in whomprominent osseous compressions were observedintra operatively during an anterior approach, was per­formed and the reliability of magnetic resonance imagingfor planning of surgery in those patients with osseous com­pression was investigated. The preoperative clinical andradiologic diagnosis was cervical disc herniation in 30 andcervical spinal stenosis in 20 patients. Nineteen cases withcervical disc herniation and 6 cases with cervical spinalstenosis were operated according to magnetic resonanceimaging findings and among them, 4 and 1 cases had per­sistence of their symptoms, respectively. After repeat com­puterized tomographic scans disclosed the incompletedecompressions, three cases with cervical disc herniationwere reoperated and a procedure consisting of a subtotalcorpectomy and fusion was performed. The fact that pos­sible osseous compressions were often expected and com­puterized tomography was frequently preferred in caseswith myelopathy, no reoperation was performed. On theother hand, because the reoperation rate was found as 15.7% in patients who were admitted with signs ofradiculopathy and underwent a limited surgery accord­ing to the diagnosis of cervical disc herniation on mag­netic resonance imaging, the diagnostic reliability andmistakes of magnetic resonance imaging in such caseswere investigated.

Key Words: Computerized tomography, magnetic reso­nance imaging, myelopathy, radiculopathy.

Turk Niiro§irurji Dergisi 10: 114 - 118, 2000

GiRi~

Servikal bolge benign spinal basIlannm en slknedeni disk herniasyonlan ve ligamentoz yapllardakihipertrofi, kalsifikasyonlar ya da omur yapIsmdakikemik degi;;iklikleridir (4). Sonu<;ta hastalardamiyelopati, radiki.ilopati ya da her ikisinin birliktebaskm oldugu bir norolojik tablo geli;;mekte vecerrahi tedavi gundeme gelmektedir. Ancak cerrahigiri;;imin ba;;anh olabilmesi ve hatta birkomplikasyona yol a<;mamaSIi<;inoperasyon oncesitetkiklerde baslya yol a<;anyapmm dogasl ile neredeyer aldlgmm belirlenmesi ve operasyonun tipi ilegeni~liginin onceden <;ok iyi planlanmaslgerekmektedir (9, IS, 16). Son Ylllarda manyetikrezonans goruntulemede (MRG) ula;;Ilan geli~melerbu goruntuleme yontemini benign servikal spinalbasIl ann goruntulenmesinde de altm standartdurumuna getirmi;; olmasma kar;;m, MRG'nin tekba~ma yeterli olamayacagml savunan yaymlar damevcuttur. Bu <;ah~mada operasyon snasmda barizkemik basIs I saptanml;; 50 olguda MRG'ninguvenilirligi ara;;tInldl ve yamlma noktalanvurgulandl.

GERE<;:LER ve VONTEM

Klinigimizde benign servikal spinal basIlara baghanterior giri~im uygulanan 180 hastanm klinik veradyolojik verileri geriye donuk olarak gozdenge<;irildi.Bu olgulardan operasyon snasmda liga­ment kalsifikasyonu ya da osteofitik spura bagh baslsaptanan 50 (%28) olgu <;ah;;maya dahil edildi.Olgulann ba;;vurularmdaki klinik tablolan ile kemikbasllar arasmdaki ve bu kemik basIlannm ozelikleMRG'nin kullamldlgl gorunti.ileme tetkiklerindegoruntulenebilmesi ile reoperasyona ihtiya<;arasmdaki ili~ki ara~tmldl.

Olgularm tumunde 4 yonlU konvansiyonel direktgrafi (KDG) uygulandlgl, 25 olguda sadece MRGtetkiki, 18 olguda sadece bilgisayarh tomografi (BT),7 olguda ise MRG ile BT'nin kombine edilerekg6ri.intiilemealgoritminin ger<;ekle~tirildigisaptandl.Turn BT tetkikleri 3.0 mm kesit kalmhgl ve ardl~lkolarak disk mesafelerini kapsayacak ~ekilde eldeolundu.

MRG tetkiklerinde Spin Eko ( SE ) Tl- T2 aglrhkhsagittal 4 mm ve Gradient Eko (GE) T2 aglrhkhaksiyal 3 mm'lik kesitlerle elde olunmu;;tur.incelemelerin tumu Siemens Magnetom 1.0 T(Erlangen- Germany) MRG cihazmda yapIlml;;tIr.Turn goruntuleme yontemleri ile elde edilen

Erbayraktar: Servikal Kemik BaSllannda MRG

goruntuler iki radyolog tarafmdan (BT, CD)degerlendirilmi~tir.

SONU<;:LAR

Olgularm 29'u erkek, 21'i kadm olup ya~lan 32­72 arasmda degi;;mekteydi. 16 olguda (%32)miyelopati ve 34'unde (%68) radikuler bulgulannoperasyon oncesi donemde norolojik tabloya hakimoldugu gozlendi. Gorunti.ileme yontemleri ile darspinal kanal tamsl konulan 20 olgunun 10'unda (%50)ve disk herniasyonu bulunan 30 olgunun 6'smda(%20) miyelopati mevcuttu.

Operasyon planlanmasl a;;amasmda turnolgularda KDR elde olundu. 18 olguda sadece BT,25 olguda sadece MRG tetkiki yaplhrken 70lgudaMRG'ye ek olarak BT'ye ba;;vuruldu. MRG ile diskherniasyonu tamsl konulan ve radiki.ilopati bulgusuolan hi<;bir olguda BT uygulanmadl. Diskherniasyonuna bagh basl nedeni ile opere edilenolgularda anterior diskektomi ve fuzyonuygulamrken dar kanal olgulannda subtotalkorpektomi ve fUzyon uygulanml;;tIr.

Tek ba~ma BT ile ya da BT'ye ek olarak MRG ileoperasyon planlanml;; kemik baslh hi<;bir olgudaoperasyon tekranna gerek duyulmadl. Buna kar;;mtek ba;;ma MRG ile servikal disk herniasyonu tamslkonulan 19 olgudan 4'unde ve dar kanal tamslkonulan 6 olgudan birinde uygulanan anteriordiskektomi ve fuzyon sonraSI donemde yakmmalarmdevam ettigi saptandl. Va pllan kontrol BTtetkiklerinde uygulanan cerrahi giri;;imlerin slmrhkaldlgl ve kemik basIlann yeterince dekompreseedilemedigi gozlendi (Resim 1). Bu postoperatif;;ikayetleri devam eden 5 (%20) olgudan 3'u tekraropere edildi ve yakmmalannm geriledigi gozlendi.Geriye kalan radiki.ilopatili diger 2 olgumuzdakonservatif tedavi altmda takip edilmektedir(Tablo 1).

TARTI~MA

Dejeneratif omurga lezyonlannm tamsmdaKDG'lerin yeri slmrhdn. Disk dejenerasyonununindirekt bulgulan dl;;mda spinal ya da radiki.ilerbaslYI du;;undurecek en onemli veri oblik grafilerdenoral foramen i<;ine dogru geli;;mi;; osteofitleringosterilmesidir (3). KDG'lerin aksine BT'de spinalkanala ait kemik, klklrdak ve ligamentoz yapIlar iyibir ;;ekilde gosterilebilmektedir (13). Dejeneratifdegi;;iklikler skleroz ve Ylklm bolgeleri, travmasonraSI sekeller ve dogumsal anomaliler BT'de daha

11 t;

Turk Nijro~irurji Dergisi 10: 114 - 118, 2000 Erbayraklar: Servikal Kemik Basllannda MRG

$ekiI1: Sag kolda ;;iddetli radiki.iler yakmmalar ile ba;;vuran 65 ya;;mdaki erkek hastada a) sagital T1 ve b) sagital gradient­echo MRG kesitlerinde C5-6 intervertebral diskinde posteriora herniasyon izlenmektedir. c) Aksiyel gradient­echo <;ah;;masmda da sagda lateral reseste slkl;;lkltk oldugu goriilmektedir. d) Cloward teknigi ile uygulanan C5­6 anterior diskektomi ve fiizyon somaSl olgunun yakmmalanmn ge<;memesi iizerine <;ekilen kontrol BT aksiyelkesitlerinde a<;llanburr-hole'un ust ve altmda operasyon smlrlanmn yetersiz kalmasma bagh olarak sag yandakemik basllannm sebat ettigi gozlendi.

Tablo 1: Hastalann klinik bilgilerinin ozeti

'N= BT MR BT+MR

Norolojik bulgu-Radikiilopati 134

1123

-Miyelopati1672 7

Operasyon oncesi tam-servikal disk hernisi /30

9192-servikal dar kanal

2096 5

Operasyon sonraSl izlem-yetersiz dekompresyon 5 5-tekrar 0 eras on 3 3

KIsaltmalar: BT= bilgisayarh tomografi; MRG= manyetikrezonans goriinti.ileme.Operasyon sIrasmda kemik basIsI tespit edilmi;; olan 50olgunun 5'inde uygulanan anterior diskektomi ve fuzyonsomaSI kemik dekompresyonun kontrol BT'lerde yetersizoldugu tespit edildi. Bu 5 olgunun tumunde radikulopatibulgusu mevcuttu ve operasyon oncesi tam diskherniasyonu olup sadece MRG ile tamya gidilmi;;ti.

116

net olarak izlenebilmektedir. Sonw;ta santral kanal,lateral reses ve noral foramen darhgI, faset eklemhastal1g1, ligament hipertrofisi ve diskdejenerasyonuna bagh reaktif kemik degi~iklikleri(end-plate sklerozu, osteofit geli~imi, faset ekleminhipertrofisi gibi) hakkmda dogru bilgilerahnabilmektedir.

MRG giinumuzde spinal lezyonlanndegerlendirilmesinde giderek daha <;oktercih edilenbir yontem haline gelmi~tir (1, 13). Her u<; plandanoninvaziv olarak goruntu alabilmesi ve yumu~akdoku <;ozunurliigunun yuksekligi sayesindeanatomik ve patolojik yaprlann goruntulenmesinidaha aynntll1 ve guvenilir ~ekildeger<;ekle~tirmektedir (1, 5,10). Ancak hem tam hemde tedavi a~amalannda diger goruntulemeyontemleri de algoritm i<;indeki onemli yerlerini halakorumaktadIr (7). BazI ko~ullarda tek ba~ma MRtetkiki ile degerlendirilen olgularda cerrahi tedavi

TUrk Noro~irUrji Dergisi 10: 114 - lIS, 2000

planlanmasl yetersiz kalabilecegi ve operasyonsonrasll1da da buna bagh komplikasyonlarolu§abilecegi bildirilmektedir (1).

MRG'de beyin-omurilik SlVlSl( BOS ) ve spinalkord arasmdaki yuksek intensite farkhhgmm ortayakonulmasl ozellikle T2 aguhkh serilerdegen;ekle§mekte olup bu da dejeneratif degi§ikliklerindegerlendirmesinde yarar saglamaktadlr. T1 aglrhkhserilerde ise hem BOShem de spinal kord hipointensolarak izlendiginden aradaki kontrast azalmakta vespondilartroz tablolannda daha smuh verisaglamaktadu. T2 aguhkh serilerin bahsedilenavantajlanna ragmen aklm ve susseptibiliteartefaktlanna daha duyarh olmasl diyagnostikkeskinligi du§urmektedir.

BOS'un pulsasyonundan faydalanarak"miyelografik etki" olu§umunu saglayan T2 aglrhkhGEsekanslan, ozellikle subaraknoid mesafenin geni§oldugu servikal bolgede tamsal guvenirliligi belirginderecede arttumaktadlr. Ozellikle u<;boyutlu GEimajlarla alman <;ok ince kesitler sayesinde noralforamenlere yonelik multiplanar reformatlaryapllabilmektedir (6, 12). GE imajlar yine eklemkIkudaklarmm durumu hakkmda daha saghkhbilgiler vermektedir (11).

Kemik yaplsmdaki dogumsal ya da dejeneratifdegi§iklikler ile ligamentoz yapllardaki trofik ya dakalsifik degi§ikliklerin <;arplcl ve dogru olarakgosterilmesinde BT, MRG'den ustundur (7, 8, 13).Miyelopatili olgularda disk dokusu yamnda kemikbaslsmm da servikal dar kanal olu§umuna e§lik ettigislkhkla du§unuldugunden tek ba§ma MRG ileoperasyon planlamasmdan tatminkar sonu<;larahnabilmektedir. Buna kar§m radikulopatiliolgularda osteofitik <;lkll1blar ve ligamentkalsifikasyonlan gibi dejeneratif degi§ikliklerdendaha net olarak izlenebilen disk herniasyonugorunumune odakla§lp smuh cerrahi giri§implanlamrsa yetersiz kemik dekompresyonuna bagholarak hastalann yakmmalan surebilmektedir.Aynca dekompresyon esnasmda ya da kemik greftin<;akIlmaslslrasmda yetersiz dekompresyona baghkomplikasyonlara da yol a<;abilir. Nitekim bizimcerrahi olarak kemik baslsl oldugunu saptadlglmlz,ancak sadece MRG ile operasyona aldlglmlz 25olgunun 5 (%20)'inde <;ekilen kontrol BT'lerindeoperasyon smulanmn dl§ll1da ligamentkalsifikasyonlanmn ya da kemik spurlann sebatettigini gozlemledik.

Erbayraktar: Servikal Kemik BaSllarlllda MRG

Benign servikal patolojilerin tam, konservatiftedavi ve kontrol a§amalarmda direkt grafi ve MRGguvenle kullamlabilirse de bu <;ah§ma sonu<;lanBT'nin tek ba~ma degerlendirmede diger iki yontemenazaran daha ustun oldugunu du§undurmektedir.Operasyon a§amasma gelindiginde dekompreseedilecek anatomik olu§umlar yumu§ak dokularlabirlikte kemik yapllardan olu~tugu i<;in,bu yapllarhakkmda MRG'de net bir aymm yapllamadlgl fikriklsmen kabul gorse de bunun nedeni MRGtetkikinden kaynaklanmamaktadlr. Esas faktorMRG'de kullamlan algoritimin duzenli olarakoturtulmamasma bagh olarak ortaya <;lkanyorumlama eksikligi ve hatalandu. Bu ama<;laozellikle GE yonteminin daha slkhkla kullamlmasl,T1 ve T2 aglrhkh serilerin ince kesit kahnhklan ileher planda mutlaka kombine degerlendirilmesi veyine radikulopati bulgulanmn on plana <;lktlglolgularda foramanlerin daha saghkhgoruntulenmesine yonelik parakoronal (a<;lh)plandatetkikler veya multiplanar reformat yapllmasl vesagittal kesitlerin noral foramen bitimi duzeyine dekdevam ettirilmesi onem kazanmaktadu. Uygun birMRG incelemesi <;ogu zaman tek ba§ma servikalspinal benign basllarda operasyon karannda yeterliolabilmektedir.

* Bu <;ah;;ma 15-19 MaYls 1998 tarihleri arasmdaki 12.Ulusal Noro;;irurji Bilimsel Kongresi'nde poster bildirisiolarak sunulmu;;tur.

YaZI~ma Adresi: Yard.Do<;.Dr. Serhat ErbayraktarDokuz Eylul Universitesi TIP FakultesiNoro;;irurji ABD, 35340 Bal<;ova/ izmirTel: 02322595959/3333

KAYNAKLAR:

1. Bartlett RI, Hill CR, Gardiner E: A comparison of T2and gadolinium enhanced MRI with CT myelographyin cervical radiculopathy. Br J Radiol 71:11-19, 1998

2. Benson JE, Han JS: Examination of spine. Taveras JM,Ferucci JT (Eds). In Radiology, 5'h Edition, Vol 3,Chapter 102, Philadelphia: JB Lippincott Company1990:1-18

3. Cacayorin ED, Kieffer SA: The herniated intervertebraldisc. Taveras JM, Ferucci JT (Eds). In Radiology, 5'hEdition, Vo13, Chapter 105,Philadelphia: JBLippincottCompany 1990:1-16

4. Ehni B,Ehni G, Patterson RH Jr: Extradural spinal cordand nerve root compression from benign lesions ofthe cervical area. Youmans JR (Ed). In NeurologicalSurgery, 3'dEdition, V014, Philadelphia, WB Saunders1990:2878-2917

ill

Tiirk Niiro~iriirji Dergisi 10: 114 - 118, 2000

5. Guyer RD, Hochschuler SH, Spivey MA, OhnmeissDD, Castleman C: The use of dynamic magneticresonance imaging to identify cervical spine discherniation and cord compression: A case report. Spine17:596-597, 1992

6. Haughton VM: MR imaging of the spine.Radiology166:297-301, 1988

7. Kelft V, Van Vyve M: Diagnostic imaging algorithmfor cervical soft disc herniation. J Neurol NeurosurgPsyciatry 57:724-728, 1994

8. Koyanagi I, 1wasaki Y, Hida K, 1mamura H, Abe H:Magnetic resonance imaging findings in ossificationof the posterior longitudinal ligament of the cervicalspine. J Neurosurg 88:247-254, 1998

9. Mehalic TF, Pezutti RT, Applebaum Br: Magneticresonance imaging and cervical spondyloticmyelopathy. Neurosurgery 26:217-227, 1990

10. Ross JS: Three dimensional magnetic resonancetechniques for evaluating the cervical spine. Spine20:1099-1102, 1995

11. Russell EJ: Cervical disc disease. Radiology 177:313-

Erbayraktar: Servikal Kemik Basllarlllda MRG

325, 1990

12. Thornbury JR, Fryback DG, Turski PA: Disc-causednerve compression in patients with acute pain:Diagnosis with MR, CT myelography and plain CT.Radiology 186:731-738, 1993

13. Wu W: Thuomas KA, Hedlund R, Leszniewski W,

Vavruch L: Fast spin-echo MR assessment of patientswith poor outcome following spinal cervical surgery.Acta RadioI37:153-161, 1996

14. Zimmerman RD, Weingarten K, Johnson CE, HeierLA, Deck MDF: Neuroradiology of the spine.Youmans JR (Ed). in Neurological Surgery, 3 ,d Edition,Voll, Philadelphia: WB Saunders 1990:364-404

15. Whitecloud TS: Anterior surgery for cervicalspondylotic myelopathy: Smith-Robins on, Cloward,and vertebrectomy. Spine 13:861-863, 1988

16. Yonenobu K, Fuji T, Ono K, Okada K, Yamamoto T,Harada N: Choice of surgical treatment formultisegmental cervical spondylotic myelopathy.Spine 10:710-716, 1985