Visoka škola „Koledž zdravstvene njege“ BijeljinaStudijski program farmacija

Fiziologija

Tema: Hemostaza( Seminarski rad )

Vladimir Jakovljević, profesor Student Suzana Đukić Indeks broj : 113/08

.

Bijeljina, Maj 2009

SADRŽAJ:

1. UVOD 2

2. HEMOSTAZA 3

2.1. Konstrikcija krvnog suda 3

2.2. Stvaranje trombocitnog čepa 3

3. ZGRUŠAVANJE KRVI 4

3.1. Spoljašnji put aktiviranja zgrušavanja krvi 5

3.2. Unutrašnji put aktiviranja zgrušavanja krvi 6

3.3. Uloga jona Ca u procesu zgrušavanja krvi 6

3.4. Protrombin, trombin i njihova uloga 6

3.5. Fibrinogen, fibrin i stvaranje krvnog ugruška 7

4. SPRIJEČAVANJE NASTANKA KRVNOG UGRUŠKA 7

5. TESTOVI ZGRUŠAVANJA KRVI 8

6. POREMEĆAJ SISTEMA ZGRUŠAVANJA KRVI 8

7. ZAKLJUČAK 10

1

1. UVOD

Hemostaza (haemostasis – zaustavljanje krvi) je pojam koji označava zaustavljanje

krvarenja. Pojam je u upotrebi u fiziologiji i medicini.

Sistem hemostaze u ljudskom tijelu ima ulogu održavati krv u tekućem stanju, te pri

povredi krvnih žila zaustaviti krvarenje na mjestu oštećenja. Sistem se sastoji od krvnih žila,

trombocita, plazmatskih faktora koagulacije, inhibitora faktora koagulacije i sistema

fibrinolize.

2

2. HEMOSTAZA

Hemostaza označava proces zaustavljenja krvarenja iz oštećenog krvnog suda.

Hemostaza obuhvata više procesa:

Konstrikciju (sužavavanje) krvnog suda

Stvaranje trombocitnog čepa

Formiranje krvnog ugruška (koagulacija)

Stabilizaciju krvnog ugruška ili njegovo razlaganje (liza)

2.1. Konstrikcija krvnog suda

Odmah poslije oštećenja krvnog suda dolazi do njegovog sužavanja. Na taj način se

smanjuje gubitak krvi iz otvora na sudu. Sužavanje je posljedica nervnih refleksa simpatičkog

sistema, lokalne kontrakcije mišića krvnog suda kao odgovor na oštećenje i

vazokonstriktornih supstanci iz povrijeđenog tkiva i krvnih pločica npr. tromboksan

A2,serotonin itd.

2.2. Stvaranje trombocitnog čepa

Trombociti (krvne pločice) su krvne ćelije čija je uloga upravo da zaustavljaju

krvarenje iz povrijeđenog suda. Ukoliko je povreda mala dolazi samo do akumulacije

trombocita na mestu povrede i njihovog povezivanja u vidu čepa, čime se zaustavlja

krvarenje. Ukoliko je povreda veća potrebna je i aktivacija sistema zgrušavanja, u kojem

krvne pločice aktivno učestvuju.

Kada trombociti dođu u kontakt sa oštećenim zidom krvnog suda, oni se aktiviraju.

Počinju da bubre, postaju ljepljivi, dobijaju nepravilan oblik, sa brojnim nastavcima sa

njihove površine. Krvne pločice sekretuju veliku količinu supstanci: tromboksan A2,

serotonin,ADP... koji aktiviraju druge trombocite, ali i djeluju na sam krvni sud (sužavaju ga).

Do povezivanja trombocita između sebe i sa krvnim sudom dolazi zbog vezivanja

određenih supstanci sa određenim receptorima. Kada dođe do oštećenja krvnog suda

eksprimiraju se supstance zida krvnog suda kao što su fibronektin, laminin, vitronektin,

kolagen. Trombociti raspolažu receptorima za ove proteine, tako da se vezuju za njih.

Povezivanje krvnih pločica sa kolagenom krvnog suda omogućava Fon Vilebrandov faktor.

Ovaj faktor omogućava i povezivanje između samih trombocita. U povezivanju krvnih

3

pločica u trombocitni čep učestvuje i fibrinogen, protein krvne plazme čijom se aktivacijom

stvara krvni ugrušak.

Konstrikcija krvnog suda i stvaranje trombocitnog čepa predstavljaju primarnu fazu

hemostaze. Sekunadarnu fazu predstavlja zgrušavanje krvi.

3. ZGRUŠAVANJE KRVI

Ukoliko je povreda krvnog suda veća dolazi do aktivacije treće faze hemostaze, a to je

zgrušavanje krvi.

Ovaj proces počinju aktivatorske supstance iz zida krvnog suda, krvnih pločica i

proteina krvne plazme. U krvi se nalazi veliki broj supstanci koje utiču na zgrušavanje krvi.

Neke od njih izazivaju zgrušavanje pa se zovu prokoagulansi, a neke sprječavaju, pa se zovu

antikoagulansi.

Da li će doći do zgrušavanja ili ne zavisi od ravnoteže između ove dvije grupe. U

normalnom stanju preovladavaju antikoagulansi, a ako se krvni sud povrijedi aktiviraju se

prokoagulansi pa dolazi do zgrušavanja. Gotovo sve supstance koje izazivaju koagulaciju se

normalno nalaze u neaktivnom stanju. Ukoliko dođe do njihove aktivacije nastaje kaskadna

reakcija gde jedna supstanca aktivira drugu, a ova slijedeću itd.

Zgrušavanje krvi se može aktivirati spoljašnjim i unutrašnjim sistemom koagulacije.

Kao rezultat ove reakcije nastaje enzimski kompleks – aktivator protrombina, koji neaktivni

protein krvne plazme protrombin prevodi u aktivni trombin. Trombin dalje aktivira neaktivni

protein plazme fibrinogen u fibrin tako što ga cijepa na dijelove (monomere), koje se

međusobno povezuju i grade mrežu u koju se hvataju krvne ćelije. Na taj način formira se

krvni ugrušak.

U procesu zgrušavanja krvi ključnu ulogu imaju supstance koje se zovu faktori

koagulacije krvi.

Faktori koagulacije krvi:

4

Naziv faktora koagulacije Uloga

Faktor I (fibrinogen) formira fibrinsku mrežu

Faktor II (Protrombin) aktivira faktore I, V, VII, XIII, trombocite

Faktor III (tkivni faktor, tkivni tromboplastin) kofaktor za faktor VIIa

Faktor IV (Kalcijum Ca2+) dvovalentni katjon

Faktor V (Proakcelerin) kofaktor za faktor X

Faktor VI (Akcelerin) stari naziv za aktivni faktor V, faktor Va

Faktor VII (Prokonvertin) aktivira faktore IX, X

Faktor VIII (Antihemofilijski globulin A) kofaktor za faktor IX

Faktor IX (Kristmasov faktor,

antihemofilijski faktor B)

aktivira faktor X

Faktor X (Stjuart – Proverov faktor) aktivira faktor II

Faktor XI (prekursor tromboplastina plazme,

antihemofilijski faktor C)

aktivira faktore XII, IX i prekalikrein

Faktor XII (Hagemanov faktor) aktivira prekalikrein i fibrinolizu

Faktor XIII (Faktor stabilizacije fibrina) učvršćuje krvni ugrušak

3.1. Spoljašnji put aktiviranja zgrušavanja krvi

Spoljašnji put aktivcije zgrušavanja krvi započinje povredom zida krvnog suda, zbog

čega se iz zida oslobađa tkivni tromboplastin (faktor III). On se sastoji od fosfolipida tkivnih

membrana i lipoproteinskog kompleksa koji sadrži jedan važan enzim. Kod nekih bakterijskih

infekcija mogu neki bakterijski toksini – endotoksini izazvati oslobađanje ovog faktora, što

može dovesti do diseminovane intravaskularne koagulacije (DIK) odnosno veoma teškog

stanja.

Lipoproteinski kompleks tkivnog faktora se vezuje sa faktorom VII, aktivira ga i u

njegovom prisustvu zajedno sa jonima kalcijuma (faktor IV) aktivira faktor X. Ovaj kompleks

faktora III i VII, aktivira još i faktor IX, koji spada u unutrašnji put koagulacije i na taj način

se ova dva puta zgrušavanja krvi povezuju.

3.2. Unutrašnji put aktiviranja zgrušavanja krvi

5

Unutrašnji put koagulacije započinje povredom same krvi ili izlaganjem krvi kolagenu

zida oštećenog krvnog suda.

Povreda krvi ili kontakt krvi sa kolagenom izaziva aktivaciju faktora XII(Hagemanov

faktor) i oslobađanje fosfolipida iz povrećenih krvnih pločica. Aktivirani fakor XII deluje

enzimski na faktor XI i aktivira ga. Za ovu reakciju potrban je i kininogen velike molekulske

mase a i prekalikrein je ubrzava. Aktivirani faktor XI (faktor XIa) sada aktivirafaktor IX.

Aktivirani faktor IX deluje zajedno sa faktorom VIII i oslobođenim fosfolipidima iz

trombocita na faktor X i aktivira ga. Faktor VIII je vrlo značajan za ovu aktivaciju i osobe kod

kojih je koncentracija ovog faktora jako smanjena su sklone obilom krvarenju, odnosno

boluju od klasične hemofilije.

Dalji tok aktivacije je isti kao kod spoljašnjeg puta. Faktor X zajedno sa faktorom V i

fosflipidima gradi kompleks aktivatora protrobina, koji prevodi neaktivni protrombin u

aktivni trombin.

Spoljašnji i unutrašnji put nisu samo dva odvojena sistema, već su ona itekako

međusobno povezana i aktivacija jednog sistema aktivira drugi. Spoljašnji put se aktivira

mnogo brže pa u slučaju teške povreda do zgrušavanja može doći za samo 15 sekundi.

Unutrašnjem sistemu potrebno je par minuta (1-6) da dovede do koagulacije.

3.3. Uloga jona Ca u procesu zgrušavanja krvi

Izuzev prve dve rekacije enzimske kaskade, joni kalcijuma su potrebni za pokretanje i

ubrzavanje svih ostalih rekcija. Prilikom vađenja krvi se koagulacija krvi može sprečiti

odstranjivanjem kalcijuma. To se postiže dodavanjem supstanci kao što su: citrat,oksalacetat

itd. Na taj način je izvađena krv dostupna za razne analize.

3.4. Protrombin, trombin i njihova uloga

Trombin nastaje iz protrombina, jednog proteina krvne plazme, pod dejstvom

pomenutog kompleksa aktivacije protrombina. Trombin deluje kao enzim koji razlaže

fibrinogen na monomere i na taj način ga aktivira. Trombin aktivira povratno i neke faktore

koagulacije npr. faktor VIII.

6

Protrombin je protein krvne plazme molekulske mase oko 68.700 i koncentracije u

krvnoj plazmi oko 150 mg/L. Trombin nastaje iz protrombina i ima molekulsku masu od

33.700. Protrombin se neprekidno stvara u jetri, jer se i stalno troši u zgrušavanju krvi. Za

normalnu proizvodnju protrombina potreban je vitamin K. Ovaj vitamin potraban je za

proizvodnju faktora II (trombin), VII, IX, i X. Zbog toga oboljenje jetra ili nedostatak

vitamina K može dovesti do sklonosti krvarenjima.

3.5. Fibrinogen, fibrin i stvaranje krvnog ugruška

Fibrinogen je protein krvne plazme velike molekulske mase (340.000) i koncentracije

u krvi oko 7 g/dL. I on se sintetiše (kao i većina faktora koagulacije) u jetri.

Fibrinogen se aktivira pod dejstvom trombina. Trombin razlaže molekul fibrinogena

na 4 peptida (monomera). Monomeri fibrina se međusobno povezuju gradeći fibrinsku mrežu.

U ranoj fazi povezivanja (polimerizacije) monomeri fibrina su povezani samo slabim

vodoničnim vezama, zato je i krvni ugrušak u početku slab. Pod uticajem faktora XIII (faktor

stabilizacije fibrina) dolazi do stvaranja jakih kovalentnih veza i do stabilizacije krvnog

ugruška. Ovaj faktor se aktivira pod dejstvom trombina.

Krvni ugrušak se sastoji od fibrinske mreže i ćelija krvi (eritrociti, leukociti,

trombociti), koje su obuhvaćene tom mrežom. Fibrinska vlakna se vežu za zidove povređenog

krvnog suda, pa se time on začepi i sprečava se gubitak krvi. Nekoliko minuta posle

formiranja ugruška dolazi do njegove retrakcije i istiskivanja tečnosti. Ova tečnost se zove

serum. Za proces retrakcije su nephodne krvne pločice koje i svom zidu sadrže kontraktilne

proteine neophodne za ovaj proces.

4. SPRIJEČAVANJE NASTANKA KRVNOG UGRUŠKA

Organizam rapolaže sa više sistema koji mogu spriječiti nastanak zgrušavanja krvi,

odnosno zaustaviti ovaj proces. Nedostatak ovih faktora kod nekih bolesti može dovesti do

spontanog aktiviranja procesa koagulacije i nastanka krvnih ugrušaka – tromba. U ove sisteme

spadaju inhibitori koagulacije u krvnoj plazmi, fibrinolitički sistem (sistem za razgradnju

krvnog ugruška) i faktori u zidu krvnog suda i endotela.

7

Faktori koji spriječavaju zgrušavanje krvi:

Naziv FunkcijaAntitrombin III inaktiviše trombin, faktor Xa

Heparin kofaktor IIinhibiše faktore IIa, kofaktor za heparin i dermatan sulfat

Protein C inktiviče faktore Va i VIIIaProtein S kofaktor za aktivni protein C

Heparinzajedno sa antitrombinom inaktiviče faktore II, IX, X, XI i X

Plazminogenaktivna forma plazmin razlaže fibrin i neke druge proteine

α2 antiplazmin inhibiše plazminα2 makroglobulin inhibiše aktivatore plazminaTkivni aktivator plazminogena) aktiviše plazminogen (prevodi ga u plazmin)Urokinaza prevodi plazminogen u plazmin (aktivira ga)

Inhibitor aktivatora plazminogenainaktiviše tkivni i urokinazni aktivator plazminogena

Inhibitor aktivatora plazminogena II inaktiviše urokinazuTrombomodulin vezuje i inaktiviče trombin, aktivira protein CC1 inhibitor esteraze inhibiše C1-esterazu, faktor XIII, plazminInhibitor aktivacije spoljašnjeg puta koagulacije

inhibiše faktore X i VII

5. TESTOVI ZGRUŠAVANJA KRVI

Parcijalno trmobolpastinko vreme (aPTT).

Protrombinsko vreme (PT)

Vreme krvarenja

Vreme koagulacije

D-dimer

6. POREMEĆAJI SISTEMA ZGRUŠAVANJA KRVI

Poremećaji sa smanjenom aktivnošću sistema zgrušavanja i pojavom krvarenja

su: hemofilija (A,B,C), Fon Vilebrandov sindrom, trombocitopenija, idiopatska

trombocitopenijska purpura (ITP), trombotična trmobocitopenijska purpura (TTP), heparin

indukaova trombocitopenija (I i II) (HIT), hemolitički uremijski sindrom (HUS),

trombastenija Glancman, Bernard-Sulijeov sindrom, paroskizmalna noćna hemoglobinurija,

8

nedostatak vitamina K, ciroza jetre, aplastična anemija, nedostatak faktora XIII,

hipofibrinogemija i afibrinogemija, diseminovana intravaskularna koagulacija,

antikardiolipin antitela.

Poremećaji sa povećanom aktivnošću sistema zgrušavanja i pojavom krvarenja

su: rezistencija na aktivirani protein C (APC rezistencija), nedostatak proteina C, nedostatak

proteina S, nedostatak antitrmobina, antikardiolipin antitela, hiperhomocistinemija, nefrotski

sindrom, antikoagulativni lupus.

7. ZAKLJUČAK

9

Svakodnevno, na zidovima krvnih sudova, nastaju oštećenja koja mogu uzrokovati

istjecanje krvi. Pomoću navedenih mehanizama tijelo "popravlja" oštećenja bez remećenja

ostalih funkcija. U slučaju da je neki od mehanizama oštećen nastaju poremećaji zgrušavanja

krvi (npr. hemofilija).

U medicini se često koriste postupci za postizanje hemostaze, tj. zaustavljanje

krvarenja (posebno nakon povreda). Postoje različiti postupci zasutavljanje krvarenja odnosno

postizanja hemostaze. Neki od njih su:

pritisak (kompresija) na mjesto krvarenje (npr. prstom iznad i ispod mjesta krvarenja -

digitalna kompresija, stavljanjem kompresivnog zavoja)

podizanje (elevacija) dijela tijela koji krvari

hirurško zaustavljanje krvarenje:

o podvezivanje (ligatura) krvnih sudova

o koagulacija mjesta krvarenja strujom

o ušivanje krvnih sudova

LITERATURA

10

1. Medicinska fiziologija Arthur C. Guyton John E. Hall; savremena administracija

Beograd

2. http://hr.wikipedia.org/wiki/Hemostaza

3. http://hr.wikipedia.org/wiki/Medicina

4. http://sr.wikipedia.org/sr - el/Zgrusavanje krvi

5. http://sr.wikipedia.org/w/index.php?title

11