Manejo del Paciente Politraumatizado- Fracturas expuestas y Sindrome

Compartamental.

INTEGRANTES: Enríquez Meléndez Carlos Fernández Sánchez Rudbel García Curo Carlos

Docente: Dr. Nicolás Takayama Sanchez

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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo.

Para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y de aplicar. Este esquema es del Curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), se conoce como Evaluación Inicial y comprende tres fases:

I. Revisión Primaria II. Resucitación III. Revisión Secundaria

I Y II REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN Su objetivo es evaluar de una forma rápida y

precisa las funciones vitales y de inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesión que amenace la vida. A. Vía Aérea con control de la columna cervical. B. Respiración y Ventilación. C. Circulación con control de la hemorragia. D. Daño neurológico. E. Exposición del paciente con prevención de la

hipotermia.

A. DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA

Signos de Obstrucción de la Vía Aérea: Agitación. Alteración de la conciencia. Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios. Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.

Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea: Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico. Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. Trauma maxilo-facial severo. Trauma cervical. Trauma torácico. Negativa para acostarse en decúbito supino.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA Medidas iniciales: consisten en la administración

inmediata de oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior

Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en ellos es útil la elevación anterior del mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas.

Vía Aérea Definitiva: colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno

B. DIAGNÓSTICO DE LA VENTILACIÓN

Se debe exponer completamente el tórax; inspeccionar la simetría de la caja torácica, la amplitud de movimientos de ambos hemitórax, buscar heridas y distensión de las venas del cuello, identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la traquea

Excluir diagnóstico de: Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Tórax inestable con contusión pulmonar

MANEJO DE LA VENTILACIÓN

Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno

C. DIAGNÓSTICO DE LA CIRCULACIÓN

La evaluación del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos

1. Estado de conciencia

2. Color de la piel

3. Examen de las venas del cuello

4. Pulsos

MANEJO DE LA CIRCULACIÓN

El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales: Restitución de la volemia Control de la hemorragia

Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica

D. DAÑO NEUROLÓGICO

La Revisión Primaria termina con una rápida evaluación neurológica, cuyo objetivo es establecer el estado de conciencia, el tamaño y la reacción de las pupilas

E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA

El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluación completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia

REVISION SECUNDARIA

La Revisión Secundaria comprende cuatro aspectos: Reevaluación frecuente del ABC. Anamnesis. Examen físico. Estudios diagnósticos.

FRACTUTAS EXPUESTAS

DEFINICION Foco de

fractura comunica con el exterior con a través de una herida.

Tibia la localización mas frecuente.

Es bastante frecuente. Ocurre en cualquier parte. "urgencia no derivable". Tratamiento inmediato y

perfecto. Casi en todas las

circunstancias están en juego la vida, la extremidad, la función y la estética.

La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.

MECANISMO DIRECTO MECANISMO INDIRECTO

Agente externo Accion interna

Amplias Pequeñas

Bordes irregular Bordes lisos

Trayecto anfractuoso Trayecto directo

Sucias Limpias

Sangrantes Poco sangrado

Impregnadas al material

Extraño.

No se encuentran cuerpos extraños.

CLASIFICACION

Tiempo transcurrido y lugar donde se produjo:

Fracturas expuestas recientes o

contaminadas. (< de 6 horas ) Fracturas expuestas tardías o infectadas.

Grado de lesión de partes blandas ((clasificación de Gustilo)

I II III

<1 cm >1cm >10cm

Escaso deterioro partes blandas

Daño mderado de partes blandas

Desvitalizacion desvacularizacion

Lesión ósea gran magnitud

dentro - afuera dentro - afuera Fuera – adentro

Contaminación

mínima

Contam. moderada gran contaminación

A : Piel cubre herida

B: Uso de colgajo- injertos.

C: lesion vascular/nerviosa

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSONCLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON

DIAGNOSTICO

Anamnesis

Examen físico : Signos vitales Segmentario Magnitud de lesión

Examen radiográfico

Existen 2 problemas en fractura expuesta: Foco de fractura contaminado por

microorganismos. Reducción de defensa frente a infección,

como del potencial de consolidación.

Objetivos: Evitar o prevenir la infección. Alinear los ejes del segmento e idealmente

reducirlos en forma estable. Inmovilizar los fragmentos. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la

piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión

TRATAMIENTO

1. VALORACIÓN INTEGRAL

2. ANESTESIA

3. RASURADO.

4. LAVADO

5. VALORACION DE TEJIDOS BLANDOS

6. DESBRIDAMIENTO (color,

consistencia y contractibilidad )

TRATAMIENTO SECUENCIAL

7. ESCARIFICACION :Ftos adherido a tej blandos o periostio No deben retirarse , grandes fragmentos se limpian sus bordes sucios.

8. SUTURA:

No suturar : heridas > de 8 - 10 h, sobre todo si los tejidos están muy dañados.

9. VENDAJES Y FERULAS :vdjes humedecidos con sol. salina en 2 a 4 d .

10. SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO :

11. ESTABILIZACION DE LA FRACTURA

Férula de yeso, tracción continua .

Fijadores externos: Corrección de desviaciones laterales,

angulaciones anteroposterior, distraccion y compresion en el eje del hueso

Evitan contaminación de tjdo óseo sano. Evitar osteosintesis interna

Se opta por preservación de miembro catastrófico en :

Ptes jóvenes, en extremidad superior, paciente hemodinamicamente estable.

Ptes de edad avanzada, hipotensión importante, lesioens de extremidad inferior, evolucion > 6 o 12h ) mayor tendecia a amputacion.

SÍNDROME COMPARTAMENTAL

Es la elevación de la presión intersticial, en un compartimiento osteofacial cerrado como consecuencia del compromiso de la microcirculación.

CLASIFICACIÓN

S.C Agudo

S.C Crónico

DEFINICIÓN

Es muy grave y con amplias repercusiones funcionales.

Es solucionable casi siempre en su fase inicial

Puede tener repercusión judicial para el médico, ya que a veces es yatrogénico.

Sd C. Agudo

CONCEPTO

Alteraciones:- neurológicas.- cutáneas.- articulares.- musculares.

Sg y sn Presión celda fascial

de la presión de perfusión capilar

No confundir SCA

Contractura Isquémica de Volkman

COMPARTIMENTOS DEL MUSLO

COMPARTIMENTOS DE LA PIERNA

ANATOMIA

1- Compartimentos del brazo:- Deltoideo- Anterior- Posterior

2- Compartimentos del antebrazo:

- Anterior- Lateral- Posterior

3- Compartimentos de la mano:- Palmar medio- Tenar- Hipotenar

1- Compartimentos del muslo:- Glúteo- Iliaco- Anterior- Posterior

2- Compartimentos de la pierna:- Anterior- Lateral- Posterior profundo- Posterior superficial

3- Compartimentos del pie:- Anterior- Lateral- Medial

a- Miembro superior b- Miembro inferior

ETIOLOGIA

- Vendaje o yeso compresivo.- Quemaduras y congelaciones- Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas.- Aplastamiento.

- Edema postisquemia (tromboembolismo arterial, cateterismo arterial...)- Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...)- Hemorragias intracompartimental

(fracturas, osteotomías)- Envenenamiento por mordedura.

Disminución del compartimento:

Aumento del compartimento:

FISIOPATOLOGIA

ANATOMIA PATOLOGICA Macroscópicamente:

Microscópicamente

PalidezEdemaInflamación

Degeneración muscular

Tejido colágeno

Fibrosis

CLINICA

CLINICA

El síntoma fundamental es el dolor.

En la exploración física de la zona podemos observar:

- Disminución de la movilidad

- Cianosis distal

- El pulso está disminuido, pero presente.

DIAGNOSTICO

PI < 10 mmHg se considera normal.

PI > 35-40 mmHg puede ser indicación de fasciotomía.

PI se mantiene durante 8h se producen lesiones tisulares irreversibles.

Clínico

Medir presión intracompartimental

Exploración física

PROFILAXIS

1. Historia clínica y exploración: Debemos fijarnos en la exploración nerviosa, vascular y muscular.

2. Reducción y fijación correcta de la fractura y sin mucha manipulación, para no agravar la lesión.

3. Correcta colocación de drenajes y yesos.

4. Vigilancia durante 48 horas:

- Pulso

- Movilidad

- Dolor

- Drenaje venoso

TRATAMIENTO

La herida se deja abierta, y se cubre con un apósito estéril.

A los 3-5 días el miembro es examinado de nuevo en quirófano y se comienza la sutura de la piel.

Quitar vendajes o yesos apretados.

Novocaína al 1%.

Fasciotomía

FASCIOTOMÍA DEL MUSLO

FASCIOTOMÍA CON INCISIÓN SIMPLE DE LA PIERNA

FASCIOTOMÍA CON INCISIÓN DOBLE DE LA PIERNA

FASCIOTOMÍA DEL ANTEBRAZO

SÍNDROME COMPARTIMENTAL CRÓNICO (SCC)

Por sobreuso de las extremidades inferiores. Los compartimentos habitualmente involucrados

son el anterior y el lateral. Por lo general, el enfermo no presenta síntomas en

reposo y el patrón típico es el del dolor inducido por el ejercicio en la extremidad inferior anterolateral.

Los síntomas ceden de inmediato al cesar la actividad física.

El Dx dif incluye las fracturas por estrés y la tenosinovitis de músculo peróneo o tibial anterior.

Las estructuras afectadas son dolorosas a la palpación.

Los estudios de imágenes a menudo no contribuyen a esclarecer el diagnóstico.

Una presión preejercicio de 15 mmHg o más y una presión después de un minuto de ejercicio de 30 mmHg o más, o de 20 mmHg o más luego de 5 minutos de ejercicio es sugestiva de SCC.

El SCC no representa una emergencia médica tal como ocurre con el SCA.

El tratamiento es inicialmente conservador y sólo se permitirán actividades de bajo impacto como la natación o ciclismo cuando los síntomas no se exacerban con las mismas.

El reposo, hielo, compresión y elevación (RICE) constituyen los pilares del tratamiento. Las drogas antiinflamnatorias no esteroideas pueden ser usadas para reducir la inflamación.

Cuando el tratamiento conservador no es suficiente se puede recurrir a la fasciotomía, la cual parece asociarse con excelentes resultados, especialmente cuando implica el compartimento anterior.