Universidad Nacional

Pedro Ruiz Gallo

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

REUMATOLOGREUMATOLOGÍAÍA

Exámenes de Ayuda Diagnóstica en Exámenes de Ayuda Diagnóstica en ReumatologíaReumatología

Dr. Carlos Chirinos ChirinosDr. Carlos Chirinos Chirinos

Integrantes:Chira Sosa, Jorge LuisEnríquez Meléndez, Carlos ManuelFernández Sánchez, RudbelGarcía Curo, Carlos EduardoGarcía Guerrero, José AlexanderIrureta Vásquez, Roy Roger

http://tucienciamedic.blogspot.com/

CONTENIDOCONTENIDO

1.1. HEMATOLOGÍA Y BIOQUÍMICAHEMATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA

2.2. EXÁMENES INMUNOLÓGICOSEXÁMENES INMUNOLÓGICOS

3.3. LÍQUIDO SINOVIAL Y LÍQUIDO SINOVIAL Y ARTROSCOPÍAARTROSCOPÍA

4.4. EXÀMENES IMÁGENESEXÀMENES IMÁGENES

5.5. EXÁMENES ELÉCTRICOSEXÁMENES ELÉCTRICOS

(CORRIDOS Y BIOPSIAS)(CORRIDOS Y BIOPSIAS)

HEMATOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA Y BIOQUÍMICABIOQUÍMICA

Exámenes de Ayuda Exámenes de Ayuda Diagnóstica en ReumatologíaDiagnóstica en Reumatología

CORRO

BORA

EXCL

UYE

SEGUIMIENTO

Hematología y BioquímicaHematología y BioquímicaHemograma CompletoHemograma Completo

AnemiaAnemia

Recuento deRecuento deLeucocitosLeucocitos

LinfopeniaLinfopenia

EosinofiliaEosinofilia

Recuento deRecuento dePlaquetasPlaquetas

Normocítica Normocrómica o Hipocrómica

Hemolíticas Normocíticas Normocrómicas

34% AR ~ 30% Hcto

~50% Mj

<50% Vs

c/Elevación corregida del índice de reticulocitos

LES

>18.000/mm3

<4.000/mm3

Vasculitis, ARJ, Enf. De Still en adulto, Artritis infecciosas.

LES, Sindrome de Felty, Sd. De Sjögren

< 1.500/mm3 LES Índice de actividad

>7% AR activa c/manifestaciones extraarticulares, Fascitis eosinofílica, alg vasculitis, esclerodermia

>300000/mm3

<100000/mm3

Artritis Reumatoide, Vasculitis

LES, Sindrome de Felty, Sd. De Sjögren. Administración de drogas antireumáticas

URICEMIAURICEMIA

HIPERHIPER

HIPOHIPO

GOTA GOTA (>98%)(>98%)

Hiperuricémicos

20 -30%

<1% Población

Excreción Renal ↑

Purinas

↓

Ác. Úrico

↓

Urato Monosódico (en tejidos y

plasma)

Valores Normales

↓

Hombre:

< 7mg/dl

Mujer:

<6 mg/dl

REACTANTES DE LA FASE AGUDAREACTANTES DE LA FASE AGUDA

Todos aquellos componentes plasmáticos que se alteran estímulos inflamatorios

INCREMENTO

CITOQUINAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

Interleucina 1

FNT α

Fibrinógeno

Protrombina

C3

C4

Ceruplasmina

Haptoglobina

No tienen especificidad diagnósticaNo tienen especificidad diagnóstica

Velocidad deVelocidad deSedimentaciónSedimentación

Globular Globular VSGVSG

Elevación Disminución

AR actv. De la Enf.

Espondilo – Artropatías

LES

Vasculitis Sistémica

Polimialgia

Sd. Hiper -viscosidad

Poliglobulia

Tabaquismo

IC

Leucocitosis Extrema

Método Westergreen los valores máximos normales

15 mm /h hombre

20 mm/h mujer

2

/)10(:)(

2

/)(:)(hom

hmmEdadmujerVSG

hmmEdadbreVSG

Proteína Proteína CC

ReactivaReactiva(PCR)(PCR)

Alta Rpta. Baja Rpta.

Fiebre Reumática

Espondilo – Artropatías

AR, ARJ

Vasculitis

Polimialgia

Lupus Eritematoso Sistémico

Polidermatomiositis

Esclero-dermia

Hepato-patías

En condiciones normales

<0.5mg/dl

Patológicos: > 0.8mg/dl

Enfermedad de Crohn

>10mg/dl

IB, ER con intensa actividad inflamatoria

Neoplasias.

EXÁMENES EXÁMENES INMUNOLÓGICOSINMUNOLÓGICOS

Los ANA y el FR  son dos Los ANA y el FR  son dos pruebas ‘’screening” , que se pruebas ‘’screening” , que se

deben solicitar en todo paciente deben solicitar en todo paciente que se sospeche, o se quiera que se sospeche, o se quiera descartar una enfermedad descartar una enfermedad

reumática inflamatoria reumática inflamatoria

AR        50-90 SS        75-95 LES   15-35

EMTC         50-60Esclerodermia     

DermatopolimiositisCrioglobulinea  

Vejez (+ de 70)Endocarditis

Enf hepática infec TBC   Sifilis        Enf Parasitarias

Lepra   FPI CBP   Sarcoidosis          

Osteoartrosis Polimialgia Reumática

Espondiloartropatias (-) Enf x depósito de C.

Enf de Lyme Enf metab. endocrinológ

Amiloidosis Infec. x parvovirus

FACTOR REUMATOIDE (FR)Ig de tipo IgG dirigida contra la Fc de otra Ig de tipo IgG, IgM o IgA

Factor clasico detectable: IgM dirigida contra Fc de la IgG

Enf reumáticas en las que el FR es negativo FR positivo en enf

NO Reumáticas FR positivo en las Enf Reumáticas

PRINCIPALES PRUEBAS

TEST DE LATEX

TEST de WAALER ROSE

TEST ELISA Y RADIOINMUNOENSAYO

ANTICUERPOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARESANTINUCLEARES

Inmunoglobulinas dirigidas contra Inmunoglobulinas dirigidas contra diferentes antigenos nuclearesdiferentes antigenos nucleares

La prueba se encarga de detectar si La prueba se encarga de detectar si en el suero del paciente con una enf en el suero del paciente con una enf reumática existen AC en contra de reumática existen AC en contra de

uno de estos autoantígenos celulares uno de estos autoantígenos celulares

ANAANA

PRINCIPALES AC EN ENF REUMÁTICASPRINCIPALES AC EN ENF REUMÁTICAS

Anti-Anti-DNAnDNAn

DOBLE CADENA: LES y SSDOBLE CADENA: LES y SS

CADENA SIMPLE: variedad de Enf CADENA SIMPLE: variedad de Enf reumáticas sistémicas, reumáticas sistémicas, Esclerodermia y lupus x drogasEsclerodermia y lupus x drogas

Anti-Anti-RNPRNP

Títulos altos: Enf Mixta Tejido Títulos altos: Enf Mixta Tejido ConjuntivoConjuntivo

T bajos: variedad de Enf tejido T bajos: variedad de Enf tejido conjuntivoconjuntivo

Anti-SmAnti-Sm 50% LES con compromiso renal50% LES con compromiso renalAnti Ro Anti Ro (SSA)(SSA)

SS, lupus cutáneo subagudo, lupus SS, lupus cutáneo subagudo, lupus neonatalneonatal

Anti La Anti La (SSB)(SSB)

SS, LES y lupus cutáneo, AR, ESP. SS, LES y lupus cutáneo, AR, ESP.

SISTEMA DE SISTEMA DE COMPLEMENTOCOMPLEMENTO

Su principal utilización clínica es Su principal utilización clínica es para establecer el pronóstico de los para establecer el pronóstico de los pacientes con LES pacientes con LES

Cuantificación de C3, C4 y CH50. Cuantificación de C3, C4 y CH50. Una disminución en los valores de Una disminución en los valores de estas pruebas puede ser predictivo estas pruebas puede ser predictivo de recaída en LES; son útiles en el de recaída en LES; son útiles en el seguimiento de actividad, con mejor seguimiento de actividad, con mejor correlación a nivel renal. correlación a nivel renal.

HLAHLAGrupo de genes en el C6p q, Su mayor aplicación consiste Grupo de genes en el C6p q, Su mayor aplicación consiste en establecer asociaciones desde el punto de vista genético en establecer asociaciones desde el punto de vista genético como factor predisponerte para el desarrollo de como factor predisponerte para el desarrollo de enfermedadesenfermedades

Asociación del HLA con Enfermedades Asociación del HLA con Enfermedades ReumáticasReumáticas

ENFERMEDADENFERMEDAD HLAHLA % CASOS % CASOS POSITIVOSPOSITIVOS

Espondilitis AnquilosanteEspondilitis AnquilosanteSíndrome de ReiterSíndrome de Reiter LESLESSíndrome de sjogrenSíndrome de sjogrenArtritis reumatoideArtritis reumatoideSíndrome de FeltySíndrome de FeltySíndrome de Goodpasture Síndrome de Goodpasture

B27B27

B27B27

DR3DR3

DR3DR3

DR4DR4

DR4DR4

DR2 DR2

8989

7777

5858

7070

3838

9090

82 82

ANTICUERPOS ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOSANTIFOSFOLIPIDOS

Anticuerpos anti-cardiolipina Anticuerpos anti-cardiolipina (aCL): (aCL): Son autoanticuerpos de los Son autoanticuerpos de los subtipos IgG, IgM e IgA. Es el subtipos IgG, IgM e IgA. Es el procedimiento estándar para la procedimiento estándar para la detección de anticuerpos detección de anticuerpos antifosfolípido en pacientes con antifosfolípido en pacientes con sospecha de síndrome de sospecha de síndrome de antifosfolípido antifosfolípido

ANTICUERPOS CONTRA EL ANTICUERPOS CONTRA EL CITOPLASMA DEL CITOPLASMA DEL

NEUTRÓFILO (ANCA)NEUTRÓFILO (ANCA)

Anti p-anca/anti c-anca: Anti p-anca/anti c-anca: 3 patrones: citoplasmático (C-ANCA), perinuclear (P-3 patrones: citoplasmático (C-ANCA), perinuclear (P-

ANCA), y atípico (X-ANCA). ANCA), y atípico (X-ANCA). de utilidad en el diagnóstico y evolución del la de utilidad en el diagnóstico y evolución del la

granulomatosis de Wegener y la poliarteritis granulomatosis de Wegener y la poliarteritis microscópica, sindrome de Churg-Strauss, vasculitis microscópica, sindrome de Churg-Strauss, vasculitis sistémica y glomerulonefritis ideopática. sistémica y glomerulonefritis ideopática.

El patrón atípico se ha encontrado en enfermedad El patrón atípico se ha encontrado en enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerativa, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, colangitis esclerosante, LES, hepatitis de Crohn, colangitis esclerosante, LES, hepatitis autoinmune y lepra. autoinmune y lepra.

LÍQUIDO LÍQUIDO SINOVIAL Y SINOVIAL Y

ARTROSCOPÍAARTROSCOPÍA

EXAMEN DEL EXAMEN DEL LÍQUIDO LÍQUIDO SINOVIALSINOVIAL

EXAMEN DEL LIQUIDO EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIALSINOVIAL

Estudio de liquido sinovial obtenido Estudio de liquido sinovial obtenido por artrocentesispor artrocentesis

Punción de cualquier articulaciónPunción de cualquier articulación Articulación mas usada : rodillaArticulación mas usada : rodilla

Extraer la mayor cantidad posibleExtraer la mayor cantidad posible Examen completoExamen completo Descompresión articularDescompresión articular

EXAMEN DEL LÍQUIDO SINOVIALEXAMEN DEL LÍQUIDO SINOVIAL

El examen debe incluirEl examen debe incluir:: Examen MicroscópicoExamen Microscópico

ColorColor Apariencia (claro, purulento, hemorrágico, etc)Apariencia (claro, purulento, hemorrágico, etc) ViscosidadViscosidad

Examen MicroscópicoExamen Microscópico Examen directo al fresco, con luz ordinaria y Examen directo al fresco, con luz ordinaria y

polarizadapolarizada Recuento celular totalRecuento celular total Formula (tincion de Wright)Formula (tincion de Wright)

Examen MicrobiológicoExamen Microbiológico Tinción de GramTinción de Gram Cultivo corrienteCultivo corriente Cultivos especialesCultivos especiales

ARTROSCOPIA

CONSIDERACIONES GENERALES

Deriva de dos palabras griegas :Arthros: ArticulaciónScopia: Mirar-Procedimiento usado por cirujanos ortopédicos.-Permite : visualizar , diagnosticar y tratar problemas en articulaciones.-Utiliza: Artroscopio,fuente de luz, cable de fibras ópticas, una cámara y un monitor de tv.-Precisión del diagnóstico: 95% - 98 %

INDICACIONES

ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA

-Su precisión es mayor a cualquier otra técnica diagnóstica

-Objetivo:Establecer Dx. Correcto y prevenir artrostomìas innecesarias.

-Más frecuente: Rodilla , hombro .-Menos frecuente: Muñeca , tobillo,codo.-Tto. Previo sin éxito . Ejm. Rodilla ya intervenida-Fotografiar o grabar en video los cambios

patológicos.

A. ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA

-Biopsia sinovial.-Ventaja sobre biopsia con aguja: -Obtener mayores muestra de tejidos. -Biopsiar áreas más floridas en cambios

patológicos -Obtener biopsias de múltiples

localizaciones

ARTICULACIONES MAS FRECUENTES PARA EL USO DE LA ARTROSCOPIA

B. ARTROSCOPIA OPERATORIA

-Las indicaciones de sinovectomia son las mismas ya se haga mediante técnicas abiertas o cerradas.

-la morbilidad reducida hacen decidirse por este último.

- Es de elección, en caso de precisar sinovectomias repetidas.

MUESTRAS

-Se acostumbra a tomar tres muestra de membrana sinovial:

-Una se incluye en formol para estudio anatomopatológico -Otra para estudio de posibles depósitos de microcristales -Otra en suero fisiológico : Se congela y se hacen cortes para estudios celular e inmunológico

CONTRAINDICACIONES

-Lesiones cutáneas afectadas en área donde se deberá introducir el artroscopio.

-Anteriormente se consideraban: -Sepsis articular -Anquilosis -Problemas de sangrado secundario a discrasias -Sinovial hemofílica

VENTAJAS

-Reduce la morbilidad post operatoria-Pequeñas incisiones -Menor respuesta inflamatoria-Mejoría del Dx. Clínico-Ausencia de efectos secundarios-Reducción del costo hospitalario-Reducción del porcentaje de complicaciones-Mejoría de la evaluación y seguimiento de pacientes

RIESGOS DEL EXAMEN

-Inflamación-Dolor fuerte -Infección-Perforar el tejido-Desgarrar un ligamento o músculo -Causar sangrado excesivo

DIAGNÓSTIDIAGNÓSTICO POR CO POR IMAGENIMAGEN

MÉTODOMÉTODO INDICACIONESINDICACIONES

ECOGRAFÍAECOGRAFÍA Quistes sinovialesQuistes sinovialesDesgarro de manguito de rotadoresDesgarro de manguito de rotadoresLesiones tendinosasLesiones tendinosas

GAMMAGRAFIA CON GAMMAGRAFIA CON RADIOISÓTOPOSRADIOISÓTOPOS

(Tc 99,In11,Ga 67)(Tc 99,In11,Ga 67)

Metástasis óseasMetástasis óseasEnfermedad de PagetEnfermedad de PagetEvaluación articular cuantitativaEvaluación articular cuantitativaInfecciones agudas y crónicasInfecciones agudas y crónicasOsteomielitis aguda y crónicaOsteomielitis aguda y crónica

TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADACOMPUTARIZADA

Hernia discoHernia discoSacroileítisSacroileítisEstenosis raquídeaEstenosis raquídeaTraumatismos vertebralesTraumatismos vertebralesOsteoma osteoideOsteoma osteoideCoalición del tarsoCoalición del tarso

RESONANCIA MAGNÉTICARESONANCIA MAGNÉTICA Necrosis avascularNecrosis avascularOsteomielitisOsteomielitisAlteración intrarticular y lesión de tejidos blandosAlteración intrarticular y lesión de tejidos blandosAlteración esqueleto axial y médula espinalAlteración esqueleto axial y médula espinalDisco intervertebral herniadoDisco intervertebral herniadoSinovitis vello nodular pigmentadaSinovitis vello nodular pigmentadaPatología muscular inflamatoria y metabólicaPatología muscular inflamatoria y metabólica

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENTÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

LESIONES RADIOLOGICAS ELEMENTALES

OSTEOPOROSIS EROSIONESNEOFORMACIÓN

ÓSEA

LESION OSEA

YUXTAARTICULAR -Raynud -A. Reumatoide

SUBCONDRAL -A. Sépticas

MARGINALES -Sinovitis pura -Espondiloartritis

YUXTARTICULARES contiguas a un tofo -A gotosa

CENTRALES Y OSTEOFITOSIS: -Osteoatritis erosiva

ESCLEROSIS SUBCONDRAL, OSTEOFITOSIS -Artrosis -Deposito cristales

RADIOGRAFÍA ANTEROPOSTERIOR DE AMBAS MANOS DE UN PACIENTE CON AR : Osteoporosis yuxtarticular

Se observa una microerosión con solución de continuidad del cartílago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulación metacarpofalángica.

LESIONES RADIOLOGICAS ELEMENTALES

AUMENTO PÈRDIDA

PARTES BLANDAS

DIFUSO -Paquidermoperiostosis

LOCALIZADO -A. reumatoide

NÓDULOS CUTÁNEOS -A. reumatoide

GENERALIZADA -A reumatoide -Dermatomiositis Lupus

LOCALIZADA -Trauma -Raynaud -A reumatoide -Psoriasis

Aumento de partes blandas, erosiones y estrechamiento en 2ª MCF.Erosiones en 3ª y 5ª MCF.

Compromiso de partes blandas periarticulares , aumento difuso del volumen de partes blandas con aspecto característico de "dedo en salchicha".

LESIONES RADIOLOGICAS ELEMENTALES

CARTILAGINOSA YUXTARTICULARINSERCION

TENDINOSA-LIGAMENTOSA

CALCIFICACION

CONDROCALCINOSIS TOFO CALCIFICADO

ESPONDILOARTRITISCRISTALES HIDROAXIAPATITA

Radiografía antero posterior de rodilla. Condrolcalcinosis en el cartílago hialino y fibrocartílago de la rodilla de un paciente con pseudogota.

LESIONES RADIOLOGICAS ELEMENTALES

ENSANCHAMIENTO DESTRUCCIÓN

ESPACIO ARTICULAR

AUMENTO CARTÍLAGO -Acromegalia

FIBROSIS -Reiter -Psoriasis

DERRAME -Artropatía aguda

REABSORCION OSEA -Psoriasis -A reumatoide

A REUMATOIDE

GOTA

ARTRITIS JUVENIL

PSORIASIS

A NEUROPÁTICA

Rodilla artrósica en varo: Marcado pinzamiento Interno que condiciona el varo de la extremidad.

EXÁMENES EXÁMENES ELÉCTRICOS ELÉCTRICOS (CORRIDOS Y (CORRIDOS Y

BIOPSIAS)BIOPSIAS)

EXÁMENES ELÉCTRICOSEXÁMENES ELÉCTRICOS

ELECTROMIOGRAFÍAELECTROMIOGRAFÍA

Evalúa los músculos y Evalúa los músculos y los nervios que los los nervios que los controlan. Mide la controlan. Mide la respuesta muscular al respuesta muscular al estímulo nervioso estímulo nervioso mediante un electrodo. mediante un electrodo. Expresado en un Expresado en un osciloscopio y osciloscopio y escuchado en un escuchado en un parlante.parlante.

EXÁMENES ELÉCTRICOSEXÁMENES ELÉCTRICOS

ELECTRONEUROGRAFIAELECTRONEUROGRAFIA- Conjunto de técnicas que Conjunto de técnicas que

permiten evaluar la permiten evaluar la integridad funcional y integridad funcional y velocidad de conducción velocidad de conducción de algunos nervios de algunos nervios periféricos accesibles. periféricos accesibles.

- modalidades: modalidades: electroneurografia motora electroneurografia motora y electroneurografia y electroneurografia sensitiva. sensitiva.

BIOPSIABIOPSIA

A.A. INDICACIONESINDICACIONESa. Cuando métodos menos invasivos no a. Cuando métodos menos invasivos no

esclarecen el diagnóstico etiológico.esclarecen el diagnóstico etiológico.b. Etiología de la monoartritis crónica b. Etiología de la monoartritis crónica

inflamatoriainflamatoria

B.B. OBTENCION Y MANEJO DE TEJIDO OBTENCION Y MANEJO DE TEJIDO SINOVIALSINOVIALa. Biopsia percutáneaa. Biopsia percutáneab. Biopsia por artroscopíab. Biopsia por artroscopíac. Biopsia por artrotomíac. Biopsia por artrotomía

C.C. INTERPRETACIÓN DE BIOPSIAS INTERPRETACIÓN DE BIOPSIAS SINOVIALESSINOVIALES

Cambios no específicosCambios no específicos: hipertrofia, : hipertrofia, inflamación, hiperemia y fibrosis.inflamación, hiperemia y fibrosis.

Razones por las que generalmente es Razones por las que generalmente es difícil y no concluyente:difícil y no concluyente:

1º Muestras pequeñas, patología con 1º Muestras pequeñas, patología con presentación “en parche”.presentación “en parche”.

2º El tejido sinovial reacciona de manera 2º El tejido sinovial reacciona de manera similar similar en diferentes patologías, en en diferentes patologías, en consecuencia, los consecuencia, los cambios son inespecíficos.cambios son inespecíficos.

ENTIDADES QUE PUEDEN SER ENTIDADES QUE PUEDEN SER DIAGNOSTICADAS POR BIOPSIA DIAGNOSTICADAS POR BIOPSIA

SINOVIALSINOVIALEnfermedades articulares que requieren de biopsia Enfermedades articulares que requieren de biopsia

sinovial para su diagnóstico:sinovial para su diagnóstico:1.1. Sinovitis villonodular pigmentadaSinovitis villonodular pigmentada2.2. Condromatosis sinovialCondromatosis sinovial3.3. Sarcoma sinovialSarcoma sinovialEnfermedades articulares en las cuales la biopsia Enfermedades articulares en las cuales la biopsia

sinovial puede contribuir en su diagnóstico:sinovial puede contribuir en su diagnóstico:1.1. Tuberculosis articularTuberculosis articular2.2. Artritis por hongosArtritis por hongos3.3. Amiloidosis primariaAmiloidosis primaria4.4. OcronosisOcronosis5.5. HemocromatosisHemocromatosis6.6. Artropatía por depósito de microcristalesArtropatía por depósito de microcristales7.7. Sarcoidosis Sarcoidosis 8.8. Reticulohistiocitosis multicéntricaReticulohistiocitosis multicéntrica9.9. Metástasis articularMetástasis articular