CIENCIAS CLÍNICAS

CÁTEDRA DE NEUMOLOGÍACÁTEDRA DE NEUMOLOGÍA

INTEGRANTES:

ADANAQUÉ BURGA, Paúl

ADRIANZEN HERNANI, Mauro

AGUILAR CIEZA, Aldo

AGUILAR MEJÍA, Celia

ARRIAGA DELGADO, Janina

BAIQUE TIMANÁ, Cristian

DR: ELMER HUANGAL NAVEGA

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

 

         

                              

           

DEFINICIÓN

- Es la adquisición extrahospitalaria de la neumonia.

- Se excluye a los pacientes :

Presentan síntomas dentro de los 10 días después de la alta ó 3 días despues de su ingreso .

. Se encuentran en centros de salud o asilos.

. Sufran inmudepresión secundaria.

EPIDEMIOLOGÍA- Incidencia en adultos entre 1.6 y

13.4 por cada 1000 hab.

- Mortalidad en : . Pacientes con tratamiento

ambulatorio 1.0%.

. Pacientes hospìtalizados 13.7% .

. Pacientes ancianos 17.6%.

. NAC bacteriemica 19.6%.

. Pacientes atendidos en UCI 36.5%.

Mortalidad según etiología

. Speudomonas 61%

. Enterobacterias ,Staphylococcus y etiología mixta 35%

. L. pneumophila y S. pneumoniae 15%

. Virus y germenes atípicos 10%

Condiciones epidemiológicas y clínicas relacionadas con patógenos específicosAlcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios, bacilos

gramnegativos

EPOC Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella

Tabaquismo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella

Boca séptica Anaerobios

Residencia ancianos

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Mycobacterium TBC

Exposición a aves

Chlamydia psittaci, Criptococo neoformans, Histoplasma capsulatum.

Exposición a conejos

Franciscella turalensis

Condiciones epidemiológicas y clínicas relacionadas con patógenos específicos

Exposición a granjas Coxiella burnettiInfección VIH(estadio precoz)S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus,

Mycobacterium tuberculosisInfección VIH (estadio avanzado) Los mismos y Pneumocystis

cariniiEpidemia de gripe S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y

Streptococcus spyogenesBronquiectasias o fibrosis quística Pseudomona aeruginosa,

Pseudomona cepacea, S. aureusAdicción a drogas S. aureus, M. tuberculosisExpos murciélagos Histoplasma capsultaum

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

VIRUSAerosoles

(contacto con persona infectada)

BACTERIASaspiración de gérmenes

colonizan orofarínge.

vía bronquios y forma

descendente

Disminución:efectividad de las barreras naturalesrespuesta de defensas inmune local o general

INFECCION

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Ocupación de alveólos por el exudado inflamatorio

Alveólos perfundidos

pero no ventilados

No colaboran en el intercambio gaseoso

Condicionan aparición de hipoxemia

Hiperventilación secundariaAlcalosis respiratoria

Hipercapnea (solo en EPOC).

DIAGNÓSTICO CLINICO

Condiciones epidemiológicas y clínicas relacionadas con patógenos específicos

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios, bacilos gramnegativos

EPOC Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella

Tabaquismo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella

Boca séptica Anaerobios

Residencia ancianos

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Mycobacterium TBC

Exposición a aves

Chlamydia psittaci, Criptococo neoformans, Histoplasma capsulatum.

Exposición a conejos

Franciscella turalensis

Condiciones epidemiológicas y clínicas relacionadas con patógenos específicosExposición a granjas

Coxiella burnetti

Infección VIH

(estadio precoz)

S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis

Infección VIH (estadio avanzado)

Los mismos y Pneumocystis carinii

Epidemia de gripe S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y Streptococcus spyogenes

Bronquiectasias o fibrosis quística

Pseudomona aeruginosa, Pseudomona cepacea, S. aureus

Adicción a drogas S. aureus, M. tuberculosis

Expos murciélagos Histoplasma capsultaum

Neumonía típica

Fiebre de comienzo súbito con escalofríosDolor torácico pleuríticoExpectoración purulenta o herrumbrosaSemiología de condensaciónPresencia de herpes labialCondensación lobar con broncograma Leucocitos >10.000 ó <4.000 mm3

Neumonía atípicaInicio insidioso, subagudo o no bruscoAusencia de dolor pleuríticoTos seca o escasamente productivaPredominio de manifestaciones extrapulmonares Disociación clínico-radiológica.Imagen radiológica de condensación no lobar

EXAMEN CLÍNICO

SEMIOLOGÍA DE CONDENSACIÓN

CONDENSACION

AGUDO

TÓRAX INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN DX.

ASIMETRICO

FebrilTaquipnea

VV +++ Matidez

MV +Broncofonía +++Pectoriloquia +++Soplo tubárico en “a”

Exudativo (Neumonia)

TaquipneaVV - - - Amplexacion ↓

Matidez o sub matidez

MV ↓Broncofonía

No exudativo(Atelectasia)

Asimetría de tórax(enfisema complicado)

VV +++Amplexacion ↓

Matidez o sub matidez

MV ↓Broncofonia ++Crujidos

Retráctil(Fibrotórax)

CRONICO

Normal o taquipnea

Normal o VV ++ Normal o Matidez

Soplo cavitario en “o”MV normal o ↑

Tumoral

SIMET.

TaquipneaVV NormalAmplexación ↓

Normal

CrépitosCrujidos con predominio basal

EPID

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Puede salir normal: en deshidratación , en px con incapacidad para organizar una respuesta inflamatoria

(agranulocitosis).

Análisis del patrón radiológico combinado con la información clínica y epidemiológica orienta al diagnóstico mientras

se obtienen datos microbiológicos.

•Confirmar la presencia y localización del infiltrado pulmonar, •Valorar la extensión de la infección, •Detectar el hallazgo de compromiso pleural •Detectar Cavitación •Determinar la presencia de una condición preexistente :obstrucción bronquial y calibrar la respuesta al tratamiento antimicrobiano.

PERMITE

Patrón alveolarEdema e inflamación a nivel de los espacios aéreos periféricos, respetando la vía aérea : broncograma aéreo. Unifocal con consolidación lobar.

Agentes : S. pneumoniae, K. pneumoniae, Proteus sp , H. influenzae , Legionella, M.pneumoniae, M.tuberculosis

La Klebsiella: los lóbulos superiores , en particular el lóbulo superior derecho. Patrón denso y homogéneo . Abombamiento de la cisura interlobar. Neumonía necrotizante.

Neumonía redonda, en niños con infección por S. pneumoniae o por H. influenzae.

“Neumonía de espacios aéreos aumentados” en enfisema

La neumonía por aspiración : unifocal y segmentaria, con compromiso predominante de los segmentos declives y más frecuentemente en el pulmón derecho, formación de abscesos y de empiema.

Neumonía de patrón alveolar

Neumonía de Friedlander

Patrón BronconeumónicoEl foco de infección y la respuesta inflamatoria se localizan en la vía aérea y en el parénquima pulmonar circundante. Agentes: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli

Distribución segmentaria, en parches y sin broncograma aéreo.

Patrón multifocal en parches H. influenzae, S. aureus, y bacilos aerobios Gram negativos.

El H. influenzae compromete los lóbulos inferiores, puede ser bilateral y prácticamente nunca produce cavidades.

El S. aureus ,conduce a la formación de abscesos en adultos y de neumatoceles en los niños.

Cavitación: Anaerobios, M.Tbc, BacilosG- , S.aureus, Hongos

Bronconeumonía en el lóbulo medio y lóbulo inferior izquierdo

Patrón intersticial y mixto

Un patrón reticular, nodular o retículo-nodular

Agentes: Virus ,M.pneumoniae, M.tuberculosis, Hongos

Patrón

intersticial

Patrón alveolo-intersticial bilateral neumonía por legionella

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

PRUEBAS NO INVASIVAS PRUEBAS INVASIVAS

Análisis de esputo.:menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfonucleares por campo. Variante: esputo inducido en px con sintomatología y características compatibles con infección por tuberculosis, Pneumocistis jirovecci .

Hemocultivos.

Antigenuria de neumococo y Legionella. detección de antígenos de neumococo y Legionella en la orina. Estos antígenospueden permanecer positivos durante meses tras la resolución de la neumonía.

Serologías a gérmenes atípicos.

Broncoscopia. en px de riesgoQue no respondan a la terapia inicial antes de modificarla. Se reserva a neumonías severas y/o se sospecha factores Condicionantes

Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. (PAAF)

Toracocentesis: Análisis y cultivo del líquido pleural. En caso de derrame pleural paraneumónico .EMPIEMA.

Punción trans-traqueal

La biopsia pulmonar a cielo abierto

TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICA

CANDIDATOS PARA ADMISION

Rx de TóraxGram de esputo Oximetría

AGA Bioquímica

PACIENTES HOSPITALIZADOSRx de Tórax Gram de esputo Cultivo

Hemocultivo BK de esputo OximetríaAGA Ag. Legionella Bioquímica

PACIENTES AMBULATORIOSRx de TóraxGram de esputo

Cultivo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NAC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NAC

Insuficiencia cardíaca Tromboembolismo pulmonar Tromboembolismo pulmonar Otras como la alveolitis alérgica

extrínseca, la sarcoidosis, la bronquiolitis obliterante no organizativa, etc.,

Insuficiencia cardíaca Tromboembolismo pulmonar Tromboembolismo pulmonar Otras como la alveolitis alérgica

extrínseca, la sarcoidosis, la bronquiolitis obliterante no organizativa, etc.,

CRITERIOS PARA LA INTERNACIÓN EN UCI DE LOS PACIENTES CON NAC

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Necesidad de ventilación mecánica

Insuficiencia respiratoria grave (PaO2 <250)

Shock séptico Presión sistólica < 90 mmHg

Afección multilobar (al menos dos lóbulos

El ingreso en la UCI esta indicado si el paciente Cumple un criterio mayor o dos menores

El ingreso en la UCI esta indicado si el paciente Cumple un criterio mayor o dos menores

CRITERIOS DE INGRESO EN UNA UCI DE LOS PACIENTES CON NAC

CRITERIOS DE INGRESO EN UNA UCI DE LOS PACIENTES CON NAC

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Fundamentos del tratamiento antibiótico en la NAC

Tratamiento inicial es empírico y trata de cubrir la mayor

parte de etiologías posibles.

Es preferible tratar la NAC con monoterapia frente al

tratamiento combinado.

Uso racional para contener la resistencia bacteriana,(cefalosporinas,macrolidos,fluoroquinolonas)

No debe utilizarse Clotrimazol ya que la resistencia de los patógenos respiratorios es muy elevada.

GRUPO 1: Pacientes ambulatorios

a. Menores de 65 años sin comorbilidadesPatógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Antibiótico

Dosis y vía de administración

Comentarios

Tratamiento sugerido

Alternativas y alérgicos

Amoxicilina

EritromicinaClaritromicinaAzitromicinaRoxitromicinaDoxiciclina

1 gr. c/8-12 hr - Oral

500 mg c/6 hr - Oral500 mg c/12 hr - Oral500 mg el 1er día,

luego250 mg/día, x 4 días – Oral

150 mg c/12 hr- Oral100 mg c/12 hr - Oral

El orden es aleatorio; la elección del

macrólido depende de la tolerancia,

la disponibilidad y el costo

GRUPO 1: Pacientes ambulatorios

b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 añosPatógenos blanco: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus y bacilos gram

negativos aerobios (BGNA)

Antibiótico

Dosis y vía de administración

Comentarios

Tratamiento sugerido

Alternativas y alérgicos

Amoxicilina/clavulanato

Amoxicilina/sulbactam

GatifloxacinaLevofloxacinaMoxifloxacinaCeftriaxona

875/125 mg c/8-12 hs -

Oral875/125 mg c/8-12 hs

-Oral

400 mg c/24 hs - Oral500 mg c/24 hs - Oral400 mg c/24 hs - Oral1 gr c/24 hs - IM

1. El orden de elección de la

fluorquinolonas es aleatorio

2. Ceftriaxona: NO en alérgicos

GRUPO 2: Pacientes que requieren internación en sala general

a. Menores de 65 años, sin comorbilidades y con fuerte sospecha de etiología neumocóccica

Patógenos blanco: S.pneumoniae

Antibiótico

Dosis y vía de administración

Comentarios

Tratamiento sugerido

Alternativas y alérgicos

Ampicilina

ClaritromicinaClindamicinaGatifloxacinaLevofloxacina

1 g c/6 hs - IV

500 mg c/12 hs - IV600 mg c/8 hs - IV400 mg c/24 hs - IV500 mg c/24 hs - IV

El orden es aleatorio; la elección

depende de la disponiblidad y el

costo

GRUPO 2: Pacientes que requieren internación en sala general

b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 añosPatógenos blanco: S. Pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L.

pneumophila

Antibiótico

Dosis y vía de administración

Comentarios

Tratamiento sugerido

Alternativas

alérgicos

Ampicilina/sulbactam, oAmoxicilina/clavulanato, oAmoxicilina/sulbactam±Claritromicina oCiprofloxacina

Ceftriaxona, oCefotaxima±Claritromicina oCiprofloxacina

Gatifloxacina, oLevofloxacina,+CiprofloxacinaClindamicina

1.5 g c/8 hs - IV

500 mg c/12 hs - IV400 mg c/12 hs - IV

2 g c/24 hs - IV1 g c/6 hs - IV

500 mg c/12 hs - IV400 mg c/12 hs - IV

400 mg c/24 hs - IV500 mg c/24 hs - IV400 mg c/12 hs - IV600 mg c/8 hs - IV

1. La combinación de b-lactámicos

con inhibidores de b-lactamasas

tienen menor potencial de inducir

resistencia en internación que las

cefalosporinas de tercera

generación2. En caso de no

disponer declaritromicina IV ofluorquinolonas IV, y si

no hayfactores que alteren en

formasignificativa la

absorción deantibióticos, podránreemplazarse por:

macrólidos,doxiciclina o

fluorquinolonasrespiratorias por vía oral

GRUPO 3: Pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI

a. Sin factores de riesgo para P. aeruginosaPatógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila

Antibiótico

Dosis y vía de administración Comentarios

Tratamiento sugerido

Alternativas

alérgicos

Ampicilina/sulbactam,Amoxicilina/clavulanato,Amoxicilina/sulbactam+Claritromicina,Gatifloxacina, oLevofloxacina

Ceftriaxona, oCefotaxima+Claritromicina, oGatifloxacina, oLevofloxacina

Gatifloxacina , oLevofloxacina+Clindamicina

1.5 g c/8 hs - IV1.5 g c/8 hs - IV1.5 g c/8 hs - IV

500 mg c/12 hs - IV400 mg c/24 hs - IV750 mg c/24 hs - IV

1-2 gr c/24 hs - IV1 gr c/6 hs - IV500 mg c/12 hs - IV400 mg c/24 hs - IV750 mg c/24 hs - IV

400 mg c/24 hs - IV750 mg c/24 hs – IV600 mg c/8 hs - IV

1. La combinación de b-lactámicoscon inhibidores de b-lactamasastienen menor potencial de inducirresistencia en internación quelas cefalosporinas de tercerageneración2. Si claritromicina o quinolonasrespiratorias IV no estuvierandisponibles se puedenreemplazar por ciprofloxacina IV.3. Si claritromicina o quinolonas IVno estuvieran disponibles y sinfactores que alteren la absorciónde antibióticos, podránreemplazarse por: macrólidos,doxiciclina o quinolonasrespiratorias por vía oral o sondanasogástrica

GRUPO 3: Pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI

b. Con factores de riesgo para P. aeruginosaPatógenos blanco: P. aeruginosa , S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L.pneumophi

Antibiótico

Dosis y vía de administración Comentarios

Tratamiento sugerido

Alternativas

alérgicos

Cefepima, oPiperacilina/tazobactam+Ciprofloxacina

Cefepima, oPiperacilina/tazobactam+Amikacina+ClaritromicinaCeftazidima+Gatifloxacina , oLevofloxacina

Aztreonam+Amikacina+Gatifloxacina , oLevofloxacina

2 g c/12 hs – IV4,5 g c/8 hs – IV

400 mg c/8 hs – IV

2 g c/12 hs - IV4,5 g c/8 hs - IV15 mg/kg/día (en una dosisúnica diaria) - IV500 mg c/12 hs - IV2 g c/8 hs - IV400 mg c/24 hs - IV750 mg c/24 hs – IV

2 g c/8 hs – IV15 mg/kg/día (en una dosisúnica diaria) – IV400 mg c/24 hs - IV750 mg c/24 hs - IV

1. Se recomienda utilizar 2antibióticos con actividad frentea P. aeruginosa, asegurandoademás cobertura frente a S.2. Tener en cuenta que laceftazidima no tiene actividad útilfrente a S. pneumoniae. Si bienpodría ser mejor usar unpneumoniae y los otrospatógenos blanco.carbapenem, se prefiere nocolocarlo dentro del cuadro paralimitar el uso de esteantimicrobiano en este tipo deindicaciones intentando prevenirel desarrollo de resistencias.

Neumonías que no responden al tratamiento

Falta de respuestaTemprana

(72 horas después de tto)

Falta de respuestaTardía

(40 días después del tto)

Dx incorrecto Curso prolongado Tto inapropiado

-Embolia pulmón-Neumonía eosinofilica Crónica.-Neoplasias.-Toxicidad por drogas.-Aspiración de partículasO contenido gástrico no Infeccioso.

-Tabaquismo.-Alcoholismo.-Derramen pleural paraneumónico.-Etilogia de LegionellaS.Aureus,Gram (-)entericos

-Dosis bajas .-Vía inadecuada.-Interacción medicamentos.-Resistencia Bacteriana(H. influenzaeno cubierto x el sist.empirico inicial)-Patógenos inusuales no responden al tto(micobacteria ,leptospira,micosis,etc)

TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO

HIDRATACIONPac. Internados ,>65 añosRequieren Hidrat.I.V cristaloidesImportante un volumen circulatorio adecuado,no excesivo

SOPORTE NUTRICIONALFavorece recuperacionIniciarse lo mas temprano posiblePuede ser Via oral/via parenteral

HUMIDIFICACION, KINESIOTERAPIA

TORÁCICA Y MUCOLÍTICOS

PROTEÍNA CRECONVINANTE HUMANA BRONCODILATADORES Y GLUCOCORTICOIDES

OxigenoterapiaMedir Saturación de O y si esta disminuida administrar oxigeno para corregirla avalores superiores a 92%

Disminuye la morbimortalidad

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