Cariología: Evaluación de riesgo y Protocolo CAMBRA.

Seminario 6

Alumno: Eliana Carvajal C.Docente: Dr. Matías San Martín

Patogenia de la Caries: La caries dental Proceso patológico que resulta en

la pérdida neta de minerales desde la estructura dentaria, mediada por la actividad metabólica del biofilm adherido a la superficie dentaria(pH a menos de 5,5).

La caries constituye un proceso multifactorial, en el cual existen factores patológicos o de riesgo y

factores protectores: (1,2,3)

F. protectores

Saliva

Flúor Película Adquerida

Agentes Antibacterianos

F. de Riesgo

Bacterias

Dieta Hiposialia

Estructura dentaria

Métodos diagnósticos de caries

Idealmente una herramienta diagnóstica debería no ser invasiva y entregar una simple, confiable, válida, sensible y específica medición del tamaño y actividad de la lesión, debe estar basada en procedimientos biológicos directamente relacionados con el proceso de caries.

El diagnóstico puede ser visto como una serie de procedimientos para recolectar conocimiento de la enfermedad desde la observación de signos clínicos y síntomas del paciente.Los métodos diagnósticos pueden ser clasificados en dos categorías:

Convencionales: exploración clínica visual y táctil, exploración radiográfica

No convencionales: transiluminación (FOTI), luz fluorescente (DIAGNOdent® y conductancia eléctrica, entre otras.

Métodos diagnósticos de caries

Todos los métodos diagnósticos pueden presentar errores, es necesario distinguir las cuatro opciones a que se enfrenta el clínico durante el proceso del diagnóstico. Diagnóstico verdadero positivo, cuando el método diagnóstico arroja que el

individuo tiene la enfermedad y éste efectivamente la tiene. Diagnóstico falso negativo, cuando el método diagnóstico arroja que el individuo no

tiene la enfermedad, siendo que de hecho está presente. Diagnóstico verdadero negativo, resulta cuando el método diagnóstico arroja que la

enfermedad está ausente y efectivamente la enfermedad actualmente está ausente.

Diagnostico falso positivo, resulta si la enfermedad se considera presente cuando en realidad no lo es.

Sensibilidad: Probabilidad de clasificar correctamente a un individuo cuyo estado real sea el definido como positivo respecto de la condición que estudia la prueba. La sensibilidad es una medida de cuan exacto un método diagnostico es capaz de identificar correctamente a los individuos con la enfermedad.

Especificidad: Probabilidad de clasificar correctamente a individuos cuyo estado real sea el definido como negativo. Es la medida de cuan bien un correcto método diagnóstico puede identificar individuos sin la enfermedad. (4)

Identificación de grupos de riesgo de caries

Para el tratamiento de nuestros pacientes es fundamental identificar el grupo de riesgo cariogénico al cual pertenecen pues éste nos dará pautas sobre cómo abarcar su problemática y darle la mejor solución posible. Se consideran una serie de factores los que al ser analizados y según la cantidad de estos presentes en el paciente nos otorgara la información necesaria para poder clasificarlo en un grupo de riesgo determinado.

Existe un protocolo de Manejo de las caries por la evaluación del riesgo (CAMBRA) permite realizar una odontología basada en la evidencia clínica analizando lo factores de riesgo individual del paciente.Este protocolo incorpora conceptos de odontología mínimamente invasiva, se propone prevenir las caries y promover la re mineralización de las lesiones tempranas. Basándose en los factores de riesgo y factores protectores para conseguir el equilibrio de los mismos durante la mayor cantidad de riesgos posibles. (5,6)

Protocolos de control de caries y del medio bucal según riesgo

Riesg

o

Frec.

Rx

Frec.

Exame

n Oral

Test

Salivales

Antibacterian

os

CHX / Xylitol

Flúor Sellantes Suplementos

tópicos de

calcio y

fosfato

BajoCada 24-36 meses (Bitewing)

Cada 6-12 meses, reevaluación.

Referencia de base Según el test de saliva Pasta con Fluor dos veces al dia, despues del desayuno y antes de dormir.

Opcional No necesarioOpcional: si hay exposision de raices y sensibilidad

Mode

rado

Cada 18-24 meses (Bitewing)

Cada 4-6 meses, reevaluación.

Referencia de base Según el test de saliva Xilitol: (6 – 10 gr por día)

Pasta con Flúor NaF 0.05% 2 veces al día

Según ICDAS No necesarioOpcional: si hay exposision de raices y sensibilidad

Protocolos de control de caries

AltoCada 6-18 meses

(Bitewing)

Cada 3-4 meses,reevaluación

Test de flujo de saliva y cultivo bacteriano

Chx 0.12%:Enjuague de 10 ml por un minuto, diario por una semana, una vez al mes Xilitol: (6 – 10 gr por día)

Pasta dental 1.1% NaF 2 veces al día.

Según ICDAS Opcional: enjuague diario colutorio Naf 0,2% o aplicar pasta de fosf/Ca varias veces al día.

Extr

emo

Cada 6 meses

Cada 3 meses ,reevaluación

Inicial y cada vez que hay control para ver eficiencia del tratamiento y cooperación del paciente

Chx 0.12%:Enjuague de 10 ml por un minuto, diario por una semana, una vez al mes Xilitol: (6 – 10 gr por día)

Pasta dental 1.1% NaF 2 veces al día.

Según ICDAS Requiere aplicar pasta de calcio/ fosfato, por lo menos dos veces al día

Terapéutica de la Caries

Contr

ol Q

co A

nti

bact

. •Agentes oxidantes

•Compuestos amonio cuaternario

•Compuesto de aceites fenólicos

•Sanguinaria•Triclosán•Xilitol •CHX

Vehíc

ulo

s •Colutorios•Dentríficos•Geles•Barnices•Gomas de mascar

Form

a d

e a

cció

n

•Inhibiendo la colonización bacteriana

•Inhibiendo el crecimiento y metabolismo bacteriano

•Disrumpiendo la placa madura

La enfermedad de caries puede ser manejada mediante múltiples factores:

Controlando la placa bacteriana (cepillado).

Controlando la dieta (control de ingesta de hidratos de carbono)

Control químico de la placa bacteriana1. La decisión que se toma con respecto al tratamiento

depende ya sea del respaldo de la evidencia científica o del riesgo del paciente.

La CHX es una bisguanidina con propiedades catiónicas, por lo que es afín a las cargas negativas de los polisacáridos extracelulares de la película dental, de la mucina salival, de la mucosa oral y los tejidos dentarios donde gracias a su sustantividad se libera en forma gradual por periodos superiores a 6 u 8 horas después de su aplicación.El uso de clorhexidina ha sido probado como efectivo en reducir la progresión de lesiones activas y la aparición de nuevas lesiones de caries en pacientes de alto riesgo microbiológico.Es el agente quimioprofiláctico más estudiado y el más potente. La CHX tiene un amplio espectro actuando sobre Gram -, Gram +, Facultativos, aerobios, algunos anaerobios y cándidas. El S. Mutans es especialmente sensible a esta.Dentro de los métodos probados en estudios clínicos aislados, la reducción más prolongada de

Formas de presentación de CHX:• Enjuagatorios (0.1%, 0.12%, 0.05%)• Barnices (1%)• Geles (0.12%, 1%)• Tabletas• Seda dental• Desinfectante de cavidades (2%)

Clorhexidina

Indicaciones al paciente:No cepillarse los dientes por un periodo de 24 hs y al reanudar el cepillado hacerlo con uno nuevo para evitar la reinfección, no usar hilo dental por tres días y no comer por lo menos hasta una hora después de la aplicación del barniz.

Pro

toco

lo d

e a

plic

aci

ón

del b

arn

iz d

e C

HX

1.- Asegúrese que el paciente no presente lesiones de caries cavitadas, restauraciones defectuosas o tártaro dental.

2.- Profilaxis con piedra pómez fina y agua.

3.-Lavar y usar hilo dental para la remoción de residuos en la zona interproximal.

4.- Aislamiento relativo por cuadrantes.

5.- Secar las piezas dentales.

6.- Aplicación del barniz de CHX.

7.- Secar con aire de la jeringa triple.

8.- Repetición del mismo procedimiento en el resto de los cuadrantes.

CHX

Recidiva de Caries

La caries recidivante es también conocida como caries recurrente o caries secundaria.Corresponde a la aparición de una nueva lesión de caries, en relación a un tratamiento restaurador. Puede deberse a una adaptación inadecuada de una restauración o a una extensión inadecuada de la misma. Su ubicación es generalmente en el borde de una restauración, o bajo ésta.(7)

Es necesario hacer la diferencia con el término caries residual que implica una lesión dejada intencionalmente o inadvertidamente bajo la obturación durante el procedimiento de restauración del diente.Es importante el diagnóstico debido a que es la razón principal dada por los dentistas para reemplazar las restauraciones; 50-60 por ciento de las restauraciones, pudiéndonos apoyar en nuestro diagnostico en que se observa clínicamente y radiográficamente como caries primaria. (7)

La localización más común de estas lesiones es en el margen gingival re restauraciones clase II y V, siendo poco frecuente en el margen gingival de restauraciones clase I.(8)

Recidiva de Caries

1) Una nueva enfermedad.

2) Fallas técnicas generalmente en el borde de una restauración, debido a:

• Menor grosor del esmalte cervical y su patrón de esmalte aprismático consiguiendo un grabado acido de menor calidad.

• La probable contaminación de fluido crevicular y saliva en el procedimiento de restauración.

• Dificultad de una correcta inspección visual de la zona.

• Dificultad de una adecuada adaptación del material

• Alteración de la contracción de polimerización por mayor distancia de la luz.

• Difícil control de placa por el paciente

• Difícil control clínico por le profesional.

La caries secundaria o recurrente responde a dos caminos:

Al momento de restaurar y a modo d evitar la recidiva de la lesión cariosa debemos considerar: Riesgo cariogénico del paciente. El material de restauración a utilizar. La habilidad del profesional.

Caries RadicularLa caries radicular es uno de los problemas bucodentales más importantes y que más comúnmente afectan al adulto mayor. Es aquel proceso carioso que se produce sobre la raíz expuesta del diente. (9)

Para que se desarrollen lesiones de caries radiculares es necesario que se presenten simultáneamente varios factores, tales como: superficies radiculares expuesta, biofilm sobre los dientes, dieta rica en carbohidratos fermentables tiempo. - Otro hecho destacado es el uso de aparatos protésicos removibles, con deficiencia de ajuste que contribuyen a aumentar el riesgo de lesiones de caries en la zona radicular.

Una vez expuesta la superficie radicular al medio oral, el cemento radicular que presenta una superficie rugosa y con alto contenido de fibras colágenas que se alteran en el medio bucal, dejando abierto verdaderos canales para que se inicie la colonización bacteriana. (10)

factores primarios involucrados en cualquier proceso de caries.

1.- Urzúa I., Cabello R., Rojas J. Factores de riesgo de la actividad cariogénica en la dinámica y clínica del proceso de caries. En: Moncada G., Urzúa I. Cariología Clínica: Bases Preventivas y Restauradoras. Primera Edición. Chile: Paola Kelly Basualto; 2008.p51-72.

2.- Henostroza G., Henostroza N. Concepto, Teorías y Factores etiológicos de la Caries Dental. En: Henostroza G. Diagnóstico de caries dental. Primera Edición. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2005. p. 13-27.

3.- Featherstone J D, Domejean-orliaguet S, Jenson l, Wolff M, Young DA, Caries risk assessment in practice for age 6 through adult. CDA j o u r n a l 2007; 3 5 (1 0): 703-713.

4.- Moncada GA. Cariología Clínica: Bases preventivas y restauradoras. Capítulos 6 y 8.

5.- Fontana M. Zero T. Assessing patients caries risk. JADA 2006; 137: 1231-1239.

6.- Larry Jenson “Clinical Protocols for Caries Management by Risk Assessment” October 2007 CDA.

7.-Edwina A. M. Diagnosis of Secondary Caries Journal of Dental Education 2001Vol 65, No. 10 pp 997-1000

8..- Cariología Clínica: bases preventivas y restauradoras. Moncada y Urzúa 2008, capítulo 9 (pág. 173-174)

9.- Gutiérrez Acero D, Alós Cortés L, García Gómez F, González Sanz A. Microbiología de la caries radicular en el paciente mayor. Av Odontoestomatol [revista en la Internet]. 2006 Abr [citado 2010 Jun 04] ; 22(2): 125-130. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852006000200004&lng=es. doi: 10.4321/S0213-12852006000200004.

10.- Moncada G, Urzúa I. Cariología Clínica. Bases Preventivas y restauradoras. Santiago-Chile 2008. Capítulo 8. Caries Radicular: Fundamentos para la Acción Clínica: 155-71

BIBLIOGRAFÍA