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Scuola di Medicina

Corso integrato di Pediatria generale e specialistica

IL NEONATO A TERMINE SANO

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ETA’ GESTAZIONALE (E.G.)

Intervallo di tempo tra il 1° giorno dell’ultima mestruazione e la nascita, espressa in settimane complete

NEONATO A TERMINENeonato con E.G. tra 37 e 41 settimane complete

NEONATO PRETERMINENeonato con E.G. < 36 settimane

NEONATO POST-TERMINENeonato con E.G. ≥ 42 settimane

Neonato con P.A.N. ≤ 2500 g., indipendentemente dall’E.G.

• N. di peso molto basso (VLBW) PAN < 1500g

• N. di peso molto molto basso (VVLBW) PAN < 1000g

• N. di peso estremamente basso (ELBW) PAN < 750g

IL NEONATO DI BASSO PESO

2500-4250g NEONATI NORMOPESOPeso medio alla nascita: M = 3.500 kg / F = 3.200 kg

> 4250g NEONATI MACROSOMI

< 2500g NEONATI IMMATURI

PESO ALLA NASCITA (PAN)

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Se considerati singolarmente i due parametri non forniscono informazioni sulla correlazione

tra accrescimento e maturazione fetale

CARTE ANTROPOMETRICHE CHE METTONO IN RELAZIONE L’EG CON IL PN

NEONATO PICCOLO PER L’E.G. (S.G.A.)

• Neonato con P.A.N. > 90° centile.

• Sinonimi: macrosoma, large for date.

NEONATO PROPORZIONATO PER L’E.G. (A.G.A.)

NEONATO GROSSO PER L’E.G. (L.G.A.)

Neonato con P.A.N. tra 10° e 90° centile. Sinonimi: eutrofico, appropriate for date.

Neonato con P.A.N. < 10° centile per l’E.G. Sinonimi: small for date, light for date, dismaturo, neonato con ritardato accrescimento endouterino.

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NEONATO AGA A TERMINE:caratteristiche biometriche e somatiche

Peso medio: 3300 g (2500-4500 g)• statura materna• fattori geografici ed etnici• fattori alimentari materni• sesso del neonato• stile di vita materno

Lunghezza media: 50-51 cm nel ♂, 49-50 cm nella ♀

Circonferenza cranica: 35 ± 2 cm• fontanella anteriore (bregmatica) aperta

Organi di senso

• il neonato a termine vede

• avverte odori e sapori

• già presenti verso la fine del periodo intrauterino:

- sensibilità dolorifica

- udito

- sensibilità profonda

- sensibilità dell’equilibrio

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Termoregolazione nel neonato

• Nel neonato: – Temperatura normale: 36.5–37.5°C– Ipotermia: < 36.5°C– Stabilizzazione: prime 6–12 h dopo la nascita

• Superficie corporea relativamente ampia• Massa corporea piccola per produrre e conservare

calore• Incapacità a cambiare postura per rispondere allo

stress termico• Comportamenti per ridurre il rischio di ipotermia:

– Asciugare vigorosamente il neonato dopo il lavaggio alla nascita

– Uso di termoculle, protezione fisica– Alimentazione (allattamento) precoce

Assistenza alla nascita

◊ Assistenza in sala parto◊ Prime cure nell’isola neonatale◊ Assistenza al nido◊ Rianimazione in sala parto

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Rianimazione in sala parto

FR: 40-50 a/min FC: 140-150 b/min Roseo

Recisione del cordone ombelicale clampaggio con due pinze emostatiche recisione lasciando un tratto di circa 5 mm dalla cutecontrollo dei tre vasi ombelicali: 2 arterie – 1 vena

Indice diAPGAR

SEGNI CLINICI 0 1 2

ATTIVITA’ CARDIACA Assente <100 >100

RESPIRAZIONE Assente Irregolare (gasping) Vigorosa

TONO MUSCOLARE Assente Debole Normale

RISPOSTA STIMOLI Assente Scarsa Vivace

COLORITO Cianosi o pallore

Tronco roseo con estremità cianotiche

Completamente roseo

Viene attribuito al neonato ad 1 e 5 minuti dalla nascita e ripetuto se le condizioni del bambino non sono soddisfacenti, a 10 minuti.

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• ipertono flessori degli arti

• ipotonia muscoli del collo

• ipotonia muscoli del tronco

Atteggiamento del neonato

Indice diAPGAR

SEGNI CLINICI 0 1 2

ATTIVITA’ CARDIACA Assente <100 >100

RESPIRAZIONE Assente Irregolare (gasping) Vigorosa

TONO MUSCOLARE Assente Debole Normale

RISPOSTA STIMOLI Assente Scarsa Vivace

COLORITO Cianosi o pallore

Tronco roseo con estremità cianotiche

Completamente roseo

Viene attribuito al neonato ad 1 e 5 minuti dalla nascita e ripetuto se le condizioni del bambino non sono soddisfacenti, a 10 minuti.

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VALUTAZIONE DEL NEONATO IN SALA PARTO

INDICE DI APGAR

BUON ADATTAMENTO NEONATALE

8-10

ADATTAMENTO NEONATALE PRECARIO

4-7

RIANIMAZIONE PRIMARIA IN SALA PARTO

<=3

Un indice di Apgar basso al 5° minuto è per lo più indicativo di difficoltà respiratorie mentre al 10° di compromissione neurologica

Prime cure nell’isola neonatale

◊ Bagno di pulizia: acqua 37 C°asciugare con cura

◊ Pesata: normale 2500-4000 gr

◊ Profilassi congiuntivale: prevenire infezioni (gonococco, chlamydia)

collirio (eritromicina, aminoglicosidi)

◊ Profilassi malattia emorragica: deficit fattori K dipendenti (Konakion 1 mg i.m.)

◊ Esame clinico: controllo temperatura corporea: 36,5-37 C°

◊ Identificazione: braccialetto madre neonato

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Assistenza al nidoNeonato normale o a rischio limitato 2 ore in incubatrice

Nido Temperatura ambientale 20 – 22 C°

Periodo transizionale (prime 12 ore di vita)

Comportamento

Frequenza cardiaca

Frequenza respiratoria

Temperatura cutanea Ogni 4 ore

1. Fase reattiva (15-30 min)2. Fase di quiete (60-100 min)3. Ripresa reattività (diverse ore)

Si stabilizza ~ 120-140 min)

Ritmo regolare ~ 40 min)

Durante la degenza (3 – 5 giorni)

• Controllo clinico giornaliero

• Misurazione parametri biometrici: peso, lunghezza, circonferenza cranica

• Registrazione fenomeni neonatali

• Alimentazione: contatto precoce con il seno

• Screening neonatali: 3-5 giorno di vita

Assistenza al nido

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LA CUTE DEL NEONATO

•PALLORE

•CIANOSI (centrale o distrettuale)

•ITTERO

•NEVO SALMONE : radice naso, palpebre, labbro sup e collo post. che scoloriscono e scompaiono sul viso

•NEVO FLAMMEO : già presenti alla nascita, macchie rosa-porpora variabili nelle dimensioni più spesso sul viso

•NEVO SEBACEO : placca giallo-arancio a buccia d’arancio rilevata glabra sulla testa o sul collo

•NEVI PIGMENTATI

•ANGIOMI

caratterizzata da chiazzature reticolari della cute che coinvolgono il tronco e gli arti L’alterazione è causata da una risposta vascolare alfreddo, ed in genere si risolve con il riscaldamento dellacute. Una tendenza a sviluppare cutis marmorata può persistereper alcune settimane od alcuni mesi dopo la nascita, ed a volte fino alla prima infanzia. Non è indicato alcun trattamento.

cutis marmorata

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• L’eruzione pustolosa più comune in età neonatale. • Le stime di incidenza variano tra il 40% ed il

70%.• L’alterazione è più frequente tra i neonati a

termine di peso superiore a 2.500• presente alla nascita, ma più tipicamente si

sviluppa durante il secondo o il terzo giorno di vita.

• Le tipiche lesioni sono macule e papule di 2-3 mm di diametro che evolvono in pustole

• Ciascuna pustola è circondata da un’area di eritema, con sviluppo di una lesione che viene classicamente descritta come simile a quella derivante da un morso di pulce.

• Le lesioni interessano solitamente il volto, il tronco e la parte prossimale degli arti. I palmi delle mani e le piante dei piedi sono risparmiate.

• L’eziologia dell’eritema tossico del neonato non è nota.

• Le lesioni in genere scompaiono nell’arco di 5-7 giorni, ma possono recidivare per diverse settimane

• Non necessita di trattamento

L’eritema tossico del neonato

20% dei neonatiLe lesioni sono tipicamente costituite da comedoni chiusi localizzati a livello dellafronte, del naso e delle guance; sono tuttavia possibili anche altre localizzazioni. Possono svilupparsi anche comedoni aperti, papule infiammatorie e pustole.Si ritiene che l’acne neonatale sia il risultato della stimolazione delle ghiandole sebacee da parte di androgeni della madre o del neonato.si risolvono in maniera spontanea entro 4 mesi,senza lasciare cicatrici. Un’acne neonatale grave e che non si risolve, accompagnata da altri segni di iperandrogenismo, deve indurreil medico ad indagare la presenza di condizioni come iperplasia surrenalica, tumori virilizzanti, endocrinopatie sottostanti

Acne del neonato

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• 40% dei neonati• La miliaria cristallina è causata

dall’ostruzione superficiale di un dotto eccrino.

• Le lesioni sono costituite da vescicole di 1-2 mm di diametro, senza eritema circostante, più frequentemente localizzate a livello del capo, del collo e del tronco.

• Ciascuna vescicola va incontro ad evoluzione, con rottura seguita da desquamazione, e può persistere per un periodo compreso tra alcune ore ed alcuni giorni.

• La miliaria rubra, nota anche come rash da calore, è attribuibile ad un’ostruzione più profonda dei dotti delle ghiandole sudoripare

• Le lesioni si sviluppano a livello di aree cutanee solitamente coperte da indumenti

La miliaria

• rash cutaneo estremamente frequente, caratterizzato da eritema e desquamazione untuosa della cute

• L’esatta eziologia della dermatite seborroica non è nota. Alcuni studi hanno suggerito un ruolo per il lievito Malesseziafurfur (noto in precedenza come Pitysporum ovale)

• Potrebbero essere coinvolte anche fluttuazioni ormonali; ciò potrebbe rendere conto dello sviluppo più frequente della dermatite seborroica in aree cutanee con elevata densità di ghiandole sebacee.

• Il riscontro di una dermatite seborroica generalizzata, accompagnata da ritardo di crescita e da diarrea deve indurre il medico a prendere in considerazione una condizione di immunodeficienza.

• La dermatite seborroica infantile è solitamente una condizione autolimitante, che si risolve nell’arco di alcune settimane o di alcuni mesi.

Dermatite seborroica

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MACCHIE MONGOLICHE

• Lesioni maculari blu o grigio ardesia– Colore dovuto a collocazione dermica dei

melanociti che hanno subito un arresto durante la loro migrazione dalla cresta neurale

• Margini definiti in modo variabile• Prevalenti nell’area presacrale, ma anche su

lato post cosce, gambe, schiena, spalle• Solitarie o numerose• Razza

– Bianca <10%– Neri, asiatici, india orientale >80%

• Scomparsa durante i primi anni di vita perché la cute sovrastante si scurisce/se in sedi anomale, difficilmente scompare

• NO degenerazione maligna

La VC è sintetizzata alla fine delsecondo trimestre di gravidanza. Inquesto periodo, un’attivazione delleghiandole sebacee ed una incrementatadesquamazione dei cheratinociti fetalisi combinano a creare una pellicolalipoproteica che ricopre la cute nelcorso del periodo criticodell’adattamento postnatale

Pre partum• impermeabilizzante• facilitazione della cheratinizzazione intrauterina• protezione del feto dalla corioamnioniteIntra partum• lubrificantePost partum• antiossidante• detergente• regolatore della temperatura• antimicrobico

Vernice caseosa

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VALUTAZIONE CRANIO

• Il cranio, adattandosi alla progressiva crescita dell’encefalo, aumenta di volume nel corso di tutta l’età evolutiva con ritmo variabile

– La crescita è possibile in quanto alla nascita le ossa del cranio sono separate tra loro dalle linee di sutura e dalle fontanelle, le quali costituiscono degli spazi che si chiuderanno in epoche successive (vedi schema)

– Incremento massimo nel primo anno di vita

– Misure medie: neonato 34 cm, primo aa 46 cm, secondo aa 48 cm, terzo aa 50 cm

• Importante nell’esame neurologico e neuro‐evolutivo del lattante

Fontanelle : punti di incontro delle suture

Mediane (importanti)Bregmatica: tra osso frontale e ossa parietali – salda 12-18 mesiLambdoidea: tra ossa parietali e occipite – salda 2 mese

Laterali Pteriche: tra ossa parietale, sfenoide e frontale – salda 4-6 mesiAsteriche: tra ossa temporale, parietale e occipitale – salda 4-6 mesi

Linee di sutura

Coronaria : tra osso frontale e ossa parietali

Lambdoidea : tra ossa parietali e osso occipitale

Sagittale : tra le due ossa parietali, sulla linea mediana

Metopica : lungo la linea mediana dell’osso frontale (salda vero il 6°mese di vita intrauterina)

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MICROCRANIA:Condizione malformativa in cui la circonferenza cranica è inferiore al 3 percentile

CRANIO: circonferenza cranica

• Primaria

Fattori genetici

Già presente alla nascita

• Secondaria

Successivamente a fattori lesivi encefalici: infettivi, metabolici, tossici, …

Spesso in patologie peculiari: sd aberrazione cromosomica, malformazioni, difetti congeniti del metabolismo,…

MACROCRANIA:Condizione malformativa in cui la circonferenza cranica è superiore al 97 percentileNumerose cause

Idrocefalo: abnorme incremento della circonferenza cranica, turgore venoso della superficie del capo, deviazione dei globi oculari verso il basso con parziale scomparsa dell’iride sotto il bordo inferiore della rima palpebrale

Processi espansivi endocranici, ecc…

ASIMMETRIE CRANICHE

PlagiocefaliaDa posizione intrauterina

Secondaria a ipotonia o scarsa motilità del lattante il quale mantenendo sempre la posizione supina sviluppa progressivamente il dismorfismo cranico

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Dott.ssa Elisabetta Muccioli

CRANIOSTENOSI

• Dismorfismo cranico con saldatura precoce di una o più suture che provoca deformità del capo spesso accompagnata ad alterazioni encefaliche e oculari

• Classificazione

– Compensate: equilibrio tra graduale aumento dell’encefalo e la deformazione cranica, non alterazioni SNC, si alterazioni solo ossee

– Scompensate: ipertensione endocranica

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO

FACCIA: vanno evidenziate note dismorfiche

OCCHI:

Emorragie della congiuntiva sono generalmente benigne e si riassorbono spontaneamente.

I riflessi pupillari non sono evocabili prima delle 30 settimane di gestazione.

L’osservazione dell’occhio è importante anche per verificare la eventuale presenza di coloboma dell’iride (malformazione che colpisce una delle strutture dell'occhio- iride, coroide, palpebra, retina , n. ottico- la sua discromia rispetto a quella controlaterale ed eventuali cataratte.

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RIFLESSI

• Punti cardinali‐suzione‐deglutizione

• Tonico asimmetrico del collo

• Fuga

• Moro

• Prensione

• Marcia

• Galant


RIFLESSO DEI PUNTI CARDINALI RIFLESSI DI SUZIONE ‐ DEGLUTIZIONE

Lo sfioramento all'angolo della bocca, provoca la rotazione della testa in direzione dello stimolo (cercamento), in seguito le labbra e la lingua effettuano una reazione di avvicinamento allo stimolo; infine la lingua si ritira , le labbra si chiudono e avviene la suzione. Queste reazioni nell'insieme permettono al bambino di alimentarsi.

Scomparsa del riflesso di cercamento a 3-4 mesi, riflesso di suzione a 10-11 mesi

Il riflesso di deglutizione si scatena con il contatto dell'alimento con la parete della faringe (è incompatibile con la suzione perché quando il bimbo deglutisce non succhia), è un

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RIFLESSO TONICO ASIMMETRICO DEL COLLO

La reazione si scatena con la rotazione laterale della testa del neonato posto supino che determina un variazione del tono degli arti superiori con l'estensione dell'arto facciale e flessione di quello nucale.

La sua influenza è molto forte nelle prime settimane, poi scompare

RIFLESSO DI FUGA

Al leggero strisciamento sulla pianta del piede, la gamba viene retratta

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RIFLESSO DI MOROSollevando il bambino dal piano

prendendolo sotto la schiena e rilasciandolo successivamente ed in modo brusco

Si scatena una risposta riflessa che si distingue in due momenti:

- all'inizio si manifesta come una brusca estensione e abduzione delle braccia

- in un secondo momento il bambino allarga le dita a ventaglio e gli arti superiori descrivono un arco di cerchio ( tipico abbraccio) per ritornare poi allo stato di flessione-adduzione

Scomparsa del riflesso ai 6 mesi di vita


RIFLESSO DI PRENSIONE

Stimolando il palmo della mano del neonato con un dito o un oggetto allungato, si genera una reazione di presa a pugno senza flessione del pollice, di una certa intensità si può giungere a sollevare il bambino dal piano del letto per qualche istante

Scomparsa del riflesso totalmente verso i 9-10 mesi quando iniziala capacità di rilassamento volontario; già a 3-4 mesi la semplicestimolazione della pelle non lo scatena più ed è necessaria una fortepressione

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RIFLESSO DELLA MARCIA

Tenendo il neonato sostenuto verticalmente in modo da tenere le piante dei piedi appoggiare su un piano, manifesta un riflesso d'estensione e raddrizzamento delle gambe e del tronco. Con un effetto "onda" dal basso all'alto che interessa la caviglia , il ginocchio, l'anca , il tronco ed infine alla testa.

Spostando il corpo verso l’avanti, il neonato flette ed estende gli arti inferiori: marcia automatica

Scomparsa del riflesso ai 2-3 mesi di vita

RIFLESSO DI GALANT detto anche della colonna vertebrale

Allo strisciamento sulla schiena in sede paravertebrale con andamento longitudinale, la colonna vertebrale si inarca : la concavità avviene verso il alto stimolato

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ESEMPI RIASSUNTIVI DEI PRINCIPALI RIFLESSI NEONATALI


Controllo clinico giornaliero

Misurazione parametri biometrici: peso, lunghezza, circonferenza cranica

Registrazione fenomeni neonatali

Alimentazione: contatto precoce con il sen

Screening neonatali: 3-5 giorno di vita (ipotiroidismo, fenilchetonuria, fibrosi cistica)

Assistenza al nido

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FENOMENI FISIOLOGICI NEONATALI

- calo ponderale (max 10%)- emissione di meconio (entro le prime 24 h)- prima minzione (~15 ml)- tumore da parto (D.D. cefaloematoma)- ittero fisiologico- crisi genitale- caduta del moncone ombelicale

Fenomeni fisiologici neonataliEmissione di meconio (verde nerastro‐vischioso): entro 24 ore

Costituito da acidi grassi – bile ispessita – cellule epiteliali – bilirubina3 – 4 giorni (feci di transizione)6 – 7 giorni (feci definitive)

Prima minzione 2 % entro 48 oreEntro 12‐24 ore di vita 15 ml 10 giornata 300 ml

Pannolino rossastro o giallo rosa (presenza di urati)

Calo ponderale> nelle prime 24 ore

Neonato a termine 6‐7 %

Neonato pretermine 10 %

Valore ponderale minimo 3-4-giornata recupero del peso entro 7 giorno

bilancio idrico negativo eliminazione vernice caseosa emissione meconio (60‐90 gr) essicamento cordone ombelicale

Cause

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Tumore da partoSollecitazioni pressorie del parto

Tumefazione da edema tessuti molli pastosa talora ecchimotica a limiti sfumati(sede parieto-occipitale)

Risoluzione spontanea

Crisi genitaleGenitali – ghiandole mammarie- cute

Presenza in circolo di ormoni materni e placentari3a -4a giornata (persistono ~ 2 settimane)

Tumefazione genitali esterni Secrezione vaginale lattescente Piccole perdite ematiche Ingrossamento utero vaginale

Tumefazione pene Prostata Idrocele transitorio

Tumefazione mammaria acne ipertricosi

ITTERO NEONATALE

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DEFINIZIONE

• Colorazione gialla assunta da cute, sclere ed alcune mucose visibili

• Espressione clinica dell’aumento di bilirubina nel sangue

• Il neonato appare itterico quando la bilirubina supera i 5 mg/dl

• Si classifica in base

– aumento di bilirubina diretta o indiretta

– presenza fisiologica o patologica

METABOLISMO DELLA BILIRUBINA

E m o g l o b i n a ( e m e )

e m e o s s i g e n a s i

B i l i v e r d i n a

r e d u t t a s i

B I L I R U B I N A N O N C O N I U G A T A : l i p o s o l u b i l e a t t r a v e r s a l a b a r r i e r a ( i n d i r e t t a ) e m a t o - e n c e f a l i c a

l e g a m e c o n a lb u m i n a n o n a t t r a v e r s a l a b a r r i e r a e m a t o - e n c e f a l i c a

c a p t a z i o n e d a p a r t e d e l l ' e p a t o c i t a ( p r o t e i n a Z e l i g a n d i n a )

u r i d i n f o s f a t o g l u c o r o n i l t r a s f e r a s i

g l u c u r o n o c o n i u g a z i o n e

B I L I R U B I N A C O N I U G A T A : i d r o s o l u b i l e ( d i r e t t a )

e s c r e z i o n e e s c r e z i o n e a t t r a v e r s o a t t r a v e r s o l e v i e b i l i a r i l e u r i n e

L u m e i n t e s t i n a l e

f l o r a i n t e s t i n a l e

U R O B I L I N O G E N O

e s c r e z i o n e

Circ

olo

ente

ro-e

pati

co

-gl

ucur

onid

asi i

ntes

tina

le

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ITTERO FISIOLOGICO DEL NEONATO

• Ittero a bilirubina indiretta a comparsa dopo 24-48 ore

• Scomparasa o netta attenuazione a 4-5 giorni nel neonato a

termine, a 7-9 giorni nel pretermine

• Valore max di bilirubina uguale a 10-13 mg% a 3-4 giorni

nel neonato a termine

• Valore max di bilirubina uguale a 10-15 mg% a 5-6 giorni

nel neonato pretermine

• Velocità di accumulo della bilirubina < 5 mg%/die

MECCANISMI COINVOLTI NELL’ITTERO FISIOLOGICO

1. Aumentato carico di bilirubina al fegato:

- aumentata emolisi

- aumentata circolazione enteroepatica

2. Ridotta captazione della bilirubina da parte dell’epatocita:

- diminuizione della ligandina (proteine Y)

3. Ridotta coniugazione epatica della bilirubina:

- diminuizione dell’attività dell’UDP glicuroniltransferasi

4. Alterata circolazione epatica:

- diminuizione dell’ apporto di sangue ossigenato al fegato

- flusso ematico portale che aggira i sinusoidi epatici in caso di

dotto venoso di Aranzio pervio

Schwarz Tiene Manuale di Pediatria

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ITTERO PATOLOGICO DEL NEONATO

• Ittero clinico a comparsa nelle prime 24 ore di vita

• Incremento dei livelli di bilirubinemia >5 mg% / die

• Bilirubinemia > 12 mg% nei neonati a termine

• Bilirubinemia > 15 mg% nei neonati pretermine

• Persistenza di valori elevati di bilirubinemia oltre la prima

settimana (oltre la seconda settimana nel pretermine)

(presente nel 6% dei neonati a termine)

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MECCANISMI COINVOLTI NELL’ITTERO PATOLOGICO A BILIRUBINA INDIRETTA

IPERBILIRUBINEMIE NEONATALI CON EMOLISI

• da cause immunologiche ( MEN, Rh, ABO)

• da cause farmacologiche (vit K sintetica)

• da cause infettive (emolisine batteriche e virali)

• da emoglobinopatie ( talassemie, - -talassemie)

• da anomalie strutturali del globulo rosso (sferocitosi)

• da deficit enzimatici del globulo rosso (deficit di G6PD e di piruvato chinasi)

• policitemia

• da riassorbimento di microemorragie, ematomi ed emorragie


MECCANISMI COINVOLTI NELL’ITTERO PATOLOGICO A BILIRUBINA INDIRETTA

IPERBILIRUBINEMIE NEONATALI SENZA EMOLISI

• da fattori che riducono la captazione:

- deficit di perfusione epatica

- blocco della proteina Y (ittero da latte materno)

• da fattori che inibiscono la glicuroconiugazione:

- cause genetiche ( malattia di Crigler- Najjar)

- cause metaboliche (galattosemia, ipoglicemia, ipossia)

- cause endocrine (ipotiroidismo, ipopituitarismo)

- azione inibente di farmaci e ormoni (novobiocina, pregnandiolo del LM)

- cause malformative (stenosi pilorica)

• da aumentata circolazione enteroepatica:

- ostruzioni meccaniche e ridotta peristalsi

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ITTERO DA LATTE MATERNO

• Iperbilirubinemia coniugata che si sviluppa in neonati per altro sani verso la fine della prima settimana di vita.

• Raggiunge i massimi livelli (fino a 15-20 mg%) nella seconda settimana e ritorna nella norma dalla 3a alla 12a settimana di vita.

• Non è necessario interrompere l’allattamento al seno (al più può essere sospeso per 24-48 ore).

• Patogenesi:

- presenza nel LM di sostanze capaci di interferire con la captazione e/o glicuroconiugazione della bilirubina;

- presenza nel LM di una elevata attività betaglucuronidasica che, scindendo il legame esterico bilirubina-diglucuronide a livello intestinale, porterebbe ad un aumentato riassorbimento enterico di bilirubina non coniugata (ipotesi più recente).

AUMENTOBILIRUBINA DIRETTA

Cause intra‐epatiche

– Epatite

– Infezioni

– NPT

– Sd Alagille

– Endocrino

– Metaboliche

Cause extra‐epatiche

– Atresia vie biliari

– Tumori

– Colangite sclerosante

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Dott.ssa E. Muccioli

Nato a termine o con peso > 2500 gr sano

NB

• Se segni di emolisi o sepsi

• considerare valori più bassi per intraprendere trattamento:

• 13 – 15 mg/dl Fototerapia

• 17 – 22 mg/dl Exsanguinotrasfusione

Età (h) Fototerapia Exsanguinotrasfusione

25 - 48 > 15 > 20

49 - 72 > 18 > 25

> 72 > 20 > 25

TERAPIA

• Fototerapia

• Exsanguinotrasfusione

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FOTOTERAPIA

La fototerapia costituisce da quasi 50 anniuno dei cardini della terapia delleiperbilirubinemie neonatali. Essa sfrutta lacapacità di ridurre la bilirubina da partedelle radiazioni luminose nello spettro delvisibile, con un massimo di attività perlunghezze d'onda comprese tra 480 e 550nm.

MECCANISMO D`AZIONE (1)

Foto-isomerizzazione:avviene nel comparto extravascolare cutaneo con

trasformazione della bilirubina in un composto menotossico, polare, che diffonde nel sangue e vieneescreto senza necessità di coniugazione. Questoprocesso è di limitata rilevanza clinica in quanto ilfotoisomero viene rapidamente riconvertito a livellointestinale a bilirubina non coniugata, che,soprattutto in caso di rallentato transito, entra nelcircolo enterepatico.

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MECCANISMO D`AZIONE (2)Isomerizzazione strutturale:

porta a formazione di lumirubina che vienerapidamente eliminata a livello epatico e renale. Adifferenza della fotoisomerizzazione, l'isomerizzazionestrutturale è irreversibile ed il composto che ne originanon può essere riassorbito. Costituisce la via piùimportante per la riduzione della bilirubina.

Foto-ossidazione:trasformazione della bilirubina in prodotti a basso

peso molecolare escreti con le urine. In terminiquantitativi è la meno importante delle le tre vie.

Nato pretermine in assenza di segni di sepsi o emolisi

Peso (gr) Fototerapia Exsanguinotrasfusione

< 1500 5 - 8 > 13 – 16

1500 - 2000 8 - 12 > 16 – 18

2000 - 2500 12 - 15 > 18 - 20

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Nato pretermine con segni di sepsi o emolisi

Peso (gr) Fototerapia Exsanguinotrasfusione

< 1500 4 -7 10 – 14

1550 - 2000 7 - 10 14 – 16

2000 - 2500 10 - 12 16 - 18


Controllo clinico giornaliero

Misurazione parametri biometrici: peso, lunghezza, circonferenza cranica

Registrazione fenomeni neonatali

Alimentazione: contatto precoce con il sen

Screening neonatali: 3-5 giorno di vita (ipotiroidismo, fenilchetonuria, fibrosi cistica)

Assistenza al nido

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Struttura programmi di screening

screening

follow‐up a breve termine

diagnosi

interventi terapeutici

valutazione dei risultati a distanza

(Registro nazionale)

Screening

consenso informato e anonimato

raccolta del campione:goccia di sangue ottenuta tramite puntura del tallone in 2°‐3° giorno inviata via posta a laboratori centralizzati

dosaggio in laboratori con 30000‐40000 campioni l’anno

controllo di qualità centralizzato

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Follow‐up a breve termine

Comunicazione dei risultati

Se positivi

‐ comunicazione telefonica alla nursery o

reparto di provenienza

‐ ricerca e richiamo del neonato

Se negativi

‐ creazione di un database nazionale

Malattie sottoposte a screening

Fenilchetonuria (PKU)

Ipotiroidismo congenito

S. surreno‐genitale

Fibrosi cistica

Screening uditivo

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Fenilchetonuria

deficit totale o pressocchè totale di fenilalanina idrossilasi o del suo cofattore

tetraidrobiopterina con conseguente aumento nel sangue di fenilalnina tossica per il SNC

Gene localizzato sul braccio lungo del cromosoma 12

Prevalenza 1:10000 nati

Insufficienza mentale grave: perdita di 50 punti di QI al termine del primo anno di vita (4

punti al mese) se non trattati

Impossibilità di diagnosi precoce

Dosaggio della fenilalanina su goccia di sangue almeno 48‐72 ore dopo un pasto proteico

Terapia: la riduzione dell’intake dio fenilalanina nel cibo è efficace nel prevenire il ritardo

mentale

S.surreno‐genitale deficit di 21‐idrossilasi, enzima che permette la sintesi di cortisolo e di

aldosterone con accumulo a monte del precursore 17 OHP e di elevati

livelli di androgeni

nelle femmine è presente virilizzazione, nel maschio non vi sono segni

clinici

possibili crisi di perdita di sali con rischio di morte nelle prime settimane

di vita

prevalenza 1:11000 nati

dosaggio del 17 OHP su goccia di sangue

terapia: idrocortisone e mineralcorticoidi

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Ipotiroidismo congenito insufficiente funzione della tiroide per cause malformative o

alterazioni funzionali della ghiandola

il ritardo dell’inizio della terapia sostitutiva causa insufficienza

mentale

alla nascita segni e sintomi aspecifici e lievi

prevalenza 1:3000 nati

dosaggio del TSH (e T4) su goccia di sangue

terapia: L‐tiroxina sintetica in dose sostitutiva

SCREENING NEONATALI

Altre malattie

•Sindrome adrenogenitale•Galattosemia•Malattia delle urine a sciroppo d’acero•Tirosinemia•Leucinosi•Difetti di ossidazione degli ac.grassi

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SCREENING NEONATALI

Test diagnostici

• Fenilchetonuria (PKU): test di Guthrie

• Ipotiroidismo: dosaggio TSH

• Fibrosi cistica: dosaggio IRT (tripsinogeno)

CONTROLLO POSTURALE

• Controllo del capo (3 mesi)

• Controllo postura seduta (6‐7 mesi)

• Cammino carponi (8‐9 mesi)

• Controllo postura eretta (>9 mesi)

• Passaggi posturali, rotolamento, pivoting

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Il controllo della mano

Il controllo della mano rappresenta per il lattante la prima affermazioneutile per l’esplorazione dell’ambiente ed il completamento e la convalidadella funzione visiva.

4 mesi 12 mesi7-8 mesi

Prensione cubito-palmare Prensione radio-palmare Prensione digito-digitale

a 4‐6 settimane : inizia a sorridere

a 8‐10 settimane : inizia a vocalizzare

a 3 mesi : inizia a girarsi verso un suono

a 6‐10 mesi : inizia ad imitare

a 10‐12 mesi : inizia a pronunciare parole singole con significato

a 15 mesi : inizia a maneggiare una tazza senzarovesciarla, inizia ad indicare la necessità di svuotarela vescica

SVILUPPO MENTALE DI UN BAMBINO NORMALE

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ALLATTAMENTO

TIPI DI ALLATTAMENTODefinizioni raccomandate dall’OMS e internazionalmente riconosciute

•ESCLUSIVO–(solo latte materno)

•PREDOMINANTE–(latte materno + fluidi non nutritivi)

•PARZIALE (o COMPLEMENTARE)–(latte materno + latte di formula o altri alimenti solidi o semisolidi)

•ARTIFICIALE (NON ALLATTAMENTO AL SENO)

NOTA: La somma di allattamento al seno esclusivo più predominante è denominata dall’OMS “allattamento al seno completo”, a volte tradotto anche come “allattamento pieno”.

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Il latte materno: alimento naturale

Possiamo considerare l’Allattamento al Seno esclusivo non tanto come il “metodo ideale” di alimentare i bambini, bensì “la norma e il modello di riferimento rispetto al quale tutti i metodi alternativi di alimentazione devono essere misurati in termini di crescita, salute e sviluppo… (Accademia Americana di Pediatria).

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Raccomandazioni

“Come raccomandazione di salute pubblica globale i bambini dovrebbero essere allattati al seno esclusivamente per i primi sei mesi di vita per raggiungere una crescita una sviluppo ed una salute ottimali.

Inoltre per soddisfare le loro necessità nutrizionali in evoluzione, i bambini devono ricevere alimenti complementari nutrizionalmente adeguati e sicuri mantenendo l’allattamento al seno fino ai due anni di vita ed oltre, se madre e figlio lo desiderano…”, ciò perché molti degli effetti positivi a distanza dell’allattamento materno si sono dimostrati dipendenti dalla sua durata, in particolare se superiore all’anno di età.

Strategia globale sull’alimentazione dei lattanti e dei bambini (WHA, 2002)

Vantaggi del latte materno

• Organici: neonatomadre

• Psicologici

• Economici

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Vantaggi di un allattamento prolungatoper il bambino:

• Ridotta incidenza e durata della diarrea• Ridotta incidenza dell’otite• Ridotta incidenza delle infezioni respiratorie acute• Ridotto tasso di ospedalizzazione per le suddette

condizioni• Protezione contro sepsi, meningite e altre infezioni gravi

del periodo neonatale, comprese le infezioni delle vie urinarie

• Rischio ridotto del diabete di tipo I ed alcune malattie di tipo intestinale (appendicite e malattia di Crohn)

• Rischio ridotto di allergia al latte vaccino nei primi due anni di vita

• Rischio ridotto di obesità• Migliore acuità visiva• Diminuita incidenza di malocclusione da biberon e

succhiotto e di altre anomalie dentarie• Meno morte improvvisa del lattante (SIDS)

Vantaggi di un allattamento prolungatoper la madre:

• Protezione contro il carcinoma del seno prima della menopausa

• Protezione contro il carcinoma dell’ovaio• Possibile miglioramento della calcificazione ossea

con ridotto rischio dell’osteoporosi• Diminuita incidenza di emorragia post-partum • Recupero fisico più veloce del peso abituale• Può diventare un efficace anticoncezionale se

l’allattamento è esclusivo per i primi 6 mesi.

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BENEFICI PSICOLOGICI DELL’ALLATTAMENTO AL SENO

Legame affettivo madre/bambino

la madre e il bambino hanno uno stretto contattofisico ed emotivo;

la madre si sente appagata emozionalmente; il bambino piange meno; la madre è più affettuosa; i bambini allattati al seno hanno minori probabilità di

essere maltrattati o abbandonati.

Sviluppo

Alcuni studi suggeriscono che l’allattamento al senopuò aiutare il bambino nel suo sviluppo cognitivo.

VANTAGGI ECONOMICI:

• per le famiglie (evita i costi del latte formulato),

• per il sistema sanitario (riduzioni significativa di ricoveri e ricorsi a cure specialistiche)

• e anche per l’ambiente (consumi energetici ed incidenza antiecologica del ciclo produttivo e di consumo del latte in polvere).

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Vantaggi Allattamento al Seno ‐2

Caratteristica Principali Vantaggi

Composizione Presenza di nutrienti in quantità adeguate

Protezione nei confronti delle infezioni batteriche

Apporto di immunoglobuline, lisozima, lattoferrina, cellule del sistema immunitario.

Azione preventiva Riduzione dell’incidenza di allergie alimentari in età adulta, riduzione della comparsa di obesità precoce.

Funzione Immunitaria Latte Materno

Particolarmente importante è il contenuto di anticorpi, soprattutto immunoglobuline di classe IgA, in grado di indurre nel neonato immunità passiva verso numerosi patogeni: Clostridi, Stafilococchi, Pneumococchi, Escherichia coli, ecc.

I neonati allattati al seno contraggono meno facilmente patologie; l’allattamento naturale gioca un ruolo insostituibile nella sopravvivenza dei bambini nel terzo mondo.

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Funzione Antiallergica Latte Materno

L’allattamento artificiale porta ad un incontro con proteine di altra specie in una fase della vita in cui il sistema immunitario non è ancora pronto a riconoscere gli alimenti come agenti non pericolosi (induzione della “tolleranza”).

Studi epidemiologici hanno evidenziato che l’allattamento al seno induce nel neonato un miglior autocontrollo nell’assunzione del latte, per cui sono meno numerosi i bambini tendenti al sovrappeso.

Latte Materno vs Latte Vaccino

Tutte le formulazioni destinate a lattanti attualmente in commercio hanno come base il latte vaccino.

I processi tecnologici di produzione di formulati per lattanti hanno lo scopo di avvicinare il più possibile la composizione del latte vaccino a quella del latte materno.

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Tipologie di Latte materno

COLOSTRO

Latte prodotto dal primo al quinto giorno di lattazione.

LATTE DI TRANSIZIONE

Quello secreto dal sesto al decimo giorno.

LATTE MATURO

Quello successivo al decimo giorno di lattazione.

Composizione Chimica Latte Materno vs Latte Vaccino

Tipo di Latte

Proteine g/100 g

Lipidi g/100 g

Zuccheri g/100 g

Sodio (mEq)

Colostro 2.7 2.0 5.0 2.1

Latte transizione

1.6 2.8 6.5 0.6

Latte maturo

1.1 3.2 7.0 0.7

Latte vaccino

3.2 3.7 4.8 2.2

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Tipo di Latte

Proteine g/100 g

Lipidi g/100 g

Zuccheri g/100 g

Sodio (mEq)

Colostro 2.7 2.0 5.0 2.1

Latte transizione

1.6 2.8 6.5 0.6

Latte maturo

1.1 3.2 7.0 0.7

Latte vaccino

3.2 3.7 4.8 2.2

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Lipidi Latte

La frazione lipidica del latte è il grasso alimentare più complesso che si conosca: è costituita principalmente da trigliceridi che contengono oltre 140 acidi grassi diversi.

Nel latte vaccino sono presenti maggiori quantità (circa 65%) di acidi grassi saturi a scapito degli insaturi, più abbondanti nel latte materno. Il latte umano contiene molti più acidi grassi essenziali rispetto al latte vaccino, soprattutto acido linoleico, presente in rapporto di 1 a 5.

Caratteristiche Nutrizionali Lipidi del Latte

Nel latte umano, l’acido butirrico è praticamente assente e questo riduce il verificarsi del rigurgito che può essere stimolato dall’azione irritante di questo acido.

Nel latte umano sono presenti l’acido eicosapentaenoico (EPA) e docosaenoico (DHA) che sono importanti nello sviluppo del sistema nervoso centrale.

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Tipo di Latte

Proteine g/100 g

Lipidi g/100 g

Zuccheri g/100 g

Sodio (mEq)

Colostro 2.7 2.0 5.0 2.1

Latte transizione

1.6 2.8 6.5 0.6

Latte maturo

1.1 3.2 7.0 0.7

Latte vaccino

3.2 3.7 4.8 2.2

Proteine del Latte

La concentrazione di proteine nel latte umano è circa un terzo di quelle riscontrabili nel latte vaccino.

La concentrazione proteica del latte di una specie animale è direttamente proporzionale alla sua velocità di crescita nel primo periodo di vita: il coniglio, che raddoppia in 6 giorni il peso alla nascita, ha bisogno di un apporto proteico molto elevato.

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Contenuto Proteico del Latte e Accrescimento Neonatale

Mammifero % Proteine Latte Tempo raddoppio peso corporeo

Donna 1.1 180

Cavalla 2.0 60

Vacca 3.2 47

Capra 4.3 22

Pecora 4.9 15

Scrofa 5.8 14

Coniglia 10.4 6

Frazioni Proteiche del Latte

Tra latte materno e latte vaccino esiste una importante differenza nella distribuzione delle proteine nelle due principali frazioni: caseine e sieroproteine.

L’elevato contenuto di caseine nel latte vaccino lo rende meno digeribile per il neonato: infatti le caseine al pH dello stomaco subiscono il fenomeno della coagulazione acida.

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Distribuzione Frazioni Proteiche nel Latte di Specie Animali Diverse

Mammifero Caseine Sieroproteine

Donna 35 65

Vacca 80 20

Pecora 84 16

Capra 84 16

Asina 33 67

Bufala 60 40

Sieroproteine del Latte Umano

• Lattoferrina

• Sieroalbumina

• Immunoglobuline

• Alpha-lattoalbumina

• lisozima

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Sieroproteine del Latte Umano ‐ 1

LattoferrinaLega il ferro, migliorandone la disponibilità per il neonato, e inibisce la moltiplicazione di batteri e funghi patogeni, a cui sottrae il ferro necessario per la crescita.

SieroalbuminaPrincipale proteina del siero, il suo ruolo non è completamente conosciuto, si ipotizza che funga da carrier passivo di ligandi: acidi grassi, calcio, ormoni, elementi traccia, ecc.


ImmunoglobulineAppartengono prioncipalmente alla classe delle IgA, la forma più abbondante (oltre 95%) è quella detta IgA secretoria (IgAs).

Svolgono un ruolo immunitario fondamentale.

‐lattoalbuminaRappresenta il 10‐20% delle proteine totali del latte materno, la sua composizione aminoacidica soddisfa esattamente il fabbisogno di aminoacidi del neonato.

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Lisozima

Presente nel latte umano a concentrazioni molto superiori rispetto al latte di altri mammiferi. Catalizza l’idrolisi di legami specifici a livello della parete batterica e questa sua caratteristica fa ipotizzare un suo contributo alle proprietà batteriostatiche del latte materno.


Tipo di Latte

Proteine g/100 g

Lipidi g/100 g

Zuccheri g/100 g

Sodio (mEq)

Colostro 2.7 2.0 5.0 2.1

Latte transizione

1.6 2.8 6.5 0.6

Latte maturo

1.1 3.2 7.0 0.7

Latte vaccino

3.2 3.7 4.8 2.2

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Carboidrati Latte Umano – Latte Vaccino

Lattosio (%) Oligosaccaridi (%)

Donna 6.0 1.1

Vacca 4.8 0.1

Carboidrati del Latte

Il Lattosio ha per il neonato un importante ruolo energetico e nutrizionale. Oltre a fornire una quota importante di calorie (circa il 40% del totale) svolge alcune specifiche funzioni:

• Facilita l’assorbimento di calcio e magnesio nell’intestino;

• Regola il pH dell’intestino;

• Partecipa tramite il galattosio alla sintesi dei cerebrosidi, indispensabili per la maturazione del Sistema Nervoso Centrale.

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Oligosaccaridi del Latte

Presenti in quantità significativa solo nel latte umano, comprendono un centinaio di molecole di cui solo circa 60 sono conosciute dal punto di vista chimico.

Sono digeriti a livello intestinale, utilizzati sia a scopo energetico che sintetico (glicolipidi, glicoproteine), contribuiscono alla osmolarità del latte, riducendo i processi fermentativi, favoriscono la crescita della flora batterica acidogena a scapito dei microrganismi patogeni.

Vitamine del Latte

Nel latte, il contenuto vitaminico è fortemente influenzato dalla dieta della donna, e quindi può risentire di diverse variabili tra cui le integrazioni vitaminiche e/o il periodo stagionale.

Il latte umano è più ricco di Vitamina E e di Vitamina C rispetto al latte vaccino; i valori del latte materno sono al limite del fabbisogno del neonato, pertanto l’assunzione di latte vaccino non modificato potrebbe portare a situazioni carenziali.

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Tipo di Latte

Proteine g/100 g

Lipidi g/100 g

Zuccheri g/100 g

Sodio (mEq)

Colostro 2.7 2.0 5.0 2.1

Latte transizione

1.6 2.8 6.5 0.6

Latte maturo

1.1 3.2 7.0 0.7

Latte vaccino

3.2 3.7 4.8 2.2

Minerali del Latte

Il contenuto minerale del latte umano è circa il 30% del corrispondente valore nel latte vaccino: 0.2 contro 0.7 g/100 mL.

Il minor contenuto in Sali, come il ridotto tenore proteico, del latte umano comportano un carico renale meno stressante per il neonato. Il contenuto di sodio del latte vaccino è eccessivo per il neonato che presenta una ridotta capacità di escrezione.

Il contenuto di calcio nel latte umano soddisfa il fabbisogno nutrizionale del neonato.

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Prodotti Per L’Allattamento Artificiale

Esiste un’utenza ampia e diversificata:

• Neonati sani (primi 3 mesi di vita)

• Neonati sani (dal 4° mese di vita, latte di proseguimento)

• Neonati con patologie transitorie

• Neonati di basso peso e pretermine

• Neonati con patologia allergica

• Neonati con patologie metaboliche

Valore Energetico Latte Artificiale

Latte Primi 3 mesi: 60‐80 kcal/100mL

Latte proseguimento: 60‐75 kcal/100 mL

Latte neonati pretermine

e/o sottopeso: 130‐135 kcal/kg peso/die

Questo apporto dovrebbe garantire un accrescimento simile a quello del terzo trimestre di gravidanza, cioè 15 g/kg peso/die

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Formule per Lattanti Sani – Primi 3 Mesi

Il latte vaccino come tale non può essere ritenuto idoneo per l’alimentazione dei neonati. E’ pertanto necessario apportare modifiche più o meno importanti alla sua composizione per avvicinarla a quella del latte materno.

Sono disponibili formulati in polvere e liquidi: i primi occupano meno spazio ma necessitano di opportuna preparazione, i secondi sono più comodi qualora si debba alimentare il bambino in ambiente non domestico, essendo solo da scaldare.

Latte con Probiotici

Negli ultimi anni particolare attenzione è stata rivolta anche ai latti fermentati contenenti microrganismi probiotici, precisamente batteri lattici selezionati.

I ceppi di microrganismi utilizzati (di solito Streptococcus thermophilus e Bifidobatteri) favorirebbero lo sviluppo di una flora intestinale protettiva: maggior resistenza alle infezioni, contenimento del rotavirus, ecc.).

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Latte con Prebiotici

La presenza nel latte di microrganismi (gli stessi indicati come probiotici) ad azione prebiotica porterebbe alla liberazione di metaboliti (galatto‐oligosaccaridi e glicoproteine) in grado di migliorare la vitalità della flora batterica intestinale.

Secondo alcuni autori sono infatti questi metaboliti ad avere effetto benefico sull’ecosistema intestinale, e non la presenza stessa di microrganismi.

Latte per Neonati con Rigurgito Frequente

L’incidenza del rigurgito frequente nel lattante oscilla tra il 20 e il 40% della popolazione infantile. Si può intervenire efficacemente con la dieta, utilizzando latti arricchiti con prodotti specifici: amido di riso o di mais (la componente attiva è l’amilopectina) o con farina di semi di carrube (i componenti attivi sono i galattomannani).

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Latte per Neonati con DiarreaLa patologia diarroica del neonato è molto frequente, con cause molteplici: infezioni intestinali, intolleranze alimentari, malnutrizione, terapia antibiotica protratta, ecc. Il trattamento dietetico con formule adattate ha lo scopo di risolvere la disidratazione, raggiungere gli standard di crescita previsti, stimolare la risposta anticorpale. I formulati in commercio hanno di solito un ridotto tenore di lattosio, in quanto di solito è presente un’intolleranza secondaria a questo disaccaride.

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