sangrado digestivo alto y bajo
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SANGRADO DIGESTIVO ALTO Y BAJO
Dra Lisbeth López
Introducción• Es una de las urgencias médicas más frecuentes.
• La mortalidad oscila entre un 5 y un 20%, variando en función de diferentes factores, especialmente la cuantía del sangrado, su origen, la edad del paciente y otras patologías asociadas.
• La hemorragia digestiva, según se origine por encima o por debajo del ángulo de Treitz, la clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB).
• Por lo general la HDA tiene una forma de presentación y evolución clínica más severa que la HDB
SANGRADO DIGESTIVO ALTO
Definición• HDA: consiste en la pérdida
de sangre intraluminal provocada por una lesión proximal al ángulo duodenoyeyunal (ángulo de Treitz); es decir, en algún punto de esófago, estómago o duodeno.
• Más frecuente en sexo masculino, entre los 50-60 años.
• Incidencia aprox.:▫ 100 casos por 100,000
habitantes por año
• Es 4 veces + común que el SDB y mayor causa de morbimortalidad.
• 6-10% de mortalidad.
• Del 3-15% requieren cirugía.
Definiciones• Hematemesis: es el vómito de sangre, que puede ser roja,
fresca, con coágulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida aún en el estómago, o restos hemáticos oscuros denominados “en posos de café “, si ha dado tiempo a digerirla y a la formación de hematina.
• Melenas: emisión de heces blandas, negras “como alquitrán“, debido a la formación de hematina ácida en la cavidad gástrica con evacuación posterior, muy malolientes. (Pueden persistir hasta 5 días después del cese del sangrado).
• Hematoquezia: evacuación de sangre roja que si se produce proximalmente al ángulo de Treitz, implica tránsito acelerado que no da tiempo a la digestión de la Hb por el ácido gástrico.
SE MANIFIESTA POR:
HEMATOQUECIA VINOSO PROXIMAL
RECTORRAGIA BRILLANTE DISTAL
MELENATRAMOS ALTOS DEL INTESTINO DELGADO O BAJO DÉBITO PROCEDENTES DEL COLON DERECHO
ASINTOMÁTICA SANGRE OCULTA EN HECES
Clínica: Probable Origen del SangradoIndicador Probabilidad de
origen alto Probabilidad de origen bajo
Hematemesis Casi seguro Raro
Melena Probable Posible
Hematoquezia Posible Probable
Heces con sangre Raro Casi seguro
Sangre oculta en heces
Posible Posible
Historia Clínica
•Antecedentes: ▫Abuso de alcohol▫Historia de cirrosis/hepatopatías▫Consumo/abuso de AINES ▫Vómitos previos a episodio▫Telangiectasias hemorrágicas hereditarias▫Trastornos de la coagulación▫CID ▫Nefropatía crónica (Angiodisplasia GI)
Historia ClínicaSíntomas Porcentaje de aparición
Hematemesis 40-50%
Melena 70-80%
Hematoquezia 15-20%
Hematoquezia o melena 90-98%
Síncope 14.4%
Presíncope 43.2%
Síntomas 30 días previos N/D
Dispepsia 18%
Dolor epigástrico 41%
Epigastralgia 21%
Dolor abdominal difuso 10%
Disfagia 5%
Pérdida de peso 12%
Ictericia 5.2%
DiagnósticoEndoscopía• Endoscopia digestiva alta es la
prueba diagnóstica de elección para la SDA▫ Altamente sensible y
específico
• Se puede conseguir una hemostasia directa y prevenir el resangrado en la mayoría de los pacientes.
• Puede servir para obtener biopsias múltiples, con el fin de excluir la presencia de células malignas y biopsias antrales para determinar el H. Pylori.
Clínica: Hallazgos endoscópicos e incidencia
Úlcera duodenal 24.3%
Erosión gástrica 23.4%
Úlcera gástrica 21.3%
Várices esofágicas 10.3%
Desgarro de Mallory-Weiss 7.2%
Esofagitis 6.3%
Duodenitis 5.8%
Neoplasia 2.9%
Úlcera estomacal marginal 1.8%
Úlcera esofágica 1.7%
Otras 6.8%
Fuente: Upper Gastrointestinal Bleeding: Surgical Perspective - Caestecker,J
Diagnóstico• El estudio baritado con radio
▫ Estudio alternativo no útil en el momento de la urgencia. Puede poner de manifiesto la existencia de una neoplasia del tracto digestivo superior o una hernia hiatal gigante.
• Cápsula endoscópica ▫ Se utilizará ante la sospecha de lesiones sangrantes en
el yeyuno-íleon que no se hayan podido alcanzar por enteroscopia.
• Angiografía
LA COLOCACIÓN DE UNA SONDA NASOGÁSTRICA PUEDE SER ÚTIL PARA DESCARTAR, AL MENOS INICIALMENTE, UN POSIBLE ORIGEN ALTO DE LA HEMORRAGIA
Objetivos del lavado gástrico en la HDA
• Evidenciar hemorragia activa.
• Mejorar la visualización en la esofagogastroduodenoscopia posterior al sangrado.
VALORACIÓN INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
▫Confirmación de la HDA (hematemesis, aspirado gástrico o melenas).
▫Evaluación hemodinámica mediante la determinación de la TA y la FC.
▫Anamnesis y exploración física
TratamientoEstabilización hemodinámica y medidas generales
1. Intubación endotraqueal: en caso de hemorragia activa, se debe evitar la broncoaspiración, especialmente frecuente en caso de disminución del nivel de conciencia.
2. Se administrará O2 por cánula nasal a 3L/min.
3. Colocar dos catéteres venosos periféricos gruesos (calibre 16-18) para reiniciar la reposición de volumen.
4. Control de diuresis
5. Extracción de muestras hemáticas para BHC, FR, iones, glucemia, TP/TPT, equilibrio ácido-base, Tipaje/Rh (reservar 2 U de GRE)
6. Fluidoterapia▫ Reponer el volumen intravascular con: SSN, LR,
D/SSN 5%▫ La velocidad de infusión dependerá de la gravedad de
la hemorragia
TratamientoEstabilización hemodinámica y medidas generales
7. Transfusión sanguínea: GRE▫ Objetivo es mantener valores de hematocrito por
encima del 30%, aunque la decisión de transfundir deberá ser siempre individualizada.
• Corrección de la coagulopatía:▫ Suspender el anticoagulante▫ PFC para corregir tiempos: 2-4U▫ Protamina: 1mg antagoniza 100U de heparina (HNF)▫ Vitamina K parenteral: 10mg SC o IM si TP prolongado
warfarina patología hepatobiliar (#3do)
▫ Infusión de Plaquetas: <50,000
TratamientoEstabilización hemodinámica y medidas generales
Tratamiento Específico• Endoscopia
▫Técnica terapéutica de elección utilizando inyección de sustancias esclerosantes.
▫Este tratamiento reduce significativamente la recidiva de hemorragia, la necesidad de cirugía urgente y, sobre todo, reduce la mortalidad.
Tratamiento EspecíficoFarmacológico• Inhibidores de la bomba de protones por vía parenteral:
▫ Omeprazol en perfusión continua a dosis de 8-10 mg/h. ▫ Puede sustituirse por un bolo de 80 mg IV seguido de la
administración de 40 mg cada ocho horas.
▫ En el caso del pantoprazol la Do será de 40 mg cada 12-24 horas.
• En HDA por varices esofágicas puede ser beneficioso la perfusión de somatostatina IV a Do de 3 mg en 500 cc de suero fisiológico c/12 horas.
• Hay que vigilar efectos secundarios, como hiperglucemia.
Tratamiento: Lesión Específica• Enfermedad Ulceropéptica:
▫ Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Omeprazol: bolo 80mg IV + infusión 8mg/h Estabilización del coágulo
▫ Embolización de arteria sangrante (angioterapia)
▫ Cirugía en hemorragias recurrentes o graves.
▫ Electrocoagulación bipolar, inyecciones esclerosantes (vaso visible no sangrante)
▫ Ulcera de base limpia no resangran
▫ Profilaxis: H.pylori AINES Acido estomacal
• Hemorragia por várices:
▫ Considerar ingreso en UCI e intubación endotraqueal.
▫ Octreótide: disminución de presiones portales Bolo de 50-100mcg Infusión de 25-50mcg/h x 2-5días
▫ Vasopresina: 0.3U/min IV + 0.3U/min c/30min (máx 0.9U/min) Poco usado por sus complicaciones Nitroglicerina: Pa >100mmHg
10mcg/min IV + 10mcg/min c/10-15min (máx. 100mcg/min)
▫ Ligadura endoscópica de várices, escleroterapia▫ Betabloqueadores▫ Derivación portosistémica intrahepática a través de la vena
yugular (TIPS): hepatopatías graves o trasplante ulterior
Tratamiento: Lesión Específica
Tratamiento Quirúrgico• Se utiliza cuando fracasa el endoscópico o si
existiera una recidiva de la hemorragia con repercusión hemodinámica,
• La cirugía eleva mucho la mortalidad cuando se realiza de urgencia, sobre todo en el paciente anciano
Paciente con signos de Hipertensión Portal• El paciente habitualmente tiene signos clínicos de
hemorragia activa y con repercusón hemodinámica por lo que se indicará la realización de endoscopia de emergencia. A continuación podremos encontrar:
a. Lesión responsable del sangrado no varicosa ,en cuyo caso se tratará como lo mencionado anteriormente.
b. Lesión responsable del sangrado varicosa, en cuyo caso se hará todo lo anterior y además se intentará tratamiento hemostático.
Tratamiento Hemostático
•Fármacos•Endoscopia Terapéutica.•Taponamiento•Cirugía Derivativa•Shunt porto-cava intrahepático•Trasplante de Hígado.
Taponamiento esofágico• Siempre tras endoscopia o resangrado tras
tratamiento endoscópico.• Existen dos tipos de balón para taponamiento en
nuestro medio:
• Varices esofágicas:▫Sengstaken – Blakemore (SB)
• Varices Gástricas:▫Sonda de Linton – Nachlas (LN)
Factores de Mal Pronóstico
Estratificación en grupos de riesgo• La valoración conjunta de datos clínicos y
endoscópicos mediante sistemas como la clasificación de Rockall
▫ Permite estimar el riesgo de recidiva y de mortalidad, y estratificar los pacientes con HDA en grupos de riesgo, lo que determinará las necesidades asistenciales y la duración del ingreso
▫ La puntuación para cada paciente es la suma de los valores para cada una de las variables (mínimo: 0 puntos; máximo: 11 puntos).
Definición de los grupos de riesgo1. Bajo: pacientes con una puntuación de 0 a 2.
Pasarán al grupo de riesgo intermedio los que tengan esta puntuación, pero se den, además, las circunstancias siguientes:
La endoscopia no identifica ninguna lesión, pero existe sangre fresca en el estómago.
La endoscopia no identifica ninguna lesión ni existe sangre fresca en estómago, pero el paciente ha presentado hipotensión (TAS <100 mmHg) o el hematócrito es igual o inferior al 30%, al ingreso o dentro de las primeras 6 horas de hospitalización (en ausencia de evidencias de anemia previa).
Definición de los grupos de riesgo
2. Intermedio: pacientes con puntuación de 3 a 4.
3. Alto: pacientes con puntuación >5.
•Si la puntuación de Rockall es de :• Si la puntuación es de 0 a 2, el riesgo de
recidiva es de un 5% y el de mortalidad inferior al 1%,
• Si la puntuación es de 8 o más la probabilidad de recidiva y mortalidad es del 40%.
Hemorragia digestiva severa porlesión de Dieulafoy duodenal• Anomalía vascular localizada generalmente en
estómago proximal, aunque se han descrito en esófago, duodeno, yeyuno, colon y recto
• Causa rara aunque potencialmente fatal de hemorragia gastrointestinal y responde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda.
• Más frecuente en varones y se presenta a una edad media de 60 años, pero puede aparecer a cualquier edad, incluso en niños de muy corta edad
Criterios endoscópicos para definir la lesión de DieulafoyA. Salida a chorro o flujo
micropulsátil de sangre arterial, activamente a partir de un defecto mucoso menor de 3 mm o través de una mucosa macroscópicamente normal
B. Visualización de un vaso con o sin signos de sangrado reciente, que protruye a través de un defecto mucoso mínimo o a través de la mucosa normal
C. Presencia de coágulo fresco fuertemente adherido a través de un punto estrecho de inserción sobre un defecto mínimo o mucosa aparentemente normal
Sangrado Digestivo Bajo
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Pérdida de sangre x el recto cuyo origen se encuentra distal al ángulo de treitz.
Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.
EPIDEMIOLOGÍA
+ FREC EN EL VARON QUE EN LA MUJER
SU INCIDENCIA AUMENTA CON LA EDAD
ES DE 3-5 VECES + FREC QUE LA HDA
SUELE TENER UN CURSO MENOS GRAVE
CERCA DEL 80% CESAN ESPONTÁNEAMENTE
MENOR REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA COMPARADA CON LA HDA
CAUSAS ORIGEN PRINCIPALMENTE COLÓNICO (80%)
MORTALIDAD CERCANA 23% EN LAS SEVERAS
REPRESENTA EL 20 – 30 % DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS.
15% DE LOS PACIENTES CON HEMATOQUEZIA SEVERA AGUDA TENDRAN UNA FUENTE DE SANGRADO GI ALTO IDENTIFICADO POR UNA ENDOSCOPIA ALTA.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA BAJA
AGUDA CRÓNICA
OCULTA
• SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL
• NO SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL
• GRAVEDAD
FACTORES CLINICOS Y ENDOSCOPICOS
• EVOLUCION DE LA ENF
LIMITADA , PERSISTENTE O RECIDIVANTE
ÁNGULO DE TREITZ
HDB AGUDA
Moderada
Masiva
< 3 días
Hay compensación hemodinamica inicial
Presencia de taquipnea, taquicardia, e hipotensión ortostatica
Perdida sanguínea > 15% del VT
• Ante la ausencia de lesión identificable en colon considerar la posibilidad de que el origen se encuentre en intestino delgado.
• En pacientes intervenidos por aneurisma de aorta hay que pensar en la posibilidad de una fístula aorto-entérica con sangrado a duodeno distal.
• El rango de mortalidad entre los px hospitalizados con SDB agudo es de 2.4%; si el sangrado ocurre durante la estadia en el hospital el rango de mortalidad se incrementa dramáticamente en un 23.1%.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA
• A recent study on 252 patients with acute lower gastrointestinal bleeding found predictive factors which increase the likelihood of a severe course or recurrence of bleeding:
heart rate 100/min;systolic blood pressure 115 mmHg; syncope; non-tender abdominal examination; bleeding per rectum during the first 4 h of
evaluation; history of acetylsalicylic acid use; more than two active comorbid conditions.
Estudios recientes publicados en el Management of lower gastrointestinal tract bleeding 2008
•Velayos et al identified the following risk factors indicating severe lower gastrointestinal
•bleeding:• haemodynamic instability (blood pressure
<100 mmHg, heart rate >100/min) 1 h•after initial medical evaluation;• active gross bleeding per rectum;• initial haematocrit 35%.
Estudios recientes publicados en el Management of lower gastrointestinal tract bleeding 2008
HDB OCULTA
Pérdidas sanguíneas que no modifican las características microscópicas de las heces
Detectable solo x exámenes químicos
(guayaco o bencidina)
ETIOLOGÍA
PATOLOGÍA ORIFICIAL
POLIPOS Y POLIPOSIS
NEOPLASIA DE RECTO
DIVERTICULOSIS COLONICA
ANGIODISPLASIA O ECTASIAS
VASCULARES
FIEBRE TIFOIDEA
OTRAS CAUSAS
• HEMORROIDES• FISURA ANAL• LESIONES
TRAUMATICAS
• DIVERTÍCULO DE MECKEL• ENF. INFLAM. INTESTINAL• COLITIS ISQUÉMICA• ENTREOCOLITIS INFECCIOSA• ENTERITIS ACTINICA O X
RADIACIÓN• TRASTORNOS DE
COAGULACIÓN Y TTO ANTICOAGULANTE
• TB INTESTINAL• COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA• TUMORES COLÓNICOS• DUPLICACIÓN INTESTINAL• INTUSUSCEPCIÓN
INTESTINAL
OTRAS CAUSAS
INTUSUSPECCION
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
VASCULITIS
ULCERA SOLITARIA DE RECTO
COLITIS ACTINICA O INFECCIOSA
ULCERAS INDUCIDAS POR AINES
RADIACION ENTEROPATICA
Etiología del Sangrado GI
Categoría Sangrado GI Alto
Sangrado GI Bajo
Inflamatoria Úlcera PépticaEsofagitisGastritisÚlcera por Stress
Colitis UlcerosaEnfermedad de CrohnDiverticulitisEnterocolitis
Mecánica Mallory-WeissHernia Hiatal
Fisura AnalDiverticulosis
Vascular Várices EsofágicasÚlcera de Dielafou
HemorroidesMalformaciones ArteriovenosasAngiodisplasia
Neoplásica Carcinoma Carcinoma y Pólipos
Sistémica Discrasias Sanguíneas
Discrasias Sanguíneas
•Alcohol (gastritis, varices) •steroids, NSAIDs, smoking•prior GI or vascular surgery, history of GI
disease or bleeding •history of hematologic disease
FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGÍA
PÉRDIDAS SANGUÍNEA
S(% DEL VOL.
SANG)
PA sistólica(mmHg) PULSO (x´) FREC. RESP
(x´)
VOL DE ORINA(ml/h)
SIGNOS Y SINTOM
10 – 15 Normal < de 100 14 - 20 > de 30Hipotensión postural
Taquicardia
15 – 30 Descenso moderado 100 – 120 20 - 30 20 - 30
TaquicardiaSed
Debilidad
30 – 40 60 – 80 120 – 140 30 – 35 5 – 15PalidezOliguria
Confusión
> de 40 40 – 60 > de 140 > de 35 < de 5AnuriaComa
Muerte
ESTUDIO (MANAGMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GI BLEEDING SEP 2008
• En un estudio de 88 px con SD rectal inducido por radiación siguiendo radioterapia por malignidades ginecológicas demostró que muchos pacientes (69%) al ano de tratamiento mostraban sangrado, dentro de los 2 anos en radioterapia el )96 % presentaba sangrado y el otro 4 % restante presentaba sangrado después de los 2 anos
*ABC: Signos vitales (Fc y P.A.)*•Hx clínica•Examen físico•Diagnostico•Tratamiento
ABORDAJE CLINICO
•Es la mejor manera de iniciar el estudio.
•Las hemorragias modifican estas constantes al cambiar de postura al px, después aparece taquicardia y al final hipotensión incluso con el sujeto en decúbito.
•El hallazgo de hipotensión ortostática infiere una disminución de la volemia entre el 10 y el 20 % y la hipotensión en reposo una perdida mayor al 20 %.
VALORACION HEMODINAMICA
•La Hb no desciende inmediatamente después de un SD agudo porque el V del plasma y el de los eritrocitos disminuyen proporcionalmente. (72 hrs).
•Necesidad de un acceso central y sonda vesical para mejor cuantificación de diuresis y balance
VALORACION HEMODINAMICA
LA REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA SE HACE VALORANDO EL ESTADO
HEMODINAMICO:
• CUANTIA DEL SANGRADO• PRESION ARTERIAL• FRECUENCIA CARDIACA• ESTADO DE PERFUSION
PERIFERICA
REPOSICION DE LA VOLEMIA: SOLUCIONES ISOTONICAS (SUERO SALINO ISOTONICO O LACTATO DE RINGER) 2 LITROS
TRANSFUSION SANGUINEA
CANALIZAR 2 VENAS PERIFERICAS
. •Los expansores plasmáticos tan solo se
emplearan encaso de HDA masiva.
•Las plaquetas y el plasma fresco están indicados solo si existen trastornos severos de la coagulación.
REPOSICION DE LA VOLEMIA
Signos y Síntomas•Hematoquezia > 90%•Melena 18%•Buscar síntomas de inestabilidad •Sangre roja por recto 68%•Síncope 10%•Dolor abdominal 12%•Fatiga 14%•Hipotensión ortostática 30%
HISTORIA CLINICA
•Antecedentes médicos por sangrados previos
•Coagulopatías•Enfermedad hepática•Uso de AINES•Enfermedades comórbidas
HISTORIA CLINICA
DIAGNOSTICO
DÉBITO SUFICIENTEMENTE BAJO (PERMITE LLEVAR A CABO LAS EXPLORACIONES NECESARIAS PARA EFECTUAR UN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO)
EN LA MAYORÍA DE CASOS LA HEMORRAGIA SERÁ INTERMITENTE
ANAMNESIS
LA EDAD DEL PACIENTE PUEDE SER ORIENTATIVA
EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES SON
LA DIVERTICULOSIS COLÓNICA.LA ANGIODISPLASIA DE COLON.COLITIS ISQUEMICAPOLIPOS Y CANCER
MIENTRAS QUE EN PACIENTES JÓVENES
PREDOMINA
LA PATOLOGÍA ANAL.LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL.
PÓLIPOS
NIÑOS
DIVERTÍCULO DE MECKEL
POLIPOSIS JUVENILES ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
LA PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL ACOMPAÑANTE
PUEDE SUGERIR UNA ETIOLOGÍA ISQUÉMICAINFLAMATORIA
MIENTRAS QUE LOS DIVERTÍCULOS Y LA ANGIODISPLASIA SUELEN CAUSAR HEMORRAGIA INDOLORA.
EL DOLOR ANAL SUELE ACOMPAÑAR A LA HEMORRAGIA PRODUCIDA POR UNA FISURA ANAL O POR HEMORROIDES.
DOLOR
CAMBIOS ES LAS HECES
DIARREA ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL INFECCIÓN
ESTREÑIMIENTOPROCESO
NEOFORMATIVOHEMORROIDES
CAMBIO DEL RITMO
DEPOSICIONAL+
RECTORRAGIAS
PROCESO NEOPLÁSICO, SOBRE TODO EN
PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMATOCRITO
GRUPO SANGUÍNEO Y Rh
HEMOGRAMA
NITROGENO UREICO Y
CREATININA
ESTUDIO DE COAGULACIÓN
ELECTROCARDIOGRAMA Y ENZIMAS CARDIACAS
CONTEO Y CARACTERIZACION DE GRCUANTIA DE LA HEMORRAGIA (c/12 – 24H)
PARA LA REPOSICIÓN SANGUINEA
EVIDENCIAR SANGRADO CRÓNICO O INFECCIONREABSORCIÓN DE PORTEINAS EN SANGRAMIENTO PROXIMAL AL COLONPROTROMBINA, TIEMPO DE SANGRIA Y RECUENTO DE PLAQUETASNECESARIO EN PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
TACTO RECTAL
ANUSCOPIA-
PROCTOSIGMOIDOSCOPIA
COLONOSCOPIA
ANGIOGRAFIA
RADIOLOGIA CON CONTRASTE
RADIOISÓTOPOS
FIBROCOLONOSCOPIA
CINTIGRAFIA
ENTEROSCOPIA
EL TACTO RECTAL
• EL TACTO RECTAL DEBE FORMAR PARTE DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DE TODOS ESTOS PACIENTES.
• EN UNA PRIMERA FASE ES IMPRESCINDIBLE UNA BUENA INSPECCIÓN DE LA ZONA ANAL EN BUSCA DE HEMORROIDES Y FISURAS.
• CON LA EXPLORACIÓN DIGITAL SE DEBEN BUSCAR MASAS O IRREGULARIDADES, AL TIEMPO QUE PERMITIRÁ INVESTIGAR LA PRESENCIA DE SANGRE Y SU ASPECTO.
COLONOSCOPIA
MAS ÚTIL EN ANGIODISPLASIAPOCO UTIL EN ENFERMEDADES EN QUE EL COLON ESTA INUNDADO DE SANGRE, YA QUE NO DEMUESTRA LA ETIOLOGIA SINO SOLO LA CUANTIA Y LOCALIZACION DE LA LESION
•Goldstandard para tratamiento de la HDB aguda no masiva colonoscopia. Se conseguirá realizar un tratamiento en el 27-40%.
•Existen diferentes técnicas: electrocoagulación, fotocoagulación, inyección de sustancias esclerosantes o polipectomía con asa de diatermia en el caso de los pólipos.
ANGIOGRAFÍA
MUESTRA EXTRAVASACIONES DEL CONTRASTE, DEMOSTRANDO EL SITIO DE LA HEMORRAGIA
• Diagnóstica y terapéutica• SDB masivo• Indicado cuando sangrado es > 0.5 a
1 ml/min• Infusión de vasopresina selectiva o
embolización• Complicaciones 2%
RADIOGRAFIA CON CONTRASTE
MAS USADO EN LA FASE DE INACTIVIDAD HEMORRAGICA PUDIENDO ASI DETECTAR LESIONES POTENCIALMENTE SANGRANTES
CINTIGRAFÍA
EXAMEN DE ELECCION EN SOSPECHA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL SANGRANTE, + EFICAZ QUE LA ANGIOGRAFIA
• Evaluación de SDB que está activo y excede 0.1 ml/min con tecnecio 99
• Ventajas: Bajo riesgo, no invasivo, confirma sitio de sangrado, detecta sangrados lentos e intermitentes
DESPUES DEL DIAGNÓSTICO DEL ORIGEN DEL
SANGRADO, SE DEBEN TOMAR MEDIDAS
CONSERVADORAS COMO REPOSO DEL COLON Y
REPOSICIÓN DEL VOLUMEN, EN EL 80% DE LOS CASOS
LA HEMORRAGIA SE DETIENE ESPONTANEAMENTE, LO
QUE PERMITIRA DIAGNOSTICAR LA CAUSA
EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INESTABLES O CON SANGRADO MASIVO
INFUSION DE VASOPRESINA 0,4U/ml AL INICIO, Y SE REDUCE PROGRESIVAMENTE (BAJO MONITORIZACIÓN)
NITROGLICERINA SE REDUCE EL RIESGO
CARDIACO
OCTREOTIDE Y GLIPRESINA EN INFUSIÓN CONTINUA
• En el caso de hemorragias agudas, activas y graves puede servir de ayuda para la hemostasia la perfusión de somatostatina 3 mg en perfusión IV cada 12 horas.
COLONOSCOPIA PARA LOGRAR LA HEMOSTASIA DE DIVERTÍCULOS SANGRANTES, ANGIODISPLASIAS Y POLIPECTOMÍAS, TUMORES COLONICOS USANDO SONDA TÉRMICA DE CONTACTO, LÁSER, ELECTROCAUTERIO MONOPOLAR, ASA DE DIATERMIA Y ESCLEROTERAPIA HEMOSTASIA INYECCIONES DE EPINEFRINA HAN SIDO UTILIZADAS PARA CONTROLAR EL SANGRADO SOBRE LOS VASOS SANGUÍNEOS SANGRANTES NO VISIBLES Y ANGIODISPLASIAS
Hematoquezia severa o sospecha de SDB
Evaluación clínica, si está inestable resusitar
Lavado gástrico, si + endoscopía alta
Hemodinámicamente Estable
Si es negativo*Anoscopía o
sigmoidoscopía:Si es positivo, tratar
Angiografía
Sangrado masivoincontrolable
Continúa sangrando
Severo o masivo, no requiriendo cirugía inmediata
Centelleo GR oAngiografía*
Cirugía
Colonoscopía luego de prep
Centelleo –
Centelleo +
Si colonoscopía –Y continúa sangrando
COMPLICACIONES
SHOCK HIPOVOLEMICOCOMPLICACIONES
CARDIORESPIRATORIAS
PREVENCIÓN
DIETA BALANCEADA, RICA EN FIBRA DIETETICA
PRONOSTICO
ES BUENO SI SE TOMAN LAS MEDIDAS NECESARIAS PRO SIEMPRE HAY LA POSIBILIDAD QUE SE COMPLIQUE SOBRE TODO EN EL ADULTO MAYOR
Bibliografía1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA Responsables
de la edición científica: Dr. Xavier Molero y Dra. Natalia Borruel, Esteban Saperas, 2004.
2. Dieulafoy G. E xulceration simplex: L ’intervencion chirurgicale dans la hematemeses foudroyantes consecutives a l’exulceration simple de l’estomac. Bull Acad Med 1897 ; 39 : 49 – 84.
3. Norton I D, Petersen BT, S orbi D. et al. Management and long-term prognosis of Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1999; 50: 762 – 7.
4. Adler DG, Leighton JA, Davila RE, Hirota WK, Jacobson BC, Qureshi WA, et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2004;60:497- 504.
5. SANGRADO DIGESTIVO. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. GASTROPATÍA POR AINEs Carmen Gorgas Soria, Lucía Morlans Gracia, Juan Vallés Noguero, Elena Ubis Diez.