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SALUD MENTAL
Curso 2018/2019
María García Hernández
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Índice Bloque 1: Introducción a la salud mental. .................................................................................................. 3
Tema 1: Conceptos generales y clasificación de los trastornos mentales. CIE-11 y DSM-5.
............................................................................................................................................................................................ 3
Tema 2: Conceptos generales y evolución histórica............................................................................... 8
Tema 3: Red de servicios de atención a la salud mental en Murcia. ........................................... 13
Tema 4: La prevalencia de los trastornos mentales. ........................................................................... 17
Bloque 2: Presentación de los principales trastornos mentales. ............................................ 18
Tema 5: Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. ......... 18
Tema 6: Trastornos del sueño-vigilia.......................................................................................................... 21
Tema 7: Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos. ...................... 29
Tema 8: Trastornos depresivos. .................................................................................................................... 32
Tema 9: Trastorno bipolar. ............................................................................................................................... 36
Tema 10: Trastornos de ansiedad. ............................................................................................................... 39
Tema 11: Trastornos del neurodesarrollo. .............................................................................................. 45
Tema 12: Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos. ............................. 51
Tema 13: Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés: Trastorno de estrés
post-traumático. ..................................................................................................................................................... 56
Tema 14: Trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados. ................................. 60
Tema 15: La evaluación en salud mental. ................................................................................................. 62
Tema 16: Trastornos de la personalidad. ................................................................................................. 65
Bloque 3: Prácticas y seminarios. ................................................................................................................. 72
Práctica 1: Manejo de bases de datos. ......................................................................................................... 72
Práctica 2: Manejo del paciente agitado. ................................................................................................... 73
Práctica 3: Paciente con ideas suicidas. ..................................................................................................... 81
Práctica 4: Trastorno de la conducta alimentaria................................................................................. 82
Seminario: manejo del paciente con ideas delirantes y alucinaciones. ..................................... 85
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Bloque 1: Introducción a la salud mental.
Tema 1: Conceptos generales y clasificación de los trastornos mentales. CIE-
11 y DSM-5.
1. Conceptos generales:
Diagnóstico: proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de
pacientes que manifiestan dichos atributos a una categoría del sistema.
Criterios diagnósticos: conjunto de síntomas que deben estar presentes para que
pueda establecerse un diagnóstico.
Signos: atributos concurrentes y objetivos, características presentes en un
momento dado.
Síntomas: atributos referidos subjetivamente, indicativos de comportamientos
desviados y derivados de cuatro fuentes conceptuales y metodológicamente
diferentes: biofísica, intrapsíquica, fenomenológico y conductual.
2. Categorías clínicas:
Síndrome: conjunto de signos y síntomas que se presentan simultáneamente de
una forma repetitiva.
Trastorno: síndromes clínicamente significativos asociados a un deterioro en una
o más áreas de funcionamiento.
Enfermedad: trastorno de etiología conocida y proceso patofisiológico subyacente
identificable.
3. Clasificación de los trastornos mentales.
En la actualidad son empleados la CIE 10 (próximamente la 11) y el DSM-V.
CIE-10:
Es el acrónimo de la clasificación internacional de enfermedades. Corresponde a la
versión en español de la ICD. Determina la clasificación y codificación de las enfermedades
y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias
sociales y causas externas de daños y/o enfermedad.
Fue publicada por la OMS y se ocupa a nivel internacional para fines estadísticos
relacionados con morbilidad y mortalidad. Este sistema está creado para promover la
comparación internacional de la recolección, procesamiento, clasificación y presentación
de estadísticas.
Cada afección puede ser asignada a una categoría y recibir un código de hasta seis
caracteres de longitud. El capítulo 5 de la lista de códigos CIE-10 se dedica a trastornos
mentales y del comportamiento.
(F00-F09) Trastornos mentales orgánicos, incluidos los trastornos sintomáticos
(F10-F19) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de
psicotrópicos
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(F20-29) Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes
(F30-39) Trastornos del humor (afectivos)
(F40-49) Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés y trastornos
somatomorfos.
(F50-59) Síndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y
factores físicos.
(F60-69) Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos
(F70-79) Retraso mental
(F80-89) Trastornos del desarrollo psicológico
(F90-F98) Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen
habitualmente en la niñez o en la adolescencia
(F99) Trastornos mentales sin especificar
DSM-V
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la APA, contiene
una clasificación de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las
categorías diagnósticas. La edición vigente fue publicada el 18 de mayo de 2013.
El trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente
significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un
individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del
desarrollo que subyacen en su función mental.
Habitualmente los trastornos mentales van asociados a estrés significativo o a una
discapacidad social, laboral o de otras actividades importantes.
No son trastornos mentales una respuesta predecible culturalmente aceptable antes
estrés o pérdida, ni un comportamiento socialmente anómalo ya sea político, religioso o
sexual.
4. Valoración por patrones.
- Patrón 1: Conocimiento y conciencia acerca de la enfermedad, actitud frente a la
enfermedad, aspecto general, adherencia o conocimiento del tratamiento y hábitos
tóxicos.
- Patrón 2: Alteración del peso (exceso o defecto), apetito, dentadura, alteraciones
de piel o mucosas, hidratación.
- Patrón 3: Eliminación cutánea, estreñimiento o diarrea, incontinencia urinaria o
retención…
- Patrón 4: Alteración de la función motora, limitación de movimientos, anergia o
inquietud psicomotriz (catatonia), expresión emotiva disminuida, prosodia…
- Patrón 5: Horas habituales de sueño, calidad del sueño y medicación para dormir.
- Patrón 6: Alteración de la atención, orientación, conducta, organización del
pensamiento- lenguaje, sensoperceptivas, retraso cognitivo, nivel de conciencia.
- Patrón 7: Valoración de la identidad personal, autoestima, riesgo de violencia
autodirigida, riesgo de suicidio…
- Patrón 8: Diferencias culturales o barrera idiomática, convivencia, relación
familiar, amistades, actitud con el personal, actividad laboral.
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- Patrón 9: Valoración personal, menstruación, riesgo de embarazo, disfunción
sexual, ETS.
- Patrón 10: Ansiedad, anfrontamiento de problemas, consumo de sustancias,
señales de autolesión, expresión de ideas de autolisis…
- Patrón 11: Creencias culturales o religiosas.
RESUMEN TIPOS DE TRASTORNOS.
1. Trastornos del desarrollo neurológico:
Discapacidades intelectuales. Trastornos de la comunicación. Trastornos del espectro autista. Trastornos por déficit de atención con hiperactividad. Trastorno específico del aprendizaje. Trastornos motores.
2. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Trastorno esquizotípico. Trastorno delirante. Trastorno psicótico breve. Trastorno esquizofreniforme. Esquizofrenia. Trastorno esquizoafectivo. Trastorno psicótico inducido por sustancias. Trastorno psicótico debido a afección médica. Catatonía.
3. Trastorno bipolar y relacionados.
Trastorno bipolar tipo I. Trastorno bipolar tipo II. Trastorno ciclotímico. Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias o
medicamentos. Trastorno bipolar relacionado a otra afección médica.
4. Trastornos depresivos.
Trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo. Trastorno de depresión mayor. Trastorno depresivo persistente (distimia). Trastorno disfórico premenstrual. Trastorno depresivo inducido por sustancias o medicamentos. Trastorno depresivo por afección médica.
5. Trastornos de ansiedad.
Trastorno de ansiedad por separación.
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Mutismo selectivo. Fobia específica. Trastorno de ansiedad social. Trastorno de pánico. Agorafobia. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos. Trastorno de ansiedad por afección médica.
6. Trastornos obsesivo- compulsivo y trastornos relacionados.
Trastorno obsesivo- complsivo. Trastorno dismórfico corporal. Trastorno de acumulación. Tricotilomanía. Trastorno de excoriación. Trastorno obsesivo- compulsivo y trastorno relacionado inducido por sustancias o
medicamentos. Trastorno obsesivo- compulsivo y trastorno relacionado debido a afección médica.
7. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
Trastorno de apego reactivo. Trastorno de relación social desinhibida. Trastorno de estrés postraumático. Trastorno de estrés agudo. Trastornos de adaptación.
8. Trastornos disociativos: trastorno de identidad disociativo, amnesia disociativa, trastorno de despersonalización/dersealización.
9. Trastornos de síntomas somáticos y relacionados.
Trastornos de síntomas somáticos. Trastornos de ansiedad por enfermerdad (hipocondría). Trastorno de conversión. Trastorno facticio (síndrome de Munchausen).
10. Trastornos alimentarios y de la ingestión.
Pica. Trastorno de rumiación. Trastorno de evitación o restricción de alimentos. Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa. Trastorno por atracón.
11. Trastornos de la excreción: enuresis, encopresis.
12. Trastornos del sueño- vigilia: insomnio, hipersomnia, narcolepsia, t. relacionado con la respiración, parasomnias (trastornos del despertar del sueño no REM, t. de pesadillas, t. del comportamiento del sueño REM, síndrome de piernas inquietas).
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13. Trastornos destructivos, del control de impulsos y de la conducta: t. negativista desafiante, t. explosivo intermitente, t. de la conducta, piromanía, cleptomanía.
14. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos aditivos.
15. Trastornos neurocognitivos: síndrome confusional, trastornos neurocognitivos mayores y leves
16. Trastornos de la personalidad. GRUPO A (paranoide, esquizoide, esquizotípico), B (antisocial, límite, histriónico, narcisista), C (evitación, dependencia, obsesivo-compulsivo).
17. Trastornos parafílicos.
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Tema 2: Conceptos generales y evolución histórica.
1. Salud mental.
La salud mental es un componente integral y esencial de la salud: “estado de
bienestar en el que la persona realiza sus capacidades y es capaz de hacer frente al estrés
normal de la vida, de trabajar de forma productiva y de contribuir a su comunidad”.
La salud mental es el fundamento del bienestar individual y del funcionamiento
eficaz de la comunidad. Es fundamental para nuestra capacidad colectiva e individual de
pensar, manifestar sentimientos, interactuar con los demás, ganar el sustento y disfrutar de la
vida. La promoción, la protección y el restablecimiento de la salud mental son preocupaciones
vitales de las personas, las comunidades y las sociedades de todo el mundo.
La salud mental está determinada por múltiples factores:
- Socioeconómicos: cambios sociales rápidos, condiciones de trabajo
estresantes, discriminación de género, exclusión social y modo de vida poco
saludable, riesgos de violencia y mala salud física, violaciones de los derechos
humanos.
- Psicológicos: aumentan la vulnerabilidad a los trastornos mentales.
- Biológicos: factores genéticos o desequilibrios bioquímicos cerebrales.
La promoción de la salud mental consiste en acciones que creen entornos y
condiciones de vida que propicien la salud mental. Un ambiente de respeto y protección de
los derechos civiles, políticos, socioeconómicos y culturales básicos es fundamental para la
promoción de la salud mental. Las políticas nacionales de salud mental no deben ocuparse
únicamente de los trastornos mentales, sino también en la incorporación de la promoción de
la salud mental a las políticas y programas de los sectores gubernamental y no
gubernamental.
“Los programas de desarrollo de la comunidad que procuran reducir la pobreza,
lograr independencia económica, empoderar a las mujeres, reducir la desnutrición, aumentar el
grado de alfabetización y de educación, así como empoderar a los menos privilegiados,
contribuyen a la prevención de los trastornos mentales y por abuso de sustancias y promueven
la salud mental”.
En resumen:
La salud mental es más que la ausencia de trastornos mentales.
Es parte integral de la salud, tanto que no hay salud sin salud mental.
2. Historia de la salud mental.
Los primeros informes en Occidente sobre problemas de salud mental los
encontramos en la literatura sagrada. Las culturas más complejas atribuían la locura a los
dioses, las más primitivas a los demonios o fuerzas naturales. Las trepanaciones craneales,
practicadas desde hace más de 5000 años, tenían como indicaciones, dejar salir los
demonios que provocaban las enfermedades mentales.
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La interpretación naturalista de las enfermedades mentales se inicia en Grecia
hacia el siglo V a.C (Hipócrates), al extenderse la teoría humoralista de la enfermedad a
los problemas o manifestaciones mentales. Galeno sistematizó la medicina griega en el
siglo II d.C, y no dedicó un tratado especial dentro de su obra a la enfermedad mental, pero
igual que los hipocráticos, aceptaba su carácter natural. Él estableció dos categorías en la
enfermedad mental: la manía y la melancolía.
Cristianismo e islam
El decreto de Constantino en el 313 d.C., condujo a conflictos entre el carácter
naturalista de la ciencia y medicina grecorromana y la visión cristiana. Entendieron la
enfermedad como un designio divino, resurgiendo entre los médicos cristianos la
interpretación de la locura como posesión demoníaca.
En la sociedad cristiana de finales del Imperio, surgen los primeros hospitales
administrados por matronas cristianas, como expresión de la caridad y compasión con el
doliente.
En el Islam, se aceptan a los enfermos mentales en los hospitales, debido a que los
musulmanes adoptan la medicina griega llevada por los intelectuales emigrantes que
huyen de la intolerancia cristiana. Se entiende así su interpretación naturalista.
Edad media
Caracterizada por un empobrecimiento teórico de la medicina y su subordinación a
la religión. La salud pública tiene escasos desarrollos. Los hospitales desaparecen y son
sustituidos por los “infirmarium”, en monasterios. El loco vaga por las calles asimilándose
en algunos casos al bufón.
Hacia el final de la Edad Media (1511), Erasmo de Rotterdam publica su conocido
ensayo “elogio de la locura” que muestra la interpretación intelectual renancentista de la
locura, que es considerada una diosa… su intepretación influenciará y mantendrá la
convicción anecdótica de la enfermedad mental.
Renacimiento
El mecanicismo divide al hombre en un componente material y otro racional (“res
extensa y cogitans”). La enfermedad mental es una contradicción, pues la locura
necesariamente debe ser una enfermedad del cuerpo, pero no se entiende que una
enfermedad material afecte a la razón. La consecuencia inmediata fue la reincorporación
de la locura entre las afecciones tratadas por la medicina ya que subyacía a ella un
desorden orgánico.
Siglo XVII: paradigma neurológico
Herman Boerhaave y Von Haller difundieron la concepción neural de la
enfermedad mental.
Estos cambios no implicaron que la enfermedad mental se considerara problema
de salud pública (no contagioso, baja letalidad…)
Incapacidad para trabajar: se asimiló a los enfermos mentales a los grupos
vulnerables, bajo protección o cuidado del gobierno local.
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Siglos XVIII-XIX
El paradigma neurológico de la enfermedad mental cambia a partir de la difusión
de las ideas de John Locke y Condillac quienes postularon que la mente es como
una hoja en blanco (tabula rasa) en la cual se generan las ideas a partir de las
sensaciones que provienen de los sentidos.
Cullen: locura (vesania), asociación de ideas alterada que da lugar a juicios
equivocados sobre la realidad.
Thomas Arnold, elaboró sobre esta base una nueva taxonomía de la enfermedad
mental, clasificándola en dos grandes grupos, aquellos que incluían delusiones
(delirios), la “locura nocional” y los que presentaban alucinaciones, la “locura
ideática”.
Vincenzo Chiarugi y Philippe Pinel, recordados por iniciar un trato humano a los
enfermos mentales, liberándolos de cepos y cadenas, pero no se recuerda que este
trato se deriva de una teoría subyacente.
La gran contribución de Pinel fue la construcción de una nosología basada en
conceptos funcionales, que sirviera de base para la explicación de las
enfermedades mentales.
Se inicia la era de los asilos en los cuales la abundancia de observaciones permite
identificar y conocer mejor diversas enfermedades neurológicas con un
compromiso de las facultades mentales: descripción del “Petit Mal” por Esquirol y
la crisis de ausencia que precede a un ataque epiléptico por Calmell.
Los asilos también incorporan entre sus internos numerosos pacientes afectados
por la sífilis terciaria, identificada por Bayle en 1822.
Siglos XIX-XX
El desarrollo del conductismo y del neoconductismo, así como la aplicación a la
clínica de principios de aprendizaje y reflexología poderosamente influyente en la
psiquiatría actual.
Psicoanálisis: el método ideado por Sigmund Freud para el tratamiento de las
neurosis, se constituye en una base importante, no sólo de la psiquiatría, sino de
toda la cultura occidental.
Emil Kraepelin, considerado como el fundador de la psiquiatría científica moderna,
la psicofarmacología y la genética psiquiátrica, postuló que las enfermedades
psiquiátricas son causadas principalmente por desórdenes biológicos y genéticos.
Sus teorías dominaron el campo de la psiquiatría a principios del siglo XX.
Desarrolló la primera taxonomía moderna de los trastornos mentales.
Evolución de la enfermería de salud mental española
Desde la perspectiva del paradigma teológico (vigente hasta el siglo XVIII), la
locura se interpretaba como un fenómeno de posesión por parte del demonio al
iluminado, hereje, hechizado o beata poseída. El exorcismo era la técnica más
habitual. Desde la Edad Media hasta el primer tercio del siglo XX, los religiosos fueron
los encargados de custodiar a los enfermos mentales inspirados en los principios
cristianos recogidos en las obras de misericordia…
Se internaban en hospital de pobres, junto a vagabundos y maleantes. El
mercedario fray Gilabert Jofré fundó en Valencia a principios del siglo XV el que ha
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sido considerado primer centro específico para internamiento de locos o alienados.
“Padre de los locos” y “madre de las locas”: supervisión, control y auxilio de los
dementes…
Siglo XIX: crisis por el fenómeno desamortizador. El italiano Benito Menni
(San Juan de Dios), puso en funcionamiento una serie de centros dedicados a
cuidados de enfermos mentales. La enfermería mental, tiene raíces
implantadas en el ámbito religioso.
Hubo intentos de implantar un sistema sanitario inspirado en los ideales
liberales: las Leyes de Beneficiencia de 1822 y 1849, y la Ley de Sanidad de
1855…
En el primer tercio del siglo XX comenzó a desarrollarse la enfermería mental
de carácter laica. En 1903, el Instituto de Reformas Sociales; diagnosticó los
principales problemas sociales de España (entre ellos mortalidad infantil y la
salud mental). En 1926 una comisión estudia el problema de los alienados en
España, proponiéndose, la creación de una escuela de psiquiatría.
Escuela de psiquiatría: enseñanzas especiales a practicantes y enfermeros que
quisieran dedicarse al cuidado de enfermos mentales (orígenes del enfermero
“profesional” de salud mental en España).
En 1931, se instituyó, en cada Inspección Provincial de Sanidad, una sección
de psiquiatría y enfermedades mentales. •
Fundación en 1932 del Patronato de Asistencia Social Psiquiátrica supuso un
hito en la historia de la enfermería psiquiátrica:
• Vigilancia post manicomial de los enfermos mentales tratados en los
establecimientos oficiales o particulares.
• Disponía de un grupo de ENFERMERAS PSIQUIÁTRICAS VISITADORAS, de
un local de trabajo y de un archivo. Tenía funciones educativas en la
comunidad, tales como divulgar las normas de higiene mental.
En ese mismo año de 1932, se implantó la ordenación y regulación del personal
sanitario que debía realizar su labor profesional en los establecimientos
psiquiátricos públicos y privados:
Practicantes en Medicina y Cirugía con el diploma de enfermero psiquiátrico
(para asegurar la práctica médica y quirúrgica de urgencia diurna y nocturna
y auxiliar a los médicos).
ENFERMEROS Y ENFERMERAS PSIQUIÁTRICAS, las cuales debían estar al
CUIDADO directo del enfermo mental.
Tras la Guerra Civil se produjo una involución que afectó de lleno a la enfermería
psiquiátrica, quedando vinculado a la sección femenina con el predominio
ideológico de la religión y la falange que relega a la mujer al espacio doméstico y al
enfermo mental a un trato mucho menos contemplativo (vuelta al autoritarismo
represivo).
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En 1953, se crea el título de A.T.S. (practicantes, comadronas y enfermeras).
En 1955 se crea el Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica que se va a
encargar de estudiar la problemática de los enfermos mentales en general y de su
cuidado en particular. Elabora la “Guía para auxiliares psiquiátricos“, que engloba
a enfermeras y practicantes como tales auxiliares.
En 1962 se promulga la Ley General de Hospitales: asalarización y tecnificación del
personal médico y sanitario. La especialidad de ayudante técnico sanitario
psiquiátrico se creó en 1970 (decreto 22 de octubre) y constaba de dos cursos de
ocho meses de duración.
En 1977, se produce ingreso de la Enfermería en la Universidad, donde se van a
impartir materias de salud mental, psicología, teoría de los cuidados, investigación,
etc. La Ley General de Sanidad de 1986 facilita la labor cuidadora de los
enfermeros de forma transversal sirviendo de puente entre el ámbito comunitario
y el hospitalario. El título de "enfermería en salud mental" se creó en 1987, aunque
no se llega a impartir en las universidades hasta 1998.
En el año 2005 se aprobó el Real Decreto de Especialidades de Enfermería que
sustituye a la regulación de 1987: establece las especialidades de Enfermería
Obstétrico-Ginecológica, de Salud Mental, Geriátrica, del Trabajo, de cuidados
Médico-Quirúrgicos, Familiar y Comunitaria y Pediátrica. En 2009 surgieron los
programas formativos de Enfermería del Trabajo, de Enfermería Obstétrico-
Ginecológica y de Enfermería Geriátrica y en 2010 los de Familiar y Comunitaria y
Pediatría.
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Tema 3: Red de servicios de atención a la salud mental en Murcia.
La red de Salud Mental de la Región de Murcia se organiza en diversos programas
asistenciales. La organización queda integrada en el modelo de salud mental comunitaria,
incluyendo dispositivos desde los centros de AP a los específicos de salud mental.
La creación por parte de la Dirección General de Asistencia Sanitaria de la
Comisión Mixta de AP- Salud Mental de orientación multidisciplinar ha venido a mejorar y
regularizar la colaboración y comunicación de ambos.
1. Programa infanto-juvenil (0-15 años)
El abordaje terapéutico requiere intervenciones extensivas a otros contextos. Para
ello, el programa coordina sus actuaciones a nivel institucional con los dispositivos
educativos, sociales, jurídicos y sanitarios.
Área I y VII: Unidad infanto-juvenil de San Andrés.
Área II: Unidad infanto-juvenil de Cartagena (atiende demanda de Mar Menor,
Área VIII).
Área III: Unidad infanto-juvenil de Lorca y Águilas (dos).
Área IV: Unidad infanto-juvenil de Caravaca.
Área V: Unidad infanto-juvenil de Yecla y de Jumilla (dos).
Área VI: Unidad infanto-juvenil de Molina de Segura.
Área IX: Unidad infanto-juvenil de Cieza.
2. Programa adultos
Cuenta con equipos de tratamiento asertivo comunitario (ETACs). Tienen como
misión atender a personas adultas con trastorno mental severo que no acude a los
recursos normalizados. Es el equipo el que se desplaza a su domicilio garantizando la
asistencia integral del paciente en su entorno en coordinación con los recursos socio-
sanitarios disponibles en su comunidad.
Para acceder a este recurso, la propuesta debe realizarse desde: CSM, unidades de
rehabilitación, URME y CADs. Actualmente existe ETAC en Área I y VII (Arrixaca,
Alcantarilla, San Andrés, Mula, Murcia Este e Infante Juan Manuel), Áreas II y VIII
(Cartagena) y Área III (Lorca).
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Se complementa con los recursos de soporte e inserción laboral gestionados por
diferentes entidades públicas y privadas: IMAS, ISOL, FEFES, Los Pinos, Diagrama
Fundación Psicosocial…
Área I. Unidad de Adultos en San Andrés (Murcia), Alcantarilla y Mula.
Área II y VIII. Unidad de adultos de Cartagena.
Área III. Unidad de adultos de Lorca y Águilas.
Área IV. Unidad de adultos de Caravaca.
Área V: Unidad de adlutos de Yecla y de Jumilla (dos).
Área VI: Unidad de adultos de Hospital Morales Meseguer y de Molina de Segura.
Área VII: Unidad de adultos de Murcia Este (Avenida de la Fama) y de Infante Juan
Manuel. Área IX: Unidad de adultos de Cieza
2.1. Subprograma de mayores de 65.
3. Programa drogas
Constituido por servicios de psiquiatría, psicología clínica, enfermería de salud
mental, trabajo social, terapia ocupacional, auxiliar de clínica y personal administrativo en
un conjunto de centros sanitarios distribuidos por la Comunidad Autonóma. Ofrecen
atención especializada a las personas que padecen problemas de salud mental y abuso de
alcohol y drogas.
Atiende a población mayor de 16 años con problemas de abuso y dependencia de
alcohol, tabaco, cannabis, cocaína, opiáceos, otras drogas y ludopatías. Ofrece una atención
integral, con intervención farmacológica y/o psicosocial en los Centros y Unidades de
Drogodependencias. El programa de mantenimiento con metadona, se lleva a cabo en las
llamadas Unidades de Tratamiento con Opiáceos (UTOs), dependientes de los Centros y
Unidades de Drogodependencias, y en la Unidad Móvil de Drogodependencias.
Se complementa con otros recursos como centros de día, comunidades
terapéuticas, unidad hospitalaria de conductas adictivas y centros de inserción laboral:
Diagrama Fundación Psicosocial, Proyecto Hombre, La Huertecica, Betania, Las Flotas,
ISOL, Fundación Entorno Slow, AREMUPD, ASMUJER, Temehi, El Buen Camino y Cruz Roja
Española. Se integra con el programa de rehabilitación psiquiátrica (patología dual).
Áreas I, VI y VII (Murcia). Unidades de conductas adictivas y U.T.O de
Murcia y Mula. Unidad móvil de drogodepenencias.
Área II. Unidad de conductas adictivas de Cartagena y U.T.O en Cartagena,
La Unión, Mazarrón, San Javier y Fuente Álamo.
Área III. Unidad de conductas adictivas en Lorca y Águilas y U.T.O en Lorca,
Águilas y Totana.
Área IV. Unidad de conductas adictivas y U.T.O de Caravaca.
Área V. Unidad de conductas adictivas y U.T.O de Yecla.
Área IX. Unidad de conductas adictivas y U.T.O de Cieza.
3.1. Patología dual (adicción + problema psiquiátrico).
3.2. Programa reducción de daños
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Centros de encuentro y acogida.
Son espacios de descanso, encuentro y cuidados mínimos. Atienden las
carencias inmediatas: limpieza de la ropa, ducha, comida y bebida caliente,
descanso, etc.
Ofrecen información sanitaria, orientación de recursos sociales, asesoría
jurídica o laboral, cura de afecciones menores o derivación sanitaria, y suministran
preservativos e intercambian jeringuillas. Contamos con dos centros, uno
localizado en Cartagena y otro en Murcia.
Unidad Móvil de Drogodependencias.
Forma parte de las denominadas "estrategias de acercamiento" y depende
del Centro de Atención a Drogodependencias de Murcia. En ella se realiza el
Programa de Mantenimiento con Metadona y también tiene lugar intercambio de
jeringuillas y distribución de preservativos.
4. Unidades de hospitalización breve
Se orienta al tratamiento y cuidado intensivo de las personas adultas con patología
psiquiátrica en régimen de atención continuada 24 horas al día, con dotación de equipos
multiprofesionales especializados (psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeros
especialistas, trabajadores sociales.) y con un tiempo de estancia media breve.
Durante el ingreso se cubren aspectos diagnósticos (evaluación clínica psiquiátrica,
psicológica y social) y terapéuticos (biológico, psicofarmacológico, psicoterapéutico, etc.),
así como la atención a la salud general. Su misión es atender a los pacientes psiquiátricos
en situación aguda o de crisis que no puedan ser tratados adecuadamente en la
comunidad. El ingreso se realiza por derivación desde los servicios de urgencias
hospitalarios o desde los Centros de Salud Mental, pudiendo tener carácter voluntario o
involuntario, precisándose en este último caso, autorización judicial.
Área I: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
Área II-VIII: Hospital General Universitario Santa Lucía
Área III: Hospital Rafael Méndez
Área IV-V: Hospital Román Alberca
Área VI-IX: Hospital General Universitario Morales Meseguer
Área VII: Hospital General Universitario Reina Sofía
Para todas las Áreas: URME “Manuel Séiquer” y Hospital de Día “Francisco Román”.
5. Programa de Rehabilitación Psiquiátrica.
Las agrupaciones diagnósticas más frecuentes son los Trastornos Esquizofrénicos
(F20-29) con un 64,6% de los casos, seguido por los Trastornos Afectivos (F30-39) con un
22,3%, y los Trastornos por consumo de sustancias (F10-19) y los Trastornos de la
Personalidad (F60-62) con un 4,8% y 4,2% respectivamente.
Se enmarcan dentro del Modelo de Atención Comunitaria para la atención los TMG.
El objetivo general es favorecer que los pacientes adquieran o recuperen las habilidades y
competencias personales/sociales necesarias para desenvolverse con la mayor autonomía
posible en su medio social y familiar.
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Para desempeñar las funciones asistenciales, este programa dispone de equipos
multiprofesionales ubicados en la actualidad en los recursos y dispositivos de las áreas de
salud. El paciente accede a rehabilitación derivado desde la unidad de Adultos del centro
de salud mental.
La Unidad Regional de Media Estancia (URME), "Manuel Séiquer" es un dispositivo
destinado a pacientes con TMG en los que se hace necesaria una hospitalización más
prolongada, para tratar alteraciones psicopatológicas refractarias y proporcionar
herramientas terapéuticas rehabilitadoras de las funciones que se hayan visto afectadas.
Es un dispositivo sanitario diseñado para cumplir funciones integradas de tratamiento y
contención en un medio hospitalario, compartiendo características de los recursos
rehabilitadores extrahospitalarios.
El hospital de día "Francisco Román” es un dispositivo asistencial de tratamiento
activo de trastornos mentales en régimen de día. Es por tanto un instrumento de
prevención secundaria. Está destinado a pacientes en los que no se justifica un ingreso y
a su vez un tratamiento por consultas externas resulta insuficiente. Éste consta de un
Programa específico para Trastornos de Personalidad y un Programa específico para
Trastornos Psicóticos.
- Programa Tratamiento Asertivo Comunitario (ETAC-Atención Domiciliaria)
- Programa de Inserción Sociolaboral ISOL para enfermos mentales y
drogodependientes
- Programa Rehabilitación Drogodependientes.
CENTROS DE DÍA: En la Región contamos con dos Centros de Día, uno en
Murcia “Heliotropos”y otro en Cartagena “La Huertecica”.
COMUNIDADES TERAPÉUTICAS: La Huertecica, Betania, Proyecto
Hombre, Las Flotas (disponemos de 73 plazas en comunidad terapéutica
en total).
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Tema 4: La prevalencia de los trastornos mentales.
El trastorno mental se puede definir como la colección de síntomas (conductuales
o psicológicos) que causan sufrimiento y/o incapacidad en su funcionamiento social,
personal o profesional un deterioro y un sufrimiento en la vida diaria. A diferencia del
trastorno físico, se diagnostica mediante la entrevista al paciente y, a veces puede
complementarse con test diagnósticos. No obstante, cuando el paciente está deteriorado,
se puede recurrir a la información de los familiares y a la observación del paciente.
En el tratamiento de los trastornos mentales, se puede recurrir al tratamiento
farmacológico o seguir técnicas cognitivo- conductuales (para las cuales siempre es
necesario que el paciente colabore y siga las instrucciones en casa) tales como:
- Reestructuración cognitiva.
- Ensayo de imaginación.
- Economía de fichas.
- Técnicas de relajación.
- Entrenamiento en habilidades sociales.
- Activación conductual.
- Desensibilización sistemática.
- Etc.
Se siguen los criterios del DSM-5 (aproximadamente hay 265 trastornos). Para
diagnosticarlo, es necesario que estén presentes los síntomas más característicos. Los
trastornos mentales se clasifican en categorías y los trastornos de una misma categoría
tienen características comunes.
En 2006 se estudió la prevalencia de los trastornos mentales siguiendo los
criterios de la DSM-V. La prevalencia es del 19,46%. Se mostró que la causa más frecuente
son los trastornos del estado anímico, seguidos de los trastornos por ansiedad.
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Bloque 2: Presentación de los principales trastornos mentales.
Tema 5: Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos.
1. Esquizofrenia.
La esquizofrenia se asocia con psicosis, es decir, la pérdida de contacto con la
realidad. Es una enfermedad crónica de difícil curación. Los síntomas denotan una
ausencia de conciencia de la realidad.
Criterios:
a) Presencia de ≥ 2 síntomas: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado,
comportamiento muy desorganizado o catatónico y síntomas negativos, presente
durante un periodo de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos uno debe
ser delirio, alucinaciones o discurso desorganizado.
b) Durante una parte significativa de tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de
funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado
antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la
funcionamiento esperado).
c) Los signos persisten durante un mínimo de seis meses. Este periodo ha de incluir
al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan a)
puede incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos
periodos prodrómicos o residuales los signos se pueden manifestar únicamente
por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en a) presentes de
forma atenuada (p.ej: creencias extrañas, experiencias inhabituales….)
Delirios: es una alteración del contenido del pensamiento, pues las ideas que tiene
el sujeto son irreales y son irrebatibles a una argumentación lógica. Tipos:
o De grandeza: como creer que tiene poderes sobrenaturales, que tiene una
misión especial…
o Persecutorio o paranoico: conspiración en su contra, que lo están
persiguiendo, etc.
o Erotomaníaco: el tema central del delirio es que otra persona está
enamorada del sujeto.
o Celotípico: ideas delirantes que versan en torno a celos por su pareja.
o Somático: el tema central implica funciones o sensaciones corporales
Alucinaciones: es la alteración de la percepción, una percepción en ausencia de un
estímulo. El sujeto afirma ver o sentir algo inexistente. Puede haber modificaciones
visuales, auditivas, táctiles y/u olfativas. Las auditivas son las más comunes.
Discurso desorganizado: afecta al curso del pensamiento. No hay un hilo
conductor. El sujeto pasa de una idea a otra, se inventa palabras, respuestas que no
están relacionadas con las preguntas, discurso incoherente, disgregado…
Comportamiento desorganizado o catatonia: podemos observar el
comportamiento como por ejemplo llevar ropa de abrigo en verano, etc.
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o Catalepsia: rigidez corporal o postura extraña.
o Agitación o estupor, o casi comatoso.
o Conductas repetitivas.
o Muecas independientes de estímulos externos.
o Ecolalia.
o Comportamientos inapropiados como masturbarse en público.
Síntomas positivos
Síntomas negativos: tienen que ver con la ausencia de motivación para realizar
algo, la insociabilidad, expresión emotiva muy reducida… Son muy comunes en la esquizofrenia aunque no tanto en otros trastornos psicóticos. Son negativos porque son situaciones que una persona sana mentalmente no haría.
o Pobreza afectiva: poco contacto visual, apenas gesticulan, etc. o Abulia: falta de energía y motivación para realizar las cosas. o Anhedonia: no sentir placer por nada, no tiene hobbies, etc. o Insociabilidad. o Alogia: el sujeto no habla o responde con monosílabos.
La esquizofrenia suele debutar por primera vez en personas jóvenes (16-30 años).
Rara vez debuta en niños, pero de pequeños ya eran un poco insociables. Tampoco se da
en personas mayores de 40 o 50. Desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento
del sujeto (relación interpersonal, trabajo, autocuidado etc.), está muy por debajo del nivel
alcanzado antes del inicio. Suele debutar en tres fases:
Fase prodrómica: diferentes en la niñez y en la juventud (solitarios, callados, rendimiento bajo). Inicio gradual. Síntomas negativos (aislamiento social, deterioro de la higiene y el aseo, comportamiento extraño, pérdida de interés en los estudios y el trabajo), acompañados de explosiones de ira.
Fase activa: “brotes”/episodio activo: síntomas positivos. Fase residual: síntomas negativos llegan a su culmen (no la sufren todos
los pacientes).
El tratamiento de la esquizofrenia se basa en:
Tratamiento farmacológico basado en controlar los delirios y las alucinaciones,
imprescindible en el brote psicótico. Principalmente se usan los antipsicóticos. Actúan
sobre la dopamina.
Los antipsicóticos o neurolépticos se dividen en:
- Atípicos (nueva generación): tales como la Quetiapina o la Risperidona, tienen efectos secundarios más tolerables.
- Clásicos: como el Haloperidol.
Los síntomas más comunes son: estreñimiento, aumento de la prolactina (causa
infertilidad e irregularidad menstrual), aumento de peso y síntomas extrapiramidales
Para diagnosticar esquizofrenia, tiene que presentar algún síntoma positivo.
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(visualmente son síntomas similares al Parkinson: tics nerviosos, dificultad para
caminar, temblores, movimientos involuntarios de la cara…).
Terapia electroconvulsiva: esa descarga cambia la química cerebral, ya que parece
ser que actúa también sobre la dopamina. No es el tratamiento de elección, pero sí que
se usa. También se emplea en depresiones graves. Se usa más en presencia de síntomas
psicóticos graves que no responden a tratamiento farmacológico. El efecto secundario
más importante es la pérdida de memoria, que suele ser temporal (1 o 2 días) y puede
ser uni o bilateral. La duración de la terapia suele ser de unos 5-10 minutos.
Psicoeducación: debemos explicarle al paciente cuál es su tratamiento y la
importancia de seguirlo, así como explicarse en qué consiste la enfermedad.
Terapias cognitivo conductuales enfocadas según el déficit (como el déficit en
habilidades sociales).
2. Trastorno psicótico inducido por sustancias.
Tiene por criterios:
a) Debe presentar delirios y/o alucinaciones.
b) Los síntomas descritos en a) deben explicarse por la intoxicación reciente de
sustancias o por la abstinencia de las mismas, o por el consumo de un
medicamento.
Las sustancias implicadas pueden ser alcohol, drogas, sedantes… Otro dato a tener en
cuenta es que, con el consumo de drogas, la persona es consciente de que lo que percibe
está causado directamente por su consumo, pero hay un trastorno cuando la persona tiene
una desconexión con la realidad y no es consciente de lo que está pasando. Por tanto, al
tratar la situación, los síntomas desaparecen.
No debemos confundir nunca el delirio con el delirium tremens, que es un fallo
cerebral con pérdida de orientación, confusión… Además, se puede diferenciar de la
esquizofrenia porque ocurre en un periodo corto de tiempo, mientras que la esquizofrenia
necesita que los síntomas persistan durante por lo menos, un mes.
3. Trastorno delirante.
Esta enfermedad también suele ser un trastorno crónico y el tratamiento también es
con antipsicóticos. Los criterios son:
a) Presencia de uno o más delirios durante un mes o más de duración.
b) Nunca se debe cumplir el criterio A de la esquizofrenia.
c) A parte del impacto del delirio o sus ramificaciones, el funcionamiento no está muy
alterado y el comportamiento no es manifiestamente extravagante o extraño.
d) Si se han producido episodios maníacos o depresivos mayores, han sido breves en
comparación con la duración de los periodos delirantes.
e) No se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia.
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Tema 6: Trastornos del sueño-vigilia.
El insomnio es el trastorno más común dentro de los trastornos del sueño, a la
misma vez que es un síntoma común de muchos trastornos mentales tales como la
depresión.
La ICSD-3 (Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño) incluye todos
los trastornos del sueño de forma más detallada y, aunque estén en el DSM-5 no todos son
trastornos mentales.
1. Aspectos básicos sobre el sueño.
El ciclo vigilia-sueño es nuestro ritmo circadiano de 24 horas y debemos tener en
cuenta, que aunque estén relacionados, es más importante el impacto del sueño sobre la
vigilia, que al revés (si dormimos mal una noche, al día siguiente lo notamos mucho). Las
características son:
- Es un estado en el que hay poco movimiento.
- Se adopta una postura estereotipada.
- Hay una respuesta reducida a la estimulación.
- Tiene una duración de varias horas.
- No es un estado de inactividad cerebral.
- Es cíclico.
- No es unitario, pues se divide en dos tipos básicos de sueño que se alternan
cada 90 minutos, diferenciando unos 5-6 ciclos REM y no REM durante la
noche.
Desde la cronobiología sabemos que el sueño tiene una función adaptativa de carácter
endógeno y asociada a señales ambientales (estamos influenciados por la luz, por eso en
invierno se duerme más). La duración promedio del sueño es de unas 7-8 horas al día,
aunque algunas personas pueden necesitar dormir más o menos.
Se han realizado estudios de privación total y parcial del sueño. En la privación
total, la primera noche hay necesidad importante de dormir entre las 3 y las 6 am. Tras
24h, el sujeto está más irritable y hacia el quinto día, sufre microepisodios de sueño con
los ojos abiertos, disminuye la concentración y el rendimiento y hay alteraciones de la
visión, alucinaciones y delirios. No se puede aguantar más de 3 o 4 días sin dormir.
En la privación parcial, la reducción superior a 4 horas conlleva alteraciones
medibles. Si esta privación es selectiva, podremos comprobar que:
- Al privar el sueño REM (regulador de la memoria, el aprendizaje durante el
día y la restauración de las funciones cognitivas), el sujeto sufre una pérdida
de memoria.
- Al privar el sueño no REM (asociado a la recuperación de la energía física), se
produce un anquilosamiento y dolores musculares. Se ha comprobado que la
realización de ejercicio físico tiene beneficios para alcanzar el sueño
profundo.
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2. Fases del sueño.
Durante las horas de sueño, diferenciamos varias fases:
Fase 1: Adormecimiento. Movimientos oculares lentos y menor tono muscular.
Fase 2: Sueño ligero (despertar con estimulación).
Fase 3 y 4 o fase delta: también se conoce como sueño profundo. Aquí tiene lugar
el sueño reparador y tiene un umbral alto para conseguir despertarnos. Para llegar
a la fase REM de nuevo, no se pasa bruscamente, primero se vuelve a la fase 2.
Sueño REM: es un sueño paradójico. Hay mucha actividad cerebral pero los reflejos
se encuentran disminuidos. Al principio, predomina el sueño no REM, aunque
conforme pasan las horas de sueño, las fases REM son más largas (alternando
sueño ligero con sueño REM). Las ondas delta predominan en los primeros ciclos
de sueño.
Para saber en qué fase del sueño
estamos, tendremos que hacer un
electroencefalograma.
Vigilia activa: recibimos estímulos
constantemente y esto se muestra con una
actividad cerebral intensa: ondas de bajo
voltaje y alta frecuencia.
Fase 1: ondas con menor frecuencia y
voltaje más amplio.
Fase 2: lo mismo que la 1 pero más
marcado. Esta fase además se caracteriza por
presentar los husos del sueño (intercalados
entre las ondas lentas) y los Complejos K. En
esta fase sabemos que la persona está
durmiendo (50% tiempo).
Fase delta: ondas muy amplias pero con
una frecuencia bastante menor a cuando
estamos despiertos. Hay un sueño profundo en
esta fase. (20%)
Fase REM: se asemeja a la vigilia, pues
registra mucha actividad eléctrica cerebral.
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El sueño REM (también llamado sueño paradójico porque el cuerpo carece de reflejos
pero el cerebro se encuentra muy activo), siempre aparece tras el sueño no REM.
Conforme avanza la noche, el sueño REM tiene períodos más largos y supone más o menos
un 20% del tiempo total de sueño. Esta fase se encuentra marcada por sueños rápidos,
vívidos e intensos que pertenecen sobre todo a la afectividad. Como su nombre indica, se
caracteriza por movimientos oculares rápidos.
3. Cambios evolutivos del sueño a lo largo de la vida.
- El tiempo total de sueño es mayor en la infancia.
- El RN tiene un sueño polifásico con muchos episodios de sueño. El sueño REM
supone alrededor de un 50% del tiempo de sueño total, pero a los dos años se
asemeja al adulto y supone un 20-25%. Al principio esto es así puesto que tienen
mayor necesidad de retener conceptos.
- Las fases 3 y 4 (o sueño delta) van disminuyendo conforme pasa el tiempo, por eso
es difícil que las personas mayores alcancen el sueño profundo, así como también
tienen despertares más largos y frecuentes (en muchos se ve que sólo tienen sueño
ligero, carecen de sueño profundo, pues ya a partir de
los 40 años se ve disminuido). Durante estas fases
aumenta la secreción de la hormona del crecimiento.
- Se alcanza la periodicidad circadiana una vez el niño
alcanza los 2 o 3 años.
4. Expresiones del ciclo sueño-vigilia.
1. Tipología circadiana: suele cambiar con la edad y se adapta a la vida que
llevamos. También depende de nuestras preferencias. Hay tres tipos:
Matutinos: se levantan pronto (6-9) y por la mañana temprano es su mejor
momento. De la misma forma, se acuestan pronto (10,12). Con el tiempo
nos volvemos más matutinos.
Intermedios: se levantan y se acuestan más tarde que los matutinos.
Vespertinos: se levantan tarde y se acuestan tarde. Parecen siempre estar
cansados y se encuentran mejor haciendo cosas de noche. Suelen consumir
más café y tabaco.
2. Long sleepers vs short sleepers: los que duermen más horas se muestran
como personas tranquilas, mientras que los que duermen pocas horas parecen
muy activos e incluso da la sensación de nerviosismo.
3. Good sleepers vs bad sleepers.
4. Sexo: las mujeres duermen más horas que los hombres, a pesar de que estas
tienen mayor dificultad para conciliar el sueño, así como más despertares
nocturnos. A partir de los 50 años, las mujeres presentan más alteraciones.
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5. Evaluación del sueño.
Tenemos en cuenta tres métodos:
Autoinformes: cuestionarios, diarios de sueño (lo que el paciente cuenta), etc
Conductual: observación del sujeto por parte de profesionales o familiares,
evaluación de movimientos, etc.
La actigrafía es un método no invasivo
basado en la colocación de un sensor
de movimientos, que permite contar
las horas de sueño teniendo en cuenta
los periodos de reposo-movimiento.
Además es barata y es totalmente
objetiva, pero permite dar falsos
resultados de sueño si estamos quietos
en la cama aunque estemos despiertos.
Fisiológica: polisomnografía. Es el “patrón de oro” para la evaluación subjetiva del
sueño, ya que nosotros vemos y decidimos cómo ha dormido. No se usa para todo
puesto que es una prueba cara, por ejemplo para el insomnio no; y ahora existe la
posibilidad de hacerla a domicilio. Tiene en cuenta varios parámetros:
o Básicos: EEG, EOG (movimientos oculares), EMG (electromiograma).
o Adicionales: ECG, movimientos de las piernas, del pecho…
o Tiene en cuenta otras variables como el número de movimiento de las
piernas, el número de apneas, el porcentaje de cada fase del sueño, la
latencia del sueño REM (cuando tarda en llegar), etc.
6. Higiene del sueño.
El sueño está relacionado con el estilo de vida y con el entorno. Simplemente
debemos aumentar la conciencia y el conocimiento del impacto de los hábitos de salud y el
entorno en el sueño, así como favorecer mejores hábitos de higiene del sueño. No es un
tratamiento exclusivo ni va a ser la solución de ningún trastorno.
Factores que influyen:
Cafeína: estimulante del SNC, por lo que disminuye el sueño profundo. Tiene una
vida media- larga (7-8 h) por lo que puede afectar el café de media tarde. También
podemos encontrarlo en el chocolate (teobromina), el té, las bebidas gaseosas, etc.
Nicotina: estimula el SNC y dificulta el sueño.
Alcohol: es un depresor del SNC por lo que al principio induce el sueño en la
primera mitad de la noche, pero impide el sueño REM. En la segunda mitad de la
noche esto se invierte y aumenta mucho el sueño REM y los despertares, dando la
sensación de poco descanso al día siguiente. Cuando se metaboliza, produce el
síndrome de retirada. Debemos evitar consumirlo en las 4-6h antes de dormir.
Dieta: evitar las comidas copiosas; los hidratos de carbono producen más
somnolencia y las proteínas favorecen la alerta. La leche y derivados por el hecho
de llevar Triptófano, precursor de la Serotonina, favorecen el sueño (aunque es
una cantidad pequeña y no se sabe bien).
Ejercicio físico: favorece las ondas lentas o sueño no REM. La hora de realización
influye, pues si lo hacemos al final del día, provocará una activación corporal por el
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aumento de la temperatura y retrasará el sueño.
Entorno físico: evitaremos el ruido; la temperatura deberá ser entorno a los 19-
20 grados y evitaremos la luz, pues el cerebro lo atribuye como una causa para
estar despiertos. Además, en los niños, es muy importante la oscuridad, pues con el
sueño se produce la hormona del crecimiento y con la luz se inactiva.
7. Trastorno de insomnio.
Criterios:
a) Insatisfacción por el sueño por uno (o más) de los siguientes síntomas:
1. Dificultad para iniciar el sueño.
2. Dificultad para mantener el sueño, por despertares frecuentes o problemas
para volver a conciliar el sueño.
3. Despertar pronto por la mañana sin capacidad para volver a dormir.
b) La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro
durante el día: lapsus de memoria, falta de concentración, cansancio…
c) La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana.
d) La dificultad del sueño debe presentarse durante por lo menos tres meses.
Tratamiento:
El tratamiento farmacológico suele estar basado en hipnóticos benzodiacepínicos o
análogos, produciendo un alivio sintomático a corto plazo (pues no debería prolongarse
su uso). Sus efectos secundarios son la tolerancia, la dependencia y el insomnio rebote al
retirar la medicación. Están contraindicados en personas mayores, normalmente
polimedicados, pues aumenta el riesgo de caídas.
La alternativa al tratamiento farmacológico es el tratamiento psicológico/
conductual (durante 2 o 3 semanas). Se basa en modificar factores que perpetúan el
insomnio, tales como:
- Tiempo excesivo en la cama.
- Patrones de sueño-vigilia irregulares.
- Actividades incompatibles con el sueño en la cama (ver la tv, leer…)
- Aumento en la activación a la hora de dormir.
- Pobre higiene del sueño.
AROUSAL/ ACTIVACIÓN CONDICIONADA
Como tratamiento alternativo se usan:
Técnicas de relajación
Educación en la higiene del sueño
Control de estímulos: esta técnica se basa en asociar cama con sueño, en lugar de
con activación. Para ello, los consejos son:
CAMA + TIEMPO SIN DORMIR = ACTIVACIÓN CONDICIONADA A LA CAMA
Por sí solos no revierten el insomnio
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o Solo estar en la cama cuando esté somnoliento.
o Estar en la cama solo para dormir o para tener relaciones sexuales (no para
otras cosas).
o Salir de la cama e ir a otro sitio si pasan más de 15 o 20 minutos sin
dormirse y no volver a la cama hasta que tenga sueño.
o Levantarse a la misma hora siempre para acostumbrar el reloj biológico.
o Evitar las siestas.
Las siestas deben evitarse puesto que, la
presión de sueño (curva ascendente), se ve
disminuida. Si el periodo de sueño (curva
descendente) normalmente es de 7h y
duerme 2h de siesta, pasará a 5h de sueño.
Restricción del tiempo en cama: se trata de una pequeña privación del sueño para
que aumente la presión. Se prescribe la necesidad de tiempo de sueño en función
de la media de las horas de sueño recopiladas a través del diario de sueño.
El diario de sueño debe realizarse durante al menos dos semanas y debe incluir a
qué hora se acostó, a qué hora se durmió, cuándo se despertó y cuando se levantó.
Cuando se despierte de madrugada, debe apuntar también cuánto tiempo estuvo
despierto, cuántas veces se despertó y las actividades que hizo hasta que volvió a
dormirse.
Ej: si la media de horas de sueño son 6 y se quiere levantar a las 7 todos los días, le
diremos que antes de la 1 no puede acostarse, y se acostará a partir de esa hora
cuando tenga sueño. Es importante que incluso en fin de semana se levante a la
misma hora.
Ventajas e inconvenientes:
- Tienen efectos más duraderos que los fármacos. - Pueden ser aplicados en formato grupal. - Necesidad de terapeuta con entrenamiento específico en este tipo de técnicas. - Mayor compromiso con el paciente.
8. Apnea e hipopnea obstructiva del sueño (SAOS).
Criterios:
A. Puede ser (1) o (2):
1. Signos en la PSG de al menos cinco apneas o hipoapneas obstructivas por
hora de sueño y uno u otro de los síntomas siguientes:
a. Alteraciones nocturnas de la respiración: ronquidos, resoplidos/
jadeo o pausas respiratorias.
b. Somnolencia diurna, fatiga o sueño no reparador a pesar de las
condiciones suficientes para dormir, que no se explica mejor por
otro trastorno mental.
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2. Signos en la PSG de 15 o más apneas y/o hipoapneas por hora de sueño con
independencia de los síntomas acompañantes.
Este trastorno supone la interrupción repetitiva a lo largo de la noche y de
duración superior a 10 segundos de flujo aéreo naso-bucal. Las pauses respiratorias
suelen producir despertares o hiperfragmentación del sueño. El síntoma principal de este
trastorno es la somnolencia diurna y afecta al 5% de la población general. Se da con más
frecuencia en los hombres, con una relación 9:1. El diagnóstico aumenta entre los 40-69
años y está más relacionado con el sobrepeso.
Tratamiento:
- Perder peso y dejar de fumar puede ser suficiente para SAOS leve. - Cambios posturales a la hora de dormir (en decúbito supino aumenta la caída de
los músculos, forzando más el paso de aire, por lo que es mejor el decúbito lateral). - Tratamiento dental que cause un movimiento de la mandíbula abriendo más la
glotis. - CEPAP: aplica una presión positiva de aire que hace que no se colapse. Este
tratamiento se usa más en apneas más graves.
9. Narcolepsia
Son ataques irresistibles de sueño en periodos de vigilia. Éstos son más frecuentes
en periodos de relajación o descanso, pero pueden aparecer hablando o conduciendo. Se
duermen muy deprisa, pasando casi directamente desde la vigilia hasta el sueño REM.
2/3 pacientes presentan cataplejía, que es la pérdida brusca de tono muscular pero
en este caso, se tiene consciencia de ello. Suele aparecer en periodos muy activos, como
hablando o riéndose, no aparece en todos, y hay imposibilidad temporal de mover la parte
donde se ha producido la hipotonía.
Es un trastorno neuroléptico que se da en 1/1000 personas y que suele comenzar
en la adolescencia. Es una enfermedad crónica que no se cura y el tratamiento es
sintomático mediante estimulantes. Se diagnostica bien por una PSG o bien por un TLMS.
Criterios:
A. Periodos recurrentes de necesidad irrefrenable de dormir o de echar una siesta
en un mismo día. Al menos tres veces por semana en los últimos tres meses.
B. Presencia de al menos una de las características siguientes:
1. Episodios de cataplejía definida por:
a. Episodios breves de pérdida brusca bilateral del tono muscular con
conservación de la consciencia que se desencadenan con risas o
bromas.
b. En los niños o en otros individuos en los seis meses posteriores al
inicio, episodios espontáneos de muecas o de abrir la boca y sacar la
lengua.
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2. Análisis de sangre (deficiencia de hipocretina).
3. PSG nocturna con latencia del sueño REM inferior o igual a 15 minutos o
una prueba de latencia múltiple del sueño con un valor medio inferior o igual a 8
minutos y dos o más periodos REM al inicio del sueño.
El test de latencias múltiples del sueño (TLMS), consiste en una PSG durante el
día. Incluye unos 4-5 ensayos cada 2/3 horas y la consigna es “intente dormir” mientras
dure el ensayo. Se evalúa la latencia del sueño (SOL) y si hay episodios REM o no. En
general, se duermen en todos los ensayos pero no son sueños muy duraderos.
10. Trastorno de pesadillas. (PARASOMNIA)
Criterios:
A. Se producen de forma prolongada y repetida sueños disfóricos y que se recuerdan
bien, que por lo general implican esfuerzos para evitar amenazas contra la vida, la
seguridad o la integridad física y que acostumbran a suceder durante la segunda
mitad del periodo de sueño.
B. Al despertar, el individuo rápidamente se orienta y está alerta.
C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas.
D. Las pesadillas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia.
E. La coexistencia de trastornos mentales y médicos no explica adecuadamente la
presencia predominante de sueños disfóricos.
Este trastorno suele aparecer tras la vivencia de una experiencia traumática o
estresante. Como tratamiento, encontramos el Prazosín (es un antiHTA por lo que tiene
efectos secundarios), y la terapia de ensayo en imaginación (IRT). Se diferencia de los
terrores nocturnos porque es más común en niños en la etapa de sueño delta, por lo que se
suelen despertar desorientados.
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Tema 7: Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos.
1. Características.
- Alteración persistente en la alimentación o comportamiento relacionado con la
alimentación.
- Deterioro de la salud física o en el funcionamiento psicosocial.
- Los diagnósticos son mutuamente excluyentes, aunque sí pueden darse ambos
trastornos en diferentes momentos de la vida de una persona.
- La obesidad no se considera un trastorno mental, es un exceso de grasa corporal
solamente.
2. Anorexia nerviosa.
Criterios (deben cumplirse los 3):
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a
un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso
del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo (IMC) se define como
un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al
mínimo esperado. Es decir, debe tener un IMC < 18.5 kg/m2. (condición sine
qua non).
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que
interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo. (Se
verbaliza o bien se expresa de alguna forma, como comer mucho y hacer mucho
deporte (ej: 4 horas al día o más, o aprovechar el tiempo en cama para seguir
haciendo ejercicio).
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución,
influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta
persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual. (Se
ven “gordas” o perciben alguna parte de su cuerpo especialmente gorda o no
reconocen estar delgadas o la gravedad del problema).
A su vez, la anorexia puede ser:
Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido
episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o
utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe
presentaciones en la que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el
ayuno y/o el ejercicio excesivo.
Tipo con atracones/purgas: Durante los últimos tres meses, el individuo ha
tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito
autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas).
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Características:
- La gravedad se determina en función del IMC.
- Se produce una restricción de la ingesta de energía en
relación con las necesidades nutricionales, ocasionando
pérdida de peso.
- Hay fobia a la grasa, a engordar. No se alivia con la pérdida
de peso.
- Existe una alteración en la autopercepción corporal.
- La autoestima depende del peso y de cómo se perciben a sí mismas. La pérdida de
peso supone un logro.
- La semihambre puede llevar a desarrollar enfermedades médicas: amenorrea,
pérdida de densidad mineral ósea, anomalías en constantes vitales, hinchazón y
malestar abdominal tras comer…
- Signos y síntomas depresivos: insomnio, ánimo depresivo, irritabilidad, pérdida de
líbido…
- Síntomas obsesivo-compulsivos con la comida, acaparando comida o recetas poco
calóricas.
- El subgrupo restrictivo presenta mayor nivel de ejercicio físico.
Prevalencia, desarrollo y curso:
- Es más frecuente en mujeres y suele comenzar en la adolescencia o en el inicio de
la edad adulta. Es raro tras los 40 años.
- Sí que se llega a curar, pero es una enfermedad larga, pues la remisión total puede
tardar hasta 5 años.
- Suele surgir tras un episodio vital estresante.
- Hay riesgo de mortalidad, bien por suicidio o por complicaciones médicas, por lo
que debemos hacer screening de ideas suicidas.
3. Bulimia nerviosa.
Criterios:
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período
cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar
en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p.
ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o
la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de
Leve: ≥ 17 kg/m2
Moderado: 16-16.99 kg/m2
Grave: 15-15.99 kg/m2
Extremo: <15 kg/m2
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promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal. E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.
Características:
- La gravedad se define por el número de comportamientos
compensatorios inapropiados (purgas) por semana, no por el
IMC. Puede ser por vómitos, laxantes y diuréticos, ayuno de
uno o más días o ejercicio excesivo (las dos primeras causas
son las más comunes).
- Suelen tener normopeso o incluso sobrepeso.
- Episodios recurrentes de atracones.
- Alteraciones hidroelectrolíticas.
- Irregularidades en la menstruación o amenorrea (más común en AN).
- Es más frecuente en mujeres.
- Comienza en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta. Es raro tras 40 años.
- Suele aparecer tras un episodio vital estresante.
- Hay riesgo de mortalidad por causas médicas o por suicidio pero menor que en AN.
- Un 10-15% evoluciona a AN.
- En los atracones se altera la cantidad de alimentos. Se consumen alimentos que en
otras circunstancias se evitarían y los atracones continúan hasta que el individuo
se siente incómodo o dolorido. Suele ser a escondidas y en algunos casos,
se planifican.
En la BN aparecen dos signos clave:
Signos de Russel: callosidades relacionadas con el intento de
provocar el vómito.
Erosión dental causada por el vómito continuado.
Tratamiento
El tratamiento de AN y BN no es el mismo, por eso es súper importante diferenciar
qué tipo es. En la AN se suele usar la Fluoxetina.
En la AN puede haber crossover de un subtipo a otro. El más común es el paso del
restrictivo al de atracones (más psicopatologías).
Leve: 1-3 veces
Moderado: 4-7 veces
Grave: 8-13 veces
Extremo: >14 veces
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Tema 8: Trastornos depresivos.
La depresión se caracteriza por sentimientos de tristeza, vacío o irritabilidad (no
es una condición imprescindible para el diagnóstico). Suele haber cambios
somáticos/físicos y cognitivos que afectan de manera significativa.
Síntomas
Síntomas anímicos: sentirse triste, desesperanzado, con el ánimo por los suelos.
Síntomas motivacionales: pérdida de interés por las cosas, pérdida de la líbido y
anhedonia.
Síntomas interpersonales: deterioro de las relaciones con los demás, rechazo de
las personas que le rodean, aislamiento y disminución del interés por la gente.
Síntomas físicos: insomnio (se despierta muy temprano) o hipersomnia, fatiga y
alteración del apetito.
Síntomas cognitivos: memoria, capacidad de atención y concentración
disminuidas y valoración negativa de sí mismo, del entorno y de sus cosas.
El tratamiento se basa en antidepresivos, aunque también se recomienda el ejercicio
físico. Se ha comprobado que reducen por igual los signos depresivos. Cabe destacar que
son pacientes con tendencia a la automedicación y el consumo excesivo de alcohol.
1. Trastorno de depresión mayor.
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al
menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de
interés o de placer.
Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección
médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según
se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin
esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve
lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la
información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o
aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el
fracaso para el aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
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5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de
otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de
enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede
ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por
estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la
observación por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. Nota: Esta exclusión no se aplica
si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se
pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.
Características:
- Prevalencia a los 12 meses: 5%.
- Se relaciona con la edad, entre los 18-29 años es 3 veces mayor que en personas
mayores de 60años.
- 20 % de probabilidad en la vida de una persona.
- Puede iniciarse a cualquier edad (incluso en niños).
- Es más frecuente en mujeres.
- Se relaciona con una alta mortalidad por suicidio.
- Curso: la recuperación de un episodio se inicia en 2/5 de los pacientes a los 3
meses. 4/5 se recuperan antes de un año (duración media: 6-9 meses sin
tratamiento).
- Es un trastorno episódico- recurrente (4 años de media entre episodios).
- Tiene un importante componente hereditario.
Hay variaciones individuales. Un paciente puede estar lloroso y presentar un
enlentecimiento motor visible y otro puede estar más agitado de lo habitual. Lo mismo
ocurre con el sueño (insomnio/ hipersomnia) y con el apetito (poco o mucho). La queja
principal de algunos es que no disfrutan las cosas tanto como antes.
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2. Trastorno depresivo-persistente (DISTIMIA).
Criterios:
A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que
los que está ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la
observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años. Nota: En
niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser
como mínimo de un año.
B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:
1. Poco apetito o sobrealimentación.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración,
el individuo nunca ha estado sin los síntomas de los Criterios A y B durante más de
dos meses seguidos
Características
La distimia se caracteriza por ser un trastorno crónico y no episódico (a diferencia de
la depresión mayor). Es como una depresión más atenuada porque no hay episodios
donde se acentúan los síntomas, pero el daño puede que sea mayor porque la persona está
expuesta al trastorno muchos más años.
Puede que se agrave mucho y que haya un episodio de depresión mayor intercalada.
Otra diferencia importante es que no hay pensamientos de suicidio.
Tratamiento
- Tratamiento farmacológico: los antidepresivos no hacen “milagros”, sino que te
devuelven al estado de ánimo basal, antes de sufrir el trastorno.
- TCC: técnicas de relajación (más en ansiedad), activación conductual,
desensibilización sistemática (en fobias), reestructuración cognitiva,
entrenamiento en habilidades sociales, etc.
- Terapia electroconvulsiva: se usa sobre todo en depresiones graves que no
responden a tratamiento farmacológico, mediante ciclos espaciados en el tiempo
según pauta médica.
Pensamientos
Emoción Conducta
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La activación conductual parte de la idea de que las personas con depresión no se
relacionan y están en casa. Enseña al paciente a romper conductas de evitación para
aprender a experimentar sensaciones positivas y se registra la sensación percibida en un
diario.
Se debe instar al paciente a realizar una actividad física o un hobbie y en un diario se
registra el sentimiento percibido. Se debe empezar por actividades más sencillas hasta
llegar a las más complejas.
En el diario comprobamos que, cuando están solas o más inactivos, son cuando peor
están, puesto que tienen “más tiempo para pensar”. Se ha comprobado que las personas
que pierden a la pareja después de muchos años, experimentan una depresión que
trasciende el duelo. Las personas que mantenían una actividad regular y una constancia en
los hábitos, tenían menos síntomas depresivos.
Otros datos:
- La depresión se asocia con una disminución de la serotonina.
- Puede cursar con insomnio o con hipersomnia.
- Se ha visto que hay relación entre un determinado gen y el desarrollo de la
depresión, que es una mínima parte pero aumenta la vulnerabilidad.
- El efecto de los antidepresivos no es rápido, hasta el mes, al menos, no se suelen
notar los efectos.
- Los ISRS aumentan los niveles de serotonina en el cerebro.
- El tratamiento dura unos seis meses en depresiones leves, pero normalmente son
tratamientos de año y medio.
- Hace 20 años, la probabilidad de tener depresión y no haberla tratado es muy alta,
del 90%, porque no se conocía mucho sobre la enfermedad.
- No tratar un episodio depresivo adecuadamente aumenta las probabilidades de
que se vuelva a repetir.
- En personas sin depresión, el efecto de los antidepresivos es nulo.
- A veces el primer signo de depresión es despertarse muy temprano por las
mañanas y no volver a dormirse.
- Otros síntomas: anhedonia y dificultad para la toma de decisiones.
- Los fármacos actúan sobre el área emocional y la TCC sobre los pensamientos
(área frontal), pero una modificación del pensamiento modifica las emociones.
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Tema 9: Trastorno bipolar.
En la nueva versión del DSM, el trastorno bipolar aparece independiente de los
trastornos del estado de ánimo, pues en versiones anteriores estaban juntos. En este
trastorno se combinan episodios maníacos y/o hipomaníacos con episodios depresivos. En
manía y en hipomanía aparecen síntomas anímicos, conductuales, físicos, cognitivos y en
las relaciones interpersonales.
1. Trastorno bipolar tipo I.
Para un diagnóstico de trastorno bipolar I, es necesario que se cumplan los
criterios siguientes para un episodio maníaco. Antes o después del episodio maníaco
puede haber existido episodios hipomaníacos o episodios de depresión mayor
Episodio maníaco
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente
elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad
o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está
presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se
necesita hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o
actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de
ánimo es sólo irritable) en un grado significativo y representan un cambio notorio
del comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después
de sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a
estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se
observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la
escuela, o sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún
propósito no dirigida a un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras,
juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un
deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar
hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen
características psicóticas.
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En el trastorno bipolar no es necesario episodios previos de depresión para
diagnosticarlo. En cuanto a la edad, es raro que se desarrolle muy mayor, suele debutar en
la adolescencia o al inicio de la edad adulta (la depresión puede aparecer a cualquier
edad).
Episodio hipomaníaco
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente
elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad
o la energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y está presente la
mayor parte del día, casi todos los días.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y
actividad, han persistido tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el
estado de ánimo es sólo irritable), representan un cambio notorio del
comportamiento habitual y han estado presentes en un grado significativo:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después
de sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a
estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se
observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la
escuela, o sexual) o agitación psicomotora.
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras,
juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es
característico del individuo cuando no presenta síntomas.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son
observables por parte de otras personas.
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del
funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen
características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco.
2. Trastorno bipolar tipo II.
Se caracteriza por presentar un episodio de depresión mayor actual o pasado y un
episodio de hipomanía, actual o pasado. Suele iniciarse con episodio depresivo y no se
reconoce hasta que aparece el episodio de hipomanía, por eso muchas veces son tratados
incorrectamente para un trastorno de depresión mayor. Muchos pacientes presentan
episodios de depresión mayor antes del 1er episodio de hipomanía. Los episodios
depresivos suelen ser duraderos e incapacitantes. No es menos grave que el tipo I.
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Otros datos:
- La mayoría de los pacientes con TBI desarrollan episodios de depresión mayor a lo largo de su vida (y de hipomanías).
- La duración de los episodios es variable: desde varios días a varios meses. - Tras la remisión del episodio, la persona se encuentra eutímica, ni en depresión ni
en manía, solamente estable. - Los episodios depresivos son más largos que la manía o la hipomanía. - Es fundamental el uso de fármacos, aunque normalmente suele ser una
combinación (antidepresivos (ISRS, pero el uso de antidepresivos está controvertido), ansiolíticos, antipsicóticos, anticonvulsivantes y estabilizadores del estado de ánimo (sobre todo el litio).
- Debemos ofrecerle una psicoeducación al paciente y a los familiares (que identifiquen los síntomas y sepan cómo manejarlos). Es una intervención con varias sesiones.
- También realizaremos TCC para modificar conductas problemáticas específicas del paciente (ej.: en episodio depresivo, observar la relación entre situaciones estresantes y la aparición de episodios).
- TEC. - Puede haber un episodio mixto y coexistir la manía con la depresión en un mismo
episodio (la manía en este caso, menos enérgica y la depresión con ideas negativas, agitación, ansiedad…).
- Se pueden asociar de manera recurrente a cambios de estación (en verano aumenta el estado maníaco y en inverno el depresivo).
- Entre el 15-25% de personas con trastorno bipolar, realizan un intento de suicidio al menos una vez en su vida.
- Antes se denominaba enfermedad maníaco-depresiva. - El 44% de personas en la fase maníaca presenta delirios y alucinaciones. - La ayuda se busca normalmente en el episodio depresivo.
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Tema 10: Trastornos de ansiedad.
La ansiedad es una respuesta del organismo incontrolable, automática y se
produce en situaciones donde hay una amenaza. Es bueno cierto nivel de ansiedad, pero es
patológico cuando te impide seguir tu vida normal. Siempre va precedido de un estímulo
considerado amenazante.
La ansiedad es una sensación de temor o preocupación con activación física,
suscitada por una situación amenazante (real o percibida) para nuestra integridad física o
psicológica. Produce una activación simpática, para prepararnos para la huida o el ataque,
con los siguientes cambios:
- Motores: temblores, tics, incapacidad para quedarse quieto, tartamudeo, etc.
- Fisiológicos: palpitaciones, aumento de la sudoración, taquipnea, boca seca,
mareo, orinar con frecuencia y dolor de estómago.
- Subjetivo-cognitivos: estado emocional desagradable (inquietud, aprensión o
preocupación).
Los trastornos de ansiedad, están caracterizados por miedo y ansiedad excesivos. Es
un trastorno muy frecuente. Son muy prevalentes en España.
1. Fobia específica.
Los criterios específicos son:
A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas,
animales, administración de una inyección, ver sangre). Nota: En los niños, el miedo o la
ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.
B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.
C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad
intensa
D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o
situación específica y al contexto sociocultural.
E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el
miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros
síntomas incapacitantes (como en la agorafobia); objetos o situaciones relacionados con
obsesiones (como en el trastorno obsesivocompulsivo); recuerdo de sucesos traumáticos
(como en el trastorno de estrés postraumático); dejar el hogar o separación de las figuras
de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como
en el trastorno de ansiedad social).
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Debemos especificar el subtipo de fobia:
- Animal (p. ej., arañas, insectos, perros)
- Entorno natural (p. ej., alturas, tormentas, agua).
- Sangre-inyección-herida (p. ej., agujas, procedimientos médicos invasivos).
- Situacional (p. ej., avión, ascensor, sitios cerrados).
Características
- Es un trastorno crónico.
- Es frecuente tener más de una fobia.
- Es más frecuente en mujeres que en hombres.
- Con una sola experiencia traumática (propia o ajena, pero habiéndola visto), puede
ser suficiente para que se marque en el cerebro.
- Es más frecuente en la infancia o en la adolescencia.
-
TCC: desensibilización sistemática.
2. Agorafobia.
Hay una amplia gama de situaciones.
Criterios:
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos,
aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
6.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser
difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas
incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada;
miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
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3. Trastorno de ansiedad social.
Criterios
A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está
expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las
interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas),
ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar
una charla). Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con
individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad
que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en
rechazo o que ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Nota: En los niños, el
miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados,
aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la
situación social y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un
trastorno del espectro del autismo.
J. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración
debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no
relacionada o es excesiva.
4. Trastorno de pánico.
Criterios
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita
de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y
durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado
de ansiedad.
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca. 2. Sudoración. 3. Temblor o sacudidas.
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4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. 5. Sensación de ahogo. 6. Dolor o molestias en el tórax. 7. Náuseas o malestar abdominal. 8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. 9. Escalofríos o sensación de calor. 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno
mismo). 12. Miedo a perder el control o de “volverse loco”. 13. Miedo a morir.
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos
siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus
consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse
loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado
con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico,
como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).
Características
- Aparece y en unos minutos remite.
- Es similar a los síntomas de infarto (síntomas somáticos y síntomas cognitivos:
miedo a morir, desrealización y miedo a perder el control).
- También ocurre durante el sueño. El sujeto se despierta de su sueño en un estado
de sueño.
- Si tiene trastorno de pánico, también es frecuente la agorafobia.
5. Trastorno de ansiedad generalizada.
Criterios:
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante
más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con
diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes
(y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han
estado ausentes durante los últimos seis meses): Nota: En los niños, solamente se requiere
un ítem.
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fácilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
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4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o
sueño inquieto e insatisfactorio).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Características:
- Preocupación excesiva que perjudica la capacidad del individuo para hacer las
cosas de manera rápida y eficiente. Nivel cognitivo alterado.
- Tensión muscular, sensación de nerviosismo, cansancio, dificultad para
concentrarse y problemas para dormir.
- Los pacientes con TAG acuden al médico más frecuentemente. El 42% refiere
haber consultado al médico de familia por problemas de ansiedad. Otras “quejas”
por las que suelen consultar al médico de familia son problemas gástricos,
dificultades para dormir y fatiga.
- Suelen usar benzodiacepinas para dormir, muchas veces sin ser necesario.
- Los síntomas no son tan llamativos.
6. Tratamiento general de los trastornos de ansiedad.
- Tratamiento farmacológico: uso de benzodiacepinas.
- TCC: puede ser útil, al ser una técnica concreta para cambiar aspectos cognitivos y
conductuales específicos. Se usan las técnicas de relajación, la desensibilización
sistemática, la preocupación constructiva, etc.
- Técnicas de relajación:
o Relajación muscular progresiva de Jacobson: es muy utilizada en Salud
Mental y se basa en enseñarle al sujeto en discriminar cuándo su cuerpo está
tenso y cuándo está relajado. El objetivo es ayudar a producir la respuesta de
relajación natural, a nivel somático: respiración lenta, baja la TA, los músculos
están relajados y hay una sensación/percepción de bienestar y calma. Solo se
centra en la tensión muscular y reduce la activación del organismo a nivel
físico. Se basan en ejercicios de tensión y distensión muscular. Siempre se
debe complementar con un control de la respiración (en ansiedad, la
intensidad disminuye y la frecuencia aumenta). Hay una reducción de la
activación del organismo a nivel físico y cognitivo (percepción de
tranquilidad).
o Imaginación guiada: consiste en centrar la imaginación, mediante
instrucciones del terapeuta, en sensaciones y/o imágenes que se asocian con
un estado de relajación. Se puede controlar el cuerpo con la imaginación,
siendo capaz de visualizar determinadas situaciones (ej: estar en la playa, en
la montaña o cualquier situación que al sujeto le relaje). La mente y el cuerpo
están estrechamente relacionados y el cuerpo responde a las señales que le
manda la mente, aunque estos estímulos no se perciban de manera real.
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- Preocupación constructiva (constructive worry): parte de la idea de que
preocuparse es bueno porque nos prepara para anticipar recursos y para actuar.
Lo patológico es que la preocupación abunde durante el día. Hay que designar un
“worry time” durante el día (20-30 min), pero debe ser constructiva, anotando en
una tabla: “¿qué te preocupa?”, “¿puedes hacer algo para solucionarlo?” y si es que
sí, “¿qué puedes hacer?”. Al anotar las soluciones, la preocupación se va
disminuyendo. Es muy útil en personas con insomnio, que tienen problemas para
dormir pensando en las preocupaciones.
- Treatments that work (libros con tratamientos empíricamente validados).
7. El condicionamiento clásico.
El condicionamiento clásico es una teoría
que trata de explicar cómo aprendemos
determinadas conductas. Una de las formas por
las que aprendemos es por aprendizaje
observacional o por castigo y refuerzo. Esa
forma de aprender lo demostró Pavlov con el
experimento de los perros y Watson lo
comprobó con el experimento del pequeño
Albert (con ratones). Éste afirmaba que,
mediante el aprendizaje, un estímulo es capaz
de suscitar una respuesta que antes no
suscitaba.
La técnica de desensibilización
sistemática se usa como tratamiento para las fobias específicas. Parte de que las fobias son
respuestas condicionadas y se basa en el condicionamiento de la respuesta condicionada
de ansiedad.
Ej: el EC son las palomas y la RC es la ansiedad. Queremos cambiar la RC y que sea
relajación en vez de ansiedad. Para ello, primero enseñamos una técnica de relajación,
luego elaboramos una jerarquía de situaciones ansiógenas (de menor a mayor contenido
ansiógeno para que se adapte) y una vez que el sujeto se relaja, visualiza estas situaciones.
45
Tema 11: Trastornos del neurodesarrollo.
Nunca se diagnostica por primera vez en un adulto y, si se diagnosticara, es porque
existe evidencia de que esos déficits existían cuando era niño. Es una categoría muy amplia
que se divide en varias categorías y estos se dividen en más categorías:
- Discapacidad intelectual. - Trastornos de la comunicación. - Trastornos del espectro autista. - Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. - Trastorno específico del aprendizaje. - Trastornos motores.
La presencia de estos trastornos produce déficits o retraso en el alcance de los
hitos esperados de acuerdo al desarrollo de los niños (ej: un trastorno motor impide que
alcance los hitos de la motricidad esperados para su edad.) Con frecuencia concurren
(TDAH+ trastorno específico del aprendizaje, o tics).
1. Discapacidad intelectual.
Criterios
La discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) es un trastorno
que comienza durante el período de desarrollo y que incluye limitaciones del
funcionamiento intelectual como también del comportamiento adaptativo en los dominios
conceptual, social y práctico. Se deben cumplir los tres criterios siguientes:
A. Deficiencias de las funciones intelectuales, como el razonamiento, la resolución de
problemas, la planificación, el pensamiento abstracto, el juicio, el aprendizaje académico y
el aprendizaje a partir de la experiencia, confirmados mediante la evaluación clínica y
pruebas de inteligencia estandarizadas individualizadas.
B. Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso del cumplimiento de
los estándares de desarrollo y socioculturales para la autonomía personal y la
responsabilidad social. Sin apoyo continuo, las deficiencias adaptativas limitan el
funcionamiento en una o más actividades de la vida cotidiana, como la comunicación, la
participación social y la vida independiente en múltiples entornos tales como el hogar, la
escuela, el trabajo y la comunidad.
C. Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante el período de desarrollo.
La discapacidad intelectual debe diagnosticarse muy detalladamente, pues hay
varios niveles de gravedad: leve, moderado, grave y profundo. No es suficiente con realizar
pruebas de coeficiente intelectual, sino que se diagnostica valorando diversos dominios
(conceptual, social y práctico). Este diagnóstico tiene repercusiones legales.
Un test de coeficiente intelectual es una prueba estandarizada cuyo objetivo es
medir el nivel de inteligencia. La mayoría de los CI varía entre 85-110 puntos y el
promedio es 100 puntos. El valor limítrofe es 70-85 puntos. Aquellos que tengan más de
dos desviaciones típicas de la media con CI <70 o >130 presentan unas capacidades
sensiblemente alejadas de las de la mayoría de la población.
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WAIS: Escala de Wechsler de Inteligencia para Adultos.
WISC: Escala de Wechsler de Inteligencia para Niños.
Los trastornos de la comunicación incluyen trastornos específicos (tartamudeo,
trastorno del lenguaje, etc). El trastorno específico del aprendizaje se da cuando los niños
tienen dificultades específicas: escritura, lectura (dislexia) y conceptos matemáticos. Por
último, los trastornos motores también incluyen otras categorías: Trastorno de la
Tourette, etc.
2. Trastornos del espectro autista.
Criterios:
A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos
contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos
son ilustrativos pero no exhaustivos):
1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional, varían, por ejemplo, desde un
acercamiento social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos sentidos
pasando por la disminución en intereses, emociones o afectos compartidos hasta el
fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales.
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la
interacción social, varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no verbal
poco integrada pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal o
deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una falta total de expresión
facial y de comunicación no verbal.
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones,
varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento en diversos
contextos sociales pasando por dificultades para compartir juegos imaginativos o
para hacer amigos, hasta la ausencia de interés por otras personas.
Especificar la gravedad actual: La gravedad se basa en deterioros de la comunicación
social y en patrones de comportamiento restringidos y repetitivos (véase la Tabla 2).
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se
manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes (los
ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos):
1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos (p. ej.,
estereotipias motoras simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de los
objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones
ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (p. ej., gran angustia frente a
cambios pequeños, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento
rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo camino o de comer los
mismos alimentos cada día).
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3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o
foco de interés (p. ej., fuerte apego o preocupación por objetos inusuales, intereses
excesivamente circunscritos o perseverantes).
4. Hiper- o hiporeactividad a los estimulos sensoriales o interés inhabitual por
aspectos sensoriales del entorno (p. ej., indiferencia aparente al dolor/temperatura,
respuesta adversa a sonidos o texturas específicos, olfateo o palpación excesiva de
objetos, fascinación visual por las luces o el movimiento).
Especificar la gravedad actual: La gravedad se basa en deterioros de la comunicación
social y en patrones de comportamiento restringidos y repetitivos (véase la Tabla 2).
C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo
(pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las
capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases
posteriores de la vida).
D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del
desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y
el trastorno del espectro del autismo con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de
comorbilidades de un trastorno del espectro del autismo y discapacidad intelectual, la
comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel general de
desarrollo.
Cuando hablamos de TEA, hablamos de déficit en tres ámbitos:
- Comunicación: hay retraso en el desarrollo del lenguaje, uso de frases
idiosincrásicas, hablar fuerte y sin entonación, problemas para iniciar o mantener
conversaciones, preguntan una y otra vez lo mismo y tienen problemas para
entender el doble sentido de las frases y para usar el lenguaje no verbal.
- Socialización: hay una falta de interés social, sin contacto visual, no buscan
contacto con otros niños ni contacto con los adultos.
- Comportamiento motor: presentan comportamientos extraños y repetitivos:
movimientos estereotipados (golpearse la cabeza, balancearse de un lado a otro),
ausencia de juego (chupan o giran los juguetes en lugar de hacer juego imaginativo
con ellos), resistencia al cambio, sufren con los cambios en las rutinas, etc.
Otras características:
- Los criterios del DSM-V no valoran la presencia de DI, aunque pueden coexistir.
También es frecuente la alteración del lenguaje (repite palabras, se “atranca” a la
hora de hablar, etc).
- En la adolescencia muchos síntomas mejoran, pero es un trastorno crónico.
- Algunos casos se diagnostican en la adolescencia (si los síntomas son sutiles).
- Los cambios bruscos les incomodan bastante.
- Presentan comportamientos repetitivos, estereotipados y monótonos.
- Adquiere distintos niveles de gravedad.
- Las causas son desconocidas, aunque se han identificado algunos factores
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relacionados (edad de los padres, bajo peso al nacer, mutación genética…).
- Es más frecuente en niños que en niñas.
- Es un trastorno crónico, pero no es un trastorno degenerativo
- Los primeros síntomas son evidentes entre los 12-24 meses, hay retraso en el
desarrollo del lenguaje y hay falta de interés social.
3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Este trastorno comienza en la infancia. Los síntomas deben estar presentes antes
de los 12 años y se suele identificar durante la escuela primaria, a partir de los 6 años. En
niños más pequeños no se suele diagnosticar porque esos síntomas son normales en un
niño aún inmaduro. A veces se diagnostica en adultos, pero es condición necesaria que los
síntomas que describe el sujeto también los tuviera de niño.
Síntomas
- Inatención.
- Hiperactividad (actividad motora excesiva, ej: impaciencia en una cola, etc).
- Impulsividad (acciones apresuradas que se producen en el momento, sin reflexión,
ej: cruzar la calle sin mirar).
Características
- El diagnóstico debe ser tras una evaluación rigurosa porque está ligado a
tratamiento farmacológico, con psicoestimulantes (la Ritalina es el más usado,
aunque es un fármaco psicoestimulante). Produce síntomas euforizantes: mejor
coordinación motora, mejor control de los impulsos y mejor concentración. El
compuesto activo de los psicoestimulantes es el Metilfenidato. Consiguen un
aumento del nivel de alerta (arousal).
- Es más frecuente en niños que en niñas.
- Las conductas que denotan hiperactividad/impulsividad suelen disminuir a partir
de la adolescencia.
- Es un trastorno crónico que mejora con la edad y con las intervenciones.
- Se diagnostica cuando hay un deterioro académico o a nivel personal.
-
Criterios
A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el
funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):
1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al
menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta
directamente las actividades sociales y académicas/laborales:
Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición,
desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones. Para
adolescentes mayores y adultos (17 y más años de edad), se requiere un mínimo de cinco
síntomas.
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a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se
cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p.
ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades
recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones
o la lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece
tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los
quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y
se evade con facilidad).
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad
para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y
pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del
tiempo; no cumple los plazos).
f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres
domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar
formularios, revisar artículos largos).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales
escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas,
móvil).
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes
mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las
diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las
facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han
mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de
desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales:
a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el
asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado
(p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras
situaciones que requieren mantenerse en su lugar).
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.
(Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades
recreativas.
e. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es
incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado,
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como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que
le resulta difícil seguirlos).
f. Con frecuencia habla excesivamente.
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una
pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las
conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras
personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse
o adelantarse a lo que hacen otros).
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Tema 12: Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.
Es un diagnóstico bastante frecuente (consumo de alcohol, sobre todo). En el DSM-
V no se contempla la palabra “adicción”, sino “trastorno por consumo de…”, ya que el
primero tiene connotaciones negativas.
- Trastornos por consumo de sustancias: son las adicciones. Ej: una persona ha
consumido una sustancia con la suficiente frecuencia y la suficiente intensidad
como para que eso le cause problemas y un patrón de comportamiento
característico. Son trastornos más “a largo plazo”.
- Trastornos inducidos por sustancias: es cuando aparece un trastorno inducido
por el consumo de sustancias. Ejemplos:
o Intoxicaciones.
o Abstinencia.
o Trastornos mentales inducidos por una sustancia: trastorno depresivo
inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias, etc.
Trastornos. A su vez, se dividen en otros trastornos (intoxicaciones, etc).
1. Alcohol. 2. Cafeína. 3. Cannabis. 4. Alucinógenos (Fenciclidina y otros). 5. Inhalantes 6. Opiáceos 7. Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. 8. Estimulantes (anfetaminas, cocaína, etc). 9. Tabaco. 10. Otras sustancias.
Trastornos relacionados con sustancias Se habla de adicción cuando hay un patrón de consumo frecuente y hay un
deterioro asociado. Presenta síntomas (cognitivos, comportamentales y fisiológicos) que
indican que la persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de los problemas
significativos asociados a esa sustancia.
La cafeína según el DSM-V no genera adicción, no está incluida.
Trastornos adictivos El DSM-V solo valora como adicción comportamental, el juego patológico. No
contempla la adicción al sexo, ni a las compras ni a internet o al ejercicio.
1. Trastorno por consumo de alcohol.
Características
- Síntomas comportamentales y físicos: deseo intenso de consumo, tolerancia y
abstinencia.
Producen sensación placentera
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- Los síntomas de la abstinencia se desarrollan entre 4-12 horas después de la
reducción o cese del consumo.
- Deterioro en rendimiento laboral /académico, problemas familiares, consumo en
situaciones peligrosas (ej: conducir), consumo a pesar de que ocasiona problemas
físicos significativos (amnesia, afección hepática, etc).
- Prevalencia: 4.6% de 12/17 años y del 8.5% > 18 años. Es bastante frecuente.
- Es más frecuente en hombres que en mujeres.
- Puede haber periodos de remisión y recaída. Normalmente cuando acude a pedir
ayuda, ya han pasado años de trastorno. Las remisiones suelen estar asociadas a
crisis familiares o laborales importantes.
- La decisión para abandonar el consumo suele estar precipitada por una crisis.
- Las personas con patrón de consumo intenso se pueden identificar por medio del
análisis de sangre (enzimas hepáticas).
- Se asocia con riesgo de accidentes, violencia y suicidio. Falta uno
- El tratamiento suele percibirse erróneamente como una afección intratable, pero
tiene tratamiento y es bastante efectivo.
- Factores de riesgo: hay una base hereditaria que predispone a este trastorno. El
riesgo es entre el triple y el cuádruple para hijos de personas con trastorno por
consumo de alcohol, incluso en aquellos casos en los que los niños fueron
adoptados al nacer por padres que no han tenido este trastorno.
- Hay mayor riesgo en individuos con trastorno psicótico o trastorno bipolar
preexistente, lo que denominamos patología dual.
Criterios
A. Un modelo problemático de consumo de alcohol que provoca un deterioro o malestar
clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en
un plazo de 12 meses:
1. Se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo
más prolongado del previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el
consumo de alcohol.
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir alcohol,
consumirlo o recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol.
5. Consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los deberes
fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.
6. Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas sociales o
interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos
del alcohol.
7. El consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de importantes
actividades sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo físico.
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9. Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de saber que se sufre un problema
físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por
el alcohol.
10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:
a. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para
conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma
cantidad de alcohol.
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:
a. Presencia del síndrome de abstinencia característico del alcohol (véanse los
Criterios A y B de la abstinencia de alcohol.
b. Se consume alcohol (o alguna sustancia muy similar, como una benzodiacepina)
para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
2. Intoxicación por alcohol.
Es un síndrome reversible, asociado o no a un trastorno por consumo de alcohol.
Criterios
A. Ingesta reciente de alcohol.
B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos que
aparecen durante o poco después de la ingestión de alcohol.
C. Uno (o más) de los signos o síntomas siguientes que aparecen durante o poco después
del consumo de alcohol:
1. Habla pastosa 2. Incoordinación 3. Marcha insegura 4. Nistagmos 5. Alteración de la atención o de la memoria 6. Estupor o coma
D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se pueden
explicar mejor por otro trastorno metal, incluida una intoxicación con otra sustancia.
Leve: Presencia de 2–3 síntomas. Moderado: Presencia de 4–5 síntomas. Grave: Presencia de 6 o más síntomas.
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3. Abstinencia de alcohol
Criterios
A. Cese (o reducción) de un consumo de alcohol que ha sido muy intenso y prolongado.
B. Aparecen ≥2 de los signos o síntomas siguientes a las pocas horas o pocos días de cesar
(o reducir) el consumo de alcohol descrito en el criterio A.
1. Hiperactividad del SN autónomo (p.ej: sudoración o FC superior a 100 lpm).
2. Incremento del temblor en las manos. 3. Insomnio. 4. Náuseas o vómitos. 5. Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales, táctiles o auditivas. 6. Agitación psicomotora. 7. Ansiedad. 8. Convulsiones tónico-clónicas-generalizadas.
C. Los signos o síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explica
mejor por otro trastorno mental, incluida la intoxicación o abstinencia por otra sustancia.
Los síntomas de la abstinencia se conocen como 4 S:
- Problemas de sueño (Sleep problems) - Temblores (Shakes) - Problemas stomacales (Stomach problems) - Sudoración (Sweats)
El objetivo del tratamiento: prevención de la 5ª S: convulsiones (Seizures).
El delirium tremens, ocasionado por el síndrome de abstinencia, tiene que ver con la
alteración de la conciencia (puede estar hiperactivo o aletargado, desorientado, etc) y
aparece cuando hay un alcoholismo crónico o si hay cirrosis hepática (afección médica
importante adicional, normalmente). Se caracteriza por:
- Desorientación y fluctuaciones en el nivel de la conciencia.
- Hiperreactividad vegetativa.
- Ansiedad/miedo.
- Insomnio.
- Alucinaciones (visuales, táctiles, auditivas). Las microzoopsias son muy frecuentes.
- Temblores con agitación motora.
- Se agrava durante la noche o en ausencia de estimulación externa.
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4. Juego patológico.
A. Juego patológico problemático persistente y recurrente, que provoca un deterioro o
malestar clínicamente significativo y se manifiesta porque el individuo presenta cuatro (o
más) de los siguientes criterios durante un periodo de 12 meses:
1. Necesidad de apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la
excitación deseada.
2. Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego.
3. Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre
sin éxito.
4. A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (p. ej. Reviviendo continuamente
con la imaginación experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su
próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar).
5. A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p. ej. desamparo, culpabilidad,
ansiedad, depresión).
6. Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar
(“recuperar” las pérdidas).
7. Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.
8. Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una
carrera académica o profesional a causa del juego.
9. Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera
desesperada provocada por el juego.
B. Su comportamiento ante el juego no se explica mejor por un episodio maníaco.
Patología dual
No es un diagnóstico del DSM-V, sino que es un estado en el que coexisten dos
psicopatologías, por un lado la drogodependencia (“trastorno por consumo de…”) y por
otro lado, un trastorno mental. En esta situación, confluye el deterioro de ambas
patologías. Se produce a través de dos vías:
- Personas con trastorno mental previo que inician el consumo de drogas para
aliviar y/o con el fin de mejorar y regular sus síntomas.
- Personas sin trastorno mental previo pero que, debido al consumo de sustancias y
a su vulnerabilidad individual, desarrollan un trastorno mental.
La coexistencia de dos psicopatologías de este tipo conlleva un importante deterioro.
La esquizofrenia, el trastorno límite de la personalidad y el trastorno bipolar, suelen ser
trastornos mentales que concurren con una drogodependencia. Tienen que estar ambas
patologías diagnosticadas para poder ser tratadas.
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Tema 13: Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés:
Trastorno de estrés post-traumático.
El factor que unifica estos trastornos es que los síntomas que desarrolla el paciente
son, al menos en parte, causados por un evento traumático o estresante fácilmente
identificable. Los síntomas son:
¿Qué es un evento traumático?
- Participación en una guerra, como soldado o civil.
- Víctima de una agresión física o amenaza de agresión (robo, atraco, etc.)
- Víctima de una agresión sexual o amenaza de agresión (violación, tocamientos sin
consentimiento, etc.)
Víctima de un secuestro, de un ataque terrorista, desastres naturales, accidente de
tráfico grave.
- Ser testigo de un evento traumático (accidente grave de tráfico, muerte por causa
súbita no natural, violación, violencia doméstica)
Diagnóstico de enfermedades graves, divorcio, muerte de un ser querido, etc.
(experiencias estresantes de la vida ordinaria) NO lo contempla el DSM-V.
Criterios
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o
más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo
o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o
amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
- Ansiedad/miedo. - Enfado/hostilidad. - Síntomas disociativos: encontramos una afectividad plana, marcada por la
despersonalización y por la desrealización.
Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de
desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso
mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del
propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).
Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p.
ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño,
distante o distorsionado).
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4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p.
ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a
detalles del maltrato infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos,
televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con
el trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s)
traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s).
Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los
que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/oel afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s) traumáticos).
Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o
actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden
producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa
de conciencia del entorno presente.)
Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el
juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o
externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se
parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza
tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos
características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos
angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se
pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s)
(debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión
cerebral, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los
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demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es
muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s)
traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o
vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p.ej., felicidad,
satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que
comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por
dos (o más) de las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación)
que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u
objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
Características
- Los síntomas normalmente comienzan en los primeros 3 meses.
- En algunos casos, remite solo, pero normalmente se tratan.
- Despertarse de la anestesia en medio de la operación también se ha asociado a un
TEPT.
- Los cuatro grupos de síntomas característicos son:
o Intrusiones (criterio B).
o Evitación (criterio C).
o Alteraciones cognitivas y del estado de ánimo (criterio D).
o Alteraciones en el nivel de activación/alerta y reactividad (criterio E)
- Re-experimentar el suceso mediante flashback.
- Comportamientos evitativos.
- Alteraciones negativas de la cognición y el estado de ánimo (aislamiento).
- Síntomas de activación (como si algo malo le fuera a suceder).
- Más frecuente en mujeres que en hombres.
- Común en personas que han pasado eventos traumáticos y que han comprometido
la supervivencia.
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- Aproximadamente el 50% de los pacientes con TEPT se recuperan al cabo de unos
meses y otros pueden experimentar años de incapacidad (se cronifican).
Cuando ha habido un trauma y presenta pesadillas, flashbacks, etc., lo más
recomendado es usar la terapia psicológica, los fármacos (ansiolíticos, antidepresivos,
Prazosín (para los síntomas de pesadillas y del TEPT en general) no son lo más útil.
Resumen:
- Reacción psicológica muy intensa a una situación altamente estresante y
traumática que se caracteriza por:
o Reexperimentación del suceso, mediante flash-backs, sueños y pesadillas
que se repiten, o recuerdos involuntarios e intrusivos que generan gran
malestar.
o Evitación reiterada de aquellas situaciones que recuerdan al evento
traumático, ya sean lugares, personas, situaciones, emociones…
o Gran activación fisiológica.
o Ausencia de emociones y afecto (no sienten alegría y se aíslan de los
demás).
o Pensamientos negativos (“soy inútil”, “el mundo es un desastre”…)
60
Tema 14: Trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados.
Son trastornos caracterizados por la realización de comportamientos
incontrolables compulsivos repetitivos y se caracteriza por la presencia de
preocupaciones.
Características
- Pensamientos o imágenes repetitivas sobre distintas cosas: (miedo a los gérmenes,
la suciedad, a herir a sus seres queridos, actos sexuales con familiares, conflictos
con creencias religiosas…).
- Realizan los mismos comportamientos una y otra vez tales como lavarse las
manos, abrir y cerras puertas, contar mentalmente del 10 al 0 antes de hablar,
guardar artículos innecesarios o repetir los mismos pasos una y otra vez (ej: pisar
o no pisar las rayas del suelo). Lo realizan porque les produce cierto alivio.
- Estos comportamientos y pensamientos son indeseados y no los pueden controlar.
Si no los realiza, se siente ansioso.
- No obtienen placer de tales comportamientos o rituales, pero sienten un leve alivio
de la ansiedad que estos pensamientos causan.
- Pasan por lo menos una hora al día con estos pensamientos o rituales, los cuales
causan angustia e interfieren con sus vidas cotidianas.
- Se pueden diagnosticar también en niños y las compulsiones son más fáciles de
evaluar en niños porque suelen ser observables.
- También aparecen con frecuencia los tics y se debe especificar si los tiene o no,
porque el tratamiento no es el mismo.
- Aparece sobre todo en jóvenes (menores de 20, después de los 35 es raro) y es
común la recuperación y la posterior remisión. Es un trastorno crónico.
- Se manifiesta con igual frecuencia en hombres y mujeres.
- Tratamiento farmacológico: antidepresivos y ansiolíticos.
Trastorno obsesivo y/o compulsivo: es un trastorno caracterizado por la presencia de
preocupaciones y realización de comportamientos repetitivos o actos mentales en
respuesta a esas preocupaciones.
- Obsesiones: pensamientos o imágenes recurrentes que se experimentan como
intrusivos e indeseados por el sujeto (ej.: contaminación, escenas violentas,
apuñalar a alguien…). No son placenteras.
- Compulsiones: son conductas repetitivas (de comprobación) o actos mentales
repetitivos (contar) que el sujeto tiene necesidad de realizar como respuesta a una
obsesión o de acuerdo a unas reglas que el sujeto tiene que cumplir de forma
estricta. A veces el sujeto se siente aliviado al realizar estos actos.
- Trastorno obsesivo-compulsivo. - Trastorno dismórfico corporal. - Trastorno de acumulación (síndrome de Diógenes). - Tricotilomanía. - Trastorno de excoriación. - Trastorno obsesivo- compulsivo y trastorno relacionado
inducidos por sustancias/medicamentos.
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El contenido de las obsesiones y compulsiones varía de unos individuos a otros pero
hay temas comunes:
- Limpieza: contaminación y limpieza, es el más común. - Simetría: necesidad de hacer algo de determinada manera, compulsiones de
ordenar cosas y repetir palabras. - Temas prohibidos o tabú: contenido religioso, sexual (ej.: relaciones sexuales con
un familiar), etc.
Criterios
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no
deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una
compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto
realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de
manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con
los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos. Nota:
Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos
comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora
diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
- Especificar si el sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics. - Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del
trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspección: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas.
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Tema 15: La evaluación en salud mental.
1. Tipos de autoinforme.
1. Entrevista: tiene la estructura de respuesta abierta y puede ser estructurada o
semiestructurada. En muchos casos, no solo se tiene en cuenta lo que dice el sujeto, sino
cómo lo dice. Siempre es el primer instrumento de recogida de información sobre un
sujeto y el más importante. Permite decidir qué instrumentos, pruebas o tests son
necesarios para explicar con más detalle al sujeto.
2. Cuestionarios, inventarios, test, escalas, etc. Son pruebas estructuradas de respuesta
cerrada en la mayoría de las preguntas. Consiste en un listado de preguntas o ítems. Se
puede usar el formato tipo Likert (varias opciones de mayor a menor intensidad). Los
cuestionarios también se usan mucho en investigaciones (para poder cuantificarlo todo
con números).
(Habitualmente, ¿piensa mucho en las cosas? Sí o No; ¿Me siento alterado? Nada/ Algo/
Bastante/ Mucho).
Pueden ser:
- Autoaplicados (autoadministrados) o heteroaplicados (heteroadministrados) en
función de quién lo usa.
- Diferentes tipos de respuesta:
o Respuesta dicotómica (ej.: si/no).
o Respuesta ordinal (nada/bastante/mucho, siempre/ a veces, nunca).
- Las respuestas se trasladan a números con el objetivo de calcular una puntuación
total/global que permita “comparar” o clasificar a los individuos (si tiene síntomas
más o menos intensos, para monitorizar los efectos del tratamiento, etc.)
- Las puntuaciones de los sujetos no cuentan con una significación en sí misma si no
se las compara con las de otros sujetos o baremos establecidos.
- En el ámbito clínico es un complemento de la entrevista o valoración clínica (pero
con los cuestionarios no se diagnostica). Se usa para:
o Cuantificar la intensidad de los síntomas-gravedad del trastorno.
o Comparar a los pacientes.
o Monitorizar los efectos del tratamiento.
- Ej.: cuestionario ISI (Insomnia Severity Index) con formato tipo Likert.
3. Autorregistros: diario de sueño, registro de las actividades que hace, de consumo de
cigarrilos, etc.
2. Criterios de calidad de los instrumentos de evaluación.
Características psicométricas: fiabilidad y validez.
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1. Fiabilidad: tiene que ver con la precisión del instrumento, carece errores de medida
(ej.: si me peso dos veces, la báscula debe mostrar siempre el mismo valor). No se mide de
forma individual, se tiene que medir en grupo. En los tests se mide mediante dos
procedimientos:
- Estabilidad temporal de la medida: las puntuaciones que se obtienen con el
instrumento cambian nada o poco al utilizar el instrumento en distintas ocasiones.
o Test-retest. (Ej.: si hay un problema de insomnio y realizamos un
cuestionario en dos semanas, tiene que salir lo mismo).
o Procedimiento de las dos mitades. El coeficiente de fiabilidad varía entre 0
y 1.
- Consistencia interna: es el grado en que los ítems componen un test/prueba que
miden lo mismo o sus respuestas están relacionadas. Si hay mucha relación entre
las respuestas, esto quiere decir que miden el mismo concepto. Ej.: predisposición
a hacer actividades al aire libre. No tiene nada que ver esto con que te gusten las
mariposas o no.
o Siempre que puedo, salgo a correr por la calle en lugar de hacerlo en la cita
del gimnasio.
o Si la distancia no es muy grande, suelo ir a los sitios que tengo que ir a pie.
o Aunque sea invierno, me abrigo para poder salir a la calle el máximo
tiempo posible.
o Mi actividad favorita los fines de semana es ver películas en casa.
o Me gustan las palomitas.
El coeficiente alfa de Cronbach es la correlación entre las respuestas que se dan a
los ítems que componen una prueba o test. Si alfa >9, la correlación es excelente.
2. Validez: el test mide lo que pretende medir. Es la relación entre la puntuación obtenida
en una prueba y otra medida relacionada (con otro cuestionario que mide lo mismo).
¿Patrón de oro?
Las más usadas son la predictiva y la concurrente, pero hay más tipos:
- Validez predictiva.
- Validez concurrente.
- Validez convergente.
- Validez de constructo.
- Validez discriminante.
- Etc.
Cuando queremos utilizar un instrumento de evaluación en salud mental, hay que
tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Hacer una búsqueda de artículos científicos que exploren sus propiedades
psicométricas.
Localizar estudios que lo empleen en muestras de características similares a la
muestra/perfil del sujeto/paciente de interés.
Si la versión original del instrumento está en un idioma distinto al español,
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comprobar que se ha traducido y publicado la versión española.
En un artículo en inglés que tenía que ser publicado al portugués se realiza:
Traducción al portugués por parte de dos traductores.
La versión consensuada portuguesa se vuelve a traducir al inglés por dos
traductores distintos.
Las dos nuevas versiones del inglés se comparan con la versión original del inglés.
Se envía la versión re-traducida al inglés para compararse con la inglesa original.
3. Alteraciones más comunes relacionadas con la salud mental.
Trastornos depresivos.
Trastornos de ansiedad.
Insomnio.
Deterioro cognitivo
Cuestionarios:
- MMSE (Mini Mental State Examination): es una prueba global de screening de
deterioro cognitivo. Es un cuestionario heteroadministrado que permite una
valoración de funciones cognitivas del paciente. Se identifican funciones cognitivas
que evalúa el cuestionario: orientación, memoria, atención, lenguaje y la
percepción visoespacial.
Se llama mini porque no evalúa todo el deterioro cognitivo (no mide ansiedad, ni
alucinaciones ni nada). A más puntuación, hay menor deterioro.
- BDI (Beck Depression Inventory): es una escala autoadministrada, compuesta
por 21 ítems que se miden según la gravedad (0-3 puntos), con un máximo de 63
puntos. Se trata de acordarse de los síntomas de la última semana o días y se usa
mucho en la clínica.
- GDS: se creó ya que la BDI tiene en cuenta muchos aspectos físicos pero no tanto
cognitivos (pensando en las personas mayores). Esta escala está compuesta por 15
ítems sobre aspectos cognitivos.
- BAI (Beck Anxiety Inventory): es autoadministrada. Consta de 21 ítems (con
gravedad de 0-3 puntos) y se le dice que recuerde los síntomas de la última
semana o días. Esta se usa para la depresión.
- STAI: autoadministrada. Consta de 20 ítems para la ansiedad estado (cómo estoy
en este momento, la intensidad de los síntomas) y de 20 ítems para la ansiedad
rango (frecuencia de los síntomas, en general).
- ISI: cuestionario de 7 ítems para valorar la gravedad del insomnio. Valora los
síntomas nocturnos de insomnio y los síntomas diurnos. Se valora la calidad del
sueño.
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Tema 16: Trastornos de la personalidad.
1. Personalidad.
Características estables del individuo a lo largo de la vida (rasgos de personalidad:
sociable, tímido, dominante, impulsivo...) que terminan los modos habituales de respuesta
(comportamiento) en las distintas situaciones a las que se enfrenta.
La personalidad se refleja en la conducta manifiesta, directa y públicamente
observable y la experiencia privada, que son procesos emocionales, cognitivos
(creencias, valores, etc.), motivacionales, etc. La personalidad es algo estable. Si
conocemos las características de la personalidad de una persona, podremos decir cómo va
a responder ante una situación determinada.
Los cinco grandes rasgos de la personalidad queda recogido en el Inventario de
Personalidad NEO. Los rasgos de personalidad son:
- Neuroticismo vs estabilidad emocional. Los que tienden al neuroticismo
responden de manera intensa a los estímulos, con mucho dramatismo. Las
personas con estabilidad emocional tienen respuestas más sosegadas.
- Extraversión vs introversión.
- Apertura a la experiencia vs rigidez: tiene relación con la creatividad. Otras
personas son más convencionales y más rígidas.
- Afabilidad o amabilidad. La amabilidad es la capacidad para ser altruista,
compasivo y sensible con los demás. La afabilidad es todo lo contrario.
- Tesón o responsabilidad. Incluye la tendencia al sentido del deber, la organización,
el orden, la búsqueda de objetivos…
2. Personalidad normal.
Es cuando hay una adaptación normal a las situaciones de la vida que la acontecen.
La percepción de la realidad y su comportamiento producen satisfacción personal y
funcionamiento social adecuado. Las personas con trastorno de la personalidad se
caracterizan por:
- Dependen demasiado de los demás.
- Necesitan que se les preste atención constantemente.
- Son perfeccionistas o compulsivas respecto a cómo se hacen ciertas cosas.
- Se aíslan socialmente.
- Tienen dificultades para hacer amigos.
- Manifiestan un pobre control de sus impulsos.
- Desconfían de los demás y son suspicaces (piensan que los demás siempre tienen
segunda intención).
- Etc.
3. Trastorno de personalidad.
Hay un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento (pensar,
sentir y comportarse) que da lugar a un malestar o deterioro. Estos “problemas”
comienzan muy temprano en la vida (infancia, adolescencia o inicio de la edad adulta) y
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perduran a lo largo del tiempo. Hay varios TTPP (10), algunos con síntomas leves y otros
con síntomas más graves.
Trastorno general de la personalidad.
A. Patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía
notablemente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en
dos (o más) de los ámbitos siguientes:
1. Cognición (es decir, maneras de percibirse e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos).
2. Afectividad (es decir, amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la repuesta emocional).
3. Funcionamiento interpersonal. 4. Control de los impulsos.
B. El patrón perdurable es inflexible y dominante en una gran variedad de situaciones
personales y sociales.
C. El patrón perdurable causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se puede remontar al menos a la
adolescencia o a las primeras etapas de la edad adulta.
E. El patrón perdurable no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de
otro trastorno mental.
F. El patrón perdurable no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) u otra afección médica (p. ej., un traumatismo craneal).
- Patrón perdurable de comportamiento.
- Afecta a varias esferas (cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y de
control de los impulsos).
- Causa malestar.
- Pueden coexistir con la bulimia y con el trastorno por consumo de sustancias.
- Muchas veces pueden tener síntomas psicóticos: ideas delirantes transitorias.
- Es posible tener más de un trastorno de la personalidad y tener un trastorno de la
personalidad con rasgos de otro trastorno sin llegar a desarrollarlo.
Grupo A: personalidad “rara”, con desconfianza y excentrismo. Trastorno
paranoide, esquizoide y esquizotípico.
Grupo B: personalidad dramática, emocional, inestable, superficial y buscadores
de atención. Trastorno antisocial, límite, histriónico y narcisista.
Grupo C: personalidad ansiosa, temerosa y controladora. Trastorno evitativo,
dependiente y obsesivo-compulsivo.
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Los aspectos básicos a evaluar en los TPP son:
- Manifestaciones conductuales específicas (¿qué hacen y cómo se comportan?).
- Respuestas cognitivas específicas (¿qué piensan?).
- Respuestas emocionales específicas (¿cómo son sus reacciones emocionales?).
1. Grupo A.
A) Trastorno personalidad paranoide: patrón de desconfianza y suspicacia que hace
que se malinterpreten maliciosamente las intenciones de los demás. Ejemplos de
pensamientos, emociones y conductas.
- Están siempre a la defensiva.
- Tienen preocupación por las intenciones de los demás.
- Son rencorosos, desconfiados, rencorosos y recelosos.
- No tienen sentido del humor.
- Están tensos de forma continua.
- No se suelen llevar bien con los demás.
- Son irascibles y hostiles.
B) Trastorno esquizoide: patrón general de desapego social y restricción de expresión
emocional en situaciones interpersonales. Ejemplos:
- Poco interés por experiencias sexuales.
- Posee mínimos intereses humanos.
- No les preocupa lo que los demás piensen de ellos.
- Realizan actividades solitarias.
- Incapaces de expresar culpa, tristeza o alegría (afectividad muy limitada y neutra).
C) Trastorno esquizotípico: patrón general de excentricidad del comportamiento (muy
peculiar).
- No se encuentran cómodos en las relaciones sociales.
- Se sienten que no “encajan”.
- Ansiedad ante el mínimo desafío social (individuos solitarios, como en el TP
esquizoide).
- Vestimenta peculiar o desaliñada.
- Pensamiento supersticioso.
- Pensamiento y lenguaje raro (lenguaje metafórico, sobre-elaborado).
2. Grupo B.
A) Trastorno histriónico: patrón generalizado de emocionalidad y de búsqueda de
atención y aprobación excesivas. Ejemplos:
- Extrovertidas.
- Se fuerzan por aparecer seductoras y encantadoras o coquetean en las relaciones
sociales.
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- Notable preocupación por el atractivo físico.
- Malestar si no son el centro de atención.
- Personas muy expresivas e intensas en la demostración de sus emociones.
B) Trastorno narcisista: patrón generalizado de grandiosidad, necesidad de admiración
y falta de empatía. Ejemplo:
- Experimentan con frecuencia envidia.
- Incapaces de impresionarse por los logros de los demás.
- Relaciones superficiales, sin vínculo emocional.
- Cree ser especial, único y superior a los demás.
- Persistentes en aquello que les interesa.
- Trata los demás como si fuesen objetos y basan sus relaciones en el beneficio
personal que puedan obtener.
C) Trastorno de la personalidad antisocial. Características:
- Patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás.
- Comienza en la infancia o adolescencia temprana.
- Algunos sinónimos son: psicopatía, sociopatía, etc.
- Es más frecuente en hombres que en mujeres.
- Suele coexistir el trastorno por consumo de sustancias.
Conductas
- Comportamientos fraudulentos e ilegales.
- No se inhiben ante el peligro/imprudentes.
- Comportamientos agresivos y temerarios (conducción, malos tratos, peleas,
reacciones sexuales sin protección).
- Engañan y manipulan a los demás para conseguir provecho y placer personal.
- Encanto superficial.
- Son irresponsables (pérdidas frecuentes de empleo).
Aspectos emocionales
- Impulsividad.
- Hostilidad.
- Frialdad.
Aspectos cognitivos: desprecio de las normas sociales, carencia de introspección y
remordimientos, concepto de sí mismo engreído y son incapaces de aprender de
experiencias negativas
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Criterios
A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se
produce desde los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los hechos
siguientes:
1. Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que
se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención.
2. Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para
provecho o placer personal.
3. Impulsividad o fracaso para planear con antelación.
4. Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas
repetidas.
5. Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.
6. Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de
mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones
económicas.
7. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización
del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.
B. El individuo tiene como mínimo 18 años.
C. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los
15 años.
D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la
esquizofrenia o de un trastorno bipolar.
D) Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) o personalidad tipo Border-line:
Patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales, en la autoimagen y los afectos y
una notable impulsividad. Comienza antes de la edad adulta y son personas muy sensibles
a las circunstancias ambientales.
Ejemplos de conducta
- Autolesión (cortes o quemaduras).
- Intento de suicidio.
- Relaciones interpersonales intensas y caóticas.
- Impulsividad.
- Personas que se boicotean a sí mismas cuando están a punto de alcanzar una meta
(ej.: abandonar la universidad cuando están a punto de graduarse).
Aspectos emocionales
- Personas muy irascibles.
- Inestabilidad emocional.
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- Emociones intensas.
- Ira intensa y fácil de desencadenar.
Aspectos cognitivos
- Tendencia a la valoración negativa sobre sí mismo.
- Valoración inestable sobre sí mismo/ los demás.
- Pensamientos suicidas.
- Sensaciones de vacío
Criterios
Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la
autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas
de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o
más) de los hechos siguientes:
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el
comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una
alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del
sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo,
drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el
comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej.,
episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas
horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición
frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.
3. Grupo C.
A) Trastorno de la evitación: patrón generalizado de inhibición social, sentimientos de
inadecuación e hipersensibilidad ante la evaluación negativa (no es que no tenga “deseo”
de relacionarse con los demás). Ejemplos:
- Personas de hábitos fijos.
- Hipersensibilidad al rechazo.
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- Baja autoestima.
- Ansiosos ante situaciones y personas desconocidas.
B) Trastorno de la personalidad por dependencia: necesidad general y excesiva de que
se ocupen de uno, dependiendo en exceso de los demás. Ejemplos:
- Sentimientos de desamparo cuando se encuentran solos.
- Inseguros y ansiosos.
- Necesidad constante de consejo y reafirmación por parte de los demás.
- Conformistas, sumisos y pasivos.
- Falta de confianza en lo que hacen.
C) Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: patrón generalizado de
preocupación por el orden, el perfeccionismo, el control mental e interpersonal. Ejemplos:
- Dedicación excesiva al trabajo.
- Personas meticulosas,
- Incapacidad para relajarse.
- Reacios a delegar tareas.
- Relaciones sociales formales y distantes.
- Planificación continua de actividades.
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Bloque 3: Prácticas y seminarios.
Práctica 1: Manejo de bases de datos.
En una investigación se siguen los siguientes pasos:
- Observación de un fenómeno. - Establecemos una pregunta a investigar. - Generamos una hipótesis. - Recogemos datos. - Informatizamos los datos.
El SPSS es un software con licencia de pago. Pero podemos acceder mientras tengamos
usuario de la UMU a través del EVA. Este programa nos permite obtener un archivo de
datos y un archivo de resultados.
Debemos determinar qué tipo de variables vamos a usar: si son variables
categóricas/nominales, escogeremos la opción nominal (y quitaremos la opción de
decimales), mientras que son continuas/cuantitativas, elegiremos la opción escala.
En el caso de variables continuas, el análisis más común será una media más su
desviación típica, explicando la dispersión de los datos que la media no nos ofrece por sí
sola (pues no es lo mismo que la media de edad de 80+10+2= 30 años, a que 25+35=30
años, pues la primera muestra tiene mucha más dispersión) y que lo podremos
representar en un histograma. Para variables nominales, haremos estudios de frecuencia,
que representaremos (opcionalmente) en diagrama de sectores.
Cuando queremos comprobar si dos variables están relacionadas, deberemos usar
estos parámetros:
- Nominal + continua= T student (si la nominal tiene dos categorías). - Nominal + nominal = Chi cuadrado. - Continua + continua = X pearson. - Nominal (>2 categorías) + continua = ANOVA
Siempre diremos que las variables están relacionadas o son dependientes cuando
p<0.05, por lo que diremos que es significativa.
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Práctica 2: Manejo del paciente agitado.
La agitación es un síndrome englobado en los trastornos de la conducta, que puede
aparecer en cualquier cuadro psiquiátrico. Es un aumento significativo o inadecuado de la
actividad motora. El estado de ánimo puede ser nervioso, eufórico o colérico y son
frecuentes las risas, el llanto y los gritos incontrolables. El desencadenamiento puede ser
imprevisto.
Puede dar lugar a agresiones verbales, amenazas verbales y/o físicas y hasta
suponer un grave riesgo tanto para el propio paciente (autoagresión) como para los
familiares, personal sanitario y el entorno en general (heteroagresión).
La agitación precisa de una intervención inmediata. Las condiciones suelen ser
poco favorables para realizar una valoración adecuada, por lo que la existencia de un
protocolo facilita la actuación socio-sanitaria y aumenta la seguridad del paciente y del
personal.
1. Plan de actuación.
• Lo primero es identificar el riesgo de agitación. Los actos agresivos pueden estar
precedidos de un aumento de la actividad en general, motora y verbal y de la
presencia de amenazas verbales, por lo que es importante reconocer los signos
prodrómicos:
o Expresión facial tensa y enfadada, contacto visual prolongado.
o Hiperactividad músculo-esquelética, aumento de la inquietud, paseos
constantes por la unidad.
o Signos de ansiedad: respiración rápida, jadeo, pupilas dilatadas,
hipertensión arterial y taquicardia.
o Aislamiento e irritación.
o Mutismo, negativa a comunicarse o bien elevación del tono de su voz,uso
de lenguaje mal sonante…
o Alucinaciones de contenido violento.
o Pensamientos extraños, pobre concentración.
o Discusiones con otros residentes o personal. Golpes contra la mesa y otros
objetos u otros gestos agresivos.
• Los pacientes agitados o agresivos despiertan emociones intensas en los
profesionales: miedo, irritación, malestar… Es importante mantener nuestra
propia “sintonía emocional” y no intentar razonar con el paciente hostil. Hay que
aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado y refugiarnos en una escucha
relajada. Además, evitaremos pronunciarnos sobre lo que el paciente nos diga.
Todo lo que digamos lo interpretará de la manera que más le interese.
• Evitaremos caer en la provocación, reconoceremos la situación como una crisis y
no responderemos a los desafíos. Debemos transmitirle interés y aceptación por lo
que nos dice, el reconocimiento de un error puede desactivarlo.
• Mostraremos tranquilidad y control sin llegar a ser sobreprotectores o
desconsiderados.
• Intentaremos trasladarlo a su habitación y ofreceremos medicación si está pautada
74
como opcional “si agitación”.
• Las medidas de intervención son: distracciones lúdicas, contención verbal y/o
mecánica, tranquilización con psicofármacos y aislamiento.
• La ludoterapia puede ser de utilidad como prevención o desactivación de una
crisis. Facilita la liberación de la energía física, favorece el entrenamiento del
paciente y aumenta su autoestima. Ejerce un efecto integrador y puede ser llevada
a cabo por cualquier personal.
• La contención verbal consiste en evitar que el paciente pase a la acción, sin asumir
riesgo, y puede ser llevada a cabo por cualquier miembro del personal. La
meta es restablecer el autocontrol, facilitar la exteriorización de sus pensamientos
y emociones, e implantación de límites de conducta claros. Es útil en aquellos casos
en los que la pérdida de control no sea total.
Los objetivos de la contención verbal son:
- Lograr una alianza con el paciente que nos permita realizar una evaluación.
- Negociar soluciones terapéuticas en base a las propuestas que haga el paciente y a
las que puede brindarle la institución.
- Disminuir la hostilidad y la agresividad. Prevenir posibles ataques violentos.
- Informar del carácter transitorio de la crisis que sufre y potenciar su autocontrol.
• La desescalada verbal consiste en respetar el espacio personal, no ser
provocativo, establecer contacto verbal, ser conciso, identificar las demandas y
sentimientos, escuchar atentamente al paciente, mostrar acuerdo o desacuerdo,
establecer de forma clara los límites, ofrecer alternativas optimistas y reconciliar.
Puede realizarla cualquiera.
2. Pautas para mantener la seguridad.
Antes de hablar con el paciente, informarse lo máximo posible sobre él:
antecedentes, situación clínica…
Colocarse fuera del espacio personal del paciente y del lado no dominante.
Asegurarse una vía de salida accesible. Si es posible, hablar en un despacho que dé
intimidad, pero con la puerta abierta o semiabierta.
Evitar que el paciente se interponga entre el profesional y la puerta.
No realizar las intervenciones en solitario.
3. Pautas de actuación no verbales.
Los gestos no han de ser amenazantes, ni defensivos.
La actitud ha de ser abierta, tranquila…
No mirar de forma directa y continuada al paciente. Mantener al paciente dentro
del campo visual.
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Intentar que paciente y profesional están sentados a la misma altura, siempre que
sea posible.
4. Pautas ambientales.
Un espacio adecuado puede tener un efecto mitigador de la conducta violenta.
Aunque se debe intentar respetar la privacidad de la entrevista es prioritario
salvaguardar la seguridad de los profesionales.
Características de un espacio físico:
- Se intentará reducir los posibles factores de irritación y evitar las
interrupciones.
- Amplio, tranquilo, libre de objetos contundentes o afilados, con la
adecuada disposición del mobiliario y un sistema de llamada al exterior
para situaciones de emergencia.
- La entrevista se realizará a solas con el paciente, aunque asegurándose
que otros compañeros de trabajo estén pendientes de la situación. El
profesional se situará más próximo a la salida y con suficiente distancia
de seguridad.
- En el caso de que el paciente se encuentre en ese momento
acompañado, se valorará el efecto que ejercen sus acompañantes.
- Si el riesgo de violencia es elevado, el encuentro será con la puerta
abierta y con otras personas fuera próximos a la puerta.
- En caso de que deban estar en la propia habitación se situarán en el
lateral o detrás del entrevistador, nunca detrás del paciente. Debe
evitarse que la habitación esté llena de gente.
Directrices comunicacionales:
- Escuchar con calma y permitirle expresar sus motivos sin interrumpirle.
- Hablar en tono suave, relajado y seguro. - Responder de forma tranquila, nunca con la misma hostilidad. - Se ha de ser flexible en el diálogo. - Reservarse los propios juicios acerca de lo que “debería” y “no debería”
hacer el paciente. - No buscar la confrontación de ideas, razones…, sino alianzas sencillas.
Ante el riesgo de violencia inminente debemos advertir al paciente que la violencia no es aceptable, proponerle la resolución mediante el diálogo, ofrecer tratamiento farmacológico, informarle de que se recurrirá a sujeción mecánica si es preciso o hacer una exhibición de fuerza.
Lo que nunca se debe hacer es rechazar la irritación, negarse a escuchar, avergonzar a la persona por su mal comportamiento, continuar la negociación si no se poseen las habilidades necesarias o el paciente rechaza al profesional u ofrecer medicación “para que esté más tranquilo”.
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5. Abordaje farmacológico.
Se puede ofrecer tratamiento farmacológico de forma temprana, voluntaria y
consensuada con el paciente. El objetivo es tranquilizar, no sedar para explorar y dilucidar
la causa subyacente de la agitación. Se prefiere medicación ORAL antes que la
intramuscular (si colaboración) Si de entrada existe agitación intensa, está justificada la
medicación urgente.
• 3 tipos de fármacos han sido estudiados y utilizados con mayor frecuencia para la
agitación:
• Antipsicóticos de Primera Generación (APG)
• Antipsicóticos de Segunda Generación (ASG)
• Benzodiazepinas (BZD)
6. Aislamiento.
Cuando el estado de agitación del paciente es ocasionado por estímulos externos,
puede ser efectivo llevar al paciente a un lugar más tranquilo, alejado del estímulo
que le está alterando.
Esto no supone en ningún caso encerrar al paciente en la habitación lo cual estaría
completamente contraindicado
7. Contención mecánica.
Se trata de una medida excepcional como último recurso cuando las otras
estrategias han fallado.
La decisión de su aplicación debe ser tomada por el psiquiatra responsable del
caso o, en su defecto, por el psiquiatra de guardia.
En caso de extrema urgencia, y ante la ausencia de ambos, será el enfermero el
encargado de tomar la decisión y comunicarlo inmediatamente al psiquiatra para
que ratifique y se responsabilice de la decisión.
El objeto de la contención mecánica es la protección del paciente, de otros
pacientes, de la familia y/o del personal cuando han fracasado las anteriores
medidas para contener la agitación. Su aplicación no siempre requiere que la
situación violenta se haya producido, sino que los profesionales estimen de forma
razonada que esta se puede producir de forma inminente.
Previamente a su realización debe informarse al paciente de: motivo, opciones
terapéuticas.
No demorarse, permitiendo colaboración.
Explicar función terapéutica (no castigo).
Una vez iniciado el proceso no debe darse marcha atrás, siendo preferible
reevaluar la situación tras un breve periodo de sujeción y tras la administración de
la medicación adecuada.
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Lo realiza el médico, la enfermera, el aux de enfermería, el celador y el personal de
seguridad:
Enfermería
Dirige la contención y coordina su ejecución.
La indica en caso de urgencia y ausencia del médico.
Es responsable de la contención mecánica.
Es responsable de los cuidados y controles posteriores.
Auxiliar de enfermería (3 o 4 personas):
Coopera en la ejecución y supresión de la contención mecánica.
Participa en los cuidados, el control y observación del paciente.
Se ocupa de la custodia y mantenimiento de los equipos materiales de la
contención.
Celador:
Colabora en la instauración de la contención y transporte del paciente.
Personal de seguridad:
Pueden ser requeridos para colaborar en el procedimiento, con su
presencia y/o intervención en la reducción del paciente si,
excepcionalmente, no es suficiente con el personal de la propia Unidad.
Se realiza mínimo entre 4 personas (1 x extremidad y si hubiera 5, sujetaría la
cabeza).
8. Indicaciones relativas de la inmovilización terapéutica.
Destrucción del mobiliario.
Destrucción de propiedades de otros pacientes.
Gritos incontrolables.
Ensuciar la unidad con alimentos o excrementos de forma voluntaria y reiterativa.
Exhibición reiterada del cuerpo desnudo, actos sexuales no apropiados o
persecución reiterada con intenciones sexuales a otro pacientes o personal de la
unidad.
Si la conducta del paciente genera agresividad en otros pacientes.
9. Indicaciones absolutas.
Prevenir lesiones al propio paciente.
Prevenir lesiones a otros pacientes o al personal de la unidad.
Evitar disrupciones graves del programa terapéutico del propio paciente u otros
pacientes (arranque de vías, sondas, etc).
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Evitar la destrucción significativa de mobiliario u otro material de la unidad.
A demanda del paciente si existe justificación clínica o terapéutica y según el
criterio del personal que lo atiende.
10. Técnica para la inmovilización terapéutica.
El enfermero dirige el procedimiento: mantendrá la comunicación verbal con él,
debiendo darle tiempo para aceptar las demandas verbales.
Si el paciente se muestra poco colaborador, agresivo o negativo, sin lugar a la
discusión verbal se procederá a reducirle, y trasladarle a la cama.
Determinar un plan específico, en el que cada persona sujeta una extremidad del
paciente (previamente asignada), y uno la cabeza. No olvidar colocarse los guantes.
Se puede solicitar la ayuda del personal de seguridad, siempre teniendo claro que
la inmovilización la dirige el personal sanitario.
Dirigirnos al paciente de forma calmada, sin provocaciones.
Preparar la cama con las correas antes de contener al paciente y sin que éste lo
vea.
Se sujeta al paciente por las axilas con una mano empujando hacia arriba y por las
muñecas con la otra tirando hacia abajo.
Evitar, en lo posible, hablar con el paciente mientras se realice la sujeción, y si es
necesario, que sea una única persona la que se dirija al paciente.
Para reducir al paciente en el suelo, deberá ser girado de espaldas.
Con el paciente en el suelo, el que dirige el procedimiento, da instrucciones, sujeta
y protege la cabeza del paciente y los otros cuatro sujetan cada uno de los
miembros del paciente previamente asignados, asegurando la inmovilidad de las
grandes articulaciones.
Traslado en bloque, sujetando las piernas a la altura de las rodillas y por los brazos
alrededor del codo con apoyo bajo los hombros. No deben forzarse las
articulaciones más allá de los límites fisiológicos.
11. Sujeción en cama.
Se colocará al paciente en decúbito supino en la cama (excepto en pacientes
intoxicados o con disminución de conciencia que se dejarán en posición de
seguridad) y se procede a la sujeción completa o parcial indicada.
La sujeción se realizará por este orden: cintura, miembros inferiores y miembros
superiores.
Sujeción completa: inmovilización del tronco y las 4 extremidades.
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Sujeción parcial: inmovilización del tronco y 2 extremidades. Se colocará primero
cinturón ancho abdominal y después las dos extremidades, de forma diagonal:
brazo izquierdo y pierna derecha o brazo derecho y pierna izquierda.
Las piernas deberán sujetarse extendidas y ligeramente abiertas para sujetarlas
por los tobillos.
Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y separados ligeramente de éste, para
sujetarlos por las muñecas.
Colocar la muñequera al paciente sobre la cara de algodón dejando las cintas caer
por ambos lados.
Ajustar y fijar la muñequera con el cierre de velcro o imán.
Tensar y anudar las cintas a ambos lados del marco de la cama. Nunca a las
barandillas.
La sujeción debe permitir la perfusión endovenosa y cierta movilidad de las
extremidades.
No se debe inmovilizar un único miembro por el riesgo de lesiones (dislocación de
hombros, erosiones…)
Se comprobará y revisará cada uno de los puntos de sujeción para evitar daños en
la piel o problemas por compresión excesiva.
Mantener la cabeza del paciente ligeramente levantada para prevenir posible
aspiración pulmonar y disminuir sus sentimientos de indefensión.
Colocar barandillas laterales.
Una vez realizada la inmovilización, eliminar estímulos ambientales, y retirar del
alcance del paciente cualquier objeto que pueda ser potencialmente peligroso
(botellas de agua, cepillos de dientes, peines, objetos que pueda tener en la
mesilla…).
12. Fase de resolución.
Al paciente en sujeción física se le debe incrementar la atención por parte del
personal.
La vigilancia debe ser estrecha y frecuente con el fin de prevenir posibles
complicaciones tanto de su estado físico como mental.
Cubrir todas las necesidades que por su estado se generen.
Permanencia superior a 12 h o presencia de factores de riesgo, valorar la
instauración de heparinas de bajo peso molecular.
Constantes vitales: valorar TA, FR, FC, Tª y SPO2
Cada dos horas o cuando se establezca en función de las necesidades del paciente,
en horario diurno.
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Mínimo 2 veces por turno, en horario nocturno, siempre y cuando el estado del
paciente así lo permita, con la intención de favorecer el descanso
La inmovilización debe mantenerse únicamente hasta conseguir el efecto
terapéutico deseado: sedación farmacológica, retorno a la calma, seguridad para el
paciente y para el entorno, etc.
La decisión de la retirada corresponde al médico, tras consulta previa con el
equipo de enfermería. Debe registrarse en la historia clínica (SELENE).
Se ha de eliminar la inmovilización de forma gradual. Se debe llevar a cabo
también entre cinco personas por si es necesario realizar de nuevo la
inmovilización terapéutica.
Si el ingreso es voluntario, se firma el consentimiento informado. Si no, se comunica al juez
inmediatamente.
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Práctica 3: Paciente con ideas suicidas.
El suicidio es un problema de salud pública. La escala Sad Person sirve para valorar
el riesgo de suicidio. Debemos saber identificar entre la ideación, la comunicación y la
conducta suicida.
La ideación suicida es a nivel cognitivo, la comunicación es el expreso (un plano
intermedio) que puede ser una amenaza verbal o un plan suicida y la conducta suicida es
cuando hay una autolesión o gesto suicida (ninguna intención de morir), conductas no
determinadas, intento de suicidio o suicidio.
El suicidio está dentro de las primeras 15 causas de muerte. En hombres es más
frecuente, pero las mujeres lo intentan más (hasta 3 veces más) y hay 10 muertes por
suicidio al día.
En el suicidio influyen:
Factores sociodemográficos:
- Raza.
- Religión.
- Región o país.
- Edad: mayor en jóvenes y ancianos.
- Género: 4:1 (mayor en hombres).
Factores modificables y no modificables.
Factores psicológicos: impulsividad, pensamiento dicotómico, rigidez y desesperanza
(se puede medir con la escala Beck), dificultad en la resolución de problemas…
Factores genéticos: un 10% se debe al déficit de serotonina. El 25 % de las personas
con discapacidad física se suicidan (similar en cáncer) y el 80% de las personas mayores.
Factores de riesgo familiares: historia familiar de suicidio, eventos vitales
estresantes, abuso sexual, orientación sexual…
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Práctica 4: Trastorno de la conducta alimentaria.
1. Recursos asistenciales para los TCA en la RM.
- Centro de Salud Mental.
o Formado por psiquiatras, psicólogos, enfermeros…
o Hay grupos de terapia para pacientes y para padres.
o Conexión con la red asistencial.
- Unidad de Trastorno de la Conducta Alimentaria (UTCA):
o Se define el criterio de ingreso. El psiquiatra del CSM es el que decide
derivar a la UTCA y el psiquiatra de la unidad es que el valora si es
necesario o no.
o El programa del tratamiento consta de 4 fases (0-4). Es un tratamiento
duro (3 meses en aislamiento) y se realizan actividades grupales, dietas,
registros en la alimentación y refuerzos positivos (si hace lo que se le pide,
se permiten visitas familiares o salidas al exterior, para que se vayan
adaptando a su nueva vida y no provoquemos un efecto rebote cuando
salgan a los tres meses por primera vez).
o Se dejan en aislamiento porque les libera la presión de fuera, de la
sociedad, que es lo que le ayuda a mantener el trastorno.
o El 90% de los ingresos son involuntarios y menores de edad. En casos de
AN se recomienda cuando el IMC< 18, cuando hay distorsión, ansiedad,
conflictos familiares, abandono del trabajo, etc. En casos de BN, se
recomienda el ingreso cuando el ayuno es muy largo o los atracones son
muy frecuentes.
o La recuperación física puede ser voluntaria o involuntaria (por SNG), si
peligra su vida.
o El 90% de los pacientes son mujeres.
o Hasta los 18 años es más fácil moldear la personalidad.
- Asociaciones (formadas por padres de pacientes). o Asociación de familias contra los trastorno de la conducta alimentaria
(AFECTAMUR). o Asociación en defensa de la atención a la anorexia nerviosa y bulimia de la
RM (ADANER). o Asociación de Yecla para los Trastornos de la Conducta Alimentaria
(TCAYA).
2. Abordaje enfermero en el CSM o en la UTCA.
Patrón nutricional- metabólico.
Valoramos: IMC, la manipulación y el ritmo de la ingesta, los rituales, la digestión,
los gustos alimenticios, la desnutrición, la mucosa oral, los atracones y los vómitos,
la sensación de hambre, la ingestión hídrica, la termorregulación y las alteraciones
metabólicas.
Patrón eliminación.
Valoramos: abuso de laxantes y diuréticos, estreñimiento, deshidratación, vómitos
y retención de líquidos.
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Patrón actividad- ejercicio.
Valoramos: actividad física intensa, rituales y pasividad.
Patrón cognitivo-perceptivo.
Valoramos: percepciones gastrointestinales, dismorfofobia, percepciones
distorsionadas de cantidades y tamaños relacionados con alimentos, fobias
alimentarias y dificultad de concentración y aprendizaje.
Patrón autopercepción-autoconcepto.
Valoramos: imagen corporal distorsionada, autoevaluación negativa,
inseguridades, autoexigencia y perfeccionismo.
Patrón rol-relaciones.
Valoramos: aislamiento, conflictos familiares y problemas laborales/escolares.
Patrón sexualidad-reproducción.
Valoramos: amenorrea, desinterés y trastornos hormonales y endocrinos.
Patrón adaptación-tolerancia al estrés.
Valoramos: alto grado de ansiedad, alto nivel de exigencia, ideas de autolisis,
dificultad en el control de la impulsividad, y consumo de sustancias.
3. Diagnósticos de enfermería.
1. “Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades” (00002). Ingesta de
nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. RC: Factores
psicológicos. MP: Pérdida de peso (peso corporal).
2. “Trastorno de la imagen corporal” (00118). Confusión en la imagen mental del yo físico
RC: Factores psicosociales. MP: Verbalización de percepciones y sentimientos que reflejan
una alteración de la visión del propio cuerpo. Sentimientos negativos sobre el cuerpo.
3. “Deterioro de la interacción social” (00052). Cantidad insuficiente o excesiva o
cualitativamente ineficaz de intercambio social RC: Trastorno del autoconcepto. Déficit de
habilidades sociales. MP: Informes familiares de cambios en la interacción. Interacción
disfuncional con los demás. Observación de malestar en las situaciones sociales.
NOC
- Peso: masa corporal.(1006) - Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. (1008) - Autoestima. (1205) - Imagen corporal. (1200) - Habilidades de interacción social.(1502) - Implicación social. (1503)
NIC
- Manejo de los trastornos de la alimentación (1030). - Manejo de la nutrición (1100). - Manejo del peso (1260). - Monitorización nutricional (1160). - Manejo de líquidos (4120). - Enseñanza: dieta prescrita (5614).
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- Aumentar el afrontamiento (5230). - Potenciación de la autoestima (5400). - Potenciación de la imagen corporal (5220). - Modificación de la conducta: habilidades sociales (4362). - Potenciación de la socialización (5100).
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Seminario: manejo del paciente con ideas delirantes y alucinaciones.
1. Trastornos mentales asociados.
- Trastornos psicóticos como la esquizofrenia o el trastorno delirante o de delirios. - Trastorno bipolar: fase maníaca. - Trastornos relacionados con sustancias. - Trastornos de ansiedad.
2. Delirios o ideas delirantes.
Son creencias falsas, inmodificables por la experiencia y de contenido imposible.
Suele haber una pérdida de juicio de la realidad y se convierten en el eje de su vida. Tipos
de delirios:
- Erotomaníaco. - Grandeza. - Celotípico. - Persecutorio. - Culpa. - Referencial. - Místico-religioso. - Ruina, pobreza. - Somático. - Negación. - Reconocimiento.
3. Alucinaciones.
Son percepciones sin estímulo: auditivas, táctiles, visuales, gustativas, olfativas y
cenestésicas.
4. Cuidados enfermeros del paciente con delirios y alucinaciones.
La mayor afectación se da en el patrón cognitivo y perceptual. Se ven alterados los
siguientes parámetros:
- Nivel de conciencia y actitud frente al entorno. - Orientación. - Alteraciones perceptivas. - Alteraciones del pensamiento. - Alteraciones del lenguaje.
Los diagnósticos enfermeros más comunes son:
Confusión aguda (128). Trastorno de la identidad personal (121). Trastorno de los procesos del pensamiento (130), Síndrome de deterioro en la
interpretación del entorno (127) y trastorno de la percepción sensorial (122) ya no se usan.
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Los NOC utilizados son: cognición (900), orientación cognitiva (901), autocontrol
del pensamiento distorsionado (1403), identidad (1202) y nivel de delirio (916).
Los NIC son: manejo ambiental (prevención de la violencia) (6487), orientación de
la realidad (4820), manejo de las alucinaciones (6510), manejo de las ideas delirantes
(6450).
5. Terapia electroconvulsiva.
Es un tratamiento biológico que consiste en inducir una convulsión tónico-clónica
generalizada, de forma controlada, mediante la administración de un estímulo eléctrico
aplciado en las regiones fronto-temporales. Indicaciones:
- Depresión refractaria a la medicación.
- Manía que no responde a la medicación.
- Psicosis atípica.
- TOC.
- Alto riesgo de suicidio.
- Episodios psicóticos durante el embarazo y puerperio.
- Síndromes catatónicos.
- Esquizofrenia con importante sintomatología afectiva y/o motora.
Material:
1. Carro de parada.
2. Soporte respiratorio: cánula de mayo, ambú, humidificador, ventimask, aspirador y
sondas de aspiración.
3. Material de intubación: tubo endotraqueal, venda de gasa, jeringa de 20 cc,
lubricante en spray, mascarilla laríngea, vaselina.
4. Material específico del TEC: aparato de TEC, protector frente a mordeduras, suero
fisiológico.
Sedación:
1. Premedicación: atropina (1amp/ 1mg) y dilución en una jeringa de 5cc: 1 amp de 1
cc de atropina en 4cc de suero fisiológico 0.9%.
2. Inducción: propofol: 1 amp/200mg/20 cc y cargar en una jeringa de 20 cc.
3. Relajación muscular: anectine (conservar en frío), 2 cc en una jeringa de 2 cc.
Procedimiento:
1. Identificación del paciente.
2. Comprobar que se han realizado los cuidados previos al TEC como:
• Ayunas.
• Higiene completa del paciente.
• Canalización de vía periférica.
3. Colocar al paciente en posición decúbito supino.
4. Monitorización del paciente:
5. Administrar siguiendo las indicaciones del anestesista, la medicación precisa en TEC.
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6. Ventilar con ambú.
7. Colocar el mordedor.
8. Administrar la descarga eléctrica.
9. Ventilar de nuevo con ambú hasta la recuperación de la espiración espontánea por parte
del paciente.
10. Registro de gráficas y documentación.
11. Presencia y cuidados de enfermería, hasta la recuperación de un nivel óptimo de alerta
del paciente, reflejo tusígeno y de deglución del paciente, antes de su regreso a planta.