saĞlikta kalİte ve verİmlİlİk - okyanusbilgiambari.com · dünya sağlık Örgütünün (dsÖ)...

SAĞLIKTA KALİTE ve VERİMLİLİK

Editör: Prof.Dr. Binnur ÖNAL Patoloji ve Sitopatoloji yandal uzmanı

Sağlıkta Kalite ve Verimlilik Editör: Prof. Dr. Binnur Önal

Tüm hakları saklıdır. Bu kitabın hiçbir kısmı, yayıncının yazılı izni olmaksızın yeniden basılamaz, geri kazanım sisteminde muhafaza edilemez ve elektronik, mekanik, fotokopi, kayıt veya başka türlü herhangi bir form ya da araç vasıtasıyla yayınlanamaz.

Spesifik bir şirket veya ürüne yönelik olarak yapılan gözden geçirme veya atıflar bunların yazar veya yayıncı tarafından onaylandığı anlamına gelmez.

Grafik Tasarım: Yasin Varışlı

Baskı: Elma Teknik Basım Matbaacılık İvedik OSB Matbaacılar Sitesi 1516/1 Sok. No: 35 Yenimahalle/ANKARA Tel: (0 312) 229 92 65

ISBN: 978-605-4889-24-2

3

İçindekiler

EDİTÖRDEN SUNUŞ .................................................................................................................................................... 5

1. TIBBİ LABORATUVARLARDA AKREDİTASYON .......................................................................................................... 7Dr. Halil İbrahim ÇETİN

2. TÜRKİYE SAĞLIKTA KALİTE SİSTEMİ ...................................................................................................................... 17Dr. Abdullah ÖZTÜRK

3. SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE ve VERİMLİLİK .................................................................................................... 29Dr. Şükrü Abdullah ŞEKER

4. SAĞLIK SEKTÖRÜNDE TIBBİ TEKNOLOJİ ve İNOVASYON YÖNETİMİNDE VERİMLİLİK ........................................... 45Prof.Dr. Murat ÖZGÖREN, Prof.Dr. Adile ÖNİZ, Uzm. Nergis CEYDELİ KONAKÇI

5. HASTA GÜVENLİĞİ ve KALİTE AÇISINDAN ‘CHOOSING WISELY’ ............................................................................ 63Prof.Dr. Erdal AKALIN, Yard.Doç.Dr. Pınar YILDIZ

6. HASTANEDE YATAN HASTALARIN BAKIMINDA BÜTÜNSEL YAKLAŞIMLAR ve YENİ HİZMET SUNUM TANIMLARI . 73Prof.Dr. Mine DURUSU TANRIÖVER

7. TIBBİ LABORATUVAR AKREDİTASYONUNDA TEKNİK YETKİNLİKLER YÜKSEK KALİTEDE ve VERİMLİLİKTE SAĞLIK HİZMETLERİ İÇİN ÖNEMLİDİR .............................................................................................................................. 85

Prof.Dr. Diler ASLAN

8. CERRAHİ PATOLOJi ve SİTOPATOLOJİ’DE KALİTE GÜVENCE ................................................................................... 97Prof.Dr. Binnur ÖNAL FEBP, FIAC

9. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANELERİNDE ATIK YÖNETİMİ.......................................................... 109Prof.Dr. Alpay AZAP

4

10. SAĞLIKTA SÜREÇ VERİMLİLİĞİNDE ARAÇ ve YÖNTEMLER ................................................................................ 123Uzm. Dr. Hişam ALAHDAB

11. SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE: İNTERDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIM .................................................................. 133Doç.Dr. Ayşe P. GÜRSES, MS, MPHc, PhD

12. DİJİTALLEŞME : KALİTE ve VERİMLİLİK ÇIKTILARI .............................................................................................. 147Dr. Korhan AN

13. SAĞLIK HİZMETLERİNDE YALIN DÜŞÜNCE ........................................................................................................ 161Prof.Dr. M. Ayberk KURT

14. YALIN ve DEĞİŞİM KOLAYLAŞTIRICI EĞİTİMİNİN ETKİNLİĞİ .............................................................................. 171Stephen S. RAAB, MD

5

Editörden Sunuş

Tüm canlılar yaşamları boyunca ve yaşamlarının her alanında kalite talep etmektedir. Kalite, ulaşılmak istenen mükemmellik düzeyidir ve kişilerin hak ve özgürlükleri içinde, en öncelikli ihtiyaçlarından biri, iyi bir yaşam kalitesine sahip olmalarıdır.

Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) sağlık tanımında olduğu gibi yaşam kalitesi kavramı da, kişinin duygusal, sosyal ve fiziksel iyilik halini ve günlük yaşamındaki fonksiyonlarını sürdürebilmesine dayanan bir tanımlamadır.1 Bu nedenle, iyi bir yaşam kalitesinin en önemli koşullarından biri yaşam boyu sürdürülebilir sağlıklılıktır.

Sağlık sistemlerinde kalitenin tanımını yapmak oldukça zor olmuştur. Bugünkü anlamda sağlık hizmetlerinde kalite, sürdürülebilir sağlık sisteminin de en önemli parçasıdır. Sağlık sistemlerinde kalite, her zaman daha fazlası anlamına gelmez. Sağlık hizmet sunumunda “az fazladır–less is more’’ ilkesinin etrafında ‘sağlık hizmetinin maksimize değil, optimize edilmesi’ni amaçlayan verimlilik temelinde bir yeniden yapılanmaya gidilmektedir.2 Sağlık uygulamalarında ‘Choosing Wisely’ gibi yükselen yaklaşımlar; akıllı seçimler yaparak hasta güvenliğini tehdit eden ve sağlık kaynaklarında israfa yol açan aşırı ve gereksiz uygulamaların önlenmesini öngörür.3 Diğer bir deyişle, bu felsefe ‘primum non nocere/önce zarar verme’ olarak bildiğimiz çok önemli bir tıp ilkesini özümseyerek, hasta güvenliğinde ve sağlık kaynaklarının korunmasında yol gösterici bir rol oynamaktadır.

Ülkemizde kalite ve verimliliğe gönül veren kişi ve kuruluşları biraraya getiren Türkiye Kalite Derneği ile Bilim, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı Verimlilik Genel Müdürlüğünün birlikte, 2015 yılından beri her yıl düzenledikleri “Sağlıkta Kalite ve

Verimlilik” toplantılarının 3.sünü bu yıl, yazılı bir eserle gerçekleştirmek istedik. Bu eserde sizi kalite ve verimlilik ikliminde bir yolculuğa çıkarıyoruz.

“Kaliteli, erişilebilir, daha düşük maliyetli, hastaların ve sağlık çalışanlarının daha mutlu olduğu bir sağlık hizmetini gerçekleştirme” gibi “ASİL” bir Amaca ulaşmak yolunda, Süreçler ve İnsanlar (çalışanlar)ın kurumsal Liderlerin desteği ve yönlendirmesi ile dengelenmesi gerektiğine inanıyoruz.4,5

Bu bakış açısı ile kitabın ilk bölümlerinde; ülkemizde sağlık hizmet kalitesi ve verimlilik sürecinde öncü kuruluşlardan Türk Akreditasyon Kurumu (TÜRKAK), Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu’nun kurumsal deneyimleri paylaşılmıştır.

”Sağlık Sektöründe Tıbbi Teknoloji ve İnovasyon Yönetiminde Verimlilik” bölümünde, sağlık alanında verimlilik ana temelinde teknolojik ürün geliştirmenin, fikirden ürüne kadar tüm aşamalarının destek ve kolaylaştırıcısı olma yönünde planlandığı ve sağlık ekosisteminin tüm paydaşlarını kapsayan bir “iyi uygulama” örneği olarak Bioizmir projesi sunulmuştur. Bu bölümde İzmir Sağlık Teknolojileri Geliştirici ve Hızlandırıcısı (Bioİzmir) Projesinin; sağlık alanında fikirden, ürüne ve pazara kadar ilerleyen tüm aşamalarda hem sanayiciye, hem de akademisyene “kolaylaştırıcı”, “hızlandırıcı”, “geliştirici”, “eş uyum sağlayıcı”, “bir araya getirici” etki yapmayı amaçlayan özelliklerine tanıklık edeceksiniz. Bu özelliklerden başlıcaları; sağlık sektörünün ihtiyaç duyduğu kalite kontrol ve kalibrasyon testlerini yapabilen akredite laboratuvar alt yapısının kurulması; sağlık

“Kalite kontrolu, inanoğlunun Murphy kanunlarının ustesinden gelmek için nacizane bir girişimidir”

Dr. R. Kipling

6

sektörünün dışa bağımlılığının azaltılması, sağlık teknolojileri değerlendirme raporları konusunda farkındalığın artması; sağlık teknolojileri konusunda verimliliğin artması ve israfın azaltılmasına yönelik farkındalık oluşması olarak öne çıkmaktadır.

Beşinci ve altıncı bölümlerde, sağlık harcamalarında israfın en önemli nedenlerinin; kanıta dayalı sağlık hizmetinin sunulmaması, hastaların gereksiz yere tedavi edilmesi, hizmet sunumunda koordinasyonun yeterli olmayışı, idari sistemin pahalı ve karmaşık bir yapıya sahip olması, hizmet sunumunda yer alan kuralların karmaşıklığı ve sahtekarlık olarak sıralandığı uluslararası araştırma verileri paylaşılmaktadır.6

Yedinci bölümde, tıbbi laboratuvar akreditasyonunda teknik yetkinliklerin, yüksek kalitede ve verimlilikte sağlık hizmetleri için önemi vurgulanırken yeterlilik ve etkililik kavramları ile farklarına dikkat çekilmektedir.

Sekizinci bölümde, laboratuvar uygulamaları da bulunan ancak tanının sayısal verilerle değil bilişsel olarak verildiği bir cerrahi bilim dalı olan patolojide, kalite kavramı ve kalite parametrelerine değinilmiştir.

Atık yönetiminde iyi uygulama örneği olarak Ankara Üniversitesi Hastanelerinin deneyimi ve ilgili mevzuat, dokuzuncu bölümde sunulmuştur.

Verimlilikte en büyük paydaşlar olan insan kaynakları ve süreç yönetiminde; ulusal ve uluslararası örnekler olarak, Anadolu Sağlık Merkezi ile ABD Johns Hopkins Üniversitesi Armstrong Enstitüsünün deneyimleri onuncu ve onbirinci bölümlerde paylaşılmış ve Amstrong Enstitüsünün İnsan Faktörleri Mühendisliği programı tanıtılmıştır.

Süreç verimliliğinde araç ve yöntemlerden biri olan bilişim tabanlı çözümler ile dijital sağlık, dijital hastane kavramları onikinci bölümde tartışılmıştır.

Kitabımızın son bölümlerinde, değer yaratan (DEĞER) ve yaratmayan (İSRAF) işlemleri belirlemek, değer yaratmayanları yok ederek –veya azaltarak- her aşamanın sürece katkı sağladığı bir faaliyetler bütünü (DEĞER AKIŞI) oluşturmayı hedefleyen ‘Yalın Düşünce’ tanıtılmıştır. Ulusal ölçekte Uludağ Üniversitesi, uluslararası deneyim merkezi olarak ABD Missippi Üniversitesinin Yalın Felsefe ile fark yaratan verileri paylaşılmıştır.

Kitabımızın, ülkemizin kalite ve verimlilik kültürüne katkıda bulunması ve politika yapıcılardan sağlık yöneticilerine, sağlık çalışanlarından hastalarına kadar sektörün tüm paydaşları, mükemmellik sevdalıları ile etkileşimi bizleri mutlu edecektir.

Prof.Dr. Binnur Önal FEBP, FIACPatoloji ve Sitopatoloji yandal uzmanı

Kaynaklar

1. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality-of-life outcomes. N Engl J Med. 1996 Mar 28;334(13):835-40.2. Malhotra A, et al. Choosing Wisely in the UK: the Academy of Medical Royal Colleges’ initiative to reduce the harms of too much medicine. BMJ 2015;

350: h2308. 3. http://www.choosingwisely.org/4. Graban M., Yalın Hastane, Kalite, Hasta Güvenliği ve Çalışan Memnuniyetini Artırmak (Çeviren: Pınar Şengözer), Optimist yayınları, İstanbul, 2011.5. Womack, J.P., Byrne, A.P., Fiume, O.J., Kaplan, G.S. ve Toussaint,J., Going Lean in Healthcare, IHI Calls to Action Inovation Series 5, White Paper. 2005.

6. Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA, 2012;307:1513-6

TIBBİ LABORATUVARLARDA AKREDİTASYON

7


Dr. Halil İbrahim ÇETİN

TÜRKAK Genel Sekreteri

SAĞLIKTA KALİTE VE VERİMLİLİK

8

ABSTRACT

Accreditation is a quality infrastructure tool which sup-ports the credibility and value of the work carried out by conformity assessment bodies and thus of the cor-responding attestations issued by them (test and in-spection reports, calibration certificates, certifications of management systems, products and personnel and other attestations). Accreditation of conformity assess-ment bodies is carried out against globally accepted requirements set out in international standards defin-ing competence criteria for the category of conformity assessment body, against supplementary sector spe-cific requirements and against guidance documents from international and regional cooperation organisa-tions of accreditation bodies.

Many countries around the world determine the tech-nical competence of their laboratories by the help of their accreditation systems. One bodies may be re-sponsible for the accreditation of laboratories in any

country. The duty of laboratory accreditation in our country has been given to the Turkish Accreditation Agency (TÜRKAK) under law no 4457. TURKAK, started to provide accrediation services in 2001 and became a signatory of MLA with EA for all the available accred-itation schemes at 2008. Currently TURKAK is a full member of EA (Europen Cooperation for Accredita-tion), IAF (International Accreditation Forum) and ILAC (International Laboratory Accreditation Cooperation).

As of today, ISO 15189 standard is taken as the basis for medical laboratory accreditation purposes. This stand-ard is recognized worldwide. The requirements of this standard provide for the general requirements on a laboratory’s quality management system and technical competence. Laboratories accredited according to ISO 15189 are re-evaluated periodically by the accredita-tion body and decision is made for the maintenance of accreditation based on results obtained.

Key words: Accreditation, Turkish Accreditation Agency


9

İÇERİK

• Akreditasyon Nedir?

• Uygunluk Değerlendirmesi Ve Uygunluk Değerlendirme Kuruluşları

• Tıbbi Laboratuvar Nedir?

• Tıbbi Laboratuvar Akreditasyonunun Önemi

• Avrupa’da Tıbbi Laboratuvarlar

• Türkiye’de Tıbbi Laboratuvarlar

AKREDİTASYON NEDİR?

Akreditasyon; “Laboratuvarların”, “Muayene,” “Belgelendirme” kuruluşlarının ve “Yeterlilik Deneyi Sağlayıcı” kuruluşların, ulusal ve uluslararası kabul görmüş teknik kriterlere göre değerlendirilmesi, yeterliliğinin onaylanması ve düzenli aralıklarla denetlenmesidir. Ayrıca akreditasyon; uygunluk değerlendirme kuruluşlarınca gerçekleştirilen faaliyetler sonucunda düzenlenen raporların (deney ve muayene raporları, kalibrasyon sertifikaları, yönetim sistemi belgeleri, ürün belgeleri, personel belgeleri vb.) uluslararası geçerliliğini sağlayan bir kalite altyapısıdır (Şekil 1).

Kalite Alt Yap›s›

Met

rolo

ji

Sta

ndar

diza

syon

Uyg

unlu

k D

eğer

lend

irmes

i

Akr

edita

syon

Serbest Piyasa Ekonomisi

Şekil 1: Kalite Alt Yapısı ve İlgili Alt BirimleriŞekil 2: Uygunluk Değerlendirmesi ve Uygunluk Değerlendirme Kuruluşları Arasındaki İlişki

UYGUNLUK DEĞERLENDİRMESİ VE UYGUNLUK DEĞERLENDİRME KURULUŞLARI

Bir ürün, proses, sistem, kişi veya kuruluş ile ilgili belirli şartların karşılandığının ispat edilmesine “uygunluk değerlendirmesi” denmektedir. Uygunluk değerlendirme hizmetlerini gerçekleştirilen kuruluşlar ise Uygunluk Değerlendirme Kuruluşu (UDK) olarak isimlendirilmektedir (Şekil 2).

Ülkemizdeki akreditasyon işlemlerini gerçekleştiren tek yetkili kurum, 27.10.1999 tarihinde 4457 sayılı kanun ile kurulmuş, Türk Akreditasyon Kurumu (TÜRKAK)’dır (Şekil 3). TÜRKAK, uygunluk değerlendirme kuruluşlarını akredite etmek, bu kuruluşların ulusal ve uluslararası standartlara göre faaliyette bulunmalarını ve bu suretle uygunluk değerlendirme kuruluşlarınca düzenlenen belgelerin ulusal ve uluslararası alanda kabulünü temin etmek amacıyla, merkezi Ankara’da olan Başbakanlıkla, özel hukuk hükümlerine tabi, tüzel kişiliği haiz, kâr amacı gütmeyen, idarî ve malî özerkliğe sahip bir kamu kurumudur.1 TÜRKAK’ın kalite yönetim sistemi ISO/IEC 17011 standardı, 765/2008 sayılı Avrupa Birliği tüzüğüne uygun olarak oluşturulmuştur.


10

TÜRKAK, 2008 yılı itibari ile karşılıklı tanınma anlaşmalarına konu olan tüm akreditasyon alanlarında Avrupa Akreditasyon Birliği ile karşılıklı tanınma anlaşması imzalamış bulunmaktadır. Kurum; Avrupa Akreditasyon Birliğinin (EA), Uluslararası

Akreditasyon Forumunun (IAF) ve Uluslararası Laboratuvar Akreditasyonu Birliğinin (ILAC) tam üyesi konumundadır (Şekil 4).

Ülkemizdeki akreditasyon faaliyetlerinin yürütülmesinde TÜRKAK’ın esas aldığı uluslararası standartlar; Laboratuvar Hizmeti Veren Kuruluşlar için: TS EN ISO/IEC 17025, Tıbbi Laboratuvarların Akreditasyonu için: TS EN ISO 15189, Yeterlilik Testleri Sağlayıcılarının Akreditasyonu için: TS EN ISO/IEC 17043, Muayene Kuruluşları için: TS EN ISO/IEC 17020, Personel Belgelendirme Kuruluşları için: TS EN ISO/IEC 17024, Yönetim Sistemi Belgelendirmesi Kuruluşlar için: TS EN ISO/IEC 17021, Ürün Belgelendirme Kuruluşları için: TS EN ISO/IEC 17065’dir. Bu standartların haricinde; yeni standart haline gelen ISO 17034 Referans Malzeme Üreticileri için akreditasyon ve İyi Laboratuvar Uygulamaları için OECD İyi Laboratuvar Uygulamaları dokümanları doğrultusunda uygunluk beyanları da verilmektedir (Şekil 5).

Şekil 4: TÜRKAK’ın Üye Olduğu Uluslararası Organizasyonlar. Uluslararası Akreditasyon Forumu (IAF)-Çatı Organizasyon, Uluslararası Laboratuvar Akreditasyon Birliği (ILAC)-Çatı Organizasyon, Avrupa Akreditasyon Birliği (EA)-Bölgesel Akreditasyon Birliği

Şekil 3: TÜRKAK’ın Ulusal Akreditasyon Kurumu olarak Küresel Akreditasyon Sistemindeki Yeri


11

standart haline gelen ISO 17034 Referans Malzeme Üreticileri için akreditasyon ve İyi Laboratuvar

Uygulamaları için OECD İyi Laboratuvar Uygulamaları dokümanları doğrultusunda uygunluk beyanları

da verilmektedir (Şekil 5).

Şekil 5: Ülkemizde TÜRKAK’ ın faaliyet alanı içinde esas aldığı uluslararası standartlar.

TÜRKAK

GLP OECD

Laboratuvar

ISO/IEC 17025 ISO/IEC 15189 ISO/IEC 17043

ISO 17034

Belgelendirme Kuruluflu

ISO/IEC 17021 ISO/IEC 17024 ISO/IEC 17065

Muayene Kuruluflu ISO/IEC 17020

Şekil 5: Ülkemizde TÜRKAK’ ın faaliyet alanı içinde esas aldığı uluslararası standartlar.

TIBBİ LABORATUVAR NEDİR?

Beşeri hastalıkların teşhisi, önlenmesi ve tedavisi için bilgi sağlama amacıyla insan vücudundan alınan örneklerin, biyolojik, immünolojik, kimyasal, immünohematolojik, biyofiziksel, sitolojik, patolojik muayeneleri veya incelemelerini gerçekleştiren laboratuvarlar tıbbi laboratuvar olarak sınıflandırılmaktadır. Bu muayene ve incelemeler, çeşitli maddelerin ya da mikroorganizmaların varlığının veya yokluğunun belirlenmesi, tanımlanması veya miktar tayinine yönelik işlemleri de içermektedir. Tıbbi laboratuvarlar ayrıca, sonuçların yorumlanması ve diğer inceleme önerileri de dâhil olmak üzere laboratuvar araştırmasının tüm yönlerini kapsayan danışmanlık hizmeti de sağlamaktadır.2

Tıbbi laboratuvarlar, bağımsız kurumlar, hastaneler ya da klinikler gibi daha büyük organizasyonların parçası olabilmektedir. Tarafsızlığı sağlamak adına, herhangi

ticari, finansal ya da teknik kararları etkileyebilecek diğer baskılardan etkilenmeyecek şekilde kurulması, finansal ya da yönlendirici düzenlemelerden kaynaklanan potansiyel çıkar çatışmalarından kaçınılması gerekmektedir.2

Numuneleri sadece toplayan/hazırlayan/taşıyan ya da postalama veya dağıtım merkezi olarak faaliyet gösteren tesisler, bağımsız tıbbi laboratuvarlar olarak kabul edilmemekte, ancak daha büyük bir laboratuvar ağı veya sisteminin bir parçası olabilmektedir.2

TS EN ISO 15189 akreditasyonunun amacı; test verilerinin kalitesinin ve güvenilirliğinin güvence altına alınması, insan sağlığının korunması, verilerin karşılıklı kabulü, test tekrarlarının önlenmesi, zaman, maliyet ve kaynak tasarrufu, laboratuvarların sürekli bir gelişim ve iyileştirme sürecinde olmasının sağlanması, potansiyel risklerin önceden tespit edilerek proaktif yaklaşımla önüne geçilmesi ve laboratuvarın tanınırlığının sağlanması olarak özetlenebilmektedir (Şekil 6).

Şekil 6: TS EN ISO 15189 Standardının Hedefleri


12

Kamu hastaneleri laboratuvarları, üniversite hastaneleri laboratuvarları, özel hastane laboratuvarları, özel klinik laboratuvarları, özel tıbbi tahlil laboratuvarları, genetik hastalıkları tanı merkezleri, yardımcı üreme prosedürleri laboratuvarları, doku tipleme laboratuvarları vb. TS EN ISO 15189 kapsamında kabul edilebilmektedir. Nisan 2016 itibariyle TÜRKAK’tan halihazırda TS EN ISO/IEC 17020:2012 standardına göre akredite olmuş “Tıbbi Patoloji Laboratuvarları”nın da, TS EN ISO 15189:2014 Standardına göre akredite edilmesine karar verilmiştir.

ISO 15189, tıbbi laboratuvarların akreditasyonunda Avrupa’da en fazla tanınan standarttır.3 Bunun en önemli sebeplerinden biri ulusal akreditasyon kuruluşları arasındaki karşılıklı tanınmayı sağlayan Avrupa Akreditasyon Birliği – Çok taraflı Anlaşmasıdır. Bunun dışında standardın tıbbi laboratuvarlara özel olarak hazırlanmış olması da anlaşılmasını ve uygulanmasını kolaylaştırmaktadır.4

TIBBİ LABORATUVAR AKREDİTASYONUNUN ÖNEMİ

Bir tıbbi laboratuvarın ISO 15189 şartlarını karşılaması, bu laboratuvarın teknik açıdan geçerli sonuçlar sağlamak için gereken teknik yeterliliğe ve yönetim sistemi şartlarına sahip olduğu ve doğru, kanıtlanabilir, yeniden üretilebilir verilerin elde edebilme konusunda yeterli olduğu anlamına gelmektedir.

Tıbbi Laboratuvar Akreditasyonunun Faydaları

• Daha iyi organizasyon• Daha iyi eğitilmiş personel ve personel gelişiminin

sürekliliği

• Laboratuvarın test verisine olan güvenin artması• Kurumsal imaj üzerine olumlu etki• Prosedürlerin standardizasyonu sonucu

laboratuvarlar arası karşılaştırılabilir sonuçlar alınması

• Hataların daha kısa sürede tespit edilmesi• Tekrarlanan hataların önüne geçilmesi• Müşteri ve çalışan memnuniyetini arttırması• Kurumda kalite kültürünün yerleşmesi• Tüm bu faydaların doğrudan veya dolaylı olarak

hastalara olumlu etkisi

AVRUPA’DA TIBBİ LABORATUVARLAR

Tıbbi laboratuvarların teknik yeterlilik ve kalite yönetim sistemi şartlarının tanımlandığı ISO 15189 uluslararası standardı ilk olarak 2003 yılında yayımlanmadan önce, bu amaçla ISO 9001:2000 veya ISO 17025:1999 standartları kullanılmaktaydı.5 Bu standartlar, tıbbi laboratuvarlar için ayırt edici noktalara değinmemekle birlikte, ISO 15189 standardının temelini oluşturmaktadır.6

ISO/TC 212 komitesi (Şekil 7) tarafından 2003 yılında ilk baskısı yayımlanan ISO 15189 Tıbbi laboratuvarlar - Kalite ve yeterlilik için özel gereklilikler standardı, ISO 9001’in yönetim sistemi gereksinimlerini ve ISO 17025’in yetkinlik gereksinimlerini bir araya getirmekte ve tıbbi laboratuvarlar için özgün noktalara hitap etmektedir. ISO 15189 standardı ayrıca hem ölçümün kalitesine hem de toplam hizmete (danışmanlık hizmetleri, geri dönüş süresi gibi), analiz öncesi ve sonrası prosedürlere, hasta dönüşlerine, etik konulara ve tıbbi laboratuvarların bilgi sistemlerine vurgu yapmaktadır.7,8


13

Şekil 7: ISO/TC 212 komite web sayfası” https://www.iso.org/committee/54916.html”.

ISO 15189 standardının 2009 yılında yayımlanmasının ardından, 2007 ve 2012 yıllarında standart revize edilmiştir. Şu an ülkemizde, tıbbi laboratuvarların akreditasyon süreçleri, TSE tarafından 2013 yılında Türkçe’ye çevrilip yayımlanmış TS EN ISO 15189:2013 “Tıbbi Laboratuvarlar-Kalite ve Yeterlilik İçin Şartlar” standardına göre yürütülmektedir (Şekil 8).

Şekil 7: ISO/TC 212 komite web sayfası” https://www.iso.org/committee/54916.html”.

ISO 15189 standardının 2009 yılında yayımlanmasının ardından, 2007 ve 2012 yıllarında standart

revize edilmiştir. Şu an ülkemizde, tıbbi laboratuvarların akreditasyon süreçleri, TSE tarafından 2013

yılında Türkçe’ye çevrilip yayımlanmış TS EN ISO 15189:2013 “Tıbbi Laboratuvarlar-Kalite ve Yeterlilik

İçin Şartlar” standardına göre yürütülmektedir (Şekil 8).

Şekil 8: TS EN ISO 15189 standart kapak görüntüsü.

Şekil 8: TS EN ISO 15189 standart kapak görüntüsü.

EA’ya göre tıbbi laboratuvarlara verilen akreditasyon kapsamları sabit veya esnek olabilir.9,10 Sabit (esnek olmayan) akreditasyon kapsamında kapsam parametreleri (deneyi yapılan malzeme / ürünler, deney adı, deney metodu) sabittir ve ancak başvuruya bağlı olarak, denetim gerçekleştirildikten ve kapsam onaylandıktan sonra değiştirilebilir. Esnek akreditasyon kapsamı ise bir laboratuvarın akreditasyon kapsamında ilave bir denetim gerçekleştirilmeden değişiklik yapabilmesi anlamına gelir. Söz konusu değişiklikler kalıcı olarak ya da tek bir işe uygulanmak üzere gerçekleştirilebilir.11 Türkiye’nin de dâhil olduğu on üç ülkede değişik çeşitlerde esnek kapsam uygulaması, on üç ülkede tek bir çeşit esnek kapsam uygulaması yapılmakta, yedi ülkede ise esnek kapsam uygulaması yapılmamaktadır.12

Dünyadaki uygulama farklılıklarından biri de tıbbi laboratuvar akreditasyonunun zorunlu tutulması veya tutulmaması ile ilgilidir. EA üyesi on bir ülkede tıbbi laboratuvarların akredite olması zorunluyken, Türkiye’nin de dâhil olduğu yirmi iki ülkede zorunlu değildir.12

TÜRKİYE’DE TIBBİ LABORATUVARLAR

Tıbbi laboratuvarların planlanması, ruhsatlandırılması, açılması, faaliyetlerinin düzenlenmesi, sınıflandırılması, izlenmesi, denetlenmesi ve faaliyetlerine son verilmesine ilişkin usul ve esaslar 9.10.2013 tarihli, 28790 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Tıbbi Laboratuvarlar Yönetmeliği ile düzenlenmektedir.13

Türkiye’de Sağlık Bakanlığı, tıbbi laboratuvarlar için herhangi bir alanda akreditasyonu zorunlu kılmamıştır. Fakat Sağlık Bakanlığı bünyesinde yer alan


14

bazı kurumlar, tıbbi laboratuvarlardan hizmet alım ihalelerinde TS EN ISO 15189 standardından akredite olma şartı arayabilmektedir.

TÜRKAK tarafından TS EN ISO 15189’a göre ilk akreditasyon, 11.08.2010 tarihinde verilmiştir. 2017 yılı itibarıyla TÜRKAK tarafından akredite edilmiş veya başvurusu kayıt altına alınmış 28 laboratuvar bulunmaktadır. Bu laboratuvarların 22’si hâlihazırda akredite edilmiştir, 6’sının ise TÜRKAK tarafından dosya numarası atanmış ilk akreditasyon denetimi geçirmiş ya da dosya yükleme aşamasında bulunmaktadır. Bu 28 laboratuvarın 5’i kamu laboratuvarı, 23’ü ise özel laboratuvardır (Şekil 9).

Türkiye’deki toplam tıbbi laboratuvar sayısına karşılık akredite laboratuvar sayısına bakıldığında, akreditasyon gerekliliğinin yaygınlaşmasıyla birlikte önümüzdeki yıllarda başvuru sayısının artacağı düşünülmektedir. Özellikle yetkili merciiler tarafından tıbbi laboratuvarların akreditasyonunun zorunlu hale getirilmesi durumunda bu sayıların tüm tıbbi laboratuvar sayıları ile paralel hale gelebileceği öngörülmektedir.

Şekil 9: TÜRKAK’dan Akredite Kuruluş Sayıları (www.turkak.org.tr. Erişim Tarihi: 2.05.2017)


15

KAYNAKLAR1. 4457 Nolu Türk Akreditasyon Kurumu Kuruluş ve Görevleri Hakkında

Kanun (4.11.1999 tarih 23866 sayılı T.C. Resmi Gazete)

2. International Laboratory Accreditation Cooperation, Tıbbi Laboratuvar Akreditasyon Sisteminin Uygulanmasına Yönelik Rehber ILAC G26:07/2012.

3. Applying Quality Management to the Medical Laboratory. (2009). http://www.polqm.ca/pdf/Marcus%20Evans%20Conference/Applying%20Quality%20Management%20to%20the%20Medical%20Laboratory.pdf, Erişim Tarihi: 19.03.2016.

4. BOURSIER, Guilaine, Ines VUKASOVIC, Pika Mesko BRGULJAN, Maria LOHMANDER, Irina GHITA, Francisco A. Bernabeu ANDREU, Edward BARRETT, Duilio BRUGNONI, Christos KROUPIS, Ludek SPRONGL, Marc H. M. Thelen, Florent VANSTAPEL, Tatjana VODNIK, Willem HUISMAN, Michel VAUBOURDOLLE, Accreditation on behalf of the Working Group, ve Wg- A. Iso Iso/Cen standards of the Eflm. (2016). ‘Accreditation process in European countries - an EFLM survey’: 545, Clinical Chemistry And Laboratory Medicine.

5. PLEBANI, Mario, Laura SCIACOVELLI, Maria Laura CHIOZZA, ve Mauro PANTEGHINI. (2015). ‘Once upon a time: a tale of ISO 15189 accreditation’, 53: 1127-29, Clinical Chemistry And Laboratory Medicine.

6. GÜZEL, Omer and GÜNER, Ebru İlhan, 2008, SO 15189 Accreditation: Requirements for Quality and Competence of Medical Laboratories,

Experience of a Laboratory, Clinical Biochemistry, Vol:42, Issues 4-5, 274-278.

7. AKYAR, Işın. (2009). ‘Klinik mikrobiyoloji laboratuvarında ISO 15189 akreditasyonu: Genel bilgiler ve laboratuvarımızdaki durum’, 43: 683, ISO 15189 accreditation in clinical microbiology laboratory: General concepts and the status in our laboratory.

8. BURNETT, David. (2013). ‘A practical guide to ISO 15189 in laboratory medicine, ACB Venture Publications.

9. European Cooperation for Accreditation EA-4/17M EA Position Paper on the Expression Description of Scopes of Accreditation of Medical Laboratories, 2008.

10. International Laboratory Accreditation Cooperation, G18:04/2010 Guideline for the Formulation of Scopes of Accreditation for Laboratories 2010.

11. Türk Akreditasyon Kurumu, R20.28 Deney ve Tıbbi Laboratuvarlar için Esnek Kapsam Akreditasyonu Rehberi, 2015.

12. COFRAC, 2016, Survey Regarding Accreditation of Medical Laboratories within EA.

13. Tıbbi Laboratuvarlar Yönetmeliği (9.10.2013 tarih, 28790 sayılı T.C. Resmi Gazete).

Ortadoğu Teknik Üniversitesi Gıda Mühendisliği Bölümü mezunudur. ODTÜ Gıda Mühendisliği Bölümü’nde yük-sek lisans ve doktora eğitimine devam ederek 2007 yılında doktorasını tamamlamıştır. 2009 yılında Türk Akredi-tasyon Kurumu’nda çalışmaya başlayan Halil İbrahim Çetin, 2012 yılından itibaren TÜRKAK Genel Sekreteri olarak görev yapmaktadır.

Dr. Halil İbrahim ÇETİN

TÜRKİYE SAĞLIKTA KALİTE SİSTEMİ

17


Dr. Abdullah ÖZTÜRK

Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanı


18

ABSTRACT

Turkey’s Ministry of Health is responsible for the deli-very of health services, from preventative care to hos-pital amenities, development of policy and overseeing regulatory and statutory functions. The Ministry also supervises private medical facilities, pricing regulation and the provision of health personnel within the sec-tor.

In 2003, Turkey embarked on ambitious health sys-tem reform to overcome major inequities in health outcomes and to protect all citizens against financial risk. Within 10 years, it had achieved universal health coverage and notable improvements in outcomes and equity.

The government’s Health Transformation Programme (HTP has its objective to make the health system more effective by improving governance, efficiency, user and provider satisfaction and long term fiscal sustai-nability.)

As known, the 6th objective of HTP is to ensure con-tinuous improvement of quality in health services. In

2003, performance based supplementary payment system was developed as a specific implementation to our country, and quality dimension was added to this system as the second stage in 2005 with Improving Corporate Performance and Quality, which is based on quality in health service delivery. Thus a comprehensi-ve hospital assessment system was introduced, which is based on access to health care, service infrastructu-re, assessment of processes, measurement of patient satisfaction and the extent of achieving targets which were set.

In accordance with the relevant legislation, health care facilities should make their applications based on the quality standard sets (Healthcare Quality Standar-ds-HQS) and the guidelines prepared by the Ministry. “The General Directorate of Health Services” in MoH, should make the quality assessments in health care fa-cilities based on these standards.

Key words: Healthcare Quality Standards-HQS


19

İÇERİK

• Türkiye Sağlıkta Kalite Sisteminin Amacı

• Sistemin Yapısı ve Gelişim Süreci

• Türkiye Sağlıkta Kalite Sistemi

TÜRKİYE SAĞLIKTA KALİTE SİSTEMİNİN AMACI

Sağlıkta Kalite Sisteminin amacı; Türkiye’de sağlık hizmeti sunan tüm kurum ve kuruluşlarda, hasta ve çalışan güvenliği ile hasta ve çalışan memnuniyetinin sağlanması, aynı zamanda etkin, etkili, zamanında ve hakkaniyet çerçevesinde hizmet sunulmasıdır.

SİSTEMİN YASAL DAYANAĞI VE GELİŞİM SÜRECİ

Yasal Dayak

Sağlıkta Dönüşüm Programında yer alan 8 ana bileşeninden 6.sı olan “Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri için Kalite ve Akreditasyon” bileşeni kapsamında Bakanlığımızın öncelikli hedefleri arasında yer almaktadır.

2 Kasım 2011 tarihinde onaylanan 663 Sayılı KHK’nin 8. Maddesi 1. Fıkrası (Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün görevleri) “ı” bendinde yer alan “Sağlık hizmetlerinde kalite ve akreditasyon kurallarını belirlemek ve uygulamasını sağlamak.” görevi gereğince sistemin önemli bir kısmı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığınca yürütülmektedir.

Türkiye Sağlıkta Kalite Sistemi’ne ilişkin çalışmalar 27.06.2015 tarih ve 29399 sayılı “Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik” kapsamında gerçekleştirilmektedir.

Tarihsel Gelişim

Türkiye’de Bakanlık bünyesinde gerçekleştirilen sağlıkta kalite çalışmalarının temelleri 2003 yılına dayanmakta olup, kalite ve akreditasyon kavramları Dönüşüm Programında belirlenen ilkeler ile sağlık politikasının öncelikleri arasında yerini almıştır.

Sağlıkta Dönüşüm Programında Sağlık Bakanlığı’nın planlayıcı ve denetleyici rollerine, yani hizmetlerin standartlarını belirleyen, kural koyan, uygulamaların çerçevesini ve bu standartların uygulanma düzeyini denetleyen bir Sağlık Bakanlığı yapısı ve pratiğine vurgu yapılmaktadır. Programın altıncı bileşeninde yer alan “Nitelikli ve etkili sağlık hizmeti için kalite ve akreditasyon” ilkesi ile de Akreditasyon Sistemine yönelik ilk adımlar atılmıştır.

2003 yılında ilk kez Türkiye sağlık gündeminde açıkça ifade edilerek yer bulan akreditasyon çalışmaları, uzun bir yolculuğun sonuçları olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu yolculuğun ilk etabının gerçekleştirildiği 2005 yılında, ilk defa sağlık hizmetlerini kapsayan, içeriğinde sağlık hizmetlerinin tüm süreçlerini barındıran hizmet standartları belirleme çalışmaları başlatılmıştır.

Çalışmalar ilk etapta yöneticilerde ve çalışanlarda kaliteli hizmet sunumu farkındalığı oluşturma ve sağlık kurumlarında hizmet süreçlerinin belirlenerek dokümante edilmesi amacını taşıyordu. Bu çerçevede 2005 yılında 100 kalite standardı oluşturuldu. Sağlıkta Kalite Standartları 2007 yılında 150’ ye, 2008 yılında 358’e 2009 yılında özel hastaneler için olan setle 388’e ulaşmıştır. 2011 yılında 621 olan standart sayısı 2015 yılı son revizyonu ile 557 olup yıllar itibariyle standartlar, içeriği ve kapsamı mahiyetinde önemli oranda değişime ve gelişime uğramıştır.


20


Sağlıkta Kalite Standartları

Türkiye Sağlıkta Kalite Sisteminin dört temel yapı taşından biri olan Sağlıkta Kalite Standartları, Türkiye’de hizmet sunan tüm sağlık kurum ve kuruluşları için hedeflenen kalite düzeyini ortaya koymak ve uygulamaya yönelik rehberlik etmek amacıyla geliştirilmiştir. SKS setleri Türkiye’de kamu, özel ve üniversite statüsünde sağlık hizmeti veren tüm kurum ve kuruluşları kapsayacak şekilde oluşturulmaktadır.

SKS setleri, puanlandırma sistematiği, standartlar ve değerlendirme ölçütlerine yönelik rehberlik ifadeleri ve eklerde yer alan yardımcı dokümanlar ile birlikte aynı zamanda sağlık hizmeti sırasında karşılaşılabilecek riskleri minimalize eden ve risklerin yönetimini sağlayan bir araç niteliğindedir. Sağlıkta kalite çalışmalarının etkin ve istikrarlı bir şekilde sürdürülmesi için, Sağlıkta Kalite Standartları ile birlikte Bakanlığımızca yayımlanan çeşitli yardımcı rehberlerin bütüncül bir bakış açısıyla ele alınması ve uygulanması gereklidir. Sağlıkta Kalite Standartları sistematik bir yaklaşımla Dünya Sağlık Örgütü hedefleri, uluslararası gelişmeler, ülke sağlık sistemi ihtiyaç ve öncelikleri esas alınarak hazırlanmaktadır. Standart hazırlama çalışmaları sırasında, çeşitli yöntemlerle kullanıcıların ve ilgili uzmanların görüş ve önerileri alınmakta, özellikle saha uygulayıcılarının kalite çalışmaları ile ilgili tüm süreçlere dâhil edilmesi sağlanmaktadır.

SKS Hastane Seti Versiyonlarına Göre Gelişim Süreci

Versiyon 1

2005 yılında 17.03.2005 tarihli ve 1831 sayılı Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi çerçevesinde 100 standart oluşturulmuş ve uygulamaya konulmuştur.

Kurumların kendilerini değerlendirmeye başlamaları ile hız kazanan kalite çalışmaları kısa sürede, kurumlarda eksikliği hissedilen önemli bir işlevi de yerine getirmiştir. Sağlıkta Kalite Standartları, kurumlarımızın hizmet süreçlerini ve uygulamalarını sorgulamaya başlamalarına olanak sağlamış, daha da önemlisi, “Hastalarımıza nasıl daha iyi bir sağlık hizmeti sunabiliriz?” “Çalışanlarımıza nasıl daha güvenli bir hizmet ortamı tesis edebiliriz?” düşüncesinin yavaş yavaş yerleştiği yeni bir dönemin başlangıcı olmuştur.

Versiyon 1.1.

2006 yılında 05.12.2006 tarih ve 9414 sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi” çerçevesinde standartların yapısında kısmi değişiklikler yapılmıştır. Versiyon 1.1 ile Hastaneler İl Performans Kalite Koordinatörlükleri tarafından değerlendirilmeye başlanmış ve kurumların kendi kendilerini değerlendirme sürecinden dış değerlendirme sürecine doğru geçiş başlatılmıştır.

Versiyon 2

2007 yılında 23.03.2007 tarih ve 13 sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme


21

Yönergesi Hakkında Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge” ile standartlarda ikinci revizyon yapılarak standart sayısı 150’ye çıkarılmıştır. Bu süreçten sonra kurumların tamamı il performans kalite koordinatörlükleri ve Bakanlık değerlendiricileri tarafından değerlendirilmeye başlanmıştır. Ayrıca sayısı 150’ye ulaşan standartların önem derecesine göre yeniden puanlandırılmış ve standartlara yönelik bir uygulama rehberi hazırlanmıştır.

Versiyon 3.Kamu

Sağlıkta Kalite Standartları, 2008 yılında 02.07.2008 tarih ve 2542 sayılı “Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi” çerçevesinde yeniden revize edilmiştir. Standartlar hasta ve çalışan güvenliği temasıyla yeniden hazırlanarak 354 standarttan oluşan kapsamlı bir set haline dönüşmüştür.

Versiyon 3.Özel

2009 yılında, 13.11.2009 tarih ve 14.867.439 sayılı “Özel Hastaneler ile Vakıf Üniversite Hastanelerinin Puanlandırılması Hakkında Yönerge” kapsamında özel hastanelere yönelik 388 standarttan oluşan ayrı bir set hazırlanmıştır.

Versiyon 4. (SHKS)

2011 yılında Sağlıkta Kalite Standartları 01.03.2011 tarih ve 9489 sayılı “Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi” çerçevesinde kamu, özel ve üniversite hastanelerini kapsayan tek bir set haline getirilmiştir. 621 standarttan oluşan bu set yapısı itibari ile incelendiğinde aşağıdaki yeniliklerin yer aldığı görülmektedir:

• Standartların birbiriyle ilişkilendirilmesi ve kurumun tüm bölümlerini kapsaması amacıyla boyutlandırma yapısının geliştirilmiştir

• 24 hastanede standartların geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır.

• Standartların hem izlenilebilirliği, hem de kurumlar arası karşılaştırmalarının yapılabilmesi amacıyla kodlama sistemi geliştirilmiştir.

• Standartların daha iyi anlaşılabilmesi adına tanımlar dizini, bilgilendirme dizini oluşturulmuştur.

Versiyon 5.(SKS Hastane)

27.06.2015 tarihinde yayımlanan 29399 sayılı “Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik” şu anda yürürlükte bulunmaktadır. Yönetmelik, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmeti ile koruyucu sağlık hizmeti sunan kamu ve özel tüm sağlık kurum ve kuruluşlarını kapsamaktadır.

Yönetmelik gereği kurum ve kuruluşlar, Bakanlıkça hazırlanan standart setlerini esas alarak uygulamalarını yapmak durumundadırlar. Aynı şekilde Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü de bu standartları esas alarak sağlıkta kalite değerlendirmelerini gerçekleştirmekle yükümlüdür.


22

Yönetmelikle aynı anda SKS-Hastane (Versiyon 5) yayımlanmıştır. Akreditasyon çalışmalarında edinilen tecrübeden hareketle Genel Müdürlüğümüzce hazırlanan standart seti tüm sağlık hizmeti sunum alanlarını kapsayıcı ve uluslararası alanda kabul edilebilir nitelikte bir settir. Aynı zamanda geliştirilen “SKS Değerlendirme Sistematiği” de değerlendirme faaliyetinin objektif, tarafsız ve mümkün olduğunca standart bir bakış açısı ile gerçekleştirilmesini sağlayacak çok önemli bir araçtır.

Yayımlanan Standartlar ve Rehberler:

• SKS Hastane (Versiyon 5)

• SKS ADSH (Versiyon 3)

• SKS 112 (Versiyon 1)

• SKS Diyaliz (Versiyon 1)

• SKS Evde Sağlık (Versiyon 1)

• SAS Hastane Seti

• SAS ADSM Seti

• SAS Diyaliz Seti

• SAS Laboratuvar Seti

• Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi

• İlaç Yönetimi Rehberi

• Doküman Yönetimi Uygulama Rehberi

• Memnuniyet Anketi Uygulama Rehberi

• Gösterge Yönetimi Rehberi

Geliştirilmekte Olan Standart Setleri:

• SKS Laboratuvar Seti (Versiyon 1)

• SKS ASM Seti (Versiyon 1)

• SKS 112 Seti (Versiyon 3)

• SKS Psikiyatri Seti (Versiyon 1)

• SKS Rehabilitasyon Seti (Versiyon 1)


23

Sağlıkta Kalite Değerlendirmeleri

Ülkemizde sunulan sağlık hizmetlerinin kaliteli, etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi, finansmanının ve ulaşılabilirliğinin sağlanması amacıyla başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile sağlık sistemimizde “kalite” konusu ilk kez gündeme gelmiştir. Dönüşüm programının «Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri için Kalite ve Akreditasyon» ile kaliteli sağlık hizmeti hedeflenmiştir. Bu kapsamda ki çalışmalar Bakanlığımız tarafından kurumsal ve sistematik bir şekilde 2005 yılında hayata geçirilmiştir.

Bakanlığımızca kalite çalışmalarına öncelikle kalite kriterleri hazırlanarak başlanmış ve bu kriterler ile hastanelerde öz değerlendirmeler yapılmıştır. Sonrasında değerlendirmeler il sağlık müdürlüğü

bünyesinde yer alan performans ve kalite koordinatörlüklerince yapılmaya başlanmıştır. 2007 ve 2010 yılları arasında iller arası iyi uygulamaların ve deneyimlerin paylaşılması amacıyla “Çapraz Değerlendirme” adı altında değerlendirme süreci devam etmiştir. 2010 yılı sonunda Türkiye genelinde ki tüm sağlık kurum ve kuruluşlarında gerçekleştirilen değerlendirmeler “Merkezi Değerlendirme” adı ile son şeklini almıştır.

Bu kapsamda tüm sağlık kurumlarında hasta ve çalışan güvenliğinin temin edilmesi doğrultusunda gerçekleştirilen sağlıkta kalite değerlendirmeleri ülke genelinde kamu ve özel tüm sağlık kurumlarında yılda bir defa Bakanlığımız “Sertifikalı Değerlendirici” leri tarafından gerçekleştirilmektedir.


24

Bakanlığımız bünyesinde hizmet veren 350 değerlendirici yılda ortalama 10 iş günü sağlıkta kalite değerlendirmelerinde bulunmaktadır. Bakanlığımız değerlendirici havuzuna yönelik olarak eğitim standartları doğrultusunda sertifika ve güncelleme eğitimleri verilmektedir.

SKS Değerlendirmeleri başladığı ilk günden bu yana hem etkili bir eğitim metodu olarak karşımıza çıkmış hem de ölçülebilir somut sonuçlarla sağlık kurum ve kuruluşlarının gelişimine katkıda bulunmuştur. Zaman içerisinde gelişen ve gelişmekte olan kalite standartlarımız ışığında yürütülen merkezi değerlendirmeler, optimum kalite düzeyine ulaşmayı hedeflemektedir. Kalite bakış açısının oluşturulması ve sunulan sağlık hizmetlerinin ülkemizin her köşesinde istenilen seviyelere ulaşması için eğitim ve teşvik unsuru olmaya devam edecektir.

Sağlıkta Akreditasyon Standartları

Türkiye’de Sağlıkta Akreditasyon çalışmaları Sağlıkta Dönüşüm Projesi kapsamında başlatılan çalışmalara dayanmaktadır. “Nitelikli ve etkili sağlık hizmeti için kalite ve akreditasyon” hedefi doğrultusunda akreditasyon faaliyetleri ülkemizde başlamıştır.

663 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin 8. Maddesinde, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün görevleri belirlenerek I bendinde “ı) Sağlık hizmetlerinde kalite ve akreditasyon kurallarını belirlemek ve uygulamasını sağlamaktır.” ifadesi ne istinaden Sağlıkta Akreditasyon Standartları Bakanlığımızca hazırlanmıştır.

Türkiye Sağlıkta Kalite Sisteminin uluslararası bir kimliğe kavuşması gerekliliği doğrultusunda ISQua ile

bir sözleşme imzalanmıştır. Sözleşme ile birlikte Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğümüzce tarafından aşağıda belirtilen Akreditasyon Standart setleri hazırlanmış ve ISQua tarafından akredite edilmiştir.

• Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS) Hastane Seti

• Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS) Diyaliz Seti

• Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS) ADSM Seti

• Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS) Laboratuvar Seti

• Değerlendirici Eğitim Programı (DEP)

Bakanlığımızca hazırlanarak ISQua tarafından akredite edilen Sağlıkta Akreditasyon Standartları Setlerinin 18.10.2015 tarih ve 147 sayılı makam onayı doğrultusunda TÜSEB’ e kullanım hakkı devredilmiştir.

Sağlıkta Akreditasyon Setlerinin, hazırlanması, revize edilmesi ve süreç raporlarının hazırlanarak gönderilmesi çalışmaları Bakanlığımız tarafından sürdürülmektedir.


25

Bu çalışmalar doğrultusunda Akreditasyon denetimleri yasal mevzuat ile TÜSEB tarafından yürütülmektedir.

Akreditasyon faaliyeti kurumların gönüllülük esasına dayanır.

Klinik Kalite Çalışmaları

Bakanlığımızca Türkiye’de klinik kalitenin ölçülmesine yönelik klinik kalite ölçme ve değerlendirme sisteminin geliştirilmesi, iyileştirilmesine doğrultusunda 11 sağlık olgusu hazırlanmıştır. Klinik kalite çalışmalarında bu sağlık olgularına yönelik rehberlerin gerekli periyotlarda revizyonlarının gerçekleştirilmesi faaliyetleri yürütülmektedir.

Sağlık Olguları, Göstergeler:

2017 Şubat ayı itibari ile klinik kalitenin ölçülmesi ve değerlendirilmesi kapsamında hazırlanmış olan 11 sağlık olgusuna ait rehberler revize edilmiştir. Bu olguların yer aldığı tablo aşağıda yer almaktadır.

Revizyon çalışmaları sağlık olguları alanında uzman kişilerden oluşan 11 adet çalışma grubu ile yapılan toplantılar sonucunda revize edilmiştir. Revizyonlar sonucunda gösterge sayısı 159’dan 182’ye çıkarılmıştır.

SAĞLIK OLGUSU STANDART GÖSTERGE

DİYABETES MELLİTÜS 3 20

DİŞ İMPLANTI 2 8

DİZ PROTEZİ 4 14

KALÇA PROTEZİ 4 14

GEBELİK VE DOĞUM SÜRECİ 4 49

İNME 3 19

KATARAKT 2 10

KOAH 4 16

KKH 3 13

PROSTAT KANSERİ 2 7

KOLEREKTAL KANSER 2 12

Şekil: Türkiye’de Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Sistemleri


26

Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberleri

• 11 sağlık olgusuna ait 10 adet Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberi revize edilmiştir.

• Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberi-Diabetes Mellitus

• Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberi-Diz ve Kalça Protezi

• Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberi-İnme

• Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberi-Katarakt

• Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberi-Gebelik ve Doğum Süreci

• Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberi -Prostat Kanseri

• Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberi -Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

• Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberi -Koroner Kalp Hastalığı

• Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberi -Kolorektal Kanser

• Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberi -Diş İmplantı

• Klinik Kalite Uygulama ve Veri Kalitesi İyileştirme Rehberi hazırlanmış olup genelge ile 81 il valiliği ve YÖK’e dağıtımı sağlanmıştır.

Rehberde; Türkiye klinik kalite ölçme ve değerlendirme sistemi, kurumsal yapı, il klinik kalite birimi, klinik kalite komisyonu, kalite direktörlüğünün, klinik kalite iyileştirme komitesi tanımlanmıştır. Ayrıca bu yapılanmada yer alan birim/bölümlerin görev tanımları da rehberde açıklanmıştır. Klinik Kalite Karar Destek Sistemi, (K3DS) veri toplama şekli analiz tabloları ve veri kalitesine yönelik uygulamalar yine rehberde yer almıştır.

Rehberin 2. Bölümünde klinik kalite uygulamalarında veri kalitesinin doğrulanması ve iyileştirilmesine yönelik faaliyetler tanımlanmış. Ulusal Sağlık Sistemi (USS) sorumlularının görev ve sorumlulukları da veri kalitesi iyileştirme ve takibi hususu ile rehberde yer almıştır. 3. bölümde veri kalitesi ile ilgili sorunlar ve çözüm önerileri yer almakta ve gösterge bazında saptanan sorunlar ve çözüm önerileri tanımlanmıştır.


27

Kaynaklar1. Sağlıkta Kalitenin Değerlendirilmesi ve Geliştirilmesine Dair

Yönetmelik T.C. Resmi Gazete, Tarih/Sayı: 25.06.2015-29399

2. SKS Hastane (Versiyon 5) Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, 2016

3. SKS ADSH (Versiyon 3) Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, 2017

4. SKS 112 (Versiyon 1), Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağ-lıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, 2011

5. SKS Diyaliz (Versiyon 1), Seti v1.1, Sağlık Hizmetleri Genel Mü-dürlüğü, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, 2016

6. SKS Evde Sağlık (Versiyon 1), Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlü-ğü, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, 2017

7. SAS Hastane Seti v1.1, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, 2015

8. SAS ADSM Seti v1.0, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağ-lıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, 2015

9. SAS Diyaliz Seti, Seti v1.0, Seti Sağlık Hizmetleri Genel Müdür-lüğü, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, 2015

10. SAS Laboratuvar Seti Seti v1.0, Seti Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, 2015

11. http://www.kalite.saglik.gov.tr/

12. http://www.who.int/topics/patient_safety/en/

13. http://www.cqc.org.uk/

1989 yılında Karadeniz Teknik üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 1989-2002 yılları arasında çeşitli sağlık kuruluşlarında hekim olarak görev yaptı.2003-2009 yılları arasında farklı kurum ve kuruluşlarda; hemodiyaliz sorumlu hekimliği, kalite yönetim direktörlüğü, il sağlık müdür yardımcılığı, hasta hakları il koordinatörlüğü, başhekim yardımcılığı gibi farklı sağlık hizmet alanlarında görev yaptı.2009 yılı itibarı ile Bakanlık merkez teşkilatında göreve başladıktan sonra 2009-2012 yılları arasında Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı görevini yürüttü.HÜAP projesinin tamamlanması ile birlikte sonlanan Tanı İlişkili Gruplar (TİG-DRG) çalışmalarının Bakanlık bünyesinde başlatılmasında rol aldı ve sonrasında kurulan Teşhis İlişkili Gruplar Daire Başkanlığı görevini yürüttü.2012 yılında başlatılan Türkiye Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Sisteminin kuruluşunda yer aldı ve akabinde kurulan Klinik Kalite Daire Başkanlığı görevini ilaveten yürüttü.Yine aynı tarihte başlatılan Türkiye Sağlıkta Akreditasyon Sisteminin kuruluşu ve geliştirilmesi çalışmalarında görev aldı.Aynı zamanda Bakanlığın yeniden yapılandırıldığı 2012 yılından beri Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı görevini yürütmektedir.Evli ve üç çocuk babasıdır.

Dr. Abdullah ÖZTÜRK

SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE VE VERİMLİLİK

29

SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE ve VERİMLİLİK

Dr. Şükrü Abdullah ŞEKER

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Ek Ödeme Daire Başkanı


30

ABSTRACT

Quality and Efficiency in Health Care Services

With “Restructuring”, which is the second step of “Health Transformation Programme” launched in 2003, the Public Hospitals Agency of Turkey was established, hospital management on the field was unified, the Unions were established and contracted executives were assigned. The aim is to transform the public hospitals into efficient organizations in order for them to compete with the other actors of the sector. In the Decree Having the Force of Law No.663, which is the trigger for restructuring, it is stated that “Hospitals are subject to semiannual or annual evaluations as per the procedures and principles to be identified by the Agency within the framework of the medical and financial criteria and quality, patient and employee safety and training criteria”. From this point of view, Department of Efficient and Quality affiliated to the Vice Presidency of Monitoring Measurement and Evaluation started Efficiency Scorecard implementation based on Balanced Corporate Scorecard Model to evaluate the resource use and service provision efficiency and effectiveness of the Public Hospitals Unions and executives. With this implementation, scorecards for the years 2013 and 2014, which serve as a basis for the evaluation, were prepared and shared with the field.

Thanks to the scorecard implementation, the executives can analyze the progress of the union, which parameters are improved and which services need more attention and use the scorecards as a guideline for the efficiency and effectiveness of the healthcare facilities. The scorecard is a researcher, dynamic and multidimensional implementation, which is fed with the feedbacks from the field and follows up the international current practices. Therefore the second version is decided to be launched for the scorecard evaluation system with the evaluation, accumulation and feedbacks of two years and new evaluation parameters have been prepared as a result of intensive efforts.

New parameters prepared are divided into four categories: I. Healthcare Services Management, II. Financial Services Management, III. Administrative Services Management and IV. Onsite Efficiency Evaluation. Evaluation and scoring will be performed with the relevant indicators in each category. Scores obtained by the healthcare facilities by these indicators will be used in the evaluation of the hospital executive while 80% of the weighted average score of the healthcare facilities within the union and 20% of the score obtained from union goals will be used in the evaluation of the general secretary.

Key Words: Efficiency, quality, balanced corporate scorecard, scorecard, indicator, goal, parameter


31

İÇERİK

• Giriş• Verimlilik Karne Uygulaması• Verimlilik Karneleri• Mevzuatlar

GİRİŞ

2003 yılında başlayan “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın ikinci basamağı olan “Yeniden Yapılanma” ile Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun kurulması, sahada hastane yönetiminin birleştirilmesi ile Birliklerin oluşturulması ve sözleşmeli yöneticilerin atanması gerçekleştirilmiştir. Amaç; kamu hastanelerinin sektörün diğer aktörleri ile rekabet edebilmesi için verimli işletmeler haline dönüşmesidir. Yapılanma değişikliğine neden olan 663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararnamede; “Hastaneler; tıbbî ve malî kriterler ile kalite, hasta ve çalışan güvenliği ve eğitim kriterleri çerçevesinde Kurumca belirlenecek usul ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi tutulur” maddesi yer almaktadır. Bu yaptırımdan yola çıkarak İzleme Ölçme ve Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcılığına bağlı Verimlilik ve Kalite Yönetimi Dairesi; Kamu Hastane Birliklerinin ve yöneticilerinin kaynak kullanımı ve hizmet sunumunun etkinlik ve verimliliğini değerlendirmek üzere Dengeli Kurumsal Karne Modelinden yola çıkarak Verimlilik Karne uygulamasına başlamıştır. Bu uygulama ile değerlendirmeye esas 2013 ve 2014 yılı karneleri hazırlanmış ve saha ile paylaşılmıştır.

Yöneticiler, birliği nereden alıp nereye taşıdıklarını, hangi parametrelerde iyileşme sağladıklarını, hangi hizmetlerin üzerine eğilmeleri gerektiğini karne uygulaması sayesinde analiz edebilmekte, sağlık

tesislerini nasıl etkin ve verimli kılacaklarına dair kılavuz olarak kullanmaktadırlar. Karne; sahadan gelen geri bildirimlerle beslenen, uluslararası güncel uygulamaları takip eden ve araştıran, dinamik ve çok boyutlu bir uygulamadır. Dolayısıyla iki yıllık değerlendirme, bilgi birikimi ve geri dönüşlerle karne değerlendirme sisteminde ikinci versiyona geçiş kararı alınmış ve bu konuda emek yoğun çalışmalarla yeni değerlendirme göstergeleri hazırlanmıştır.

Hazırlanan yeni göstergeler dört boyutta kategorize edilmiş olup bunlar; I. Sağlık Hizmetleri Yönetimi, II.Mali Hizmetler Yönetimi III.İdari Hizmetler Yönetimi IV.Verimlilik Yerinde Değerlendirmesidir. Her bir boyutta ilgili göstergelerle değerlendirme ve puanlama yapılacaktır. Sağlık tesislerinin bu göstergelerden aldığı puanlar hastane yöneticisinin değerlendirilmesinde; birlikte bulunan sağlık tesisleri puanlarının ağırlıklı ortalamasının %80’i ile birlik hedeflerinden alınan puanın %20’si ise genel sekreterin değerlendirilmesinde yer alacaktır.

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu olarak amacımız; Dünya standartlarında, örnek alınan, yüksek kalitede verimli sağlık hizmeti sunmaktır. Bu vizyondan hareketle, her zaman en iyisini elde etmek için çalışmalarını, araştırmalarını ve yayınlarını sürdürmeye devam edecek ve sizlerle paylaşacaktır.

VERİMLİLİK KARNE UYGULAMASI

Verimlilik Karnelerinde; “Balanced Score Card” olarak bilinen, bir organizasyonda değer yaratan anahtar faktörleri anlamayı ve ölçmeyi amaçlayan, yöneticilerin operasyonları daha efektif biçimde ölçmelerini sağlayan, dengeli ölçüm seti, model alınmıştır. Türkiye


32

için oluşturulan özgün Verimlilik Modeline kaynak kullanımı, Bakanlık politi ka ve hedefl eri eklenmişti r.

Şekil 1. Verimlilik Modeli

Kurumun; Sağlık hizmetlerinde güven duyulan ve uluslararası alanda referans gösterilen bir kurum olmak vizyonu ve sağlık hizmetlerini insan odaklı, hasta ve çalışan memnuniyeti ni esas alan profesyonel yöneti m anlayışıyla sunmak, sorunlara zamanında, uygun ve etkili çözümler üretmek misyonu bulunmaktadır. Bu vizyon ve misyondan yola çıkarak etkili, hakkaniyetli, ulaşılabilir ve kaliteli hizmet sunumunu merkeze alınarak tı bbi, idari-mali, hasta ve çalışan boyutlarında tanımlanan hizmet sunumunu gerçekleşti rmek için hedefl er konuldu ve ilgili hedefi n ne kadarının gerçekleşti rildiğini ortaya koyabilecek göstergeler tespit edildi.

Kamu Hastane Birlikleri Verimlilik Karnesi; Sağlık Tesisi Karnesi ve Birlik Hedefl eri bileşenlerinden oluşmaktadır. Sağlık tesisi karneleri 4 ana kriter grubundan oluşmaktadır:

1. Sağlık Hizmetleri Yöneti mi

2. Mali Hizmetler Yöneti mi

3. İdari Hizmetler Yönetimi

4. Verimlilik Yerinde Değerlendime’dir.

Hastane Karnesi

Sağlık Hizmetleri Yöneti mi 2.000

Mali Hizmetler Yöneti mi 1.000

İdari Hizmetler Yönetimi 1.000

Verimlilik Yerinde Değerlendime’dir 1.000

Şekil 2: Hastane Karnesi Kriter Grupları

Boyutlara puan verilerek toplam 5000 puan üzerinden hesaplamalar yapılmaktadır. Sonuçta elde edilen puanların hastane rollerine göre ağırlıklı ortalamalarının %80’i ile Birlik hedefl erinden (1000 puan) alınan puanın %20’si alınarak Birlik puanı hesaplanmaktadır.

Boyutlara puan verilerek toplam 5000 puan üzerinden hesaplamalar yapılmaktadır. Sonuçta elde

edilen puanların hastane rollerine göre ağırlıklı ortalamalarının %80’i ile Birlik hedeflerinden (1000 puan) alınan puanın %20’si alınarak Birlik puanı hesaplanmaktadır.

Şekil 3: Birlik Karnesi Hesaplanması

Hesaplanan puana (0-1000 arası) göre A, B, C, D, E grubu verilmektedir. Böylece yapılan değerlendirmelerle Sağlık Hizmetleri Yönetimi, Mali Hizmetler Yönetimi, İdari Hizmetler Yönetimi ve Verimlilik Yerinde Değerlendirme boyutlarında değer yaratan anahtar faktörler tespit edilerek, bunların iyileştirip, geliştirilmesi için gerekli adımların atılması sağlanmaktadır. Sonuç olarak sağlık yöneticilerinin yönetsel becerileri ortaya konmakta, hastanelerin hizmet ve klinik kalitesi ile verimliliğinin süreğen hale getirilip arttırma yönünde çalışmalara destek verilmektedir.

PUAN ARALIĞI BAŞARI GRUBU

850 ≤ karne puanı ≤ 1.000 A

700 ≤ karne puanı <850 B

550 ≤ karne puanı <700 C

400 ≤ karne puanı <550 D

karne puanı < 400 E

Şekil 4: Puan Aralığına Göre Başarı Gruplarının Belirlenmesi

Her göstergede farklı metotlar kullanılarak kabul edilebilir değerler (KED) belir- lenmiş ve bu kabul edilebilir değerler karne ve gösterge kartlarında belirtilmiştir.

Sağlık Tesisi

puanları ortalaması

Birlik hedefleri

puanı

Birlik Karne Puanı

%80 % 20

Şekil 3: Birlik Karnesi Hesaplanması

Hesaplanan puana (0-1000 arası) göre A, B, C, D, E grubu verilmektedir. Böylece yapılan değerlendirmelerle Sağlık Hizmetleri Yöneti mi, Mali Hizmetler Yöneti mi, İdari Hizmetler Yöneti mi ve Verimlilik Yerinde Değerlendirme boyutlarında değer yaratan anahtar faktörler tespit edilerek, bunların iyileşti rip, gelişti rilmesi için gerekli adımların atı lması sağlanmaktadır. Sonuç olarak sağlık yöneti cilerinin


33

yönetsel becerileri ortaya konmakta, hastanelerin hizmet ve klinik kalitesi ile verimliliğinin süreğen hale geti rilip arttı rma yönünde çalışmalara destek verilmektedir.

PUAN ARALIĞI BAŞARI GRUBU

850 ≤ karne puanı ≤ 1.000 A

700 ≤ karne puanı <850 B

550 ≤ karne puanı <700 C

400 ≤ karne puanı <550 D

karne puanı < 400 EŞekil 4: Puan Aralığına Göre Başarı Gruplarının Belirlenmesi

Her göstergede farklı metotlar kullanılarak kabul edilebilir değerler (KED) belirlenmiş ve bu kabul edilebilir değerler karne ve gösterge kartlarında belirti lmişti r. Bazı göstergelerde KED sağlık tesisinin bulunduğu hizmet sınıfı nın ortalaması olarak kabul edilirken bazı göstergelerde ise Bakanlık ve Kurum hedefl eri KED olarak değerlendirilmişti r. Hizmet sınıfl aması; sağlık tesislerinin hizmet rolleri, kapasiteleri, üretti kleri hizmetler ve hizmet çeşitlilikleri bakımından benzerliklerine göre yapılan bir gruplamadır. Hasta maliyetleri için belirlenmiş göstergelerde hastanenin bulunduğu rolün ortalaması KED olarak kabul edilmişti r. Bazı göstergelere ise gözlemsel değerlendirme katsayısı eklenerek yerinde değerlendirme sonuçları karneye yansıtı lmıştı r.

Sağlık Hizmetleri Yöneti mi hedef ayrıntı ları aşağıda örnek tabloda yer almaktadır.

SAĞLIK HİZMETLERİ YÖNETİMİ

Acil servis müracaat yoğunluğu ortalama 50

Acilden sevk edilen hasta oranı * ortalama 100

Acil etkinlik skoru hedef 75

Poliklinik etkinlik skoru hedef 75

Hasta Yatı şları ortalama 100

Yataklı servis etkinlik skoru hedef 75

Ameliyat etkinlik skoru hedef 75

Yoğun Bakım yatak kullanım durumu ortalama + gözlem

150

Laboratuvar bekleme süresi * hedef + gözlem

100

Görüntüleme bekleme süresi * hedef + gözlem

100

Kanal tedavisi oranı hedef 30

Flor uygulama oranı hedef 15

Diş (sabit) protez hizmetleri hedef 20

Diş (hareketli) protez hizmetleri hedef 20

Fissür ve pit örtücü oranı hedef 15

Şekil 5: Sağlık Hizmetleri Yöneti mi KED’lerinin hesaplanması.

Sağlık tesislerinin acil, poliklinik, yataklı servis ve ameliyat etkinlik skoru ekonometrik bir yöntem olan Stokasti k Sınır Analizi (SSA) ile hesaplandı. Bu yöntemde hastanelerin beklenen üreti m performansından sapmalarını, yöneti msel ya da yöneti msel olmayan kaynaklara ayırmak sureti yle, yöneti msel performanstan kaynaklanan etkinsizlik nedenleri tespit edildi.


34

Türkiye’de 2. ve 3. basamak sağlık hizmetlerinde; ulaşılabilir, kaliteli, verimli ve etkili sağlık hizmeti sunulmasını sağlamak üzere hizmetlerin izlenmesi, ölçülmesi ve değerlendirilmesi yönünde hedeflerimiz bulunmaktadır. Aynı doğrultuda performans ölçümünde kurumları çok yönlü olarak değerlendirme imkanı sunan, vizyon ve hedefler ile faaliyetler arasında ilişki kurulmasını sağlayan, rehberlik fonksiyonu bulunan, sürekli izleme ve değerlendirme imkanı veren, Verimlilik Karne Modeli ile amaçlananları şu şekilde sıralayabiliriz.

• 2. ve 3. basamak sağlık hizmetlerinin ulaşılabilir, etkili, verimli sunulmasını sağlamak üzere verilen hizmetlerin ölçülmesi ve değerlendirmesi

• Çok yönlü değerlendirme imkanı sağlamak

• Kurumların vizyon ve hedefleri ile faaliyetleri arasında ilişki kurmasına aracı olmak

• Rehberlik etmek

• Sürekli izleme ve değerlendirme imkanı vermek

Hedefimiz ölçme iyileştirme çalışmasının anahtar parçasıdır düşüncesinden hareketle kurulan 89 Kamu Hastaneleri Birliği ve bunlara bağlı sağlık tesislerinin kaynak kullanımı, etkinlik ve verimliliğinin değerlendirilmesi ve arttırılması yönünde kılavuz olmaktı. Verimlilik karne değerlendirilmesi ile mevcut durum analizi yapıldı, başlangıçta sergilenen performans ve sonrasında yöneticilerin yaptıkları düzenleyici ve önleyici faaliyetler sonucunda gelinen durum karne analizleri

Bugün TKHK’ na Bağlı Sağlık Tesislerinin;

25 tane göstergeden oluşan tıbbi kriter grubunun ağırlıklı ortalaması bir yıllık değerlendirme döneminde %6’ lık artış olduğu,

Sağlık Tesislerinin Tıbbi Kriter Grubunun

Ağırlıklı Ortalaması

Sağlık Tesislerinin İdari Kriter Grubunun


Sağlık Tesislerinin Mali Kriter Grubunun


Sağlık Tesislerinin Kalite Kriter

Grubunun Ağırlıklı Ortalaması

Birliklerin Başarı Puanının


2012 Kasım-Aralık Başlangıç Karnesi

698,77 761,78 385,1 772,6 755,07

2013 Ocak-Aralık İlk Karnesi

743,69 772,69 586,53 866,38 798,05

Türkiye’ deki Değişim miktarları

6% 1% 52% 12% 6%

Şekil 6: Başlangıç Karnesi ve İlk Karnenin Kıyaslanması

(Kurumumuz tarafından yayınlanan karnelerde hastaneler için toplam 45 tane gösterge, ( Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi ve Hastaneleri) ADSM ve ADSH’ lar için ise toplam 39 tane gösterge incelenerek oluşturulan Kriter gruplarının ulaşabilecekleri maksimum seviye 1000 puan olarak belirlenmiştir)


35

25 tane göstergeden oluşan idari kriter grubunun ağırlıklı ortalamasında %1’ lik artı ş olduğu,

9 tane göstergeden oluşan mali kriter grubunun ağırlıklı ortalamasında %52’ lik artı ş olduğu,

8 tane göstergeden oluşan kalite kriter grubunun ağırlıklı ortalamasında %12’ lik artı ş olduğu,

Toplamda 45 tane gösterge hesaplamasından oluşan hastane puanlarının ağırlık ortalamasından

hesaplanan Birlik puanlarında ise %6’ lık artı ş olduğu tespit edilmişti r.

hizmet sunumunu gerçekleşti rmek için hedefl er konuldu ve ilgili hedefi n ne kadarının gerçekleşti rildiğini ortaya koyabilecek göstergeler tespit edildi.

Verimlilik karne uygulaması Türkiye Kamu Hastanelerinde ve kamu işletmelerinde gerçekleşti rilen ilk uygulamadır. Türkiye’de buna benzer bir uygulama şimdiye kadar yapılmamıştı r. Bu projeyle 2. ve 3.

Şekil 7: Birlik Yöneticileri Karne Puanları Grafiği


36

Basamak kamu hastaneleri ve ağız diş sağlığı merkez ve hastanelerinin verimli hizmet sunumuna teşviki ve profesyonel yöneti mi desteklenmiş olmaktadır. Karne; sahadan gelen geribildirimlerle beslenen, uluslararası güncel uygulamaları takip eden ve araştı ran, dinamik ve çok boyutlu bir uygulamadır. İleri dönemlerde her hastaneyi kendi altyapısı, insan kaynağı, hasta profi li ve sahip olduğu şartlarda tek tek değerlendirme ve kendi gelişim sürecinde bir önceki durumuyla karşılaştı rma imkânı sunan bir modelle çalışma alt yapısı düşünülmektedir.

VERİMLİLİK KARNELERİ

Kasım 2012 tarihinden iti baren toplam 8 adet karne verilmişti r.

-2012 Kasım-Aralık Başlangıç Karnesi

-2013 Ocak- Haziran Ara Karne

-2013 Ocak-Aralık İlk Karne

-2014 Ocak- Haziran Ara Karne

-2014 Ocak –Aralık Son Karne

Şekil 8: Karne Kümülati f Puan Analizi

2012-2015 KARNE KÜMÜLATİF PUAN ANALİZİ


37

-2014 Ocak-Aralık Başlangıç Karnesi(Versiyon değişikliği olduğu için)

-2015 Ocak-Aralık İlk Karne

-2016 Ocak-Aralık Son Karne

MEVZUATLAR

663 Kanun Hükmünde Kararname;

• MADDE 32- (5) Sözleşmeli statüde isti hdam edilecek personelle yapılacak sözleşme ekinde kurumsal hedefl er ve performans değerlendirme

kriterleri de gözeti lerek hazırlanan bireysel performans kriterleri ve hedefl eri belirti lir.

• MADDE 34- (1) Hastaneler; tı bbî ve malî kriterler ile kalite, hasta ve çalışan güvenliği ve eğiti m kriterleri çerçevesinde Kurumca belirlenecek usûl ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi tutulur.

• Değerlendirme sonuçlarına göre hastaneler yukarıdan aşağıya doğru (A), (B), (C), (D) ve (E) şeklinde gruplandırılır. Birliğin grubu, hastanelerinin ağırlıklı ortalamasına göre belirler.

Şekil 9: Başarı Gruplarına Göre Birlik Dağılımı

Başarı Gruplarına Göre Birlik Dağılımı


38

VERİMLİLİK KARNE MEVZUATLARI

Eski Verimlilik Karne Değerlendirilmesi Yönergesinde;

a) Genel Sekreter ve Başkanlarına

b) Hastane Yöneti cisi ve Diğer Yöneti cilere

Tüm Yöneti cilere ayrı ayrı verimlilik karnesi verilmekteydi ve her yöneti ci kendi başarısızlığında görevden alınmaktaydı.

Verimlilik Değerlendirilmesi Yönetmeliğinde;

a) Genel Sekretere

b) Hastane Yöneti cisine

Sadece Genel Sekretere ve Hastane Yöneti cisine Verimlilik karnesi verilmekte ve Genel Sekreterin

başarısızlığında Genel Sekreter ve Başkanlarını, Hastane Yöneti cisinin başarısızlığında ise Hastane Yöneti cisi ve diğer yöneti cileri görevden alınması söz konusudur.

VERİMLİLİK KARNE DEĞERLENDİRME YÖNERGESİ

Bu Yönergenin amacı; Kurumun strateji ve hedefl eri doğrultusunda ve verimlilik değerlendirme ölçütleri çerçevesinde Kamu Hastane Birliklerinin kaynak kullanımının ve hizmet sunumunun etkinlik ve verimliliğini değerlendirmekti r.

Bu Yönerge ile Hastane Hizmet Sınıfl andırılması tekrar çalışıldı ve her yıl sonunda verimlilik karnesi verilmeden önce güncellenmesi sağlandı.

Şekil 10: Başarı Gruplarına Göre Birlik Dağılımı


39

HASTANE HİZMET SINIFLANDIRILMASI

Hastane Hizmet sınıflandırılması 6 boyutta Oran Analizi, Kümeleme Yöntemi( Tek Bağlantı Yöntemi ) kullanılarak Dal Hastaneleri hariç 25 Hizmet Grubuna ayrılmıştır. Dal Hastaneleri ise kendi branşları doğrultusunda 19 Hizmet Grubuna ayrılmıştır. Toplamda 44 tane Hizmet Grubu mevcuttur.

SINIFLANDIRMADA KULLANILAN VERİLER VE VERİ KAYNAKLARI

Veri kaynağı TSİM olan veriler;

40 Branş Sağlık Personeli sayısı (Hizmet alımı ile çalışan personel bilgisi için)92 Branş Hekim sayıları (Hizmet alımı ile çalışan personel bilgisi için) 950 Hizmet (ana dal – yan dal – yoğun bakım ) verisi,

Veri kaynağı MKYS olan veriler;

69 tane Cihaz sayıları,

Veri kaynağı ÇKYS olan veriler;

92 Branş Hekim sayıları

40 Branş Sağlık Personeli sayısı

Veri kaynağı TİG olan veriler;

86 Branşın Vaka Karması

Veri kaynağı TUİK olan veriler;

Nüfus ve İl merkezine uzaklığı

Toplam 1239 tane veri kullanılmıştır.

6 endeksin toplamından 25 hizmet sınıfı genel hastaneler,

Dal hastaneleri için ise hizmet verdiği ana branş ve eğitim hastanesi olması dikkate alınarak 19 hizmet grubuna ayrılmıştır. Böylece Toplam 44 tane hizmet sınıfı oluşturulmuştur.

YERİNDE DEĞERLENDİRME YÖNERGESİ

26.12.2014 tarihli ve 376 sayılı Makam Oluru ile yayımlanan “Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna Bağlı Sağlık Tesislerinin Verimliliğinin Yerinde Değerlendirilmesi Hakkında Yönerge


40

EKLER:

1. Hastaneler İçin Yerinde Değerlendirme Soru Listesi

2. Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastaneleri İçin Yerinde Değerlendirme Soru Listesi

3. ADSM ve ADSH İçin Yerinde Değerlendirme Soru Listesi

4. Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Yerinde Değerlendirme Soru Listesi

Yerinde Değerlendirme Soru Listeleri

Şekil 11: Yerinde Değerlendirme Soru Listeleri


41

Yerinde Değerlendirme Soru Listeleri-Hastane

Şekil 12: Yerinde Değerlendirme Soru Listeleri-Hastane


42

Şekil 13: 2015 Yılı Genel Sekreterlik Yerinde Değerlendirme Puanlarına Göre Dağılımı

Verimlilik Gözlemcisi Yerinde Değerlendirme Rehberleri-2016

Şekil 14: Verimlilik Gözlemcisi Yerinde Değerlendirme Rehberleri-2016


43

KAYNAKLAR1. Verimlilik Karne Uygulaması Gösterge Kartları, T.C. Sağlık Bakanlığı

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu İzleme Ölçme Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcılığı Verimlilik ve Kalite Yönetimi Daire Başkanlığı, 2015, Ankara

2. Verimlilik Karne Uygulaması Rehberi, T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu İzleme Ölçme Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcılığı Verimlilik ve Kalite Yönetimi Daire Başkanlığı, 2015, Ankara

3. Sağlıkta Verimlilik Dergisi, T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu İzleme Ölçme Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcılığı Verimlilik ve Kalite Yönetimi Daire Başkanlığı, Ağustos 2014,Sayı:1, Ankara

4. Verimlilik Gözlemcisi Yerinde Değerlendirme Rehberi (Hastane), T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu İzleme Ölçme Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcılığı Verimlilik ve Kalite Yönetimi Daire Başkanlığı, Haziran 2015, Ankara

5. Verimlilik Gözlemcisi Yerinde Değerlendirme Rehberi (ADSM-ADSH), T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu İzleme Ölçme Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcılığı Verimlilik ve Kalite Yönetimi Daire Başkanlığı, Haziran 2015, Ankara

6. Verimlilik Gözlemcisi Yerinde Değerlendirme Rehberi (Ruh Sinir Hastalıkları Hastanesi), T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu İzleme Ölçme Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcılığı Verimlilik ve Kalite Yönetimi Daire Başkanlığı, Haziran 2015, Ankara

7. Verimlilik Gözlemcisi Yerinde Değerlendirme Rehberi (Kadın Doğum Ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi), T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu İzleme Ölçme Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcılığı Verimlilik ve Kalite Yönetimi Daire Başkanlığı, Haziran 2015, Ankara

8. http://www.tkhk.gov.tr/DB/19/747_DB_19_verimlilik-karnesi-

gosterge-kartlari (Erişim Tarihi:03.05.2017


44

2002 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirmiştir. Yüksek lisansını Türk Hava Kurumu Üniversitesi 2013 yılında tamamlamıştır.

Tabip, Başhekim olarak Kastamonu Azdavay Devlet Hastanesinde (2005-2006), Ankara Beypazarı Sağlık Ocağın-da, Beypazarı Devlet Hastanesinde (2006 -2007), Tabip, Müdür olarak Ankara il Sağlık Müdürlüğü AÇSAP Şube Müdürlüğünde, Ankara Hekimevinde (2007-2008), Daire Başkanı olarak Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü İnsan Kaynakları Planlama Dairesinde (2008-2011), Özel Kalem Müdürü ve Danışman olarak Sağlık Bakanlığı Özel Kalemde (2011-2012) görev yapmıştır. Halen Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Ek Ödeme Daire Başkanlığı görevini yürütmektedir.

Kalite konusunda Toplam Kalite Yönetimi, Kalite Güvence Sistem Dokümantasyon, Eğitim Becerilerinin Standar-dizasyonu Kursu, Certificate of Attendance (JCI - Kalite Akreditasyon Eğitimi), Kamu Hastaneleri Yerinde Değer-lendirme Birlik Gözlemci Eğitimi, Sağlık Akreditasyonu Denetçi Eğitimi (JCI), Kamu Yöneticilerinin Yetkinliklerinin Artırılması Eğitim Programı (TODAİE) eğitimlerine katılmıştır.

Dr. Şükrü Abdullah

ŞEKER

SAĞLIK SEKTÖRÜNDE TIBBİ TEKNOLOJİ VE İNOVASYON YÖNETİMİNDE VERİMLİLİK

45

SAĞLIK SEKTÖRÜNDE TIBBİ TEKNOLOJİ ve İNOVASYON

YÖNETİMİNDE VERİMLİLİK

Prof. Dr. Murat ÖZGÖREN1,2, Prof. Dr. Adile ÖNİZ1,2, Uzm. Nergis CEYDELİ KONAKÇI2

1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyofizik AD, Balçova, İzmir2Dokuz Eylül Üniversitesi, Sağlık ve Biyoteknoloji Koordinatörlüğü, Balçova, İzmir


46

ABSTRACT

The Quality Management in Health Technologies Innovation: The International Health Technology Accelerator (BioIzmir) Initiative as a Best Practice

The biotechnology field is undergoing through a major change in regard to innovation ecosystems. The major driving forces behind this paradigm shift are the exponential increase in the creation of the new drugs and the so called personalised medicine.

The concept of “bench to bedside” is a long desired concept and the BioIzmir initiative aims to enable a complete health innovation cycle.

The international health technologies accelerator project (BioIzmir) has been initiated based upon the motivation of Izmir city for hosting EXPO with a theme on Health Innovation. The concept also aims to create a global hub for various projects and initiatives for enhancing and accelerating the innovation scheme of the productivity cycles. The hub has the basic components of a hospital, university, faculties of medicine, nursing, biotechnology and

health sciences institute at its heart. The hub will also act as an integrator to a number of international research infrastructure networks such as BBMRI, ECRIN (TUCRIN) of ESFRI. The need to integrate the efforts from scientific scope to quality procedures, technology readiness level assessment, bridging the different phases of discovery and clinical trials, outlining the concerted action of different research infrastructures are essential features of this initiative. The establishment of the first thematic technology development zone of the country (DEPARK Health) which is fully integrated into a hospital complex, the largest national research facility (Izmir Biomedicine and Genomic Centre-IBG) and BioIzmir centre are key elements of productivity and quality management concepts in the field of next generation biotechnology and health management in the innovation and point of care service of health cycle.

Key Words: “health innovation”, “technology development”, “international accelerator”, “technology readiness level”, ESFRI, “one-stop”, “quality and productivity”


47

İÇERİK

• Teknoloji ve Teknolojik Olgunluk Seviyesi Belirleme

• İyi Uygulama Proje Örneği: İzmir Sağlık Teknolojileri Geliştirici ve Hızlandırıcısı Projesi – Bioizmir

• İzmir Sağlık Teknolojileri Geliştirici ve Hızlandırıcısı (Bioizmir) Projesi’nin Temel Amaçları

Yazımızda, teknolojinin tanımı ve teknoloji olgunluk seviyesinin belirlenmesinin önemine değinilecek, sağlık alanında verimlilik ana temelinde teknolojik ürün geliştirmenin fikirden ürüne kadar tüm aşamalarının destek ve kolaylaştırıcısı olma yönünde planlandığı ve sağlık ekosisteminin tüm paydaşlarını kapsayan bir “iyi uygulama” örneği olarak Bioizmir projesi sunulacaktır. Uluslararası bağlamda süreçlerin tasarlanması, norm ve kalite unsurlarının belirlenmesi, inovasyon açısından sağlık teknolojilerinde dünya ölçeğinde bir üs haline gelebilmek için gerekli yapı taşlarının belirlenmesi ve sağlık inovasyon döngüsü ele alınmaktadır.

TEKNOLOJİ VE TEKNOLOJİK OLGUNLUK SEVİYESİ BELİRLEME

DERIN Dergisi 2016 yılı Şubat sayısında yer alan makalemizde de belirttiğimiz gibi Teknoloji; Türk Dil Kurumu tarafından “Bir sanayi dalı ile ilgili yapım yöntemlerini, kullanılan araç, gereç ve aletleri kapsayan bilgi” olarak tanımlanırken (TDK) Merriam-Webster’s Online Dictionary’de “Bilginin uygulanması ile elde edilen yeterlilik” tanımına yer verilmektedir (Spetz, 2004; 433). Bir başka tanıma göre ise teknoloji, değiştirme ve geliştirme çabalarının maddi, yöntemsel ve düşünsel ürünleridir (Şemin, 1999;II). İşletme literatüründe ise teknoloji, “materyal, metod, süreç,

teknik ve üretilen mal veya hizmetin oluşturduğu sermaye malları ile ilgili bilginin tümü” olarak tanımlanmaktadır (Marshall vd., 1975;430).

Sıklıkla yeni geliştirilen bir cihaz veya buluşu ifade etmek üzere de kullanılan teknoloji terimi daha yaygın olarak insanoğlunun gereklerine uygun yardımcı alet ve araçların yapılması ya da üretilmesi için gerekli bilgi ve yetenek olarak tanımlanmaktadır (Vikipedi). İnsanlık tarihinde bilim ve mühendislikten önce ortaya çıkmış olan teknoloji, bilimsel bilginin uygulaması olarak da tanımlanmaktadır (Harville, 1994;108). Gereksinimlerin değişmesi ve bilgi birikiminin yükselmesi beraberinde teknolojide değişikliği getirmektedir (Heiss ve Jankowsky, 2001;37).

Bugün ve gelecekte hangi teknolojilerin hangi işlevleri yerine getireceği göz önünde bulundurularak “teknoloji seçimi kararı”, hangi teknolojilerin geliştirilmesi ve hangi teknolojilerin satın alınması gerektiğine yönelik “teknolojinin geliştirilmesi ya da alınması kararı”, hangi teknolojilerin ticarileştirilebilir olduğuna yönelik “teknolojinin elde tutulması veya satılması kararı” teknoloji yönetimi kavramının ortaya çıkmasında etkili olan temel stratejik konulardır. Bu açıdan Teknoloji Olgunluk Değerlendirmeleri (Technology Readiness Assessments-TRAs) de, teknoloji yönetimi kapsamında bir organizasyonun kaynaklarının etkin ve verimli kullanması için büyük önem taşımaktadır (Çakmak, 2008;39).

Teknoloji Olgunluk Değerlendirmeleri, sistemlerde kullanılacak kritik teknolojilerin olgunluğunu değerlendiren sistematik ve ölçüme dayanan bir süreçtir. Pekçok programda risk değerlendirme sürecinin önemli bir parçası olarak değerlendirilmekte


48

olan (TRA Deskbook, 2009;1-5) Teknoloji Olgunluk Değerlendirmeleri, belirli bir teknolojinin olgunluğunu ölçmeye olanak sağlaması ve teknolojinin olgunluk seviyesinin ve programın kilometre taşlarının izlenmesi/ değerlendirilmesi için bir kılavuz niteliğinde olmasının yanısıra teknoloji ve yatırım gereksinimleri ile ilişkili riskleri de tanımlar. Teknoloji gelişimi sürecinde özellikle dikkat ve/veya ek kaynak gerektiren teknoloji risklerini tanımlar.

Belirli bir teknolojinin olgunluğunun değerlendirilmesini sağlayan ve farklı teknolojiler arasında olgunluğun tutarlı bir şekilde karşılaştırılmasına imkân veren Teknoloji Olgunluk Seviyeleri (TRL)nin belirlenmesi, tasarım, mimari, maliyet, zamanlama ve imalat gibi tüm alanlarda bir programın teknik risklerini belirleyerek teknolojinin geliştirme aşamasından çalışma ortamına geçişini kolaylaştıran maliyet-etkin ve sistematik bir ölçüm sistemidir.

Teknoloji olgunluk seviyesi, geliştirilmekte olan bir teknolojinin ilerleyişini basit bir fikir olarak kağıda karalandığı andan tam olarak kullanıma sokulduğu ana kadar dokuz aşamaya ayıran bir ölçektir. Böylece, bir yeniliğin hayata geçişi adım adım araştırma ve doğrulamalar yapılarak, maliyet ve riskler azaltılarak takip edilebilmekte ve süreçlerin verimliliği iredelenebilmektedir. Genel teknolojiler için değerlendirmede kullanılmak üzere farklı ülke ve kurumlar tarafından geliştirilmiş, sektörel farklılıklar doğrultusunda içeriğindeki soruların kapsamı değişen farklı TRL ölçek ve hesaplayıcıları bulunmaktadır. Bununla birlikte, biyomedikal teknolojilerde teknoloji geliştirme sürecinin farklılığı nedeni ile TRL uygulamaları çok sınırlıdır. Sağlık teknolojileri alanında

ülke bazında geçerli mevzuat ve gereklilikler de gözetilerek yürüttüğümüz TRL geliştirme çalışmalarımız son aşamaya gelmiş bulunmaktadır ve paydaşların kullanımına sunularak birlikte daha verimli süreçlerin tasarlanmasında kullanılması öngörülmektedir.

İYİ UYGULAMA PROJE ÖRNEĞİ: İZMİR SAĞLIK TEKNOLOJİLERİ GELİŞTİRİCİ VE HIZLANDIRICISI PROJESİ – BİOİZMİR

İnovasyon kavramı, her ne kadar sadece modern çağa özgü bir kavram olmasa da son yıllarda giderek artan bir öneme sahiptir. Özellikle silikon vadisinin getirdiği muazzam atılımla, göreceli olarak kısa sürelerde çok sayıda küresel ölçekte başarı örneği sahnede yer almıştır. Bunların tetiklenmesinde özellikle Standford Üniversitesi (SÜ) öncülüğünde teknoloji transfer ofislerinin katkısı yadsınamaz boyuttadır. Tanımlamak gerekirse, bu mekanizma ile SÜ aracılığıyla kurulan şirketlerin ekonomik büyüklükleri dünyada 11. ülke ekonomisi büyüklüğüne eşdeğer olarak ifade edilmektedir ve takipçisi MIT ise 12. büyüklüktedir. Kıyaslama açısından ülkemiz ise ekonomik büyüklük açısından 17. sıralarda yer almaktadır. Bu trend ile ortaya çıkan şirketler genellikle aynı zamanda, kendilerinden önce ilgili alanda var olan teknolojileri de neredeyse tümüyle değiştirerek (disruptive) yeni açılımlara kaynak oluşturmaktadırlar.

Sağlık alanında inovasyon süreçleri ise kendine özgü bazı diğer kavramları da içermektedir. Yeni bir ilacın maliyeti 5 milyar doları geçebilmektedir. Yeni bir molekül, doğal madde veya biyoteknolojik ürün, uzun araştırmalardan sonra laboratuvarda oluşturulduktan


49

sonra klinik öncesi araştırmaların ardından klinik fazlara geçilmekte ve bu da toplamda 10-20 yıl bir süreç almaktadır (Şekil 1).

Doğal olarak bu süreler ve maliyetin büyüklüğü, garajda bazı tasarımların yapılarak başlanılan silikon vadisine özgü ürünlerin sağlık alanında olabilmesini engellemektedir. Buna karşın sağlık alanı insanoğlu için bir lüks değil ihtiyaçtır.

Modern yaşamın sağladığı olanaklardan bir tanesi de hastalıkların daha hızlı teşhisi ve hızlı tedavi süreçleridir. Konforlu yaşam koşulları ile birlikte insan ömrü de hızla uzamaktadır. Yaşlanan nüfus ile hastalıkların görülme sıklığı ve kronik rahatsızlıklar önümüze kritik unsurlar olarak çıkmaktadır.

Sağlık alanında görülen önemli atılımlardan bir tanesi de kişiselleştirilmiş tıp (‘precision medicine’)

kavramıdır. Bu kavramda kişiye özgü biyolojik unsurların çok yüksek çözünürlükte tanımlanması ve bireye has tedavinin hızla verilebilmesi ele alınmaktadır. Dünya tıbbı ise genel olarak ortalama bir bireyin ortalama bir ağırlık ve özellikte alabileceği bir ilaç profilinin ortalama etki ve yan etkilerle süren tedavisi üzerine kuruludur. Herhangi bir sapma ise yukarıda anlatılan olağanüstü bütçe gereksinimleri ve regülasyonlar nedeniyle tolere edilemez. Bu nedenlerle kişiye özgü tıp yaklaşımları yeni nesil teknolojilerin gelişmesini beklemiştir. Avrupa Birliği Araştırma Altyapıları (ESFRI)1 bağlamında bazı çalışmalarda özellikle biyolojik bilişim kapasitesine yaklaşık ulaşma zamanı 2025 yılını bulmaktadır.

1 2009-2012 yıllarında ESFRI Sağlık Gıda çalışma Grubu Başkan-lığını ve AB Sağlık Araştırma Altyapıları Yol haritaları girişimlerini Prof. Dr. Murat Özgören yürütmüştür.

Şekil 1. Biyoteknolojik ürün geliştirilme-sinin uzun yolculuğuna bir örnek. Keşif aşamasında yer alan ESFRI alanları alt kutularda belirtilmektedir. Şekil 2’de bu başlıkların açılımları yer almaktadır. Sarı ile boyanan proje temsilcilikleri İzmir’de yapılan çalışma gruplarına ve süreç planlamalarına katılmış durum-dadır. Avrupa genelinde ve dünyada ayrı süreçler olarak gerçekleşen keşif-den hastaya giden döngünün aynı çatı altında planlanması verimlilik açısından çok kritik bir unsur olacaktır.


50

Bu yeni sürecin ülkemizde inşası mümkündür ancak çok iyi bir strateji gerektirmektedir. Özellikle kanser alanında tedavinin uygulanmasında kişiselleştirilmiş tıbbın ilk örnekleri sayılabilecek yaklaşımların ortaya çıktığı görülmektedir. Burada genetik özelliklerin tedavi uyumu veya direncindeki etkileri, hatta akrabaların dahil aynı hastalıkla ilgili genetik yatkınlıkları gündeme girmeye başlamıştır. Bu alanda yeni atılımların ortaya çıkabilmesi açısından bazı önemli alt başlıklara örnek verecek olursak; sentetik biyoloji, biyoenformatik, biyobankacılık, biyogörüntüleme ve klinik araştırma yaklaşımları verilebilir.

“Laboratuvardan hasta yatağına” adı verilen bu süreçte çeşitli araştırma altyapıları ve katmanları ortaya çıkmaktadır. AB örneğinden gidecek olursak EATRIS (Translasyonel çalışmalar), EUROBIOIMAGING (biyogörüntüleme), ELIXIR vb. sayılabilir. Bunlardan ECRIN ve BBMRI açısından Güneydoğu Avrupa’da yer alan en büyük altyapı temsilciliği olarak

DEÜ (Prof. Dr. Yeşim Tunçok ECRIN Ulusal Temsilcisi ve TUCRIN Başkanı) ve İzmir Biyotıp ve Genom Enstitüsü’nde (Prof. Dr. Neşe Atabey BBMRI Ulusal Temsilcisi) yer almaktadır. İBG, Prof. Dr. Mehmet Öztürk liderliğinde gitmekte olan Enstitü ve Araştırma Merkezi yapısıdır (Şekil 2).

Bioİzmir projesi ile hızlandırıcı etki yapılırken alana özgü başlıklarda bu altyapı sistematiklerinin ve örgütlerinin bütünleştirici unsurları da kapsanmaktadır.

Ulusal bir bakış açısıyla ülkemizde başlatılan araştırmacı kökenli çalışmalar ve çok merkezli çalışmaların yurtdışında geçerlilik kazanması konusu neredeyse hiç ele alınmamış bir konudur. Hemen tüm düzenlemeler yurt dışındaki bir sağlık ürününün ülkemize girişine

yöneliktir. Tersi söz konusu olunca farklı birçok kavram karşımıza çıkmaktadır.

Biyobankacılıktan başlayacak olursak, aynı sağlık kurumunda farklı zamanlarda veya aynı anda farklı birimlerde alınan örneklerin ele alınma süreçleri neredeyse tamamen farklıdır. 10 yıllarla ve milyar dolarla ifade edilen bir dünya ölçeğinde ileri aşamalarda bu farklılıklar kabul edilemez olarak bulunabilir ve süreç muazzam boyutta maddi zararlarla ülkemizdeki benzer yolculukların da önünü kesebilir. Bu verilerin diğer merkezlerde işlenmesini sağlayacak biyoenformatik altyapılar (e-altyapı) ise sadece teknik donanım değil çok sayıda yeni nesil insan gücü gerektirmektedir. Bunlara klinik biyoenformatikçi adını da verebiliriz ve kişiselleştirilmiş tıp aşamalarına gidildikçe çok sayıda yeni alanda mesleğe gereksinim duyulacaktır. Bu mesleklerin tanımlanmasında (teknolog, teknisyen, yeni nesil sağlık hukukçusu vb.) olağan unsurlar değil yaklaşık alandaki mesleklerin %40 dolayında değişeceği bir devinim öngörülmektedir. Ülke olarak bu devinimin daha başında stratejik yol haritaları ele alınmazsa trenin yakalanamayacağı açıktır.

Bioİzmir projesi tasarlanırken sadece İzmir yereli değil, ulusal hatta uluslararası bir hızlandırıcı vizyonu öngörülmüştür. Bu sağlık inovasyonunda yeni bir yaklaşımdır. Açacak olursak; sıralı ve keskin aşamalı olarak tanımlanabilecek konvansiyonel yaklaşımda, sağlık ürünlerinin maliyetlerini ve gereksinim duyulan süreleri yukarıda tartışmıştık. Buna alternatif olarak eş zamanlı bir çok paketin uygulanabileceği bir yapı öngörmekteyiz. Bu yapıda, daha ön aşamalarında olan bir biyoteknolojik ürün pilot üretme birimine yolculuğuna başlarken, biyouyumluluk, hayvan


51

modellemeleri, biyosimülasyonlar ile teknolojik aşamalarında iken olası yatırım modelleri, tedavi modelleri gibi unsurların ele alınabileceği çok katmanlı bir yapı ile uluslararası kalite ve ruhsat unsurlarından önden onay alınabilecek bir süreç tasarlanmaktadır.

Yine kişiye özgü tedavilerin (hastane içinde doğrudan uyarlanmış kök hücre tedavisi gibi) ekosistemin hemen içindeki hasta erişimi ile ele alınabileceği bir

yaklaşım öngörülmüştür. Bu yaklaşımın sadece tek bir ürün ve girişimin değil uluslararası bir çok girişimin de süreçlerini hızlandıracağı olasılık dahilindedir. Bu nedenle proje aktarıldığında Massachusetts eyaleti gibi (MassBio) kritik kuruluşların bölgesel temsiliyetini almaya hak kazanmıştır. Altyapılar yönetiminin düzenlenmesi ile ulusal çapta birçok girişimin de gün yüzüne çıkmasına olanak sağlayabilecek bu girişimin ülkemizdeki ilk ihtisas teknoparkı olan DEPARK Sağlık

Şekil 2. İlaç ve Sağlık Teknolo-jileri Araştırmaları Uluslarası (ESFRI) kuruluşlar ve Bioİzmir girişimi ile ilişkisi. Sarı oklar-la temsil edilen başlıklarda temsiliyet ve işbirlikleri ta-sarlanmıştır. Bu başlıklar İlaç ve Sağlık Teknolojisi Araştır-malarında asgari olarak yü-rütülmesi gereken süreçleri de içermektedir.


52

ve ekosistemdeki diğer teknoloji geliştirme bölgeleriyle de kritik birlikteliği çok yenilikçi bir yapıdadır.

Güncelin yakalanabilmesi adına bu alanlardaki sorunlar ve çözüm kümeleri Bioİzmir kapsamında çeşitli çalıştaylar ve toplantılarla bir çözüm yol haritasına dönüştürülmektedir (Şekil 3). Elde edilen sonuçlar bugün de güncelliğini korumaktadır. Çalıştay raporundaki öne çıkan unsurlar Ek.1de yer almaktadır.

Bioİzmir Girişimi, İzmir’i ve Türkiye’yi sağlık inovasyonu alanında bir geçit noktası haline getirecek kilit taşıdır. DEPARK Sağlık Teknoparkı, İBG ve Bioİzmir oluşumu Antik İyonya’nın merkezinde yer almasının getirdiği coğrafi avantajı sayesinde de geniş bir global ağ alanını kapsayacak bir cazibe merkezi olarak hizmet verebilir.

Sahip olduğu “tek-durak” konsepti ve tam entegre olmuş uluslararası ekosistemi sayesinde, start-up aşamasından global ölçülerdeki şirketlere kadar geniş bir kapsamda hedeflenen değişimi gerçekleştirecektir.

İzmir Sağlık Teknolojileri Geliştirici ve Hızlandırıcısı (Bioİzmir) Projesi, sağlıkta “laboratuvardan hasta yatağına” diye adlandırılan zincirde yer alan önemli unsurları İzmir’de bir araya getirerek “tek durak” kavramı ile yaşama geçirilmesini sağlamayı ve sağlık alanında fikirden, ürüne ve pazara kadar ilerleyen tüm aşamalarda hem sanayiciye, hem de akademisyene “kolaylaştırıcı”, “hızlandırıcı”, “geliştirici”, “eş uyum sağlayıcı”, “bir araya getirici” etki yapmayı amaçlamaktadır.

Şekil 3. Bioizmir Projesi kapsamında yapılan ön çalışmalarda ortaya konan sorunlar ve çözüm öneri-leri


53

İZMİR SAĞLIK TEKNOLOJİLERİ GELİŞTİRİCİ VE HIZLANDIRICISI (BİOİZMİR) PROJESİ’NİN TEMEL AMAÇLARI

Başta İzmir olmak üzere ve öncelikli olarak özel sektörün eğitim ve kolaylaştırıcılık yoluyla Sağlık Ar-Ge ve İnovasyon kapasitesinin verimlilik odaklı arttırılmasına destek verilmesi; Özel sektörün fikri üretime dönüştürebileceği ‘Pilot Üretim Kolaylaştırıcı Birimi’ kurulması Sağlık teknolojileri geliştirme, kuluçkalama ve hızlandırmada ulusal temas noktası oluşturulması; Uluslararası Sağlık Teknolojileri işbirliği ağlarının oluşturulması ve var olan önemli ağlara dahil olunması; Akredite edilmiş laboratuvarlar ile akredite edilmiş biyouyumluluk ve akreditasyon testlerin geliştirilip hizmete sunulması; Sağlık Teknolojileri Değerlendirme Raporları konusunda bilgilendirme noktası oluşturulmasıdır.

İzmir Sağlık Teknolojileri Geliştirici ve Hızlandırıcısı Projesi (Bioİzmir) ile Elde Edilmesi Beklenen Sonuçlardan Bazıları ise: Akademide bulunan araştırma merkezlerinin ve araştırma kapasitesinin özel sektör Ar-Ge ve üretim mekanizmaları ile eklemlenmesi; Sağlık teknolojileri konusunda yeni ürün, kritik Ar-Ge elemanı istihdamı ve iş kapasitesinin geliştirilmesi; Uluslararası sağlık teknolojileri şirketlerinin Ar-Ge ve üretim merkezlerinin İzmir’e getirilmesinin sağlanması; Sektörün pilot üretim konusunda dışa bağımlılığının azaltılması; Sağlık alanında akademi ve/veya özel sektör FSMH sayısının artması; Bölgesel ve ulusal firmaların uluslararası görünürlüğünün artması ve işbirliği destek mekanizmalarının sağlanması; Sağlık teknolojileri ile ilgili önemli ağ toplantılarına Bioİzmir markası ile katılım sağlanması ve ağlara dahil olunması; Ürün geliştirme,

denetleme ve klinik çalışmalar konusunda etkin temas birimlerinin İzmir’e kazandırılması; Sağlık sektörünün ihtiyaç duyduğu kalite kontrol ve kalibrasyon testlerini yapabilen akredite laboratuvar alt yapısının kurulması; Sağlık sektörünün dışa bağımlılığının azaltılması, Sağlık teknolojileri değerlendirme raporları konusunda farkındalığın artması; sağlık teknolojileri konusunda verimliliğin artması ve israfın azaltılmasına yönelik farkındalık oluşmasıdır.

Bioİzmir binası; hastaneye tam entegre bir teknoparkın, araştırma merkezlerinin, laboratuvarların, akademik eğitim alanlarının tam ortasında yer almaktadır. Dolayısı ile ilaç üretmek isteyen bir şirket pilot üretiminden faz çalışmalarına kadar bütün alanlarda başka bir yere gitme ihtiyacı hissetmeden çalışmalarını yürütebilecektir. Gerçekliğe dönüşen sağlık teknoloji transfer merkezi olarak akademik destek ihtiyacı ve yetişmiş araştırmacı ihtiyacı da aynı kampüs içerisinde karşılanmaktadır. Akredite edilmiş laboratuvarlar ile akredite edilmiş testlerin Türkiye’de uygulanabilir hale getirilmesi ve bu sayede İzmir’in sektörde etkili bir merkez konumuna gelmesine destek verilirken bir yandan da akreditasyon, sertifikasyon, ilaç pilot üretimi gibi geniş bir yelpazede sunulan hizmetlerle ulusal firmaların uluslararası görünürlüklerinin artmasına destek verilmektedir.

Bioİzmir, Türkiye ve komşu ülkeler için İzmir’i sağlık sektöründe global bir hizmet ve “softlanding” noktası haline getirecektir. Bioİzmir projesi ile ABD’den Japonya’ya kadar The Massachusetts Biotechnology Council (MassBio), The Illinois Medical District Commission, BioCon Valley, Hokkaido University gibi biyoteknoloji alanında etkin pek çok kurum ile


54

uluslararası işbirliği ağları oluşturulmuştur ve bu girişimler devam etmektedir. Bölgesel, ulusal ve uluslararası anlamda çok geniş bir alanı kapsayan Bioİzmir projesi, Sağlık Ar-Ge ve inovasyon kapasitemizin artmasına katkı sağlamakta ve sağlık alanında yurtdışı kaynaklara bağımlılığımızın azalmasına hizmet etmektedir. Ayrıca, proje kapsamında kurulacak olan Pilot Üretim Birimi ile özellikle yerli özel sektör ihtiyacına yanıt vermek üzere biyobenzer veya orijinal biyoteknolojik ilaçlara yönelik pilot ürün üretilmesine destek sağlanacaktır. Bioİzmir Proje hazırlığı çalışmaları kapsamında sağlık ve yaşam bilimleri sektörünü bölgesel ve ülkesel boyutta insan kaynakları yapısından finansman yapısına kadar çeşitli açılardan ele alan “Sağlık İnovasyonu Ekosistemi Raporu” oluşturulmuş ve Bioİzmir’in sağlık ekosistemi içerisinde nasıl konumlandırılacağına ilişkin kapsamlı değerlendirmeler yapılmıştır. Yine hazırlık çalışmaları kapsamında bir “pazar araştırması” yapılmış, çalışma kapsamında Bioİzmir Sağlık teknolojileri Hızlandırıcı ve Geliştiricisi Merkezi için hedef kullanıcıların genel profili çıkarılmıştır.

İzmir Kalkınma Ajansı ile 14 Şubat 2014 tarihinde mutabakat toplantısı yapılmıştır. Akademisyenlerin, firma temsilcilerinin, ilgili sivil toplum kuruluşlarının, yatırımcıların, sağlık sektörünün farklı alanlardan kamu ve özel sektör temsilcilerinin geniş katılımı ile gerçekleştirilen toplantıda akademinin ve sektörün Bioİzmir Sağlık Teknolojileri Hızlandırıcı ve Geliştiricisi Merkezi için beklentileri ortaya konmuştur. Katılımcılarının desteklerini de dile getirdikleri toplantı ile Bioİzmir için yol haritasının belirlenmesinde ve yeni işbirliklerinin oluşmasında değerli katkılar sağlanmıştır.

Bioİzmir Proje çalışmaları kapsamında 23 Mart 2015 tarihinde geniş bir katılım ile gerçekleştirilen imza atma törenini takiben “Bioİzmir Çalıştayı-1: Odak Grup Çalışmaları” gerçekleştirilmiştir. Odak grup çalışmaları “İlaç Geliştirme ve Biyouyumluluk”, “Tıbbi Cihaz ve Teknoloji Geliştirme”, “Akreditasyon, Sertifikasyon, Ruhsatlandırma ve Eğitim”, “Strateji Belirleme ve Finans, Yatırım ve Sürdürülebilirlik” başlıkları altında eş zamanlı olarak yapılmıştır. Konusunda uzman seksenden fazla katılımcı ile gerçekleştirilen odak grup çalışmaları Bioİzmir proje stratejilerinin belirlenmesine önemli katkılar sağlamıştır. “İzmir Sağlık Teknolojileri Geliştiricisi ve Hızlandırıcısı (Bioİzmir)” projesi kapsamında sağlık teknolojileri alanında Ar-Ge çalışmalarının desteklenmesinden yenilikçi uygulama ve teknoloji transferi hizmetlerinin geliştirilmesine kadar farklı konularda bazı üniversitelerimiz, The International Sleep Science and Technology Association (ISSTA) ve The Illinois Medical District Commission, Biyoküme Derneği gibi farklı ulusal ve uluslararası kurum/kuruluşlarla kurumsal işbirliği mutabakat metni imzalanmıştır. Yanı sıra şu ana kadar ulusal ve/veya uluslararası alanda faaliyet gösteren pek çok kurum ve kuruluş da İzmir Sağlık Teknolojileri Geliştirici ve Hızlandırıcısı (Bioİzmir) projesinin ülkemizin sağlık teknolojileri konusunda kalkınmasına katkı sağlayacağına olan inançlarını yazılı olarak dile getirmiş ve bu girişimimizde işbirliği içerisinde bulunmak istediklerini belirtmişlerdir.

Bioİzmir projesi için yurt içinde ve pek çok Avrupa Birliği ülkesinde yapılan tanıtımların yanı sıra dünya çapında en batıdan en doğuya kadar farklı organizasyonlara katılım sağlanmış ve pek çok kurum ile uluslararası işbirliği ağları oluşturulmuştur. 1700’den fazla standın yer


55

aldığı ve 15.000’den fazla ziyaretçinin katılım gösterdiği dünyanın en büyük biyoteknoloji fuarlarından biri olan “2015 BIO International Convention”da Bioİzmir Projesi tanıtılmıştır. Tanınırlık ve görünürlüğüne katkı sağlayacak şekilde görüşmeler yapılmış, odak grup çalışmalarına katılım sağlanmış, 2018 veya sonraki BIO Avrupa fuarlarından birinin İzmir’de yapılması için lobi çalışmaları gerçekleştirilmiştir.

Dünya genelindeki 400’ü aşkın teknoparkın üyesi olduğu Dünya Teknoparklar Birliği (IASP)’nin Pekin’de gerçekleştirilen 32. yıllık olağan konferansına katılım sağlanmış, zirvede etkin bir Bioİzmir tanıtımı yapılmıştır. Bu zirve dünya genelinde bilim parkları arasındaki işbirliklerinin inovasyon, uluslararasılaştırma, kalkınma ve etkin iletişimin geliştirilmesi amacına hizmet etmekte ve 73 ülkenin katılımı ile toplamda 142.000 işletmeden oluşan bir ağ etkinliğine ulaşmaktadır. Teknopark ve bilim parklarının sıra dışı uygulamalarınının paylaşıldığı konferans Bioİzmir için uluslararası işbirliklerinin geliştirilebilmesinde verimli işbirliği ağları ortamı sunmuştur. Google tarafından girişimciliğin

yaygınlaşmasını desteklemek amacıyla düzenlenen “Startup Weekend” etkinlikleri kapsamında tüm dünya ile eş zamanlı olarak düzenlenen sağlık temalı “Startup Weekend Health” etkinliği Türkiye’de ilk defa 22-24 Mayıs 2016 tarihlerinde DEPARK/DETTO ve Stage-Co işbirliği ile İzmir’de düzenlenmiştir. Sağlık alanında yeni iş fikirlerini desteklemek üzere gerçekleştirilen etkinlik kapsamındaki proje fikirleri etki değerlerine göre ele alınmıştır.

Kalkınma Bakanlığımızın büyük destekleri ile kurulan İzmir Biyotıp ve Genom Enstitüsü, Sağlık kampüsüne tam entegre Türkiyenin ilk sağlık teknoparkı DEPARK-Sağlık ve bir çok sağlık alanındaki Fakülte, Araştırma Merkezi, Yüksek Okul birlikteliği ile ve bunların İzmir ilindeki diğer ekosistem paydaşları ile olan işbirlikleri sayesinde başta İzmir olmak üzere ulusal ve uluslararası sağlık teknolojileri alanına büyük değer katılmasına çalışılmaktadır.

Bu süreçlerin ulusal ölçekte kalite ve verimlilik faaliyetlerinde öncü ve destekleyici hizmetler görmesi bu girişimi anlamlı kılacaktır.


56

AB Araştırma Altyapıları Kurumu ESFRI’de Ulusal Delegedir. AB’nin Araştırma Altyapıları alanında Sağlık Gıda Strateji Grubu Başkanlığı ve Sağlık alanı AB Stratejik Yol Haritaları görevini üç yıl boyunca icra etmiştir. Halen ESFRI Sağlık Gıda Çalışma Grubu Üyesi ve Avrupa Üniversiteler Birliği Doktora Konseyi (EUA-CDE) Yönetim Kurulu üyesidir.

DEÜ Araştırma ve Teknolojiden sorumlu Rektör Yardımcısı görevini yürütmüştür (2012-2016). Bu dönemde; Dokuz Eylül Üniversitesi Teknoloji Geliştirme Bölgelerinin (DEPARK) ve dolayısıyla Türkiye’nin ilk tematik ihtisas teknoparkı olan DEPARK-Sağlık’ın kuruculuğunu yapmıştır. Dokuz Eylül Teknoloji Transfer Ofisinin (DETTO) kuru-luşunu (1513 projesi ile) gerçekleştirmiştir. Üniversite-Sanayi Uygulama ve Araştırma Merkezi Merkez Yönetim Kurulu Üyesidir. DEÜ ve Ege Ü. ortak programı Biyomedikal Sanayi Doktora Programı eş yürütücüsüdür. İzmir Sağlık Kümesi, Biyoküme Derneği kurucu üyesi ve Başkan Yardımcısıdır. İzmir’in sağlık inovasyonu ekosistemi için önemli bir yere sahip olan Uluslararası Sağlık Teknolojileri Hızlandırma ve Geliştirme Projesi- Bioİzmir’i oluştur-muştur. TÜBİTAK Tıbbi cihazlar yol haritası ulusal odak grup koordinatörlüğü yapmıştır ve Türkiye Biyoteknoloji Stratejisi ve Eylem Planı Yönlendirme Kurulu Üyesidir (BST). Özgören, pek çok ulusal ve uluslararası toplantı ve organizasyonu gerçekleştirilmesine öncülük yapmıştır. G20/T20 Kurulu üyesi olarak İzmir zirvesi organizasyonu ve WorldBank İzmir İnovasyon Odaklı kongresi gibi bazı küresel ölçekli toplantılar örnek olarak verilebilir.

Prof. Dr. Murat Özgören

Kaynaklar 1. Dokuz Eylul Research and Innovation Journal (DERIN), 2016,

Şubat, 84-94. 2. TDK; Türk Dil Kurumu Erişim:01.02.2016, http://tdk.gov.

tr/index.phpoption=com_gts&arama=gts&guid=TDK. GTS.56af3a4eeed4a9.46736216

3. Spetz, J. Mairuro, L.S. (2004). Measuring Levels of Technology in Hospitals. The Quarterly Review of Economics and Finance, 44(7).

4. Şemin, Semih. (1999). Sağlık Hizmetlerinde Teknoloji. TTB: Ankara.

5. Marshall, P., Abernathy, W., Mıller, J., et al. (1975). Operations Management Text and Cases. Richard D. Irwin, Inc.: Ontario.

6. Vikipedi Erişim: 01.02.2016, https://tr.wikipedia.org/wiki/Teknoloji

7. Harville, K.A. (1994). How Cost Of Technology is Currently Evaluated in Health Care Organizations. Health Care Technology Policy 1, 2307.

8. Heiss, M., Jankowsky, J. (2001). “The Technology Tree Concept: An Evolutionary Approach to Technology Management in A Rapidly Changing Market”, IEEE International Engineering Management Conference, 37-43.

9. Çakmak, T. (2008). Türk Savunma Sanayine Uygun Teknoloji Hazırlık Düzeyleri (THD): Ankara Uygulaması. Ankara.

10. DoD (Department of Defense, United States of America). (2009). Technology Readiness Assessment (TRA) Deskbook. Erişim tarihi: 17.06.2015, http://www.dtic.mil/cgi-bin/GetTRDoc?AD=ADA524200&Location=U2&doc=GetTRDoc.

pdf


57

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyofizik Anabilim Dalı’nın Başkanı ve öğretim üyesidir. 2012 yılından beri Dokuz Eylül Üniversitesi Uyku ve Bilinç Durumları Teknolojisi Uygulama ve Araştırma Merkezi’nin yönetim kurulu üyesi ve genel sekreteridir. 2013-2017 yılları arasında Dokuz Eylül Teknoloji Geliştirme A.Ş.’nin akademik koor-dinatörlüğü ve DEÜ Teknoloji Transfer ofisi koordinatörü, 1513 TUBİTAK TTO Projesi yürütücülüğünü yapmıştır. 2013 yılından beri İleri Biyomedikal Teknolojiler Sanayi Doktora Programı-Biyomedikal Araştırmacı Yetiştirme Programı’nda görev almaktadır. 2012-2015 yılları arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Biyomedikal Metroloji ve Ka-librasyon Uygulama ve Araştırma Merkezi’nin Müdür Yardımcılığı görevini yürütmüştür. İzmir Kalkınma Ajansı (İZKA) Güdümlü Proje Desteği kapsamında İzmir Sağlık Teknolojileri Geliştirici ve Hızlandırıcısı (Bioİzmir) Pro-jesi’nin yürütücüsüdür. 2014 Şubat ayından beri yılda üç defa yayınlanan Dokuz Eylül Üniversitesi Araştırma ve İnovasyon Dergisi’nin (DERİN) editörüdür. Sağlık Teknolojisi Değerlendirme 2. Yıllık ve Türkiye’de STD’nin Yeniden Yapılanması Toplantısı’nda Bilimsel Araştırmalarda Verimlilik temalı iki panelin hazırlık ve moderasyon süreçlerini yönetmiştir.

DETTO ve DEPARK bünyesinde sağlık teknolojilerinin değerlendirilmesi, teknoloji olgunluk seviyelerinin tespit edilmesi, sağlık teknolojilerinin ticarileştirilmesi ve sağlık mevzuatına yönelik danışmanlık ve destek hizmetlerini yürütmektedir. İzmir Sağlık Teknolojileri Geliştirici ve Hızlandırıcısı (Bioİzmir) projesinin yürütülmesinde görev almaktadır.

1993 yılında Trakya Üniversitesi SHMYO Radyoloji Bölümünden ve 2004 yılında Anadolu Üniversitesi İşletme Fakültesi İşletme Bölümünden mezun olmuştur. 2006 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi SBE’nde “Hastane ve Sağlık Kuruluşları Yönetimi” alanında yüksek lisans eğitimini tamamlamıştır. Akademik uzmanlaşma alanı “sağlık tekno-loji yatırımları”dır. 2014 yılına kadar Ege Üniversitesi’nde “sağlık teknoloji yönetimi” ve “sağlık teknoloji değerlen-dirmesi” alanlarında çalışmış ve 2015 yılı Mart ayında Dokuz Eylül Üniversitesi’nde göreve başlamıştır.

Prof. Dr. Adile Öniz

Uzm. Nergis Ceydeli Konakçı


58

Ek-1 Bioİzmir Çalıştayı, 23 Mart 2015, İzmirKamu, Akademi ve Sanayi paydaşları ile bir araya gelinerek öncelikle sağlık teknolojileri alanında mevcut durum, sorunlar ve çözüm önerileri aşağıdaki çalışma konuları çerçevesinde tartışılmıştır.

Grupların Çalışma Konuları:

1. İlaç Geliştirme ve Biyouyumluluk

2. Tıbbi Cihaz ve Teknoloji Geliştirme

3. “Akreditasyon, Sertifikasyon, Ruhsatlandırma” ve “Eğitim”

4. Strateji Belirleme

5. Finans, Yatırım ve Sürdürülebilirlik

Çalıştay raporundan bazı alıntılar yapacak olursak;

10. Kalkınma Planı (2014-2018) Sağlık Endüstrilerinde Yapısal Dönüşüm Programı kapsamında ilaç ve tıbbi cihaz alanında başta Ar-Ge ve inovasyonu teşvik etmek üzere en az değer bazında %60 yerli üretimi ve tıbbi cihaz alanında ise en az %20 oranında yerli üretimi sağlayabilecek bir aksiyon almak öngörülmüştür. Beraberinde Ar-Ge’ye çok büyük bir vurgu yapılmış, Ar-Ge merkezlerinin geliştirilmesi konusunda çalışma yapacak kurum ve kuruluşlara destek anlamında bazı kurum kuruluşlara düşebilecek sorumluluklar tartışılmıştır. Ar-Ge faaliyetlerinden pilot üretime kadar olan organizasyon için belirlenmiş olan politika bazında ilk somut hareket 26-27 Şubat 2015 tarihinde İzmir’de gerçekleştirilmiş olan Klinik Araştırmalar Çalıştayı’ nda başlatılmış ve alanında kamu kurumunun önderliğinde düzenlenen ilk çalıştay olduğu belirtilmiştir. Ar-Ge alanında ve klinik araştırmalar alanında neler yapılabileceği, önündeki engellerin neler olduğu ve bunun tüm topluma nasıl mal edilebileceği konusundaki çalışmaların gerçekleştirildiği ifade edilmiştir.

Planda, 2013 yılında % 18,2 olan ilaçta ihracatın ithalatı karşılama oranının 2018’de % 29,3’e çıkarılmasının amaçlandığı, ilaç üreten şirket sayısının 2018 yılına kadar 211›den 260›a, ilaç üreten tesis sayısının da 77›den 98›e çıkarılmasının amaçlandığı, ilaç sektöründe 2013 yılında % 71,3 olan kapasite kullanım oranının 2018’de % 80 olmasının sağlanmasının ve ilaç konusunda 2013 yılında 298 olan yerli patent başvuru sayısının 2018 yılında 1000’e, yerli patent başvurularının toplam başvurulara oranının da % 25’ den % 55’ e ulaşmasının hedeflendiği belirtilmektedir. 2014’de üç olan biyoteknolojik/biyobenzer ilaç üreten tesis sayısının hızla artması, biyoteknolojik/biyobenzer ilaçta yerli ürün sayısının 25’i

bulması beklenmektedir. Klinik araştırma yatırımlarının 2018’de 234 milyon dolara, klinik araştırma sayısının 1125’e, araştırma merkezi sayısının da 13’e yükseltilmesi öngörülmektedir.

Bugün ilaç pazarının yapısına bakıldığında, Türkiye’deki yerli üreticilerin arz yeterliliği olan alanlarda da hala çok ciddi ithalat yapıldığı bilinmektedir. Bu nedenle esas hedefimiz %60 oranını yakalamaktan ziyade bunun üzerine çıkabilmek olmalıdır. Bioİzmir projesi örneğindeki oluşumlarla ve üniversite-sanayi işbirliklerini arttırılarak kamunun da destekleyeceği bir şekilde Ar-Ge kapasitemizde artış sağlanabilir. Dünya çapında konvansiyonel ilaç üretiminden biyoteknolojik ilaç üretimine doğru bir kayma söz konusudur. Türkiye‘nin de en zayıf noktası biyoteknolojik ilaç üretebilme kapasitesi olarak tanımlanmıştır. ancak gelişmeye açıktır. Bu alanda yatırımlar henüz yeni başlamıştır.

Bu noktada Türkiye’de ilk sağlık temalı teknopark olan ve Ar-Ge’ye büyük önem veren DEPARK-Sağlık, geliştirilen Bioİzmir projesi sektörde bir heyecan uyandırmaktadır. Ar-Ge faaliyetleri denilince önemli olan fabrika açmak değil, özellikle klinik araştırmalar konusuna ciddi bir yatırımın tüm paydaşlar tarafından ortaya konmasıdır. Daha yüksek değer ve insan kapasitesi gerektiren, know-how gerektiren, teknoloji transferi gerektiren klinik araştırmalar konusunda ne gibi destekler verilebileceği ve bu yönde çaba gösterilmesi önem taşımaktadır. Ayrıca, “valley of death” diye tabir edilen ve akademisyenlerle endüstri arasında mevcut olan uçurumun ortadan kalkması gerekmektedir. Bu amaçla ticaret ile uğraşan akademisyenin desteklenmesi, patent almaya ve son ürüne ulaşmasının teşvik edilmesi, spin off şirkete dönüşmesi ve mümkünse borsadan pay alıp Türkiye için değer yaratabilmesi için tüm tarafların üzerine düşen sorumlulukları yerine getirmesi gerekmektedir. Bu noktada İzmir sahip olduğu inovatif yapı ile önemli bir rol oynayabilecektir.

Patent korumasını tüketen pek çok biyoteknolojik referans ürün 2018’den itibaren artık biyobenzerlerin rekabetine açılacaktır ve bütün gelişmekte olan ülkeler bu alana yatırım yapmaya çalışmaktadır. İlk biyobenzer ürün 2006 da Avrupa’da ruhsatlandıktan sonra ikinci ürün dokuz sene sonra 2015’de ABD’de ruhsatlanabilmiştir. Bunun sebebi çok ciddi katı bir politikanın varlığıdır. İlaç regüle edilen bir alandır ve üretici için regülasyon çok belirleyicidir. Bu nedenle de regülasyonun çok iyi tanımlanmış olması gerekmektedir. Türkiye’de fikri mülkiyet ile ilgili yasal düzenlemelerin uluslararası düzeyde geçerliliğinin


59

sağlanması gerekmektedir. Sektörde patent başvurularının geniş bir pazarı kapsayacak şekilde yapılması yönünde yönlendirmelerin olması çok önemlidir. Kalkınma planına sadece Türkiye planı olarak değil daha geniş bir perspektiften bakmak önemlidir. Türkiye’nin öngörülebilir ve sürdürülebilir yapısının oluşması ve her hastaya erişilebilir olması önem taşımaktadır. Özellikle yurtdışı pazarları hedeflerken topyekûn sektörel bazda yurtdışı hedefleri konulması gerekmektedir.

Biyoteknolojik bir ilacın geliştirilmesi ve üretilmesi denildiğinde farklı fazlardan oluşan çok geniş bir alandan bahsedilmektedir. Bu nedenle herkesin ihtiyacına yönelik olabilmesi için öncelikle talebin olması gerekmektedir. Bu talep genellikle endüstride rekabet öncesi alanlarda ortaya çıkmaktadır. Bu sebeple de bu alanların iyi belirlenmesi gerekmektedir. Sanayi Bakanlığı tarafından yapılan çağrı doğrultusunda, İlaç endüstrisi bir kümelenme çalışması içindedir. Kümelenme çalışmasının bir ayağı da biyoteknoloji alanında olacaktır. Biyoteknoloji alanında rekabet öncesi ve rekabet içi alanların neler olduğu konusunda farklı hazırlıklar yapılması gerekmektedir. Bununla birlikte, hız kritik bir mesele olarak karşımıza çıkmaktadır. Daha önce de belirtildiği üzere pek çok biyoteknolojik referans ürünün 2018’den itibaren patent süreleri dolmaktadır. Bu noktada pazara erken girmek büyük önem taşımaktadır. Pazara erken girmek, pazarı elde etme ve rekabet etme şansını arttırmaktadır. Her türlü müşterinin ihtiyacına cevap verebilen esnek bir merkez yapısı kurgulanması önem arz etmektedir. Yatırımı belirleyen pazardır. O pazardaki gelişime göre hangi pazara ne zaman girileceğine, ne türde ürünün hangi proje safhasında geliştirileceği kararı stratejik bir yaklaşım gerektirmektedir. Fikri mülkiyet hakkı olan dış merkezlere ulaşımda kontak noktası olması açısından BioİZMİR önemli bir rol üstlenecektir.

Ar-Ge ve Ür-Ge için akademi ve sanayicinin bir araya gelerek iş birliği içinde olması büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla, farklı araçlar kullanılabilir. Teknoloji transfer ofisleri, sanayici ve araştırmacıyı bir araya getirmek için aracı bir kurum gibi görev yapmaktadır. Bu kuruluşların etkinliğinin arttırılması önem taşımaktadır. Fikri olup proje desteği arayan akademisyenlere yönelik TTO’lar altında ayrı bir proje platformu oluşturulup, sanayi ve akademisyenlerin bir araya gelip tartışılabileceği bir ortam sağlanabilir. Böylece, daha fazla fikir ürüne dönüşebilir. Ancak, üniversite sanayi işbirliği deyince de yapılacak çalışmaların finansmanının nasıl sağlanacağı

ve sonrasında ortaya konan ürün üzerinde üniversite ve sanayinin hak taleplerinin nasıl gerçekleştirileceğini net olarak tanımlayan işbirliği modellerinin oluşturulması önemlidir. Sanayicinin de TÜBİTAK, vb. destekler olmadan yapılacak işbirliklerinde katılım göstermesi gerekmektedir. Yeni bir yaklaşım olan “Biyomedikal sanayi doktora programları” da sanayici ve araştırmacıyı bir araya getirmeye hizmet etmektedir. Sanayici eğer bir ürün geliştirmek istiyor ise hedef konu bir doktora öğrencisinin tez konusu olarak belirlenebilmekte, akademisyenin yanı sıra sanayici de ikinci bir danışman gibi çalışabilmekte, öğrenci haftada bir gününü şirkette geçirmek suretiyle sanayicinin ihtiyacını daha iyi anlayabilmektedir. Sanayici ve akademisyenlerin bilgilerinin, çalışma ve ilgi alanlarının girildiği veri tabanının oluşturulması ve güncel tutulması büyük önem taşımaktadır.

İç pazarda özellikle sanayicinin güçlenmesi ve iç pazar payının arttırılabilmesi için en önemli kriterlerden biri uygunluk değerlendirmelerinin bağımsız kuruluşlarca tarafsız olarak yapılmasıdır. Tıbbi cihazlara yönelik uluslararası geçerliliği olan standartlar oluşturulmuş durumdadır, ancak standartlar asgari şartları belirlemektedir. Sanayicinin sektörde etkin olabilmesi bu asgari şartların üzerine bir şeyler koyulabilmesi halinde mümkün olmaktadır. Uygunluk değerlendirmesinde “standardizasyon”, “akreditasyon” ve” kalibrasyon” olmak üzere üç ana bileşen karşımıza çıkmaktadır. Sanayicinin kullanacağı standartların ürünlere göre neler olacağının sanayici tarafından takip edilebilmesi için TSE tarafından çalışmalar yapılmış, EN-Standartlar oluşturulmuştur. TSE bünyesinde “standart hazırlama merkezi başkanlığı” altında standart oluşturma amaçlı oluşturulmuş olan “ayna komiteler”de özellikle uluslararası tecrübesi olan hekimlerin yer alması büyük önem taşımaktadır. Bu üç bileşen büyük öneme sahip olmakla birlikte bir cihazın ölçüm doğruluğu ve teşhis doğruluğu için “kalibrasyon” olmazsa olmaz ve öncelikli bir şart olarak görülmektedir. Kalibrasyon için özellikle Almanya başta olmak üzere pek çok ülkeye çok fazla cihaz gönderilmektedir. Bioİzmir kapsamında özellikle kalibrasyona yönelik testlerin akredite edilmiş laboratuvarlarda yapılıyor olması ekonomiye ve insan kaynağına oldukça önemli katkılar sağlayacaktır. İmalatçının kullanacağı laboratuvarların akredite olması ürünlerine güven duyulmasını ve ürün kalitesinin artmasına katkı sağlayacak, kalitesiz ürünlerin ülkemize girişinin sınırlanmasına destek olacaktır.

TSE tarafından enstitü olarak kalibrasyon ve diğer hizmetlerin


60

sağlanmasında gerek laboratuvar yatırımları konusunda ve gerekse uygunluk değerlendirmesi konusunda Bioİzmir projesine gerekli desteğin sağlanacağı taahhüt edilmektedir. Tıbbi cihaz sektöründe öncelikle ve en fazla ihtiyaç duyulan testler denilince “LVT_Düşük Voltaj Testi”, “EMC-Elektromanyetik Uyumluluk Testi”, “Biyouyumluluk Testi” ve “Sitotoksisite” olmak üzere dört test öne çıkmaktadır. Düşük Voltaj testi ve Elektromanyetik Uyumluluk testleri ülkemizde yapılabilirken biyouyumluluk ve sitotoksisite testlerinin yapımı sınırlıdır. Örnek olarak, üç yıllık Ar-Ge çalışması sonucu robotik rehabilitasyon cihazı geliştirilmiş durumdadır ve TÜBİTAK, KOSGEB ve Kalkınma Bakanlığı’ndan destek alarak geliştirilen cihaz için yetkililer tarafından en çok sertifikasyon sürecinde sorun yaşandığı belirtilmektedir. Sağlık alanında özellikle GMS ve Low Voltage Directive-LVD testlerini yaptıracak akredite laboratuvar bulunmaması süreci zorlaştıran bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. TSE ve TÜBİTAK’ın akredite laboratuvarları bulunmakla birlikte buralarda daha çok savunma sanayisine yönelik hizmet verilmektedir. 2011 verilerine göre Türkiye’de tıbbi cihazlarda pazar dağılımı %22,8 tanısal görüntüleme, %16,3 sarf malzeme, %16,3 ortopedik ürün ve protezler, %10,2 hastalara yardımcı ürünler, %6,4 diş ürünleri, %27,4 diğer şeklindedir.

“Bioİzmir kapsamında öncelikle yer alması gereken testler neler olmalıdır?” konusu değerlendirilirken Sağlık Bakanlığı tarafından daha önce tıbbi cihazların gruplandırılmasına yönelik olarak yapılmış olan bir çalışma faydalı olacaktır. Bu çalışmada tıbbi cihazlar aşağıdaki gibi gruplandırılmıştır.

1. Tanısal görüntüleme Sistemleri (Nükleer Tıp Görüntüleme Sistemleri (Gama kamera,vb.) Radyolojik Görüntüleme (Tanısal monitor, Anjiografi, tomografi ve diğerleri), Manyetik Görüntüleme Sistemleri, Ultrasonik Görüntüleme Sistemleri, Endoskopik Görüntüleme Sistemleri

2. Fizyolojik İzleme Sistemleri (EKG, EEG, EMG, Holter, Puls oksimetre, vb.)

3. Elektrocerrahi Sistemleri (Damar Kapama, Fako, Vitrektomi, vb.) 4. Elektroterapi Sistemleri (Defibrilatör, Radar, Ultrason, vb.) 5. Solunum Sistemleri (Anestezi, Ventilatör, vb.) 6. Diyaliz Sistemleri 7. Sterilizatör ve İnkübasyon Sistemleri (otoklav, İnkübatör,

ETÜV, vb) 8. Hasta Taşıma Sistemleri (Ameliyat masası, Karyola, Diş

Üniteleri vb.)

9. Taş Kırma Sistemleri

10. Mikroskobik sistemler

11. Tıbbi Işık Sistemleri (Termal kamera, ameliyat lambası, vb.)

12. Odyometrik Sistemler

13. Tıbbi Gaz Sistemleri

14. Akış, ağırlık, uzunluk, hacim, sıcaklık, basınç, devir ölçen sistemler (tansiyon aleti,sıcaklık ölçümü, infüzyon pompası, tıbbi aspiratör, vb.)

15. Analiz sistemleri (ph fermentör, Biyoreaktör, vb.)Bunların dışında yazılımlar, tanı kitleri ve fizik tedavi malzemeleri de tartışılması gerek konular arasında değerlendirilebilir. Bioİzmir projesi kapsamında bu gruplardan hangilerine yoğunlaşılabilir konusu tartılışılırsa;

1. Medikal giyilebilir teknolojiler günümüzde giderek önem kazanmaktadır. Gömleğin içine 24 saat EKG’yi kaydedebilecek bir teknolojinin geliştirebilir ve kayıtlarının dijital kaydını sağlanabilirse bu günümüzdeki holterin yerini alacak bir ürün olacaktır. Evde hasta bakımı ve hasta izlemede de giyilebilir teknolojiler önemlidir.

2. Özellikle yüksek manyetik alan üretimi yapılabilecek bir ortamın oluşturulması da yeni teknolojilerin geliştirilmesine destek sağlayacaktır. Onkolojik ürünlerin geliştirilmesi de özellikle önemlidir. Onkoloji de doğru ilacı, doğru koşullarda hazırlayıp doğru hastaya vermeyi sağlayacak, hataları en aza indirecek otomasyon sistemlerinin geliştirilmesi de önemlidir. Hataları en aza indirmeyi sağlayacak ve ilaç tasarrufu sağlayacak bu sistemler, hastane eczanesi, hasta kayıtları ile entegre olan yazılımsal ve donanımsal bir yapı gerektirmektedir.

3. Ultrasonda elde edilen görüntüler text ortamında kalmaktadır. Ultrason cihazlarından elde edilen görüntülerin anlık işlenerek doktora bir taslak rapor hazırlanması ve doktorun bu raporu minimal düzeyde işlemeye ihtiyaç duyması ve elde edilen rapor ve görüntülerin diğer doktorlarla da dijital ortamda paylaşımını sağlayacak bir arayüzün geliştirilmesi sağlık sektörü için önemli bir çalışma olacaktır. Radyolojik görüntüleme sistemlerinde kitle tespiti için çok fazla akademik ve ticari çalışma olmakla birlikte ultrasonik görüntülemede ciddi bir eksiklik mevcuttur.


61

4. Katma değeri yüksek olan tıbbi cihazlara yönelmek faydalı olacaktır. Bunlar daha çok sensörler, gömülü sistemler ve taşınabilir cihazlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastanın hastane ortamına gelmeden bazı şeylerin yapılmasını sağlayan sistemler, hasta destek sistemleri öncelikle ele alınması gereken sistemlerdir.

Ülkemizdeki envanter tespit sıkıntısı da ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde hangi laboratuvarların mevcut olduğunu ve hangi laboratuvarda hangi testlerin yapılıyor olduğunu gösteren bir envanter çalışması mevcut değildir. Ülkemizde endüstri tarafında da standartize olmuş bazı laboratuvarlar mevcuttur. Ülkemizdeki laboratuvarlar ve bu laboratuvarlarda yapılan testler ile ilgili de bir veri tabanı oluşturularak bu laboratuvarlardan faydalanılması söz konusu olabilir.

Bioİzmir çatısı altında Hastalık yükleri belirlenerek gerek akademi ve gerekse sanayinin dikkatini çekecek tematik iş birliği toplantılarının yapılması önemlidir. Bunun yapılabilmesi için de öncelikle hem akademiye, hem de sanayiye hitap eden bir veri tabanı oluşturulması faydalı olacaktır. Veri tabanın iş birliği sonuç izlemini de kapsayacak şekilde çıktı kontrolüne olanak tanıyacak şekilde planlanması önem arz etmektedir. Sektördeki firmaların ve akademisyenlerin çalışma alanları da bu veri tabanından ulaşılabilir olmalıdır. Böylece, doğru kişilerin bir araya gelmesi Bioİzmir üzerinden sağlanmış olacaktır. Bioİzmir, herşeyden önce bir koordinasyon merkezi olmalıdır. Yapılan çalışmalardan diğer paydaşların haberdar olmasının sağlanıp, paydaşların farklı fikir, proje ve çalışmalardan fayda sağlayabileceği bir platform oluşturulması Bioİzmir tarafından sağlanabilir. Tıbbi cihaz üretiminde partner bulma stratejik öneme sahip bir konudur. Çalışılan partner(ler)in gücü ve doğru gruplaşmanın sağlanacağı alt yapının oluşturulması çok önemlidir. Örneğin; Bioİzmir projesi bünyesinde sanayicinin ürünleri için testlerini veya ön testlerini yapabileceği bir kalibrasyon mükemmeliyet merkezinin olması dışa bağımlılığı azaltacak bir yapılanma olacaktır.

Ülke ve bölge bazlı sanayinin ihtiyaçlarının belirlenmesi atılacak adımların başında gelmektedir. Üniversite ve sanayi iş birliği çalışmaları kapsamında yapılan çalışmaların ticarete dönüşmesi ve bu amaçla Bioİzmir tarafından destekleyici çalışmaların yapılması önemlidir. Bakanlık düzeyinde destekler olmakla birlikte sanayici çok fazla sayıda ve farklı mevzuat ile uğraşmak zorunda kalmaktadır. Tüm bu süreçlerde bilgilenme ve koordinasyonun sağlanması çok

önemli olup, Bioİzmir’in koordinasyon rolünü üstlenmesi yol açıcı olacaktır. Tıbbi cihazlarda klinik araştırma konusunda Türkiye’de özellikle yol haritasının belirlenmesi konusunda ciddi bir eksiklik mevcuttur. Bioİzmir, klinik araştırmalarda dosya hazırlığı ile ilgili önemli bir destek rolü üstlenebilir. Böylece, araştırmacı üzerindeki yük azaltılabilir. Proje hazırlığı, yazımı ve yönetimi ile ilgili destek ve eğitim verilebilir. Sektörün belirli aralıklarla branşlara yönelik olarak projelerinin yönetimi ile ilgili destekleneceğinin duyurulması sektör için de teşvik edici olacaktır. Özellikle akademi ile sanayi arasındaki en büyük sorunlardan biri olan prototip üretimi için Bioİzmir içerisinde ayrı bir fonu olan bir prototip üretim merkezi oluşturularak destek verilmesi büyük önem taşımaktadır. Böyle bir yapı hem akademisyeni, hem de sanayiciyi koruyacak ve destekleyecek bir mekanizmayı sağlayacaktır. DEÜ içerisinde yapımı planlanan BioFablab bu görevi üstlenmek üzere projelendirilmiştir.TTO’lar altında ayrı bir proje platformu oluşturulup, sanayici ve akademisyenlerin bir araya gelip tartışılabileceği bir ortam sağlanabilir. Üniversite sanayi işbirliğinin nasıl gerçekleştirileceğini net olarak tanımlayan işbirliği modellerinin oluşturulması önemlidir. TTO aracılığı ile farklı modeller geliştirilebilir. Sanayici ve akademisyenlerin bilgilerinin, çalışma ve ilgi alanlarının girildiği bir veri tabanının oluşturulması ve güncel tutulması büyük önem taşımaktadır. Sadece, bu iş üzerine odaklanacak girişimci, sanayici, yatırımcı ve akademisyeni bir araya getirmek üzere efor harcayacak, TTO’nun kısıtlılıklarını, akademisyenin yükümlülüklerini engel olmaktan çıkaracak bir Anonim Şirket kurulması da çözüm alternatifi olarak değerlendirilebilir. Uluslararası komisyonlarda ve TSE bünyesinde “standart hazırlama merkezi başkanlığı” altında standart oluşturma amaçlı oluşturulmuş olan “ayna komiteler”de özellikle uluslararası tecrübesi olan hekimlerin yer alması büyük önem taşımaktadır.Yurt içi tıbbi cihaz ve ilaç üretimini arttırmak ve sektörün dışa bağımlılığını azaltmak için Bioİzmir projesi kapsamında öncelikle atılması gereken adımlar aşağıdaki şekilde sıralanmıştır.• “Finansman ve uluslararası yatırım” konusunun üzerinde

özellikle çalışılması Bioİzmir projesi açısından büyük önem taşımaktadır.

• Bioİzmir projesi kapsamında öncelikle akademinin iyi olduğu alanlar belirlenerek bu alanlarda üretime yönelik adımların atılması planlanmalıdır.


62

• Akademinin inovasyon kapasitesi belirlenerek İZKA tarafından yayımlanan “İzmir Bölgesel Ar-Ge ve Yenilik Kapasitesinin Analizi (1. Rapor)”u ile eşleştirilmeli ve bu eşleştirme rehberliğinde yol alınmalıdır.

• Sağlık alanında sağlanan önemli gelişmelerin kamuoyu ile paylaşılması büyük önem taşımaktadır.

• Bioİzmir tarafından TÜBİTAK’ın “1515-Öncül Ar-Ge Laboratuvarları Destekleme Programı”nın yabancı yatırımcılara yönelik tanıtımının yapılması ve kullanımının sağlanması faydalı olacaktır.

• TÜBİTAK’ın “1004 – Mükemmeliyet Merkezi Destek Programı”na başvuru yapılarak proje alt gerekliliklerinin yürütülmesi için destek sağlanması seçenek olarak değerlendirilmelidir.

• İzmir Kalkınma Ajansı (İZKA) ve Türkiye Teknoloji Geliştirme Vakfı (TTGV) işbirliği ile “İzmir Yenilik Fonu” çalışmaları yapılmaktadır. “Şehir fonu” için kaynak arayışı devam etmekte olup bu kaynağın oluşumu Bioİzmir projesini de olumlu etkileyecektir.

Akademide uzmanlaşılan stratejik sektörler ile ilişkili gruplar kurulması önem taşımaktadır. Yabancı yatırımcı için çalışma kalitesini görmek çok değerli bir kriterdir. Bioİzmir, sağlık alanında stratejik sektörlerde çalışma kalitesinin artmasına katkı sağlayarak yabancı yatırımcıyı ülkeye çekmeye katkı sağlayabilir. Yabancı şirketler için proje altında iş yapan işletmelerin başarılarının proje ağına eklenmeleri Bioİzmir adına katkı sağlayacaktır.Big Data Management- Intel işbirliğinin projeye olumlu etkileri olabilir. Oxford’da nanoteknoloji kullanılarak farklı bir uygulama ile yatırımcının sağlık sektörünü tercih etmesi sağlanmıştır. Nesnelerin interneti gibi farklı konulara dair vizyonun projedeki vurgusu önem taşımaktadır.Sağlık Bakanlığı’ndaki tüm onay sürecini tamamlayabilecek bir laboratuvar kurmak yerel ve proje için çok önemlidir. Proje kapsamında akıllı ilaçların önceliklendirilmesiyle kazanılacak zaman avantajı projeye büyük fırsat sağlayacaktır. Proje için Akıllı ilaçlarda dünya üretim hızının önüne geçmenin kritik hedef olması büyük önem taşımaktadır.Yaşlı Dostu Şehirler konusu ve bu konudaki “living lab” uygulamaları, İzmir’in konsepti olarak kabul edilebilir. Bu kapsamda;

• Mevcut yapı ve ağların haritalanabilir hale getirilmesi, • Virtual care ve nesnelerin interneti yapılarının İzmir’e entegre

edilmesi,• Evde bakım, kişiselleştirilmiş sağlık hizmeti için Danimarka gibi

öne çıkarak know how transferinin ve alternatif işbirliklerinin geliştirilmesi,

• İZKA tarafından çıkılacak çağrılarda “Yaşlı Dostu Şehir” konseptine dair bir proje önerisinin verilmesi, Balçova Belediyesinin onaylanamayan projesinin geliştirilerek İzmir’e katkısının sağlanması,

• Turizm ile Bioİzmir projesinin ilişkilendirilmesi,• İlgili alanda uluslararası girişimleri bulunan yabancı şirket

(GE ve Intel gibi) desteklerinin Bioİzmir’e odaklanmasının sağlanması, bu şirketlerin kolaylaştırıcı ve yaygınlaştırıcı rollerinden fayda sağlanması,

• Sektördeki diğer projelerin İzmir ve Bioİzmir merkezine odaklanması,

• Sektör ve Bioİzmir için stratejik öneme sahip olan açık inovasyonun ve ön kuluçka, kuluçka gibi kolaylaştırıcıların varlığının ve devamlılığının sağlanması,

• Makro ölçekte sağlık, turizm, teknoloji üçgeninin desteklenmesi

Projenin verimlilik ve etki boyutunu arttıracak çalışmalar olarak göz önünde bulundurulabilir. Proje bu kapsamında değerlendirilerek, süreç bu doğrultuda kurgulanabilir.Sağlık teknolojileri alanındaki girişim çalışmaları zorlu bir süreçtir. Bu süreçte farklı konularda zorluklar bulunmaktadır. Girişimcilere destek veren kuruluşların çoğalması girişim ekosistemini güçlendirecektir. Teknopark yönetimleri yatırımcıların kriterlerini iyi analiz edebilir ve kuluçka/firma kabul ederken benzer kriterleri kullanabilirse ön finansman açısından önemli bir destek olan yatırımcı desteği sağlamada bir adım önde olacaklardır. Girişimci-Yatırımcı ilişkisinde güven ortamının sağlanması süreci verimli hale getiren bir faktördür ve bu noktada girişimciler ile yatırımcılar arasında gizlilik sözleşmesi imzalanması girişimci açısından önemli olabilmektedir. Yatırımların ekonomik kazanım olarak geri dönüşünün sağlanması için kamu desteği alan yatırımların tüm süreçleri ile birlikte ticarileşmesi de takip edilmelidir.

SAĞLIKTA SÜREÇ VERİMLİLİĞİNDE ARAÇ VE YÖNTEMLER

63

HASTA GÜVENLİĞİ ve KALİTE AÇISINDAN‘CHOOSING WISELY’

Prof. Dr. Erdal AKALIN1, Yrd. Doç. Dr. Pınar YILDIZ2

1EFIM, European School of Internal Medicine”nin (ESIM) direktörü (2012-2015), Hacettepe Üniversitesi emekli öğretim üyesi

2Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD Genel Dahiliye BD öğretim üyesi


64

ABSTRACT

Choosing Wisely campaign encourages clinicians to make smart choices that will avoid overuse of diagnosis and overtreatment of patients that could potentially hurt patient safety and waste health care resources. In recent years, increasing health care expenses due to excessive use of unnecesseray procedures and overuse

attracted attention to Choosing Wisely campaign. The campaign aims to increase quality and efficiency of health care services and protect patients safety. In this section, importance of Choosing Wisely in future in medical education, patient- doctor relations and medical care will be discussed.

Key Words: Quality in Health, Patient Safety, Choosing Wisely


65

İÇERİK

• Sağlıkta Kalite

• ‘Choosing Wisely’

• Sağlıkta İsraf

• Hasta Güvenliği ve Choosing Wisely

Tüm canlılar yaşam süreleri boyunca ve yaşamlarının her alanında kalite talep etmektedir. Kalite, ulaşılmak istenen mükemmellik düzeyidir ve bundan dolayı kişiler, kendi sosyokültürel düzeyleri ve eğitim seviyeleri çerçevesinde, seçimlerini hemen her zaman daha kaliteli bir gelecek ve daha kaliteli bir yaşamdan yana kullanacaktır. Çünkü kişilerin hak ve özgürlükleri içinde, en öncelikli ihtiyaçlarından biri, iyi bir yaşam kalitesine sahip olmalarıdır.

Dünya sağlık örgütünün (DSÖ) sağlık tanımında olduğu gibi yaşam kalitesi kavramı da, kişinin duygusal, sosyal ve fiziksel iyilik halini ve günlük yaşamındaki fonksiyonlarını sürdürebilmesine dayanan bir tanımlamadır.1 Bu nedenle, iyi bir yaşam kalitesinin en önemli koşullarından biri yaşam boyu sürdürülebilir sağlıklılıktır.

SAĞLIKTA KALİTE

Sağlık sistemlerinde kalitenin tanımını yapmak oldukça zor olmuştur. Avedis Donabedian; sağlık hizmetlerinde yüksek kaliteli hizmeti, “hizmet sürecinin bütün kısımlarındaki beklenen kazançlar ve kayıplar dengesi hesaba katıldıktan sonra, hastanın iyilik halinin kapsamlı bir ölçüsünü en üst düzeye çıkarması beklenen hizmet” olarak tanımlamaktadır.2 Sağlıkta kalitenin sınırları daha net çizildiğinde; bilim ve teknolojiden

faydalanılarak bir hizmet sunulduğunda, o hizmetin güvenli, etkili, verimli, ulaşılabilir, optimal, yasal ve eşit dağılımı sağlanabilmesi olarak nitelendirilebilir.

Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Tıp Enstitüsü 1990 raporunda, sağlık hizmetlerinin kalitesini “bireylere ve topluma sunulan sağlık hizmetlerinin, arzulanan sağlık sonuçlarına ulaşma olasılığını artırma ve şimdiki profesyonel bilgiyle tutarlı olma derecesi’ olarak tanımlamış ve kalite kavramında tutarlılığın önemini vurgulamıştır.3,4 Aynı kurum 2001 yılında tüm bu beklentilerle birlikte, sağlık bakım sisteminde iyileştirilmesi gereken koşullarından biri olarak, hasta merkezlilik ilkesine dikkat çekmiştir.5 Hasta merkezlilik; hastanın tercihlerine, ihtiyaçlarına ve değerlerine saygılı ve duyarlı olarak hizmet verilmesidir. Bugünkü anlamda sağlık hizmetlerinde kalite, sürdürülebilir sağlık sisteminin de en önemli parçasıdır. Çoğu zaman kalite daha yeni ve iyi beklentisi doğursa da, sağlık sistemlerinde kalite, her zaman daha fazlası anlamına gelmez.

CHOOSING WISELY

Tüm bu kavramların paralelinde, son dönemde ülkelerin gündeminde yer alan ‘Choosing Wisely’ sağlık hizmetlerinde kalite ve beraberinde hasta güvenliği açısından dikkat çekmektedir. Choosing Wisely; akıllı seçimler yaparak hasta güvenliğini tehdit eden ve sağlık kaynaklarında israfa yol açan aşırı ve gereksiz uygulamaların önlenmesine dayanır.6 Bu önlemler beraberinde sağlıkta kalite sunumunda oldukça önemli olacaktır. Çünkü, Choosing Wisely felsefesi, ‘Önce zarar verme’ olarak bildiğimiz çok önemli bir tıp ilkesini içinde özümseyerek, hasta


66

güvenliği ve sağlık kaynaklarının korunmasında da yol gösterici bir rol oynamaktadır. Sürdürülebilir sağlık sisteminin ana uygulayıcısı olan hekimlerin, Choosing Wisely felsefesini içselleştirmeleri, sağlıkta kalite ve hasta güvenliğinin korunmasında başarılı sonuçlar için olmazsa olmazlardan olacaktır.

Choosing Wisely ile ilişkili ilk girişim 2011 yılında Texas Üniversitesi Aile Hekimliği kürsüsünden Howard Brody’nin New England Journal of Medicine’de yayınlanan ‘Medicine’s Ethical Responibility for Health Care Reform’ başlıklı makalesinden sonra başlatılmıştır. Bu makalede, ‘Obamacare’ adıyla da bilinen sağlık reformunun tıbbın etik sorumluluğunda olduğu ve özellikle sağlık harcamalarında israfa yol açan pahalı, aşırı ve gereksiz tetkik, tanı ve tedaviler ile ilişkili

olarak uzmanlık derneklerinin kendi ‘ilk beş listelerini’ oluşturmaları istenmiştir.7 Gerçekten de ABD başta olmak üzere dünya genelinde sağlık harcamalarında belirgin artış görülürken, ülkelerin milli gelirlerinde bu giderler önemli bir pay sahibi olmuştur (Tablo 1, 2). Bu harcamalar irdelendiğinde önemli oranda gereksiz tüketimin neden olduğu dikkat çekmektedir (Tablo 3) Özellikle sağlığa ciddi harcamalar yapan ülkeler, bu harcamaları nasıl daha verimli bir hale getirebilecekleri ile ilgili çalışmalar yapmaktadır.

SAĞLIKTA İSRAF

‘Institute of Healthcare Improvement’ ve ‘Centers for Medicare and Medicaid Services’ eski başkanı Don Berwick, yakın zamanda yaptığı açıklamalarda sağlık

Tablo 1. GSMH (Gayri safi milli hasıla) başına ülkelerin ortalama sağlık giderleri, 1980-2009

Ortalama yaşam giderleri için ayarlanmış

Kaynak: OECD Sağlık Bilgisi 2011 (Haziran 2011)

Tablo 2. Sağlık harcamalarının yüzde olarak Gayri Safi Milli Hasıla’ya(GSMH) oranı; 1980-2009


67

harcamalarının %20 ila %30’unun israf olduğunu ve hastalara hiçbir yararı olmadığını belirtmiştir.8 Berwick’e göre Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık harcamalarında israfın en önemli nedenleri, hastaların gereksiz yere tedavi edilmesi, hizmet sunumunda koordinasyonun yeterli olmayışı, idari sistemin pahalı ve karmaşık bir yapıya sahip olması, hizmet sunumunda yer alan kuralların karmaşıklığı ve sahtekarlık olarak sıralanmıştır. Bu sistemin en önemli özelliği parça başına ödeme, niceliğin ön plana çıkarılması ve kalitenin önemsenmemesidir. 2012’de Berwick ve Hackbarth tarafından yapılan bir analizde, sağlıkta israfın ana nedenleri olarak gösterilen önemli noktalar şunlardır;

1. Verilen sağlık hizmetinin yetersizliği: Kanıta dayalı sağlık hizmetinin sunulmaması sonucu ortaya çıkan etkin olmayan klinik sonuçlar, tıbbi uygulama hataları (hasta güvenliği sorunları, yan etkiler ve komplikasyonlar), koruyucu uygulamaların tam uygulanmaması nedeni ile görülmemesi gereken hastalık veya komplikasyonlar ve bunların sonucu artan sağlık harcamaları bu başlık altında toplanmaktadır.

2. Sağlık sunumunda koordinasyon eksikliği: Özellikle kronik hastalık yönetiminde parçalı bir hizmet sunumunun neden olduğu bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Hastalar her bir sorunu için farklı

Tablo 3. Klinik servislerin yıllık aşırı maliyeti


68

hekim veya sağlık kuruluşları tarafından tedavi edilmekte, izlenmekte ve koordinasyon eksikliği nedeni ile yapılan test, verilen tedavilerde tekrarlar veya uyumsuzluklar ve bunlara bağlı ek harcamalar ortaya çıkmaktadır.

3. Gereksiz tedavi: Optimal sağlık sunumunun gerektirdiği tedavi veya tetkiklerin kullanılmaması sonucunda sağlık harcamalarında artış görülmektedir. Bunun da israf olarak kabul edilmesi gerekmektedir. Hekimlerin kanıta dayalı tıp uygulamalarına uymamaları, hasta odaklı hizmet sunumunu gerçekleştirmemeleri ve özellikle ödeme sistemlerinin kaliteden çok kantiteyi öne çıkarması bu gereksiz harcamaların, yani israfın nedenleri arasında sayılmaktadır.

4. İdari yapının karmaşıklığı: Sadece ABD’de değil, tüm dünyada sağlık idari yapısı çok karmaşıktır. Bu idari yapı nedeni ile sağlık harcamalarında gereksiz bir yük ortaya çıkmaktadır. Eğer bu yapı daha basit bir hale getirilirse neden olduğu israf önlenebilir.8 Benzer şekilde ülkemizde de sağlık harcamaları yıllar içinde artarken, milli gelirin içinde sağlığa ayrılan pay azalmaktadır. (Tablo 4).9 Görüldüğü gibi sağlık harcamaları çok önemli bir sorun haline gelmiş bulunmaktadır. Konunun sağlık harcamalarını kısıtlama, verimlilik gibi önlemlerden çok, israfı önleme, kaliteyi iyileştirme, sunulan sağlık hizmetinin değerini ölçme ve klinik sonuçları değerlendirme yaklaşımları ile çözülmeye çalışılmasında yarar vardır.10

HASTA GÜVENLİĞİ VE CHOOSING WISELY

Bununla birlikte bir diğer konu, hasta bakımı sırasındaki gereksiz prosedürler, aşırı tetkik, tanı ve tedaviler sadece israfa yol açmakla kalmayıp, aynı zamanda hasta güvenliğini de tehdit etmektedir. Geleneksel düşünce yapısı ile kalitenin iyileştirilmesine odaklanıldığında, hasta bakımında sadece yeterince kullanmama ya da önlenebilecek durumları önleyememe öncelikli görülmektedir. Oysaki, günümüzde aşırı kullanımın beraberinde ortaya çıkan sorunlar, önemi giderek artan bir konu haline gelmiştir.11 Aşırı tetkik beraberinde aşırı tanı, tanı hataları ve aşırı tedavi süreçlerini takip edecektir. Ve bu da ne yazık ki istenmeyen sonuçlara yol açacaktır.

Klinisyenlerin defansif tıp uygulamaları, eğitimle ilgili eksiklikler, kılavuz kısıtlılıkları, hastalara yeterince zaman ayıramama ve zorlaştırıcı kanunlar berberinde

Tablo 4. Türkiye’de sağlık harcamaları ve Gayri Safi Milli Hasıla’da(GSMH) payı


69

aşırı kullanımları getirir. Sistemin içinde bazen ne hasta ne hekim aşırı kullanımın doğurabileceği ilave sorunların hasta güvenliğini de tehdit edeceğini fark edemeyebilir.

Çok sık rastlayabileceğimiz bir örnekte; tamamen iyi niyetle ancak kanıta dayandırılmadan istenmiş bir akciğer grafisinde gözlenen önemsiz bir lezyonun aydınlatılmasına yönelik hastaya kontrastlı akciğer tomografisi çekilmiştir. Sonrasında gelişen akut böbrek yetmezliği hastanede yatış süresini uzatmış, önemli bir morbidite nedeni olmuştur. Burada süreç en başından gereksiz bir tetkik ile başlamış ve sonrasında da aşırı tetkik ve tanı sürecindeki aşırılık hasta güvenliğini tehdit etmiştir.12

Sağlık ekonomisindeki sorunlar, aşırı ve gereksiz kullanımın hasta güvenliği tehdit etmesi, ABD.’nde 2012 yılında, öncülüğünü American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM)’ının yaptığı Choosing Wisely kampanyası başlatmıştır. ABIM, hekim ve hastaların tıbbi tetkikler ve işlemlerin gerekliliği, gereksiz kullanımı ve bunların neden olabileceği sorunlar konularında bilgilendirme görevini üstlenmiştir. Bu amaçla, dokuz uzmanlık derneği ile iş birliği yaparak ilk beş listelerinin yayınlanmasına ön ayak olmuştur. Her biri kanıta dayalı önerileri içeren listelerde “Hekim ve Hastaların Sorgulaması Gereken Beş İşlem/Tetkik” ele alınmıştır.13 Ülkeler temel olarak, kanıta dayalı faydası olmayan, zararlı olma potansiyeli bulunan gereksiz ve aşırı uygulamaların önlenmesini hedef almaktadırlar. 2011 yılında İç Hastalıkları uzmanlık alanında yayınlanan ilk beş listede;

1. 6 haftadan daha az süren bel ağrısında ‘kırmızı bayraklar’ yok ise görüntüleme istenmemelidir.

2. Tarama amaçlı semptomu olmayan hastalardan biyokimya tetkikleri ve idrar incelemesi isteme, sağlıklı erişkinlerde istenmemelidir.

3. Semptomu olmayan hastalardan yıllık elektrokardiogram (EKG) ya da diğer kardiyolojik görüntüleme tetkiklerinden isteme, düşük riskli hastalar için önerilmiştir.

4. Lipid düşürücü tedavi girişimleri için jenerik statin tercih edilmelidir.

5. Kadınlarda 65y ve erkeklerde 70 y, risk faktörü olmayan hastalarda osteoporoz taramasında kemik mineral dansitometresi yeralmaktadır.14 Her bir öneri, kanıta dayalı tıp kuralları çerçevesinde değerlendirilmiş ve hastaya fayda sağlamamakla birlikte gereksiz ve aşırı kullanıma örnek teşkil ettiği gösterilmiştir.

Bugün için 75 katılımcı dernek ve 400’ün üzerinde öneri ile başta ABD olmak üzere Kanada, Avusturalya, Yeni Zelanda, İngiltere ve pek çok dünya ülkesinde Choosing Wisely kampanyaları yürütülmektedir. Avrupa İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (EFIM) ile birlikte ülkemizde de Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (TIHUD) 2017 yılının Ocak ayında, Choosing Wisely kampanyası başlatmıştır.15

En değerli bakım, en fazla bakım olarak algılandığında ciddi sorunlara yol açmaktadır. Oysa ki en değerli bakım, hastaya mevcut koşullar içinde en yüksek faydayı sağlarken, zarar vermeyen aynı zamanda da düşük maliyetli bakım olarak değerlendirilmelidir. Amerikan İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (American College of Physicians) Choosing Wisely kampanyası ile birlikte konu ile ilgili olarak, hekimlere, hastalarına


70

verilebilecek en iyi sağlık hizmetini sunmalarında yardım etmek ve aynı zamanda gereksiz sağlık harcamalarını önlemek/azaltmak amacıyla ‘high value care’adıyla bir site kurmuştur.16

Sonuç olarak, ‘Choosing Wisely’ sürdürülebilir sağlık sistemleri içinde hasta güvenliği ve kalite uygulamaları açısından önem ve öncelik verilmesi gereken bir

konudur. Bu açıdan bakıldığında, Choosing Wisely felsefesinin tıp eğitiminde öğrencilerin müfredatlarına yerleştirilmesi, uzmanlık eğitiminde akılcı tanı, tetkik ve tedavi yöntemlerinin teşvik edilmesi, sağlık politikalarında akılcı antibiyotik kullanımı gibi akılcı labaratuvar ve akılcı hasta bakımı kampanyalarının başlatılması ve desteklenmesi sağlanmalıdır.

Kaynaklar1. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality-of-life

outcomes. N Engl J Med. 1996 Mar 28;334(13):835-40.2. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1966.

Milbank Q. 2005;83(4):691-729.3. Berwick, D.M., Godfrey, A.B., Roessner, J. (1990). Curing

Health Care. California: Jossey- Bass Publishers.4. Prof. Dr. Sıdıka KAYA, Prof. Dr. Dilaver TENGİLİMOĞLU, Yrd.

Doç. Dr. Oğuz IŞIK , Yrd. Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT , Yrd. Doç. Dr. Ali YILMAZ. Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi. T.C. Anadolu Üniversitesi Yayını NO: 2864, Açıköğretim Fakültesi Yayını NO: 1821

5. Institute of Medicine. (2001). Crossing The Quality Chasm: A New Health Systems for the 21st Century. National Academy Press, Washington, DC.

6. http://www.choosingwisely.org/7. Howard Brody, M.D., Ph.D. Medicine’s Ethical Responsibility

for Health Care Reform — The Top Five List. N Engl J Med 2010; 362:283-285.

8. Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA, 2012;307:1513-6

9. http://www.mehmetatasever.org/FileUpload/ks730379/File/healthcare.pdf

10. www.saglikpolitikalari.org. Akalın E. Sağlıkta israf sorunu. 2014; Ocak

11. Schpero WL. Limiting low-value care by “choosing wisely.” Virtual Mentor. 2014;16(2):131-134

12. Allison Lipitz-Snyderman, PhD; Deborah Korenstein, MD. Reducing Overuse—Is Patient Safety the Answer? JAMA. 2017 Feb 28;317(8):810-811. doi: 10.1001/jama.2017.0896.

13. http://abimfoundation.org/what-we-do/choosing-wisely14. Good Stewardship Working Group. The “top 5” lists in primary

care: meeting the responsibility of professionalism. Arch Intern Med. 2011.

15. https://www.efim.org/about/efim-choosing-wisely16. https://www.acponline.org/clinical-information/high-value-

care


71

1980 Ankara doğumludur, Ortaöğretimi Ankara Anadolu Lisesinde tamamlamış olup, 2004 yılında Eskişehir Os-mangazi Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun olmuştur. İç hastalıkları uzmanlık eğitimini Ankara Eğitim ve Araş-tırma Hastanesi’nde bitirmiş, Muş ve Kütahya illerinde devlet hastanelerinde hizmet vermiştir.

2013 Yılından beri Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD. Genel Dahiliye BD.’nda öğ-retim üyesi olarak çalışmaktadır. Tıp eğitimi, İç Hastalıkları uzmanlık eğitimi ve standardizasyonu ve sağlık eğitimi konularında çalışmaktadır. Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği(TİHUD) bünyesinde asistanlık yıllarından itiba-ren aktif çalışmakta, Genel Dahiliye Akademik Çalışma Grubu üyesidir. European Federation of Internal Medici-ne (EFIM) ile birlikte TİHUD’ta başlangıç yapan Choosing Wisely kampanyasında dernek temsilciliği yapmaktadır.

Prof. Dr. H. Erdal Akalın 1970 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Amerika Birleşik Devletleri’nde Illinois Üniversitesi Hastanesi’nde İç Hastalıkları (1971-1974) ve İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanlık eğitimlerini (1974-1976) almıştır. Prof. Dr. Akalın 1980 yılında doçent, 1988 yılında da profesör olmuştur. Prof. Dr. Akalın 1983 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı bünyesinde İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi’ni kurmuş ve 1994 yılı Eylül ayına kadar bu ünitenin başkanlığını yapmıştır. Bir dönem Tıp Fakültesi Dekan yardımcılığı görevinde bulunmuştur. Prof. Dr. Akalın, 2007-2009 yılları arasında Acıbadem Üni-versitesi Rektör Yardımcısı ve Acıbadem Sağlık Grubu Yönetim Kurulu Başkanlığı Tıbbi Konulardan Sorumlu Da-nışmanlık görevlerinde bulunmuştur.

“European Federation of Internal Medicine” (EFIM) bünyesinde yer alan çeşitli çalışma gruplarında görev yapan Prof. Dr. Akalın, 2012-2015 yılları arasında EFIM bünyesinde yer alan “European School of Internal Medicine”nin (ESIM) direktörlüğünü yürütmüştür. Antibiyotik kullanımı, direnç mekanizmaları, hastane enfeksiyonları, sürekli tıp eğitimi, sağlık ekonomisi, sağlık politikaları, hasta güvenliği ve sağlıkta kalite iyileştirme programları araştır-ma konuları arasındadır.

Yrd. Doç. Dr. Pınar YILDIZ

Prof. Dr. H. Erdal Akalın

HASTANEDE YATAN HASTALARIN BAKIMINDA BÜTÜNSEL YAKLAŞIMLAR VE YENİ HİZMET SUNUM TANIMLARI

73

HASTANEDE YATAN HASTALARIN BAKIMINDA BÜTÜNSEL YAKLAŞIMLAR ve

YENİ HİZMET SUNUM TANIMLARI

Prof. Dr. Mine DURUSU TANRIÖVER

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Genel Dahiliye BD Öğretim Üyesi

Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kalite Koordinatörü


74

ABSTRACT

Ageing population, increasing chronic disease burden, increasing expectancy of life of patients with malig-nancies have resulted in an increased burden of acute complications and have brought a huge load to emer-gency services that is far above the capacity of acute beds. The multifactorial changes that occurred in the physician-patient-healthcare system interface at the end of the 20th century led the countries to search for more cost-effective solutions that will fulfill the needs of the healthcare systems. Hospitalist move-ment and acute care are two new domains of general internal medicine, which stemmed from the needs of the countries they were born. Contrary to the vertical fragmentation of the sub-specializations that focus on organs or systems, they define the horizontal areas of practice.

Healthcare delivery is now shaped around the motto of ‘less is more’ aiming ‘not to maximize, but to op-timize’ medical care. The healthcare system should be flexible enough to respond to the dynamic state of healthcare needs and delivery. In this regard, hos-pitals are the mainstay and showcase of change and innovation. In this chapter, we aimed to review the trending integrated approaches in patient care. The healthcare delivery models discussed in this chapter can be tailored according to the needs of the local healthcare systems, and in this sense, they may also offer a window of opportunity for the improvement of the healthcare delivery in Turkey.


75

İÇERİK

• Giriş• Akut Bakım Servisleri• Kritik Ve Yoğun Bakım Gerektiren Hastanın Tanınması • Hospitalist Sistemi• Sonuçlar

GİRİŞ

Modern sağlık sisteminde çalışmak, sürekli değişen ve daha iyisini yapmak için zorlayan bir ortamın parçası olmayı gerektirir. Sağlık sisteminin hastalık yüküne bağlı olarak son yüzyılda değişen gereksinimleri, hizmet sunumunun yeniden şekillendirilmesini zorunlu kılmıştır. Yirminci yüzyılın başında infeksiyon hastalıkları tüm ölümlerin yarısından fazlasını oluştururken, 21. yüzyıl bir ‘kronik hastalıklar’ asrı olarak tanımlanmaktadır. Belirgin şekilde uzayan yaşam süresi, değişen hayat tarzları ve risk faktörleri nedeniyle

ortaya çıkan bu ‘kronik hastalık’ pandemisi, sağlık hizmet sunumunda yeni yaklaşımlar ortaya çıkarmıştır. Bunun yanında güvenli, kaliteli ve bilimsel bilgiye dayalı bir hizmet vermeye çalışırken hastayı merkeze koymaya ve onun tercihlerine saygı göstermeye odaklanan ‘hasta-merkezli’ tıp uygulamaları klinik pratikte temel değişimlere yol açmıştır.1

Yirminci yüzyılın ikinci yarısından itibaren spesifik durumlar ve hastalıklar için dikey bir parçalanmaya uğramış olan sağlık sisteminde, çağın gereksinimlerine yanıt verecek bir yatay seviyelendirme getiren bütüncül yaklaşımlar kaliteli, verimli ve güvenli bir sağlık sistemi için zorunlu hale gelmiştir (Şekil 1). Çok ağır ve karmaşık hastalıkları olan yaşlıların getirdiği hastalık yükü, yüksek performanslı sürdürülebilir bir sağlık sistemi için bütünleştirilmiş sağlık hizmet modelleri, hizmet sunum ortamları ve hizmet tanımları oluşturulmasına yol açmıştır. Sağlık hizmet sunumunda

ŞEKİL 1. İç Hastalıkları branşı temelinde sağlık hizmet sunumunun dikey ve yatay özelleşmesine dair

bir yapılanma şeması örneği.

İÇ HASTALIKLARI

Y A N D A L

Y A N D A L

Y A N D A L

Y A N D A L

İÇ HASTALIKLARI (GENEL DAHİLİYE)

KORUYUCU HEKİMLİK

AKUT BAKIM

PALYATİF BAKIM- YAŞAM SONU BAKIM

YOĞUN BAKIM

Y A N D A L

Şekil 1. İç Hastalıkları branşı teme-linde sağlık hizmet sunumunun di-key ve yatay özelleşmesine dair bir yapılanma şeması örneği.

AYAKTAN BAKIM- KRONİK HASTALIK YÖNETİMİ


76

‘az fazladır–‘less is more’’ ilkesinin etrafında ‘sağlık hizmetinin maksimize değil, optimize edilmesi’ni amaçlayan bir yeniden yapılanmaya gidilmektedir.2 Arka planda yer alan daha zor ve ağır hastalar; teknolojik olarak daha karmaşık tedavi rejimleri; maliyetleri kontrol etmek, verimliliği arttırmak, yatış sürelerini kısaltmak, hasta bakımını iyileştirmek ve tıbbi hataları azaltmak için hastanelerin üzerindeki baskı; çalışma saati kısıtlamaları; işgücü yetersizlikleri, yatan hasta bakımının doğasını değiştirmiştir. Hastalar için daha hızlı ve daha etkili tanı–tedavi kararları alınması ve taburcu planlarının yatış anında çizilmesi hem hastaya verilen bakımın kalitesi hem de sağlık sisteminin maliyet etkin bir şekilde dönebilmesi için kritiktir.

Kronik hastalıkların akut alevlenme ve komplikas-yonları, hastanelerde sunulan sağlık hizmetinin önemli bir kısmını oluşturur. Yaşlanan toplum, artan kronik hastalıklar ve onkolojik hastalıklardaki yaşam beklentisinin artmasına paralel olarak artan komplikasyonlar, acil ile iç hastalıkları servislerine yatak kapasitelerinin çok üstünde bir hasta yükü getirmektedir. Acil servislerde “sedye beklemesi” olarak adlandırılan hastane yatağı bekleme süresi giderek uzamıştır. Fazlasıyla dolu olan hastane yatakları, acil servislerde işleyişin olması gerektiği gibi hızlı olamamasına, bekleme sürelerinin uzamasına, hastaların almaları gereken bakıma ulaşamamalarına ve tıbbi hataların artmasına yol açmıştır. Yirminci yüzyılın sonlarında başlayan hekim-hasta-sağlık sistemi üçgenindeki çok yönlü değişim ve arz-talep dengesini sağlayacak maliyet-etkin çözüm arayışları ülkeleri değişik yapılanmalar aramaya itmiştir.

Sağlık sistemi, değişime uyum sağlayacak kapasiteye ve esnekliğe sahip olmalıdır. Bu anlamda, hastaneler, her zaman için değişimin temeli ve vitrinidir. Bu yazıda, hastanede yatan hastaların bakımında küresel anlamda yükselişte olan bütünsel yaklaşımlar ve hasta güvenliği uygulamalarından bahsedilecektir.

AKUT BAKIM SERVİSLERİ

Yaşlanan toplum, çoklu morbidite, polifarmasi ve hastalık ciddiyetindeki artış dünyanın pek çok yerinde acil servis başvurularını ve bununla ilişkili olarak acil serviste bekleme sürelerini belirgin şekilde arttırmıştır. Acil servisteki uzamış yatışlar, artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir.3,4 Akut tıp (‘acute medicine’) veya akut bakım (‘acute care’) olarak adlandırılan yapılanma, Genel Dahiliye’nin bir dalı olarak Birleşik Krallık’ta doğmuştur. Birleşik Krallık’taki sağlık sistemi, tüm dünyada olduğu gibi, akut hastalardaki artışa ve azalan hastane yataklarına paralel olarak bir tıkanma sürecine girmiştir. Akut hastalıklarla hastaneye başvuran hastaların, triyajları yapılmış olsa dahi, hastanede gerekli süre içerisinde gereken değerlendirmelerinin yapılamadığı, yapılsa bile ilk değerlendirmeyi yapan hekimlerin daha kıdemsiz olmasından dolayı tanı ve tedavide gecikmeler ve yanlışlıklar olduğu fark edilmiştir. ‘Doğru insan, doğru alanda – ilk önce’ ilkesi ile kurulmuş olan akut bakım alanı, acele veya acil bakım gereksinimi olan geniş bir kapsamdaki dahili durumlardan etkilenmiş olan, hastaneye ve hastane içinden başvuran erişkin hastaların hızlı ve erken uzman müdahelesi ile ilgili olan Genel Dahiliye bölümüdür.5 “Akut Tıp Üniteleri” veya “Akut Bakım Üniteleri” adıyla anılan alanlar ise akut dahili sorunlardan etkilenmiş olan hastaların değerlendirildiği ve ilk tedavilerinin


77

yapıldığı akut hastanelerin özelleşmiş bir alanıdır. Artan uzmanlaşma, her zaman için hastanın ve sistemin yararına olmamaktadır. Akut hastalar, organ bazında uzmanlaşmış hekimlerden çok, onları bir bütün olarak değerlendirebilecek genel bilgi ve beceriye sahip olan ve hızlı şekilde kritik kararlar alabilen hekimlerin koordinasyonuna gereksinim duymaktadırlar.

Akut bakım, hastaları akut değerlendirme ünitelerinde en hızlı şekilde en kıdemli hekimle buluşturmayı ve multidisipliner bir yaklaşımla hastayı en etkin şekilde hastaneden taburcu etmeyi amaçlamaktadır. Hastanın başvuru anında taburcu planının çizilmeye başlanılması ve bunun sürekli olarak güncellenmesi yüksek kalite standartları içinde vazgeçilmez olarak kabul edilmektedir. Akut bakım uygulamalarında, sık görülen akut durumlar için geliştirilmiş olan algoritmalar uygulanarak, hastaların eşit standartlarda hizmete ulaşmaları amaçlanır. Bu algoritmalar içinde yer alan tanısal işlem ve tedavilerin hastaya 7 gün/24 saat uygulanabilir olması ve bunların sonucunda da etkin taburcu planlarının yapılması öngörülür. Bu sistemin merkezinde, karar verme mekanizmalarını hızlandırıp kolaylaştıran bir konsültan hekim bulunmaktadır. Bunun yanında, acil tıp ve yoğun bakım ekipleri ile yakın bir çalışma gerekmektedir. Acil tıp ve akut bakım birbirini tamamlayıcı disiplinlerdir.6 Hastaların giriş yeri genellikle acil servislerdir. Günümüzde acil servislere ağırlıklı olarak kronik hastalık yükü olan hastaların akut dahili sorunlarla geldiği bilinmektedir. Yoğun bakım, özel bakım (akut inme, vs), yaşlı bakım merkezlerinde izlenmesi gereken hastalar ve ciddi mental davranışsal sorunu olan hastalar dışındaki akut dahili hastalıklar akut bakım ünitelerine kabul edilmektedir. Hastane içinde kötüleşen hastaların değerlendirilmesinde

de akut bakım ekibi, yoğun bakım ekibi ile beraber görev alır. Uygun şekilde eğitilmiş bir ekip, hastanın ilk değerlendirmesini hızlı bir şekilde yapar ve deneyimli bir konsültan ilk yirmidört saat içinde tüm hastaları, verilen kararları ve yatış/taburcu planını gözden geçirir. Diğer yan dal uzmanlıkları ve disiplinler ile yakın çalışılması önemlidir. Konsültasyon istendikten sonra dört saat içinde, mümkünse en hızlı şekilde diğer disiplinlerin hastayı akut bakım ekibi ile beraber değerlendirmesi önerilir. Multidisipliner bir takımda radyolog gibi hekim grupları, fizyoterapist, sosyal hizmet uzmanı gibi yardımcı personel ve yirmidört saat aynı standartlarda çalışan bir laboratuar gerekmektedir. Gereğinde kıdemli bir genel cerrahın hastaları değerlendirebilmesi önemlidir. Özellikle yaşlı hastalar için, içinde geriatrist, fizyoterapist, uzman hemşirenin bulunduğu takımlar değerlendirme süreçlerine katılmalı ve taburcu planı beraber çizilmelidir. Bir akut bakım servisinin etkin bir şekilde çalıştırılabilmesi için kritik nokta, palyatif ya da uzun dönem bakım gereksinimi olan yaşlı hastaların transfer edilebilecekleri hastane yatakları, ara bakım üniteleri, bakım evleri ya da evde bakım olanaklarının olmasıdır.

Akut bakım ünitelerinde bir konsültan olmasının değişik çalışmalarda mortaliteyi, planlanmayan tekrar başvuru oranını ve kalış süresini azalttığını gösteren veriler vardır.7,8 Birleşik Krallık’ın eski sisteminde olduğu gibi, yan dal uzmanları tarafından değerlendirilen ve hastanenin herhangi bir boş yatağına yatırılan akut hastaların bakımıyla ilgili sıkıntıların olduğu yerlerde akut bakım sistemi kazanımlar sağlayabilir.9,10 Akut bakım sisteminin kurulması hastane yataklarının dağılımının tekrar düzenlenmesine ve var olan yatakların daha verimli kullanılmasına katkı sağlayabilir.


78

Van Galen ve meslektaşları, hastanelerdeki akut bakım üniteleri yapılanmasının hastanede yatış süresini, hastane içi mortaliteyi ve 28 gün içerisindeki yeniden yatışları azalttığını göstermiştir.11 Aynı zamanda, yatay şekilde düzenlenmiş bu hasta bakım alanlarında ekip çalışması, artmış gözetim, interdisipliner ve multidisipliner işbirliği daha iyi yürütülmekte, tanı ve tedavi süreçleri hızlanmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Akut Bakım Servisi’ndeki deneyimimiz, doktor, hemşire, diyetisyen, fizyoterapist ve klinik eczacının da olduğu bir ekip vizitinin hem sistem temelinde disiplinler arası işbirliğini güçlendirdiğini hem de hasta temelinde bakım ve taburcu planlarının daha güvenli ve etkin olmasını sağladığını göstermektedir.

Hasta bakımı ve eğitim sürecinde olumlu katkıları olacağı düşünülen bu yeni sistemin bir takım kısıtları ve olası sorun odakları da vardır. Akut bakım sistemi, 7/24 bir akut bakım uzmanının sistemde olmasını gerektirmektedir. Bu sistemi henüz uygulamayan ülkelerde, işgücünün bu şekilde planlanması zorlayıcı olabilir. Akut bakım sistemi hastanın ilk 24-72 saatini kapsamaktadır, ancak servise yatırılmış olan hastaların bakımıyla ilgilenmemektedir. Bu nedenle, hasta bakım sürekliliğinin kaybolması endişesi vardır. Akut bakım hekimleri için sürekli aynı tempoda çalışmanın yaratacağı tükenmişlik sendromu olası bir sorundur. Ayrıca bu hekimlerin, kariyer yapılanmasının nasıl olacağı da şu anda tam olarak bilinmemektedir.

Akut bakım gerçekten yeni bir uzmanlık mıdır yoksa Genel Dahiliye’nin akut hasta bakan alanlardaki bir yansıması mıdır? Genel Dahiliye konsültanı sistemine dayanmayan, yan dallar tarafından yürütülen hasta

bakımında Genel Dahiliye’nin yeniden keşfedilmesidir ve bu organizasyonlarda yeni bir uzmanlık olarak görülebilir. Yan dal uzmanlığından farklı olarak, akut bakım İç Hastalıkları’nın parçalanmasını değil, genel bilgi ve becerilerin akut hastaların daha etkin bir şekilde değerlendirilip bakılmalarını sağlayacak şekilde derinleşmesini öngörmektedir. Acil servislerde bakılan hastaların akut gereksinimlerinin yanında, palyatif bakım, nutrisyon, uzun süreli bakım koordinasyonu gibi gereksinimleri de en az akut sorun kadar önem taşımaktadır. Birleşik Krallık’tan başlayan bu hareketin 21. yüzyılın sağlık sistemindeki yeri yıllar geçtikçe belirlenecektir. Kalıcı olabilmesi, izole bir yan dal olarak değil, İç Hastalıkları prensiplerine bağlı bir genel disiplin olarak devam edebilmesiyle mümkün olacaktır.

KRİTİK VE YOĞUN BAKIM GEREKTİREN HASTANIN TANINMASI

Hastaya bütünsel bir yaklaşım gerektiren bir diğer hasta bakım alanı yoğun bakımlardır. Çoklu morbiditeli hasta yükünün çoğalması, acil ve akut bakım ihtiyacı olan hasta yükünü arttırdığı gibi, yoğun bakım yataklarına talebi de fazlalaştırmıştır. İdeal olarak, yoğun bakım servislerindeki yatak doluluk oranı %70 civarında olmalıyken, birçok hastanede bu oran yıllar içinde artmıştır ve şu anda fazlasıyla aşılmaktadır. Bu nedenle, yoğun bakım hizmeti alması gereken birçok hasta bu yataklara ulaşamamaktadır. Yoğun bakım ünitesine gelmeden önce geçen saatler değerlidir. Bu sürenin uzaması ve güncel kılavuzlar ışığındaki tedavilerin gecikmesi hasta prognozunu yoğun bakım ünitesindeki bakımdan bağımsız olarak kötü etkilemektedir. Sepsis, bunun için iyi bir örnektir. Sepsisteki bir hastaya ilk bir kaç saatte yapılacak müdahaleler, hastanın sağkalımı


79

ile doğrudan ilişkilidir. Oysa ki, sepsisteki bir çok hasta ilk 6 saatte yoğun bakım yatağına ulaşamamaktadır. Bu durumda acil servislerde bir konsültanının gözetiminde yapılacak tedavi hastanın prognozunu doğrudan etkilemektedir. Akut bakım üniteleri, sepsiste standart bir yaklaşımı ve belirlenen sürede belirlenen hedeflere ulaşmayı kolaylaştırabilir. Akut hastaların bakımında acil tıp ve yoğun bakımda görev alan hekimlerin akut bakım hekimleri ile beraber bir ekip çalışması içinde olması ve her bir akut durum için aynı düzeyde bir standart bakım planının yapılması gereklidir. Bu disiplinler arası işbirliği en sonunda tek bir amaca hizmet etmektedir: hastayı doğru zamanda doğru kişinin değerlendirmesi ve hastaya yüksek kaliteli bakımın sunulması. Akut bakım hareketinin yarattığı değişimden olumlu sonuçlar elde edebilmek için hastalıkların sadece tanısını koymak yeterli olmamaktadır. Kanıta dayalı tıp uygulamalarının standart bir şekilde yerine getirilmesi gerekmektedir. Yoğun bakım yataklarındaki arz-talep dengesinin sağlanamamasının bir diğer sonucu yoğun bakım yataklarına yatırılacak hastaların seçiminde bazı objektif ve fizyolojik parametreler kullanılarak triyaj yapılması gerekliliğidir. Bu triyaj öncelik ve aciliyet durumuna göre, tanı ve laboratuvar bulgularına göre veya fizyolojik parametreleri standart bir şekilde değerlendirme imkanı sunan erken uyarı skorlarına göre yapılabilir.12,13

Kardiyopulmoner ‘arrest’ öncesi hastalarda alarm verici fizyolojik değişiklikler olmaktadır.14 Kötüleşen hastayı tanımak için çoğu zaman yeterli süre vardır. Hastaneye yatışta ilk olarak kaydedilen anormal fizyolojik parametreler artmış halde yoğun bakım yatışı, mortalite ve uzamış hastanede yatış süresiyle koreledir. Kaydedilen anormal fizyolojik parametre

sayısı ile hastane içi mortalite korelasyon göstermekte, özellikle 3 veya daha fazla anormal parametre varlığında ‘odds’ oranı 37’ye kadar çıkmaktadır.15 Hastaların yoğun bakıma yatış öncesi hastanede kalma süreleri arttıkça mortalitelerinin de orantılı bir şekilde arttığı gösterilmiştir.16,17 Bunun da ötesinde, yoğun bakım ünitelerine servislerden yatan hastaların mortalitesi acil servisten veya ameliyathaneden yatanlara göre daha yüksektir.16 Bu gerçekten yola çıkarak, kötü sonuçları, özellikle de önlenebilir olanları azaltmak için bazı sistemler geliştirilmiştir. Erken uyarı skorları, kötüleşen hastayı en erken dönemde tanıyıp gerekli müdahaleyi yapmak için zaman kazanmak adına geliştirilmiş fizyolojik parametrelerden oluşan skorlardır. Fizyolojik parametreler elbette ki her hastada dikkatlice izlenmektedir. Ancak, gün be gün hastanelere daha yaşlı, daha ağır hastalar yatmakta, bazen anormal parametrelerin önemi göz ardı edilmektedir. Erken uyarı sistemleri, bu ölçümlerin objektif bir şekilde değerlendirilmesini ve karar verme sürecinde yardımcı olunmasını amaçlamaktadır (Tablo 1). Skorlama sistemleri prognozu belirlemede de rol oynayabilirler. Erken uyarı skorları ile yapılan günlük sürveyansın hastane içi mortaliteyi öngörebileceği düşünülmektedir. Modifiye erken uyarı skorlarının kullanımının hastane sistemine entegre edilmesi sonucu, kritik skoru olan hastaların daha fazla beklenmeyen yoğun bakım yatışı, hastane içi mortalitesi ve yatış süresi olduğu görülmüştür.18 Bunun yanında skoru <3 olan hastalarda kötü sonlanım noktaları için negatif prediktif değerin %98 olduğu ve bu nedenle bu skorun güvenilir bir tarama aracı olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür. ViEWS skorlama sistemi şu ana kadar doğrulanmış, hastane


80

içi mortaliteyi en iyi şekilde öngören erken uyarı sistemi olarak kabul edilmiştir.19 Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Akut Bakım servisine, Acil Servis ve polikliniklerden Eylül 2011 – Nisan 2012 arasında akut bakım servisine yatırılmış olan 121 hastanın verisi prospektif olarak kaydedilmiştir. Alarm bulgusu olarak kabul edilen eşik skoru 7 ve üstünde olan hasta oranı %12.4 olmuştur. ViEWS skorunun artmasıyla yoğun bakıma devir (p=0.032) ve hastane mortalitesi (p=0.029) arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.20 Yatış anındaki her bir puanlık artış, regresyon analizinde mortalitede 1.47 kat artışla ilişkili bulunmuştur. Yatış anındaki tek bir değer bile, yoğun bakıma gitmesi

gereken ve mortalite olasılığı yüksek olan hastayı öngörmede kıymetlidir.21 Objektif bir değerlendirme sunan erken uyarı sistemleri, kısıtlı sağlık sistemi kaynaklarının daha etkin ve verimli kullanılması için yol gösterici olabilir.

Erken uyarı skorları, ilk olarak 1995 yılında Avustral-ya’da “medikal acil ekip” kavramı içerisinde kullanılmaya başlanmış, sonrasında başka ulusal sağlık sistemlerinde de kabul görmüştür.22,23 Hastane içindeki sağkalım zincirini iyileştirmenin yolu, sistemi reaktif bir yapılanmadan proaktif bir yapılanmaya çevirmektir. Yani, kötüleşen hastayı önce daha kıdemsiz doktorların değerlendirilmesinin yerine, kötüleşme

Tablo 1. ViEWS protokolünün puanlama sistemi ve puanlara göre yaşamsal bulgu izlem aralığını gösteren örnek tablo.

3 2 1 0 1 2 3Kalp hızı (/dakika) ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131Solunum sayısı (/dakika) ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25Sıcaklık (°C) ≤35 35.1-36.0 36.1-38.0 38.1-39.0 ≥39.1Sistolik kan basıncı (mmHg) ≤90 91-100 101-110 111-249 ≥250O2saturasyonu (%) ≤91 92-93 94-95 ≥96Oksijen tedavisi Hava O2 tedavisiBilinç Uyanık Sözel, ağrılı uyarıya

yanıt, yanıtsız

Toplam puan Minimum izlem aralığı1 12 saat2 6 saat3 4 saat4-6 1 saat≥7 ½ saatHerhangi tek bir parametre puanı > 2

Kalp hızı <40/ dakika

½ saat Kaynak: Prytherch DR, Smith GB, Schmidt PE, Featherstone PI. ViEWS—Towards a national early warning score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation 2010; 81: 932–937.


81

olasılığı olan her hastayı öncelikle kıdemlilerin değerlendirmesi ve yoğun bakım ünitesi dışında kritik bakım hizmeti sunulması ile sağkalımdaki artımlar izlenebilir. Tetikleme ve izleme (“track and trigger system”) sistemleri olarak adlandırılan sistemler İngiltere’de “outreach service”, ABD’de “rapid response”, Avustralya’da “medical emergency team” gibi isimlerle anılsa da temelde aynı mantık üzerine kurulmuşlardır. Bu sistemlerin amacı risk belirlenmesi, sürveyans yapılması ve gerekli olduğu durumlarda da acil müdahale ekiplerinin harekete geçirilmesidir. Risk belirleme süreci henüz hasta hastaneye yatarken başlar.24 Sürveyans sistemleri, kötüleşmekte olan hastayı fizyolojik parametrelerindeki değişikliklerden tanımaya çalışır. Acil müdahale sistemleri ise doğru kişilerin en kısa zamanda olay yerinde olmasını amaçlar. Bu amaçla oluşturulmuş olan ‘tıbbi acil ekipleri’, erken uyarı skorlarının belirli bir değeri aşması sonucunda tetiklenen bir ‘hızlı yanıt sistemi’ ile olay yerine ulaşarak kötüleşen hastaya erken müdahale yapmayı hedefler. Modifiye erken uyarı skorları uzman görüşü ve klinik deneyim üzerine oturmuş, sonrasında validasyon çalışmaları yapılmıştır.25 Skorlama sistemlerinin ve medikal acil ekiplerinin kardiyak arrestleri, mortaliteyi ve yoğun bakımda yatış süresini kısalttığını gösteren çalışmalar mevcuttur.26,27

Erken uyarı skorları, hasta yatışının seviyelendirilmesi ve bakım seviyeleri arasındaki transfer kararların verilmesinde ve triyajda pratik bir yol gösterici olabilir. Ancak hiç bir zaman unutulmamalıdır ki, bazı hastalarda arrest öncesi bile fizyolojik parametrelerde değişiklik olmayabilmektedir.28 Bu nedenle, bir klinisyenin ‘hastası hakkında endişelenmesi’ de erken uyarı skoru normal bile olsa hızlı yanıt sistemini tetikleyebilmelidir.

Erken uyarı skorlarının kullanımı, hastanelerdeki hemşire işgücünün daha verimli bir şekilde planlamasına da yardımcı olabilir. Hacettepe Üniversite’sinde yapılmış olan bir kalite iyileştirme çalışmasında, modifiye erken uyarı skorları temelinde yapılan hemşire değerlendirmelerinin akut bakım servisinde günlük ortalama hemşire değerlendirme sayısını 17’den 11.6’ya düşürdüğü, bunun da hemşire iş yükünde %31.8’lik bir azalmaya karşılık geldiği gösterilmiştir.29 Cerrahi serviste de ortalama 8.1 izlemden 6.3 izleme azalma izlenmiştir. Bu verimlilik artışının yanında, hasta güvenliğini tehdit eden olaylarda herhangi bir artış izlenmemiştir.

HOSPİTALİST SİSTEMİ

İlk olarak 1996 yılında Wachter ve Goldman tarafından kullanılan ‘hospitalist’ terimi 2006 yılında American Board of Internal Medicine tarafından odaklanmış bir uygulama olarak tanınmış ve sonrasında modern tıp tarihinin en hızlı büyüyen uzmanlık alanına evrilmiştir.30 Hospitalist sistemi, hastanede yatan hastaların bakımında özelleşmiş olan ve bir çoğu genel dahiliyeci olan doktorlardan oluşmaktadır. Yatan hasta bakımını ayaktan hasta bakımı ile beraber uygulayabilirlerse de, her türlü ‘yatan hasta bakımı sağlamakta üst düzeyde becerili ve deneyimli’ olmaları ve yatan hasta gerçekliği dahilinde ‘klinik kalite gelişimi, uygulama kılavuzlarının oluşturulması ve sonuç odaklı araştırma’ konusunda çalışmaları gerekir.31

Hospitalistlerin iki hastası vardır: insan ve sistem. Bakım süreçlerinin standardizasyonu, kalite gelişimi ve hasta güvenliği çalışmaları ve israfın önlenmesi konusunda sistem temelli yaklaşımları ile hastane liderleri ile


82

beraber çalışırlar. Esas olarak ABD’de doğmuş olmasına rağmen, hospitalist sistemi, dünyanın herhangi bir yerinde, yerel ihtiyaçları karşılayacak şekilde uyarlanıp hayata geçirilebilmektedir.

Hasta bakımının merkezinde, karmaşık hastaları ve sistemi bir bütün olarak yönetebilecek bir anlayış vardır. Hospitalist sistemi, ‘Avrupalı’ akut bakım hareketine benzemesine rağmen tüm hastane yatışı boyunca bakım sağlamasıyla akut bakımdan ayrılır. Şu anda ABD’de sadece dahili hastalar değil, cerrahi hastalar ile nöroloji ve psikiyatri servislerinden yatan hastalar bile hospitalistler tarafından eş zamanlı yönetilmektedir. Esasında dahiliye servisleri dışında izlenilen hastaların bile belirgin bir kronik hastalık yüküne sahip oldukları ve yatış nedenleri ne olursa olsun bütünsel bir bakış açısıyla değerlendirilmeleri gerektiği açıktır. Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi’nde yapılan bir çalışmada, dahiliye ve yoğun bakım servisleri dışında yatan hastaların %73’ünün en az bir kronik hastalığı olduğu; %31.2’sinde hipertansiyon, %19.9’unda kardiyak hastalık, %17.9’unda diyabet, %16.9’unda bir malign hastalık olduğu saptanmıştır.32 Dahiliye dışı servislerde hospitalist eş-yönetimi veya konsültasyonu olmasının cerrahiye kadar geçen süreyi ve toplam yatış süresini kısalttığı, yatış maliyetini azalttığı gösterilmiştir.33

Hospitalistler, hasta güvenliğini ve bakımın kalitesini iyileştirirler. Değişik bölümler ve dallar arasında integrasyon ve koordinasyonu sağlamaları; kapsamlı ve sürekliliği olan hasta bakımı sunmaları; çoklu morbiditesi olan, karmaşık bir çok branşı ilgilendiren ama hiç biri tarafından sahiplenilmeyen hastaların bakımını üstlenmeleri ve bu hastalar için bir “güvenlik ağı” oluşturmaları; hastane işleyişinin

etkinliği ile verimliliğini arttırmaları; ve yaşam sonu bakımı iyileştirilmeleri hospitalistlerin pozitif etkilerinin başında gelir. Tüm bunlarla beraber, sağlık kaynaklarının kullanımını azalttıkları, yatakların daha verimli ve etkin bir döngü dahilinde kullanılmasını sağladıkları ve bu sayede sağlık bakımının maliyetini azalttıkları belirtilmektedir.34 Bu anlamda, birçok kurum lideri hospitalistlerin iç hastalıkları servislerinde, cerrahi-dahili servislerde, akut bakım/kısa kalış ünitelerinde ve yatakların aktif yönetiminde çalışmasını istemektedirler.35 En önemli hedeflerden bir tanesi acil servislerin etkin yatak döngüsüne sahip olması, bu sayede her zaman boş yatak bulundurması ve ambulansların geri çevrilmemesidir. Bu da, hastaların bakıma ulaşım süresini kısaltarak sonuçlarını iyileştirmektedir. Hospitalistlerin, acil serviste yatan hastaların uygun yataklara en kısa zamanda yerleştirmeleri ile acil servislerdeki kalış süresi ve ambulans geri çevrilme oranlarının azaldığı gösterilmiştir.

Hospitalistler, yaşam sonundaki hastaların bakımı ile rutin olarak uğraştıkları için hasta ve aile ile palyatif bakım kararları hakkında iletişim kurmakta, hastanın değişen durumuna göre planını güncellemekte, ağrı palyasyonunu daha aktif olarak sağlamakta, hangi hastanın palyatif bakım ihtiyacı olduğunu hangisinin aktif tedavi ihtiyacı olduğunu ayırt etmekte oldukça deneyimli ve yetkindirler.

SONUÇLAR

Değişen dünyada bir çok faktör, hastanede yatan hastaların bakımının geleceğini şekillendirmektedir. Bu anlamda, sağlık sisteminin ve eğitiminin ‘organ


83

ve sistem’ temelli bir tıp anlayışından ‘bir bütün olarak hasta’ anlayışına evrilmesi zorunludur. Günümüzde sağlık sistemini iyileştirme çabaları, ayrı ayrı hastalıkların yönetimini iyileştirmenin ötesinde, hastanelerin ve servislerin genel yapısını ve işleyişini iyileştirmeye odaklanmalıdır. Dr. Wachter ve Dr. Bell tarafından “Hastanedeki anadalcıların rönesansı” olarak tanımlanan bu atılımın arka planı şu şekilde açıklanmaktadır: …Hastane yönetimleri, yeni tedavi modellerine açık, yenilikçi, bilgisayar kullanımına aşina, kanıta dayalı tıp uygulamaları yapan, hastanenin birçok alanında (servis, yoğun bakım, acil, cerrahi katlar) çalışmış, sistemli düşünüp takım çalışmasından zevk alan ve hastanenin finansal ve profesyonel durumunu göz önünde tutan bir doktor ordusuna ihtiyaçları olduğunun hızlıca farkına vardılar….36 Yerel gereksinimlere uyarlanarak sağlık sistemlerine entegre edilen bu yeni sağlık hizmet sunum yapılanmaları ve uygulamaları, ülkemizdeki sağlık sistemi için de potansiyel bir gelişme penceresi sunmaktadır.

KAYNAKLAR1. Kramer MHH, et al The changing face of internal medicine: Patient

centred care. European Journal of Internal Medicine 2014; 25: 125–127.2. Malhotra A, et al. Choosing Wisely in the UK: the Academy of Medical

Royal Colleges’ initiative to reduce the harms of too much medicine. BMJ 2015; 350: h2308.

3. Plunkett PK, Byrne DG, Breslin T, Bennett K, Silke B. Increasing wait times predict increasing mortality for emergency medical admissions. Eur J Emerg Med 2011; 18: 192–6.

4. Schrijver EJ, Toppinga Q, de Vries OJ, KramerMH, NanayakkaraPW. An observational cohort study on geriatric patient profile in an emergency department in the Netherlands. Neth J Med 2013;71(6):324–30.

5. Ward D, Potter J, Ingham J, Percival F, Bell D. Acute medical care. The right person, in the right setting--first time: how does practice match the report recommendations? Clin Med (Lond.) 2009; 9: 553-6.

6. Abenhaim HA, Kahn SR, Raffoul J, Becker MR. Program description: a hospitalist-run, medical short-stay unit in a teaching hospital. CMAJ 2000; 163: 1477- 80.

7. Bell D, Lambourne A, Percival F, Laverty AA, Ward DK. Consultant Input in Acute Medical Admissions and Patient Outcomes in Hospitals in England: A Multivariate Analysis. PLoS ONE 2013; 8: e61476.

8. McNeill GBS, Brahmbhatt DH, Prevost AT, Trepte NJB. What is the effect of a consultant presence in an acute medical unit? Clinical Medicine 2009; 9: 214–18.

9. Scott I, Vaughan L, Bell D. Effectiveness of acute medical units in hospitals: a systematic review. Int J Qual Health Care 2009; 21: 397–407.

10. Reid LE, et al. The effectiveness and variation of acute medical units: a systematic review. Int J Qual Health Care 2016; 28: 433-446.

11. van Galen LS, et al. Acute medical units: The way to go? A literature review, Eur J Intern Med 2017; 39: 24-31.

12. Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27: 633-8.

13. Bellomo R, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. Med J Aust 2003; 179: 283-7.

14. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Critical Care Medicine 1994; 22: 244-7.

15. Goldhill DR, McNarry AF. Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients. Br J Anaesth 2004; 92: 882-884.

16. Goldhill DR, McNarry AF, Hadjianastassiou VG, Tekkis PP. The longer patients are in hospital before Intensive Care admission the higher their mortality. Intensive Care Med 2004; 30: 1908-13.

17. Goldhill DR, McNarry AF, Mandersloot G, et al. A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score


84

Mine Durusu Tanrıöver, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı öğretim üyesidir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden birincilik derecesiyle mezun olmuş (2000), aynı üni-versitenin İç Hastalıkları Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimini tamamlamıştır (2005). Genel Dahiliye Bilim Dalı’n-daki akademik kariyerinde 2010 yılında İç Hastalıkları Doçenti, 2015 yılında da Profesörlük ünvanını kazanmıştır. Klinik çalışmalarında, ağırlıklı olarak acil ve akut bakım gerektiren hastalarla ilgilenmektedir. İç Hastalıkları Akut Bakım Servisi’nin kurucusu ve sorumlusudur.

Akademik ilgi alanları akut hasta bakımı, erişkin aşılaması, hasta güvenliği ve kalite iyileştirme süreçleridir. Global İnfluenza Hastane Sürveyans Ağı, Türk Hekim Kohortu Projesi, Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Araştırması gibi proje-lerde araştırıcı olarak yer almıştır. Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği’ni temsilen yer aldığı European Federati-on of Internal Medicine (EFIM) çatısı altında Genç Dahiliyeciler Grubu’nun kurucusu ve ilk başkanı olarak görev yapmıştır. Halen EFIM Profesyonel İşler ve Erişkin Aşılama çalışma gruplarının üyesidir. T. C. Sağlık Bakanlığı Tıpta Uzmanlık Kurulu İç Hastalıkları Komisyonu İç Hastalıkları uzmanlık eğitim müfredatı kurulunun üyesi ve bir önceki başkanıdır. Hasta bakımı ve değerlendirmesi ve tıp eğitimi alanında akreditasyon komitelerinde görev almıştır. Halen Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kalite Koordinatörlüğü ve Onkoloji Hastanesi Başhekim Yardımcılığı görevlerini yürütmektedir.

Prof. Dr. Mine Durusu

Tanrıöver

and outcome. Anaesthesia 2005; 60: 547-53.18. van Galen LS, Dijkstra CC, Ludikhuize J, Kramer MHH, Nanayakkara

PWB. A Protocolised Once a Day Modified Early Warning Score (MEWS) Measurement Is an Appropriate Screening Tool for Major Adverse Events in a General Hospital Population. PLoS ONE 2016; 11: e0160811.

19. Kellett J, Kim A. Validation of an abbreviated Vitalpac™ Early Warning Score (ViEWS) in 75,419 consecutive admissions to a Canadian regional hospital. Resuscitation 2012; 83: 297-302.

20. Balaban S, Babaoğlu H, Toğrutalp M, Ortaç Ersoy E, Durusu Tanrıöver M. Akut bakım hastalarında yatış anında kaydedilen ViTALPAC erlen uyarı skorunun (ViEWS) yoğun bakıma devir ve hastane mortalitesini belirlemedeki rolü. Sözlü Sunum, SS10. 14. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi, 3-7 Ekim 2012, Antalya.

21. Durusu Tanrıöver M, Halaçlı B, Sait B, Öcal S, Topeli A. Daily surveillance with early warning scores help predict hospital mortality in medical wards. Turk J Med Sci 2016; 46: 1786-1791.

22. DeVita MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Findings of the First Consensus Conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med 2006; 34: 2463-78.

23. Gao H, McDonnell A, Harrison DA, et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007; 33: 667-79.

24. Frost SA, Alexandrou E, Bogdanovski T, et al. Unplanned admission to intensive care after emergency hospitalisation: risk factors and development of a nomogram for individualising risk. Resuscitation 2009; 80: 224-30.

25. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, et al. Validation of a modifi ed early warning score in medical admissions. Q J Med 2001; 94: 521-6.

26. Buist MD, Moore GE, Bernard SA, et al. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. Br Med J 2002; 324: 387-90.

27. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. Med J Aust 2003; 179: 283-7.

28. Kim WY, et al. Modified early warning score changes prior to cardiac arrest in general wards. PLoS ONE 2015; 10: e0130523.

29. Tanriover MD, et al. Does the implementation of modified early warning scores spare workforce by decreasing the frequency of nurse assessments? Acta Medica 2014; 3: 80–83.

30. Wachter RM, Goldman L. Zero to 50,000 — The 20th Anniversary of the Hospitalist. N Eng J Med 2016; 375: 1009-11.

31. Wachter RM, Goldman L. The emerging role of “hospitalists” in the American health care system. N Engl J Med 1996; 335: 514-517.

32. Tanriover MD, et al. Should every adult patient in the hospital have an internist? Sao Paulo Med J 2013; 131: 283-4.

33. Peterson MC. A systematic review of outcomes and quality measures in adult patients cared for by hospitalists vs nonhospitalists. Mayo Clin Proc 2009; 84: 248-54.

34. Moriates C, et al. A Framework for the frontline: how hospitalists can improve healthcare value. J Hosp Med 2016; 11: 297–302.

35. http://www.the-hospitalist.org/details/article/279433/Maximizing_Throughput_and_Improving_Patient_Flow.html.

36. Wachter RM, Bell D. Renaissance of hospital generalists. BMJ 2012; 344: e652.

TIBBİ LABORATUVAR AKREDİTASYONUNDA TEKNİK YETKİNLİKLER YÜKSEK KALİTEDE VE VERİMLİLİKTE SAĞLIK HİZMETLERİ İÇİN ÖNEMLİDİR

85

TIBBİ LABORATUVAR AKREDİTASYONUNDA TEKNİK YETKİNLİKLER YÜKSEK KALİTEDE ve

VERİMLİLİKTE SAĞLIK HİZMETLERİ İÇİN ÖNEMLİDİR

Prof. Dr. Diler ASLAN

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı

Denizli/Türkiye


86

ABSTRACT

Technical competencies in medical laboratory accredita-tion have effect on high quality and efficient healthcare services

Accreditation of medical laboratories is performed against the Standard, “ISO 15189 Medical Laboratories-require-ments for quality and competence”. The Standard promotes global harmonization of clinical practices; it protects the hu-man health and patient safety; supports efficient exchan-ge of information and protection of data and improves the overall quality of care. Although there are several process components, the technical competencies of a laboratory is the main determinants in order to achieve these goals, and also common understandings for terms and their definitions are needed. It seems that there are several obstacles for succesful accreditation. These can be summarized as 1) con-fusions about some terms and their definitions such as qu-ality management certification and accreditation; process concept; risk management; metrological uncertainty; vali-

dation and verification; efficacy, effectiveness and efficien-cy; 2) the misunderstandings about the competencies of the laboratory staff including the medical laboratory specialists. The ISO 15189 accreditation includes both an assessment of quality management system and also an evaluation of the technical competency of the laboratory. However, it se-ems that some technical requirements of ISO 15189 can be missed during accrediation process while the management requirements are implemented. The process components should be understood clearly throughout the total labora-tory test performance. In this presentation, some terms which are confused have been explained; the steps of the total process of a medical laboratory, and the main process and support processes of a medical laboratory in the con-text of the ISO 15189 clauses/requirements are summari-zed. The competencies of laboratory professionals that are main requirements for high quality and efficient healthcare services have been emphasized.

Key words: medical laboratory, laboratory medicine, accreditation, technical competence, efficiency, healthcare services


87

İÇERİK

• Tıbbi laboratuvar akreditasyonu• Ortak anlaşılması önemli olan terimler ve kavramları• ISO 15189:2012 akreditasyonunda başarılı olabilmek

için ne yapılmalı?• Tıbbi laboraruvar akreditasyonunun sağlık hizmetleri

kalitesi ve verimlilik üzerine etkileri

TIBBİ LABORATUVAR AKREDİTASYONU

Kalite, özellikle toplam kalite yönetimi sağlık hizmetlerinin doğasındadır. Laboratuvar test sonucunun gerçek değere uygunluğu, zamanında ve

uygun maliyette sağlanması temel hedeflerdendir. Sıfır hata hedeflenir. Sağlık hizmetleri sürecinin her aşaması ve her elemanı insan sağlığı ve hasta güvenliğini etkiler. Hastaneye başvuran bireylerden yaklaşık %80-85’inden laboratuvar testi istenir ve laboratuvar test sonucu klinisyenin kararında %70 etkilidir.1 Bu bağlamda tıbbi laboratuvar hizmetleri sağlık hizmetlerinin en önemli elemanlarındandır.

Toplam test sürecinde (Şekil 1); hasta/birey sağlık kuruluşuna başvurur, klinisyen test ister, hastadan test örneği alınır, bu vücut materyali laboratuvara

Şekil 1. Tıbbi laboratuvar toplam test sürecinin evre-leri. Kaynak (2)’den uyarlan-mıştır. Pre-pre-analitik ve post-post analitik süreçler laboratuvar dışında bulunsa da verimliliği etkilemektedir.

Post-post-analitik

Post-Analitik

Analitik

Laboratuvar

Klinisyen

Örnek İşlenmesi

Analiz Örneğinin Hazırlanması

Raporun İncelenmesi

Sonuçların Raporlanması

Sonuçların Yorumlanması

Girişim

Klinik Soru

Hasta Örnek Kimliklendirilmesi

Test Seçin

Test İstenmesi

Örnek Toplanması

Taşıma

Analiz

Pre-pre-analitik

Pre-Analitik

Toplam Test Süreci Prosesi

Hasta, Aile, Toplum


88

taşınır, analize hazırlanır, analiz edilir, test sonucu elde edilir, test sonucunun hastaya ve bilgilerine uygunluğu değerlendirilir, hasta test raporu hazırlanır ve klinisyene ulaşması sağlanır. Hergün ve her birey/hasta başvurusunda aynı süreç tekrarlanır. Şekil 1’de gözlenen basamaklar günlük basamaklardır. Ancak günlük uygulamaların etkili ve verimli olması için çok faktörlü ve elemanlı süreçlerle destek sağlanması gerekir (Şekil 2). Aynı zamanda tek test için özel koşullar da dikkate alınır. Laboratuvar testlerinin çok sayıda olduğu dikkate alındığında oldukça bilgi ve beceri gerektiği hatırda tutulmalıdır.

Bu nedenle tıbbi laboratuvar yönetimi çok komplekstir. İnsan sağlığı ve hasta güvenliğinin sağlanması için hem kalite sisteminin kurulması hem de akreditasyon koşullarının yerine getirilmesi şarttır. Tıbbi laboratuvar akreditasyonunda “ISO 15189 Tıbbi laboratuvarlar-kalite ve yetkinlik için şartlar” Standardı referans alınır.3 Bu standardın tüm oluşum aşamalarına hem dünya hem de Türkiye boyutunda yaklaşık 1990’lardan itibaren yer almış bulunmaktayım. Aynı zamanda Sağlık Bakanlığı boyutunda hem tıbbi laboratuvar hizmetleri ve “in vitro diyagnostik tıbbi cihazlar” bağlamında çeşitli danışma kurullarında yer aldım. Bu bağlamda, ISO 15189 tıbbi laboratuvar akreditasyon standardının tıbbi laboratuvar yönetimi ile ilgili tüm eğitimlerde yer alması ve anlaşılmasının sağlanması gerektiğini kuvvetle savunmaktayım. 2001’de İyi Klinik / Tıbbi Laboratuvar Uygulamaları Kılavuzu’nun basılmasıyla Türkiye’deki uygulamaların dünya ile paralel yürütülmesine katkıda bulunulmaya çalışılmıştır.4

Süreç temelli yaklaşımla, toplam laboratuvar sürecinin girdileri “birey/hasta örnekleri” ve “testi isteyen

klinisyenin birey/hasta hakkında yüklediği bilgiler”dir. Çıktıları ise “güvenilir test sonucu” ve “memnun yararlanıcı”lardır. Yararlanıcılar doğrudan birey/hasta gibi görünse de asıl karar verici klinisyendir. Bunun yanında bedel ödeyiciler de yararlanıcılar arasındadır (Şekil 2).

Tıbbi laboratuvarın ürünü veya çıktısı bilgidir. Bu bilgi ile klinisyen tanı, tedavi, hastalık seyrinin izlenmesi, ilaç yararlılığı ve sağlık durumunun değerlendirilmesi gibi çok çeşitli kararlar alır. Birey/hastanın ise tek test sonucu dahi onun yaşam kalitesini etkileyebilir. Hastaneye başvuran hastaların %80-85’nin laboratuvar testi yaptırdığı dikkate alınırsa, veri madenciliği yöntemleriyle bu büyük verilerden anlamlı bilgilere elde edilerek sağlık politikaları yönlendirilebilir.

ISO 15189:2012 Standardı; süreç elemanlarına (insan-yetkin, yöntem, yerleşim ve çevre, ekipman, donanım-makine ve teçhizat, malzeme, ölçüm, vb.) ve süreç yönetimine odaklıdır. Bunun yanında kalite kontrolün de riske dayalı yapılması şartını kapsar.3

Her süreç elemanının üretilen bilgiye etkisi vardır. Ancak yetkin insan kaynaklarının etkisi en temel etkidir. Yaklaşık 40 yıldır tıbbi laboratuvar alanındaki -sağlık hizmeti, araştırma ve eğitim süreçlerindeki- deneyimlerim ve ISO 15189 akreditasyonunda teknik uzman olarak yer almış olmam nedeniyle diğer süreç elemanları tam olarak sağlanmış olsa da onların etkili ve verimli kullanılmasında en önemli faktörün tıbbi laboratuvarın her aşamasında yer alan insan kaynakları olduğunu net olarak söyleyebilirim. Bu bağlamda bu yazı insan kaynakları ve yetkinliklerine odaklanmaktadır.

Yetkinlik gerçek hayattaki başarıdır. Yeterlilik ile karşıtırılmamalıdır. Yeterlilik ideal koşullardaki


89

Şekil 2. ISO 15189 şartlarının ana süreç ve destek süreçlere göre gösterilmesi. Kaynak (5)’ten uyarlanmıştır. P, U, K ve Ö: “Planla (P)-Uygula (U)-Kontrol et (K)- Önlem al (Ö)-PUKÖ Döngüsü.


90

başarıdır. Mantıksal yaklaşımla her yeterli olan birey gerçek hayatta yetkin olamayabilir. Bu gerçek sürekli hatırda tutulmalıdır. Ülkemizde yeterlilik için tüm kriterlerin yerine getirildiğini ölçen bir sistem de bulunmamaktadır. Tıbbi laboratuvar alanındaki uzmanlık eğitimleri ve diğer tıbbi laboratuvar eğitimleri de bu gerçeği kapsamaktadır. Tıbbi laboratuvar uzmanlık çekirdek müfredatları belirlenmiş olsa da ISO 15189:2012 teknik şartlarının karşılanması için uygun olmadıkları gözlenmektedir (http://www.tuk.saglik.gov.tr).

Bu yazıda insan kaynakları yetkinliğine odaklanılarak tıbbi laboratuvar akreditasyonu standardı değerlendirilmektedir. Bu Standarda göre akreditasyonun yeterli bir şekilde gerçekleştirilmesi durumunda sağlık hizmetlerinde kalite ve verimliliğine katkılarına dikkat çekilmektedir. Bu değerlendirmeler ve çıkarımlar; hizmet-araştırma-eğitim deneyimlerime ve teknik uzman olarak ISO 15189:2012 Akreditasyonundan elde ettiğim bilgilere dayanmaktadır.

ORTAK ANLAŞILMASI ÖNEMLI OLAN TERİMLER VE KAVRAMLARI

Bir sürecin başarısı süreç ile ilgili terimlerin kavramlarının ortak anlaşılıyor olmasına dayanır. Tıbbi laboratuvar kalite yönetimi ve akreditasyonunda başarı için ortak anlaşılmasında yarar olan bazı terimler ve kavramları bu başlık altında açıklanmaktadır.

• Kalite yönetim sistemi belgesi ve akreditasyon

• Yeterlilik ve yetkinlik

• Yeterlilik, Etkililik ve verimlilik

Kalite yönetim sistemi belgesi ve akreditasyon

Tablo 1’de açıklanmakta olan kalite sistem sertifikasyonu ve akreditasyonunun tıbbi laboratuvarlar bağlamında henüz net olarak anlaşılmamış olduğu gözlenmektedir. Akreditasyon; teknik şartların yerine getirilerek laboratuvar test sonuçlarının güvenilir bir şekilde zamanında ve uygun maliyette sağlandığının kanıtlanmasıdır.

Tablo 1. Kalite yönetim sistemi sertifikasyonu ve ISO 15189 Akreditasyonu tanımları ve kontrol edilen elemanlar

TERİM TANIM KONTROL EDİLEN

Kalite Yönetimi Sistemi Sertifikasyonu (ISO -9001) (6)

Üçüncü kuruluşun; ürün, süreç veya hizmetin belirli şartları sağladığını yazılı olarak sunduğu prosedür

Kalite yönetim sistemine odaklanır (örn, dokümante edilmiş bilgiler, doküman kontrol, iç denetim, risk yönetimi), teknik ve analitik yetkinliğe değil

Akreditasyon (ISO-15189)(3)

Yetkili kuruluşun; kuruluş veya kişinin belirli işleri yerine getirecek yetkinlikte olduğunun resmi kanıtının sunulduğu prosedür

Akreditasyon kalite yönetimi sistemi yanında teknik yetkin-liğin (personel eğitimi, enstruman ve ölçüm prosedürlerinin validasyonu, iç kalite kontrol ve dış kalite değerlendirme) gösterilmesini şart koşar


91

Akreditasyon; laboratuvarda uygun kalite yönetim sisteminin bulunduğunun ve akreditasyon kapsamındaki testlerin evrensel olarak kanıtlanmış yöntemlere uygun olarak analiz ve kalibre edilerek güvenilir şekilde zamanında ve uygun maliyette sağlandığının doğrulandığı bir sistemdir.

Yeterlilik ve yetkinlik

“ISO 15189:2012 Medical laboratories - Particular requirements for quality and competence” Standardı Türkçe’ye “TS EN ISO 15189: 2013-04 Tıbbi laboratuvarlar - Kalite ve yeterlilik için şartlar (ISO 15189:2012)” olarak çevrilmiştir. “Competence” yetkinlik anlamındadır. Yetkinlik: “Sağlık çalışanının bilgi, beceri, değerler ve davranışlar gibi çok sayıda bileşeni analiz edip sentezleyerek gerçek hayatta uyguladığının gözlenmesidir”. Yeterli olan kişi yetkin olmayabilir veya etkinliği/etkililiği sağlayamayabilir. Yeterlilik ideal koşullarda ölçülür ve kişi bu ideal koşullarda yeterlidir denir. Ancak, gerçek hayatta başarı sağlanması etkinlik, etkililik dolayısıyla yetkinlik ile ilişkilidir.

Akreditasyonda laboratuvar koşullarındaki yetkinlik değerlendirilir. ISO 15189:2012’de, tüm standardlarda olduğu gibi, nelerin yapılması gerektiği veya şartları listelenir. Nasıl yapıldığı da alanın bilimsel kitaplarındaki, kılavuzlarındaki bilimsel ve evrensel geçerliliği kanıtlanmış yöntemlere veya önerilere göre belirlenir. Bu belirleme işi tıbbi laboratuvar uzmanının görevidir. Ülkemizde yasal mevzuata göre tıbbi laboratuvarların yönetimi tıpta uzmanlık sınavına göre uzmanlık belgesi almış ve bu diplomaları Sağlık Bakanlığı tarafından tanınmış tıbbi laboratuvar uzmanları tarafından yürütülür.

Tıbbi laboratuvarda kullanılan ISO 15189:2012 gereği hazırlanması gereken prosedürlerin içeriğinden uzman sorumludur. Dolayısıyla bu prosedürlerin içeriği uzmanın yetkinliğinin göstergesidir.

Uygulayıcı olan teknik elemanlar da işlemin kompleksliğine göre ya talimatlarla iş yaparlar ya da prosedürleri uygularlar. İşlem içeriğine göre laboratuvar uzmanı bu uygulamalara karar verir.

ISO 15189:2012 Standardının şartlarının nasıl yerine getirileceği tıbbı laboratuvar uzmanlık eğitiminde kazanılması gereken bilgi, beceri, değerler, tutum ve davranışları tanımlamaktadır. Sağlık Bakanlığı Tıpta Uzmanlık Kurulu (http://www.tuk.saglik.gov.tr/) sayfasından uzmanlık programları müfredatlarına erişilebilmektedir. Tıbbi laboratuvar uzmanlığı çekirdek müfredatlarında temel yetkinlikler (yönetici, ekip üyesi, sağlık koruyucusu, iletişim kuran, değer ve sorumluluk sahibi, öğrenen ve öğreten, hizmet sunucusu -klinik yetkinlikler, girişimsel yetkinlikler-) olarak sıralanmaktadır. Klinik yetkinlikler başlığında: temel laboratuvar bilgileri ve laboratuvar güvenliği, analitik yöntemler, kalite kontrol ve kalite güvencesi, laboratuvar yönetimi, analitik yöntemlerin değerlendirilmesi, laboratuvar yönetimi; Girişimsel yetkinlikler başlığında temel laboratuvar bilgileri ve laboratuvar güvenliği, analitik yöntemler, laboratuvar bilgi sistemi ve veri yönetimi, kalite kontrol ve kalite güvencesi, klinik eğitimi, araştırma geliştirme ve sürekli mesleki eğitim başlıkları bulunmaktadır. Bu müfredat başlıkları tıbbi laboratuvarlar için evrensel olarak hazırlanmış olan ISO 15189:2012 yaklaşımına uymamaktadır.


92

Diğer önemli konu da Türkiye’de yetkinliğin diploma ile kazanıldığı yaklaşımı vardır. Bilginin çok çabuk eskidiği günümüzde bu yaklaşımın sağlık hizmetleri kalitesini, özellikle verimliliği nasıl etkilediği değerlendirilmelidir.

Yeterlilik, etkililik ve verimlilik

Analitik, klinik ve ekonomik değerlendirme hem insan sağlığının korunması, hem hasta güvenliği hem de sınırlı sağlık hizmetleri kaynaklarının verimli kullanılması için şart olan değerlendirmelerdir. Yeterlilik (efficacy), etkililik (effectiveness) ve efficiency (verimlilik) terimleri bu bağlamda ele alınır.

Tanı testlerinin ekonomik değerlendirilmesinde kanıtın hiyerarşisi şu sırayla değerlendirilir: yeterlilik (testin ideal şartlarda beklentiyi karşılaması), etkililik (testin gerçek hayattaki beklentiyi karşılaması ve verimlilik (kısıtlı sağlık hizmeti koşullarında optimum yararı sağlaması). Kanıta dayalı laboratuvar tıbbı eğitimlerinde bu konulara dikkat çekilir.7,8 Şekil 3’te gözlendiği

gibi tanı testlerinin ekonomik değerlendirilmesi kapsamındaki her başlık ISO 15189:2012 şartları arasında bulunmaktadır.

ISO 15189:2012 AKREDİTASYONUNDA BAŞARILI OLABİLMEK İÇİN NE YAPILMALI?

Akreditasyounun kalite yönetim sistemi sertifikasyonu arasındaki fark açıklandı. ISO 15189 akreditasyonu kalite yönetimine de yer veriyor olsa da temel olarak teknik yetkinliklere odaklanılmalıdır. Bunun için gerekli bilgi ve beceriler kazanılmalı ve yetkinlikler geliştirilmelidir.

Akredite olmak isteyen bir laboratuvar kalite yönetim sistemi bağlamında dokümantasyon izlenebilirliğini sağlıyor olsa da, doküman içeriğine odaklanmalı ve doküman içeriği dış kaynaklardan, yöntemlerden başlamak üzere prosedür, gerekiyorsa talimat ve ilgili tüm kayıtlar içerikleriyle izlenebilir olmalıdır. Dokümanın numarasıyla içeriğinin izlenebilirliği karıştırılmamalıdır. Bu bağlamda bazı kazanılması şart olan bilgi, beceri ve yetkinlikler izleyen paragraflarda özetlenmektedir.

Süreç temellilik ve sürekli iyileştirme

Süreç veya proses yaklaşımı uzun yıllardır üzerinde durulan yaklaşımdır. ISO 15189:2012 Süreç yaklaşımını temel alır. Laboratuvar yönetiminde süreç yaklaşımının 1970’lerde üniversite öğretim müfredatında bulunan bir kişi olarak tıbbi laboratuvarlarda bu yaklaşımın halen net olarak yerleşmemiş olduğunu paylaşmak isterim. Özellikle ISO 15189:2012’nin buna odaklanması bu yaklaşımın önem kazanmasını sağladı (Şekil 2).

Her süreç, alt süreç ve destek süreçler; süreç elemanlarına (insan-yetkin, yöntem, yerleşim ve çevre,

Şekil 3. Tanı testlerinin değerlendirilmesinde hiyerarşik model7Şekil Tanı testlerinin değerlendirilmesinde hiyerarşik model

ISO 15189:2012 akreditasyonunda başarılı olabilmek için ne yapılmalı? tim sistemi sertifikasyonu arasındaki fark açıklandı. ISO 15189

odaklanılmalıdır. Bunun için gerekli bilgi ve beceriler kazanılmalı ve yetkinlikler geliştirilmelidir.

Akredite olmak isteyen bir laboratuvar kalite yönetim sistemi bağlamında dokümantasyon izlenebilirliğini sağlıyor olsa da, doküman içeriğine odaklanmalı ve doküman içeriği dış kaynaklardan, yöntemlerden başlamak üzere prosedür, gerekiyorsa talimat ve ilgili tüm kayıtlar içerikleriyle izlenebilir olmalıdır. Do ın numarasıyla içeriğinin izlenebilirliği karıştırılmamalıdır. Bu bağlamda bazı kazanılması şart olan bilgi, beceri ve yetkinlikler izleyen

ekli iyileştirmeSüreç veya proses yaklaşımı uzun yıllardır üzerinde durulan yaklaşımdır. ISO 15189:2012 Süreç yaklaşımını temel alır. Laboratuvar yönetiminde süreç yaklaşımının 1970’lerde üniversite öğretim müfredatında bulunan bir kişi olarak tıbbi laboratuvarlarda bu yaklaşımın halen net olarak yerleşmemiş olduğunu paylaşmak isterim. Özellikle ISO 15189:2012’nin buna odaklanması bu yaklaşımın önem kazanmasını sağladı (Şekil 2).

süreç elemanlarına (insan yetkin, yöntem, yerleşim vçevre, ekipman, donanım göre kurgulanır,

değerlendirme

3. Tanısal kararlar

2. Tanısal doğruluk


93

ekipman, donanım-makine ve teçhizat, malzeme, ölçüm, vb.) göre kurgulanır, yapılandırılır, planlanır, uygulanır, kontrol edilir (ölçme ve değerlendirme) ve önlem alınır (Planla-Uygula-Kontrol et-Önlem al-PUKÖ Döngüsü).

Standard aynı zamanda sürekli iyileştirmenin yapıldığının kanıtlanmasını şart koşar. İyileştirmeler tıbbi laboratuvarın ortak basamaklarına göre yapılırken, test boyutunda da yapılmalıdır. Şekil 1’de gözlenen toplam test süreci temel olarak her test için ortak uygulamaları içerse de bir tıbbi laboratuvarda yapılan her testin hem analitik hem de klinik olarak kendisine has özellikleri vardır. Örneğin, her testin birey içi biyolojik değişkenliği (varyasyonu) aynı değildir. Dolayısıyla analitik değişkenliği de farklı olabilir. Bu bağlamda her testin iç kalite kontrol grafiğinin kontrol sınırlarının 2 standart sapma arasında tutulması maliyet etkililik açısından uygun değildir. Her testin analiz veya ölçüm reaktifleri aynı değildir. Bazıları çalışan sağlığına zarar oluşturabilir. Bu bağlamda her analiz veya ölçüm kitinin üretici tarafından sunulmuş olan “Güvenlik Bilgi Belgesi” dış kaynak olarak tutulmalı ve ona dayalı dokümante edilmiş bilgi laboratuvar çalışanlarının erişimine sunulmalıdır.

Şekil 2’de ISO 15189:2012 Maddeleri süreç ve PUKÖ Döngüsü yaklaşımıyla sunulmaktadır. Tüm bu süreçler ve elemanları genel ortak prosedürler yanında akreditasyon kapsamındaki testler özelinde yapılandırılmalıdır. Riske dayalı kalite kontrol uygulanarak tanımlanmış olan kalite indikatörleriyle

değerlendirilmeli ve toplu kayıtlar halinde sürekli iyileştirildiği hem genel hem de test boyutunda kanıtlanmalıdır.

Kazanılması gereken diğer bilgi, beceri ve yetkinlikler

Standard’da validasyon ve verifikasyon; metrolojik izlenebilirlik, metrolojik belirsizlik, kesinlik, gerçeklik, doğruluk, toplam laboratuvar süreci performansı; dış kaynak, genel bilgi, prosedür ve talimat, formlar ve kayıtları; risk yönetimi, kalite indikatörü, vb. çok sayıda bilinmesi ve uygulanmasında beceri kazanılması gereken şart bulunmaktadır. Bilgiler ölçüm yöntemlerinden, kılavuzlar ve uzlaşı raporları gibi bilimsel yayınlardan elde edilir.

Tıbbi laboratuvar akreditasyonu standardı olan ISO 15189:2012 bu bağlamda “ne” yapılacağı konusunda iyi yol göstericidir. Bu Standard’ın uygulanması yollarını gösteren çok sayıda yayın vardır.5 “Nasıl” yapılacağı da dünyada ve Türkiye’de sürekli güncellenerek bilimsel yayınlar, kılavuzlar halinde yayımlanmaktadır. Uluslararası Klinik Kimya ve Laboratuvar Tıbbı Federasyonu (www.ifcc.org); ABD Klinik Laboratuvar Standardları Organizasyonu (www.clsi.org); Laboratuvar Tıbbında İzlenebilirlik Birleşik Komitesi (www.jctlm.org) gibi uluslararası organizasyonlar ve ülkelerdeki tıbbi laboratuvar derneklerinin eğitimlerinden ve yayınlarından yararlanılabilir. En iyi kanıtın bulunması da bireyin kanıta dayalı uygulama bilgi ve becerisine dayanır.


94

TIBBİ LABORATUVAR AKREDİTASYONUNUN SAĞLIK HİZMETLERİ KALİTESİ VE VERİMLİLİK ÜZERİNE ETKİLERİ

Tıbbi laboratuvar akreditasyonunun sağlık hizmetlerine; insan sağlığı, hasta güvenliği ve ulusal sağlık harcamaları açısından katma değer sağladığı tüm araştırmaların ve uygulamaların ortak sonucudur.9,10

Devlet, kurumlarıyla “vatandaşların sağlığını korumayı ve toplumun huzurunu sağlamayı; çevreyi korumayı; güncel uygulamalara ayak uyduracak şekilde yeni yasal mevzuat geliştirmeyi ve bu yasal mevzuata uygunluğu değerlendirmeyi; teknik ve mali olarak kaynakların dengeli dağılımını sağlamayı” amaçlar.

Bu amaçlara erişilebilmesi belirli şartlar gerektirir: 1) Yalnız devlet kurumlarıyla erişilemeyeceğinin bilincinde olunmalı, ilgili kurum ve kuruluşlar eşgüdüm içerisinde çalışmalıdır. 2) Uygulama sonuçlarından elde

edilen verilerden anlamlı bilgi elde etmek için alt yapı kurulmalıdır.

Bu şartlar tıbbi laboratuvar boyutunda değerlendirilecek olursa, ISO 15189:2012 akreditasyonu bu amaçlara hizmet edebilir. Örneğin, laboratuvar akreditasyonundan elde edilen bilgiler “in vitro diyagnostik tıbbi cihaz” olarak ölçüm kitlerinin kalitesi hakkında bilgi sağlayabilir. Bu da Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun tanı kitleriyle ilgili piyasa gözetim ve denetiminde yararlı olabilir. Sürekli iyileştirme kapsamında tıbbi laboratuvar çalışanlarının, uzmanlar da dahil, kendilerini geliştirmelerine yardımcı olur. Bu bağlamda diplomanın yeterli olamadığı bilinci gelişir. Tıbbi laboratuvar uzmanlığı eğitimi ülkenin her yerinde asgari standartları karşılar duruma gelir. Sağlık hizmeti harcamalarında laboratuvar testleri klinik yararlılık ve maliyet etkililik temelinde yapılacağı için sağlık hizmetlerinde verimlilik artar.


95

Kaynaklar1. Badrick T. Evidence-based laboratory medicine. Clin Biochem

Rev. 2013;34(2):43–6.

2. Smith ML, Raab SS, Fernald DH, James K a., Lebin J a., Grzybicki DM, vd. Evaluating the connections between primary care practice and clinical laboratory testing a review of the literature and call for laboratory involvement in the solutions. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(1):120–5.

3. Standardı Türk. TS EN ISO 15189: 2013-04 Tıbbi laboratuvarlar - Kalite ve yeterlilik için şartlar (ISO 15189:2012). Türkiye Standardları Enstitüsü; 2014.

4. Diler Aslan; Pınar Tuncel; Tamer İnal. Tıbbi laboratuvarlar için “İyi Klinik Laboratuvar Uygulamaları Kılavuzu” - Good Clinical Laboratory Practices Guidelines. 1. baskı. Aslan D, editör. Türk Biyokimya Derneği; 2001. 1-52 p.

5. David Burnett. A practical guide to ISO 15189 in laboratory medicine. ACB Venture Publications; 2013. 1-372 p.

6. Standard T. TS EN ISO 9001 Kalite yönetim sistemleri – Şartlar Quality. 2015.

7. Christopher P. Price; Robert H. Christenson, editör. Evidence-Based Laboratory Medicine: From Principles to Outcomes. 2. baskı. AACC Press; 2003. 1-296 p.

8. Aslan D, editör. Kanıta-Dayalı Laboratuvar Tıbbı İlkeler, Uygulamalar ve Sonuçlar (Çeviri). Palme Yayınevi; 2007.

9. Beastall GH. Adding value to laboratory medicine: a professional responsibility. Clin Chem Lab Med [Internet]. 2013;51(1):221–7. Tarihinde adresinden erişildi: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23079513

10. Peter TF, Rotz PD, Blair DH, Khine AA, Freeman RR, Murtagh MM. Impact of laboratory accreditation on patient care and

the health system. Am J Clin Pathol. 2010;134(4):550–5.


96

Pamukkale Üniversitesi (PAÜ) Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya öğretim üyesi (1994-…), PAÜ Kalite Yönetimi ve Veri Değerlendirme Arş. Uyg. M. Müdürü. PAÜ Bologna Eşgüdüm Komisyonu Başkanı. PAÜ Kalite Komisyonu üyesi ve kalite koordinatörü Kalite ve akreditasyon ile ilgili üyelikler, çalışmalar, katıldığı ve eğitici olduğu toplantılar: IFCC-Kanıta Dayalı Laboratuvar Tıbbı Komitesi (10 yıl); IFCC-POCT Görev Gücü Fahri (2014-…); IFCC-HbA1c Stan-dardizasyonu Çalışma Grubu (2003-2014), Sağlık Bakanlığı (SB) Laboratuvar Dış Kalite Değerlendirme Programı Danışma Kurulu, SB İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Test, Kontrol ve Kalibrasyon Hazırlıkları Kurulu, SB LOINC Türkçe Çeviri Grubu Yürütücülüğü, Türk Akreditasyon Kurumu Tıbbi Laboratuvar Teknik Uzmanı (denetçilik); Türkiye Kal-Der Kalite Derneği Pamukkale Üniversitesi temsilciliği (2009-…); Türk Biyokimya Derneği Klinik Laboratuvarlarda Standardizasyon ve Kalite Güvencesi Komitesi; Tıbbi Laboratuvar Dış Kalite Değerlendirme Programı organizatör-lüğü; Türkiye’de Kalite Altyapısını Destekleme Projesi Sağlık Sektörü iletişim odağı (2006-2009); ISO 15189 Tıbbi Laboratuvar Akreditasyon Standardı Çeviri raportörlüğü (2006 – 2009); ISO Seçilmiş Uzmanlar Kurulu Türkiye TSE Temsilciliği. ISO/TC 212 “Clinical Laboratory Testing and in vitro diagnostic test systems” Teknik Komitesi (2000-2006); Standard oluşturma komitesinde raportör (1998); Tıbbi laboratuvar kalite yönetimiyle ilgili yılda veya 2 yılda bir düzenlenen kurslarda bilimsel sorumluluk (1998-2016); Ulusal Kalite Kongrelerine katılım (KalDer, TÜ-SİAD) (2001-2014); TÜRKAK ISO 15189 Teknik uzman ve denetçi eğitimi (2014); 6 Sigma metodolojisi eğitimleri; EUA Kalite toplantıları; KalDer EFQM Mükemmellik Modeli Eğitimi (7-29-30 Nisan 2009); Standardizasyon ve Metrolojik İlkeler eğitimi, UME, TÜBİTAK (2008); Çalıştay Yöneticisi, “Klinik Laboratuvar Yönetimi ve Kalite Gü-vencesi”, Mezuniyet Sonrası Tıp Eğitimi Sempozyumu, Ankara (Tıp Eğitimi Geliştirme Derneği) (2007); TS EN ISO/IEC 17025-Deney ve Kalibrasyon Laboratuvarlarının Yeterliliği için Genel Şartlar Standardı ve Akreditasyon süreci hakkında bilgilendirme Eğitimi (2007); “Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme” Sempozyumu Başkent Üniversitesi (2004); Sağlık Sektöründe EFQM Mükemmellik Modeli Uygulamaları Toplantısı (2004); TÜBİTAK Ulu-sal Metroloji Enstitüsü, Kimyasal Metroloji/Kimyasal Analizlerde Ölçüm Belirsizliği ve Önemi Toplantısı (2003); TSE, ISO 9001:2000 Standardı Eğitim Kursu (2002); Eğitimde Sürekli Kalite Geliştirme: Uluslararası Başarı Örnek-leri Sempozyumu, TÜSSİDE (2002); Sağlıkta Toplam Kalite Yönetimi toplantıları, Pamukkale Üniversite Hastanesi Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Denizli (2002); SO 15189:2012 Eğitimi; ISO 9001:2008 Kalite Sistem Standardı ve Denetçilik Eğitimi (2010); TS-EN-ISO 9000 Kalite Güvencesi ve yönetimi, TSE (1997); İstatistiksel proses kontrol Eğitimi, TSE (1997); IFCC-ICCC Satellite Kalite Sempozyumu Llandudno–Kuzey Galler / İngiltere (1997); EN 45001-Laboratuvarlarda Kalite Yönetimi, TSE (1997). Tıbbi laboratuvarlarda Analitik kalite yönetimin-de istatistiksel süreç kontrolü, Altı Sigma Metodolojisi ve hasta sonuçlarıda yararlanımla ilgili eğitim, bildiri ve yayınları; Türkiye Birinci IVD Sempozyumu İzmir 2016 bilimsel sorumluluğu; IVD tıbbi cihazların izleme programı TÜBİTAK-TEYDEB 1511 projesi yürütücülüğü; Ölçüm prosedürlerinin validasyonu ve verifikasyonu uzaktan öğren-me programı yüürücülüğü; DEHA20 (Yerel Gazetede) “Kalite Yönetimi” başlıklı köşe yazarlığı. E-posta: [email protected]; [email protected] (02.05.2017).

Prof. Dr. Diler Aslan

CERRAHİ PATOLOJi ve SİTOPATOLOJİDE KALİTE GÜVENCE

97

CERRAHİ PATOLOJİ ve SİTOPATOLOJİ’DE KALİTE GÜVENCE

Prof.Dr. Binnur ÖNAL, FEBP, FIAC

Patoloji ve Sitopatoloji yandal uzmanıPapanicolaou Derneği Yönetim kurulu üyesi (2017-20)

Avrupa Sitoloji Dernekleri Federasyonu (EFCS); Kalite Güvence, Eğitim ve Değerlendirme (QUATE) komisyonu üyesiDÜ Sağlık Bilimleri Enstitüsü Sağlıkta Kalite Geliştirme AD Başkanı


98

ABSTRACT

Quality Assurance in Surgical Pathology and Cytopathology

Quality control tools works retrospectively and maintains rather infrastructure while the tools and methods of quality assurance assures the scientific quality of the pathology report and works prospectively. The management and technical conditons of the accreditation standards are two complementary guidelines which focuses on different aspects of health services. ‘Management conditions’ deals with organizational rearrangement of the clinic alike ISO 9000-2000 standarts; where as ‘technical conditions’ defines the appropriateness of the pathological and cytological processes in terms of international medical standarts.

Process management regarding maintenance of qualified substances, stocking on regular recording, regular calibrations and care for microscopes and

laboratory instruments;calibrations of balance, rulers, thermometers, micro-pipets,buying calibrated glass; standardization of datas on sending-forms,registry book and computer by barcodes; automatization&standardization of the steps at histopathology laboratory tissue processing, embedding, sectioning, mounting, labeling; quality assurance process at special techniques(histochemistry, immunohistochemistry,immunoflouresence) by daily controls; standardization of microscopic reporting formats and keeping them in electronic environment; Snomed coding, performance analysis (interlaboratory and intralaboratory consultations, interlaboratory comparisons, concordance rates are important components of accreditation process and they were realized at the pathology laboratory, accredited by ISO 17025.

Key words: surgical pathology, cytopathology, quality assurance, quality control, accreditation, interlaboratory comparison


99

İÇERİK

• Kalite Kavramının Evrimi

• Klinik Laboratuvarlarda Ve Patolojide Kalite Güvence Sistemine Niçin İhtiyaç Duyulmuştur?

• Tıp Klinik Laboratuvarlarında Akreditasyon Değerlendirme Parametreleri: ISO 17 025 / 45 004/ 15 189 Standartlarının Yapısı

• Patoloji Uygulamalarında Kalite Değerlendirme Kavramları

KALİTE KAVRAMININ EVRİMİ

Latince “qualis” kelimesinden köken olan kalite, ‘gerçekte öyle olmak’ anlamını taşıyor. İngilizce karşılığı “quality= nitelik” olan bu tanımı, Uluslararası Standardizasyon Örgütü (ISO) “belirlenen gereksinimleri karşılayan özelliklerin toplamı” olarak ifade ediyor. Sağlık hizmetlerinde kaliteyle ilişkili tanımlar: sunulan hizmette hastanın beklentisine uygunluk; hizmetin hastayı, klinisyeni ve çalışanı mutlu kılması; verimlilik ve etkin olmak olarak özetlenebilir.

Kalite ‘önlem’dir. Sorunlar ortaya çıkmadan önce cözümleri oluşturur; Kalite, kusursuzluk arayışına sistemli bir yaklaşımdır.

Patoloji uygulamalarında kaliteye yalnızca ‘vizyon’ olarak değil, gerçeklikte sahip olmak için yaklaşım, hem teknik süreçler hem tanısal (diagnostik) düzeyde “kaliteli iş üretimi” ni hedeflemektir; diğer bir deyişle ‘en başta doğruyu yapmak’tır.

Kaliteyle İlişkilendirilen TerimlerÖlçutlerin Belirlenmesi (Standartlaşma)

Belirli bir alanda, ilgili tarafların işbirliği ile kuralları koyma ve uygulama işlemidir.

Sağlıkta standartları kim geliştirir?

• Meslek Örgütleri ve Uzmanlık Kuruluşları

• Sağlık Kuruluşları

• Eğitim Kurumları

• Hükümetler/ Sağlık Bakanlıkları (Ulusal Sağlık Otoritesi)

Ruhsatlandırma

Yönetsel otoritenin, bir şahsa veya sağlık kuruluşuna, çalışması için izin verme sürecidir. Bu süreç asgari ölçütlere göre uygulanmakta olup; kalite uygunluk değerlendirmesi ile karıştırılmamalıdır.

Kalite Değerlendirme Kavramları

Kalite Kontrolu (KK): Alınan sonuçlardan yola çıkarak kayıtlar, cihazlar, teknikler ve prosedürleri denetleyen retrospektif süreçtir.

Kalite Guvencesi (KG): Patoloji raporunun bilimsel kalitesini ve hekimin mesleki performansını etkilemeyi hedefleyen prospektif yaklaşımdır. Patoloji’de; sitoloji-doku karşılaştırmaları, dondurma (frozen) kesit-parafin kesit izlemleri, kurum içi yeniden değerlendirme, kurumlararası konsültasyonlar, sürekli eğitim vb. aktiviteleri kapsar.

Toplam Kalite Yönetimi (TKY): Hasta odaklılık, KK ve KG süreçlerinin izlenebilirliğidir.

Bunların dışında; kalite, maliyet ve verimlilik temelinde sürekli iyileştirme için yararlanılan araç ve programlar: maliyet analizleri, iş akışı analizleri, sonuç-yarar analizleri, yararlanım analizleri, klinik haritalar, kanıta dayalı tıp ve hasta merkezli tıp uygulamalarıdır.


100

Uygunluk değerlendirmesi- Akreditasyon

Bir sağlık kuruluşunun yeterliliğinin, o kurumun dışından özerk ya da yarı özerk, kar amacı gütmeyen denetçiler tarafından onaylanmasıdır. Bu süreç, önceden belirlenmiş ve yayınlanmış uluslararası standartları kliniğin ya da hastanenin karşıladığını tescil eden resmi bir süreç olup, ort.1-3 günlük denetim sürecinde kuruluş, yerinde görülerek gerçekleşir ve kurum düzenli aralıklarla denetlenir.

Sürekli kalite gelişimi yasa, tüzük, yönetmelik gibi çoğu statik olan mevzuatla sınırlandırılamaz.

Bu nedenle, zihniyet ve paradigma değişikliğine; denetlenme kültürü, ölçme ve kaydetme kültürünün egemen olduğu bir kültürel atmosfere ihtiyaç bulunmaktadır ve gelişim için güzel bir fırsat olarak değerlendirilmelidir.

Batı dünyası günümüzde sağlık hizmet sunumunda, 4 dış kalite değerlendirme mekanizması kullanmaktadır: akreditasyon, EFQM, ‘visitatie’ (meslektaşların incelemesine dayalı bir model) ve ISO 9000’li sistemler.

Temel Akreditasyon Modelleri

ISO 17 025 , ISO 45 004 ve ISO 15 189 standartları sağlık alanında yayınlanmış ve Patoloji Bilim Dalı için benimsenmiş uluslararası modellerdir. Türkiye’de de farklı formatlarda TÜRKAK’dan akredite olmuş 3 patoloji kliniğinde akreditasyon deneyimi mevcuttur (ISO 17 025 formatında Ankara Dışkapı EAH Patoloji (2005), ISO 15 189 formatında İstanbul Acıbadem Sağlık Grubu Patoloji (2009) ve ISO 17 020’de İzmir Dokuz Eylül Üniv.Patoloji (2011).

Avrupa Akreditasyon Kurumu (EA), yukarıdaki standartların yanı sıra Avrupa Kalite Yönetimi Vakfının

‘EFQM Mükemmellik modeli’ni de sağlık alanında desteklemektedir. Hollanda, Belçika gibi bazı Avrupa ülkelerinde ‘Meslektaşların İncelemesi’ olarak da adlandırılabilecek ziyaret programları mevcuttur.

Sağlık kuruluşlarında ISO 9000’li yönetim sistemlerini bir dönem tek başına uygulamış Avrupa ülkesi, ülkemiz dışında Macaristan olarak bilinmektedir.

Yüzyılımızda, hastaların beklentilerinin karşılanabileceği, ancak kaliteden ödün vermeden maliyetlerin kontrol altına alınabileceği, sürekli iyileşme için ölçme ve değerlendirme yapabileceğimiz iki bacaklı bir sisteme gereksinim vardır:

Kalite Güvence Sisteminin ilk ayağı olan ISO 9ooo standartları ile klinik ve laboratuvarın yönetim-bakım sistemleriyle ilgili alt yapı kurulmakta; Akreditasyon kılavuzlarıyla tıbbi süreçlerde standart sağlanmaktadır. Ülkemizde TÜRKAK, 2001 tarihinden itibaren akreditasyon başvurularını kabul etmeye başlamıştır.

KLİNİK LABORATUVARLARDA ve PATOLOJİDE KALİTE GÜVENCE SİSTEMİNE NİÇİN İHTİYAÇ DUYULMUŞTUR?

• Analitik bilimin önemi

• Laboratuvar performansının değerlendirilmesi

• Raporların geçerliliğinin gösterilmesi

• Deney verilerinin, değerlendirmelerin karşılıklı kabulü

• İzlenebilirliğin gösterilmesi.

Yukarıda belirtilen kriterlerle Patoloji diğer klinik laboratuvarlara göre farklı bir konumdadır,


101

Çünkü; Anatomik Patoloji temel tıp ve klinik uygulamaların butunu olup; temel bölümleri olan cerrahi patoloji, sitopatoloji ya da otopsi patolojisinin hiçbir uygulamasında analitik bir enstrumanla ölcülebilen sayısal bir değer yoktur.

Hücrenin ve dokunun makroskopik/mikroskopik değerlendirmesi bilişsel yorumladır /özneldir. Oysa diğer klinik laboratuvarların sonuçları, rakamlarla ifade edilebilir; doğruluk ve güvenilirlikleri istatistik değerlendirme ile ölçülebilir. Ölçüm belirsizliği testleri uygulanabilir.

Tanı aşamasının ve patoloji raporunun söz konusu kişisel yoruma bağlı (öznel) niteliği, yalnızca KK ve KG programlarını geliştirmede patoloğun ustalık ve zekasının sınırlarını zorlamakla kalmamış; Anatomik Patoloji’nin diğer klinik laboratuvarlardan ayrımını netleştirmiştir.

Bununla birlikte herhangi bir tıp merkezinde, kalite güvence konularına cerrahi patologlardan daha yatkın çok az hekim vardır; cünkü ‘doku tanısı’nın diğer prosedürlerin uygunluğu ve gecerliliği ile tedavinin etkinliğinin gözlenmesinde kritik önemi bulunmaktadır. Bu nedenle patologlar hastanelerinin ‘doku komiteleri’, ‘tümör kurulları’ ve ‘kalite kontrol birimlerinde’ hemen daima anahtar rol oynamaktadırlar.

Patolojide kapsamlı bir akreditasyon programının başlaması için bir klinikte tercihen aranan özellikler;

• Materyal sayısının 10 binden fazla ve çeşitliliğinin olması

• Patolog sayısının, materyal sayısı ile orantılı olması (ort.4000/ patolog)

• Tercihen yan dal uzman(lar)ının bulunması

• Eğitim kliniği olup mezuniyet öncesi ve sonrası aktivitelerinin varlığı

TIP KLİNİK LABORATUVARLARINDA AKREDİTASYON DEĞERLENDİRME PARAMETRELERİ: ISO 17 025 / 45 004/ 15 189 STANDARTLARININ YAPISI

• YÖNETİM ŞARTLARI

• TEKNİK ŞARTLAR

o Fiziki koşullar ve ekipman yeterliliği

o Laboratuvar ekibinin teknik performansı

o Patoloji raporunun kalite güvencesi

o Çalışan ve işyeri güvenli.i

• Değerlendirme Stratejilerinin Aşamaları

o Belgelerin incelenmesi

o Ön Denetim Değerlendirmesi

o Kuruma en az 3 ay öncesinden bildirilen, yerinde denetim ve değerlendirme programı (saha ziyareti)

• Yerinde Değerlendirme Sürecinin (1-3 gün) Aşamaları

o Başdenetçinin yönetim şartları, branş uzmanı denetçilerin ise teknik şartlar yönünden, kilit personelle ziyaret öncesi ve sonrası görüşmesi

o Kuruluşun yapılanmasının incelenmesi

o Personel görev, yetki ve eğitim kayıtlarının incelenmesi


102

o Personel ve hastalarla görüşmeler

o Tıbbi kayıtların incelenmesi

o Teknik sonuçların- lam hazırlığı ve hekim ile hekim-dışı personel yeterliliği açısından- gözlemlenmesi

o İstatistik ölçümlerin kontrolü

o Önceden belirlenen standartlar karşısındaki güçlü ve eksik yönleri özetleyen yazılı raporun hazırlanması, bulguların puanlanması ve denetlenen kuruma bildirilmesidir.

Kaynaklar ve Süreçlerin Kontrolü

• Personel Alımı

• Personelin bilgilenmesi, sürekli eğitimi

• Laboratuvarlararası karşılaştırma testleri

• Taahhüt edilen zamanlamalara uygun değerlendirmeler

• Maliyetlerin kontrolü; verimlilik ve etkinlik bazında kalitesizliğin sisteme maliyeti, buzdağının su altındaki kısmı gibidir.

PATOLOJİ UYGULAMALARINDA KALİTE DEĞERLENDİRME KAVRAMLARI

Bir Patoloji kliniğinde Kalite Kontrol / Kalite Güvence (KK/ KG) programının stratejik amacı;

1) güvenilir 2) yeterli bilgi içeren 3) hızlı sonuçlandırılmış patoloji raporu sunmaktır.

Bu hedefler, Tablo 1’deki değişkenlerin sürekli gözden geçirilmesiyle sağlanır.

Tablo 1. Patolojide Kapsamlı Bir Kalite Güvence Programının Temel Unsurları (5 nolu kaynak)

I. Teknik ve Prosedürlere ait Unsurlar (Kalite Kontrolü)

A. Materyalin kimlik bilgilerinin kontrolü/değerlendirmesi/kabulü

B. Materyalin örneklenmesi ve teknik işlemi (Lab. Günlük Performans Formu)

C. Prosedür, kılavuzlar

D. Alet ve Ekipman temini, bakımı, kalibrasyonları (Cihaz Tanıtım Kartları)

E. Kayıtların tutulması, kontrol preperatlarının saklanması

II. Patoloğun Profesyonel Rolü (Kalite Güvence)

A. Hastaya ait önceki materyallerin gözden geçirilmesi

B. Sitolojik / histolojik korelasyon

C. İntraoperatif konsültasyon (‘frozen’)/ parafin kesit

D. Dahili konsültasyon ve branş hakem görüşü

E. Kurumsal konsültasyon, laboratuvarlar arası karşılaştırma (Patoloji Dış Konsültasyon Formu)

F. Kliniko - patolojik konferans/doku komitesi

G. Sürekli eğitim, performans geliştirme ve öz değerlendirme aktiviteleri (Dilek-Öneri Formu)

III. Patoloji Raporunun Kalitesi (Kalite Kontrol ve Kalite Güvence) (Genel Kalite Güvence Formu)

A. Klinik bilgi, ön tanı vb. veri yeterliliği

B. Tanı ve yorum bölümündeki bilgilerin yeterliliği ve güvenilirliği, kodlama

C. Raporlama süresi (TAT)

D. Rapor yazım hataları


103

Dondurma (Frozen) kesit -parafin takip karşılaştırması: Patolojide “en geleneksel kalite güvence uygulaması”dır. ‘Frozen’ lamı, düzgün etiketlenerek arşivdeki yerini almalı ve ‘frozen’ tanısı, kliniğe yazılı iletilmesinin dışında asıl raporda da kaydedilmelidir. Bazı merkezlerde, gerektiğinde PAS’ın 30 sn, immün boyaların 7 dak’da intraoperatif lamlara da uygulanabildiği belirtilmektedir.

Belirtilen aktivitelerden yalnızca ‘dahili konsültasyon ve hakem görüşü’ ileriye yönelik (prospektif) özellikte olup, diğerleri geriye dönük (retrospektif) değerlendirme niteliğindedir.

Laboratuvarlararası Karşılaştırma - Doğrulama (Klinik-dışı danışma) Uygulamasının Özellikleri Neler Olmalıdır?

• Hızlı ve kolay uygulanabilir olması için lokal ve bölgesel düzeyde organize edilmeli

• Reaktif, benign, malign lezyonları içeren geniş spektrumlu bir lam seti kullanılmalı

• Olgular tercihen, tanısı takiple onaylanmış dosyalardan seçilmeli

• Lamlar önceden sitoteknisyen ve danışman bir patolog tarafından incelenmeli

• Değerlendirmede standardize bir rapor formatı kullanılmalıdır: Değerlendiren diğer kuruluş rapor yazımı, teknik laboratuvar sürecleri ve tanıya ilişkin süreclerdeki yeterliliği ayrı ayrı puanlamalı.

• Yanıt süresi sabit olup, 14 günü geçmemeli

• Konsültasyon merkezinden yanıtlar, faks ya da elektronik posta ile bildirilmeli ve setin geri

gönderilmesinden önce, tanı farklılığı olan lamlar yeniden değerlendirilmeli

• Sonuçlar ve tanı uyumsuzluğu olan lamlar, geniş katılımla gerçekleştirilen periyodik toplantılarla mikroskop başında tartışılmalı

• Konsültasyon sonucunda klinik tedaviyi etkileyen büyük (majör) hata oranı eşiği %2’yi geçmemelidir.

Laboratuvarlararası karşılaştırma uygulamaları: karşılaştırmalı performans değerlendirmek için çok merkezli referans veri tabanları (meme, akc İİA sitolojileri ve servikal bx’leri içeren) Q probe çalışmaları (CAP 1989) bu konuda en gelişmiş örneklerdir.

Laboratuvar Teknik Koşulları

Kalite güvencesi çerçevesinde personelin görev tanımları talimatlarda; yayma, fiksasyon ve boyamalara ilişkin teknik koşullar ise ilgili prosedürlerde (SOP’lar) tanımlanmıştır.

Bunların dışında sağlık guvenliği önlemleri olarak:

• Sitoloji personelinin kimyasal, biyolojik ve diğer tehlikelere karşı-havalandırma kabinleri ve biyolojik atık kutuları-ile korunması gereklidir.

• Tüm laboratuvar cihazlarının kalibrasyonları yapılmış ve peryodik bakım için servis kontratlarının mevcut olması gereklidir.

• Laboratuvardaki tüm kimyasal ve boya kaplarının üzerine, alınma ya da hazırlanma tarihlerini gösteren etiketlerin yapıştırılması zorunludur.

• Boya solüsyonları düzenli olarak süzülmeli, kullanılmadıklarında kapların ağızları kapatılmalıdır.


104

• Kliniğin ve laboratuvarın havalandırma, aydınlatma ve ısısının teknik ekip için optimal koşullarda olması gerekir.

• Özellikle doku takibi ve diğer teknik işlemler sırasında açığa çıkan formaldehit ve ksilen gazı buharlarının uygun şekilde ortamdan uzaklaştırılması (zemine yakın bir yükseklikten aspire edilmesi) çok önemlidir.

Klinikte iş akış süreclerine ait tüm dokümanlar, teknik kılavuzlar ve personelin çalışma talimatları görülebilen ve ulaşılabilen konumda olmalıdır. Ancak hasta kayıtlarının gizliliği sağlanmalı, bilgisayarlarda tercihan çift aşamalı şifre bulunmalıdır.

Isıya bağımlı cihazlarda (Parafın banyo- ‘dispenser’, kesitin termostatlı su havuzu, doku takip, buzdolabı, mikrodalga fırın, ‘frozen’, etüv) düzenli aralıklarla ısı kontrolü gerçekleştirilmelidir.

Mikrotomlar: temiz, iyi korunmuş, yağlanmış, bıçaklar bilenmiş ve çentiksiz durumda olmalıdır.

Cihaz tanıtım kartları güncellenmiş olarak cihazların üzerinde bulunmalıdır. “Yeşil-sarı-kırmızı”kart uygulaması da yapılabilir.

Ayrıca cihaz performans durumu ve kalibrasyonlarının takip edildiği cihaz bakım ve onarım formları düzenli tutulmalıdır.

Lab gunluk performans formu ile gözlemlenen; fiksasyon, kesit ve boya kalitesinin günlük kontrolü kalite güvencenin çok önemli, vazgeçilemez bir parçasıdır; bunun yanısıra hem cerrahi patoloji hem sitopatoloji için önemli bir eğitim rolü (fonksiyonu) vardır.

Raporun doğruluğu, uniformitesi, tutarlılığı imzayı atan uzman patologun primer sorumluluklarındandır. Bunun yanı sıra tipografik hatalar kliniğin “profesyonelliğine” gölge düşürür. Özetle; raporun formatı ve içeriği, kliniğin raporlama standartını yansıtmalıdır.

Bu nedenle raporların yazım öncesi, raporlayan uzman dışında ikinci bir göz tarafından, sistematik kontrolü bütünsel kaliteyi gerçekleştirmede önemli bir aşamadır.

Patoloji raporlarının tanı kodlamalarında genellikle ICD-O veya SNOMED kodlama sistemi kullanılmaktadır.

Patolojide başvuru formları 2 yıl, lamlar ise minimum 5 yıl, maksimum 20 yıl süre ile korunmalıdır.

Sürekli kalite gelişiminin Patolojiye yansıdığı alanlardan biri otomatize sistemlerdir. Dijital patoloji ve Telepatoloji, laboratuvarlararası karşılaştırmayı kolaylaştırarak kalite güvence ve eğitim alanlarında önemli bir yere sahip olmuştur.

Otomatize cerrahi patoloji sistemleri ile patologlar kendi dillerinde konuşmakta, kodlamakta, bilgiyi saklayabilmektedirler. İskandinav ülkelerinde bazı kanser hastanelerinde “digital konuşma tanıma” sistemleri raporlamada rutin uygulamaya girmiştir.

Bununla birlikte cerrahi patolojide laboratuvar otomasyonunun diğer klinik laboratuvarlara göre geride kalmasının nedeni:

• Materyallerin görece az sayısı

• Görevlerin karmaşıklığı (kompleksliği)

• Verilerin sayılamayan (textual -descriptive) niteliği

• Birçok patologun iş alışkanlıklarını bırakmak istememeleridir.


105

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün ilk olarak ‘2000 yılı Sağlık Raporunda’ vurgulandığı gibi; gelecekte var olmak diğer sektörlerde olduğu gibi sağlık kurumlarının da en önemli misyonudur;

Sürekli gelişen, gelişmek için kendini ölçen ve değerlendiren, ilk seferde ve her seferinde hatasız hizmet üreten, hasta mutluluğunu kurumun temel misyonu Kabul etmiş sağlık kurumları, yarının ayakta kalan ve başarılı kurumları olacaklardır.

Tablo 2. Bir Klinik Patoloji Laboratuvarı İçin Kalite Güvence Kapsamında Kabul Edilen Eşik (5 nolu kaynak)


106

Tablo 3. Dondurma (Frozen) Kesit - Parafin Takip Uyumsuzluk Nedenleri (5 nolu kaynak)


107

KAYNAKLAR1. Usubütün A. Patolojide Kalite kavramı üzerine. Ege Patoloji

Derneği kurs sunumu. İzmir 2015

2. Dorsey DB: Evolving Concepts of Quality in Laboratory Practice. Arch Pathol Lab Med.; 113: 1329-1334, 1989.

3. The College Accreditation Steering Committee Royal College of Pathologists’: United Kingdom pilot study of laboratory accreditation. J Clin Pathol; 43: 89-91, 1990.

4. Purvis G., TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlü. Sağlıkta Uluslararası Akreditasyon Programları Semineri. Ankara, 2004

5. Önal B, Han Ü. Cerrahi Patolojide Kalite Güvencesi ve Akreditasyon.Bölüm 30, In. Temel Patoloji (Ed. Kuzey GM, Ş.) Güneş Kitabevi, Ankara p:1005-16, 2007.

6. Çoruh M: Sağlık Sektöründe Toplam Kalite Yönetiminin Yeri. Başkent Üniv. Yayınları, Ankara, 1994

7. Aslan D: Kalite, Maliyet ve Verimlilik. Klinik Laboratuvarlarda Otomasyon, Denizli, 1998

8. Gofrani M, Öcal T. Telesitoloji. In (ed.B.Önal) Sitopatoloji. Quintsence yayıncılık, İstanbul, p:513-7, 2016.

9. Çoruh M: Implementation of Total Quality Management Principles in Health Care. Haberal Eğitim Vakfı, Ankara, 1999

10. Önal B: Sitopatolojide Kalite Kontrolü ve Kalite Güvencesi. Kanser Tanısında Sitopatolojinin Rolü ve İnce İğne Aspirasyon Ünitesinin Fonksiyonu. TC SB Kanser Savaş Dairesi, Ankara, 2001

11. Önal B, Han Ü, Köybaşıoğlu F. Cytopathology Process under ISO Control. 28 th.European Congress of Cytology, Antwerp, 2002

12. Önal B, Han Ü, Arıkök A.et al: Bir Patoloji Kliniğinde Kalite Güvencesi ve Laboratuvar Akreditasyon Sistemi. XVI. Ulusal Patoloji Kongresi. Konya, 2003

13. Önal B, Han Ü, Arıkök A.et al. Accreditation Process in a Pathology&Cytology Clinical Laboratory: Construction of ISO 17 025 and 45004 Standarts. WASPALM World congress, 2005.

14. Öztürk E, Han Ü, Arıkök A, Önal B. Bir Cerrahi Patoloji Kliniğinde Hata Analizi; Laboratuvarlar arası karşılaştırma.

15. Önal BÜ, Han Ü, Köybaşıoğlu F. ISO Denetiminde Sitopatoloji Uygulamaları ve Akreditasyon. XVI. Ulusal Patoloji Kongresi, Konya, 2003.

16. Anatomic Pathology checklist. College of American Pathologist : http://[email protected], 2016

17. Committee on Quality Assurance Training and Education of the European Federation of Cytology Societies. http://efcs@quate

18. Rosai J: Recommendations on quality control and quality assurance in anatomic pathology in Ackerman’s Surgical Pathology. Vol 2: 2569-86, 2017

19. Yörükoglu K, Usubütün A, Doğan Ö, Önal B, Aydın Ö. Türkiye’de Patoloji Laboratuvarlarında kalite kontrolü. Türk Patoloji Dergisi 2009:25(1): 29-37

20. Yörükoglu K, Usubütün A, Doğan Ö, Önal B, Aydın Ö. Türkiye’de Patoloji Laboratuvarlarının genel profili. Türk Patoloji Dergisi 2009:25(1): 19-28.

21. Yorukoglu K. Quality Assurance in Pathology Laboratories. Aegean Pathology Journal 2: 86. http://www.epd.org.tr/apjbook.phpt_id=18, 2005


108

Uluslararası Papanicolaou Derneği yönetim kurulu üyesi (member-at-large, 2017-20), Avrupa Sitoloji Dernekleri Federasyonu (EFCS) 2011-2012 dönem başkanıdır. Avrupa Sitoloji Dernekleri Federasyonu (EFCS) genel kurulu Türkiye delegesi (1999-halen) EFCS -OUATE -Kalite Güvence & Eğitim Komisyonu üyesi (1999- halen) Uluslararası Sitoloji Akademisi (IAC) ‘Board’ sınav komisyonu üyesi (2008-halen) Avrupa Birliği, ‘Leonardo, Erasmus+ Eurocytology 2013’ projesi, Türkçe (7.dil) tercüme editorü, Türkiye yürütücüsü. 7. Avrupa Sitoloji Dernekleri Federasyonu (EFCS) tutorial, Türkiye ev sahibi, Türkiye Bilimler Akademisi (TÜBA) ‘Bilim Dili Türkçe’ sözlük çalışması,Patoloji komisyonu yürütücüsü(2006-8) Türkiye Kalite Derneği (KALDER ) Kamu Kalite Sempozyumu Tema Grubu Üyesi, (2012- halen) Sağlık Bakanlığı Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat-Standardizasyon (TUKMOS) Sitopatoloji Komisyonu yürütücüdür.

Lisans/Y.Lisans eğitimini EGE Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yaptı. Anatomik Patoloji ihtisasını 1989’da tamamladı 1990’da British Council bursu ile İngiltere Sheffield Üniv. Tıp Fak. Patoloji’de, 1992’deAvrupa Konseyi Health Fellowship bursu ile İngiltere’de “Meme Kanseri Tarama verilerinin kalite kontrolü; 1992- 93 Temmuz döneminde TÜBİTAK Bilim bursu (BAYG-) ile Sheffield Üniv.Tıp Fak.Patoloji’de;“meme İİA sitolojisi, meme kanserlerinde immünosito-histokimya, akım sitometri, apoptozis” konularında çalıştı. 1992’de İzmir Kanser İnsidans ve Kayıt Merkezinin kurucuları arasında yer aldı. Sitopatoloji yan dal ihtisasını 1994-1997’de EGE Tıp Patoloji’de yaptı 1997’de 6 ay, İsveç Karolinska Hastanesi Klinik Sitoloji’de TÜBİTAK Bilim Bursu ile (BAYG-C)çalıştı. 1996’da doçent olan Dr.Önal, 1998’de Avrupa Tıp Uzmanları Birliği-UEMS-’in Fransa’da “Avrupa Patoloji ‘Board’ sınavı Diploması” (FEBP)’nı aldı. 2002’de Santiago’da Dünya Sitoloji Akademisi (IAC) “Fellow’luk board” sınavını vererek (FIAC) diplomasını aldı. Doç.Dr.Binnur Önal, 1998’de ÖSYM merkezi sınavı ile; Sağlık Bakanlığı Ankara Dışkapı YB Eğitim-Arastırma Hastanesi Patoloji Klinik Şefliği’ne atandı Doç.Dr.Önal, 2000-2005 yılları arasında Patoloji Kliniği ekibiyle “laboratuvar akreditasyonu” konusunda Avrupa Akreditasyon Kurumu (EA) gözetiminde çalışmalar yaptı. Dışkapı Eğitim-Arastırma Hastanesi Patoloji Kliniği’nin ISO 17025 formatında yeniden yapılandırılması sürecine öncülük etti ve kliniğin 2005 yılında EA ve TÜRKAK tarafından yerinde gözetimi, denetlenmesi ve Türkiye’de kamuda ilk akredite edilen tıp kliniği olması sürecinde ‘üst yönetim’ olarak görev yaptı. Sağlık Bakanlığı, Ankara İl Sağlık Müdürlüğü ve İstanbul Adli Tıp Başkanlığının kalite yönetim sistemi, 17 025 laboratuvar akreditasyonu eğitim programlarında eğitici,danışman olarak görev yaptı. Uluslararası Hastalıkları Kodlama SNOMED programı Türkiye’de bu deneyimin olduğu ikinci klinik oldu. Dr. Önal, uluslararası kurumlarda geri ödeme sisteminde Laboratuvar Bilimlerinde kullanılan LOINC kodlama sisteminin Patoloji ve Sitoloji bölümlerini Türkçe’ye çevirdi ve Sağlık Bakanlığı proje ekibinde yer aldı. Dr.Önal, 2006-2008 yılları arasında Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı ile Türkiye’de ‘sitoloji tarayıcısı-sitoteknolog’ eğitimi için çekirdek eğitim programı’nın yapılandırılmasını koordine etti. KETEM (Kanserde erken teshis, tarama ve eğitim) patologlarının yıllık eğitim toplantılarını Sitopatoloji Derneği çatısı altında koordine etti. Ekim 2013’de profesör oldu. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD başkanı, Sağlık Bilimleri Enstitüsü’nde Sağlıkta Kalite Daire Başkanı olarak görev yaptı ve Üniversitenin TÜRKAK, KalDer ve TÜBİTAK ile çalışmalarında yer almakta. Prof.Dr.Önal, Azerbeycan ve Kazakistan Onkoloji Enstitüleri ile 2010’dan bu yana ‘masterclass’ eğitimleri verdi.

Prof.Dr. Binnur ÖNAL

FEBP, FIAC

Patoloji ve Sitopatoloji yan

dal uzmanı

AÜTF HASTANELERİNDE ATIK YÖNETİMİ; İYİ UYGULAMA ÖRNEĞİ

109

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANELERİNDE

ATIK YÖNETİMİ;

İYİ UYGULAMA ÖRNEĞİKAYNAĞINDA DOĞRU AYRIŞTIRMA

Prof.Dr. Alpay AZAP

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji UzmanıAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri kalite birim sorumlusu ve

İbni Sina Hastanesi Başhekim Yardımcısı


110

ABSTRACT

The term medical (health-care) waste includes all the waste generated in health-care facilities, medical laboratories and research centres. Approximately 85% of the health-care waste is non-hazardous. The remaining 15% is called hazardous health-care waste and consist of chemical/radioactive wastes (5%) and infectious wastes (10%). Inadequate and inappropriate handling of hazardous health-care waste pose a great risk for both public health and environment. To minimize these risks an effective waste management programme should be developed in every health-care facilities. In our institution we implement a comprehensive waste management programme. A written waste-management programme was

developed by a committee, every aspect of waste management defined clearly in this document. All heath-care workers are informed about proper waste management, flyers describing proper waste management are hanged on the walls, staf responsible from waste disposal are educated, all waste bags from the wards are labelled and weighed out at the central waste storage unit. The amount of waste produced by the hospital wards is monitored on monthly bases and for the units in which a deviation from average was noticed specific education programmes are organized. By the implementation of this programme the medical waste produced in our institution is reduced by 50% in 2015.

Key words: Health-care waste, infectious waste, waste disposal, sharp waste, domestic waste.


111

İÇERİK

• Atık• Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği• Tıbbi Atıkların Sınıflandırılması• Dünya Sağlık Örgütüne Göre Tıbbi Atık Tanımları• Atık Yönetimi

ATIK

İhtiyaç duymadığımız ve uzaklaştırmak istediğimiz her türlü maddeyi ATIK olarak tanımlayabiliriz.

Tıbbi atıklar günümüzde insan ve çevre sağlığı açısından önemli bir sorun oluşturmaktadır. Dünya nüfusunun en az yarısının tıbbi atıkların neden olduğu çevresel, mesleksel veya halk sağlığını ilgilendiren risklerle karşı karşıya olduğu tahmin edilmektedir. İnsan sağlığı açısından en büyük risk oluşturan atıklar enfeksiyöz atıklar olup bunlar içinde de uygunsuz şekilde uzaklaştırılmış keskin atıklar ilk sırada gelirler.

Atıkların sebep olduğu riskleri azaltmanın en etkili yolu mümkün olan her durumda atık oluşmasını engellemektir. Eğer atıkların oluşması engellenemiyorsa miktarını azaltmaya çalışmalı, bunun yapılamadığı durumlarda atıkların tekrar kullanıma sokulmasına çalışılmalı, bu yapılamadığında geri dönüşüm sağlanmalı, eğer bu da yapılamıyorsa atıklar enerji üretiminde kullanılmalıdır. Bertaraf işlemi ise en son başvurulacak yöntem olup bu aşamaya kadar tarif edilen atık kullanım yolları yapılamıyorsa tercih edilmelidir (Şekil 1). Ancak ne yazık ki günümüzde en son başvurulması gereken yöntem (bertaraf) en çok kullanılmakta, diğer yöntemler ise çok daha az uygulanmaktadır. Dolayısı ile iyi bir atık yönetiminin temel hedefi Şekil 1’deki piramidi tersine çevirebilmek olmalıdır.

Atıkların bertarafı (uzaklaştırılması), maddi açıdan külfetli olduğu kadar çevre ve insan sağlığı açısından da en zararlı atık yönetim şeklidir. Tıbbi atıkların gömülmesi veya yakılması doğaya ve insan sağlığına uzun dönemde zarar verdiği gibi atıkların toplanma ve uzaklaştırılma işlemleri sırasında yaşanan kaza ve aksaklıklar da kısa dönemde insan sağlığını tehdit etmektedir. Bu nedenle atık yönetiminde olabildiğince atık oluşumunu engellemek, miktarını azaltmak, geri dönüşüm sağlamak ve enerji üretiminde kullanmak tercih edilmeli, son seçenek olan uzaklaştırma sırasında da bu bakış açısıyla hareket ederek en doğru işleyişi kurabilmek gerekir.

TIBBİ ATIKLARIN KONTROLÜ YÖNETMELİĞİ

2005 yılında yayımlanan Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği (T.C. Resmi Gazete Tarih: 22.07.2005 Sayı: 25883) tıbbi atıkları Tablo 1’deki gibi sınıflamıştır. 2017 yılı Ocak ayında yayımlanan yeni Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği (T.C. Resmi Gazete Tarih: 25 Ocak 2017 Sayı: 29959) böyle bir tablo içermemektedir.

ATIK YÖNETİMİ

3

En Öncelikli Seçenek

En Son Seçenek

ÖNLEME

AZALTMA

TEKRAR KULLANIM

GERİ DÖNÜŞÜM

ENERJİ GERİ KAZANIMI

BERTARAF

Şekil 1: Bertaraf piramidi


112

Ancak metin olarak yazılanlar bu tablo ile uyumlu olup tek farklılık diyaliz atıklarının enfeksiyöz atık olmaktan çıkartılmasıdır.

TIBBİ ATIKLARIN SINIFLANDIRILMASI

Hastaneler, sağlık bakım merkezleri, laboratuvarlar ve tıbbi araştırma merkezlerinde üretilen tüm atıklar Tıbbi Atık olarak tanımlanmaktadır. Tıbbi Atıklar, Tehlikesiz Atıklar (Evsel atıklar) ve Tehlikeli Atıklar olarak ikiye ayrılırlar. Tehlikeli atıklar da kendi içinde

üçe ayrılmaktadır: Enfekte Atıklar, Kimyasal Atıklar, Radyoaktif Atıklar

Bir başka sınıflamaya göre atıklar Tehlikesiz Atıklar, Enfekte Atıklar ve Tehlikeli Atıklar (Kimyasal ve Radyoaktif Atıklar) olarak üç grupta toplanmaktadır. Günlük pratikte enfekte atıklara tıbbi atık denilmesi çok sık yapılan bir yanlıştır. Buraya kadar anlatılanlardan da anlaşılacağı gibi Enfekte Atıklar tıbbi atıkların bir alt grubudur. Hastanelerde oluşan atıkların %85’i evsel (tehlikesiz) atık, %10’u enfekte atık, %5’i kimyasal ve radyoaktif atıktır.

5

Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği Tablo 1: Yönetmeliğe göre tıbbi atıkların sınıflaması


113

DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜNE GÖRE TIBBİ ATIK TANIMLARI

Enfekte Atıklar: Duyarlı konakta hastalık oluşturacak düzeyde mikroorganizma (bakteri, virüs, parazit, mantar) içeren atıklardır. Kan ve steril vücut sıvıları, kanlı vücut sıvıları ile kontamine materyaller, bakteri/virüs kültürleri, İzolasyon altındaki hastaların enfekte materyalleri

Keskin Atıklar: Enfekte olsun olmasın tüm iğneler (öz. oluklu iğneler), bistüri ve diğer kesiciler, lam-lamel, kırık ampul benzeri camlar.

Patolojik Atıklar: İnsan organ, doku veya sıvıları, fetüs, kullanılmamış kan ürünleri

Farmasötik ve sitotoksik atıklar: Miyadı geçmiş ilaçlar, sitotoksik/genotoksik ilaçlar

Kimyasal Atıklar: Kimyasal madde (laboratuvar çözeltileri, film banyo sıvıları, dezenfektanlar, çözücüler, ağır metaller) içeren atıklar

Radyoaktif Atıklar: Radyoaktif madde içeren atıklar (sıvı halde radyoaktif maddeler ve bunla kontamine materyaller, radyoaktif madde verilen hastaların çıkartıları)

Tehlikeli Olmayan Atıklar: Ambalaj atıkları, kağıtlar, organik atıklar, metal, plastik, kumaş atıklar, vb Kan içermeyen alt bezleri, serum setleri ve torbaları, yiyecek atıkları.

Atık Yönetiminin Amacı:Hastanede atıkların, oluşumundan nihai bertarafını gerçekleştirmek üzere yetkili kuruma teslimine kadar geçen süreçte, insan ve çevre sağlığına zarar vermesini

önlemektir. Yukarıda bahsedildiği gibi bunun en etkili yöntemi ise atık oluşumunu engellemek veya olabildiğince azaltmaktır.

ATIK YÖNETİMİ

Evsel Nitelikli AtıklarKontamine olmayan ve geri dönüşümsüz olan atıklarKlinik ve/veya laboratuar olarak şüpheli veya kanıtlanmış enfeksiyonu olmayan hastalardan kaynaklanan atıklar ve enfeksiyonu olan hastaların patojen içermeyen vücut sıvı/salgılarıyla kirlenmiş atıklarÖrnek:

# Hasta alt bezleri

# Boşaltılmış idrar torbaları/idrar sondası

# Boşaltılmış aspirasyon torbaları

# Tek kullanımlık sürgü-sürgü kılıfı/ördek

# Nazogastrik sonda

# Endotrakeal aspirasyon sondaları

# Enteral beslenme tüpleri

# Tek kullanımlık böbrek küvetleri

# Enteral veya parenteral beslenme torbaları

# Sargı bezleri ve spançlar

# Alçı ve ateller

# Pamuk (Örnek: kan almada kullanılan pamuk tamponlar)

# Maske, gözlük, önlük, eldiven

# Nazal oksijen kanülleri/nebülizatörleri

# Serum setleri ve torbaları

# İlaç torbaları


114

ENFEKTE ATIK (Tıbbi Atık) • Klinik veya Laboratuvar olarak kanıtlanmış

enfeksiyonu olan hastaların patojen iceren vücut sıvı/salgılarıyla kirlenmiş atıklar

Örnek:“ HIV, Hepa.t B-, Hepa.t C enfeksiyonu olan

hastaların kanlarıyla ve steril vücut sıvılarıyla (idrar haric) kirlenmiş malzemeler

“ Acık Tüberkülozu (ARB +) olan hastaların solunum salgılarıyla kirlenmiş malzemeler

“ İzolasyon önlemleri uygulanan hastaların patojen iceren vücut sıvı/salgılarıyla kirlenmiş malzemeler

“ Ventilatör ilişkili pnömonisi olan hastalara ait bakteri fitreleri

• Ameliyathane odalarında hastaya temas eden her türlü sarf malzeme

• Fazla miktarda kan ve steril vücut sıvıları (BOS, eklem sıvısı, periton sıvısı, plevra sıvısı) iceren/kirlenmiş eldivenler ve diğer malzemeler

• Kullanılmış kan/kan ürünü iceren tranfüzyon torbaları

• Laboratuvar atıkları (kültürler, stoklar, enfekte hayvanlar)

• İnsan dokuları/organları, anatomik parçalar, otopsi materyali, plasenta, fetus ve diğer patolojik materyal

• Kesici-Delici Atık kutusu

EVSEL ATIK• Klinik ve/veya laboratuvar olarak şüpheli veya

kanıtlanmış enfeksiyonu olmayan hastalardan kaynaklanan atıklar ve enfeksiyonu olan hastaların patojen içermeyen vücut sıvı/salgılarıyla kirlenmiş atıklar

Örnek:“ Hasta alt bezleri“ Boşaltılmış idrar torbaları/idrar sondası“ Boşaltılmış aspirasyon torbaları“ Tek kullanımlık sürgü/ördek“ Nazogastrik sonda“ Endotrakeal aspirasyon sondaları“ Enteral beslenme tüpleri“ Tek kullanımlık böbrek küvetleri“ Enteral veya parenteral beslenme torbaları“ Sargı bezleri ve spanclar“ Alcı ve ateller“ Pamuk (Örnek: kan almada kullanılan pamuk

tamponlar)“ Maske, gözlük, önlük“ Nazal oksijen kanülleri/nebülizatörleri“ Serum setleri ve torbaları“ İlac torbaları

NOT: Kemoterapötik ilaçlar dışındaki ilaçlara ait boş ilaç flakonları ve plastik serum şişeleri geri dönüşüm torbalarına-mavi torbaya atılır.

Tablo 2: Ankara Üniversitesi Hastanelerinde uygulanmaya başlayan enfekte ve evsel atıkların ayrışım tablosu


115

EVSEL ATIK

ORGANİK ARTIKLAR

TUVALET KAĞIDI

YATAK KORUYUCUÇAY POŞETLERİ

BEBEK VE HASTA BEZİ

KÖPÜK TABAKLAR

SÜRGÜ,ÖRDEK

İDRAR VE SERUM TORBALARI

PANSUMAN MALZEMESİ

BÖBREK KÜVETLERİ

9

Şekil 2: Evsel atıklar


116

MALZEME KILIFLARI

KOMPOZ‹T KUTULAR

CAM

METAL KUTULAR

KA⁄IT

KA⁄IT AMBALAJ

KA⁄IT HAVLU PET fi‹fiE

GER‹DÖNÜfiÜM

11

Şekil 3: Geri dönüşüm


117

Ambalaj Atıkları

Kontamine olmamış kağıt, karton, plastik ve metal ambalaj atıkları, Kemoterapotik ilaçlar dışındaki ilaçlara ait boş ilaç flakonları ve plastik serum şişeleri

Tıbbi Atıklar

Enfekte Atık (Tıbbi Atık); Duyarlı konakta hastalık yapmaya yetecek miktarda konsantrasyonda patojen veya klinik/ laboratuvar olarak epidemiyolojik önemi

olan mikroorganizma (virüsler, parazitler, çoklu ilaca dirençli bakteriler, Tbc vb.) içeren vücut sıvı/salgıları ile kirlenmiş atıklar ve laboratuvar /patoloji atıklardır.• Klinik veya Laboratuvar olarak kanıtlanmış

enfeksiyonu olan hastaların patojen içeren vücut sıvı/salgılarıyla kirlenmiş atıklar

Örnek:• HIV, Hepatit B-, Hepatit C enfeksiyonu olan

hastaların kanlarıyla ve steril vücut sıvılarıyla (idrar hariç) kirlenmiş malzemeler

KESİCİ-DELİCİ

İZOLASYON

PATOLOJİK ATIKLAR

KAN VE KAN ÜRÜNLERİ

LABORATUAR ATIKLARI

DREN

15

Şekil 4: Tıbbi atıklar


118

• Açık Tüberkülozu (ARB +) olan hastaların solunum salgılarıyla kirlenmiş malzemeler

• İzolasyon önlemleri uygulanan hastaların patojen içeren vücut sıvı/salgılarıyla kirlenmiş malzemeler

• Ventilatör ilişkili pnömonisi olan hastalara ait bakteri fitreleri

• Ameliyathane odalarında hastaya temas eden her türlü sarf malzeme

• Fazla miktarda kan ve steril vücut sıvıları (BOS, eklem sıvısı, periton sıvısı, plevra sıvısı) içeren/

kirlenmiş eldivenler ve diğer malzemeler• Kullanılmış kan/kan ürünü içeren tranfüzyon

torbaları• Laboratuvar atıkları (kültürler, stoklar, enfekte

hayvanlar)• İnsan dokuları/organları, anatomik parçalar,

otopsi materyali, plasenta, fetus ve diğer patolojik materyal

• Kesici-Delici Atık kutusu

AMPUL

İĞNE UCU

LANSET UCULAM VE LAMEL

CAM PASTÖR PİPETİBİSTÜRİ

LANSET

17

Şekil 5: Kesici ve delici atıklar

Kesici ve Delici Atıklar

Batma, delme sıyrık ve yaralanmalara neden olabilecek atıklardır. Enjektör ve diğer tüm deri altı girişim iğneleri, lanset, bisturi, bıçak, serum seti iğnesi, cerrahi sütur iğneleri, biyopsi iğneleri, intraket, kırık cam, ampul, lam-lamel, kırılmış cam tüp ve petri kapları gibi…


119

ATIK YÖNETİMİ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri olarak biz de hastanelerimizdeki atık yönetimini bu bakış açısıyla yeniden gözden geçirdik ve aşağıda kısaca özetlediğim çalışmaları hayata geçirdik.

1. Hastane çevre birimi, enfeksiyon kontrol komitesi, kalite birimi, çalışan sağlığı birimi, hastane müdürü, hastane başhemşiresi, başhekim yardımcısının katılımıyla atık yönetimi komitesi oluşturuldu.

2. Atık yönetimi komitesi bilimsel kaynaklar ve ilgili mevzuat ışığında atık yönetim prosedürü hazırladı. Bu çalışmalar sırasında çevre mühendisliği öğretim üyelerinden de danışmanlık alındı.

3. Hastanenin her biriminde bir atık sorumlusu belirlendi ve öncelikle bu kişilere atık yönetimi ile ilgili eğitim verildi. Bu kişiler, birimlerinde atıkların azaltılması, kaynağında doğru ayrıştırılması ve doğru şekilde uzaklaştırılması başlıklarında komiteye yardımcı olmak ve kendi birimlerinde çalışanlara sürekli hizmet içi eğitim vermekle görevlendirildiler.

4. Tüm hastane çalışanlarına çok sayıda oturum yapılarak eğitim verildi.

5. Atıkların kaynağında doğru ayrıştırılması ile ilgili broşür ve posterler hazırlanarak tüm birimlere asıldı (Şekil 2-5).

6. Yeni hazırlanan atık ayrıştırma tablosu (Tablo 2) uygulamaya geçirildi. Bu kapsamda önceden sadece tıbbi atık kovası olan pek çok birime genel atık kovaları da kondu, bazı birimlerden tıbbi atık kovaları tamamen kaldırıldı.

7. Her birimden toplanan tıbbi atık torbaları etiketlendi ve tartılarak geçici atık deposuna kabul edildi. Böylece her bir birimden kaç kilogram atık geldiği kayıt altına alındı. Atık miktarları düzenli olarak takip edilerek ortalamadan sapma olduğunda ilgili birimde kontroller ve eğitim çalışmaları yapıldı (Şekil 7).

8. Hastanelerin farklı birimlerinde habersiz yapılan düzenli kontrollerle atıkların doğru ayrıştırılıp ayrıştırılmadığı denetlendi.

Eğitimler

2014 - 6 Eğitim 1822 Personel2015 - 6 Eğitim 593Personel

Denetimler

19

ATIK YÖNETİMİ

ATIK KOMİSYONU 06.08.2012

ATIK ÜRETİCİLERİ ATIK TOPLAYICI-TAŞIYICILAR (SAĞLIK ÇALIŞANLARI) (TEMİZLİK ÇALIŞANLARI)

Birim AQk Sorumluları

Şekil 6: Ankara Üniversitesi Hastanelerinde Atık Yönetimi İçin Ya-pılanlar


120

ATIKLARIN BÖLÜM BAZINDA KONTROLÜ

21

MAYIS

N‹SAN

MART fiUBAT

OCAK 0

1000 2000

3000

4000

5000

6000

T›bbi At›k Miktar› Aylara Göre Dağ›l›m›

AMEL‹YATHANE

MERKEZ LAB

AC‹L SERV‹S

DAH‹L‹YE YO⁄UN BAKIM

HEMOD‹YAL‹Z

ANESTEZ‹YOLOJ‹

GENEL CERRAH‹

BEY‹N CERRAH‹S‹ NÖROLOJ‹ KARD‹YOLO

J‹

KULAK BURUN BO⁄AZ

GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹ NEFROLOJ‹ GASTROEN

TEROLOJ‹ MORFOLOJ‹

MAYIS 3549,17 1989,7 2010,35 1670,25 2296,88 1724,2 687,42 269,35 258,3 160,9 34,05 243,3 30,3 146,95 635,75

N‹SAN 5248,37 2872,3 2690,96 2433,48 2298,7 1955,97 1018,78 478,43 421,23 399,68 70,5 525,33 148,15 267,35 590,66

MART 4991,46 3046,1 2885,7 2545,42 2378,13 1289,25 1358,51 584,33 520,75 393,17 255,13 521,76 78,75 406,19 639,05

fiUBAT 4031,02 2597,65 2480,78 2358,06 2480,78 1130,7 1721,32 625,35 357,73 145,2 255,95 435,69 123,95 142,6 1572,06

OCAK 4343,89 2629,15 2675,17 2435,13 2004,55 2083,36 1989,03 861,88 339,6 170,06 234,75 436,85 105,05 110,4 553,51

Şekil 7: Birimlerden gelen atık miktarlarını gösterir tablo.


121

AÜTF HASTANELERİ TIBBİ ATIK MİKTARLARI

22

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

2014 2015

767606

450043

Kg

Y›llar

At›k Miktarlar›

At›k Miktar›

AÜTF HASTANELERİ YATAN HASTA VE AMELİYAT

SAYILARI

23

2014

2015

66000

68000

70000

72000

74000

76000

78000

80000

82000

84000

86000

Yatan Hasta Say›s› Ameliyat Say›s›

72499

85224

77019

83652

2014

2015

* Özellikle ‹bni Sina Hastanesinde E grubu küçük ameliyat-giriflimlerde düflüfl, A ve B grubu özellikli ameliyatlarda art›fl olmufltur.

Şekil 8: Atıkların Bölüm Bazında Kontrolü Şekil 9: AÜTF Hastaneleri Tıbbi Atık Miktarları


122

KAYNAKLAR1. Safe management of wastes from health-care activities/edited by Yves

Chartier Jorge Emmanuel, Ute Pieper, Annette Prüss, Philip Rushbrook, Ruth Stringer, William Townend, Susan Wilburnand Raki Zghondi. 2nd ed. World Health Organization 2014.

2. Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği T.C. Resmi Gazete Tarih: 22.07.2005 Sayı: 25883

3. Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği T.C. Resmi Gazete Tarih: 25 Ocak 2017 Sayı: 29959

4. Health-care waste http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs253/en/UpdatedNovember 2015.

5. Hassain MS, Santhanam A, Norulaini NA, Omar AM. Clinical solid waste management practices and its impact on human health environment. A review. Waste Management 2011, 31: 754-66.

6. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices

Advisory Committee (HICPAC) June 6, 2003/52(RR10);1-42.

1995 Yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 2000 yılında İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı, 2006 yılında Doçent, 2011 yılında Profesör ünvanı aldı. 2006 yılından itibaren Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerinde yürütülen kalite çalışmaları sırasında Hasta ve Yönetim Odaklı komitelerde görev yaptı. 2010 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri kalite birim sorumlusu ve İbni Sina Hastanesi Başhekim Yardımcısı olarak atandı. Halen bu görevlerini sürdürmektedir.

Prof. Dr. Alpay Azap


123

SAĞLIKTA SÜREÇ VERİMLİLİĞİNDE ARAÇ ve YÖNTEMLER

Uzman Dr. Hişam Alahdab

Anadolu Sağlık Merkezi - Kocaeli


124

ABSTRACT

Healthcare expenditure has been rising over years mainly due to increased life expectancy and the increasing burden of chronic diseases. According to OECD, the average healthcare expenditure is around 6 % of GDP and it is expected to rise between 3,5 to 6 % by the year 2050. It is being thought that 20 to 40 % of resources in healthcare do not add value and are wasted. There is an urgent need to improve efficiency in order to increase access to care and to obtain better outcomes. Many causes for inefficiency in healthcare have been named. They fall under inefficiency problems related to medications, supplies, services or human factors. There are too many wastes in healthcare, mainly caused by poor planning, unmatched demands and needs and inefficient processes. In order to improve efficiency services should utilize IT and human resources should be managed to achieve optimal match of needs and capacity. Processes should be refined to reduce waste and improve productivity. Improving efficiency falls under three titles: Technology, human factors and process efficiency.

Main evidence based process efficiency tools are:

• Lean: where non-value added steps are defined and removed to increase efficiency.

• Six Sigma method aims to reduce variations to minimize defects and improve outcome.

• Theory of Constraints: aims to define the constraints and eliminate them thus improving efficiency.

• Other methods include: Combining lean and six sigma, using checklists to prevent omission errors and the Comprehensive Unit Based Safety Program (CUSP) to improve patient safety culture and prevent medical errors causing inefficiency.

In conclusion, healthcare efficiency is a need and it can be achieved through using technology, improving human resources management and enhancing process efficiency. Many tools can be used to enhance process efficiency, most of which concentrate on improving quality, reducing wastes, minimalizing defects and preventing errors.


125

İÇERİK

• Sağlıkta verimliliğin her düzeydeki önemi• Verimsizliğin sebepleri• Verimliliği artıran girişimler• Verimlilik artırma araçları• Sağlık hizmetlerinde süreç verimliliğini artırma örnekleri• Sonuçlar

SAĞLIKTA VERİMLİLİĞİN HER DÜZEYDEKİ ÖNEMİ

Zaman içinde Dünya çapında sağlık harcamaları giderek artmaktadır, oysa harcanan kaynaklar karşılığında kazanılan değer yetersizdir. OECD verilerine göre sağlık harcamaları gayri safi yut içi hasılanın ortalama % 6’sını teşkil etmekte ve 2050 yılında % 3,5 ile % 6 arasında artması beklenmekte. Bunun temel sebebi giderek yaşlanan nüfus ve artan kronik hastalık yükü ön planda görünmekte.1 Bu şartlar altında sağlık hizmetleri daha verimli olmak zorundadır. Sağlık hizmetlerine ulaşım hala yetersiz olup buna bağlı olarak önlenebilir anne ve bebek ölümleri görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre bu sorunun temelinde üç ana neden yatmaktadır.

Birincisi kaynak kıtlığı, ikincisi verilen sağlık hizmetlerinin doğrudan ödeme ile ilintili olması ve üçüncüsü kaynakların verimsiz ve adaletsiz bir şekilde kullanılmasıdır. En iyi tahminlere göre sağlık kaynaklarının % 20-40 kadarı değere dönüşmemektedir. Uluslararası düzeyde de, birçok ülkede kaynakların verimsiz kullanılması sağlığa ulaşımı zorlaştırmaktadır.2

Verimsizlik, ülkeler düzeyinde kronik hastalık yükünü artırmakta; iş gücü kaybına sebep olmakta ve sağlık çalışanların motivasyonunu ve üretim isteğini olumsuz etkilemektedir. Sağlık hizmeti veren kurumlar verimsiz

olursa hizmetin sürdürülmesi zorlaşmakta ve ilerleme sağlanması mümkün olmamaktadır. Sonuç olarak; mikro düzeyden başlayarak (sağlık kurumları) makro düzeye kadar (ulusal ve uluslararası toplum sağlığı) sağlık hizmetlerinin her alanında, verimsizlik bir sorun olmaya devam etmektedir.

VERİMSİZLİĞİN SEBEPLERİ

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre Verimsizliğin Sebepleri2

İlaç ile ilgili:

• Yüksek ilaç fiyatları ve eşdeğer (muadil) ilaç reçete edilmemesi

• Kontrolsüz ve verimsiz tedarik ve dağıtım süreçleri

• Yüksek kar oranları

• Kalitesiz ve etkinliği yetersiz ilaçların üretimi

• Uygunsuz ve etkin olmayan ilaç kullanımı.

Sağlık ürünleri ve hizmetleri ile ilgili:

• Cihaz ve biyomedikal endüstrisinin ve hizmet sağlayıcıların yarattığı talep doğrultusunda gereğinden fazla hizmet ve ürün kullanımı,

• Hizmet başı ödeme sistemlerinin daha fazla ve kontrolsüz hizmet ve ürün kullanımına sebep olması,

• Malpraktis davaların sebep olduğu savunmacı tıp ve ona bağlı fazla tetkik ve görüntüleme kullanımı.

Sağlık çalışanları ile ilgili:

• Uygunsuz dağılım ve motivasyon düşüklüğü

• Düşük gelir ve kalitesiz çalışma ortamları


126

Sağlık hizmetleri ile ilgili:

• Uygunsuz yatış ve uzamış yatış süresi

• Uygunsuz hastane hacmine bağlı ihtiyaç fazlası yatak sayısı veya ihtiyacı karşılamayacak kadar düşük yatak sayısı olması

• Uygunsuz ve tecrübesiz hizmet yönetimi ve eksik planlama

• Tıbbi hatalar ve düşük hizmet kalitesi

• Klinik protokollerin ve rehberlerin yetersiz kullanımı

• Denetim eksikliği

Sağlık sistemindeki atıklar ve yolsuzluklar

• İsraf, yolsuzluk ve uygunsuz kaynak tahsisi

• Şeffaflık olmaması

Verimsiz girişimler

• Yüksek maliyetli ama düşük etkinliğe sahip girişimlerin kullanımı

• Bakım ve hizmet seviyeleri arasında uygunsuz dağılım

VERİMLİLİĞİ ARTIRAN GİRİŞİMLER

Bu bağlamda DSÖ Sağlık hizmetlerinde verimsizliği azaltmak için bir takım önerilerde bulunmaktadır (3)

• Bilişim teknolojilerinin etkin kullanımı, hizmet sunumunda hatayı azaltarak ve zamanın etkin kullanılmasına yardımcı olarak verimliliği artıracaktır.

• Sağlık çalışanların motivasyonunu artırmak için daha uygun çalışma şartları ve yeterli gelir

sağlanması ile birlikte verimliliği artırılmış süreçler, toplam iş çıktısını artıracaktır.

• Hastanelerin, insan faktörünü göz önünde bulundurması ve

• Sistemdeki atıkları azaltması daha verimli bir işleyişe yardımcı olacaktır.

• Yolsuzlukların engellenmesi ve uygun denetim yapılması israfı azaltacaktır.

• Tıbbi hataların azaltılması için uygun sistemlerin kurulması birçok verimsizliği azaltacaktır.

• Bunun haricinde, mümkün olan alanlarda klinik protokollerin ve rehberlerin kullanımı gereksiz tetkiklerden kaçınılmasına ve bakım süreçlerinin standard hale gelip hem zaman hem para tasarrufuna yardımcı olacaktır. Ayrıca tıbbi hataların azaltılmasına da yardımcı olup aynı amaca hizmet edecektir.

• Paket geri ödeme sistemleri gibi farklı ödeme sistemleri, hizmet sunucuların daha maliyet- etkin hizmet tasarlamasına ve sunmasına yardımcı ve zorlayıcı olacaktır.

• Ayrıca koruyucu hekimliğin ve erken teşhisin teşvik edilmesi, tedavisi oldukça maliyetli ilerlemiş hastlaıkları azaltacaktır.

VERİMLİLİK ARTIRMA ARAÇLARI

Verimlilikten bahsedereken üç ana grupta değerlendirmek gerekir: teknoloji, insan ve süreç verimliliği. Bu bölümde ağırlıklı olarak süreç verimliliğinden bahsedilecektir.


127

Süreç verimliliğini artıran yöntemler ve araçlar :

Daha düşük maliyet ile daha yüksek kalite elde etmek

için daha iyi hasta güvenliği, sistemde daha iyi hasta

akışı ve güvenirlilik gerekir. Bunları sağlamak için

kullanılabilecek yöntemler şöyledir:

• Yalın yöntemi ile süreç akış analizleri yapıldıktan sonra süreçteki katma değersiz adımlardan ve atıklardan kurtulunur. Bu şekilde daha verimli ve katma değeri daha yüksek bir süreç elde edilir.

• Altı Sigma bir süreç iyileştirme aracıdır. Altı sigma ile süreçteki hataları minimalize ederek ve

• «Checkl ist» veya kontrol listeleri, ağırlıklı olarak havacılıkta kullanılan ve kontrollerin tam

yapılmasını sağlayan bu araçlar, süreçlerdeki eksikliklere (dolayısıyla verimsizliklere) engel

olur. Daha güvenli ve hızlı bir akışa yardımcı olur.

Sistem DAA Sistem K›s›t Analizi

Stratejik GAP Analizi

Problem / ‹yilefltirme F›rsat›n›n Tan›mlanmas›

Ak›fl Problemi mi?

Çözüm biliniyor mu?

Kök neden biliniyor mu?

H›zl› ‹yilefltirme Çal›flmas›

6 Sigma / DMAIC

Hemen Yap / K›s›tlar Yönetimi

Değer Ak›fl Analizi (K›s›tlar Teorisi’nin 5 Odaklanma

Ad›m› ile Birlikte)

Evet Hay›r

Evet

Hay›r

Hay›rEvet

Şekil-1 : Süreç iyileştirme aracı seçme algoritması: Başarılı bir sonuç elde etmek için amaçlanan hedefe göre uygun süreç iyileştirme yöntemini doğru seçmek önemlidir. (DAA: Değer akış analizi) (Stratejik GAP analizi: Mevcut durum ile stratejik olarak hedeflenen durumu karşılaştırarak aradaki uçurumu tespit etmeyi amaçlar)

• Yal ın/Alt ı S igma hibrit yöntemi: Bu yöntemde süreçlerdeki katma değersiz adımlardan

kurtulmaya çalışırken, aynı zamanda değişkenliği azaltarak hata oranı düşürülmesi amaçlanır.

Hem yalın hem altı sigma yöntemleri bir arada kullanılır.

Şekil 1. Süreç iyileştirme aracı seçme algoritması: Başarılı bir sonuç elde etmek için amaçlanan hedefe göre uygun süreç iyileştirme yöntemini doğru seçmek önemlidir. (DAA: Değer akış analizi) (Stratejik GAP analizi: Mevcut durum ile stratejik olarak hedeflenen durumu karşılaştırarak aradaki uçurumu tespit etmeyi amaçlar)


128

değişkenlikten kurtularak mükemmele daha yakın bir süreç elde edilir. Bunu elde etmek için önce kusurlar tanımlanır, sonra ölçülür ve ölçümler analize edilir, ardından aksiyon alınır ve sonrasında aksiyonun etkisi kontrol edilir (Define, Measure, Analyze, Improve, Control DMAIC).

• Kısıtlar teorisi ise her süreçte amaca ulaşmayı geciktiren kısıt veya kısıtlar olduğunu söyler; onları tanımlar ve ortadan kaldırmayı amaçlar.

• «Checklist» veya kontrol listeleri, ağırlıklı olarak havacılıkta kullanılan ve kontrollerin tam yapılmasını sağlayan bu araçlar, süreçlerdeki eksikliklere engel olur. Daha güvenli ve hızlı bir akışa yardımcı olur.

• Yalın/Altı Sigma hibrit yöntemi: Bu yöntemde süreçlerdeki katma değersiz adımlardan kurtulmaya çalışırken, aynı zamanda değişkenliği azaltarak hata oranı düşürülmesi amaçlanır. Hem yalın hem altı sigma yöntemleri bir arada kullanılır.

• Kapsamlı Birime Özgü Güvenlik Programı: (Comprehensive Unit Based Safety Program, CUSP):4 Belli bir bölüm içerisinde sağlık hizmeti sunulurken, çalışanların hasta güvenliğini ön planda bulundurmalarını sağlamayı amaçlar. Hasta güvenliği tehditlerini çalışanlar tarafından belirlenmesi ve uygun önlemler alınması temel mantığını oluşturur. Hasta güvenliği kültürünü geliştirir, hataları azaltır ve hatalara bağlı verimsizliği ve maliyeti ciddi anlamda azaltır.

SAĞLIK HİZMETLERİNDE SÜREÇ VERİMLİLİĞİNİ ARTIRMA ÖRNEKLERİ:5

1- Kalite problemlerini ortadan kaldırmak

University of Pennsylvania deneyimi: Yalın örneği5

Hastane enfeksiyonlarını azaltarak hastaya ulaşan zararları minimalize etmek, maliyeti ciddi azalmıştır (ilaç harcamaları, uzamış yatışlar, yeniden yatışlar);

85,607 dolar yatırım ile 2 yılda 1,2 milyon dolar tasarruf sağlanmıştır;

Michigan deneyimi: «CUSP» ve «Checklist» yöntemleri;6

Üç ayda katater ile ilişkili enfeksiyon oranı 1000’de 2,7 den sıfıra indirildi. Tahmin edilen tasarruf yılda 30 milyon doları aşmaktadır.

2- Kaliteyi artırırken maliyeti azaltmak

Anadolu Sağlık Merkezi deneyimi: (Yalın örnekleri)(CUSP örneği)

Ayaktan Hasta Randevulama Sureci: (Yalın örneği) 11 katma değersiz adım ve 7 adet el değiştirme ortadan kaldırılmıştır. Mart 2011-Nisan 2013 ortalama kazanım 473.000TL olmuştur.

Şekil 2. Anadolu Sağlık merkezi Ayaktan hasta randevulama süreci yalın projesi: Süreç adımlarını ve katma değerini belirlerken multidisipliner ve ayrıntılı çalışma şarttır.


129

MR Bakım, Kalibrasyon ve Onarım Süreci: katma-değersiz adımlar ve el değiştirmeleri azaltarak elde edilen ortalama kazanım 80.000TL/yıl.

Kemoterapi birimi CUSP projesi: Anadolu Sağlık Merkezi kemoterapi ünitesinde “CUSP” çalışması ile birlikte kemoterapi hazırlama aşamasında olan hataların kök nedenleri çalışanlar ile birlikte tespit edilerek multidisipliner çözümler üreterek hata sayısı belirgin azaltılmıştır. Hasta güvenliğini artırmanın yanı sıra, zayi ilaç ve ek tetkik maliyetinden tasarruf edilmiştir. Hataları düzeltmek için harcanan zamandan tasarrufu sağlanmıştır.

Intermountain Healthcare deneyimi:7 Altı sigma örneği

Doğum Protokolü kullanarak hekimler arasındaki değişkenlik azalınca hatalar ve yeni doğan yoğun bakım yatış oranları düşürülmüştür. Plansız sezaryen operasyonları azalmıştır ve bu sayede yıllık 50 milyon dolar tasarruf sağlanmıştır.

Şekil 3. Anadolu Sağlık Merkezi MR bakım, kalibrasyon ve onarım yalınlaştırma projesi: süreç iyileştirme projelerinde süreci yerinde değerlendirip “adım adım yürümek” ve ilgili uzmanlarla çalışmak şarttır.

Şekil 4. Anadolu Sağlık Merkezi CUSP çalışması etkisi ile azaltılan kemoterapi ilaç hataları.

Şekil 5. Anadolu Sağlık Merkezi Kemoterpi “CUSP” ekibi: Multidisipliner ve her kademeden oluşan bir ekip olması şarttır.

Washington Hospital Center deneyiminde: Altı Sigma örneği.8

Kan tetkiklerinin sonuca ulaşmasını 60 dakikadan 46 dakikaya düşürmüştür.


130

İyileştirilen süreç ve azaltılan atıklar, insan gücüne ihtiyacı azaltarak yılda 79.000 dolar tasarruf sağlanmıştır.

3- Hastaların beklentilerini genişletecek, değeri yüksek olarak görülen hizmetleri ve ürünleri sunmak

University of Pittsburg Medical Center deneyimi:9

Diz ve kalça replasman cerrahisi sürecini yeniden tasarlayarak komplikasyon oranı ve enfeksiyon oranı düşürülmüştür.

Hasta memnuniyeti artmıştır.

Ağrı kontrolü ve yatış süresi kısaltılmıştır.

Atıkları azaltmak neden ve nasıl önemli?

Atıklar azaltılırsa kapasite artar ve daha geniş bir kitleye sağlık hizmeti sunma imkanı doğar. Bu bağlamda, kapasiteyi doğru ölçmek ve talebi doğru tespit etmek şarttır. Maliyet hesabı da doğru yapılırsa toplam tassaruf potansiyeli belirlenebilir. Böylece atık azaltma alanları belirlenip çalışmalar o yönde yoğunlaştırılabilir.

Klinik kalite iyileştirildiği takdirde,

• Komplikasyonlar ve advers olaylar azalır. Bu olayların getirdiği maliyet ve israf azalır

• Yeniden yatışlar azalır ve verimlilik artar.

• İyi bir insan kaynağı yönetimi ile devir oranı düşer, iş kazaları azalır ve çalışan verimliliği artar.

• Ayrıca, idari süreçlerde israf azaltılarak, hayat sonu bakım süreçleri geliştirilerek gereksiz işlem ve yatışlar azaltılır ve verimlilik artar.

• Hizmet kapsamlarını ihtiyacı tam olarak tespit ettikten sonra belirlenmesi eşleşmeyen hizmetleri önler. İhtiyaç duyulmayan hizmetlerin maliyetini azaltır. Yatırımı verimi yüksek olan hizmetlere yönlendirir.

• Doğru bir tedarik zinciri politikasını izleyerek, optimal ihtiyaca göre alım yapılması stok maliyetini ve heba edilen malzeme ve ilaç israfını azaltır.

SONUÇLAR

• Kaliteyi artırmak verimliliği artırır,

• Atıklardan kurtulmak, kapasiteyi artırarak verimliliği artırır,

• Verimliliği artıran çalışmaların itici gücü; kaynak sınırlaması, sağlığa erişim sorunları ve artan maliyettir,

• Kapsamlı bir bakış açısı gerekir: Teknoloji, İnsan faktörleri ve Süreçler

• Kültürel değişim şarttır.


131

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesinden 1998 de mezun olmuştur. Marmara Üniversitesinde Göğüs Hastalıkları Bilim dalında uzmanlık eğitimini 2004 yılında tamamladıktan sonra Almanya Gauting/Münich Asklepios klinikte girişimsel bronkoloji eğitimi almıştır. 2005 yılında Istanbul Amerikan hastanesinde Göğüs Hastalıkları uzmanı olarak çalıştıktan sonra 2006 yılında Anadolu Sağlık Merkezi/Kocaeli de çalışmaya başlamıştır. Halen aynı kurum-da çalışmakta olup, 2011 yılından beri Tıbbi Direktör Yardımcısı görevini yürütmektedir. Özel sorumluluk alanı klinik kalite ve hasta güvenliğidir. Hasta güvenliği kültürünü geliştirme, klinik kalite ölçümleri ve iyileştirmesi, kaliteyi iyileştirerek verimliliği artırma yöntemleri konularında çalışmaları devam eden Alahdab, süreç iyileştir-me yöntemleri konusunda yeşil kuşak sertifikasına sahiptir. Anadolu Sağlık Merkezi ve Johns Hopkins Medicine işbirliği çerçevesinde 2012 yılında 3 ay boyunca Johns Hopkins Üniversite hastanesinde hem klinik alanlarda hem de kalite, hasta güvenliği, risk yönetimi ve performans geliştirme alanlarında gözlem yapma ve eğitim alma fırsatı bulmuştur. Ayrıca, ABD Thomas Jefferson Üniversitesi Sağlıkta Kalite ve Hasta güvenliği yüksek lisans programını 2016 yılında tamamlamıştır. Dr. Alahdab, İngilizce, Arapça ve Fransızca bilmekte olup evli ve iki kız çocuğu babasıdır.

Uzman Dr. Hişam Alahdab

KAYNAKLAR1. www.oecd.org2. www.who.int 3. World Health Report 2010. http://www.who.int/whr/2010/

en/4. http://www.hopkinsmedicine.org/armstrong_institute/

improvement_projects/stop_bsi/cusp_toolkit.html5. Martin LA,et al. Increasing Efficiency and Enhancing Value in

Health Care. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2009.

6. Pronovost P et al. N Engl J Med 2006;355:2725-32.

7. Brent C. James and Lucy A. Savitz. How Intermountain Trimmed Health Care Costs Through Robust Quality Improvement Efforts. Health Affairs 30, no.6 (2011):1185-1191

8. Hospital lab uses Six Sigma to reduce turnaround time and improve quality. ValuMetrix Services case study. Raritan, NJ: Ortho-Clinical Diagnostics, Inc.; 2004

9. DiGioia A, Greenhouse P, Levison T. Patient- and family-centered collaborative care: An orthopaedic model. Clinical

Orthopaedics and Related Research. 2007;463:13-19.


132

SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE: İNTERDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIM

133


Doç. Dr. Ayşe P. Gurses, MS, MPHc, PhD

Johns Hopkins ÜniversitesiTıp Fakültesi, Bloomberg Halk Sağlığı Fakültesi, Whiting Mühendislik Fakültesi

Armstrong Hasta Güvenliği ve Sağlık Hizmetlerinde Kalite Enstitüsü

© The Johns Hopkins University and The Johns Hopkins Health System Corporation, 2014

Sağl›k Hizmetlerinde Kalite: ‹nterdisipliner Bir Yaklafl›m Doç. Dr. Ayfle P. Gürses, MS, MPHc, PhD Johns Hopkins Üniversitesi T›p Fakültesi, Bloomberg Halk Sağl›ğ› Fakültesi, Whiting Mühendislik Fakültesi Armstrong Hasta Güvenliği ve Sağl›k Hizmetlerinde Kalite Enstitüsü


134

Key words: Human Factors Engineering, Quality and Safety Analytics Infrastructure

ABSTRACT

Six Dimensions of Quality in Health Care are being; Safe/ Effective, Patient/family centered, Timely, Efficient, Equitable.

Different components of Human Factors Engineering (İnsan Faktörleri Mühendisliği) are applied phycology, health informative technologies, public health, clinical disciplines and management.

At Armstrong Institute, Quality and Safety operations are carried out which are purpose driven and the purpose are: We partner with patients, their loved ones and all interested parties:

• To end preventable harm,

• To continuously improve patient outcomes and experience: and

• To eliminate waste in health care delivery

Analytics Infrastructure Enhancing Value with Data Guided by the Armstrong Institute’s Purpose and Principles

• Executed with an established Business Intelligence and Data Analytics process

• Driven by Excellence in Customer Service


135

İÇERİK

• Sağlıkta kalite ve verimlilik için interdisipliner çalışmanın önemi

• İnsan Faktörleri Mühendisliği• Uygulama Örnekleri

– Santral Venöz Kateter (SVK) kaynaklı enfeksiyonlar– Ebola virüsü hastalığı için eğitim programı– Açık kalp ameliyatlarındaki hasta güvenliği

Sağlık Hizmetlerinde Kalite’nin Altı Boyutu*

• Hasta Güvenliği• Etkin (effective)• Hasta/ Aile merkezli• Zamanında• Verimli (efficient)• Adil (equitable)

SAĞLIKTA KALİTE VE HASTA GÜVENLİĞİ İÇİN İNTERDİSİPLİNER ÇALIŞMANIN ÖNEMİ

* Institute of Medicine (2001). Crossing the Quality Chasm

Armstrong Hasta Güvenliği ve Sağlık Hizmetlerinde Kalite Enstitüsü- Araştırma- Eğitim- Klinik uygulamalar

Armstrong Enstitüsü’nün Amaçları

Biz, hastalarımız, sevdikleri ve diğer tüm ilgili taraflarla PAYDAŞIZ.

• Önlenebilir tıbbi hataları sonlandırmak• Hastaya ait sonuçları ve deneyimleri sürekli

iyileştirmek• Sağlık hizmet sunumunda verimliliği artırmak,

israfı azaltmak

Tıbbi Hatalara Yaklaşım• Kişisel yaklaşım

– Unutkanlık, dikkatsizlik ve zayışıkları için kişileri suçlama

• Sistem yaklaşımı– Beklenmeyen, öngörülmeyen etkileşimler

ortamında, hataların büyümesine yol açan zincirleme olaylar

Committee on Quality of Health Care in America 2000 Carayon et al 2013

İNSAN FAKTÖRLERİ MÜHENDİSLİĞİ (HUMAN FACTORS ENGİNEERİNG)

- Endüstri Mühendisliği’nin bir alt dalıAmacı:1. İnsanlar ve diğer sistem unsurları arasındaki

etkileşimleri anlamak;2. Hem insanların hem de tüm sistemin performansını

optimize etmek.Uluslararası Ergonomi Örgutu, 2003Gurses AP, Ozok AA, Pronovost PJ. Time to accelerate integration of human

factors and ergonomics in patient safety. BMJ Qual Saf 2011; 21(4): 347-351

Six Dimensions of Quality in Health Care are being; Safe/ Effective, Patient/family centered, Timely, Efficient, Equitable. Different components of Human Factors Engineering (İnsan Faktörleri Mühendisliği) are applied phycology, health informative technologies, public health, clinical disciplines and management. At Armstrong Institute, Quality and Safety operations are carried out which are purpose driven and the purpose are: We partner with patients, their loved ones and all interested parties:

• To end preventable harm, • To continuously improve patient outcomes and experience: and • To eliminate waste in health care delivery

Analytics Infrastructure Enhancing Value with Data Guided by the Armstrong Institute’s Purpose and Principles

• Executed with an established Business Intelligence and Data Analytics process • Driven by Excellence in Customer Service

Key words: Human Factors Engineering, Quality and Safety Analytics Infrastructure

Yönetim

İnsan Faktörleri Mühendisliğ i (Human Factors Engineering)

Sağ l ık Bilgi Teknolojileri

Uygulamalı Psikoloji

Klinik Disiplinl


136

Hasta Güvenliğinde Sistem Mühendisliği Modeli (Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) Model)

Carayon, P., Hundt, A.S., Karsh, B.-T., Gurses, A.P., Alvarado, C.J., Smith, M. and Brennan, P.F. “Work System Design for Patient Safety:

The SEIPS Model”, Quality & Safety in Health Care, 15 (Suppl. 1): i50-i58, 2006.

İnsan Faktörleri Mühendisleri ne tür işler yapar?

• Sistem dizayni/ iyileştirilmesi• İşleyiş kuralları ve talimatlar (instructions) geliştirilmesi• Eğitim programları geliştirilmesi

Hasta Güvenliğinde Sistem Mühendisliği Modeli (Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) Model)

Carayon, P., Hundt, A.S., Karsh, B.-T., Gurses, A.P., Alvarado, C.J., Smith, M. and Brennan, P.F. “Work System Design for Patient Safety: The SEIPS Model”, Quality & Safety in Health Care, 15 (Suppl. 1): i50-i58, 2006.

9 Armstrong Institute for Patient Safety and Quality


137

İnsan Faktörleri Mühendisliği’nin Uzmanlaşma Alanları

‹nsan Faktörleri Mühendisliği’nin Uzmanlaflma Alanlar›

11

Fiziksel Ergonomi

Makroergonomi Bilissel Ergonomi

Fiziksel Ergonomi’yi dikkate almamanın sonuçlarıFiziksel Ergonomi’yi dikkate

almaman›n sonuçlar›

Bilişsel Ergonomi

13

Biliflsel Ergonomi

13

Biliflsel Ergonomi


138

Paralitiklerin Etiketlenmesinde uygulama birliğinin olmaması

Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 14

Paralitiklerin Etiketlenmesinde uygulama birliğinin olmamas›

Some have “Paralyzing Agent” warning labels on both caps and lids

Others read “Flip Off” on caps and have no warning on lids

Same drug, different brand, different cap & lid labels

Makroergonomi

15 Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

Makroergonomi

Medikal Teknolojilerin Kullanılabilirlik (Usability) Açısından Değerlendirilmesi

Kullanılabilirlik Nedir?

• Bir teknolojinin belli bir kullanıcı grubu tarafından belli amaçlara ulaşmak için ne derece etkin, verimli ve memnuniyet verici şekilde kullanılabildiğini ölçen bir kavramdır.

• Kullanılabilirlik=Kullanışlılık +Yararlılık• Kullanılabilirlik komponentleri:

– Öğrenilebilirlik (Learnability)– Verimlilik (Efficiency)– Hatırlayabilme (Memorability)– Azalan hatalar (Reduced Errors)– Tatminkarlık (Satisfaction)

• Kullanılabilirlik, insanın içinde yer alacağı bir sistemin tüm yönlerine uygulanabilir


139

Elektronik Hasta Kayıt Sistemlerinin Kullanılabilirliği

19

Elektronik Hasta Kay›t Sistemlerinin Kullan›labilirliği


140

Kullanılabilirlik Testleri

- Her yeni medikal cihazın kullanılabilirliğinin gösterilmesi Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) tarafından zorunlu tutulmuştur.

Kullan›labilirlik Testleri

20

- Her yeni medikal cihaz›n kullan›labilirliğinin gösterilmesi Amerikan G›da ve ‹laç Kurumu (FDA) taraf›ndan zorunlu tutulmufltur.

Kullan›labilirlik Testleri

20

- Her yeni medikal cihaz›n kullan›labilirliğinin gösterilmesi Amerikan G›da ve ‹laç Kurumu (FDA) taraf›ndan zorunlu tutulmufltur.

‘Kullanılabilirlik’ için Veri Toplama Yöntemlerinin Gözden Geçirilmesi

• ‘Sesli düşünme’ (think aloud) metodu• Göz izleme yöntemi (Eye-tracking method)• Performans ölcümü• Bilgisayar programı,video, ‘stopwatch’ ile

– Zaman kayıtları, hata kayıtları– Sayısal veriler

• Sahada gözlemler• Araştırma (Survey)• Kişilerle görüşmeler (Interviews/Contextual

Inquiry)• Grup görüşmeleri (Focus Groups)


141

GÖZ İZLEME CİHAZI

22

Göz ‹zleme Cihaz›


142

Santral Venöz Kateter (SVK) Kaynaklı Enfeksiyonlar

Santral Venöz Kateter (SVK) Kaynaklı Enfeksiyonlar

• Amerika’daki yoğun bakım ünitelerinde her yıl 82.000 SVK kaynaklı enfeksiyon gözlenmektedir.– Her yıl 28.000’e yakın ölümün SVK kaynaklı

enfeksiyonlardan olduğu tespit edilmiştir.– Bir SVK enfeksiyonun maliyeti = 45.000 $

• Kapsamlı Ünite Bazlı Güvenlik Programı Comprehensive Unit Safety Program (CUSP)

Kapsamlı Ünite Bazlı Güvenlik Programı Comprehensive Unit Safety Program (CUSP)

1. Hasta güvenliği konusunda tüm çalışanlara eğitim verilmesi

2. Yoğun bakım çalışanları ile beyin fırtınası yapılması: Sizce bu ünitede bir sonraki önlenebilir hata ne olabilir?

3. Yoğun bakım ünitesindeki hasta güvenliği ile ilgili ortaya çıkan sorunların çözümü ve sürekli iyileştirmesi için kurum içindeki üst düzey yöneticiden yardım ve destek alınması

4. Her ay yapılan bir hatadan “ünite olarak öğrenmenin” sağlanması

5. Koordinasyon ve ekip çalışmalarını geliştirme amaçlı bir program paketi uygulanması

Güvenlik kültürünün her yıl ölcülmesi

Michigan’daki 103 Yoğun Bakım Ünitesindeki Santral Venöz Kateter (SVK) Kaynaklı Enfeksiyon Oranlarinda Azalma

Çalışma periyodu Yoğun Bakım Sayısı

Enfeksiyon sayısı

Kateter günleri Enfeksiyon oranı IRR (95% CI)

Medyan (Q1, Q3)

Medyan (Q1, Q3

Medyan (Q1, Q3)

Ortalama (SD)

CUSP’dan once 55 2 (1, 3) 551 (220, 1091) 2.7 (0.6, 4.8) 7.7 (28.9) Referans

CUSP uygulandığı dönem 96 1 (0, 2) 447 (237, 710) 1.6 (0, 4.4) 2.8 (4.0) 0.81 (0.61, 1.08)

CUSP sonrası

0-3. ay 95 0 (0, 2) 436 (246, 771) 0 (0, 3.0) 2.3 (4.0) 0.68 (0.53, 0.88)

4-6. ay 95 0 (0, 1) 460 (228, 743) 0 (0, 2.7) 1.8 (3.2) 0.62 (0.42, 0.90)

13-15. ay 95 0 (0, 1) 404 (158, 695) 0 (0, 1.9) 1.5 (4.0) 0.48 (0.31, 0.76)

16-18. ay 95 0 (0, 1) 367 (177, 682) 0 (0, 2.4) 1.3 (2.4) 0.38 (0.26, 0.56)

31-33. ay 88 0 (0, 1) 495 (265, 779) 0 (0, 1.1) 0.9 (1.9) 0.31 (0.21, 0.45)

34-36. ay 85 0 (0, 1) 456 (235, 787) 0 (0, 1.2) 1.1 (2.7) 0.34 (0.24, 0.48)


143

ABD Ulusal SVK Kaynaklı Enfeksiyonların Önlenmesi Projesi

• 44 eyaletteki 1100 yoğun bakım ünitesinde yapılan 4 yıllık çalışmada;– Santral Venöz Kateter (SVK) kaynaklı

enfeksiyonlar 40% oranında azaltılmıştır.– 500 insan hayatının kurtarıldığı ve 34 milyon

dolarlık sağlık harcaması tasarrufu edildiği tahmin edilmektedir.

EBOLA SALGINI VE KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN (KKE) EĞİTİM PROGRAMI GELİŞTİRİLMESİ

Ebola Salgını ve Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE) Eğitimi

• 2014 Ebola Salgını– Sağlık çalışanlarının Ebola Virüsü ile enfekte

olmalarının önlenmesi icin Kişisel Koruyucu Ekipmanin (KKE) doğru kullanımının sağlanması

– ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (CDC)• Ekim 2014’te KKE kullanımı ile ilgili yeni

kurallar/ kılavuz yayınladı.• Johns Hopkins Üniversitesi’nden bu kuralların

doğru uygulanması ile ilgili web tabanlı eğitim programı geliştirmesini istedi.

Eğitim Programı Geliştirmedeki Yaklaşım

- 40’dan fazla uzman katıldı.- Klinisyenler ve enfeksiyondan korunma

uzmanları- İnsan faktörleri mühendisleri (Endüstri

Mühendisligi’nin alt dalı)- Eğitim tasarımı uzmanları

- Yazılım mühendisleri, web tasarım uzmanları- Video prodüksiyon

- Web bazlı eğitim programının hazırlanmasında rol alan organizasyonlar

- Johns Hopkins Üniversitesi- CDC- Association for Professionals in Infection

Control and Epidemiology (APIC)- Society for Healthcare Epidemiology of America

(SHEA)- Salesforce Foundation- Miami Üniversitesi

İnsan Faktörleri Mühendisliği Yöntemleriyle Proaktif Risk Analizi

• Risklerin belirlenmesi– Risklerin belirlenmesi– Sesli düşünme tekniği kullanarak simülasyon– Klinik ortamlardaki gözlemler– Klinisyen ve enfeksiyon kontrol uzmanlarıyla

görüşmeler• Risklerin analizi

– İş/ görev analizi– Varyasyon analizi– Belirsizlik/ karmaşıklık analizi (Gürses et al., BMJ

Q&S, 2008)– Hata türleri ve etkileri analizi (FMEA)


144

Ebola ile ilgili Proaktif Risk Analizinden Örnekler

Klinisyen Güvenliği için Riskler

- Hepa filtreli PAPR (powered air purifying respirator)’ın izolasyon odasında iken bozulması durumu

- KKE çıkarılırken acele edilmesi

Web-Tabanlı Eğitim Programına Eklemeler ve Değişiklikler- Hemşirenin bu durumda

hemen KKE çıkarım alanına gitmesi ile ilgili talimatlar eğitime eklendi.

- KKE’nin çıkarılması sırasında acele edilmemesi ve kurallara uyulmasının önemi eğitimde vurgulandı.

AÇIK KALP AMELİYATLARINDA İNSAN FAKTÖRLERİ MÜHENDİSLİĞİ UYGULAMALARI

İnsan Faktörleri Mühendisliği’nin Açık Kalp Ameliyatlarındaki Uygulamaları

• Açık kalp ameliyatları kompleks ve yüksek riskli prosedürlerdir

• Açık kalp ameliyatlarındaki hasta güvenliği risklerini (önlenebilir advers olay yaratabilen herşey) belirlemek ve gruplandırmak– Veri toplamaya ameliyathanenin ameliyat için

hazırlanması sırasında başlandı.– Veri toplama ekibi: 1 klinisyen + 1 insan faktörleri

mühendisi

Kaynaklar1. http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/ppe-training/index.

html?s_cid=cs_0212. http://www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/emergency-

services/emergencydepartment-training.html3. Gurses AP, Kim G, Martinez E, Marsteller J, Bauer L, Lubomski L,

Pronovost P, Thompson D. Identifying and categorizing patient safety hazards in cardiovascular operating rooms using an interdisciplinary approach: a multisite study. BMJ Quality and Safety. 2012.

4. Gurses, Ozok, Pronovost_HFcommentary_April2012_published.pdf5. Donald M. Berwick, Thomas W. Nolan and John Whittington, The

Triple Aim: Care, Health, And Cost


145

Dr.Ayşe P. Gürses, 1997 yılında Orta Doğu Teknik Üniversitesi Endüstri Mühendisliği Bölümü’nde lisans eğitimini tamamladıktan sonra,1999 yılında Virginia Tech Üniversitesi’nden yüksek lisans, 2005’de ise Wisconsin-Madison Üniversitesi’nden doktora derecelerini endüstri ve sistem mühendisliği alanında aldı.

Eylül 2008’de Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yardımcı doçent pozisyonuna atandı. 2013 yılında aynı üniversitede doçent kadrosuna atandı. Dr. Gürses, Armstrong Hasta Güvenliği ve Sağlık Hizmetlerinde Kalite Enstitüsü’nde (Armstrong Institute for Patient Safety and Quality) araştırma faaliyetlerinin yanı sıra, Johns Hop-kins Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bloomberg Halk Sağlığı Fakültesi ve Mühendislik Fakültesinde araştırma ve eğitim faaliyetlerini sürdürmektedir.

Uluslararası hakemli dergilerde 35 makalesi,10 kitap bölümü ve birçok uluslararası konferans makalesi yayın-lamıştır. Dr. Gürses, 2013 yılında, Amerikan Davranışsal ve Beyin Bilimleri Dernekleri Federasyonu’nun insan faktörleri ve ergonomi alanındaki en başarılı genç araştırmacı ödülünü almıştır. Aynı yıl, Wisconsin Üniversitesi tarafından bu üniversitenin mezunları arasından seçilen “40 yaş altı başarı” ödülünü almaya hak kazanmıştır. Ayrıca, kalp cerrahisindeki teknolojilerin kullanımının hasta güvenliği açısından incelemesi konusunda yaptıkları çalışma ile, Dr. Gürses ve ekip arkadaşlarına Uluslararası Ergonomi Derneği tarafindan 2013 yılının İnsan Faktör-leri Mühendisliği ve Mesleki Güvenlik konusunda en iyi makale ödülü verilmiştir.

Dr. Ayşe P. Gürses


146

DİJİTALLEŞME : KALİTE VE VERİMLİLİK ÇIKTILARI

147

DİJİTALLEŞME : KALİTE ve VERİMLİLİK ÇIKTILARI

Dr. Korhan AN

HIMSS (Sağlık Bilgi ve Yönetim Sistemleri Derneği)Türkiye Direktörü (2014-2016)


148

ABSTRACT

Digitalization: Quality and Efficiency Outcomes

What do we understand from “Digitalization in Healthcare”? Does it mean transforming the current manual system to electronic systems… or giving tablets and computers to all health staff to be used for patient care… or establishing big data centers for healthcare organizations… or enabling to send all healthcare service claims to the payer organizations… or investing for the highest technology devices at the hospitals?

Actually all above definitions couldn’t explain what we are expecting from “Digitalization in Healthcare”. In real, digitalization must help us to redesign our way of giving healthcare services by enabling healthcare executives to drive their institutions faster and effectively. Not only it must help us to maximize the patient satisfaction by improving the quality of care, but also it must help us to minimize the probable failures of health professionals during their services. Also it must disable the paper use at the point of

care to maximize the time efficiency and minimize the possible errors. By this way digitalization could improve the organizational communication inside the health organizations and it could provide priceless feedback by using analytics tools on the top of that collected healthcare data.

May be that’s why HIMSS has established the EMRAM (electronic medical records adoption model) for inpatient hospitals as a guide to achieve the highest healthcare quality and efficiency by using digital systems.

EMRAM was chosen to evaluate the Turkish Public Hospitals in 2013 by the Ministry of Health and since then all the public hospitals had evaluated and got a score by HIMSS Analytics team. This model was also highly accepted by the hospital executives and in this chapter you could find the outcomes of this digitalization activities in Turkey.

Key words: Digitalization, Healthcare, electronic medical records


149

İÇERİK

• Sağlıkta Dijitalleşme• Dijitalleşme• Hımss ve Dijital Hastane Konsepti (Emram)• Dijitalleşmenin Verimlilik Çıktıları• Sonuç

SAĞLIKTA DİJİTALLEŞME“Dijital Sağlık” ve “Dijital Hastane” konseptleri elektronik sağlık kaydı sistemlerinin çıktığı ilk günden beri farklı araştırmacılar tarafından farklı şekilde ele alınmışlardır.

Örneğin ünlü bir kardiyolog ve genetikçi olan Eric Topol tarafından 2013 yılında kaleme alınan bir makalede dijital sağlıkla mobil sağlık konseptleri birbiri içinde anlatılmıştır. Topol “Dijital innovasyonlar hastaların taşınabilir cihazlar kullanarak kendi tıbbi bilgilerine ulaşmasını, yaşamsal bulgularını görüntüleyebilmesini, evde kendi kendine bazı tetkikleri yapabilmesini ve bunları kendi tıbbi kaydına ekleyebilmesini mümkün kılmaktadır” demiştir.

Günümüz ansiklopedisi olan Wikipedia’da “digital heallt” aramasını yaptığınızda ise karşınıza “yeni dijital ve genom teknolojileri kullanılarak sağlık hizmet sunumununun zenginleştirilmesi ve kişiye özel ilaç kullanımı” gibi bir açıklama çıkmaktadır.

Hernekadar tüm bu açıklamalar ve tanımlamalar doğru da olsa Dijital Hastane konseptine bir düzen getirmek için HIMSS 2005 yılında EMRAM (elektronik medical records adoption system) sınıfla aştırmasının”

26.sında, ankete katılan sağlık yöneticilerinin %81’i bilgi teknolojilerinin kendi hastanelerinde yüksek stratejik öneme sahip olduğunu belirtmiş, %68’i ise bilgi teknolojileri kullanımının hizmetler kalitesini ve hasta memnuniyetini artırdığını belirtmiştir. Araştırma sonucuna göre sağlık bilişimi yöneticilerinin dijitalleşmeden beklediği ilk beş olgu aşağıdaki gibidir:

1. Hasta memnuniyetinin artırılması

2. Hasta bakım hizmetleri kalitesinin artırılması

3. Sürdürülebilir bir finansman sağlanması

4. Birimler arası hasta bakım koordinasyonunun sağlanabilmesi

5. Operasyonel verimliliğin sağlanması

Birazdan aşağıda inceleyeceğimiz çıktılara bakıldığında da EMRAM’ın HIMSS tarafından bu beş hedefe yönelik olarak tasarlanmış olduğu görülecektir.

DİJİTALLEŞME

Genel Kanı

• Yürüyen sağlık sistemi süreclerinin değişik yazılımlar sayesinde elektronik olarak yürütülmesi

• Her calışana bilgisayar, tablet, vs kullandırılması• Sağlık kurumlarına güclü donanım altyapıları

kurulması• Verilen sağlık hizmetlerini eksiksiz

faturalayabilecek sistemler kurulması• Bütün tıbbi cihazlarda son teknolojiye yatırım

yapılması


150

Sağlık Sektöründe Asıl Anlamı

• Mevcut işleyen sistemin aksak yönlerini de giderebilecek yeni süreç tasarımları geliştirerek bu süreçleri daha hızlı ve daha etkili yönetebilecek sistemler kurmak: Verimlilik

• Hastalarla olan ileVşimde dijital ürün ve hizmetleri hasta memnuniyeVni en fazla sağlayacak şekilde kullanmak: Hizmet Kalitesi ve Hasta Memnuniyeti

• Hekimler ve diğer sağlık calışanlarının yapabileceği olası hataları minimize edebilecek kolay kullanılabilir dijital sistemler kullanmak: Çalışan Memnuniyeti ve Hasta Güvenliği

• Kliniklerde kullanılan kağıt ve film gibi basılı materyalleri ortadan kaldırarak hastaya verilen bütün tetkik ve tedavi hizmetlerini doğru, düzenli ve her zaman kolayca ulaşılabilir bir şekilde saklayabilmek: Doğru Elektronik Tıbbi Kayıt ve Doğru Elektronik Sağlık Kaydı

• Organizasyon içerisindeki iletişim, iç süreç ve operasyonları dijital kanallar aracılığıyla en verimli şekilde yürütmek: Personel ve Yönetim Verimliliği

• Saklanan veriler üzerinden klinik ve finansal analizler yapabilecek sistemler kurabilmek: İzleme ve Değerlendirme

= HİZMET KALİTESİ ve VERİMLİLİKTE ARTIŞ

HIMSS

...VE DİJİTAL HASTANE KONSEPTİ (EMRAM)

Dünyada HImss’e genel Bakış

Misyon: Daha iyi ve güvenli sağlık hizmeti için bilgi teknolojilerinin kullanımı konusunda yol göstericilik yapmak• Kar amacı gütmeyen bir organizasyon olarak

1961’de kuruldu, merkezi Chicago’dadır• Sağlık hizmetlerinin iyileşOrilmesi icin Bilgi

Teknolojilerinin (BT) kullanımı konusunda küresel ölçekte yol göstericilik yapmaktadır

• 54.000 bireysel, 600 kurumsal üye ve 250 kar-amacı-gütmeyen organizasyonun desteği ile dünya çapında 200’ün üzerinde ülkede temsil edilmektedir


151

HIMSS B‹R‹MLER‹ - BÜTÜNCÜL BAKIfi

Etkinlikler HIMSS, dünya çapında sağlık ve bakım hizmeV alanında en güncel konular hakkında etkinlikler düzenler

Medya HIMSS, sağlık ve bakım hizmetleri ile ilgili alanlarda bilgi paylaşımı yapar

Pazar AraşErması Analizleri (AnalyOcs) HIMSS, sağlık kuruluşlarına ve teknoloji çözümleri sağlayıcılarına değerlendirme verileri ve analiz uzmanlığı

sunarak gelişmiş karar alma mekanizmalarının yerleşmesini destekler

Devlet İlişkileri HIMSS, karar alıcılara, bilgi teknolojilerinin hasta bakımının gelişVrilmesi, yeniliklerin geVrilmesi ve bir bölgenin

veya ülkenin sağlık sisteminin dönüştürülmesi hakkında eğiVmler verir

Profesyonel Gelişim HIMMS, farklı kaynaklar, eğiVm, danışmanlık, sosyal çevre ve serVfikasyonlar ile tüm paydaşların mesleki

kariyerlerini gelişVrmelerini sağlar

BT ile sağlık ve bakım hizmetlerinin

iyileşOrilmesi

Hizmet Sunucular Ödeyici Kurumlar Akademi Bireyler Pazar

HIMSS BİRİMLERİ - BÜTÜNCÜL BAKIŞ

Açıklama: Tabandan çatıya doğru bakıldığında, HIMSS’in asıl üstlendiği görev sağlık çalışanlarına sertifikasyon eğitimleri vermekken zaman içinde başta ABD olmak üzere birçok ülkede sağlık sisteminin geliştirilmesi konusunda yol gösterici olarak görev almıştır. Daha sonra bu ülke-lerden edindiği bilgileri analiz etmeye başlamış ve ülkelerdeki yükselen trendler ile ülkeler arası karşılaştırmalar yapabilecek HIMSS Analitik ekibini kurmuştur. Birçok basılı ve sanal yayınları da bulunan HIMSS her ne kadar kar amacı gütmeyen bir organizasyon olsa da operasyonlarını yönetebilmek için gereken maddi kazancı da yaptığı ulusal ve uluslararası etkinliklerle sağlamaktadır. Her yıl ABD’nin farklı bir şehirinde düzen-lenen HIMSS Sağlık Bilişimi Fuarı ve Konferansına 50 bin katılımcı ve 1000’in üzerinde firma iştirak etmektedir.


152

ETK BENİMSEME MODELİ (EMRAM)

AVRUPA ETK BENİMSEME MODELİ

... 7 Aşamada hasta bakımı için en yüksek kaliteETK BEN‹MSEME MODEL‹… 7 seviyede en yüksek hasta bak›m kalitesi

Tanısal (rad. ve lab.) ve eczane bilgi/yönetim sistemleri

Hasta kaydı odaklı ortak klinik veri deposu

Elektronik order ve özellikle hemşirelik hizmetleri için klinik dokümantasyon ve elektronik ilaç uygulama kaydı

İlaç etkileşim uyarıları destekli elektronik order girişi

Tamamen elektronik tanısal görüntü yönetimi (ör. PACS)

İleri klinik karar desteği ve yüksek ilaç uygulama güvenliği

“Kağıtsız” klinik iş süreçleri ile en yüksek bakım kalitesi,

veri devamlılığı & paylaşımı


153

Dünya'da birçok gelişmiş ülkede hastane yazılımları denilince akla tek bir yazılım değil, birbiriyle entegre çalışan farklı firmalar tarafından üretilmiş farklı yazı-lımlar akla gelmektedir. Örneğin bir hastane poliklinik yazılımını bir üreticiden, yoğun bakım yazılımını bir diğerinden, acil yazılımını başka bir yerden, laboratu-var yazılımını başka bir yerden satın alır ve daha sonra bütün bu yazılımları birbiriyle entegre çalıştırmak için gayret gösterirler. Buradaki amaç hastanın hastaneye girişinden taburculuğuna kadar geçen sürede kendisi-ne verilen bütün hizmetleri zamanında doğru ve de-taylı kaydedebilmenin dışında, gerektiğinde bütün bu

bilgilere tek bir kaynaktan ulaşabilmektir. Ülkemizdeki HBYS (Hastane Bilgi Yönetim Sistemleri) yazılımı mode-linde ise tek bir yazılım evi neredeyse bütün depart-manlar için tek bir yazılım yapar ve bu tek yazılım doğal olarak hastanın giriş ve çıkışı arasındaki bütün hizmet-lere tek kaynaktan kolayca ulaşabilmeyi sağlar, ancak departman bazlı çözümlere göre daha yüzeysel bilgiler tutulmakta ve birçok hastanede tam dijital olarak çalış-tırılamamaktadır.

Bu bilgiden yola çıkarak yandaki tabloya bakacak olur-sak ülkemizdeki hastanelerin minimum Seviye 2 olması gerektiği de ortaya çıkmaktadır.


154

KÜRESEL ÖLÇEKTE EMRAM DE⁄ERLEND‹RMELER‹2005’ten bugüne giderek daha fazla ülkede kullan›lmaya bafllad›

20052010

2011

2013

Aktif EMRAM ülkesi (HIMSS’in yoğunlukla çalıştığı ülkeler)

EMRAM’ın birçok sağlık sunucusu tarafından kullanıldığı ülkeler (HIMSS’in orta yoğunlukta çalıştığı ülkeler)

EMRAM’ın görece daha az sağlık sunucusu tarafından kullanıldığı ülkeler (HIMSS’in düşük yoğunlukta çalıştığı ülkeler)

US + CN: >6.000

hospitals

Europe: >2.000

hospitals

ASPAC: >800

TR: >660

2005 yılında ABD'de HIMSS tarafından uygulamaya alınan EMRAM skorlamalarına Avrupa hastanelerinde 2010 yılın-da başlanmış, ülkemizde ise 2013 yılında pilot projeyle başlayan skorlamalar 2014 yılında hızlanarak 2016'da yaklaşık 700 hastanenin skoruna ulaşılmıştır.


155

TÜRK‹YE, ABD VE AVRUPA’DA ETK BEN‹MSEME... HIMSS Analytics EMRAM verilerine göre

1) Sadece kamu hastaneleri2) Dahil değil: Türkiye; Dahil: Avusturya(46), Belçika (15), Danimarka (24), Finlandiya (1), Fransa (18), Almanya (212), Yunanistan (1), ‹zlanda (1), ‹rlanda (2), ‹talya (241), Hollanda (48), Norveç (3), Polonya (14), Portekiz (25), Slovenya (2), ‹spanya (237), ‹sviçre (16), ‹ngiltere (99) 3) ABD’de Kapal› Döngü ‹laç Uygulama Yönetimi Seviye 5, PACS entegrasyonu Seviye 6 gerekliliğidir.

EMRAM Skorları, ülke ortalamaları(veri toplama tarihleri 4/13 – 5/14 (Türkiye 2014), 6/14 – 3/15 (Türkiye 2015), 4/15 – 4/16 (Türkiye 2016), 4/13 – 3/16 (Avrupa), 4/16 – 3/16 (ABD)

Türkiye(665)

AB ülkeleri2 (1,006)

Almanya (212)

Danimarka1(24)

ABD3 (5,456)

EMRAM skoru (Ortalama)

2,9

3,0

2,4

3,1

3,1

1,9

5,3

5,0

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0

Türkiye 20141 (132)

Kaynak: HIMSS Analytics Veritaban› (Q1/2016)

Türkiye 20161 (350)

Türkiye 20151 (183)

Yukarıdaki tablolara baktığımızda; ilk tabloda Türkiye hastanelerindeki durumun Avrupa ortalamalarına yakın oldu-ğu, hatta Almanya gibi bazı gelişmiş ülkelerden çok daha iyi olduğu gözlenebilir. Ancak ikinci tablodaki gibi örneklemi daraltıp 200 yatak ve üzeri kamu hastaneleri karşılaştırmasını yaptığımızda ülkemizde gerçek anlamda hastanecilik yaparak yataklı hizmetleri sunan orta ve büyük ölçekli hastanelerimizin Avrupa hastanelerine göre hala daha biraz geri kaldığı söylenebilir.


156

KL‹N‹K BT DESTE⁄‹ ‹STAT‹ST‹KLER‹... Kamu hastaneleri ortalamalar›

Kaynak: TR: HA EMR Market Essentials Turkey 2016 N = 665; ES: HA EMR Market Essentials Spain 2015 N = 164; S6/7: HA KPI Report 2016 N = 45; N varies by metric*Türkiye hastaneleri hariç.

Türkiye ‹spanyaSeviye 6/7*hastaneleri

(Avrupa)

Kullanıcı / BT personeli 99 128 104

Yatak / BT personeli 48 36 22

İş istasyonu / Hastane Personeli 0.5 0.6 1.1

BT İşletim Gideri / Hastaneİşletim Gideri 1.8% 1.1% 2.7%


157

EMRAM ÖDÜLLER‹… Seviye 6 ve Seviye 7 Hastaneleri

Avrupa'da sadece dört Seviye 7 hastanesi bulunmakta:• Hospital de Dénia Marina Salud S.A., ‹spanya• University Hospital Hamburg Eppendorf, Almanya• Radboud University Medical Center, Hollanda• ‹zmir Tire Devlet Hastanesi, Türkiye

Avrupa’da 64 Seviye 6 hastanesi bulunmakta:

111

33

59

1014

17

Belçikaİrlanda

Danimarkaİsviçre

İngiltereİtalya

FransaHollanda

İspanyaTürkiye

Ülkelere göre Seviye 6 hastaneleri

TC Sağlık Bakanlığının Verimlilik ve kalite çıktılarını doğrudan etkileyeceğini göz önüne alarak başlattığı "Dijital Hasta-ne Projesi" ve HIMSS ile yapılan işbirliği sonucunda Avrupa'da en fazla Seviye 6 hastane ülkemizden çıkmıştır. Ayrıca İzmir Tire Devlet Hastanesi de Avrupa'nın 4. Seviye 7 hastanesi olarak tahihe geçmiştir.


158

ÖRNEK I

BANNER HEALTH

ÖRNEK II

CHILDREN’S HOSPITAL BOSTON

DİJİTALLEŞMENİN VERİMLİLİK ÇIKTILARI

FİNANSAL VERİMLİLİK

ÖRNEK I

BANNER HEALTH


159

ÖRNEK II

CHILDREN’S HOSPITAL BOSTON

ÖRNEK III

UPMC (University of Pittsburgh Medical Center)

ÖRNEK III

UPMC (University of Pittsburgh Medical Center)

Türkiye’deki Seviye 6 hastaneler

… Seviye 6 ile ödüllendirilmifl hastanelerimiz (2013/14)Türk‹ye’dek‹ Sev‹ye 6 hastaneler … Seviye 6 ile ödüllendirilmifl hastanelerimiz (2013/14)

Ankara Gazi Mustafa Kemal

Devlet Hastanesi

Mersin Erdemli Devlet

Hastanesi

Izmir Tire Devlet

Hastanesi

Rize Devlet Hastanesi

Bursa Dörtçelik Hastanesi

Nisan 2013 May›s 2014 May›s 2014 May›s 2014 Eylül 2014

Yukarıda ABD hastanelerinden gelen veriler ışığında Dijital Hastane konseptinin finansal çıktılara pozitif etkisi büyük ölçüde gözlenmektedir. Özellikle ROI dediğimiz yatırımın geri dönüşü konusunda etkileri gözden kaçmamalıdır.


160

SONUÇ

Sağlık Hizmetlerinde Kalite ve Verimlik artışı için Dijitalleşme vazgecilmemesi gereken bir yoldur.

KAYNAKLAR 1. Eric Topol - “The Creative Destruction of Medicine” - kitap ve makale

(web linki: http://health.usnews.com/health-news/hospital-of-to-morrow/articles/2013/07/12/how-technology-is-transforming-he-alth-care)

2. Wikipedia – Digital Health – Tanımlama (web linki: https://en.wikipe-dia.org/wiki/Digital_health)

3. Jörg Studzinski and Dr. Korhan An - “Electronic Medical Records in Turkish Hospitals - Findings from the Public Sector; HIMSS Turkey Conference and Exhibition - 4-5 Haziran 2014” (web linki: https://

www.eiseverywhere.com/ehome/105964/235561/?&language=tur)

4. Jörg Studzinski ve Dr. Korhan An - “Türkiye Hastanelerinde Elektro-nik Tıbbi Kayıt - Kamu Hastaneleri Değerlendirme Sonuçları; HIM-SS Türkiye EMRAM Eğitim Konferansı ve Fuarı - 20-21 Mart 2015” (web linki: http://himssturkiye.com/tr/2015-sunumlari/)

5. John Rayner ve Dr. Korhan An - “Kamu Hastanelerinde EM-RAM - Kamu Hastaneleri Değerlendirme Sonuçları; HIMSS Tür-kiye EMRAM Eğitim Konferansı ve Fuarı - 26-27 Mayıs 2016” (web linki: http://himssturkiye.com/tr/2016-sunumlari/)

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olan Dr. Korhan An bir süre özel hastanelerde çalıştıktan son-ra, 2005 yılına kadar SSK Sakarya Hastanesinde Acil Servis Hekimi olarak görev yapmıştır. 2004 yılın-da Sağlıkta dönüşüm programı kapsamında SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri sonrası sırasıy-la 2005 yılında SSK Ankara Sağlık İşleri İl Müdürlüğünde, SSK Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü Sağlık Hiz-met Alma Daire Başkanlığında ve son olarak SGK’nın kurulmasıyla 2006 yılından itibaren Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünde sağlık geri ödeme sistemlerinin kurulması konusunda çalışmıştır. Bu yıllar-dan itibaren sağlık hizmet kalitesinin bilişim sistemleri üzerinden artırılması konusunda çalışmalar yap-mış ve bu çalışmalar kapsamında birçok birçok mevzuat ve proje çalışması kapsamında etkin roller almıştır. 2009 yılında kamudan ayrılıp özel sektöre geçiş yapan Dr. Korhan An, 2014 yılına kadar Oracle’da “Türkiye, Orta Asya ve Afrika Sağlık Sektörü İş Geliştirme Direktörü” olarak görev yapmıştır.

2014 – 2016 yılları arasında sağlık bilişimi alanında dünyanın en büyük sivil toplum kuruluşu olan HIMSS’in Türkiye Direktörü olarak ülkemizdeki hastanelerde dijital hastane dönüşümü sürecinde çalışmalar yapmış ve bu çalışmalarını 2014 – 2015 ve 2016 yıllarında Sağlık Bakanlığımız ile beraber düzenlenen HIMSS Türkiye Konfe-ranslarında kamuoyuna sunmuştur.

Halen Beckman Coulter firmasında “Şehir Hastaneleri İş Birimi Müdürü” olarak görev yapan Dr. Korhan An’ın ka-mudan ayrıldığı yıllarda da, sağlık hizmet kalitesinin bilişim sistemleri ve yeni teknolojiler kullanılarak artırılması konusunda çalışan sivil toplum kuruluşlarından Türkiye Tıp Bilişimi Derneğinde (TurkMIA) Yönetim Kurulu üyesi ve Araştırmacı Tıp Teknolojileri Üreticileri Derneğinde (ARTED) Genel Sekreter Yardımcısı olarak çeşitli görevler yapmıştır.

Dr. Korhan An

SAĞLIK HİZMETLERİNDE YALIN DÜŞÜNCE

161

SAĞLIK HİZMETLERİNDE YALIN DÜŞÜNCE*

Prof. Dr. M. Ayberk Kurt

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

* Prof. Dr. M. Ayberk Kurt tarafından Yalın Enstitu Web sayfası için hazırlanan ve açık kaynak olarak yayınlanan makaleden (https://lean.org.tr/yalin-saglik-hizmeti/) uyarlanmıştır.


162

ABSTRACT

Globally, all health economies and institutions are facing similar challenges; continuously increasing demand and constantly growing costs. Providing a safe and high quality care that is both accessible and affordable is becoming a major challenge worldwide. Lean management system which has been used effectively in manufacturing companies for decades, has also been successfully applied to the delivery of health care to overcome this challenge in the last 15 years. Lean, rooted from Toyota production system, is a set of operating philosophies, methods and management system that help to create a maximum value for patients by reducing waste and improving quality and efficiency while controlling costs. Examples in this paper of lean thinking in health care demonstrate that, when applied scrupulously and throughout an entire organization, lean principles can

have a positive impact on productivity, cost, quality, and timely delivery of services as well as increasing the satisfaction of both patients and healthcare providers. The commitment to lean must start at the very top of the organization and all staff should be involved in helping to redesign processes to improve flow and reduce waste. Critical success factors to better realise the potential benefits of lean are; active participation of senior management, a carefully structured lean office, working across functional silos and pursuing value creation for patients across value streams, and finally creating a daily lean management system designed to develop and empower entire staff to create an organisational culture that continuously learn to see and solve the right problems while wasting less time, effort, capital and resources.

Key words: Lean management system


163

İÇERİK

• Sağlık Sektöründe Yaşanan Gelişmeler

• Yalın Düşünce Nedir?

• Neden Yalın Sağlık?

• Bütünleşik Yalın Uygulama Örnekleri

• Proje Bazlı Yalın Uygulama Örnekleri

• Türkiyede Yalın Sağlık Uygulama Örnekleri

• Sağlıkta Yalın Dönüşümün Yönetimi ve Kritik Başarı Faktörleri

SAĞLIK SEKTÖRÜNDE YAŞANAN GELİŞMELER

Tüm dünyada ve ülkemizde; hükümetler, sağlık kuruluşları ve sağlık çalışanları hastaların ihtiyaç ve beklentilerine cevap verecek kalite ve hızda, güvenli ve düşük maliyetli sağlık hizmeti sağlık hizmeti sunumu için mücadele veriyor. Tanı ve tedavide yeni bilimsel uygulamalar ve tıbbi teknolojiler hızlı gelişirken;

• Yaşlanan toplumlar, bilgiye ve sağlık kurumlarına erişimin hızlanması ve belki de ekonomist Jean Baptiste Say’in “Hizmet verenler daha fazla hizmet verdiklerinde daha fazla kazanıyorsa, arz kendi talebini yaratır” cümlesinde ifade edildiği üzere “hizmet başı ödeme sistemleri” gibi nedenlerle sağlık hizmetine olan talep hızla artıyor,1

• Sağlık harcamalarının GSYH içerisindeki payları ve kişi başı sağlık harcamaları hızla artıyor,1,2

• Sosyal güvenlik kurumları sağlık harcamalarını kontrol etme çabasıyla, sağlık hizmeti için ödenen birim fiyatları sabitliyor ya da düşürüyor,

• Talep artışı, finansal ve personel kısıtları ile mücadele eden sağlık kurumu yöneticileri ve sağlık

personeli ise her geçen gün daha da artan bir stres altında mücadele veriyor.

Sağlık sektöründe tüm dünyada yaşanan bu gelişmeler, “Kaliteli, erişilebilir, daha duşuk maliyetli, hastaların ve sağlık çalışanlarının daha mutlu olduğu bir sağlık sistemini nasıl yaratabiliriz?” sorusunu politika yapıcılardan sağlık kurumu yöneticilerine, sağlık çalışanlarından hastalara kadar sağlık sektörünün tüm paydaşların gündemine oturmasına neden oluyor. Yalın Sağlık Hizmeti ve Yalın Hastane kavramları, yukarıdaki soruya yönelik cevap arayışında olan sağlık sektörü aktörlerinin son dönemde yoğunluklu olarak konuşmaya, incelemeye ve tartışmaya başladığı bir kavram olarak karşımıza çıkıyor.

YALIN DÜŞÜNCE NEDİR?

Üretim sektöründe neredeyse tüm önemli aktörlerin uzun yıllardır faydalanmakta olduğu “Yalın Duşunce” Toyota üretim sisteminden köken alan bir düşünce ve yönetim sistemidir. Yalın Düşüncenin 2000’li yılların başından itibaren “Kaliteli, erişilebilir, daha duşuk maliyetli, hastaların ve sağlık çalışanlarının daha mutlu olduğu bir sağlık sistemi yaratma” hedefiyle, tüm dünyadaki sağlık kuruluşlarında hızla yayılan bir yönetişim yaklaşımı olarak kullanılmaya başlandığı görmekteyiz.

Yalın düşüncedeki temel felsefe; herhangi bir süreçte -sağlık hizmeti sunumu gibi bir hizmet süreci de dahil olmak uzere- değer yaratan (DEĞER) ve yaratmayan (İSRAF) işlemleri belirlemek, değer yaratmayanları yok ederek –veya azaltarak- her aşamanın sürece katkı sağladığı bir faaliyetler bütünü (DEĞER AKIŞI) oluşturmaktır. Değer “hasta” tarafından belirlenmeli;


164

kesintiye uğramadan, bir nehir gibi hızla ve sürekli akışı sağlanmalı (SÜREKLİ AKIŞ); değer, hasta tarafından çekilmeli (ÇEKME) ve sürecin işleyişinde sürekli olarak daha mükemmel aranmalıdır (MÜKEMMELLİK) (Şekil 1).

Yalın yönetişim felsefesi hayata geçirilirken “ASİL” bir Amaca ulaşmak için -Kaliteli, erişilebilir, daha duşuk maliyetli, hastaların ve sağlık çalışanlarının daha mutlu olduğu bir sağlık hizmeti-, Süreçler ve İnsanlar (çalışanlar) kurumun Liderlerinin desteği ve yönlendirmesi ile dengelenmelidir (Şekil 2).3,4

Yalın dönüşümün operasyonel kısmında ise sürekli iyileştirilen değer akışları oluşturmak için; “Değer Akış

Haritalama”, “Görsel Yönetim”, “A3 Raporlama”, 5S (Düzen ve Temizlik), “Standart İş”, “Kanban ve Çekme Sistemi”, “Poka-Yoke” ve “Kaizen” gibi yalın araçlar ile “5 Neden Analizi”, “Beyin Fırtınası” “Sebep-sonuç İlişkisi (Balık Kılçığı)” “5N-1K Tekniği (ne, neden, ne zaman, nasıl, kim)” ve PUKÖ döngüsü gibi problem çözme tekniklerinden yararlanılır.3,4

NEDEN YALIN SAĞLIK?

“Kaliteli, erişilebilir, daha duşuk maliyetli, hastaların ve sağlık çalışanlarının daha mutlu olduğu bir sağlık hizmeti için” sağlık sistemlerinin ve kuruluşlarının beş temel alanda iyileştirmeye ihtiyaçları bulunuyor:

Şekil1. Temel Yalın Prensipler Şekil 2. ASİL bir Amaca ulaşmak için Süreçler ve İnsanlar (Çalışan-lar) Lider desteği ve yönlendirmesi ile dengelenmelidir

2

değer yaratmayanları yok ederek –veya azaltarak- her aşamanın sürece katkı sağladığı bir faaliyetler

bütünü (DEĞER AKIŞI) oluşturmaktır. Değer “hasta” tarafından belirlenmeli; kesintiye uğramadan, bir

nehir gibi hızla ve sürekli akışı sağlanmalı (SÜREKLİ AKIŞ); değer, hasta tarafından çekilmeli (ÇEKME)

ve sürecin işleyişinde sürekli olarak daha mükemmel aranmalıdır (MÜKEMMELLİK) (Şekil 1).

ŞEKİL 1. Temel Yalın Prensipler

Yalın yönetişim felsefesi hayata geçirilirken “ASİL” bir Amaca ulaşmak için -Kaliteli, erişilebilir,

daha düşük maliyetli, hastaların ve sağlık çalışanlarının daha mutlu olduğu bir sağlık hizmeti-,

Süreçler ve İnsanlar (çalışanlar) kurumun Liderlerinin desteği ve yönlendirmesi ile dengelenmelidir

(Şekil 2) [3,4].

ŞEKİL 2. ASİL bir Amaca ulaşmak için Süreçler ve İnsanlar (Çalışanlar) Lider desteği ve yönlendirmesi

ile dengelenmelidir

YALIN

DEĞER

DEĞER AKIŞI

SÜREKLİ AKIŞ ÇEKME

MÜKEM-MELLİK

AMAÇ

SÜREÇ

LİDER

İNSAN

2

değer yaratmayanları yok ederek –veya azaltarak- her aşamanın sürece katkı sağladığı bir faaliyetler

bütünü (DEĞER AKIŞI) oluşturmaktır. Değer “hasta” tarafından belirlenmeli; kesintiye uğramadan, bir

nehir gibi hızla ve sürekli akışı sağlanmalı (SÜREKLİ AKIŞ); değer, hasta tarafından çekilmeli (ÇEKME)

ve sürecin işleyişinde sürekli olarak daha mükemmel aranmalıdır (MÜKEMMELLİK) (Şekil 1).

ŞEKİL 1. Temel Yalın Prensipler

Yalın yönetişim felsefesi hayata geçirilirken “ASİL” bir Amaca ulaşmak için -Kaliteli, erişilebilir,

daha düşük maliyetli, hastaların ve sağlık çalışanlarının daha mutlu olduğu bir sağlık hizmeti-,

Süreçler ve İnsanlar (çalışanlar) kurumun Liderlerinin desteği ve yönlendirmesi ile dengelenmelidir

(Şekil 2) [3,4].

ŞEKİL 2. ASİL bir Amaca ulaşmak için Süreçler ve İnsanlar (Çalışanlar) Lider desteği ve yönlendirmesi

ile dengelenmelidir

YALIN

DEĞER

DEĞER AKIŞI

SÜREKLİ AKIŞ ÇEKME

MÜKEM-MELLİK

AMAÇ

SÜREÇ

LİDER

İNSAN


165

1. Sağlık hizmetlerinin kalitesini ve hasta güvenliğini iyileştirmek,

2. Sağlık hizmetlerinin erişilebilirliğini ve hızını artırmak,

3. Hasta ve çalışanların memnuniyetini artırmak,

4. İsrafı azaltarak (çalışanları işten çıkararak ya da daha çok çalıştırarak, yapılması gereken tedaviyi yapmayarak ya da kullanılması gereken malzemeyi kullanmayarak değil, israfı azaltarak) maliyetleri düşürmek,

5. Etkin bir hastane yönetişim sistemi ile operasyonel ve finansal iyileşme sağlamak.

2000’li yılların başından itibaren, çeşitli önyargılar ve engelleri aşarak yalın düşünceyi sağlık kuruluşlarında uygulayan pek çok sağlık kuruluşu, yalının kalite ve güvenlik, erişilebilirlik ve hız, hasta ve çalışan memnuniyeti, israfın önlenmesi ve yönetişim sorunlarına yönelik çarpıcı etkiler yarattığı doğrultusunda bilgiler ve yayınlar ortaya koymaktadır. D’Andreamatteo ve arkadaşlarının5 sağlık sektöründe yalın çalışmalarını paylaşan makaleleri derleyen çalışmalarında Yalın Duşuncenin Sağlığa uygulandığı 248 bilimsel makale tespit edilmiştir. Yazarlar, söz konusu makalelerin önemli bölümünde belli süreçler ya da hizmetler ile sınırlı tutulan yalın projelerin paylaşıldığını (acil, ameliyathane, laboratuvar gibi), çok küçük bir bölümünde tüm kurumsal süreç ve uygulamaları kapsayan bütünleşik bir yalın dönüşümün bildirildiğini tespit etmişlerdir[5]. Yalın uygulayıcılarının elde ettiği kazanımların daha net anlaşılabilmesi için, aşağıda her iki yaklaşım için de (bütünleşik ve proje odaklı) üç örnek verilmiştir.

BÜTÜNLEŞİK YALIN UYGULAMA ÖRNEKLERİ

1. 2002 yılından itibaren Yalın düşünceyi itibaren bütünleşik bir yaklaşımla uygulayan öncü kuruluşlardan biri Virginia Mason Hastanesi (Seattle, ABD), iki yıl içerisinde stok maliyetlerinde %53, alan kullanımında %41, termin süresinde %65, insan taşınmasında %44, malzeme taşınmasında %72 ve hazırlık süresinde %82 azalma, verimlilikte ise %36 artış sağlamıştır. 2008 yılında %3,6’lık işletme karı ve 28 milyon ABD$ kazanç elde eden Virginia Mason, tüm dünyada ekonomik krizin hissedildiği 2009 yılında ise kazancını 47 milyon ABD $, işletme karını ise %5,9’a çıkarmıştır. Virginia Mason’da yalın uygulamalar sonucu ventilatöre bağlı enfeksiyon gelişen hasta sayısının yılda 35’den 4’e, kardiyak cerrahi mortalite oranlarının ise %4’den 0’a düşmesi, yalının yalnız bir maliyet düşürme ve kar etme aracı olmadığını, hasta güvenliği ve sağlık hizmetinin kalitesinin artırılmasına yönelik çok önemli kazanımlar da sunduğunu gösteren örneklerden yalnızca bir kaçını oluşturmaktadır.6

2. Yalın çalışmalarının sistematik uygulayıcısı bir diğer kurum Thedacare Tıp Merkezidir (Wisconsin, ABD). Thedacare, yalın çalışmaları sonrasında 2004 yılında 3,3 milyon ABD $ tasarruf etmiş, oluşturulan ortak bakım ünitesi ile hasta bakım maliyetlerini %30 azaltırken hasta memnuniyet oranlarını yükseltmeyi başarmıştır. Hastane genelindeki ortalama hasta yatış süresinin 6,3 günden 4,9 güne düşürülmesi, koroner bypass maliyetinin %22 azaltılması, ortopedide ilk


166

muayeneden ameliyata kadar hasta bekleme süresinin 14 haftadan 31 saate düşürülmesi, yalın uygulamalarının Thedacare’e sunduğu kazanım örnekleridir.7

3. Pittsburgh örneği ise, yalının daha yaygın uygulanışına bir örnek oluşturmaktadır. Pittsburgh bölgesindeki yerel yöneticiler ve sağlık kuruluşları temsilcileri 1997 yılında bir araya gelerek “Guneybatı Pensilvanya’da daha iyi bir sağlık sistemini, nasıl yaratırız?” sorusuna yanıt bulmak üzere Pittsburgh Bölgesel Sağlık Girişimi (Pittsburgh Regional Health Initiative; PRHI) adı verilen yerel bir konsorsiyum oluşturmuşlardır. PRHI, kendisine bölgede “sıfır tıbbi hata ve nozokomiyal enfeksiyon, mukemmel klinik çıktı” hedefi koymuş ve bu hedeflere ulaşmada Yalın düşünceyi kullanmıştır. PRHI, yalın dönüşüm ile elde ettiği kazanımlardan bazıları; a) Santral venöz katater takılan hastalarda enfeksiyon oranının %63, Metisilin dirençli Staphylococcus Aureus enfeksiyonlarının %85, düşen hasta sayılarının ise %47 azaltılması, b) hastaların her ihtiyaç duyduklarında temiz tekerlekli sandalyeye ulaşabilecekleri bir sistemin oluşturulması, b) yoğun bakımlarda hasta yatış süresinin 2,2 gün, ventilatör kullanımının 24 saat kısaltılması, yoğun bakım ünitelerinde 1,4 milyon dolar tasarruf yaratılması, c) hasta bekleme sürelerinin anlamlı düzeyde düşürülmesi, d) ameliyathaneye zamanında getirilen hasta oranının %54’den %98,8’e çıkarılması, e) projeye katılan tüm sağlık kuruluşlarında hasta memnuniyetinın anlamlı düzeyde yükselmesidir.8

PROJE BAZLI YALIN UYGULAMA ÖRNEKLERİ

1. Kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi branşlarında dünyanın en iyilerinden biri olan Mayo Klinik (Rochester, MN, ABD), kardiyoloji kliniğinde gerçekleştirdikleri altı ay süren bir yalın proje ile randevu sürelerini 33 günden 3 güne, hastalarının randevularına gelmeme oranları %30’dan %10’a, klinik hekimlerinin boş geçen süre oranlarını ise %30’dan %8’e düşürmüşlerdir. Bu verimlilik artışı yanında, Myokard infarktüsü ile gelen hastaların kapıdan girişten EKG çekilmesine kadar geçen süreyi 18 dakikadan 5 dakikaya, balon anjioplasti uygulanmasına kadar geçen süreyi ise 62 dakikadan 34 dakikaya indirmeyi başarmışlardır.9

2. Iowa Üniversite Hastanesi Acil Servisinde 2005 yılında yürütülen bir diğer çalışmada 2005 yılındaki ortalama 161 dakikalık acil serviste kalış süresi, 2006 yılında -hasta başvuruları %9,1 artmış olmasına rağmen- ortalama 148 dakikaya düşürülmüştür.10

3. Hollanda Kanser Enstitüsü–Antoni van Leeuwenhoek Hastanesinde Kemoterapi Ünitesinin verimliliğini artırmak üzere yürütülen yalın çalışmalar sonrasında verilen tedavi sayısı %24, çalışan üretkenliği %12 artırılırken, çalışanların fazla mesaileri %81 azaltılmıştır.11

TÜRKİYEDE YALIN SAĞLIK UYGULAMA ÖRNEKLERİ

ABD’den başlayıp, önce batı Avrupa’da sonrasında ise neredeyse tüm dünyada hızla yayılan Yalın Sağlık uygulamalarının ülkemizdeki yayılımı ise henüz oldukça


167

sınırlıdır. 2011 yılında Yalın Enstitü danışmalığında Bursa’da bulunan iki hastanede; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Özel Medikabil Hastanelerinde yalın dönüşüm çalışmaları öncü çalışmalar olarak başlatılmıştır. 2015 yılından itibaren ise Bolu İli Kamu Hastaneler Birliği’ne bağlı bazı Kamu Hastanelerinde de yalın uygulamalar başlatılmıştır. Kalite ve Yalın Sağlık odaklı kongrelerde Yalınla küçük deneyler yapan kamu ve özel hastanelerinin sayısının gittikçe arttığını da gözlemliyoruz.

Proje yürütücülüğünü yaptığım Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yalın dönüşüm projesi, Üniversite Bilimsel Araştırmalar Projeleri’nce desteklenen ve çalışma sırasında tüm kurum yöneticilerinin tamamının proje araştırıcısı olduğu üç aşamalı (1. Ön Planlama ve Eğitim, 2. Pilot Uygulama ve 3. Yayılım) bir bilimsel proje olarak yürütülmüştür. Proje ekibinin tamamının yalın düşünce eğitimleri aldığı ve Bursa’da etkin yalın uygulayıcısı sanayi firmalarının ziyaretlerinin gerçekleştirildiği ön planlama ve eğitim aşamasından sonra, üç farklı pilot çalışma alanı seçilmiş ve proje ekipleri oluşturulmuştur:

1) Poliklinik Süreci Değer Akış Haritası Oluşturulması ve Süreç Akışı İyileştirme Projesi: Proje sonunda: hasta bekleme sureleri %46 azalmış; Hekim başı gunluk muayene edilen hasta sayısı %34 artmış; hasta memnuniyeti, %7, çalışan memnuniyeti ise %9 artmıştır.

2) Eczane Hizmeti Süreci İyileştirme Projesi: Proje sonunda: gunun ilk toplu ‘order’larında iyileştirme öncesi saat 14:00 kadar suren ilaç hazırlama suresi saat 11:00’a çekilmiş; teknisyenlerin ortalama ilaç hazırlama

suresi 32 dk/klinik den 26 dk/klinik’e duşmuş; proje surecinde emekli olan 1 eczacı ve 5 teknisyenin yerlerine yeni eleman alınmamış, tum bu kazanımlara karşın çalışan memnuniyeti proje öncesine oranla %6 artmıştır.

3) Faturalarımızda SGK kesinti oranlarının düşürülmesi projesi: Proje sonunda: Taburcu olan hastaların epikriz yazım sureleri 21 gunden 2 gune, ortalama 31 gunde kesilen hasta faturaları 16 gune inmiş; Medula Uygunluk Kontrolunde %27 olarak saptanan hata oranı %6’ya duşurulmuş ve daha sonra dört personelin görev yaptığı bu sureç aşaması tamamen ortadan kaldırılarak dört personel farklı alanlarda kullanılmaya başlanmış; Pilot projenin yürütüldüğü klinikte fatura edilen evrak sayısı aylık ortalamaları 278’den 303’e, evrak tutarları 875 bin TL den 1.031 bin TL ‘ye çıkartılarak, aylık %17,5 artış sağlanmıştır.

Projenin yayılım aşamasında ise; a) kurum için yalın eğitim ekibi oluşturularak tüm seviye yöneticilere (toplam 157 kişi) Yalın düşünce ve Yalın sağlık hizmeti eğitimleri verilmiş, b) Tüm Anabilim Dalı başkanlarının katıldığı bilgilendirme toplantıları düzenlenmiş, c) Kalite Koordinatörlüğü altında bir yalın ofis oluşturulmuş ve Kaizen Öneri Sistemi hayata geçirilmiştir d) yeni sistem Kaizenleri belirlenip, çalışma ekipleri oluşturularak, iyileştirme çalışmaları başlatılmıştır.

Proje yayılımının son aşaması olarak belirlenen “GÜNLÜK YALIN YÖNETİM SİSTEMİ”nin hayata geçirilmesi ise üniversite Üst Yönetiminin değişmesi sonrasında aynı zamanda proje araştırıcıları olan hastane yöneticilerinin değişmiş olması ve yeni yönetimin farklı öncelikleri nedeniyle gerçekleştirilememiştir.


168

SAĞLIKTA YALIN DÖNÜŞÜMÜN YÖNETİMİ VE KRİTİK BAŞARI FAKTÖRLERİ

1. Yalın dünüşümün sağlık sektördeki önemli aktörlerinden biri olan John Toussaint “Yalın yalnızca bir proje ya da teknikler sistemi değil, bir liderlik ve yönetişim sistemidir” ifadesini kullanmaktadır.13 Yalın dönüşüme ilişkin tüm makalelerde de liderin rolü önemle altı çizilen bir kritik başarı faktörüdür. Yalın dönüşümü hedefleyen sağlık kuruluşlarının yalının “yayılımı ve sürdürülebilirliğinin güvence altına alınabilmesi için”, üst yönetimi mutlaka surece fiilen katması, yöneticilerinin yalın eğitimleri almaları ve yalın lider haline dönuşmelerini sağlanmasının en önemli kritik başarı faktörudur.

2. Dönüşümün başlangıcının doğru yapılması ve planlı bir şekilde yürütülmesi, yalın eğitimleri ve ilk çalışmaların gerçek bir yalın perspektifte gelişimini güvence altına alabilmek için, konunun uzmanı bir danışman ve/veya danışmanlık şirketi ile çalışılması bir diğer önemli kritik başarı faktörüdür.

3. Değişimin planlanması ve yönetilmesi, çalışanların eğitimi ve katılımının sağlanması için bir Yalın Dönüşüm Ofisi oluşturulmalı, bu ofis eğer varsa kalite birimleriyle entegre edilmeli, kurum şampiyonları ile desteklenmeli ve en üst seviye yöneticiye rapor eder hale getirilmelidir.

4. Değişimin gerekçesini oluşturulmalı, temel kurum hedefleri ve temel prensipler belirlenmeli ve kurum çalışanları ile paylaşılmalıdır.

5. Uygulamasız bilgi değersizdir. Bir (ya da birkaç) alan ya da süreçte, sürece dokunan tüm aktörleri içerecek şekilde çalışma grupları oluşturularak mevcut durum ve gelecek durum değer akışı haritaları oluşturulmaya bir an önce başlanmalıdır. Sonuç aldıkça diğer süreçlerde değer akış haritalama, kaizen ve israfı ortadan kaldırma çalışmalarıyla devam edilerek genişleyen halka ile yalın eğitimi alan personel sayısı artırılmalı, alınan net sonuçlarla olası kurum içi dirençler gevşetilmeli ve yalın kültür inşaası başlatılmalıdır.

6. Yalın dönüşümün son aşamasında ise, temel kurum hedeflerinin birim hedeflere kırılımları yapılmalı, kaizen öneri yönetimi yerleştirilmeli, standart iş tanımları, A3 ile yönetim, günlük kontroller ve performans takipleri, günlük ayakta ekip toplantıları ile süreçler anlık olarak izlenir, sorunlar anında tespit edilebilir ve giderilebilir hale getirilmelidir. Bu aşama ile yalın dönüşümün bir proler ve iyileştirmeler çalışması ile sınırlı kalmayıp, “BÜTÜNLEŞİK YALIN YÖNETİŞİM SİSTEMİ” dönüşümü sağlanmalıdır.

Eğlenceli ancak bir o kadar da zorlayıcı Yalın Dönüşüm Yolculuğuna çıkmaya karar veren tüm Sağlık Kurumları ve Yöneticilerine başarılar diliyorum.


169

KAYNAKLAR 1. Christensen C.M., Grossman J.H., Hwang J. The Innovator’s

Prescription. A Disruptive Solution for Healthcare, McGraww-Hill Books, New York, 2009.

2. Türkiye İstatistik kurumu (TUİK) verileri, “Sağlık Harcamaları İle İlgili Göstergeler”, 1999-2013, TUİK 1999-2013, http://www.tuik.gov.tr/).

3. Graban M., Yalın Hastane, Kalite, Hasta Güvenliği ve Çalışan Memnuniyetini Artırmak (Çeviren: Pınar Şengözer), Optimist yayınları, İstanbul, 2011.

4. Womack, J.P., Byrne, A.P., Fiume, O.J., Kaplan, G.S. ve Toussaint,J., Going Lean in Healthcare, IHI Calls to Action Inovation Series 5, White Paper. 2005.

5. D’Andreamatteo A., Lanni L., Lega F, Sargiacomo M., Lean in healthcare: A comprehensive review, Health Policy 2015 (119) 1197–1209

6. Keney C, Transforming Health Care: Virginia Mason Medical Center’s Pursuit of the Perfect Patient Experience, CRC Press, Taylor & Francis Group, Productivity Press, New York, 2011.

7. Toussaint J, Gerard RA, On the Mend: Revolutionizing Healthcare to Save Lives and Tranform the Industry, Lean Enterprise Institute, Cambridge, MA, USA, 2010.

8. Grunden N, The Pittsburgh Way to Efficient Healthcare: Improving Patient Care Using Toyota Based Methods, Productivity Press, New York, USA, 2008.

9. Taninecz G, Best in Healtcare Getting Better with Lean: Mayo clinic Division of Cardiovascular Diseases Improving patient-flow process, Lean Enterprice Institute, Knowledge Center, http://www.lean-transform.com/pdf/health_mayoclinic.pdf, 2008

10. Dickson EW, Singh S, Cheung DS; Wyatt CC, Nugent AS, Application of Lean Manufacturing Techniques in the Emergency Department, The Journal of Emergency Medicine, 2009, 37(2), 177-182

11. Van Lenta WAM, Goedbloeda N., Van Hartena WH, Improving the efficiency of a chemotherapy day unit: Applying a business approach to oncology, European Journal of Cancer, 2009 (45) 800-806.

12. Toussaint J.S, Berry L.L., The promise of Lean in Healt Care, Mayo Clin. Proc., 2013, (88)1: 74-82

13. Toussaint J.S, Adams E. Management on the Mend: The Healthcare Executive Guideto System Transformation, ThedaCare Center for Healtcare Value, Appleton, WI, USA, 2015


170

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olan Prof. Dr. Mustafa Ayberk Kurt, mecburi hizmet görevini Bartın Devlet Hastanesi Acil Servisinde gerçekleştirmiştir. Lisans eğitimi sonrası Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesinde Anatomi Uzmanlık ve Londra Üniversitesi St George’s Hastanesinde Sinirbilim Doktora eğitimleri almış, GlaxoS-mithKline İlaç firması Harlow (İngiltere) tesislerinde misafir araştırıcı olarak çalışmıştır.

Akademik çalışmalarını halen Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesinde öğretim üyesi olarak sürdüren Prof. Kurt, Ulu-dağ Üniversitesinin 2000 yıllarından itibaren yürütmekte olduğu Kalite ve Akreditasyon çalışmalarında; Kalite Koordinatörlüğü, Kalite ve Akreditasyondan sorumlu Başhekim Yardımcılığı, Kalite ve Akreditasyondan sorumlu Rektör Danışmanlığı ve Üniversite Genel Sekreterliği gibi idari görevler üstlenmiştir. 2000 yılından itibaren Ulu-dağ Üniversitesinin Kalite ve Akreditasyona ilişkin pek çok kurul ve komitesinde değişen sürelerle başkanlık ve/veya üyelik görevleri yürütmüştür.

Uludağ Üniversitesinin 2006 yılında ilk kez aldığı İSO 9001 kalite yönetin sistemi belgesi ve 2007 yılında ilk kez aldığı Joint Commission International (JCI) uluslararası hastane akreditasyonu çalışmalarında Kalite Koordinatörü ve Akreditasyondan sorumlu hastane başhekim yardımcısı olarak önemli idari rol üstlenmiştir.

Kalite Yönetim Sistemleri Tetkikçisi ve Baş tetkikçisi sertifikaları da bulunan Prof. Kurt, Kurum İçi Kalite Yönetim Sistemi ve Hastane Akreditasyonu eğitmeni ve tetkikçisi olarak da görev yapmış, çok sayıda kurum içi tetkik dü-zenlenmiş ve dış tetkiklerin koordinasyonunu gerçekleştirmiştir.

2011’den bu yana ağırlıklı olarak Yalın Sağlık ve Yalın Hastane konularında çalışan Prof. Kurt, Uludağ Üniversite-si hastanesinde gerçekleştirilen “Yalın Hastane Projesi” yürütücüsü olarak görev almıştır. Hastanedeki ilk Yalın dönüşüm çalışmalarını başlatmış, iyileştirme projelerini koordine etmiş ve hastanedeki tüm yöneticilere “Yalın Düşünce” eğitimleri vermiştir. Prof. Kurt çok sayıda Ulusal ve Uluslararası Yalın Sağlık ve Yalın Hastane etkinlik ve kongresinde davetli konuşmacı olarak yer almış olup, Yalın Enstitü işbirliğinde yalın eğitim ve danışmanlık hizmetleri vermektedir.

Prof. Dr. Mustafa Ayberk

Kurt

YALIN VE DEĞİŞİM KOLAYLAŞTIRICI EĞİTİMİNİN ETKİNLİĞİ

171

YALIN ve DEĞİŞİM KOLAYLAŞTIRICI EĞİTİMİNİN ETKİNLİĞİ

Stephen S. RAAB, M.D.

University of Mississippi Medical Center and MemorialUniversity/Eastern Health


172


173

ALTERNATİF BAKIM DÜZEYİ

(Alternate Level of Care (ALC) Kaizen:

• Şubat’2015’de, bölgenin en geniş kapasiteli akut bakım ünitelerine sahip olan Sağlık Bilimleri merkezinde, 1 aylık, hastaların alternatif bakım düzeyine odaklanan, kaizen hızlı gelişim calıştayı düzenlendi.

• İki kıdemli (senior) koc, genc (junior) koclardan oluşan bir ekibin kolaylaştırıcılığı’nı yaptı. İş ve hasta akışını geliştirmek hedeflendi.

• Öncü ekipler, prensipler ve değişim aracları konusunda, ‘similasyon temelli- bir eğitim aldı.

• Tüm girişimler, sağlıkta kalite’nin bir veya daha fazla ölcütünü kapsadı: zamanında, güvenli ve hasta-odaklı,etkin, etkili ve eşit sunum.

Süreç İyileştirme: Hasta Akışı

Süreç İyileşCrme: Hasta Akışı

Average wait time from MDD to PCH: 4–9 days Average wait time from MDD to NH: 43 days

Wait time from MDD to PCH: 0 days


174

Çalıştay sırasında Sağlık Bilimleri merkezi verileri

(ALC Days HSC Site: April 2012-13 to March 6, 2015)

Sonuçlar

• 45% iyileşme• Ertelenen cerrahi girişim sayısında 86% azalma• Hastaların acil ünitesinden normal servise

transferlerindeki bekleme süresinde, hasta başına 2 saat azalma

• Deneysel bir ‘hasta-odaklı hizmet modeli’nde, hedeflenen hastalar icin; LOS < ELOS

Çalıştay sırasında Sağlık Bilimleri merkezi verileri (ALC Days HSC Site: April 2012-13 to March 6, 2015)

İyileştirme/Gelişim Projeksiyonu

(ALC Days Improvement Projection)

• 13,107 ALC günü, HSC Site (2013-14)• 45% İyileşme =5,898 hasta günü (patient days)• Yıllık tasarruf: $6,487,800 (her bir hastanın günlük

maliyeti olan $1100 esas alındığında)


175

BUNU NASIL YAPTIK?

Değişim Kavramı

Değişim hem kişiler hem kurumlar için güç olduğundan, ilk olarak aşağıdakileri yerine getirerek, değişimi sağlayan alt yapıyı inşa etmeye ihtiyaç duyduk;

- Kalite geliştirme/k.güvence araçları eğitimi- Değişime önderlik edecek çekirdek koç

(facilitators) grubunun eğitimi- Kültürel, kavramsal (contextual) değişimi

başlatabilecek aktiviteler ve olaylar (events)Değişim modelimizi PARHIS modeli üzerine kurguladık. Bu model değişimin 3 bileşenini tanımlar:Bilgi, zihniyet (kültür ve inanç), uygulama (doing)Ormanda kaybolan ve eve dönmek isteyen küçük kızın hikayesini düşünün; Bilgiye, cesarete, yürekliliğe ve hiç de kolay olmayan icindeki değişime ihtiyac duydu.

Değişim Yöntemi: Kolaylaştırma (Facilitation)

ModeliDeğişim Yöntemi: Kolaylaş\rma(FacilitaCon)

Modeli

Frontline

Team Leaders

Mentee Coaches

Lead Coaches

Expert Coach

Facilitation/Coaching Model

Coach-to-Coach Model for sustainable change:• PARHIS model of implementation (knowledge,

context and facilitation)• Team building, using the TeamSTEPPS principles

(roles, communication, situational awareness)• LEAN and simulation activities• Contextual coaching; facilitating individuals and

systems through the stages of change

L. Frank Baum


176

Simulation Activities

• We developed 3 Day Education Sessions incorporating LEAN tools, table-top simulation activities and experimentation in problem solving

• Participants engaged in simulation activities rather than the traditional didactic methods able top simulations to teach principles of LEAN (activities/pathways/ connections) and TeamSTEPPS (roles, communication, situational awareness)

• Participants transfer methods learned during table-top simulation exercises and practice simulated work and problem solving

• Simulation training markedly improved patient care processes

Lab Change

• One month Kaizen (rapid improvement event) on surgical pathology TAT involving all process steps

• Frontline teams implemented leveling, 5S, SPC analysis, pull-systems, simulation training, TeamSTEPPS events

• Pre-Kaizen 11.2 days to Post-Kaizen 4.5 days

Değişimin Psikolojisi

• Trans-teorik model (Transtheoretical) model– Ön-düşünme, ön-gözlemleme (Pre-contemplation)– Gözlemleme– Hazırlık– Aksiyon– Gerçekleştirme (maintanence)– Geri besleme, dönüşüm (Recycling)– EN ETKİN DEĞİŞİM Koç’la çalışmada gerçekleşiyor

Doğu Sağlık İnovasyonu

(Eastern Health Innovation)Doğu Sağlık İnovasyonu

(Eastern Health InnovaCon)

QI/QA Facilitation

QI/QA Education

Sustainability Operational Managers AC/ LTC/ Community

Sustainability Improvement Education


177

Sorular?

The three questions and answered below.

1. Main focus of today’s meeting is “Adding Value and Removing Waste in Healthcare” and as a coordi-nator of a lean transformation project implement-ed in a University hospital in Turkey, I did have the opportunity to see and experience the strength of lean thinking and lean tools in seeing and remov-ing waste in first hand. I know about your expe-rience on the use of lean principles to tackle the errors in anatomic pathology labs. Could you give us some concrete examples on the wastes that have been diminished in pathology labs using lean tools and how did they correlate with the clinical outcomes of the patients?

We have looked at a number of wastes. For ex-ample, using a lean 5S method, we decreased ex-cessive inventory resulting in a savings of $12,000 - $30,000, depending on the lab. We have helped labs increase productivity from 50% to 200% at the same as decreasing specimen turn around time, which benefited patients. Most of our ex-amples have focused on improving patient safety and decreasing the chance for error. For example, we work with labs to create safer conditions and eliminate latent factors that contribute to error by helping labs to redesign processes and remaining cost neutral.

2. One of the front-runners of lean in Healthcare in USA is ThedaCare Healthcare Systems as far as I know. Their former CEO and the author of famous books “On the Mend” and “Management on the Mend”, Dr. John Toussaint says “Lean is leader-ship and management system; not a project” and believes that unless it is not supported by a lean management system it would be difficult to sus-tain the improvements obtained through the Lean projects. How would comment on Dr. Toussaint’s argument?

I fully agree. In my experience the organizational leadership has to commit to leading the change and not just bring in Lean tools. The Lean tools as-sist in the change, but do not sustain the change.

3. According to your opinion what would be three most important critical success factors in the im-plementation of lean in creating value and remov-ing waste?

I think the three factors are: 1) Facilitation of frontlines to lead change. Facilitators need to be well trained in Lean and change management. 2) Leadership focus on culture change. An organi-zational culture takes time to change and leader-ship must be committed to a long term process. 3) Investment in the frontline to provide education in Lean and development of frontline skills in per-forming process change. Again this is a long term process and depends on developing an infrastruc-ture.


178

Kaynaklar1. Womack, J.P., Byrne, A.P., Fiume, O.J., Kaplan, G.S. ve Toussaint,J., Go-

ing Lean in Healthcare, IHI Calls to Action Inovation Series 5, White Paper. 2005.

2. D’Andreamatteo A., Lanni L., Lega F, Sargiacomo M., Lean in health-care: A comprehensive review, Health Policy 2015 (119) 1197–1209

3. Keney C, Transforming Health Care: Virginia Mason Medical Center’s Pursuit of the Perfect Patient Experience, CRC Press, Taylor & Francis Group, Productivity Press, New York, 2011.

4. Toussaint J, Gerard RA, On the Mend: Revolutionizing Healthcare to Save Lives and Tranform the Industry, Lean Enterprise Institute, Cambridge, MA, USA, 2010.

5. Taninecz G, Best in Healtcare Getting Better with Lean: Mayo clinic Division of Cardiovascular Diseases Improving patient-flow process, Lean Enterprice Institute, Knowledge Center, http://www.lean-trans-form.com/pdf/health_mayoclinic.pdf, 2008

Board Certification: Anatomic Pathology and Clinical Pathology, CytopathologyOther: Stanford University School of Medicine - ResearchMedical Education: State University of New York Upstate Medical UniversityInternship Program: Washington University School of Medicine in St. Louis - Anatomic PathologyResidency Program: Washington University School of Medicine in St. Louis - Surgical PathologyFellowship Program: The Brody School of Medicine at East Carolina University - Cytopathology

Raab, Stephen S., M.D.

DİZİN

179

akreditasyon, 9,100

akut bakım, 76

altı sigma, 129

atık bertarafı, 111

Bioİzmir, 48

biyoteknoloji, 53

cerrahi patoloji, 101

checklist, 128

Choosing Wisely, 65

CUSP, 128

enfekte atık, 113

erken uyarı skoru, 81

ESFRI, 49

evsel atık. 114

genel dahiliye, 78

hasta guvenliği, 68

hasta merkezli tıp, 99

hızlandırıcı, 50

hospitalist, 81

kalite guvence, 100

kalite kontrol, 101

kalite yönetim sistemi belgesi, 90

katma değer, 128

keskin atık, 111

kısıtlar teorisi, 128

kritik hasta, 78

laboratuvarlar arası karşılaştırma, 102 prototip, 61

sağlık inovasyonu, 50

sağlıkta israf, 66

sağlıkta kalite, 65

sistem temelli yaklaşım, 81

sitopatoloji, 101

sureç, 128

tek durak, 36

teknolojik olgunluk seviyesi, 31

tıbbi atık, 111

tıbbi Laboratuvar, 11

TRL, 48

uygunluk değerlendirmesi, 9

yalın, 126

yeterlilik, 91

yetkinlik, 91

yoğun bakım, 78

DİZİN


180

saĞlikta kalİte ve verİmlİlİk - okyanusbilgiambari.com · dünya sağlık Örgütünün (dsÖ)...

Documents