Son parásitos intracelulares obligadosMuy pequeñas Gramnegativas Se presentan con fiebre, exantemas y vasculitisSon cocobacilos, pleomórfico Se transmiten a través de artrópodosSe tiñen con coloración de Giemsa, GiménezPertenece Rickettsia, Orientia, Ehrlichia y Coxiella

Vasculitis

Howard T. Ricketts, logró su crecimiento en peritoneo de cobayos inyectando sangre de paciente

Se clasifican de acuerdo con:Características clínicas.Aspectos epidemiológicos.

Por normas de bioseguridad, cultivo en laboratorios de referencia.

Tiene estructuras gramnegativas de la pared celular (ácido murámico y diaminopimélico), contienen peptidoglicanos.

Los del grupo tifus y fiebre manchada contienen lipopolisacáridos. Incluyen proteínas de superficie OmpA y OmpB, importantes en respuesta humoral y tipificación serológica.

Crecen en diferentes partes de la célula:Grupo tifus: CitoplasmaGrupo fiebre manchada: NúcleoFiebre Q: Vesículas citoplasmáticas

Su crecimiento incrementa en presencia de sulfonamidas y se inhiben en presencia de tetraciclina y cloranfenicol.

La Rickettsias no forman esporas, sobreviven periodos cortos en el ambiente, se destruyen por el calor y la desecación, a excepción de Coxiella burnetii, forma estructuras parecidas a endosporas, resisten mas a la desecación y pasteurización a 60°C 30’.

CLASIFICACIÓN

Grupo tifus:Tifus Epidémico: Rickettsia prowazekiiEnfermedad de Brill-Zinsser: Rickettsia prowazekiiTifus Murino: Rickettsia typhi (R. mooseri)Tifus de los Matorrales: Rickettsia tsutsugamushi (Orientia tsutsugamushi)

Grupo de la Fiebre Manchada:Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas: Rickettsia rickettsiiEhrliquiosis: Ehrlichia canisFiebre Pustulosa: Rickettsia akariTifus por Garrapatas de Queensland o Fiebre Botonosa: Rickettsia australis, Rickettsia conorii o Rickettsia sibérica.

Fiebre de las trincheras: Rochalimaea quintana

Fiebre Q: Coxiella burnetii

Tifus Epidémico

Se denomina también tifus clásico, histórico y Europeo; Fiebre de cárcel , guerra, campo y barcos; Flichfieber (Alemania); Typhus Exanthematique (Francia); y Tifus Exantemático y Tabardillo (España)

•Hacinamiento•Pobreza

•Inmigrantes

Indican localización, condiciones de vida insalubres, son inadecuados los baños y lavanderías permiten cría y propagación del piojo corporal

AGENTE ETIOLÓGICO

Rickettsia prowazekii

Se transmite por el piojo corporal humano “Pediculus humanus humanusPequeño bacilo, débilmente gramnegativoIntracelular obligadoDentro de las células se tiñe de rojo con GiemsaEstimulan células endoteliales para que actúen como fagocitos y las engloben en un fagosoma y las internalicenReservorio: humanos y ardillas voladoras

Si las Rickettsias no salen con rapidez del fagosoma, se desintegran por actividad enzimática de los lisosomas

Factor de Virulencia Fosfolipasa A

Permite lisar la pared del fagolisosoma y multiplicarse libremente en el citoplasma

La puerta de entrada es por

piel o por inhalación

picadurade un artrópodo

vector.

Se multiplican en las células endoteliales

vasos sanguíneos de pequeño calibre

Vasculitis

Ruptura y necrosis de los vasos

trombosis

Trastornos hemodinámicas

Coagulación intravascular diseminada

Cerebro Corazón

Nódulos del tifo

Agregaciones *Linfocitos

*Macrófagos*Leucocitos

polimorfonucleares

Escapa destruyéndola, la célula se vuelve necrótica, e induce respuesta inflamatoria

Hay exudado inflamatorio con células mononucleares, plasmocitos, histiocitos y leucocitos polimorfonucleares.

Gangrena

Fiebre: Durante 2 día y persiste 2 semanas; 39-41°C, bradicardiaTos, mucosa faríngea seca e inflamadaCefalalgiaLesiones en tronco y pliegues axilaresMalestarExantema cutáneo del 4 al 7 díaAlteración del estado mentalAfecta piel, corazón, riñones y músculos esqueléticosEn px graves hipotensión e insuficiencia renalEsplenomegalia Lesiones de nervios cranealesHepatomegaliaSordera, tinnitus y a veces vértigoPx no tratados mueren entre el 9 – 18 día

PI: 6 a 15 días

PRONÓSTCO Y TRATAMIENTO

Mortalidad del 10 al 60%, y aumenta en > de 60 años.En niños es más leve la enfermedad.

Se hace con RickettsiostáticosTetraciclinas: 25mg/kg/día en 4 dosis Doxiciclina: 200mg, dosis única bucalCloranfenicol: 50mg/kg/día en 4 dosis

De elección, profilaxis

Cede la fiebre de 48h a 72h y mejora la cefalea y alteraciones mentalesComo no acaban con todas las Rickettsias intracelulares se presenta la enfermedad de Brill-Zinsser

PREVENCIÓN Y CONTROL

Destrucción de piojos corporales y sus heces de los px y sus ropas

Insecticidas, no uso prolongado evita resistencia

Mejorar condiciones ambientales y estándares de vida

Educación sobre higiene personal

No se dispone de vacuna para prevenir el tifus clásico

Uso de repelentes de insectos

Enfermedad de Brill-Zinsser

Causada por Rickettsia prowazekii

Se transmite de persona a persona por el piquete del piojo

Los px recuperados presentan Rickettsia en diversas células como las reticuloendoteliales, y estas causan un defecto sobre los linfocitos supresores, lo que permite la reinfección y genera esta enfermedad

Si no es dx puede ser mortal

Similar al tifus clásico, pero con signos y síntomas más leves

Las Rickettsias latentes se pueden activar por procedimientos quirúrgicos o uso de inmunosupresores

Tifus Murino

Transmitido al hombre por pulgas Xenopsilla cheopis, cuyo reservorio es la rata

Causa cerebrovasculitis febril aguda

AGENTE ETIOLÓGICO

Rickettsia typhi o Rickettsia mooseri

Pequeño bacilo, gramnegativoIntracelular obligadoPuede penetrar células endoteliales por fagocitosis inducidaSu patogenicidad esta en su capacidad para multiplicarse dentro de las células, destruirlas e inducir vasculitis

PI: 2 semanas

Cefalea.

Fiebre de 39-40°C.

Mialgia.

En el 80%de los px hay exantemaMaculopapular.

Hay vasculitis con diseminación a otrosÓrganos.

TRANSMISIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Rattus rattus y Rattus norvegicus, sirve como reservorio de Rickettsias para pulgas.

Las pulgas disemina la enfermedad no por su piquete si por sus heces contaminadas en la piel, que pueden penetrar por rascamiento o frotamiento; o aerosolizarse después de secarse y causar infección por inhalación.

Las Rickettsias se multiplican en la pulga dentro de los enterocitos intestinales.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico•Observación de exantema en piel del tórax y abdomen y rara vez en extremidades.•Observación del piquete de pulga con un punto central hemorrágico.

Diagnóstico epidemiológico•Antecedentes de exposición a áreas donde habiten ratas.

Dx diferencial con la FMMR, exantema en muñecas, plantas de las manos y pies y se extiende a la piel del tórax y abdomen.

Diagnóstico serológico•Reacción de Weil-Felix: OX-19 es positiva.•IFD

PRONÓSTICO

•Mortalidad en < del 5% en px no tratados.

TRATAMIENTO

Tetraciclinas Cloranfenicol

25mg/kg/día4 dosis

50mg/kg/día4 dosis

PREVENCIÓN Y CONTROL

No existe vacuna de prevención

Control de ratas

Insecticidas

Tifus de los Matorrales

AGENTE ETIOLÓGICO

Orientia tsutsugamushi (Rickettsia tsutsugamushi o Rickettsia orientalis)

Del Japonés tsutsuga “peligro” y mushi “bicho”

Pequeño, intracelular obligadoSe inocula al hombre por piquete de una niguaEn el sitio del piquete forma una escaraGramnegativoNo produce protección contra nuevo brotes, por composiciones antigénicas variableLos polisacáridos de esta, guarda relación antigénica con Proteus OX-KSe atribuye en Japón, Australia e Islas del Pacífico

PATOGENIA

Orientia tsutsugamushi, en la nigua, pica

Invade células endoteliales

Genera vasculitis

Origina coagulopatías

SCID

PI: 6-18 díasEn el sitio del piquete se desarrolla una lesión papular, que se ulcera y necrosa y forma una escara cualquier parte del cuerpoLinfoadenopatíasFiebre, cefalea, escalofrió y malestarCuagulopatía SCIDProteinuriaSi el px no se trata se presenta estupor meningoencefalitis y déficit en nervio cranealesDisfunción cardíaca anormalidades electrocardiográficasExantema Maculopapular, rosa pálido, primero en tronco y luego en extremidadesEspleno y Hepatomegalia enzimas hepáticasSordera, disartria y disfagia

Diagnóstico

Dx clínico:•Escara y exantema

Dx epidemiológico:•Picadura de una nigua

Dx serológico:•IFI•Antígeno Proteus OX-K

PRONÓSTICO

Si no se trata mortalidad hasta del 30%

SegúnEstado del huésped Factores de virulencia de la cepa

TRATAMIENTO

Tetraciclina Cloranfenicol

Doxiciclina

PREVENCIÓN Y CONTROL

Dosis semanales de doxiciclina

Uso de repelentes

Insecticidas

Uso de ropas protectoras

Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas

También se conoce como fiebre tifus por garrapatas, Fiebre Manchada (México), Fiebre Petequial (Colombia) y Fiebre maculosa o tifus de San Pablo (Brasil)

Es una enfermedad sistémica

Se transmite al hombre por picaduras de garrapatas, cuyo reservorio es el perro o los roedores

La garrapatas que la transmite son:•Dermacentor andersoni, garrapata de la madera•Dermacentor variabilis, garrapata del perro•Rhipicephalus sanguineus, Texas

AGENTE ETIOLÓGICO

Rickettsia rickettsii

Bacteria cocobacilar, gramnegativa Crece y se multiplican dentro de células endoteliales

No es posible cultivarla en medios sin células

Factores de virulencia: 2 proteínas de superficie (antígenos protectores), una de estas es una clonación de genes de E. coli

PATOGENIA

Rickettsia rickettsii, ingresa por picadura

de garrapata

Crece y se multiplica en células endoteliales

Mata la célula y se disemina, generando una

respuesta inflamatoria

Anormalidades de la coagulación, con liberación del factor VIII y estimulación de liberación de

factores plaquetarios

Se presentan microinfartos por oclusión de vasos y hemorragias secundarias

Corazón, riñones, suprarrenales, pulmones, cerebro, piel, bazo y

tejidos subcutáneos

Hay exantemas, por vasculitis y alteración de la permeabilidad

PATOLOGÍA

Lesiones petequiales por microhemorragias y trobocitopenia

PI: 7 días

Cefalea intensa, escalofrío, fiebre, mialgia, malestar, nauseas, vómitos

Fotofobia

El el 80% de px presenta exantemas en manos y pies

Máculas alrededor de muñecas y tobillos, se diseminan a brazos, tórax, cara, pies y abdomen

Puede generar lesiones isquémicas y gangrenosas en la punta de la nariz, lóbulos auriculares, dedos de las manos y escroto

TRANSMISIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

90% de px, antecedentes de piquete o fijación de garrapata

Basta con 10 microorganismos para provocar la enfermedad

Las garrapatas se alimentan de mamíferos pequeños como ardillas, conejos, osos, venados y perros

También se puede contraer por transfusiones sanguíneas

DIAGNÓSTICO

Dx clínico:•Presencia de exantema

Dx epidemiológico:•Búsqueda de garrapatas en cuero cabelludo

Dx serológico:•Inmunofluorescencia de muestras de tejido, biopsia de piel o exantema•Reacción de Weil-Felix: se utilizan antígenos polisacáridos de 3 cepas de Proteus (OX-19;OX-2 y OK-K), para aglutinar anticuerpos producidos por una infección Rickettsial•Anticuerpos de inmunofluorescencia directa: sensible, específico y remplaza a Weil-Felix. demuestran Rickettsias en bazo y en células endoteliales por vasculatura pulmonar

PRONÓSTICO

Es favorable cuando hay una antibiotico terapia inmediataLa enfermedad requiere vigilancia y hospitalización

TRATAMIENTO

Tetraciclina Cloranfenicol

Doxiciclina

Aminoquinolonas

PREVENCIÓN Y CONTROL

Después de la infección sanguínea una inmunidad completa

No existe vacuna eficaz

Evitar el contacto con garrapatas

Cuando hay hemorragias y estas están pegadas en la piel, hay que quitarle con una gota de acetona o acercando un fósforo

EHRLIQUIOSIS HUMANA (Fiebrre de las Montañas Rocosas sin Manchas)

AGENTE ETIOLÓGICO

Ehrliquia canisSe transmite por garrapata

de perro (Rhipicephalus sanguineus)

Diagnóstico: •Observación del microorganismo en leucocitos•Serológico: IFD

Fiebre, trombocitopenia, leucopenia, anemia, mialgia, cefalea, nauseas o vómitos y asteniaHemorragias y vasculitisExantema petequial a vecesSe ha cultivado en hemocultivos de monocitos caninos

Tratamiento: tetraciclinas y cloranfenicol

Rickettsiasis Pustulosa

Se transmite por ácaros

FACTOR ETIOLÓGICO

Rickettsia akari

•Cocobacilo, intracelular obligado•Pequeño, Gramnegativo

Se distribuye ampliamente en Nueva York

Es una afección leve de curación espontanea

Causa cefalea, fiebre, una escara en el sitio del piquete del ácaro y un exantema papulovesical

PATOLOGÍA

Alteración de la piel

El examen histológico de la escara revela inflamación intensa con necrosis

Hay trombosis y necrosis de los capilares, edema e infiltrado perivascular monocítico

Exantema papulovesicular

El piquete es indoloro, pasa desapercibido

En el sitio hay reacción inflamatoria localizada

La piel afectada se separa y origina una vesícula que se rompe y forma una úlcera, de base negra y bordeada de piel eritematosa

Fiebre, escalofrío, sudoración, cefalea, dolor de espalda y malestar

Exantema en tórax y abdomen, rara vez en miembros

DIAGNÓSTICO

Dx clínico: •Lesiones del exantema•Presencia de escara

Dx epidemiológico:•Antecedentes de contacto con ratas•Antecedentes de contacto con ácaros

Dx serológico:•IFI

Cultivo de la muestra de la vesícula

TRANSMISIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

El vector es el ácaro Allodermanyssus sanguineus que se alimenta de ratones como el casero Mus musculus

PRONÓSTCO

Es bueno y el px se recupera sin tratamiento

TRATAMIENTO

Doxiciclina: Acorta el periodo febril y acelera la recuperación

PREVENCIÓN Y CONTROL

Controlar el reservorio del ácaro con raticidas

Aplicar acaricidas

No existe vacuna

Evitar exposición a ratones

Tifus por Garrapatas de Queensland o Fiebre Botonosa

Se llama también Tifus por garrapata del norte de África, Fiebre de Kenya por piquete de garrapata y tifus por garrapata de la India

AGENTE ETIOLÓGICO

Rickettsia conoriiRickettsia sibericaRickettsia australis Ixodes holocyclus

Haemaphysalis concinnaDermacentor sylvarumDermacentor nuttallii

PATOLOGÍA

Presencia de úlcera negra, deprimida en el sitio del piquete, borde eritematoso elevado, se le denomina tache noire y se ha comparado con la quemadura por cigarrillo

La garrapata pica, e introduce las Rickettsia

Invaden células endoteliales

Causan muerte

Originan vasculitis

Trastornos hemodinámicos

DISTRIBUCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Países que bordean el Mar Mediterráneo, India y Pakistán

Se conocen popularmente como Fiebre Manchada Mediterránea

Principal vector garrapata “Rhipicephalus sanguineus”

SIGNOS Y SÍNTOMASFiebre, exantema, cefalea, malestar, mialgia y conjuntivitisEscara

DIAGNÓSTICOPruebas serológicas:

•Reacción de Weil-Felix: Muestras anticuerpos aglutinantes al antígeno OX-K•Microinmunofluorescencia: Detección de anticuerpos a Rickettsia

Biopsia de piel con tinción de anticuerpos fluorescentes

TRATAMIENTO

Tetraciclinas Cloranfenicol

PREVENCIÓN

Evitar piquetes de garrapatasIdentificar zonas endémicasDespués de la infección hay inmunidad total, gracias a los linfocitos T

Fiebre de las Trincheras

También se llama fiebre volimia y fiebre del quinto día o quintana

FACTOR ETIOLÓGICO

Rochalimaea quintana

Se transmite por picadura del piojo Pediculos humanus humanus

Se presenta cefalea, fiebre y dolor intenso en huevos, articulaciones y músculos Fiebre de las Espinillas

Puede crecer extracelularmente y cultivarse en agar sangre

El microorganismo vive en el tubo digestivo del piojo, en un estado portador y se elimina por heces

El piojo deposita sus heces en piel erosionada o que se ha rascado, ingresan y entran al torrente sanguíneo

Epidemias durante guerras mundiales

PATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

PI: 14-35 días

Hay infiltrado perivascular de linfocitos, pero no hay daño endotelial

Fiebre con escalofrío, cefalea, dolor al mover los ojos, dolor en articulaciones, huesos y músculosT° 39.5 a 40°C, persiste de días a 1 semanaDolor óseo en espinillas, muslos y espaldas

Exantema eritematoso o macular

Lesiones en tórax, espalda y abdomen

Hepato y esplenomegalia

Proteinuria y poliuria

Hay múltiples recaídas

DIAGNÓSTICO

•Biopsia de exantema•Epidemiológico•Crece en agar con 10% de sangre fresca de caballo desfibrinada•Dx diferencial con influenza, fiebre recidivante, tifus por piojo, paludismo, dengue, leptospirosis y fiebre tifoidea

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

•Tetraciclina: Controla fase aguda Cloranfenicol•Mortalidad rara, incluso sin antibioticoterapia

PREVENCIÓN

Controlar el piojo, bañarse y utilizar ropa limpia

Fiebre Q

Infección sistémica

Origina enfermedad febril aguda Neumonía

En algunos px causa hepatitis crónica y endocarditis

No se trasmite al hombre por vectores artrópodos, sino por inhalación de partículas en aerosol

No hay exantema, pero si afecta células endoteliales que origina vasculitis

El microorganismo reside en el fagolisosoma del citoplasma de la célula afectada

No tiene antígenos de reacción cruzada con Proteus vulgaris, no aglutian Weil-Felix

AGENTE ETIOLÓGICO

Coxiella burnetii

Forma una estructura similar a una espora, mas resistente al calor y desecación

Puede existir 2 fases:Fase I: Enfermedad clínica grave, crónica EndocarditisFase II: Los enfermos con endocarditis tienen títulos de IgA e IgG mas elevado que en la fase I

3 diferentes plásmides: Variación en la virulencia de las cepas y controlan la producción de proteínas que participan en el proceso infeccioso

Factor de virulencia Antígenos polisacáridos

PATOLOGÍA

PI: 7 a 18 dias

Puede generar 3 eventos:

Neumonitis: Examen microscópico hay exudado de histiocitos sin leucocitos PMN. Se presenta una neumonía hemorrágica intraalveolar grave, con necrosis focal y bronquiolitis necrosante. Al 3 ó 4 día hay fiebre

Hepatitis: Microscópicamente hay granulomas con necrosis grasa, hay elevación de enzimas hepáticas: Indica daño del hepatocito.

Endocarditis subaguda y crónica: Genera una colección de fibrina y plaquetas, que afecta a las válvulas aórtica y mitral. Se presenta hepato y esplanomegalia, petequias, vasculitis y hemorragia en astilla

Bronquiolitis necrotizante

Hemorragia en astilla

PATOGÉNESIS

Ingresa por inhalación

Llegan a bronquios terminales

Induce respuesta inflamatoria

Habita dentro de las células del SER; ej:

macrófago hasta 2 meses

Llega a circulación e infecta a células

endoteliales

Vasculitis Trastornos hemodinámicos

La patología depende del número y virulencia de Rickettsias, tamaño de partículas, estado de macrófagos y de las células del parénquima pulmonar

Fiebre de inicio súbito, cefalea, escalofrío, mialgia y malestar T° de 39 a 40°C, persiste de 10 a 14 díasNo presenta exantema

Tos seca Bronquitis y neumonitis atelectasia

Hay daño hepático

Esplenomegalia y soplos cardiacos

EPIDEMIOLOGÍA

Las partículas de aerosoles se diseminan por el aire, en animales, suelo, ropas y lana

Los camiones que transportan ovejas: Diseminan el microorganismo

También se encuentran en glándulas mamarias y leche de ovejas y vacas, líquidos amnióticos y heces

Las garrapatas diseminan entre animales, excepto el hombre

Basta de < de 10 microorganismos para causar enfermedad: Muy peligroso para trabajar con él

A pesar de su presencia en esputo no hay transmisión persona-persona

DIAGNÓSTICO

Cultivo de: Muestras de secreciones pulmonares, biopsia hepática y muestras quirúrgicas de válvulas cardíacas, no se recomienda porque es un agente muy infeccioso

Dx serológico:•IFD: De biopsia de hígado: se observan Rickettsias dentro de células hepáticas•IFI: Aumento de títulos de IgA e IgG•Fijadores del complemento

Dx epidemiológico:•Antecedentes de zonas endémicas, contacto con animales: se inicia antibióticoterapia

TRATAMIENTO

Tetraciclina: Reduce evolución febril, 500mg, 4 veces al díaDoxiciclina: 100mg, 2 veces al díaCloranfenicol

Endocarditis: Tetraciclina + Trimetoprim-sulfametoxazol Rifampicina + Doxiciclina Quinolonas + Rifampicina: Adelanto terapeútico “Profilaxis” Quirúrgico: Estirpación de válvulas infectadas: Evitar trastornos hemodinámicos

PRONÓSTICO

En px no tratados hay curación del 99%

PREVENCIÓN

No hay vacuna

Evitar que personas embarazadas o con cardiopatías lleven a cabo labores relacionadas con trabajo de estos microorganismos en laboratorios o investigaciones

Pasteurización a 71°C durante 15’

Son bacterias intracelulares estrictas Gram negativas Miden 0.5umVector : garrapatas Infectan leucocitos circulantes Sintetizan ATP Ehrlichia chaffeensis: erliquiosis monocitica humana Ehrlichia ewinggii: erliquiosis granulocitica humana Anaplasma phagocytophylum: erliquiosis granulocitica humanaNeorickettsia sennetsu: erliquiosis monocitica humana

Infección de pescado infectado

con tremátodos

*fiebre*cefalalgia*mialgia

*nauseas *vomito

*anorexia *perdida de peso

Infectan leucocitos circulante

s

Se multiplican dentro de las

vacuolas

Forman acumulos

Llamado mórula

La puerta de entrada es siempre

piel

picadurade un

artrópodo vector.

Perros y ratones: Reservorios

leucocito

Vacuola fagocitaria

mórula

multiplicación

TetraciclinasRifamicinasDoxiciclina

EpidemiológicoObservación de mórulas dentro de leucocitosFijación del complemento indirecta para anticuerposPCR

*Evitar zonas infectadas con garrapatas*Utilizar ropas que cubran extremidades y

cuello *Aplicación de repelentes contra insectos

*Remover las garrapatas adheridas de inmediato

• Utilizar pinzas para tomar a la garrapata desde su boca.• Jalar lentamente en sentido recto.• Evitar aplastar a la garrapata.• Lavar con agua y jabón la picadura.

• Procurar utilizar guantes para evitar el contacto directo con la garrapata, pues de retirarla sin protección alguna y tener alguna herida, puede contagiarte también en caso de estar infectada.

BIBLIOGRAFÍA

Jawetz, Melnick, y Adelberg. Microbiología Medica. Vigésimo tercera ediciónEditorial, El manual moderno.

Harrison, Principios de Medicina Interna, Kurt J. Isselbacher, A.B., M.D.; Eugene Braunwald, A.B., M.D.; Jean D. Wilson, M.D.; Joseph B. Martin, M.D.Décimo tercera edición, McGraw-Hill Interamericana

Cecil, Tratado de Medicina Interna, James B. Wyngaarden, M.D.; Lloyd H. Smith, Jr., M.D.; J. Claude Bennett, M.D.Décimo novena edición , McGraw-Hill Interamericana

Agustín Pumarola. Microbiología y Parasitología Medica. Segunda Edición. Salvat Editores.

GRACIAS