LAPORAN JOURNAL READING DAN CRITICAL APPRAISAL

Antidepresant Use in Pregnancy and the Risk of Cardiac DefectsDisusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

Disusun oleh :

Dinar Deby Sarawati (06711014)

Nila Indria Utami (09711110)Anggita Yustisia (10711047)Dokter Pembimbing Klinik :dr. Hj. Anisa Renang Yulianti, M.Sc., Sp.KJKEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

2014LEMBAR PENGESAHAN

Antideppresant Use in Pregnancy and the Risk of Cardiac DefectsDisusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

Oleh :

Dinar Deby Sarawati (06711014)

Nila Indria Utami (09711110)Anggita Yustisia (10711047)Telah disetujui dan disahkan oleh :

Dokter Pembimbing Klinik

dr. Hj. Anisa Renang Yulianti, M.Sc., Sp.KJ1. Judul Jurnal

Antidepressant Use in Pregnancy and the Risk of Cardiac DefectsHuybrechts. K. F., dkk, the New England Journal Medicine, 2014, 370:2397-407, DOI: 10.1056/NEJMoa13128282. Abstract

Latar Belakang:Penggunaan SSRI dan anti depresan lainnya pada saat kehamilan di hubungankan dengan meningkatnya resiko terjadinya defek jantung yang tidak spesifik.Metode:Di lakukan penelitian kohort yang mengambil data dari Medicaid analytic ekstrak dari tahun 2000-2007. Studi memasukan 949.504 wanita hamil yang tergabung dalam program Medicaid yang waktunya di ambil mulai dari 3 bulan sebelum periode menstruasi terakhir sampai 1 bulan setelah melahirkan bayi hidup. Di bandingkan resiko terjadinya defek jantung pada bayi yang ibu nya mengkonsumsi anti depresan pada trimester 1 dan pada bayi yang ibu nya tidak mengkonsumsi anti depresan, menggunakan analisis yang belum di sesuaikan dan analisis yang telah di sesuaikan yang terbatas pada wanita hamil yang mengalami depresi dan di gunakan propensity skor untuk mengukur keparahan depresi dan menemukan factor-faktor perancu yang potensial.

Hasil: dari 949.504 wanita hamil, 64.389 menggunakan anti depresan saat trimester 1. Secara keseluruhan 6403 bayi baru lahir yang ibu nya tidak mengkonsumsi anti depresan mengalami kelainan jantung dan 580 bayi baru lahir yang ibu nya mengkonsumsi anti depresan mengalami kelainan jantung. Hubungan antara penggunaan anti depresan dan defek jantung akan meningkat resiko nya apabila pada sampel di temukan factor-faktor pendukung lainnya. RR dari penggunaan SSRI 1.25 (95%CI, 1,13-1.38) pada analisis yang belum disesuaikan, 1.12 (95%CI, 1.00-1.26) pada analisis yang terbataas dengan wanita hamil yang depresi dan 1.06 (95%CI, 0.93-1.22) pada analisis penuh wanita hamil yang mengalami depresi. Tidak di temukan adanya hubungan yang signifikan antara penggunaan paroxetine dengan obstruksi saluran ventrikel kanan ( RR 1.07, 95% CI,0.93-1.93) atau antara penggunaan sertraline dan terjadinya VSD (RR 1.04, 95% CI, 0.76-1.41)

Kesimpulan: Hasil dari penelitian yang berbasis populasi yang besar ini adalah tidak terjadi resiko peningkatan yang signifikan terhda malformasi jantung yang di sebabkan oleh penggunaan anti depresan pada trimester 1.3. Resume JurnalLATAR BELAKANG

Depresi adalah salah satu penyakit kejiwaan yang umumnya muncul pada ibu hamil, sekitar 10%-15% ibu hamil mengalami depresi. Penggunaan obat-obatan anti depresan pada ibu hamil semakin meningkat jumlahnya tiap tahun. Selective Serotonin Reptake Inhibitor (SSRI) adalah salah satu jenis anti depresan yang biasa nya di resepkan untuk ibu hamil. Pada tahun 2005, menurut hasil penelitian epidemiologi dari FDA (food and drug association) Amerika mengatakan bahwa penggunaan paroxetine pada ibu hamil dapat mengakibatkan meningkatnya angka kejadian kelainan jantung bawaan pada janin, dan sejak saat itu lah di lakukan berbagai macam studi untuk membuktikan penelitian dari FDA dan hasilnya tentu saja berbeda-beda. Studi yang biasanya di ambil melibatkan obat-obatan anti depresan jenis SSRI dan trisiklik. Umumnya menurut hasil studi yang lain, kelainan jantung yang ditemukan adalah septum defek pada janin, studi yang paling mutahir menyebutkan bahwa terjadi 2-3 kali resiko lebih tinggi terjadinya kelainan jantung bawaan pada janin apabila menggunakan obat-obatan anti depresan baik itu trisiklik ataupun SSRI. Diperkirakan 50% terjadinya kelainan jantung bawaan pada kasus depresi adalah akibat penggunaan obat-obatan anti depresan jenis paroxetine (SSRI) pada trimester I.METODESumber Data dan Populasi

Pada penelitian ini digunakan sumber populasi yang berasal dari Medicaid ( asuransi kesehatan di AS) di seluruh negara bagian Amerika Serikat yang berjumlah 46 pada periode tahun 2000-2007. Daerah Montana, Michigan dan Arizona dan Connecticut di keluarkan dari penelitian karena kesulitan dalam mencari data yang menghubungkan antara ibu dan bayi nya. Kriteria inklusi dari penelitian ini adalah wanita berusia 12-55 tahun, bayi harus lahir hidup, semua wanita hamil yang tergabung dalam Medicaid yang tidak mempunyai asuransi pribadi dari 3 bulan setelah menstruasi terakhir sampai 1 bulan setelah melahirkan. Di eksklusikan pula kehamilan yang sudah terdiagnosis dengan abnormalitas kromosom dan kehamilan yang ibu nya telah di terapi beberapa teratogen seperti litium, antineoplastik agen, retinoid dan thalidomide. Studi ini telah di ijinkan oleh Institusi Rumah Sakit Brigham dan Womens.Obat-obatan Antidepresan

Paparan pada penelitian ini dilihat atau diberikan pada periode mens terakhir sampai dengan 90 hari kehamilan (trimester pertama kehamilan), peneliti mengecek dengan cara melihat pada rekam medis pada bagian farmasi. Di lihat dan di catat paparan pada penelitian ini adalag : semua jenis SSRI (paroxetine, setraline, fluoxetine), semua jenis anti depresan trisiklik, SNRI, bupropion dan anti depresan lain.Malformasi Jantung

Kelainan jantung congenital di identifikasikan menggunakan kehadiran dari pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kode yang berasal dari ICD 9 yang terekam sampai dengan 90 hari setelah melahirkan. Kelainan jantung congenital ini di kelompokan menjadi beberapa kategori yaitu semua kelainan malformasi jantung, obstruksi saluran ventrikel kanan, VSD, dan jenis lain dari kelainan jantung bawaan lainnya, akan tetapi di eksklusikan pula kelainan jantung bawaan yang berhubungan dengan prematuritas (PDA, Stenosis katup pulmonal, Kelainan pada arteri pulmonary bayi)Faktor Perancu

Banyaknya factor perancu pada penelitian ini menjadikan peneliti menggunakan skor stratifikasi depresi dan indikasi lain penggunaan antidepresan untuk menentukan apa saja jenis perancu nya. Jenis jenis perancu pada penelitian ini tidak lain adalah informasi sosiodemografi ( tahun melahirkan, umur, kebangsaan dll), factor resiko untuk terjadinya malformasi jantung (multiple gestasi, penyakit kronik pada kehamilan seperti hipertensi, Dm dan penyakit ginjal), penggunaan obat-obatan tetratogenic, penggunaan obat-obatan psikotropika lain, penggunaan obat-obatan anti HT dan anti DM.Analisis Statistik

Statistik analisis pada penelitian ini menggunakan tiga pengelompokan untuk penyesuaian yaitu analisis yang belum di sesuaikan, analisis yang terbatas dengan wanita yang terdiagnosis depresi, dan analisis yang terbatas dengan wanita yang terdiagnosis depresi dan di scoring menggunakan propensity stratifikasi. Peneliti menciptakan 100 data propensity yang seimbang untuk menghilangkan data-data yang tidak informative. Akhirnya pada kasus ini, kurang dari 0.5% perempuan yang di terapi dan kurang dari 0.1% perempuan yang tidak di terapi di hilangkan dari data-data strata. Untuk mengkonfirmasi analisis, digunakan lagi High dimensional Propensity Algoritma yang mengevaluasi diagnosis, prosedur dan klaim farmasi untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan factor-faktor perancu yang tidak dapat di ukur. Dengan total 200 faktor perancu yang identik dipilih dan di kombinasikan dengan penginvestigasi factor perancu untuk memperbaiki dan menyeimbangkan seluruh factor factor perancu. Sebelumnya peneliti telah mencoba beberapa kali terlebih dahulu untuk menganalisis agar kelak analisis dapat lebih sensitive. Peneliti juga menggolongkan dosis mulai dari dosis yang rendah sampai yang tinggi menggunakan kolom-kolom dosis. Untuk mengevaluasi efek misklasifikasi dari paparan, peneliti juga mengkaji ulang paparan yang diberikan lebih dari 1 resep saat trimester 1.

HASIL

Karakteristik dari studi

Di identifikasi bahwa terdapat 949.504 kehamilan, tidak menutup kemungkinan dalam penelitian ini wanita hamil lebih dari 1 kali. Saat trimester pertama, sebanyak 64.389 (6.8%) wanita menggunakan antidepresan dengan rincian 46.144 wanita (4.9%) menggunakan SSRI, 5954 (0.6%) menggunakan anti depresan trisiklik, 6904 (0.7%) menggunakan SNRI, 8856 (0.9%) menggunakan bupropion dan 7055 (0.7%) menggunakan antidepresan lain. Dalam penggunaan SSRI, mayoritas penggunaan adalah sertraline (14.040 wanita), diikuti paroxetine (11.126 wanita ) dan fluoxetine (11.048 wanita). Bila dibandingkan dengan wanita yang tidak mengkonsumsi anti depresan maka wanita yang mengkonsumsi anti depresan karakteristiknya cenderung lebih tua, mempunyai lingkungan health care yang baik, kulit putih, menggunakan psikotropika yang lain, mempunyai penyakit kronik dan di curigai menggunakan obat-obatan teratogen.Resiko Malformasi Jantung

Secara keseluruhan malformasi jantung di diagnosis pada 6403 bayi yang ibu nya tidak mengkonsumsi anti depresan pada trimester 1 dibandingkan dengan 580 bay yang ibu nya mengkonsumsi anti depresan pada trimester 1. Pada analisis yang tidak di sesuaikan RR dari malformasi jantung adalah 1.25 dengan SSRI ( 95%CI, 1.13-1.38), 0.98 dengan trisiklik anti depresan (95% CI, 0.72-1.32), 1.51 dengan SNRI (95% CI, 1.20-1.90), 1.19 dengan bupropion (95% CI,0.95-1.49) dan 1.46 dengan anti depresan yang lain (95%CI 1.16-1.83) . C statistic untuk skore propensity di beri range dari 0.84 sampai 0.91, indikasi bahwa ada perbedaan yang substansial pada karakteristik pasien setelah kohort yang terbatas pada wanita dengan depresi. Propensity score pun sesuai dengan RR dari malformasi jantung ,dengan angka 1.06 (95%CI, 0.93-1.22) pada wanita yang mengkonsumsi SSRI .0.77 pada mereka yang terekspose anti depresan trisiklik (95%CI, 0.52-1.14), 1.20 pada wanita yang terekspose SNRI (95% CI 0.91-1.57), 0.92 pada mereka yang terekspose bupropion (95% CI0.69-1.22) dan 1.21 pada mereka yang terekspose anti depresan lainnya (95% CI,0.91-1.60). Peneliti menemukan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara paroxetine dan obstuksi salurang ventrikel jantung kanan atau antara sentraline dengan VSD.Subgroup dan sensitivitas analisis

Tidak ada bukti dari efek modifikasi yang berhubungan dengan umur atau jenis RAS (kebangsaan). RR yang didapatkan dari malformasi jantung yang berhubungan dengan penggunaan SSRI hasilnya nyaris mirip dengan penggunaan anti depresan monoterapi maupun politerapi.

DISKUSI

Pada studi kohort ini, 949.504 wanita hamil yang berada pada program medicaid, baik setelah di sesuaikan dan setelah di temukan faktor-faktor perancunya , peneliti menemukan tidak ada peningkatan signifikan untuk resiko malformasi jantung pada bayi yang di lahirkan dari wanita yang mengkonsumsi antidepresan pada trimester 1 kehamilan dengan bayi yang di lahirkan dari wanita yang tidak mengkonsumsi anti depresan. Lebih lanjut juga tidak ditemukan peningkatan resiko yang signifikan pada malformasi jantung jenis tertentu yang telah di hipotesis sebelumnya yang di hubungkan dengan anti depresan jenis tertentu baik itu SSRI maupun yang lain.

Hasil penelitian juga tidak mendukung di temukan adanya hubungan antara penggunaan anti depresan dan anomali jantung baik pada penggunaan paroxetine ataupun sertraline.Berbeda dengan hasil penelitian yang sebelumnya, analisis peneliti yang telah di sesuaikan pun pada wanita depresi akan lebih meningkat resiko terjadi nya malformasi jantung apabila di temukan ada nya faktor-faktor resiko seperti DM, HT, merokok, diet saat kehamilan yang buruk, penggunaan alkohol dan penggunaan obat-obatan terlarang. Selain itu, ditemukan pula bahwa wanita dengan depresi dan kecemasan tinggi ternyata mempunyai kesadaran akan pelayanan kesehatan yang tinggi seperti permintaan usg, ekg untuk bayi dll, sehingga dapat di deteksi lebih cepat apabila terdapat kelainan malformasi jantung pada bayi.

Akan tetapi peneliti pun mengakui bahwa penelitian ini memiliki kekurangan yaitu penelitian kohort ini hanya mengambil sampel bayi yang lahir hidup , malformasi jantung yang menyebabkan bayi menjadi terlahir mati atau menyebabkan keguguran tidak di sertakan, selanjutnya terdapat potensial misklasifikasi yaitu contohnya seperti faktor gaya hidup yang kurang di gali. Selain kekurangan terdapat kelebihan penelitian ini yaitu dengan jumlah sampel dan populasi yang banyak, hampir semua anti depresan di teliti dalam penelitian ini, akses untuk rekam medis pasien yang mudah, informasi klinik yang mudah dan luasnya faktor-faktor perancu dapat meminimalisir bias.

Sebenarnya dalam membuat keputusan apakah penggunaan anti depresan pada wanita hamil dapat di teruskan atau tidak, baik dokter dan pasien harus dapat menyeimbangkan pertimbangan baik dan buruknya. Dan akhirnya kesimpulan penelitian ini memutuskan bahwa penggunaan anti depresan pada trimester 1 tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan terhadap malformasi jantung jenis tertentu.

4. Analisis PICO

PWanita hamil

IMengkonsumsi obat anti depressan pada trimester pertama kehamilan

CTidak mengkonsumsi obat anti depressan pada trimester pertama kehamilan

OUntuk mengetahui ada tidaknya resiko terjadinya defek jantung pada infant

5. Critical Appraisal

Are the results of the study valid?

Screening Questions

1. Did the study address a clearly focused issue? HINT: A question can be focused in terms of? the population studied the risk factors studied the outcomes considered is it clear whether the study tried to detect a beneficial or harmful effect?

Ya, pada penelitian ini populasi, faktor resiko, dan outcome yang dituju telah terfokus. Penelitian ini secara jelas dilakukan untuk mendeteksi efek buruk dari antidepressan terhadap kejadian ibu hamil dan faktor resiko terjadinya defek jantung.

The study included 949,504 pregnant women who were enrolled in Medicaid during the period from 3 months before the last menstrual period through 1 month after delivery and their liveborn infants. We compared the risk of major cardiac defects among infants born to women who took antidepressants during the first trimester with the risk among infants born to women who did not use antidepressants.

2. Did the authors use an appropriate method to answer their question? HINT: Consider is a cohort study a good way of answering the question under the circumstances? did it address the study question?

Ya, penelitian cohort merupakan cara yang tepat untuk menjawab pertanyaan penelitian yang telah disebutkan didalam jurnal yaitu untuk mengetahui resiko defek jantung kongenital setelah penggunaan antidepresan spesifik pada ibu hamil.

We conducted a cohort study using a large national database of publicly insured pregnant women and adolescents in the United States to assess the risk of congenital cardiac defects after the use of specific antidepressants, with attention to the potential for confounding by the underlying depression and associated factors.

Detailed Question

3. Was the cohort recruited in an acceptable way? HINT: We are looking for selection bias which might compromise the generalisability of the findings: Was the cohort representative of a defined population? Was there something special about the cohort? Was everybody included who

Ya, pemilihan populasi penelitian cohort ini dapat merepresesentasikan populasi yang dituju dan telah dipilih sesuai kriteria inklusi dan eksklusi yang ditentukan.

The study cohort was drawn from the Medicaid Analytic eXtract for 46 U.S. states and Washington, D.C., for the period of 2000 through 2007. The Medicaid Analytic eXtract data set contains individual-level demographic and Medicaid enrollment information, as well as data on all physician

services and hospitalizations and the accompanying diagnoses and procedures and all filled outpatient medication prescriptions. Briefly, we identified all completed pregnancies in women and adolescents 12 to 55 years of age (hereafter, women) and

linked these pregnancies to liveborn infants. Finally, we required all the women to be eligible for Medicaid, without supplementary private insurance or restricted benefits, from 3 months before the last menstrual period through 1 month after delivery. We excluded pregnancies in which the infant had received a diagnosis of a chromosomal abnormality

(1609 pregnancies) and pregnancies in which the mother had been treated with known teratogens during the first trimester (i.e., lithium, antineoplastic agents, retinoids, and thalidomide; 2476 pregnancies).

4. Was the exposure accurately measured to minimize bias? HINT: We are looking for measurement or classification bias: Did they use subjective or objective measurements?

Do the measures truly reflect what cyou want them to (have they been validated)? Were all the subjects classified into exposure

Ya, perlakuan yang dilakukan telah dapat meminimalisasi bias secara akurat. Pengukuran yang digunakan adalah pengukuran secara objektif. Pada penelitian ini digunakan algoritma yang telah divalidasi untuk menentukan hari persalinan dan indikasi kode diagnostik kelahiran preterm. Untuk mengurangi bias juga dilakukan analisis dengan penggunaan prospensity score untuk mengontrol keparahan depresi dan faktor perancu lain. Malformasi jantung kongenital diidentifikasi berdasarkan jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan sesuai kode diagnostik ICD-9 selama 90 hari pertama setelah kelahiran. Subyek diklasifikasikan dalam dua kelompok yaitu kelompok yang menkonsumsi antidepresan pada trimester ertama dan kelompok yang tidak mengkonsumsi antidepresan.

Using a validated algorithm,we estimated the date of the last menstrual period on the basis of the delivery date and diagnostic codes indicative of preterm delivery. Congenital cardiac malformations were identified on the basis of the presence of inpatient or outpatient diagnostic codes from the International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9), in the maternal or infant records during the first 90 days after delivery. We used both maternal and infant

codes because an infants claims may be recorded under the mothers identification number for the first several months after birth.

Women were considered to have had exposure if the days of supply overlapped with the first trimester. The reference group consisted of women without exposure to antidepressants during the first trimester.

5. Was the outcome accurately measured to minimize bias?

HINT: We are looking for measurement or classification bias:

Did they use subjective or objective measurements? Do the measures truly reflect what you want them to (have they been validated)? Has a reliable system been established for detecting all the cases (for measuring disease occurrence)? Were the measurement methods similar in the different groups? Were the subjects and/or the outcome assessor blinded to exposure (does this matter)?

Ya, outcome telah diukur secara akurat untuk mengurangi bias. Pengukuran yang digunakan adalah pengukuran secara objektif. Pada penelitian ini digunakan algoritma yang telah divalidasi untuk menentukan hari persalinan dan indikasi kode diagnostik kelahiran preterm. Malformasi jantung kongenital diidentifikasi berdasarkan jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan sesuai kode diagnostik ICD-9 selama 90 hari pertama setelah kelahiran. Metode pengukuran yang digunakan pada kedua kelompok sama yaitu dengan menggunakan unadjusted analisis, analisis terbatas pada wanita dengan diagnosis depresi dan penggunaan propensity score untuk mengontrol depresi dan perancu lainnya. Pada jurnal ini tidak disebutkan apakah subyek atau penilai blind terhadap perlakuan.

a. Have the authors identified all important confounding factors? List the ones you think might be important, that the author missed. b. Have they taken account of the confounding factors in the design and/or analysis? HINT:

Look for restriction in design, and techniques eg modelling, stratified-, regression-, or sensitivity analysis to correct, control or adjust for confounding factors Ya, penulis telah mengidentifikasi seluruh faktor perancu yang dapat mempengaruhi hasil. Untuk menunjukkan faktor perancu tersebut peneliti menggunakan propensity score. Dan untuk mengkonfirmasi analisis, peneliti menggunakan high-dimensional

propensity-score algorithm yang dapat mengevaluasi ribuan diagnosis, prosedur dan pengobatan untuk mengidentifikasi faktor perancu yang belum ditemukan.

We considered known or suspected risk factors for congenital cardiac malformations and proxies for such risk factors: multiple gestation, chronic maternal illness, use of antidiabetic and antihypertensive medications, and the number of distinct prescription drugs used, excluding antidepressants, as a general marker of coexisting conditions. Results are presented for analyses performed according to three levels of adjustment: an unadjusted analysis; an analysis restricted to women with a depression diagnosis, to control for the potential effect of the underlying illness or factors associated with it; and an analysis restricted to women with a depression diagnosis and performed with the use of propensity-score stratification to further control for proxies of depression severity and other potential confounders. In confirmatory analyses, we used a high-dimensional propensity-score algorithm, which evaluates thousands of diagnoses, procedures, and pharmacy-claim codes to identify and prioritize covariates that serve as proxies for unmeasured confounders.

6.

a. Was the follow up of subject complete enough ?

b. Was the follow up of subjects long enough ?

HINT :

The good or bad effects should have had long enough to reveal themselves

The persons that are lost to follow-up may have different outcomes than those available for assesment

In an open dynamic cohort, was there anything special about the outcome of the people leaving, or the exposure of the people entering the cohort.Ya, pada penelitian ini dilakukan follow-up yang cukup panjang dan lengkap. Pada jurnal dijelaskan bahwa follow up dilakukan selama 90 hari pertama setelah melahirkan untuk melihat ada tidaknya defek jantung pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang menggunakan antidepressan pada trimester pertama dengan ibu yang tidak menggunakan antidepressan selama kehamilan.

Congenital cardiac malformations were identified on the basis of the presence of inpatient or outpatient diagnostic codes from the International Classification of Diseases, Ninth Revision(ICD-9), in the maternal or infant records during the first 90 days after delivery. We used both maternal and infant

codes because an infants claims may be recorded under the mothers identification number for the first several months after birth.

A. What are the results ?

7. What are the results of this study ?

HINT :

What are the bottom line results ?

Have they reported the rate or the proportion between the exposed/unexposed, the ratio/the rate difference ?

How strong is the association between exposure and outcome (RR) ?

What is the absolute risk reduction (ARR) ?Pada penelitian ini didapatkan hasil berupa penggunaan antidepressan pada wanita hamil trimester pertama tidak signifikan meningkatkan resiko terjadinya defek jantung jika dibandingkan dengan wanita hamil yang tidak menggunakan antidepressan pada trimester pertama.

A total of 64,389 women (6.8%) used antidepressants during the first trimester.

Overall, 6403 infants who were not exposed to antidepressants were born with a cardiac defect (72.3 infants with a cardiac defect per 10,000 infants), as compared with 580 infants with exposure (90.1 per 10,000 infants). Associations between antidepressant use and cardiac defects were attenuated with increasing levels of adjustment for confounding. The relative risks of any cardiac defect with the use of SSRIs were 1.25 (95% confidence interval [CI], 1.13 to 1.38) in the unadjusted analysis, 1.12 (95% CI, 1.00 to 1.26) in the analysis restricted to women with depression, and 1.06 (95% CI, 0.93 to 1.22) in the fully adjusted analysis restricted to women with depression. We found no significant association between the use of paroxetine and right ventricular outf low tract obstruction (relative risk, 1.07; 95% CI, 0.59 to 1.93) or between the use of sertraline and ventricular septal defects (relative risk, 1.04; 95% CI, 0.76 to 1.41).

8. How precise are the results ? How precise is the estimate of the risk ?

HINT :

Size of the confidence intervalsConfidence Interval (CI) 95%.

9. Do you believe the results ?

HINT :

Big effect is hard to ignore !

Can it be due to bias, chance or confounding ?

Are the design and methods of this study sufficiently flawed to make the results unreliable ?

Consider Bradford Hills criteria (eg time sequence, dose-respons gradient, biological plau sibility, consistency)Ya, karena pada penelitian ini menggunakan acuan daignosis beradsarkan International Classification of Disease, Ninth Revision (ICD 9) , menggunakan populasi penelitian yang sangat banyak, penilaian dilakukan secara objektif, informasi medis yang didapatkan berdasarkan informasi rekam medis yang valid.

A strength of our study was our use of the

Medicaid Analytic eXtract, which provided a

very large population-based cohort, objective

assessment of drug exposure, linkable clinical information, access to medical records, and availability of information on multiple pregnancy outcomes and on a wide range of potential confounders.

10. Can the results be applied to the local population ?

HINT :

The subjects covered in the study could be sufficiently different from your population to cause concern

Your local setting is likely to differ much from that of the study

Can you quantify the local benefits and harms ?Ya, penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan untuk wanita hamil yang mengkonsumsi obat obatan anti-depressan pada trimester pertama. Obat-obat anti-depressan yang diteliti pada jurnal ketersediaannya di Indonesia juga ada. Selain itu, depressi cukup banyak terjadi pada wanita hamil di United State sekitar 10-15% sehingga penggunaan obat anti depressan juga meningkat dengan harus memperhatikan efek samping bagi janin.

Clinical depression occurs in 10 to 15% of pregnant women. The use of antidepressant medications during pregnancy has increased steadily over time, with reported prevalences of 8 to 13% in the United States.

11. Do the results of this study fit with other available evidence ?Tidak, karena pada penelitian ini didapatkan hasil yang tidak signifikan dalam meningkatkan terjadinya resiko defek jantung, hal ini berbeda dengan hipotesis yang ada sebelumnya. Penelitian ini juga tidak menunjukkan hasil tentang hubungan penggunaan antidepressan dengan kelainan jantung, khususnya anti depressan paroxetine dan sertraline, hal ini berbeda dengan penelitian yang ada sebelumnya.

Furthermore, no significantly increased risks were observed with respect to specific cardiac defects previously hypothesized to be associated with such drug use, specific antidepressant medication classes, or the most commonly used SSRIs.

Our results do not support earlier findings of

an association between antidepressant use and cardiac anomalies, in particular findings with respect to the use of paroxetine and sertraline.