HISTORIA DE LA CIRUGIAGeorge Zarauz

ETIMOLOGÍA

• Griego kheirurgía ‘operación quirúrgica’, ‘trabajo manual’, ‘práctica de un oficio’Derivado de kheirurgós ‘que trabaja con las manos’, ‘cirujano’, compuesto de khéir ‘mano’ y érgon ‘trabajo’.

CIRUGIA EN LA EPOCA PREHISTORICA

En el decenio de 1930, el profesor Zolleki descubrió en

los montes Zagros (Irak) a nueve hombres de

Neanderthal con una edad aproximada de 45 000 anos,

uno de ellos varón, amputado del brazo derecho.

Esto ejemplifica tal vez la primera cirugía en la historia.

CIRUGIA EN LA EDAD ANTIGUA• Las trepanaciones se realizaban como último

recurso terapéutico, en Egipcios. • El proceso de cicatrización ósea en los

márgenes de la trepanación indica que los sujetos sobrevivieron al procedimiento

CIRUGIA EN LA EDAD MEDIA

• Cronológicamente, se inició con la caída del Imperio Romano a manos de los bárbaros en el ano 476, después de Cristo.

• Prevalecía el cristianismo y todos los fenóme- nos se atribuían a Dios o a Satán

• La iglesia prohibía la disección de cadáveres, lo que terminó en 1480.

• La cirugía se consideraba una práctica bárbara, condenada por la iglesia.

• Los barberos afeitaban y cortaban el pelo, abrían los abscesos superficiales, aplicaban ventosas, cauterizaban y curaban las heridas de arma blanca, así como las fracturas y luxaciones.

• En Francia, centro mundial de la ciencia, el médico llevaba vestiduras largas y bonete cuadrado, y el barbero cirujano usaba ropa corta.

• Los cirujanos intentaban reaccionar; en 1268 consiguieron la fundación de la cofradía de San Cosme, cuyos miembros se consideraban la élite de la profesión; eliminaron las labores de barbero e intentaron llevar la ropa larga.

CIRUGIA DEL RENACIMIENTO

• Cronológicamente dio inicio con el descubrimiento de América en 1492.

• Esta época se caracterizó por un espíritu crítico, observación libre y deseo por el saber.

• Las ciencias paramédicas avanzaron y la medicina resultó beneficiada.

Vesalio fue considerado el más grande de los

anatomistas y escribió su libro De Humanis Corporis Fabrica, en

donde rectificó algunos de los postulados de

Galeno.

La inquietud propia de la época originó la aparición de numerosos investigadores, como

Falopio, Eustaquio, Fabricio de Acquapendente, Bartolino y Wirsung, Sylvius y Willis, quienes hicieron numerosos aportes, sobre todo a la

anatomía.

Ambrosio Paré (1510-1592) es considerado el padre de la

cirugía. Cambió la manera de tratar las

heridas con aceite hirviendo por una emulsión hecha con yema de

huevo, aceite rosado y trementina, y observó que las

heridas asi curadas no producían dolor, tumores ni se inflamaban.

Fue el primero en utilizar la ligadura arterial en las

amputaciones; también extendió el uso de vendajes y de prótesis.

CIRUGIA EN EL SIGLO XVIII

Epoca en la que se produjeron avances, especialmente en anatomía, fisiología y clínicaFue el momento en que dio inicio la anatomía quirúrgica o topográfica con Scarpa, Lieutaud,

Desault, J. Petit y los hermanos Hunter.

También se inició la anatomía patológica con Morgagni y Baillie, quienes efectuaron la

correlación de los datos de la historia clínica con los hallazgos de necropsia, lo que permitió

establecer la relación de causa-efecto de las enfermedades.

SIGLO XIX

En la primera mitad del siglo XIX se recibieron notables

aportes a la cirugía. El más significativo fue

Dupuytren, realizó cirugía experimental y describió operaciones. Introdujo el

método anatomoclínico a la cirugía.

REVOLUCIÓN QUIRÚRGICA

• Descubrimiento de la anestesia• Se aplicaban ciertas reglas de higiene• Koeberlé y después Pean crearon y utilizaron

la pinza hemostática.

CIRUGIA Y ANTISEPSIA

Oliver Holmes (1804-1894) pensó que los mismos médicos eran los vehículos de

transmisión de las enfermedades contagiosas, como la fiebre puerperal.

• Lister (1827-1912), demostró que el aire atmosférico era el causante de la putrefacción de las heridas y que por ello debía ser filtrado para eliminar los gérmenes. Lister hizo estudios sobre la cicatrización sin putrefacción de las heridas tratadas con ácido fénico y aceite fénico (1864).

• Más tarde utilizó este método en intervenciones quirúrgicas, lavando la herida, las manos e instrumentos con ácido fénico durante la operación, lo que consolidó la importancia de las reglas de antisepsia (1867)

• Hacia 1875, el método de Lister fue adoptado en todas partes y con ello se abrió una nueva era en la cirugía.

A pesar del éxito del método antiséptico, éste presentaba todavía muchos inconvenientes para

el cirujano y el enfermo, básicamente la irritación que causaba en la piel y las mucosas, y fue hasta que el ácido fénico se sustituyó por el

yodoformo (1878), por ser menos irritante.

CIRUGIA Y ASEPSIA

• En 1886, la antisepsia fue desplazada por la asepsia.

• Lawson Tait, que no adoptaron el método antiséptico, obtuvieron buenos resultados gracias a sus estrictas reglas de limpieza de todo objeto que estuviera en contacto con el área quirúrgica. Sin saberlo, practicaba la asepsia.

Pasteur abrió el camino; en lugar de intentar una protección continua del organismo operado contra los gérmenes, propuso utilizar sólo

instrumentos, vendajes, esponjas e hilos de sutura previamente esterilizados con calor. La iniciativa aparecida en 1878 maduró con

lentitud.

• El cirujano nunca debía tocar con las manos algún objeto estéril, ante lo cual tuvo que adquirir habilidades y destrezas para este tipo de procedimientos.

• De esta manera, la cirugía consiguió sus dos aliados principales: la anestesia, y la asepsia y antisepsia.

CIRUGIA MODERNA

• A partir de esta época se han realizado diversas y atrevidas intervenciones quirúrgicas, que van de planos superficiales a sitios profundos, como abdomen y tórax.

• Se creó la patología mixta medicoquirúrgica.• No hubo nueva exploración que no necesitara

la experimentación quirúrgica.

Claude Bernard Horner (1813-1878), fisiólogo francés, con su famoso

lema “no hay enfermedades, sino

enfermos”, es decir, se debe individualizar a

cada paciente.

• El instrumental quirúrgico, fue desarrollándose hasta contar ahora con recursos tan complejos como los laparoscopios, engrapadoras para anastomosis esofágica, gástrica e intestinal, el rayo láser, la máquina de circulación extracorpórea, la microcirugía y otros más.

• Se empiezan a utilizar compresas, algodón, vendas elásticas, escayola y equipos de venoclisis, entre otros.

• La anestesia local hizo su aparición en 1884, introducida por el oftalmólogo suizo Koller.

• La última innovación fue la más eficaz: la mesa de operaciones

CIRUGIA ACTUAL

• La cirugía se convierte en instrumento terapéutico, ciertamente esencial, pero no exclusivo.

• Antes de decidir si el paciente será intervenido, se toman en cuenta los exámenes de laboratorio y la opinión de colaboradores en el diagnóstico, y se consideran a su vez aspectos del paciente, como su posición social, estado psicológico, etc.

Se habla del preoperatorio, el manejo propiamente del

aspecto técnico quirúrgico en el transoperatorio, y los

cuidados y medidas que se deben otorgar al enfermo en la etapa subsiguiente, esto

es, en el posoperatorio, normal o patológico.

El desarrollo de medidas de apoyo, como el empleo de venoclisis, analgésicos, antibióticos,

transfusiones, anticoagulantes, etc., resulta esencial y coadyuva a lograr el objetivo

primordial de la cirugía, que es reintegrar al paciente a su núcleo social y familiar en

condiciones adecuadas para el desempeno de sus actividades.

RELACIÓN MEDICO-PACIENTEGeorge Zarauz

Es aquella interacción que se establece entre el medico y el

paciente con el fin de devolverle a este la salud, aliviar su

padecimiento y prevenir la enfermedad

El médico necesita establecer un diálogo con el enfermo del cual depende en gran parte el éxito

terapéutico y que pueda aplicar sus conocimientos teóricos y técnicos para

el diagnóstico y tratamiento

La Relación Médico-Paciente1. No es solo profesional, sino

también humana2. En ella se juega la dignidad de

cada uno3. Se desarrolla en la esperanza

de poder curar y de ser curado

4. Necesita de empatía, confianza, compasión y sensibilidad

5. Es desigual en términos profesionales, no en términos humanos

La cultura medica moderna ha confundido el fin del cuidado del paciente con la ciencia

La medicina de laboratorio que domina ahora convirtiendo al medico en científico que estudia la célula, en lugar de la persona que escucha y mira al

paciente.

Características del medico para tener una relación medico paciente, las resumió Hipócrates hace mas de 2000 anos:

• Conocimiento• Sabiduría• Humanidad

CLASIFICACIÓN

• Relación activo-pasiva• Relación de cooperación guiada• Relación de participación mutua

Relación activo-pasiva

Aquella que se establece con enfermos

en estado de coma, o que se encuentran en

una situación que no les permite establecer una

relación mas participativa

Relación cooperativa guiada

Se establece con pacientes que están en

condiciones de cooperar en su diagnostico y

tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas y crónicas como la

hipertensión arterial

Relación de participación mutua

No solo contempla el cumplimiento del tratamiento del

paciente, sino el control en discusión frontal de situaciones y actitudes

relacionadas con la causa y evolución de la

enfermedad

DERECHOS DEL PACIENTE

En 1975, la American Hospital Association

Statement publicó una declaración de los

“Derechos del paciente”, a fin de

brindar la atención más adecuada al enfermo

1. El paciente tiene derecho a una atención cuidadosa y respetuosa.

2. Tiene derecho a obtener información objetiva, completa y actualizada sobre su diagnostico, tratamiento y pronostico.

3. Tiene derecho a recibir del medico la información necesaria para consentir o autorizar cualquier procedimiento de cirugía, excepto en estados de urgencia (en los que el cirujano toma la decisión).

4. Tiene derecho a rechazar el tratamiento y a ser enterado de las posibles complicaciones que esto implica.

5. Tiene derecho a las consideraciones acerca de su intimidad.

6. Tiene derecho a que su expediente clínico se trate en forma confidencial.

7. Tiene derecho a que el hospital atienda su solicitud de servicio.

8. Tiene derecho a rehusarse en participar en proyectos de investigación.

9. Tiene derecho a obtener información sobre la relación de su hospital con otros hospitales.

10.Tiene derecho a una atención continua.11.Tiene derecho a recibir información y

explicaciones sobre el estado de su cuenta.12.Tiene derecho a conocer el reglamento del

hospital.

IMPORTANCIA

1. Diagnostico mas preciso2. Motivación al paciente3. Valoración del trabajo del medico4. Buena historia clínica

ATENDEMOS ENFERMOS, NO ENFERMEDADES

LAS SONRISAS NO CURAN, PERO SI ALIVIAN…, LA PRESENCIA NO BASTA, PERO SI RECONFORTA.

HISTORIA CLÍNICA QUIRÚRGICADiana García Alvarado.

ESTUDIO DEL PACIENTE

• El conocimiento del paciente por parte del cirujano comienza con la elaboración de la historia clínica: – interrogatorio y – exploración física.

Interrogatorio• Ficha de identificación• Antecedentes heredofamiliares• Antecedentes personales no

patológicos• Antecedentes patológicos• Padecimiento actual• Interrogatorio por aparatos y

sistemas• Síntomas generales y terapéutica

empleada• Estudios previos

Exploración física:• Signos vitales y antropometría• Exploración general• Exploración sistematizada de:

– cabeza– cuello– tórax– abdomen– extremidades– columna vertebral– cavidades: bucal, vaginal, rectal y conducto auditivo externo

Se lleva a cabo con los procedimientos clínicos tradicionales de inspección, palpación, percusión y auscultación.

Interrogatorio

Puede ser directo e indirecto, y el primer paso consiste en recabar sus datos personales a través de la ficha de identificación:• Nombre• Sexo• Edad• Estado civil• Religión• Ocupación• Lugar de nacimiento• Lugar de residencia

Antecedentes

• Heredofamiliares: desde bisabuelos, abuelos, padres, tíos y hermanos en relación con enfermedades que se sabe pueden transmitirse por vía genética.

• Personales no patológicos: hábitos como: – Alcoholismo– Tabaquismo– Toxicomanías– características físicas del hogar– características de alimentación en cuanto a cantidad y calidad– convivencia con animales– Hacinamiento– Promiscuidad– deportes practicados– actividades sociales predilectas.

• Personales patológicos: Desde el nacimiento:• cuadros de vacunación• enfermedades padecidas en la infancia• historia de operaciones previas• Traumatismos• internamientos previos• uso de drogas• alergias a alimentos y fármacos• enfermedades padecidas hasta la actualidad.

• Antecedentes transfusionales. Fecha, circunstancia en que sucedió, así como tolerancia o reacciones adversas.

• Ginecoobstétricos: antecedentes específicos de las mujeres:

• Menarca• Pubarca• Telarca• inicio de la vida sexual• número de embarazos, partos, abortos y

cesáreas• alteraciones menstruales• uso de métodos anticonceptivos.

• Aparatos y sistemas. – Inicia mediante un interrogatorio dirigido al aparato o sistema afectado

a fin de encontrar signos o síntomas que reflejen su estado morfofuncional.

– Continúa con otros aparatos o sistemas que tienen interrelación cercana

– Finaliza con aparatos y sistemas lejanos al padecimiento pero que pueden encontrarse afectados.

• No olvidar que en ocasiones el paciente puede cursar con una o varias enfermedades simultáneas.

• Síntomas generales: síntomas que pueden ocurrir, en cualquier estado morboso orgánico o psíquico y que pueden consistir en:– Astenia– Adinamia– Anorexia– pérdida de peso– fiebre.

• Padecimiento actual: parte crucial en toda HC, de la acuciosidad con que se desarrolle la semiología (análisis) de los síntomas y signos que refiere el paciente, dependen la precisión y facilidad para integrar un diagnóstico.

• La forma más común de interrogatorio para el padecimiento actual es la cronológica. Se inicia el relato mediante tres preguntas básicas:– ¿Cómo inició su padecimiento?– ¿Cuándo inició?– ¿A qué factor o causa atribuye este desenlace?

• Interrogar sobre los diagnósticos y tratamientos anteriores del padecimiento actual.

Exploración física

Primer paso• Medir signos vitales:

– tensión arterial (PA– pulso (FC, por frecuencia cardiaca/min)– frecuencia respiratoria/min (resp) – temperatura (temp).

• Medir y pesar al paciente:– peso ideal– Peso real– peso habitual – talla.

• Se realiza en todo el cuerpo, (debe estar desnudo región a explorar), en orden:– Cabeza– Cuello– Tórax– Abdomen– extremidades torácicas y pélvicas

• Mediante:– Inspección– Palpación– percusión– auscultación.

• Se lleva a cabo con– propios sentidos y manos del explorador – instrumentos: estetoscopio, oftalmoscopio, otoscopio, martillo de

reflejos,

• Al concluir la exploración física, el cirujano contará con datos que, junto a los provenientes del interrogatorio, le permitirán conocer cuál aparato o sistema está afectado

• Estará en condiciones agrupar los síntomas y signos en síndromes, y con ello establecer una sospecha clínica, esto es, la hipótesis diagnóstica.

• Pedir exámenes de laboratorio antes de tiempo: Dicha conducta revela dos cosas: falta de acuciosidad clínica y credulidad en la panacea de la tecnología diagnóstica.

Exámenes de laboratorio

• La información que se obtiene al momento de concluir el examen físico proporciona una probabilidad diagnóstica, que requiere mayor información cuantitativa y cualitativa para acercarse a la certeza diagnóstica.

• El camino a seguir siempre debe ser:– de lo más sencillo a lo más complejo.– de lo menos invasivo a lo más invasivo para el paciente.– de lo más económico a lo más oneroso.

• Un grupo de exámenes de laboratorio permite conocer:– punto de vista cuantitativo y cualitativo– estado de los líquidos y principales productos orgánicos

que regulan la homeostasis (“exámenes de rutina”).

• En vez de llamarse “exámenes de rutina”, deben reconocerse exclusivamente como exámenes generales de laboratorio.

• El criterio y la experiencia deben regir la mente del médico para utilizarlos como auxiliares y no con un fin diagnóstico.

• Se tratará de proporcionar al paciente la siguiente información:– Nombre del estudio solicitado – Utilidad del estudio solicitado y, de ser posible, proporcionar una

hoja o folleto de información– Hora y fecha en que deberá presentarse al laboratorio o

departamento de imagen– Dieta especial previa, si es necesario– Explicar paso a paso el procedimiento que se va a realizar– Estimar tiempo probable para su realización– Explicar posibles complicaciones inherentes– Costo del estudio– Recipientes de recolección especiales– Hora y fecha para recabar resultados

Exámenes más comunes:

• Biometría hemática. Evalúa oxigenación sanguínea, grado de defensa inmunológica, plaquetas, grado de maduración de los elementos sanguíneos y su neoformación.

• Grupo sanguíneo y Rh. Informa el tipo sanguíneo del paciente para el caso de requerir transfusión de alguno de sus elementos.

• Química sanguínea. Evalúa:– glucosa en sangre– funcionamiento renal– electrólitos séricos– parámetros nutricionales– funcionamiento hepático, otros.

• Examen general de orina. Evalúa las características macroscópicas y microscópicas, tanto normales como anormales, de la orina. En ocasiones, la depuración renal de ciertos productos orgánicos.

• Tiempo de sangrado y tiempo de coagulación (tiempo de trombina, protrombina, tromboplastina). Evalúa las vías intrínseca y extrínseca que conllevan a la formación del coágulo sanguíneo, así como la función plaquetaria.

• Recomendable solicitar determinación de positividad al antígeno de VIH (ELISA).

Exámenes de gabinete

• Los de imágen Incluyen:– Radiografías simples– Radiografías con medio de contraste– Ultrasonido– Tomografía por computadora– Resonancia magnética– Gammagrafías– Estudios con material radiactivo

• Otros estudios de gran valor:– Electrocardiograma: que da a conocer el estado

funcional del corazón– Panendoscopia– Panvideoendoscopia– Rectosigmoidovideoendoscopia

• Consisten en la visualización interna del tubo digestivo a través de un endoscopio rígido o flexible que puede ser adaptado a una cámara de video, sobre todo los aparatos actuales.

FUENTES BIBLIOGRAFICAS

• Cirugía - Bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma – Cap. 7 Pág. 95-110 ; Cap. 1 Pág. 1-15 / Dr. Salvador Martínez Dubois

• Relación Medico Paciente / Lcda. María Antonienta Rodriguez Arce Pág. 83-87

• Diagnóstico y tratamiento quirúrgico – Cap. 1 Pág 1-5 / Englebert Dunphy