RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE

Dr. Víctor Adorno

RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE

LA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE: DEFINICIÓN

Es la interacción que se establece entre el terapeuta y el paciente durante el curso de la enfermedad (aguda o crónica). Es una relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud

Esta relación puede influir en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento

INTRODUCCIÓN La relación médico-

paciente o terapeuta-paciente es fundamental en la práctica clinica.

El examen clínico es el elemento principal de los 3 pilares sobre los que se apoya la medicina moderna.

Comprensión de los mecanismos psicológicos implicados en las relaciones humanas.

ASPECTO PSICODINÁMICOS

El cocimiento de los fenómenos psicodinámicos influyen en la relación terapeuta-paciente.

Entre estos fenómenos se destacan las características de la enfermedad y la duración de la relación terapeuta-paciente.

SITUACIONES MÁS COMUNES DE LA PRÁCTICA MÉDICA/TERAPEUTICA

• En enfermedades recientes, poco graves, la relación es transitoria y superficial.

• En enfermedades recientes, graves, los mecanismos afectivos se exacerban y adquieren gran importancia.

• En enfermedades crónicas las acciones psicológicas del médico tienen un papel fundamental.

• En enfermedades de curación dolorosa o improbable, los aspectos psicológicos toman un peso mayor.

• En enfermedades terminales, el componente emocional adquiere mucha importancia.

TRES NIVELES O TIPOS DE RELACIÓN

PRINCIPALES FENÓMENOS PSICODINÁMICOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Transferencia, se refiere a los fenómenos afectivos que el paciente pasa a la relación establecida con el médico. Positiva Negativa

Contransferencia, es el paso de aspectos afectivos del médico hacia el paciente. Positiva Negativa

•Resistencia, cualquier factor o mecanismo psicológico inconsciente que compromete o confunde la relación médico-paciente.

EL MÉDICO/TERAPEUTA La parte más importante

del ejercicio profesional es el examen clínico/ examen psiquico del paciente.

El paciente consulta el médico/terapeuta con la esperanza de recibir ayuda.

Mostrar seguridad y transmitir confianza.

“Ingeniero del cuerpo humano de la mente humana”.

Antropología, sociología y psicología.

Reducción fenomenológica.

“Papel del médico”. Respetar el derecho

del paciente a participar en las decisiones.

Los pacientes buscan alivio físicos además auxilio moral.

TIPOS DE MÉDICOS/TERAPEUTAS

En la relación médico-paciente es muy importante la personalidad del médico/terapeuta.

La base principal es una personalidad madura y una formación humanística correcta.

MÉDICO/TERAPEUTA PATERNALISTA

Siempre asume la posición de padre, tratando al paciente como niño.

Es muy receptivo al relato de los acontecimientos de la vida del paciente.

Se siente con el derecho de “sugerir” al paciente la conducta a seguir.

MÉDICO/TERAPEUTA AGRESIVO

La desorganización, los seguros médicos, los horarios son una importante causa de agresividad de los médicos.

Hostilidad: palabras ofensivas, mala atención, no mira al rostro, no dirige una palabra de estímulo, no examina correctamente, usa un tono de voz grosero.

MÉDICO/TERAPEUTA INSEGURO

Inseguridad: rasgo de personalidad de causa genética, cultural o ambas.

El paciente percibe la deficiencia de conocimientos, el examen clínico mal efectuado y las dudas.

El paciente pierde la confianza, puede despertar la agresividad del médico.

MÉDICO/TERAPEUTA FRUSTRADO:

El estudiante se encuentra en distancia con sus sueños juveniles y la realidad. Mala calidad de enseñanza Problemas familiares Imposibilidad de alcanzar el ideal propuesto. Baja recompensa monetaria

Médico/Terapeuta “Especialista”

Médico

“Especialista”

Especialista

§ Visión solo a su especialidad§Muestra dificultad clínica

§Restringe su trabajo

§Competente§Conocimientos más allá de su especialidad

§Valora al paciente

MÉDICO/TERAPEUTA SIN VOCACIÓN:

Es presionado por un familiar para ingresar a la carrera medica, sin interés por esta profesión

Esta falta de vocación hace que el médico desarrolle mecanismos deliberados

Una decisión sensata para el médico, es abandonar la carrera

MÉDICO/TERAPEUTA ROTULADOR:

Muestra seguridad al paciente

Utiliza términos vagos en el diagnóstico

Escasos conocimientos científicos

El médico rotulador toma un aire autoritario para aumentar la credibilidad

MÉDICO/TERAPEUTA PESIMISTA:

Por su pesimismo, agrava la angustia del paciente y llevarlo al pánico.

Exponen a los pacientes a conductas negativas, como también actos de suicidio.

MÉDICO/TERAPEUTA OPTIMISTA:

No ve la dificultad en nada

Falta de precaución Pronostica evolución

favorable para todos los casos

MEDICO/TERAPEUTA AUTORITARIO:

Impone decisiones sin cuestionamientos del paciente

Tiene una actitud amenazadora

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: HISTORIA

Civilizaciones antiguas:Medicina empírica-mágica

En Grecia Siglos VI y V a.c.Medicina técnica, pilar dela Medicina hipocrática

Edad Media:Cristianismo

Siglo XII. Enseñanza de la Medicina (Salerno)Siglo XIII. Primeras Universidades Europeas

Siglo XIX y XX. Tecnificación de la Medicina. Especialización 1993: OMS. Asistencia personalizada en la práctica médica

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Desarrollo científico

Relación médico-paciente

Al constituirse la medicina científica, más centrada en la enfermedad y en los medios diagnósticos y terapéuticos, que en el mismo paciente, se incrementó la distancia del paciente respecto del médico

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: FACTORES PSICOSOCIALES

Freud fue el primero en analizar el importante papel de la relación psicológica entre el médico y el paciente.

Balint creó el concepto de “la droga llamada doctor” para definir el efecto de tratamiento que puede tener el médico en esta relación.

El “efecto placebo” se ha comprobado en ensayos clínicos doble-ciego, puede llegar a producir mejoría o incluso efectos secundarios.

Enfermedad orgánica + enfermedad psicológica.

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Conducta del paciente Busca ayuda para mejorar su salud Temor o ansiedad

Conducta Médica Saludo afable y respetuoso Trato amable Atención Ajuste de la comunicación del médico al nivel

del paciente

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: COMUNICACIÓN

Verbal No VerbalComunicación

LA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE: COMUNICACIÓN

Comunicarnos con los pacientes debería ser para nosotros tan importante como saber medicina.

En las Facultades apenas existen materias relacionadas con la comunicación.

Las habilidades comunicativas en el mejor de los casos se adquiere de forma intuitiva y a lo largo de nuestra experiencia profesional.

El lenguaje científico-técnico que dominamos constituye en la relación médico-paciente un problema comunicativo.

El emisor ha de procurar adecuarse a las condiciones de cada acto comunicativo en concreto.

LA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE. COMUNICACIÓN

• Las cuestiones lingüísticas son esenciales en el acto médico. Para garantizar una correcta descodificación es preciso que:

Mensajes didácticos y comprensibles; claros, concisos y sencillos.

Conversación estructurada y con objetivos precisos.

Realizar comprobaciones sistemáticas de la correcta descodificación.

• Cuidado en el apoyo de los prospectos farmacéuticos.

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: COMUNICACIÓN

Conocimientos teóricos

Conocimientos técnicos

Comunicaciónmédico-paciente

ÉXITO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: INFORMACIÓN SANITARIA

Mayor nivel educativo. Internet. Consentimiento informado.

“El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente”

“Manual de Ética” del Colegio de Médicos Americanos, 1984

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Y LA ENFERMEDAD CRÓNICA

Una enfermedad crónica es aquella que no se espera pueda curarse pero que puede controlarse con tratamiento (ej. Artritis reumatoide).

El dolor crónico, que presentan estos pacientes, es un dolor que persiste durante semanas, meses e incluso años, puede ser continuo o intermitente.

Puede afectar a la vida diaria de los pacientes (personal, familiar, profesional).

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. ENFERMEDAD AGUDA Y CRÓNICA

Estudio de la información al paciente en la enfermedad aguda La información que el médico proporciona no es todo lo

completa que debiera. El paciente suele preguntar poco al médico. Un alto porcentaje

se quedan con ganas de preguntar y/o no comprenden totalmente la información.

La participación del paciente en toma de decisiones es escasa.

Estudio de grado de satisfacción en pacientes con enfermedad crónica

En pacientes con enfermedades crónicas (AR, DM) hay un alto grado de satisfacción tanto con los médicos de atención primaria como los especialistas.

Barca I, et al. Aten Prim 2004

Bidaut-Russell et al. Arthritis Rheum 2002

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Y LA ENFERMEDAD CRÓNICA

Mayor contacto y duración en el tiempo. Recibe información de forma gradual. Participación recíproca. La atención es generalmente por el mismo

médico.

ACTO MÉDICO

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NÚCLEO Y SUBNÚCLEOS

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Psicología médica

1.1. Importancia de la Importancia de la Psicología en la formación Psicología en la formación del médicodel médico

2.2. Concepto de Personalidad y Concepto de Personalidad y su relevancia en los su relevancia en los procesos de salud y procesos de salud y enfermedadenfermedad

3.3. Repercusiones emocionales Repercusiones emocionales de la Enfermedad y forma de la Enfermedad y forma como los factores como los factores psicológicos afectan la psicológicos afectan la saludsalud

4.4. Elementos esenciales de la Elementos esenciales de la psicología médicapsicología médica

5.5. Evaluación del paciente Evaluación del paciente desde la psicología médicadesde la psicología médica

6.6. Psicología médica en Psicología médica en situaciones especialessituaciones especiales

1. Concepto de normalidad y modelos etiopatogénicos

2. Funciones de vigilia, atención, orientación, memoria, aprendizaje e inteligencia

3. Pensamiento, lenguaje, comunicación y conciencia humanas

4. La sensopercepción5. La vida instintiva, la vida

emocional y la conducta psicomotora

6. La psicopatología de la personalidad

7. Exploración psicopatológica (Historia clínica y examen mental)

8. Grandes sindromes psiquiátricos y diagnóstico multiaxial

Funciones Psicológicas

PSICOLOGÍA MÉDICADesarrollar destrezas para el manejo

adecuado de la relación medico-paciente :

Tipos de pacientes (mujer, niño, anciano) a. Situaciones críticas (dolor, urgencia,

paciente terminal) b. Perfiles de personalidad en el paciente

y en el médicoc. Escenarios diferentes (hospitalización,

urgencias, uci) d. Problemáticas específicas (relacionales,

éticas, morales, afectivas, sexuales, de riesgo, económico-administrativas)

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EVOLUCIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO A LO LARGO DE LA HISTORIA

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a.Relación Paternalista (hasta el siglo XX)

b.Relación Paternalista compartida (años 20)

c.Relación Democrática (años 70)

RELACIÓN TERAPEUTA-ENFERMO

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ENFERMO TERAPEUTA

Necesitado de ayuda Posee los conocimientos técnicos necesarios para prestar esa ayuda

1) Relación entre dos personas

2) Relación de ayuda

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La relación terapeuta-enfermo comienza en el instante en que se encuentran las dos personas, uno como enfermo y otro como médico y se materializa en el llamado acto médico

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Relación entre dos personasTipos

Relación Objetivante: El uno trata y considera al Otro como un mero objeto

Como objeto de contemplaciónAMOROSA ODIOSA

Como objeto de manipulación

AMOROSA ODIOSA

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Relación Interpersonal: Cuando ambos se tratan y consideran como personas. Por lo tanto con-viven y comparten

Convivencia amorosa

Convivencia odiosa

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Relación de ayuda

El terapeuta trata de ayudar, a partir de sus conocimientos, a que el enfermo recupere su salud o

supere conflictos.

La relación médico-enfermo es una cooperación cuasi diádica de ayuda a la vez objetivante e interpersonal, que tiende a que el enfermo reconquiste su habito psico-organico

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El Médico valora un paciente, observa sus problemas e intenta resolverlos.No vamos pensando directamente en ofrecer un tratamiento a partir de un listado de productos.“No nos debemos decantar por gominolas, sí por datos científicos”.

Acto Médico

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Acto MédicoValoración integral del Pacientea. Nombre, Edad, Sexob. Diagnostico, Situación de su enfermedadc. Estado nutricionald. Factores de riesgo. (Tratamiento y

síntomas)e. Soporte Sociofamiliar.f. Que piensa y desea el Paciente.

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Acto Médico

Todo el contenido de cada uno de los encuentros temporales en los que la relación médico-enfermo no sufre interrupción

Momentos del acto médico

a. Momento afectivo

b. Momento del diagnóstico (cognoscitivo)

c. Momento del tratamiento

d. Momento ético

e. Momento social

Momento AfectivoVinculación emocional (corriente empática) que se establece entre el médico y el enfermo y que dará lugar a una buena o mala relación médico-enfermo.

Buena relación médico-enfermo o modos típicos o relación canónica

AMISTAD MÉDICA: Beneficencia

Confianza

Confidencia

CAMARADERÍA MÉDICA: Cooperación

Objetivo común: la salud

TRANSFERENCIA: Corriente afectiva que se produce exclusivamente en la psicoterapia

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Mala relación médico-enfermo o modo atípico o relación viciosa

Excesiva familiaridad Intolerancia

Autoritarismo Seducción

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Momento del diagnóstico (cognoscitivo)

Diagnosticar es conocer y es una TÉCNICA, es un ARTE y

se realiza en el seno de la RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO

Meta el diagnóstico integral

Conocimiento médico de un enfermo, como persona enferma, como persona con enfermedad

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Exploración para el diagnósticoa. La mirada

b. Anamnesis o interrogatorio

a) Expresiones verbales

Anamnesis testifical

Anamnesis interpretativa

b) Expresiones no verbales

c) Silencios

c. Exploración manual: tactar, palpar

d. Técnicas no instrumentales: percusión, reflejos...

e. Técnicas instrumentales: rx, tac, rnm...

f. Pruebas paraclínicas

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Cuando no se puede llegar al Diagnóstico integral (Urgencias)

JUICIO DIAGNÓSTICO

Opinión que se forma el médico teniendo en cuenta la sintomatología del paciente y que sirve de base para el tratamiento sintomático a la espera de llegar al diagnóstico integral

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Momento del tratamiento

Tras el Juicio Diagnóstico

Tratamiento sintomático

Tras el Diagnóstico Integral

Tratamiento de la Enfermedad

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Momento del tratamiento

La hierba: medicamentosEl cuchillo: Cirugía

LA PALABRA: PSICOTERAPIA

La palabra: Psicoterapia

¿ POR QUÉ EL ACTO MÉDICO NO SE CALIFICA DE DELITO?

a. Se obra en el ejercicio de un oficio legítimamente capacitado.

b. Título de Médico Cirujano.c. Consentimiento del enfermo libre y

válidamente expresado con anterioridad a los hechos.

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CARACTERÍSTICAS RESPONSABILIDAD PENAL Y CIVIL

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Responsab.

Civil

(demanda)

Culpa (falta de

intención)

Se responde

por hechos propios

Excepcionalmente ajenos

Reparación

de perjuicios

Indemnizar

el daño

Responsab.

Penal

(querella)

Dolo

(malicia)

Excepción

Exclusivamente

hechos propios

“personalísima

Castigo

Pena

SUMARIO PERIODO DE PRUEBAS PLENARIO FALLO O SENTENCIAAPELACIÓN

REQUISITOS

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Ser médico cirujano, farmacéutico, dentista u obstetra.

Acto de ejercicio profesional en relación a una persona

El médico debe actuar culpablemente:

“infracción del deber de cuidado o falta de cautela del médico sin previsión de la aparición de un resultado dañoso para el paciente que le era previsible”.

DAÑO

Lesión estética = desfiguración permanente incide en lo económico y social = daño moral.

CULPA

IGNORANCIA DE LOS PRINCIPIOS PROPIOS DE LA LEX ARTIS MÉDICA

FIGURAS CULPABLES:

NEGLIGENCIA IMPERICIA IMPRUDENCIA

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Incumplimiento del deber, Falta de precaución, Omisión de la atención y diligencia debida.Conducta por vía de omisión.

Escasez de conocimientos, falta de práctica o experiencia, a pesar de tener los estudios.Puede ser por conductas activas o pasivas.

Acción temeraria o ligereza, Falta de previsión inexcusable.

CAUSAS DEL AUMENTO DE LAS ACCIONES JUDICIALES EN CONTRA DE PROFESIONALES DE SALUD:

1. Pacientes vs. Clientes.

2. Simpatía inconsciente del juez (abogado) con el paciente.

3. Opiniones críticas de los médicos sobre colegas que los precedieron en el tratamiento.

4. Mala relación médico paciente.

5. Sobre expectativas: publicidad comercial no médica, avances tecnológicos.

6. Incremento de costos de hospitalización.58

SITUACIONES COTIDIANAS:

MÉDICO QUE REALIZA CIRUGÍA O PROCEDIMIENTO EN:

a. Pacientes que no conoce.

b. Anestesista, ayudante, centros desconocidos.

c. Insuficiencia de recursos materiales y/o infraestructura.

d. Ausencia de normas escritas o protocolos Compartidas y conocidas por todos.

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RECOMENDACIONES.....

a. No hablar mal del colega que nos ha

precedido en el tratamiento.

b. INFORMACIÓN: Explicar detenidamente al

paciente o a sus familiares la naturaleza de la

enfermedad y su tratamiento En términos

comprensibles para ellos.

c. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

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RECOMENDACIONES...

d. No crear falsas expectativas en cuanto a resultados

de tratamientos ni garantizar mejoría total o

determinar plazos exactos.

e. No minimizar los riesgos de los tratamientos o

procedimientos quirúrgicos o médicos a

realizar.

f. certificar adecuadamente los diagnósticos.

g. Solicitar opinión de otros especialistas (incluso de

la misma especialidad) y realizar interconsultas

para conocer otros puntos de vista clínicos y

eventualmente compartir responsabilidades.61

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Momento etico

a. Asistencia ocasional y no solicitada:

a) Obligación de asistencia ante cualquier evento que necesite de un médico y que ocurre en nuestra presencia o que requieran nuestra presencia (accidente de tráfico que presenciamos o con el que nos topamos...)

b. Asistencia médica habitual

a) Hemos de regir nuestra actuación por:

Principio de beneficencia: “Siempre hacer el bién”

Principio de no maleficencia: “No hacer nada malo a nuestros enfermos”

Principia de justicia: “Tratar a todos por igual”

Principio de autonomía: “ El paciente tienen derecho de tomar sus decisiones”

a. Relativos al médico

b. Relativos al enfermo

c. Relativos a la relación médica en cuanto tal

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Momento social

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A tener en cuenta

Consentimiento informado

Secreto profesional

PERCEPCIONES DE LAS FUNCIONES Y ACTIVIDADES QUE EL MEDICO DEBIERA REALIZAR

Funciones y actividades: Diagnóstico y tratamiento de pacientes. Actividades con la comunidad. Cooperación en resolución de problemas de pacientes. Docencia y educación: hacia estudiantes, equipo de salud y pacientes. Dirección y liderazgo de equipos de salud. Administrar y gestionar recursos de salud. Dar ejemplo de vida saludable a pacientes. Estudio y formación permanente.

Lugares de desempeño laboral: Sistema público y privado de salud. Centros asociados a docencia.

RELACION MEDICO - PACIENTE La calidad de la atención médica tiene como tema

central la comunicación humana , si la comunicación en la Relación Médico Paciente es deficiente, la posibilidad de conflictos es muy elevada, sobre todo en los países capitalistas donde prima la medicina defensiva, caracterizada por la desconfianza entre médicos y pacientes . Por un lado los médicos ejercen de forma muy cautelosa la profesión y para cubrirse sus espaldas se abusa de la interconsulta y de las investigaciones diagnósticas pensando que así están más protegidos de las demandas de los abogados, por su parte el paciente busca aprovecharse de los errores del médico para obtener recursos económicos, a veces a costa de poner en riesgo su propia salud.

RELACION MEDICO-PACIENTE Se ha demostrado en distintos análisis de demandas

por mala praxis que en la mayoría de los casos no responden a un mal desempeño técnico profesional, sino a una falla en el profeso comunicacional durante la RMP no satisfecha, por una mala comunicación humana, por ejemplo en muchos hospitales de los EUA está comenzando a ser obligatorio que los médicos pasen por una serie de pruebas para determinar si tienen ó no habilidades suficientes para comunicarse con el paciente porque que cada vez hay más demandas por parte de los pacientes cuyo fundamento es el de no sentirse satisfecho con el trato recibido.

FENOMENOS PSICOLOGICOS DENTRO DE LA RMP

Las transferencias: Son las reacciones emocionales del paciente hacia el médico (sentimientos negativos ó positivos).

La contra transferencia: Son las reacciones emocionales del médico hacia el paciente, así como los sentimientos muchas veces de frustración por no poder resolverle su problema de salud, y las conductas que a veces se tornan rudas con intención evidente de acortar el encuentro, cuando el médico desconoce como manejar estas respuestas se afecta en gran medida su relación con sus pacientes.

La Empatía: Es la habilidad del médico para recibir y descodificar la comunicación afectiva de sus pacientes, esto puede permitirle el entendimiento de los sentimientos del paciente.

El "rapport“: Incluye el estado de mutua confianza y respeto entre el médico y el paciente.

La resistencia: Son las reacciones del paciente en contra de la relación con el médico ó del paciente.

RELACION MEDICO-PACIENTE El Dr. Francisco Maglio plantea "Ante la igualdad del

conocimiento el mejor médico es el más amigo, ya que está comprobado que la falta de afecto enferma" además él plantea en cuanto a las implicaciones al nivel emocional de la RMP " lo fundamental es que se logre la empatía pero que esta empatía signifique comprender al otro a través del otro poniéndose en su lugar y está comprobado que los efectos son curativos".

Los médicos siempre deben ser profesionales sin olvidarse que su relación con el paciente tiene que ser siempre afectuosa. A veces los pacientes dificultan la comunicación en la RMP, olvidan las historias de sus enfermedades no informan de todos sus síntomas, ocultan lo que no les conviene decir, no piden aclaraciones cuando no entienden parte de los que les dicen y lo más común es que nunca manifiestan su desacuerdo con el plan de estudio ó tratamiento que se les proponen y simplemente no lo siguen.

RELACION MEDICO PACIENTE La práctica médica en grandes hospitales y la

alta tecnología han deshumanizado la interacción médico - paciente .

No obstante es de reconocerse la clara y constante preocupación que existe por que practica medica , además de ser una actividad científica, se sostenga en valores ético y morales.

GRACIAS..