relación relación médicomédico--pacientepaciente

qué es, qué ha demostrado qué es, qué ha demostrado

y qué futuro le esperay qué futuro le espera

enrique gavilánmédico de familia

26 noviembre 2009

esquemaesquema

• ¿qué es la relación médico-paciente? ¿qué tipos hay?

• relación centrada en la persona: componentes, aspectos de comunicación

• ¿qué resultados se pueden obtener con una relación centrada en la persona?

• ¿qué influye en la relación? ¿qué está cambiando en la relación médico-paciente?

¿¿qué esqué es la relación médico-paciente? la relación médico-paciente?

• Es el acto central de la medicina• Componente humano y técnico• Situado en un contexto clínico• Condicionado por entorno y por la familia• Cada encuentro condiciona el siguiente• Es dinámica, no hay posiciones fijas

¿¿qué tipos qué tipos dede relación relación hayhay??

Básicamente dos modelos:• Modelos de relación centrados

en el médico (o en la

enfermedad)• Modelos de relación centrados

en el paciente (o en la persona)

relación centrada en el relación centrada en el médicomédico: características: características

• Basado en los síntomas (físicos)• Dirigido por el médico (control), relación

asimétrica• Se ignoran sentimientos, vivencias,

ideas y expectativas del paciente• Orientado al diagnóstico y a la curación• Apenas hay bidireccionalidad

relación centrada en la relación centrada en la persona:persona: características características

• Tiene en cuenta el mundo del paciente y su

entorno social y familiar• Responsabilidad y control compartidos• Simetría: dos expertos cara a cara• Se integran sentimientos, vivencias, ideas

y expectativas del paciente• Orientado a la relación• Información en los dos sentidos

¿cuál es la mejor?¿cuál es la mejor?

ni la una ni la otra, ni todo lo ni la una ni la otra, ni todo lo contrariocontrario

Smith: La cuestión no es cuál funciona mejor. Los médicos necesitamos los dos modelos. Lo importante es integrarlos ambos en la clínica

ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL

Patient-centered Interview: An evidence-based method. 2002

determinantes de la determinantes de la enfermedadenfermedad

Dahlgren y Whitehead. Policies and strategies to promote social equity in health. 1991, OMS

otra forma de entender la “relación otra forma de entender la “relación centrada en el paciente”centrada en el paciente”

No todos los pacientes son iguales

No todos los días son iguales

No todos los problemas son iguales

Capacidad para adaptarse

a cada paciente

en cada momento

a cada circunstancia

implícita o explícitamente…

Clarke y cols. American Journal of Bioethics 4(2):W16-W19

¿qué compone la relación centrada ¿qué compone la relación centrada en el paciente?en el paciente?

• Confianza y empatía• Respeto y consideración hacia “el

otro”• Honestidad• Comunicación efectiva y afectiva• Bidireccionalidad

¿qué compone la relación centrada ¿qué compone la relación centrada en el paciente?en el paciente?

• Confianza y empatía• Respeto y consideración hacia “el

otro”• Honestidad• Comunicación efectiva y afectiva• Bidireccionalidad

comunicación afectiva y efectiva:comunicación afectiva y efectiva:tareastareas

1. Establecer y mantener una relación asistencial

terapéutica

2. Identificar y perfilar los problemas de salud del

paciente

3. Acordar la acción más apropiada para cada

problema con el paciente

4. Informar y educar según las necesidades del

paciente

5. Utilizar el tiempo y los recursos adecuadamente

Programa Oficial Especialidad Medicina Familiar y Comunitaria. BOE 105 (2005)Ruiz Moral. Modelo CICAA de Relación Clínica

comunicación afectiva y efectiva:comunicación afectiva y efectiva:actitudes, técnicas y habilidadesactitudes, técnicas y habilidades

Escucha activa

Preguntas abiertas

Estar atentos a “pistas”

Facilitar expresión paciente

Contacto visual (y físico si procede)

Aprovechar oportunidades empáticas

Valorar ideas y expectativas del paciente

Captar y dar respesta a las emociones *

Dar de forma adecuada las malas noticias *

Ruiz Moral. Modelo CICAA de Relación Clínica* Chió y cols. European Journal of Neurology 2007; 15(1):55-60

¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?

Más y mejor calidad información• Información más relevante para el paciente• Información sobre “mundo del paciente”:

ideas, experiencias previas, expectativas…• Descargar las emociones• Previene demandas adicionales (“poyaques”)• Aporta también información sobre síntomas

¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?Prevención problemas medico-legales

Consultas de médicos con estas características están

asociadas con menor número de reclamaciones y

demandas judiciales:• Más información y orientación• Uso del humor• Uso de habilidades que faciliten el que el paciente

hable• Mayor duración (18,3 vs 15,0 minutos)

Levinson y cols. JAMA 1997;277(7):553-559

¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?Siguen mejor las recomendaciones

• Paciente capta mejor las recomendaciones cuando

participa en la toma de decisiones y se tienen en

cuenta sus ideas• Explicaciones claras, detalladas, apoyadas y

relevantes favorece retención y conocimiento• Mejor adherencia terapéutica si se cubren las

expectativas

Beach y cols. Annals Family Medicine 2005;3:331-338

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Dignidad Participación

Baja

Alta

siguen mejor el tratamientosiguen mejor el tratamiento

Beach y cols. Annals Family Medicine 2005;3:331-338

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%)

Dignidad Participación

Baja

Alta

mayor satisfacciónmayor satisfacción

¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?

Mejora eficiencia y uso de recursos• Llegar a acuerdos y considerar visión paciente

reduce las derivaciones a especialistas y

pruebas diagnósticas innecesarias• Relación continuada y de confianza disminuye

probabilidad de hospitalización• Consume quizá más tiempo (no siempre), pero se

amortiza a la larga

¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?

Mejora síntomas• Acomodamiento psicológico y compartir decisiones

mejora cansancio y síntomas de depresión y

ansiedad en pacientes con cáncer• Poder discutir con médico mejora jaqueca• Preparación psicológica e información producen

recuperación post-cirugía más rápida y

satisfactoria, con menor dolor y con menos

requerimiento de morfina

resultados tras la cirugíaresultados tras la cirugía

Egbert y cols. N Engl J Med 1964 Apr 16;270:825-7

¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?

Mejora funcionalidad y calidad de vida• Discusión sobre emociones: Mejoría del estado

de salud global percibido• Facilitar opiniones paciente en la toma de

decisiones e información clara: mejoría funcional

en mujeres con fibromialgia

¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?

Mejora parámetros biológicosMayor participación del paciente, información

más adecuada, expresión de emociones:• Mejor control diabetes• Mejor control de tensión arterial

¿cómo mejora los resultados?¿cómo mejora los resultados?

Street y cols. Patient Education & Counselling 2009;74(3):295-301

Comunicación entre médico y paciente-familia

Relación clínica fuerte, intercambio efectivo de información, empatía, participación paciente en toma decisiones, fomento autocuidados

Resultados intermediosConocimiento del paciente, autocontrol emocional,

adherencia a las recomendacionesConocimiento del paciente, autocontrol emocional,

adherencia a las recomendaciones

Resultados en saludResultados en salud

Control enfermedades, mejoría síntomas y funcionalidad, calidad vida, bienestar

Efe

cto

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apéu

tico

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ecto

Resultados inmediatos

Acuerdos médico-paciente, entendimiento del paciente

relación médico-paciente: una relación médico-paciente: una cuestión de dos personascuestión de dos personas

en una pareja, dos no se entienden si uno no quieretareas del paciente

actuar sobre el pacienteactuar sobre el paciente

Intervenciones sobre el paciente• Habilidades de comunicación• Clarificar emociones y necesidades• Información para facilitar toma decisiones• Ayudar a preparar la consulta

Resultados• Mejora control de tensión arterial y azúcar• Reduce nivel ansiedad y síntomas depresivos• Mejora funcionalidad

Griffin y cols. Annals of Family Medicine 2004;2:595-608

relación médico-paciente: ¿una relación médico-paciente: ¿una cuestión de dos personas?cuestión de dos personas?

papel del acompañante

papel de la familia

papel del entorno social

acompañante paciente ancianoacompañante paciente anciano

Woolf y Roter. Archives of Internal Medicine 2008;168(13):1409-1415

26,5

27

27,5

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28,5

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Acompañados No acompañadosPo

rcen

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ch

os

Habilidades técnicas

Calidad información

Habilidadescomunicación

decisión despistaje cáncer decisión despistaje cáncer prostático (PSA)prostático (PSA)

Scott. Patient 2008; 1 (1): 11-19

minorías étnicasminorías étnicas

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TD

C)

Blancos

Negros

Otros

Puntuación TDC desde 0-100. A mayor puntuación, más participativa la visita

Cooper-Patrick. JAMA 1999;282:583-589

relación médico-paciente relación médico-paciente en el siglo 21en el siglo 21

• historia clínica electrónica (el ordenador en la consulta)• nuevas tecnologías de la información y comunicación: e-mail, internet, sms, redes sociales de pacientes, blogs…• presión asistencial• alta tecnificación de la medicina• presión de la industria farmacéutica

el ordenador, el paciente y yoel ordenador, el paciente y yo

influencia ordenador comunicacióninfluencia ordenador comunicación

++ + +/- - --

Tipo de influencia ejercida por el ordenador

PERCEPCIÓN PACIENTE

Permite hablar

Calidad contacto visual

Calidad escucha

Calidad información

Garrison. Family

Medicine 2002;34(5):

362-8

LO SIENTO, DOCTOR, PERO DE NUEVO DISCREPO CON USTED

Simeonístico.com. La tragicomedia del

comportamiento humano, cuadro por cuadro

““relación google-Médico”relación google-Médico”

Impacto de las búsquedas en Intenet• 58% ha afectado en decisiones sobre cómo manejar su enfermedad• 55% le ha hecho cambiar su forma de mantenerse sano• 54% le ha hecho plantearse nuevas preguntas que lanzar a su médico o a pedir una segunda opinión• 44% declara que le ha cambiado ciertos hábitos de vida • 39% le ha cambiado su forma de manejar un dolor o enfermedad crónica • 35% le ha afectado a la decisión de si ir o no al médico

Online Health Search 2006

relación google-Médicorelación google-Médico

Mira Solves y cols. Atención Primaria 2009;41(6):308–314

0

10

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Porc

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édic

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Ventajas Desventajas

Percepción médico efecto Intenet en la relación clínica

1 2 3 4 5

el tiempo en la relaciónel tiempo en la relación

• A corto plazo: visitas más largas son más satisfactorias para el paciente * (aunque no siempre hay correlación entre tiempo real y tiempo percibido...)

• A largo plazo (longitidinalidad): mayor confianza, mayor conocimiento mutuo, mayor participación del paciente, mejor calidad de la asistencia…

* McCluskey. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2004;5(3):131-5

relación con el paciente con relación con el paciente con enfermedad neuromuscular crónicaenfermedad neuromuscular crónica

• Vital el momento de comunicación del diagnóstico

• Emociones juegan papel importante

• Se recurren a otras fuentes de información

• Precisan más tiempo y recursos del médico

• Papel crucial de la familia-cuidadores

• Relación con médico es una forma de mantener función social

Chió. European Journal of Neurology 2007;15:55–60McCluskey. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2004;5:131-5

cómo seguir comunicándose cuando cómo seguir comunicándose cuando hay dificultad de comunicaciónhay dificultad de comunicación

* MSC. Guía para la atención de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en España

Street 2003Am J Manag Care 2004; 0:61-68

contexto actual de la relación m-pcontexto actual de la relación m-p

Contexto Medios Contexto Medios socialessocialesInternet

TelemedicinaNuevas

TecnologíasMedios

comunicaciónPublicidad,etc.

Contexto político-Contexto político-legallegal

Mala praxis y medicina defensiva

Carta derechos paciente

Aseguramiento público/privado

Contexto asistencial y organizativoContexto asistencial y organizativoCartera servicios, indicadores

asistenciales, recursos limitados, presión asistencial, etc.

Contexto Familiar y CulturalContexto Familiar y CulturalFamilia, creencias, raza, nivel cultural/educativo, etc.

ResultadosSatisfacciónAdherenciaEvitar malpraxisMejoría clínica y funcionalMejor control enfermedad

Interacción clínica Verbal y No-verbal

El paciente

CONTEXTO CLÍNICO INTERPERSONALCONTEXTO CLÍNICO INTERPERSONAL

CreenciasMiedos

ExperienciasActitudes

ExpectativasPercepciones

CreenciasMiedos

ExperienciasActitudes

ExpectativasPercepciones

Exigencias éticas y profesionales

El profesional sanitario

Acompañante Otros profesionales

Interrupciones Ordenador

relación médico-paciente, un relación médico-paciente, un patrimonio de la humanidad patrimonio de la humanidad

• se transmite de generación en generación• acerbo histórico• promueve sentimiento de identidad y de continuidad• fomenta el respeto de la diversidad cultural y la creatividad humana• es compatible con los instrumentos internacionales de derechos humanos• cumple los imperativos de respeto mutuo

La relación médico-paciente es un tesoro cultural milenario, un Bien de la Humanidad Gérvas. El mirador. Acta Sanitaria 21/09/2009